LPJ Lingkungan

N A M A KSM : ……………………………………

A L A M A T : …………………………………...

KEGIATAN : 1. ………………………………2. ………………………………3. ………………………………4. ………………………………5. ………………………………

NILAI SWADAYA : Rp. ………………..

NILAI BLM P2KP : Rp. ………………..

T O T A L : Rp. ………………..

WAKTU PELAKSANAAN : ………………..s/d……………….…

KOTA : YOGYAKARTA

KECAMATAN : …………………………

KELURAHAN : …………………………

TAHUN 20...

DAFTAR ISILAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN LINGKUNGAN

No JENIS KELENGKAPAN Form Hal.

1. Cover

2. Daftar Isi

3. Berita Acara Musyawarah Persiapan Pelaksanaan Konstruksi

4. Buku Kas Umum (BLM dan Swadaya)

5. Laporan Penggunaan Dana (LPD)

6. Laporan Stock Bahan

7.Daftar Hadir Mingguan dan Pembayaran Upah Tenaga Kerja dari

BLM PNPM

8. Buku Bimbingan Lapangan

9. Profil Pembangunan

10. Papan Nama Proyek

11. Surat Perjanjian Pemanfataan Dana Lingkungan (SPPD-L)

12. Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan (BAP2)

13. Sertifikasi14. Surat Pernyataan Penyelesaian Pekerjaan BLM (SP3 BLM)

BERITA ACARAMUSYAWARAH PERSIAPAN PELAKSANAAN KONSTRUKSI (MP2K)

Propinsi : Daerah Istimewa Yogyakarta Nama KSM : …………………………Kota : Yogyakarta Nama dan Volume Kegiatan : …………………………Kecamatan : ………………………………….. : …………………………Kelurahan : ………………………………….. : ………………………… : …………………………

No. SP3 : …………………………

Pada hari ini .............. tanggal ............. .......bulan ......................tahun.................................., bertempat di. ..................................................................................., telah dilaksanakan Rapat Musyawarah Persiapan Pelaksanaan Konstruksi (MP2K) dengan hasil sebagai berikut :

1. ...............................................................................................................................................

2. ...............................................................................................................................................

3. ...............................................................................................................................................

4. ...............................................................................................................................................

5. ...............................................................................................................................................

Demikian Berita Acara Kesepakatan ini dibuat dan ditandatangani oleh wakil peserta masing-masing untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat/Disepakati Oleh :KSM ................................

Nama : ...........................Jabatan : KetuaTanda Tangan : ...........................

Ketua RW ..........

Nama : .......................Jabatan : RWTanda Tangan : .......................

Ketua RT .........

Nama : .......................Jabatan : RTTanda Tangan : .......................

Wakil BKM

Nama : .......................Jabatan : …………….Tanda Tangan : .......................

BUKU KAS UMUM (Dana BLM PNPM)

No Tanggal UraianNo.

BuktiMasuk Keluar Saldo

J U M L A H

Mengetahui,KSM ………………………..

( ………………………… )Ketua

Dibuat Oleh :Administrasi / Keuangan

( ………………………… )

BUKU KAS UMUM (Dana Swadaya)

No Tanggal UraianNo.

BuktiMasuk Keluar Saldo

J U M L A H


( ………………………… )Ketua


( ………………………… )

Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat Mandiri PerkotaanTahun Anggaran 20…

LAPORAN PENGGUNAAN DANA (LPD)

Kota : Yogyakarta Jenis Kegiatan : ………………………..Kecamatan : ……………………….. Volume : ………………………..Kelurahan : ……………………….. No. SP3 : ………………………..KSM : ……………………….. Lokasi : ………………………..

1. Sumber Dana BLM PNPM

NoRincian Penggunaan (Tenaga

Kerja/Bahan/Alat/Adm)Satuan

Realisasi PenggunaanJumlah Dana

Telah Diterima (Rp)

Jumlah Dana Belum

Digunakan (Rp)

VolumeHarga Satuan

(Rp)

Jumlah Biaya (Rp)

1 2 3 4 5 6= 4 x 5 7 8 = 7 - 6

J U M L A H

Diverifikasi Oleh :Faskel,

( ……………………. )

Diperiksa Oleh :UPL,

( ……………………. )

Dibuat Oleh :Ketua KSM,

( ……………………. )

2. Sumber Dana Swadaya

NoRincian Penggunaan (Tenaga

Kerja/Bahan/Alat/Adm)Satuan

Realisasi PenggunaanJumlah Dana

Telah Diterima (Rp)

Jumlah Dana Belum

Digunakan (Rp)

VolumeHarga Satuan

(Rp)

Jumlah Biaya (Rp)

1 2 3 4 5 6= 4 x 5 7 8 = 7 - 6

J U M L A H


( ……………………. )


( ……………………. )


( ……………………. )


LAPORAN STOCK BAHAN

No Tanggal Jenis BahanPenerimaan Pengeluaran Saldo

Jumlah Satuan Jumlah Satuan Jumlah Satuan


( ………………………… )Ketua


( ………………………… )


DAFTAR HADIR MINGGUAN DAN PEMBAYARAN UPAH TENAGA KERJA DARI BLM PNPM

Propinsi : Daerah Istimewa Yogyakarta Nama KSM : …………………………Kota : Yogyakarta Nama dan Volume Kegiatan : …………………………Kecamatan : ………………………………….. No. SP3 : …………………………Kelurahan : …………………………………..

