Upload
trisabeo
View
71
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
maternitas
Citation preview
LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN
PADA IBU DENGAN PERSALINAN NORMAL
OLEH :I WAYAN DARSANA, S.Kep
NIM 083220040
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANSTIKES WIRA MEDIKA PPNI BALI
TAHUN 2010LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU DENGAN
PERSALINAN NORMAL
A. KONSEP DASAR PERSALINAN NORMAL
1. Definisi Persalinan Normal
Persalinan adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban keluar dari
uterus ibu. Persalinan dianggap normal jika prosesnya terjadi pada usia kehamilan
cukup bulan (setelah 37 minggu) tanpa disertai adanya penyulit. Persalinan dimulai
(inpartu) sejak uterus berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada serviks
(membuka dan menipis) dan berakhir dengan lahirnya plasenta secara lengkap. Ibu
belum inpartu jika kontraksi uterus tidak mengakibatkan perubahan serviks (APN,
2008).
Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (janin + uri), yang
dapat hidup ke dunia luar, dari rahim melalui jalan lahir atau dengan jalan lain.
Persalinan normal disebut juga partus spontan, adalah proses lahirnya bayi pada
letak belakang kepala dengan tenaga ibu sendiri, tanpa bantuan alat-alat serta tidak
melukai ibu dan bayi yang umumnya berlangsung kurang dari 24 jam (Rustam
Mochtar, 1998).
2. Penyebab Timbulnya Persalinan
Bagaimana terjadinya persalinan belum diketahui dengan pasti, sehingga
menimbulkan beberapa teori yang berkaitan dengan mulai terjadinya kekuatan his.
Saat hamil terjadi keseimbangan antara estrogen dan progesterone, sehingga
kehamilan dapat dipertahankan. Perubahan keseimbangan estrogen dan progesteron
menyebabkan oksitosin yang dikeluarkan oleh kelenjar hipofisis posterior dapat
menimbulkan kontraksi dalam bentuk Braxton Hicks. Kontraksi Braxton Hicks akan
menjadi kekuatan dominan saat mulainya persalinan, oleh karena itu makin tua
kehamilan, frekuensi kontraksi makin sering.
Oksitosin diduga bekerja bersama atau melalui prostaglandin yang makin
meningkat mulai dari umur kehamilan minggu ke - 15. Di samping itu faktor gizi ibu
hamil dan ketegangan otot rahim dapat memberikan pengaruh penting untuk
dimulainya kontraksi rahim. Berdasarkan uraian tersebut di atas dapat dikemukakan
beberapa teori yang menyatakan kemungkinan proses persalinan, yaitu :
a. Teori keregangan
1) Otot rahim mempunyai kemampuan meregang dalam batas tertentu
2) Setelah melewati batas tersebut terjadi kontraksi sehingga persalinan dapat
mulai
b. Teori penurunan progesteron
1) Proses penuaan plasenta terjadi mulai umur kehamilan 28 minggu, dimana
terjadi penimbunan jaringan ikat, pembuluh darah mengalami penyempitan
dan buntu.
2) Produksi progesteron mengalami penurunan, sehingga otot rahim sensitif
terhadap oksitosin
3) Akibatnya otot rahim mulai berkontraksi setelah tercapai tingkat penurunan
progesteron tertentu
c. Teori oksitosin internal
1) Oksitosin dikeluarkan oleh kelenjar hipofisis posterior
2) Perubahan keseimbangan estrogen dan progesteron dapat mengubah
sensitivitas otot rahim, sehingga sering terjadi kontraksi Braxton Hicks.
3) Menurunnya konsentrasi progesteron akibat tuanya kehamilan maka
oksitosin dapat meningkatkan aktivitas, sehingga persalinan dapat mulai
d. Teori prostaglandin
1) Konsentrasi prostaglandin meningkat sejak umur kehamilan 15 minggu
yang dikeluarkan oleh desidua
2) Pemberian prostaglandin saat hamil dapat menimbulkan kontraksi otot
rahim sehingga hasil konsepsi dikeluarkan
3) Prostaglandin dianggap merupakan pemicu terjadinya persalinan
e. Teori hipotalamus - pituitari dan glandula suprarenalis
1) Teori ini menunjukkan pada kehamilan dengan anensefalus sering terjadi
kelambatan persalinan karena tidak terbentuknya hipotalamus. Teori ini
dikemukakan oleh Liggin 1973.
2) Malpar pada tahun 1993 mengangkat otak kelinci percobaan, hasilnya
kehamilan kelinci berlangsung lebih lama
3) Pemberian kortikosteroid yang dapat menyebabkan maturitas janin, induksi
(mulainya persalinan)
4) Dari percobaan tersebut disimpulkan adanya hubungan antara hipotalamus-
pituitari dengan mulainya persalinan
5) Glandula suprarenal merupakan pemicu terjadinya persalinan
3. Tanda-Tanda Permulaan Persalinan
Sebelum terjadinya persalinan sebenarnya beberapa minggu sebelumnya
wanita memasuki “bulannya” atau “minggunya” atau “harinya” yang disebut
kala pendahuluan (preparatory stage of labor). Ini memberikan tenda-tanda
sebagai berikut :
a. Lightening atau settling atau dropping yaitu kepala turun memasuki pintu
atas panggul terutama pada primigravida. Pada multipara tidak begitu
kentara.
b. Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun.
c. Perasaan sering-sering atau susah kencing karena kandung kemih tertekan
oleh bagian terbawah janin.
d. Perasaan sakit di perut dan di pinggang oleh adanya kontraksi-kontraksi
lemah dari uterus, kadang-kadang disebut “false labor pains”.
e. Serviks menjadi lembek, mulai mendatar, dan sekresinya bertambah bisa
bercamput darah (bloody show).
4. Tanda-tanda Inpartu
a. Penipisan dan pembukaan serviks
b. Kontraksi uterus yang mengakibatkan perubahan serviks (frekuensi minimal
2 kali dalam 10 menit)
c. Cairan lendir bercampur darah (show) melalui vagina (APN, 2008)
Faktor-faktor yang berperan dalam persalinan adalah:
a. Kekuatan mendorong janin keluar (power) :
1) His (kontraksi uterus)
2) Kontraksi otot-otot dinding perut
3) Kontraksi diafragma
4) Dan ligamentous action terutam ligamen rotundum
b. Faktor janin
c. Faktor jalan lahir
5. Kala Persalinan
a. Fase kala I persalinan (Fase Pembukaan)
Kala I persalinan dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus yang
teratur dan meningkat (frekuensi dan kekuatannya) hingga serviks membuka
lengkap (10 cm). Kala I persalinan terdiri atas dua fase, yaitu fase laten dan
fase aktif :
1) Fase laten pada kala I persalinan :
a) Dimulai sejak awal berkontraksi yang menyebabkan penipisan dan
pembukaan serviks secara bertahap.
b) Berlangsung hingga serviks membuka kurang dari 4 cm.
c) Pada umumnya, fase laten berlangsung hampir atau hingga 8 jam.
