LAPORAN PENDAHULUAN

KONSEP TEORISINDROM NEFROTIK

PengertianSindrom nefrotik merupakan suatu kondisi dimana terjadi perubahan fungsi ginjal yang bercirikan hipoproteinemia, oedema, hiperlipidemia, proteinuri, ascites dan penurunan keluaran urine. Terbanyak terdapat pada anak antara 3-4 tahun dengan perbandingan pria : wanita = 2:1. Tanda-tanda tersebut dijumpai di setiap kondisi yang sangat merusak membran kapiler glomerulus dan menyebabkan peningkatan permeabilitas glomerulus.

EtiologiSebab yang pasti belum diketahui . akhir-akhir ini dianggap sebagai suatu auto immune disease, jadi merupakan suatu reaksi antigen-antibody. Umumnya orang membagi etiologinya dalam ;1. Sindroma Nefrotik Bawaan .Resistem terhadap semua pengobatan. Gejala : Edema pada masa neonatus. Pencangkokan ginjal dalam masa neonatus telah dicoba tapi tidak berhasil. Prognosis infaust dalam bulan-bulan pertama .2. Sidroma Nefrotik Sekunder Yang disebabkan oleh ;a. Malaria kuartana atau parasit lainb. Penyakit kolagen seperti : Disseminated lupus erythhematosus; anaphylactoid purpura.c. Glomerunefritis akut atau glomerulonefritis kronik dan trombosis vena renalis.d. Bahan kimia : Trimetadion, paradion, penisilamin, garam emas, senagatan lebah, poison oak, air raksa.e. Amiloidosis, sick sell disease, hiperprolonemia.3. Syndrome Nefrotik IdiopatikGambaran klinik :Edema merupakan klinik yang menonjol, kadang-kadang 40% dari berat badan. Pada keadaan anasarka terdapat asites, hidrothoraks, edema scrotum. Penderita sangat rentang terhadap infeksi skunder. Selama beberapa minggu terdapat haem aturia, asotemia dan hipertensi ringan.4. Glumerulosklerosis fokal segmental

Tanda dan GejalaSebagai sebuah sindroma (kumpulan gejala), tanda/gejala penyakit sindroma nefrotik meliputi : Proteinuria Hipoalbuminemia Hiperkolesterolemia/hiperlipidemia OedemaBeberapa gejala yang mungkin muncul antara lain hematuria, azotemia dan hipertensi ringan. Proteinuria (85-95%) terjadi sejumlah 10-15 gram/hari (dalam pemeriksaan Esbach). Selama terjadi oedema biasanya BJ Urine meningkat. Mungkin juga terjadi penurunan faktor IX, Laju endap darah meningkat dan rendahnya kadar kalsium serta hiperglikemia.

PatofisiologiPenyakit nefrotik sindoma biasanya menyerang pada anak-anak pra sekolah. Hingga saat sebab pasti penyakit tidak ditemukan, tetapi berdasarkan klinis dan onset gejala yang muncul dapat terbagi menjadi sindroma nefrotik bawaan yang biasanya jarang terjadi; bentuk idiopati yang tidak jelas penyebabnya maupun sekunder dari penyakit lainnya yang dapat ditentukan faktor predisposisinya; seperti pada penyakit malaria kuartana, lupus eritematous diseminata, purpura anafilaktoid, grumeluronefritis (akut/kronis) atau sebagai reaksi terhadap hipersensitifitas (terhadap obat). Nefrotik sindroma idiopatik yang sering juga disebut minimal change nefrotic syndrome (MCNS) merupakan bentuk penyakit yang paling umum (90%).Patogenesis penyakit ini tidak diketahui, tetapi adanya perubahan pada membran glumerolus menyebabkan peningkatan permeabilitas, yang memungkinkan protein (terutama albumin) keluar melalui urine (albuminuria). Perpindahan protein keluar sistem vaskular menyebabkan cairan plasma pindh ke ruang interstitisel, yang menghasilkan oedema dan hipovolemia. Penurunan volume vaskuler menstimulasi sistem renin angiotensin, yang memungkinkan sekresi aldosteron dan hormon antidiuretik (adh). Aldosteron merangsang peninkatan reabsorbsi tubulus distal terhadap natrium dan air, yang menyebabkan bertambahnya oedema. Hiperlipidemia dapat terjadi karena lipoprotein memiliki molekul yang lebih berat dibandingkan albumin sehingga tidak akan hilang dalam urine.