No Nama

Jenis Tenaga Kerja

Jenis Kelamain

Kemampuan

Rincian HOK Jumlah HOK

Harga Satuan Upah (Rp)

Jumlah Biaya Upah (Rp)

Tanda Tangan

K T P L P M KM M Sn Sl R K J S

JUMLAH

Keterangan : P : Pekerja L = Laki-laki M= MampuT = Tukang P = Perempuan KM = Kurang MampuK = Kepala Kelompok


( ……………………. )


( ……………………. )


( ……………………. )


DAFTAR HADIR MINGGUAN DAN PEMBAYARAN UPAH TENAGA KERJA DARI SWADAYA


No Nama

Jenis Tenaga Kerja

Jenis Kelamain

Kemampuan

Rincian HOK Jumlah HOK

Harga Satuan Upah (Rp)

Jumlah Biaya Upah (Rp)

Paraf

K T P L P M KM M Sn Sl R K J S

JUMLAH

Keterangan : P : Pekerja L = Laki-laki M= MampuT = Tukang P = Perempuan KM = Kurang MampuK = Kepala Kelompok


( ……………………. )


( ……………………. )


( ……………………. )


BUKU BIMBINGAN LAPANGAN


Minggu Ke Hari/Tanggal Nama Jabatan Uraian Tanda Tangan


PROFIL PEMBANGUNAN

Propinsi : DIY

Kota : Yogyakarta

Kecamatan : …………………………….

Kelurahan : …………………………….

Nama BKM : …………………………….

Nama KSM : …………………………….

Lokasi : …………………………….

Penerima Manfaat : …………………………….

Tahun Pelaksanaan : …………………………….

PEKERJAAN

1. Volume Pekerjaan : …………………………….

2. Penggunaan Dana

PNPM : …………………………….

Upah : …………………………….

Material : …………………………….

Alat : …………………………….

Administrasi : …………………………….

3. Dana Swadaya

Upah : …………………………….

Material : …………………………….

Alat : …………………………….

Konsumsi : …………………………….

4. Total Dana : …………………………….

0 %

50 %

100 %


FOTO PAPAN NAMA PROYEK

BERITA ACARA PEMBENTUKAN ORGANISASI PENGELOLA

PEMANFAATAN DAN PEMELIHARAAN PRASARANA

Kota : ……………………. Nama KSM : ......................................

Kecamatan : ……………………… Alamat Sekretariat KSM : ......................................

Kelurahan : ...................................... Nama Ketua KSM : ......................................

B K M : ...................................... Jumlah Anggota KSM : ..... Or ,L : .....Or , P : .....Or

Berdasarkan hasil kesepakatan dalam pertemuan warga yang diselenggarakan pada hari…………..Tanggal…………........................Bulan................................tahun …………………… bertempat di………………...................dan dihadiri oleh………peserta, ditetapkan pembentukan organisasi pengelola pemanfaatan dan pemeliharaan prasarana ……………………………….dengan lokasi ……………………….serta nama-nama dibawah ini adalah warga yang menjadi Anggota dan Pengurus dimaksud.

No. Nama Jabatan/Posisi Alamat Pekerjaan/UsahaTanda Tangan

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yogyakarta, ..........................................

Koordinator BKM, Unit Pengelola Lingkungan (UPL),

Ketua,

( …………………………..) ( …………………………..) ( …………………………..)

PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI PERKOTAAN (PNPM MP)

LAPORAN KEMAJUAN PEKERJAANMINGGU : ...........

Kota : Yogyakarta Jenis Kegiatan : 1. ......................................Kecamatan : ...................................... 2. ......................................Kelurahan : ...................................... 3. ......................................Nama KSM : ...................................... Volume : .........................................

Lokasi : ......................................... Tanggal : ........... s/d ............1. Kemajuan Fisik

No Uraian Pekerjaan Volume SatuanDurasi

(Minggu)Bobot (%)

Hari Keterangan

Sn Sl R K J Sb M

JUMLAH

2. Realisasi Dana

No Uraian Total Rencana (Rp) Realisasi s/d minggu ini Proses Realisasi (%)

1 Sumber Dana BLM PNPM2 Sumber Danan Swadaya3 Sumber Dana Lain-lain

JUMLAH

Documents

LPJ Lingkungan