2) Fase aktif pada kala I persalinan :
a) Frekuensi dan lama kontraksi uterus akan meningkat secara bertahap
(kontraksi dianggap adekuat/memadai jika terjadi tiga kali atau lebih
dalam waktu 10 menit dan berlangsung selama 40 detik atau lebih)
b) Dari pembukaan 4 cm hingga pencapaian pembukaan lengkap atau 10
cm, akan terjadi dengan kecepatan rata-rata 1 cm per jam (nulipara
atau primigravida) atau lebih dari 1 cm hingga 2 cm (multipara)
c) Terjadi penurunan bagian terbawah janin
b. Fase Kala II persalinan (Kala Pengeluaran Janin)
Persalinan kala II dimulai ketika pembukaan serviks sudah lengkap
(10 cm) dan berakhir dengan lahirnya bayi. Kala II juga disebut sebagai kala
pengeluaran bayi. Gejala dan tanda kala II persalinan yaitu :
1) Ibu merasa ingin meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi
2) Ibu merasakan adanya peningkatan tekanan pada rektum dan atau
vaginanya
3) Perineum menonjol
4) Vulva vagina dan sfingter ani membuka
5) Meningkatnya pengeluaran lendir bercampur darah
Tanda pasti kala II ditentukan melalui periksa dalam yang hasilnya adalah :
1) Pembukaan serviks telah lengkap
2) Terlihatnya kepala bayi melalui introitus vagina
c. Fase Kala III Persalinan (Kala Pengeluaran Uri)
Persalinan kala III dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan
lahirnya plasenta dan selaput ketuban.
Pada kala III persalinan, otot uterus (miometrium) berkontraksi
mengikuti penyusutan vulume rongga uterus setelah lahirnya bayi.
Penyusutan ukuran ini menyebabkan berkurangnya ukuran tempat
perlekatan plasenta. Karena tempat perlekatan menjadi semakin kecil,
sedangkan ukuran plasenta tidak berubah maka plasenta akan terlipat,
menebal dan kemudian lepas dari dinding uterus. Setelah lepas, plasenta
akan turun ke bagian bawah uterus atau ke dalam vagina.
Tanda-tanda lepasnya plasenta mencakup beberapa atau semua hal dibawah
ini :
1) Perubahan bentuk dan tinggi fundus
Setelah bayi lahir dan sebelum miometrium mulai berkontraksi, uterus
berbentuk bulat penuh dan tinggi fundus biasanya dibawah pusat. Setelah
uterus berkontraksi dan plasenta terdorong ke bawah, uterus berbentuk
segitiga atau seperti buah pear atau alpukat dan fundus berada diatas
pusat (seringkali mengarah ke sisi kanan)
2) Tali pusat memanjang
Tali pusat terlihat menjulur keluar melalui vulva (Tanda Ahfeld)
3) Semburan darah mendadk dan singkat
Darah yang terkumpul di belakang plasenta akan membantu mendorong
plasenta keluar dibantu oleh gaya gravitasi. Apabila kumpulan darah
dalam ruang diantara dinding uterus dan permukaan dalam plasenta
melebihi kapasitas tampungnya maka darah tersembur keluar dari tepi
plasenta yang terlepas.
d. Fase Kala IV Persalinan
Persalinan kala IV dimulai setelah lahirnya plasenta dan berakhir 2
jam setelah itu. Hal yang harus dilakukan setelah plasenta lahir yaitu :
1) Lakukan rangsangan taktil (masase) uterus untuk merangsang uterus
berkontraksi baik dan kuat
2) Evaluasi tinggi fundus dengan meletakkan jari tangan secara melintang
dengan pusat sebagai patokan. Umumnya, fundus uteri setinggi atau
beberapa jari dibawah pusat
3) Perkirakan kehilangan darah secara keseluruhan
4) Periksa kemungkinan perdarahan dari robekan (laseras atau episiotomi)
perineum
5) Evaluasi keadaan umum ibu
6) Dokumentasikan semua asuhan dan temuan selama persalinan kala empat
di bagian belakang partograf, segera setelah asuhan diberikan atau
setelah penilaian dilakukan.
6. Mekanisme Persalinan Normal
a. Engagement
1) Diameter biparietal melewati PAP
2) Pada nullipara terjadi 2 minggu sebelum persalinan
3) Pada multipara biasanya baru terjadi pada permulaan persalinan
4) Kebanyakan kepala masuk panggul dengan sutura sagitalis melintang pada
PAP-flexi ringan.
b. Descent (turunnya kepala)
1) Merupakan turunnya presentasi pada inlet
2) Turunnya kepala disebabkan oleh 4 hal :
a) Tekanan cairan ketuban
b) Tekanan langsung oleh fundus pada bokong
c) Kontraksi diafragma dan otot perut (kala II)
d) Melurusnya badan janin akibat kontraksi uterus
3) Synclitismus : sutura sagitalis terdapat di tengah - tengah jalan lahir, tepat
antara symphisis dan promontroium. Os parietal depan dan belakang sama
tinggi.
4) Asynclitismus : jika sutura sagitalis agak ke depan mendekati symphisis /
agak kebelakang mendekati promontorium
a) Asynclitismus posterior : sutura sagitalis mendekati symphisis, os
parietal belakang lebih rendah dari os parietal depan
b) Asynclitismus anterior : sutura sagitalis mendekati promontorium
c. Fleksi
Dengan majunya kepala maka kepala mendapat tahanan dari cervix, dinding
panggul atau dasar panggul sehingga terjadi fleksi. Keuntungan : ukuran kepala
yang lebih kecil melalui jalan lahir : diameter suboccipito bregmatica (9.5)
menggantikan diameter suboccipito frontalis (11 cm).
Ukuran - ukuran diameter kepala bayi yang menentukan di antaranya :
1) Suboksipito-bregmatikus (+ 9.50 cm) : pada persalinan presentasi
belakang kepala.
2) Oksipito-frontalis (+ 11.75 cm) : pada persalinan presentasi
puncak kepala
3) Oksipito-mentalis (+ 13.50 cm) : pada persalinan presentasi dahi
4) Submento-bregmatikus (+ 9.50 cm) : pada persalinan presentasi
muka
5) Bi-parietalis (-+ 9.50 cm) : ukuran terbesar melintang dari kepala
6) Bi-temporalis (+ 8.00 cm) : ukuran antara os temporalis kiri dan
kanan
d. Putaran Paksi Dalam
1) Bagian terendah memutar ke depan ke bawah symphisis
2) Merupakan usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan
lahir (bidang tengah dan PBP) meletakkan pada ukuran muka belakang
PBP
3) Terjadi bersamaan dengan majunya kepala
4) Rotasi muka - belakang secara lengkap terjadi setelah kepala di dasar
panggul.