Evaluasi DiagnostikUrinalisis menunjukkan haemturia mikroskopik, sedimen urine, dan abnormalitas lain. Jarum biopsi ginjal mungkin dilakukan untuk pemriksaan histology terhadap jaringan renal untuk memperkuat diagnosis. Terdapat proteinuri terutama albumin (85-95%) sebanyak 10-15 gr/hari. Ini dapat ditemukan dengan pemeriksaan Essbach. Selama edema banyak, diuresis berkurang, berat jenis urine meninggi. Sedimen dapat normal atau berupa toraks hialin, dan granula lipoid, terdapat pula sel darah putih. Dalam urine ditemukan double refractile bodies. Pada fase nonnefritis tes fungsi ginjal seperti: glomerular fitration rate, renal plasma flowtetap normal atau meninggi. Sedangkan maximal konsentrating ability dan acidification kencing normal. Kemudian timbul perubahan pada fungsi ginjal pada fase nefrotik akibat perubahan yang progresif pada glomerulus.

Kimia darah menunjukkan hipoalbuminemia, kadar globulin normal atau meninggi sehingga terdapat rasio Albumin-globulin yang terbalik, hiperkolesterolemia, fibrinogen meninggi. Sedangkan kadar ureum normal. Anak dapat menderita defisiensi Fe karena banyak transferin ke luar melalui urine. Laju endap darah tinggi, kadar kalsium darah sering rendah dalam keadaan lanjut kadang-kadang glukosuria tanpa hiperglikemia.

Penatalaksanaan1. Istirahat sampai tinggal edema sedikit.2. Makanan yang mengandung protein sebanyak 3-4 mg/kgBB/hari :minimun bila edema masih berat. Bila edema berkurang diberi garam sedikit.3. Mencegah infeksi. Diperiksa apakah anak tidak menderita TBC.4. Diuretika.5. International Cooperatife study of Kidney disease in Children mengajukan:a.) Selama 28 hari prednison per os sebanyak 2 kg/kgBB/sehari dengan maksimun sehari 80 mg. b.) Kemudian prednison per os selama 28 hari sebanyak 1,5 mg/kgBB/hari setiap tiga hari dalam satu mingggu dengan dosis maksimun sehari : 60 mg. Bila terdapat respons selama (b) maka dilanjutkan dengan empat minggu secara intermiten. c.) Pengobatan prednison dihentikan. Bila terjadi relaps maka seperti pada terapi permulaan diberi setiap hari prednison sampai urine bebas protein. Kemudian seperti terapi permulaan selama lima minggu tetapi secara interminten.6. Antibiotika hanya diberikan jika ada infeksi.7. Lain-lain : Fungsi acites, Fungsi hidrotoraks dilakukan bila ada indikasi vital. Bila ada dekompensasi jantung diberikan digitalisasi.

PROGNOSIS: Tergantung pada respon anak pada terapi steroid Kerusakkan dapat diminimalkan bila deteksi dini dan tindakan yang cepat dan terapi untuk menghilangkan proteinuria 80% anak mempunyai prognosis yang baik

KOMPLIKASIInfeksi sekunder mungkin karena kadar imunoglobulin yang rendah akibat hipoalbuminemia. Shock : terjadi terutama pada hipoalbuminemia berat (< 1 gram/100ml) yang menyebabkan hipovolemia berat sehingga menyebabkan shock. Trombosis vaskuler : mungkin akibat gangguan sistem koagulasi sehingga terjadi peninggian fibrinogen plasma. Komplikasi yang bisa timbul adalah malnutrisi atau kegagalan ginjal.

KONSEP ASUHAN KEPERAWATANSINFROM NEFROTIK

A. Pengkajian keperawatan1. Identitas Klien: Sindron nefrotik adalah suatu reaksi imunologi yang sering ditemukan pada anak umur 3-4 tahun dengan perbandingan laki-laki dan perempuan 2 :12. Riwayat penyakit sebelumnya :Adanya riwayat menderita penyakit Malaria kuartana, kolagen, Glomerunefritis, Amiloidosis, sick sell disease, hiperprolonemia dan terpapar dengan bahan kimia seperti Trimetadion, paradion, penisilamin, garam emas, senagatan lebah, poison oak, air raksa.3. Riwayat penyakit sekarang Klien mengeluh : penambahan BB, edema, Wajah sembab khususnya disekitar mata timbul pada saat bangun bagi dan berkurang pada siang hari, pembengkakan abdomen (asites) kesulitan bernafas (efusi pleura), pembengkakan labiya atau scrotal, sedema mukosa usus menyebabkan diare.4. Pengkajian Perpola1. Pola nutrisi dan metabolikSuhu badan normal hanya panas hari pertama sakit. Dapat terjadi kelebihan beban sirkulasi karena adanya retensi natrium dan air, edema pada sekitar mata dan seluruh tubuh. Klien mudah mengalami infeksi karena adanya depresi sistem imun. Adanya mual , muntah dan anoreksia menyebabkan intake nutrisi yang tidak adekuat. BB meningkat karena adanya edema.

2. Pola eliminasi :Eliminasi alvi tidak ada gangguan, eliminasi uri : permeabilitas kapiler pada glumerulus menyebakan proteinuri dan hematuria.3. Pola Aktifitas dan latihan :Pada Klien dengan kelemahan malaise, kelemahan otot dan kehilangan tonus karena adanya hiperkalemia. Dalam perawatan klien perlu istirahat karena adanya kelainan jantung dan dan tekanan darah mutlak selama dua minggu dan mobilisasi duduk dimulai bila tekanan darah sudah normal selama satu minggu. Adanya edema paru maka pada inspeksi terlihat retraksi dada, pengggunaan otot bantu napas, teraba , auskultasi terdengar rales dan krekels , pasien mengeluh sesak, frekuensi napas. Kelebihan beban sirkulasi dapat menyebabkan pemmbesaran jantung (Dispnea, ortopnea dan pasien terlihat lemah). Hipertensi yang menetap dapat menyebabkan gagal jantung.4. Pola tidur dan istirahat :Klien tidak dapat tidur terlentang karena sesak dan gatal karena adanya uremia. keletihan, kelemahan malaise, kelemahan otot dan kehilangan tonus5. Kognitif dan perseptual :Peningkatan ureum darah menyebabkan kulit bersisik kasar dan rasa gatal. Gangguan penglihatan dapat terjadi apabila terjadi ensefalopati hipertensi. Hipertemi terjadi pada hari pertama sakit dan ditemukan bila ada infeksi karena inumnitas yang menurun.6. Persepsi diri :Klien cemas dan takut karena urinenya berwarna merah dan edema dan perawatan yang lama. Anak berharap dapat sembuh kembali seperti semula.7. Hubungan peran : Anak tidak dibesuk oleh teman-temannya karena jauh dan lingkungan perawatann yang baru serta kondisi kritis menyebabkan anak banyak diam.8. Toleransi koping9. Nilai keyakinan :Klien berdoa memohon kesembuhan sebelum tidur.

5. Pemeriksaan penunjang :1. LED tinggi dan Hb rendah2. Kimia darah:Serum albumin turun sedikit, serum komplemen turun, ureum dan kreatinin naik. Titer antistreptolisin umumnya naik (kecuali infeksi streptokok yang mendahului mengenai kulit saja).3. Jumlah urin mengurang, BJnya rendah , albumin+, erittrosit ++, leukosit + dan terdapat silinder leukosit, Eri dan hialin.4. Kultur darah dan tenggorokan : ditemukan kuman streptococus Beta Hemoliticus gol A5. IVP : Test fungsi Ginjal normal pada 50 % penderita6. Biopsi Ginjal : secara makroskopis ginjal tampak membesar, pucat dan terdapat titik-titik perdarahan pada kortek. Mikroskopis ttampak hammpir semua glomerulus terkena. Tampak proliferasi sel endotel glomerulus yang keras sehingga lumen dan ruang simpai Bowman, Infiltrasi sel epitelkapsul dan sel PMN dan monosit. Pada pemeriksaan mikroskop elektron tampak BGM tidak teratur. Terdapat gumpalan humps di sub epitel mungkin dibentuk oleh globulin-gama, komplemenn dan antigen streptokokus.