Sebab - sebab putaran paksi dalam
1) Pada letak fleksi, bagian belakang kepala merupakan bagian terendah
dari kepala
2) Bagian terendah dari kepala ini mencari tahanan yang paling sedikit
terdapat sebelah depan atas dimana terdapat hiatus genitalis antara m.
levator ani kiri dan kanan
3) Ukuran terbesar dari bidang tengah panggul ialah diameter
anteroposterior.
e. Extensi
1) Defleksi kepala
2) Karena sumbu PBP mengarah ke depan ke atas
3) Kekuatan pada kepala : mendesak ke bawah & tahanan dasar panggul
sehingga terjadi kekuatan ke arah depan atas.
4) Setelah sub occiput tertahan pada pinggir bawah symphisis sebagai
hypomoclion maka lahir lewat perineum : occiput, muka, dagu.
f. Putaran Paksi Luar
1) Setelah kepala lahir, kepala memutar kembali ke arah punggung anak,
untuk menghilangkan torsi akibat putaran paksi dalam
2) Ukuran bahu menempatkan pada ukuran muka - belakang PBP.
g. Ekspulsi
1) Bahu depan sampai di bawah symphisis dan menjadi hypomoclion untuk
kelahiran bahu belakang
2) Bahu depan menyusul dan selanjutnya seluruh badan anak lahir searah
dengan paksi jalan lahir.
B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
Tujuan pengkajian adalah mengumpulkan informasi tentang riwayat kesehatan,
kehamilan dan persalinan. Informasi ini digunakan dalam proses membuat keputusan
klinik untuk menentukan diagnosis dan mengembangkan rencana asuhan keperawatan
yang sesuai. Tanyakan pada ibu :
a. Nama, umur, alamat
b. Gravida dan para
c. Hari pertama haid terakhir
d. Kapan bayi akan lahir (menurut tafsiran ibu)
e. Riwayat alergi obat-obatan tertentu
f. Riwayat kehamilan sekarang
g. Riwayat kehamilan sebelumnya
h. Riwayat medis lainnya (masalah pernapasan, hipertensi, gangguan jantung,
berkemih, dll)
i. Masalah medis saat ini (sakit kepala, gangguan pengelihatan, pusing atau
nyeri epigastrium bagian atas)
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik bertujuan untuk menilai kondisi kesehatan ibi dan bayinya serta
tingkat kenyamanan fisik ibu bersalin. Hasil pemeriksaan fisik dan anamnesis
digunakan untuk menegakkan diagnosisi dan mengembangkan rencana asuhan
keperawatan yang paling sesuai dengan kondisi ibu. Pemeriksaan harus yang
dilakukan yaitu :
a. Pemeriksaan umum yang meliputi tekanan darah, nadi, pernapasan, refleks,
jangtung paru-paru, berat badan, tinggi badan, dll.
b. Pemeriksaan abdomen
Sebelum melakukan pemeriksaan abdomen, pastikan dulu bahwa ibu sudah
mengosongkan kandung kemihnya, kemudian minta ibu untuk berbaring.
Tempatkan bantal di bawah kepala dan bahunya dan minta untuk
menekukkan lututnya. Pemeriksaan abdomen dilakukan untuk :
1) Menentukan tinggi fundus uteri
Pastikan pengukuran dilakukan pada saat uterus tidak sedang
berkontraksi menggunakan pita pengukur. Ibu dengan posisi setengah
duduk dan tempelkan ujung pita (posisi melebar) mulai dari tepi atas
simfisis pubis, kemudian rentangkan pita mengikuti aksis/linea mediana
dinding depan abdomen hingga ke puncak fundus. Jarak antara tepi atas
simfisis pubis dan puncak fundus uteri adalah tinggi fundus.
2) Memantau kontraksi uterus
Gunakan jarum detik yang ada pada jam dinding atau jam tangan untuk
memantau kontraksi uterus. Secara hati-hati, letakkan tangan penolong di
atas uterus dan palpasi jumlah kontraksi yang terjadi dalam kurun waktu
10 menit. Tentukan durasi atau lama setiap kontraksi yang terjadi. Pada
fase aktif, minimal terjadi dua kontraksi dalam 10 menit dan lama
kontraksi adalah 40 detik atau lebih. Diantara dua kontraksi akan terjadi
relaksasi dinding uterus.
3) Memantau denyut jantung janin
Gunakan fetoskop pinnards atau doppler untuk mendengarkan denyut
jantung janin (DJJ) dalam rahim ibu. Nilai DJJ selama dan segera setelah
kontraksi uterus. Mulai penilaian sebelum atau selama puncak kontraksi.
Dengarkan DJJ minimal 60 detik, dengarkan sampai sedikitnya 30 detik
setelah kontraksi berakhir. Lakukan penilaian DJJ tersebut pada lebih
dari satu kontraksi. Gangguan kondisi kesehatan janin dicerminkan dari
DJJ kurang dari 120 atau lebih dari 160 kali per menit. Kegawatan janin
ditubjukkan dari DJJ yang kurang dari 100 atau lebih dari 180 kali per
menit. Bila demikian, baringkan ibu ke sisi kiri dan anjurkan ibu untuk
relaksasi. Nilai kembali DJJ setelah 5 menit dari pemeriksaan
sebelumnya, kemudian simpulkan perubahan yang terjad. Jika DJJ tidak
mengalami perbaikan maka sipkan ibu untuk dirujuk.
4) Menentukan presentasi
5) Menentukan penurunan bagian terbawah janin
Penurunan bagian terbawah dengan metode lima jari (perlimaan) adalah :
PERIKSA LUAR PERIKSA DALAM KETERANGAN = 5/5
Kepala di atas PAP, mudah digerakkan
= 4/5 H I - IISulit digerakkan, bagian terbesar kepala belum masuk panggul
= 3/5 H II - IIIBagian terbesar kepala belum masuk panggul
= 2/5 H III +Bagian terbesar kepala sudah masuk panggul
= 1/5 H III - IVKepala di dasar panggul
= 0/5 H IVDi perineum
c. Pemeriksaan dalam (vagina atau rektal) untuk menilai pembukan serviks
dalam cm atau jari, turunnya kepala diukur menurut Hodge, ketuban sudah
pecah atau belum, menonjol atau tidak.
d. Pemeriksaan laboratorium yaitu pemeriksaan urin untuk menilai kadar
protein dan gula, pemeriksaan darah untuk menilai kadar Hb dan golongan
darah.
2. Rencana Keperawatan Persalinan
a. Kala I
1. Nyeri akut berhubungan dengan dilatasi jaringan uterus/hipoksia, tekanan pada
jaringan sekitar, stimulasi ujung saraf parasimpatis dan simpatis
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1x8 jam, diharapkan
nyeri berkurang dengan kriteria evaluasi :
Mengidentifikasi/menggunakan teknik untuk mengontrol nyeri
atau ketidaknyamanan
Nyeri berkurang
Tampak rileks/tenang diantara kontraksi
Rencana Keperawatan :
Kaji derajat ketidaknyamanan melalui isyarat verbal maupun nonverbal.
(R/Tindakan dan reaksi nyeri adalah individual dan berdasarkan pengalaman
masa lalu)
Bantu dalam penggunaan teknik pernapasan/relaksasi yang tepa pada masase
abdomen
(R/Dapat memblok impuls nyeri dalam korteks serebral melalui respons
kondisi dan stimulasi kutan, memudahkan kemajuan persalinan normal)
Bantu tindakan kenyamanan (Misalnya gosokan punggung/kaki, tekanan
sakral, perubahan posisi)
(R/Meningkatkan relaksasi, posisi miringmenurunkan tekanan uterus pada vena
kava, tetapi pengubahan posisi secara periodik mencegah iskemia
jaringan/kekakuan otot dan meningkatkan kenyamanan)
Anjurkan klien untuk berkemih setiap 1-2 jam
(R/Mempertahankan kandung kemih bebas distensi, yang dapat meningkatkan
ketidaknyamanan)
Hitung waktu dan catat frekuensi, intensitas, dan durasi pola kontraksi uterus
setiap 30 menit
(R/Memantau kemajuan persalinan dan memberikan informasi untuk klien)
Beritahu klien untuk tidak mengejan dulu sebelum pembukaan lengkap
(R/Mencegah terjadinya kelelahan)
2. Risiko tinggi terhadap infeksi maternal berhubungan dengan prosedur invasif,
pemeriksaan vagina berulang, kontaminasi fekal, membran amniotik ruptur.
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1x8 jam, diharapkan
tidak terjadi infeksi dengan kriteria :
Menggunakan teknik untuk meminimalkan risiko infeksi
Bebas dari tanda-tanda infeksi tidak terjadi demam, cairan
amniotik jernih, tidak berwarna dan tidak berbau)
Rencana Keperawatan :
Lakukan pemeriksaan vagina awal ; ulangi bila pola kontraksi atau perilaku
klien menandakan kemajuan persalinan bermakna
(R/Pengulangan pemeriksaan vagina berperan dalam insiden infeksi saluran
asenden)
Tekankan pentingnya mencuci tangan yang baik dan tepat
(R/Menurunkan risiko yang memerlukan/menyebarkan agen)
Gunakan teknik aseptik selama pemeriksaan vagina
(R/Membantu mencegah pertumbuhan bakteri ; membatasi kontaminan dari
pencapaian ke vagina)
Berikan/anjurkan perawatan perineal setelah eliminasi ; setiap 4 jam dan sesuai
indikasi, ganti pembalut/linen bila basah
(R/Menurunkan insiden infeksi saluran asenden)
Pantau dan gambarkan karakter cairan amniotik
(R/Pada infeksi, cairan amniotik menjadi lebih kental dan kuning pekat dan bau
kuat dapat dideteksi)
Pantau suhu, nadi, pernapasan sesuai indikasi
(R/Dalam 4 jam setelah membran ruptur, insiden korioamnionitis meningkat
secara progresif sesuai waktu ditunjukkan dengan peningkatan tanda-tanda
vital)
Berikan cairan oral dan parenteral sesuai indikasi
(R/Mempertahankan hidrasi dan rasa umum terhadap kesejahteraan)
Kolaborasi pemberian antibiotik profilaktik IV jika diindikasikan
(R/ Antibiotik dapat melindungi perkembangan korioamnionitis pada klien
berisiko)
3. Risiko tinggi terhadap cedera janin berhubungan dengan hipoksia
jaringan/hiperkapneu atau infeksi.
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1x8 jam, diharapkan
tidak terjadi cedera pada janin dengan kriteria evaluasi :
Menunjukkan DJJ dan variasi per denyut dalam batas normal.
Rencana Keperawatan :
Lakukan manuver Leopold untuk menentukan posisi janin, berbaring dan
presentasi
(R/Berbaring tranversal atau presentasi bokong memerlukan kelahiran sesaria)
Dapatkan data dasar DJJ secara manual atau elektronik, pantau dengan sering,
perhatikan variasi DJJ dan perubahan periodik pada respons terhadap kontraksi
uterus
(R/DJJ harus direntang dari 120 sampai 160 dpm dengan variasi rata-rata,
percepatan dalam respons terhadap aktivitas maternal, gerakan janin dan
kontraksi uterus)
Catat kemajuan persalinan
(R/Persalinan lama/disfungsional dengan perpanjangan fase laten dapat
menimbulkan masalah kelelahan ibu, stres berat, infeksi dan hemoragi karena
atonia/ruptur uterus)
Catat DJJ bila ketuban pecah, kemudian setiap 15 menit x 3.
(R/Perubahan pada tekanan cairan amniotik dengan ruptur dan atau variasi
deselerasi DJJ setelah robek, dapat menunjukkan kompresi tali pusat, yang
menurunkan transfer oksigen ke janin)
Posisikan klien pada posisi miring kiri
(R/Meningkatkan perfusi plasenta ; mencegah sindrom hipotensif terlentang)
Kolaborasi pemberian oksigen
(R/Meningkatkan oksigen ibu yang tersedia untuk ambilan fetal)
4. Ansietas berhubungan dengan krisis situasi, transmisi interpersonal, kebutuhan
tidak terpenuhi.
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1x8 jam, diharapkan
kecemasan berkurang dengan kriteria evaluasi :
Tampak rileks sesuai dengan situasi pernapasan
Menggunakan teknik pernapasan dan relaksasi secara terampil
TD stabil.