B. Diagnosa dan Intervensi Keperawatan1. Kelebihan volume ciran (tubuh total) berhubungan dengan akumulasi cairan dalam jaringan dan ruang ketigaTujuan :Terjadi pemenuhan kebutuhan cairan intravaskular dan ekstravaskular yang adekuat yang ditandai dengan : Penurunan oedema, ascites. Kadar protein darah meningkat/cukup Berat badan kembali dalam batas normal Output urine adekuat (450-900 cc/hr) Tekanan darah dalam batas normal (D< 54 S>90)

IntervensiRasional

Catat intake dan output secara akurat

Kaji dan catat TD, Pembesaran abdomen, BJ Urine, nilai laboratorik setiap 4 jam.

Timbang BB tiap hari dalam skala yang sama

Pegang daerah oedema secara hati-hati, laki-laki mungkin perlu menggunakan penyangga scrotumBerikan steroid (prednison) sesuai jadwal. Kaji efektifitas dan efek samping (retensi Natrium, Kehilangan Potasium)

Sesuai indikasi, berikan diuretik dan antasid (untuk mencegah perdarahan GI akibat terapi steroid)Evaluasi harian keberhasilan terapi dan dasar penentuan tindakanTD dan BJ Urine dapat menjadi indikator regimen terapi

Estimasi penurunan oedema tubuh

Mengurangi cedera yang mungkin timbul, mengurangi oedema

Peningkatan ekses cairan tubuh

Pengurangan cairan ekstravaskuler sangat diperlukan dalam mengurangi oedema

2. Resiko tinggi kekurangan volume cairan (intravaskuler) berhubungan dengan kehilangan protein dan cairan, edama Tujuan :Tidak terjadi kehilangan cairan intravaskuler dengan kriteria : Tanda nyok hipovolemik (-) Kadar protein darah meningkat/cukup Output urine adekuat (450-900 cc/hr) Tekanan darah dalam batas normal (D < 54 S > 90)

IntervensiRasional

Pantau tanda vital

Kaji kualitas dan frekwensi nadi

Laporkan penyimpangan dari normal

Berikan albumin bergaram rendahUntuk mendekteksi bukti fisik penipisan cairanUntuk tanda syok hipovolemik

Sehingga pengobatan dapat segera dilakukan

Sebagai plasma ekspander

3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh yang menurun, kelebihan beban cairan Tujuan :Tidak terjadi infeksi dengan kriteria : Tanda-tanda infeksi (-) Anak dan keluarga menerapkan praktik sehat yang baik

IntervensiRasional

Lindungi anak dari kontak dengan individu terinfeksi (tempatkan anak dlam ruang anak tidak terinfeksi, batasi hubungan dengan individu yang mengalami infeksi, ajari pengunjung tentang perilaku pencegahan yang tepat seperti mencuci tangan)

Observasi asepsis medis

Gunakan tehnik mencuci tangan yang baik Jaga agar anak tetap hangat dan kering Pantau suhu Ajar Orang tua tentang tanda infekasi Untuk meminimalkan pada organisme infektif TD dan BJ Urine dapat menjadi indikator regimen terapiEstimasi penurunan oedema tubuh

Karena keretanan infeksi pernafasan atas

Untuk bukti awal infeksi

4. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan edema, penurunan pertahanan tubuh Tujuan :Paien mempertahangkan integritas kulit dengan krteia : Kulit anak tidak menunjukan kemerahan dan iritasi