Rencana Keperawatan :
Berikan informasi tentang perubahan psikologis dan fisiologis pada persalinan
sesuai kebutuhan
(R/Pendidikan dapat menurunkan stres dan ansietas dan meningkatkan
kemajuan persalinan)
Kaji tingkat dan penyebab ansietas, kesiapan untuk melahirkan anak, latar
belakang budaya dan peran orang terdekat
(R/Memberikan informasi dasar, ansietas memperberat persepsi nyeri,
mempengaruhi penggunaan teknik koping dan menstimulasi pelepasan
aldosteron yang dapat meningkatkan resospsi natrium dan air)
Pantau TTV sesuai indikasi
(R/Stres mengaktifkan sistem adrenokortikal hipofisis-hipotalamik, yang
meningkatkan retensi dan resorpsi natrium dan air dan meningkatkan eksresi
kalium. Resorpsi natrium dan air dapat memperberat perkembangan toksemia
intapartal/hipertensi, kehilangan kalium dapat memperberat penurunan
aktivitas miometrik)
Pantau pola kontraksi uterus, laporkan disfungsi persalinan
(R/Pola kontraksi hipertonik atau hipotonik dapat terjadi bila stres menetap dan
memperpanjang pelepasan katekolamin)
Anjurkan klien untuk mengungkapkan perasaan, masalah dan rasa takut
(R/Stres, rasa takut dan ansietas mempunyai efek yang dalam pada proses
persalinan, sering memperlama fase pertama karena penggunaan cadangan
glukosa ; menyebabkan kelebihan epinefrin yang dilepaskan dari stimulasi
adrenal, yang menghambat aktivitas miometrial ; dan meningkatkan kadar
norepinefrin yang cendrung meningkatkan aktivitas uterus)
Demonstrasikan metode persalinan dan relaksasi, berikan tindakan
kenyamanan
(R/Menurunkan stresor yang dapat memperberat ansietas; memberikan strategi
koping)
b. Rencana Keperawatan Persalinan Kala II (Pengeluaran)
1. Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian presentasi,
dilatasi/peregangan jaringan, kompresi saraf, pola kontraksi semakin intensif
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1x2 jam, diharapkan
nyeri berkurang dengan kriteria evaluasi :
Mengungkapkan penurunan nyeri
Menggunakan teknik yang tepat untuk mempertahankan kontrol,
istirahat di antara kontraksi.
Rencana Keperawatan :
Identifikasi derajat ketidaknyamanan dan sumbernya
(R/Mengklarifikasi kebutuhan ; memungkinkan intevensi yang tepat)
Pantau dan catat aktivitas uterus pada setiap kontraksi
(R/Memberikan informasi/dokumentasi legal tentang kemajuan kontinu ;
membantu mengidentifikasi pola kontraksi abnormal, memungkinkan
pengkajian dan intervensi segera)
Berikan dukungan dan informasi yang berhubungan dengan kemajuan
persalinan
(R/Pertahankan supaya pasangan tetap mendapatkan informasi tentang
perkiraan kelahiran ; menguatkan bahwa upaya-upaya yang dilakukan itu
berarti)
Anjurkan klien atau pasangan untuk mengatur upaya mengejan dengan
spontan, daripada dilakukan terus-menerus, mendorong selama kontraksi
(R/Upaya mengejan spontan yang bukan terus menerus menghindari efek
negatif dai valsava manuver berkenaan denan penurunan kadar oksigen ibu dan
janin)
Pantau penonjolan perineal dan rektal, pembukaan muara vagina dan tempat
janin
(R/Pemutaran anal ke arah luar dan penonjolan perineal terjadi saat verteks
janin turun, menandakan kebutuhan untuk persiapan kelahiran)
Bantu klien memilih posisi optimal untuk mengejan (Mis jongkok, rekumben
lateral, posisi semi fowler atau penggunaan kursi melahirkan. Kaji keefektifan
upaya untuk mengejan ; bantu klien untuk merelakskan semua otot dan
beristirahat diantara kontraksi
(R/Posisi yang tepat dengan relaksasi jaringan perineal mengoptimalkan upaya
mengejan, memudahkan kemajuan persalinan, menurunkan ketidaknyamanan
dan menurunkan kebutuhan terhadap penggunaan forsep)
2. Kelelahan berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolik,
peningkatan kebutuhan energi, adanya nyeri
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1x2 jam, diharapkan
kelelahan berkurang dengan kriteria evaluasi :
Berpartisipasi secara aktif dalam aktivitas mengejan
Klien tampak rileks/tenang diantara upaya mengejaN
Rencana Keperawatan :
Kaji tingkat keletihan dan perhatikan aktivitas/istirahat segera sebelum awitan
persalinan
(R/Jumlah keletihan adalah kumulatif sehingga klien yang mengalami tahap I
persalinan lebih lama dari rata-rata atau seseorang yang tidak mengalami
istirahat pada awitan persalinan dapat mengalami perasaan kelelahan lebih
besar)
Anjurkan istirahat/relaksasi diantara kontraksi
(R/Menghemat energi yang dibutuhkan untuk upaya mendorong dan
melahirkan)
Pertahankan supaya klien/pasangan tetap diinformasikan tentang kemajuan
persalinan
(R/Membantu memberikan energi psikologis yang diperlukan)
Anjurkan penggunaan teknik relaksasi
(R/Ketegangan otot meningkatkan rasa kelelahan dan tahanan terhadap
turunnya janin serta dapat memperpanjang persalinan)
Pantau turunnya janin, presentasi dan posisi
(R/Malposisi dan malpresentasi dapat memperlama persalinan dan
menyebabkan/meningkatkan keletihan)
Berikan cairan dengan glukosa secara oral sesuai indikasi
(R/Melengkapi cadangan yang mungkin telah menurun pada persalinan dan
yang mungkin mengakibatkan hipoglikemia atau ketonuria)
3. Perubahan curah jantung berhubungan dengan fluktuasi pada aliran balik vena,
perubahan pada tahanan vaskular sistemik
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1x2 jam, diharapkan
tidak terjadi penurunan curah jantung dengan kriteria evaluasi :
Mempertahankan tanda vital yang tepat terhadap tahap persalinan
Menunjukkan DJJ dan variabilitas dalam batas normal
Rencana Keperawatan :
Pantau TD dan nadi (setiap 5-15 menit). Perhatikan jumlah dan konsentrasi
haluaran urin
(R/Peningkatan curah jantung 30%-50% terjadi pada tahap pengeluaran,
penajaman pada puncak kontraksi uterus dan kembali secara lambat pada status
prakontraksi, saat kontraksi menurun atau berhenti)
Anjurkan klien untuk inhalasi/ekhalasi selama upaya mengejan, dengan
menggunakan teknik glotis terbuka dan menahan napas tidak lebih dari 5 detik.