IntervensiRasional

Berikan perawatan kulit : Hindari pakaian ketat

Bersikan dan bedaki permukaan kulit beberapa kali setiap hari

Topang organ edema Bersikan kelopak mata yang mengalami edema dengan lap salin hangat Rubah posisi dengan sering, pertahangkan kesejajaran tubuh dengan baik

Gunakan penghilang tekanan atau matras atau tempat tidur penurun tekanan sesuai kebutuhan Dapat menyebabkan area tertekan

Mencgah kerusakan kulit

Untuk menghilangkan area tekanan

Karena anak dengan edema masif selalu letargis, mudah lelah dan diam saja

Untuk mencegah ulkus

5. Perubahan Nutrisi : Kurang dari Kebutuhan berhubungan dengan malnutrisi sekunder terhadap kehilangan protein dan penurunan nafsu makan.Tujuan : Kebutuhan Nutrisi tubuh terpenuhiKriteria : Kembalinya nafsu makan Tidak terjadi hipoproteinemia Absorbsi kalori dalam jumlah adekuat

IntervensiRasional

Catat intake dan output makanan secara akurat

Kaji adanya tanda-tanda perubahan nutrisi : Anoreksi, Letargi, hipoproteinemia, diare

Pastikan anak mendapatkan makanan dengan diet yang cukup

Program anak untuk mempertahankan tingkat energi tubuhMonitoring asupan nutrisi bagi tubuh

Gangguan nutrisi dapat terjadi secara berlahan. Diare sebagai reaksi oedema intestine dapat memperburuk status nutrisi

Mencegah status nutrisi menjadi lebih buruk

6. Gangguan citra tubuh berhubungan perubahan penampilan Tujuan :Pasien mengekspresikan perasaan dan masalah dengan kriteria : Anak mendiskusikan perasaan dan masalah Anak mengikuti aktivitas yang sesuai dengan minat dan kemampuan

IntervensiRasional

Gali perasaan dan masalah mengenai penampilan

Tunjukan aspek positif dari penampilan dan bukti penurunan edema

Jelaskan pada anak dan orang tua bahwa gejala dengan hubungan terapi steroid akan berkurang bila obat dihentikan

Dorong aktivitas dalam batas toleransi

Dorong sosialisasi dengan individu tanpa infeksi aktif.

Berikan ompan balik positif Gali area minat dan dorong kelanjutannya Untuk memudahkan koping

Sehingga anak merasa terdorong

Sehingga anak tidak merasa sensirian dan terisolasi

Sehingga anak merasa diterima

7. Kurang pengetahuan tentang kondisi,prognosis, dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurang terpajan sumber informasi yang di tandai denganTujuan : Keluarga/ibu klien mengerti tentang kondisi klien dengan kriteria : keluarga menyatakan pemahaman tentang kondisi, proses, prognosis, dan pengobatan penyakit yang sedang di derita klien keluarga melakukan perubahan perilaku yang perlu dan berpartisipasi dalam program pengobatan

IntervensiRasional

Kaji tingkat pengetahuan orang tua klien tentangpenyakit anaknya

Jelaskan tentang SN, tanda dan gejala, apa yang harus dihindari, perawatannya serta pengobatannya.

Beri kesempatan keluarga untuk bertanya/memberi tanggapan

Evaluasi pengetahuan klien dengan mengajukan pertanyaan dan luruskan pemahaman keluarga klienData dasar untuk mengintervensi selanjutnya

Memberikan informasi kepada orang tua klien untuk dapat mengetahui apa yang aharus dilakukan

Untuk mengukur tingkat pemahaman keluarga

Untuk memberi penekanan pada informasi yang harus di ketahui oleh orang tua klien

DAFTAR PUSTAKA

Donna L, Wong. (2004). Pedoman Klinis Keperawatan Anak, alih bahasa: Monica Ester. Jakarta: EGC.Erika,K.A, dkk. (2010). Keperawatan Anak. PSIK FK-UH Makassar : Universitas Hasanuddin.

Noer,M.S & Soemyarso,N. (2011). Sindrom Nefrotik. Surabaya : Bag. SMF Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran UNAIR, diakses pada tanggal 30 April 2012.

3