Katakan pada klien untuk mendorong hanya bila ia merasakan dorongan untuk
melakukannya (dorongan tidak boleh dipaksakan)
(R/Valsava manuver yang lama dan berulang, terjadi bila klien menahan napas
saat mendorong terhadap glotis yang tertutup, akhirnya mengganggu aliran bali
vena dan menurunkan curah jantung, TD dan tekanan nadi)
Pantau DJJ setelah kontraksi atau upaya mengejan
(R/Mendeteksi bradikardia janin dan hipoksia berkenaan dengan penurunan
sirkulasi maternal dan penurunan perfusi plasenta yang disebabkan oleh
valsava manuver atau posisi yang tidak tepat)
Anjurkan klien/pasangan memilih posisi persalinan yang mengoptimalkan
sirkulasi seperti posisi rekumben lateral, posisi fowler atau berjongkok
(R/Posisi rekumben tegak dan lateral mencegah oklusi vena kava inferior dan
obstruksi aorta, mempertahankan aliran balik vena dan mencegah hipotensi)
Atur infus IV sesuai indikasi ; pantau pemberian oksitosin dan turunkan
kecepatan bila perlu
(R/Jalur IV harus tersedia pada kasus perlunya memperbaiki hipotensi atau
menaikkan pemberian obat kedaruratan)
4. Kerusakan pertukaran gas (janin) berhubungan dengan kompresi mekanis
kepala/tali pusat, penurunan perfusi plasenta, persalinan yang lama, hiperventilasi
maternal.
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1x2 jam, diharapkan
tidak terjadi kerusakan pertukaran gas dengan kriteria evaluasi :
Mempertahankan kontrol pola pernapasan
Menggunakan posisi yang meningkatkan aliran balik
vena/sirkulasi plasenta.
Rencana Keperawatan :
Posisikan klien pada rekumben lateral atau posisi tegak, atau miring dari sisi ke
sisi sesuai indikasi
(R/Meningkatkan perfusi plasenta, mencegah sindrom hipotensif supine dan
memindahkan tekanan dari bagian presentasi dari tali pusat, meningkatkan
oksigenasi janin dan memperbaiki pola DJJ)
Hindari menempatkan klien pada posisi dorsal rekumben
(R/Menimbulkan hipoksia dan asidosis janin ; menurunkan dasar variabilitas
dan sirkulasi plasenta)
Kaji pola pernapasan klien, perhatikan laporan sensasi kesemutan dari wajah
atau tangan, pusing
(R/Mengidentifikasi pola pernapasan tidak efektif. Pada awalnya hiperventilasi
mengakibatkan alkalosis respiratorik dan peningkatan pH serum; menuju akhir
persalinan, pH turun dan asidosis terjadi karena asam laktat yang dibentuk dari
aktivitas miometrik)
Biarkan klien bernapas ke dalam kedua telapak tangan yang ditangkupkan di
depan hidung dan mulut atau ke dalam kantung kertas kecil sesuai indikasi
(R/Meningkatkan kadar karbondioksida dan memperbaiki alkalosis respiratori
yang disebabkan oleh hiperventilasi)
Pantau klien terhadap bau buah pada napas
(R/Menandakan asidosis berkenaan dengan hiperventilasi)
Anjurkan klien/pasangan untuk inhalasi dan ekhalasi setiap 10-20 detik selama
upaya mengejan, pantau respon untuk upaya mendorong
(R/Membantu mempertahankan kadar oksigen adekuat)
Kaji DJJ dengan monitor janin selama dan setelah setiap kontraksi atau upaya
mendorong
(R/Deselerasi dini karena stimulasi vagal dari kompresi kepala harus kembali
pada pola dasar di antara kontraksi)
Kolaborasi pemberian oksigen pada klien
(R/Meningkatkan ketersediaan oksigen sirkulasi untuk ambilan janin)
5. Kerusakan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan pencetusan pesalinan,
pola kontraksi hipertonik, janin besar, pemakaian forsep
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1x2 jam, diharapkan
tidak terjadi kerusakan integritas kulit dengan kriteria evaluasi :
Otot-otot perineal rileks selama upaya mengejan
Bebas dari laserasi yang dapat dicegah
Rencana Keperawatan :
Bantu klien/pasangan dengan posisi yang tepat, pernapasan dan upaya untuk
rileks
(R/Membantu meningkatkan peregangan bertahap dari perineal dan jaringan
vagina)
Bantu sesuai kebutuhan dengan manuver tangan ; berikan tekanan pada dagu
janin melalui perineum ibu saat tekanan pengeluaran pada oksiput dengan
tangan lain
(R/Menungkinkan melahirkan lambat saat kepala bayi telah distensi di
perineum 5 cm ; menurunkan trauma pada jaringan ibu)
Bantu dengan episiotomi garis tengah atau mediolateral bila perlu
(R/Episiotomi dapat mencegah robekan perineum pada kasus bayi besar,
persalinan cepat dan ketidakcukupan relaksasi perineal)
Bantu dengan penggunaan forsep pada kepala janin, bila perlu
(R/Trauma jaringan ibu meningkat karena penggunaan forsep, yang dapat
mengakibatkan kemungkinan laserasi atau ekstensi episiotomi)
6. Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan aktif,
penurunan masukan, perpindahan cairan
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1x2 jam, diharapkan
tidak terjadi kekurangan cairan dengan kriteria evaluasi :
Tanda vital dalam batas normal, haluaran urin adekuat, membran
mukosa lembab
Bebas dari rasa haus
Rencana keperawatan :
Ukur masukan/haluaran urin, kaji turgor kulit
(R/Pada adanya dehidrasi, haluaran urin menurun)
Pantau suhu sesuai indikasi
(R/Peningkatan suhu dan nadi dapat menandakan dehidrasi atau infeksi)
Kaji DJJ dan data dasar; perhatikan perubahan periodik dan variabilitas
(R/Pada awalnya DJJ dapat meningkat kerana dehidrasi dan kehilangan cairan)
Lepaskan pakaian yang berlebihan, pertahankan lingkungan sejuk
(R/Menyejukkan tubuh melalui evaporasi ; dapat menurunkan kehilangan
diaforetik)
Tempatkan klien pada posisi tegak atau rekumben lateral
(R/Mengoptimalkan perfusi plasenta)
Berikan cairan per oral sesuai indikasi
(R/Menggantikan kehilangan cairan)
7. Risiko tinggi terhadap infeksi maternal berhubungan dengan prosedur invasif
berulang, trauma jaringan, persalinan lama atau pecah ketuban.
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1x2 jam, diharapkan
tidak terjadi infeksi dengan kriteria :
Menggunakan teknik untuk meminimalkan risiko infeksi
Bebas dari tanda-tanda infeksi tidak terjadi demam, cairan
amniotik jernih, tidak berwarna dan tidak berbau)
Rencana Keperawatan :
Lakukan perawatan perineal setiap 4 jam (lebih sering bila ketuban telah pecah
untuk waktu yang lama dengan menggunakan asepsis medis)
(R/Membantu meningkatkan kebersihan ; mencegah terjadinya infeksi uterus
asenden dan kemungkinan sepsis)
Lakukan pemeriksaan vagina hanya bila sangat perlu dengan menggunkan
teknik aseptik
(R/Pemeriksaan vagina berulang meningkakan risiko infeksi endometrial)
Pantau suhu, nadi, pernapasan sesuai indikasi
(R/Peningkatan suhu atau nadi lebih besar dari 100 dpm dapat menandakan
infeksi)
Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai indikasi
(R/Digunakan sebagai profilaktik pertumbuhan organisme yang dapat
menimbulkan infeksi)
c. Rencana Keperawatan Persalinan Kala III (Pengeluaran Plasenta)
1. Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan, respons fisiologis setelah
melahirkan
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1x60 menit,
diharapkan nyeri berkurang dengan kriteria :
Mengungkapkan penatalaksanaan/reduksi nyeri
Rencana Keperawatan :
Bantu dengan penggunaan teknik pernapasan yang tepat
(R/Pernapasan membantu mengalihkan perhatian langsung dari
ketidaknyamanan, meningkatkan relaksasi)
Ganti pakaian dan linen basah
(R/Meningkatkan kenyamanan, hangat dan kebersihan)
Berikan selimut penghangat
(R/Tremor/menggigil pada pasca melahirkan mungkin karena hilangnya
tekanan secara tiba-tiba pada saraf pelvis atau kemungkinan dihubungkan
dengan transfusi jenin ke ibu yang terjadi pada pelepasan plasenta)
Bantu dalam perbaikan episiotomi bila perlu
(R/Penyambungan tepi-tepi memudahkan penyembuhan)
2. Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kurang/pembatasan
masukan oral, muntah, diaforesis, peningkatan kehilangan cairan secara tidak
disadari, atonia uterus, laserasi jalan lahir.
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1x60 menit,
diharapkan tidak terjadi kekurangan cairan dengan kriteria :
Menunjukkan TD dan nadi dalam batas normal, nadi dapat diraba
Kontraksi adekuat dari uterus dengan kehilangan darah dalam
batas normal
Rencana Keperawatan :
Instruksikan klien untuk mendorong pada kontraksi ; bantu mengarahkan
perhatiannya untuk mengejan
(R/Perhatian klien secara alami pada bayi baru lahir ; selain itu, keletihan dapat
mempengaruhi upaya-upaya individu dan ia memerlukan bantuan dalam
mengarahkan ke arah membantu pelepasan plasenta)
Kaji tanda vital sebelum dan setelah pemberian oksitosin
(R/Efek samping oksitosin yang sering terjadi adalah hipertensi)
Palpasi uterus, perhatikan “ballooning”
(R/Menunjukkan relaksasi uterus dengan perdarahan ke dalam rongga uterus)
Pantau tanda dan gejala kehilangan cairan berlebihan atau syok
(R/Hemoragi dihubungkan dengan kehilangan cairan lebih besar dari 500 ml
dapat dimanifestasikan oleh peningkatan nadi, penurunan TD, sianosis,
disorientasi, peka rangsang dan penurunan kesadaran)
Tempatkan bayi di payudara klien bila ia merencanakan untuk memberi ASI
(R/Penghisapan merangsang pelepasan oksitosin dari hipofisis posterior,
meningkatkan kontraksi miometrik dan menurunkan kehilangan darah)
Masase uterus perlahan setelah pengeluaran plasenta
(R/Miometrium berkontraksi sebagai respons terhadap rangsang taktil lembut,
karenanya menurunkan aliran lochea dan menunjukkan bekuan darah)
Catat waktu dan mekanisme pelepasan plasenta
(R/Pelepasan harus terjadi dalam 5 menit setelah kelahiran. Kegagalan untuk
lepas memerlukan pelepasan manual. Lebih banyak waktu diperlukan bagi
plasenta untuk lepas, dan lebih banyak waktu dimana miometrium tetap rileks,
lebih banyak darah hilang)
Hindari menarik tali pusat secara berlebihan
(R/Kekuatan dapat menimbulkan putusny tali pusat dan retensi fragmen
plasenta, meningkatkan kehilangan darah)
Kolaborasi pemberian cairan melalui rute parenteral
(R/Bila kehilangan cairan berlebihan, penggantian secara parenteral membantu
memperbaiki volume sirkulasi dan oksigenasi dari organ vital)
Kolaborasi pemberian oksitosin melalui rute IM atau IV drip diencerkan dalam
larutan elektrolit sesuai indikasi
(R/Meningkatkan efek vasokontriksi dalam uterus untuk mengontrol
perdarahan pasca partum setelah pengeluaran plasenta)
3. Risiko tinggi terhadap cedera maternal berhubungan dengan posisi selama
melahirkan, kesulitan pelepasan plasenta
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1x60 menit,
diharapkan tidak terjadi cedera terhadap ibu dengan kriteria :
Bebas dari cedera maternal
Rencana Keperawatan :
Palpasi fundus dan masase dengan perlahan
(R/Memudahkan pelepasan plasenta)
Masase fundus secara perlahan setelah pengeluaran plasenta
(R/Menghindari rangsangan/trauma berlebihan pada fundus)
Bersihkan vulva dan perineum dengan air dan larutan antiseptik steril, berikan
pembalut.
(R/Menghilangkan kemungkinan kontaminan yang dapat mengakibatkan
infeksi saluran asenden selama periode pascapartum)
Rendahkan kaki klien secara simultan dari pijakan kaki
(R/Membantu menghindari regangan otot)
Kolaborasi pemberian oksitosin IV, posisikan kembali uterus di bawah
pengaruh anastesi, dan berikan ergonovin maleat IM setelah penempatan uterus
kembali
(R/Meningkatkan kontraktilitas miometrium uterus)
Kolaborasi pemberian antibiotik profilaktik
(R/Membatasi potensial infeksi endometrial)
d. Rencana Keperawatan Persalinan Kala IV
1. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi/peningkatan
perkembangan anggota keluarga
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1x2 jam, diharapkan
tidak terjadi perubahan dalam proses keluarga dengan kriteria :
Menggendong bayi saat ibu dan neonatus memungkinkan
Mendemonstrasikan perilaku kedekatan dan ikatan yang tepat
Rencana Keperawatan :
Anjurkan klien untuk menggendong, menyentuh dan memeriksa bayi, lebih
disukai bersentuhan kulit dengan kulit
(R/Jam-jam pertama setelah kelahiran memberikan kesempatan unik untuk
terjadinya ikatan keluarga, karena ibu dan bayi secara emosional saling
menerima isyarat, yang menimbulkan kedekatan dan penerimaan)
Anjurkan ayah untuk menyentuh dan menggendong bayi dan membantu dalam
perawatan bayi, sesuai kondisi
(R/Membantu memfasilitasi ikatan/kedekatan di antara ayah dan bayi)
Observasi dan catat interaksi bayi-keluarga, perhatikan perilaku untuk
menunjukkan ikatan dan kedekatan dalam budaya khusus
(R/Kontak mata dengan mata, penggunaan posisi menghadap wajah, berbicara
dengan suara tinggi, dan menggendong bayi dihubungnkan dengan kedekatan
pada budaya)
Catat pengungkapan/perilaku yang menunjukkan kekecewaan atau kurang
minat/kedekatan
(R/Datangnya anggota keluarga baru, bahkan sekalipun sudah diinginkan dan
diantisipasi, menciptakan periode disekuilibrium sementara, memerlukan
penggabungan anak baru ke dalam keluarga yang ada)
Terima keluarga dan sibling dengan senang hati selama periode pemulihan bila
diinginkan oleh klien dan dimungkinkan oleh kondisi ibu/neonatus dan
lingkungan
(R/Meningkatkan unit keluarga dan membantu sibling untuk memulai proses
adaptasi positif pada peran baru dan masuknya anggota baru dalam struktur
keluarga)
Jamin privasi keluarga pada pemeriksaan selama interaksi awal dengan bayi
baru lahir, sesuai kondisi ibu dan bayi
(R/Klien, ayah, sibling dan bayi perlu waktu untuk saling berdekatan)
Anjurkan dan bantu pemberian ASI, tergantung pada pilihan klien dan
keyakinan
(R/Kontak awal mempunyai efek positif pada durasi pemberian ASI ; kontak
kulit dengan kulit dan mulainya tugas ibu meningkatkan ikatan)
Jawab pertanyaan klien mengenai protokol perawatan selama periode segera
pasca kelahiran
(R/Informasi menghilangkan ansietas yang mungkin mengganggu ikatan atau
hasil dari “self absorption” lebih dari perhatian pada bayi baru lahir)
2. Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kelelahan/kegagalan
miometrik dari mekanisme homeostatik
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1x2 jam, diharapkan
volume cairan tubuh adekuat dengan kriteria :
Tanda-tanda vital stabil dalam batas normal
Kontraksi uterus kuat pada umbilikus, aliran lochea sedang dan
tidak ada bekuan
Menunjukkan perbaikan episiotomi
Rencana Keperawatan :
Tempatkan klien pada posisi rekumben
(R/Mengoptimalkan aliran darah serebral dan menudahkan pemantauan fundus
dan aliran vaginal)
Kaji hal yang memperberat kejadian intrapartum, khusunya persalinan yang
diinduksi atau persalinan lama
(R/Pada banyak kasus, persalinan yang dirangsang oksitosin memerlukan
peningkatan jumlah oksitosin pada periode pascapartum untuk
mempertahankan kontraktilitas miometri)
Perhatikan jenis persalinan, kehilangan darah pada persalinan dan lama
persalinan tahap II
(R/Kaji manipulasi uterus atau masalah-masalah dengan pelepasan plasenta
dapat menimbulkan kehilangan darah dan kelelahan miometri. Klien pasca
melahirkan dapat mengalami kehilangan darah sebanyak 300-400 ml darah
selama kelahiran per vagina)
Catat lokasi dan konsistensi fundus setiap 15 menit
(R/Aktivitas miometri uterus menimbulkan hemostasis dengan menekan
pembuluh darah endometrial)
Dengan perlahan masase fundus uteri bila lunak (menonjol)
(R/Masase fundus merangsang kontraksi uterus dan mengontrol perdarahan)
Tempatkan bayi pada payudara klien bila klien telah memilih untuk menyusui
(R/Hisapan bayi merangsan hipofisis posterior melepaskan oksitosin, yang
meningkatkan kontraktilitas miometri)
Kaji jumlah, warna dan sifat aliran lochea setiap 15 menit
(R/Membantu mengidentifikasi laserasi yang potensial terjadi pada vagina dan
serviks, yang dapat mengakibatkan aliran berlebihan dan merah terang)
Kaji TD dan nadi setiap 15 menit
(R/Bila perpindahan cairan terjadi dan darah diredistribusikan ke dalam dasar
vena, penurunan sedang pada sistolik dan diastolik TD dan takikardia ringan
dapat terlihat)
Pertahankan infus IV larutan isotonik
(R/Meningkatkan volume darah dan menyediakan vena terbuka untuk
pemberian obat-obatan darurat bila diperlukan)
Kolaborasi pemberian oksitosin, tingkatkan kecepatan infus oksitosin IV per
protokol bila perdarahan uterus menetap
(R/Merangsang kontraktilitas miometrium, menutup pembuluh darah yang
terpajan pada sisi bekas plasenta dan menurunkan kehilangan darah)
3. Nyeri akut berhubungan dengan trauma mekanis/edema jaringan, kelelahan fisik
dan psikologis, ansietas
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1x2 jam, diharapkan
nyeri berkurang dengan kriteria :
Menunjukkan postur dan ekspresi wajah rileks
Rencana Keperawatan :
Kaji sifat dan derajat ketidanyamanan, jenis melahirkan, sifat kejadian
intrapartal, lama persalinan dan pemberian analgesia
(R/Membantu mengidentifikasi faktor-faktor yang memperberat
ketidaknyamanan /nyeri)
Beri ucapan selamat klien/pasangan pada kelahiran bayi baru lahir
(R/Meningkatkan rasa puas, harga diri positif dan kesejahteraan emosional)
Berikan informasi rutin yang tepat tentang perawatan rutin selama periode
pascapartum
(R/Informasi dapat mengurangi ansietas berkenaan dengan rasa takut tentang
ketidaktahuan, yang dapat memperberat persepsi nyeri)
Kaji adanya tremor pada kaki atau tubuh atau gemetar tidak terkontrol
(R/Tremor pasca kelahiran mungkin disebabkan karena bebas dari tekanan
pada nervus pelvis secara tiba-tiba atau mungkin berhubungan dengan tranfusi
janin ke ibu yang terjadi dengan pemisahan plasenta)
Anjurkan penggunaan teknik pernapasan relaksasi
(R/Meningkatkan rasa kontrol dan dapat menurunkan beratnya
ketidaknyamanan berkenaan dengan afterpain (kontraksi) dan masase fundus)
Berikan lingkungan yang tenang
(R/Persalinan dan kelahiran adalah proses yang melelahkan, ketenangan dan
istirahat dapat mencegah kelelahan yang tidak perlu)
Kolaborasi pemberian analgetik sesuai indikasi
(R/Analgesik bekerja pada pusat otak lebih tinggi untuk menurunkan persepsi
nyeri)