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Lésionssphinctériennesetutilisationdelaventouseobstétricalechezles
primiparesàtermeN.BOURGON(1),N.MOTTET(1),A.BOURTEMBOURG(1),A.PUGIN(2),
R.RAMANAH(1),D.RIETHMULLER(1)
1.ServicedeGynécologieObstétrique,CHRUBESANCON,BESANCON2.Centred'investigationclinique,CHRUBESANCON,BESANCON
• Déchirurespérinéales:– 51,3 %desaccouchements(1)
– Pronosticliéàlasévérité(2)
• Lésionsobstétricalesdusphincteranal(LOSA):
– 0,8 %enFrance(1)
– ClassificationRCOG/FIGO(2)
– Complications:• Infections,désunions• Douleurs,dyspareunies• Incontinenceurinaire,anale• Troublesdelastatiquepelvienne
(1)ENP2016(2) SultanAH.etal.1999
INTRODUCTION
SAE SAI MR
3a < 50 % 0 0
3b >50 % 0 0
3c > 50 % + 0
4 > 50 % + +
• AccouchementinstrumentalenFrance:– 12,2%desaccouchements(1)
– Ventouseobstétricale=instrumentmajoritaire(1)
• Primipare,àterme,singleton,vivant,enprésentationcéphalique
INTRODUCTION
« Populationàbasrisque »
AccouchementinstrumentalDéchirurespérinéalesetsphinctériennes(3)
Evictiondela 1ère césarienne(2)
(1)ENP2016(2) ACOG2015
(3) Kapaya H.etal.2014
OBJECTIF
PRINCIPALEvaluerl’impactdelaventouseobstétricalesurlaproportionde LOSAchezprimiparesàterme
SECONDAIRE
RechercherdesFDRspécifiquesdelasurvenuedeLOSAencasd’accouchementinstrumentalpar
ventousechezprimiparesàterme
• Étude:– Rétrospective
– Unicentrique auCHRUdeBesançon
– Du1er janvier2010au31décembre2014
Inclusion Exclusion
PrimipareTerme≥37SASingleton
PrésentationcéphaliqueExpulsionspontanée,ventouse
MultipareIMG,MFIU
Grossesse multiplePrésentationspodalique /transverse
Forceps,spatules
• Critèredejugementprincipal:Proportionde LOSA
MATÉRIELETMÉTHODES
3552patientessélectionnées
2496expulsionsspontanées
70,27%
2489patientessanslésionsphinctérienne
99,84%
7patientesavec LOSA
0,26%
1056ventouses
29,72%
1043patientessanslésionsphinctérienne
98,89%
13patientesavec LOSA
1,21%
20 LOSA=0,56%65épisiotomies=1,82%
RÉSULTATS(1)
RÉSULTATS(2)Caractéristiquesdelapopulation:ExpulsionSpontanéevsAccouchementInstrumental
Durée2ème
phase• x1,2
Variétéspostérieures• 45,5vs26,8 %• 5,8vs1,8 %
Déclenchement• 20,1vs16,7 %
APD• 97,16vs90,7 %(82,4 %danslapopgénérale)
Agemère• 27,99vs27,09
ans
Poids,taille• 3300vs3200g• 51vs50cm
Transferts• 10,3vs2,2 %
3aet3b 6 0,24% 12 1,13% Nonévaluable
3cet4 1 0,04% 1 0,09% Nonévaluable
Périnée Expulsionspontanéen %
Ventousen % p ORIC 95 %
Episiotomie 21 0,84% 44 4,16% <0,001 5,12[3,03-8,65]
Intact 478 19,15% 174 16,47% 0,059 -
1er degré 1602 64,18% 580 54,92% <0,001 0,68[0,59-0,79]
2ème degré 388 15,54% 245 23,20% <0,001 1,64[1,37-1,96]
3ème degré 7 0,28% 12 1,13% <0,0014,43[1,76-11,14]
4ème degré 0 0,00% 1 0,09% <0,001
Déchirurespérinéalesenfonctiondel’expulsion
RÉSULTATS(3)
Facteursderisque p OR
Âgematernel(≥30ans) 0,0319 2,67[1,1-6,46]
Duréedeseffortsexpulsifs(≥ 20min) 0,0091 3,20[1,32-7,75]
Poidsdunouveau-né(≥4000g) <0,0001 8,00[2,87-22,32]
FacteursderisquedeLOSAenanalyseunivariée
RÉSULTATS(4)
DISCUSSION(1)
• Rôledel’épisiotomienonévaluabledansnotresérie• Politiquerestrictivedel’épisiotomien’entrainepas
d’augmentationdelasurvenuedeLOSA(1)
• DeLeeuw JWetal.(2):OR=0,11 [0,09 ;0,13](mais…85,4%d’épisiotomie)
• LundNSetal.(3) :OR=0,53[0,37 ;0,77]voirOR=0,37[0,15 ;0,92]si>75 %d’épisiotomie
• 71,4 %despatientesavaientunedéchirure<épisiotomie
(1)Eckman A.etal.2010(2) DeLeeuw JW.etal.2012/2017
(3) Lunds NS.etal.2016
DISCUSSION(2)
• Protectionpérinéaleetgestuellemanœuvrièredudégagement
• Ventouse:abaissementdupointdepivotsous-symphysaire(1)
• Dégagementdelatêtefœtale:ManœuvredeRitgen
• Abaissementbrasantérieur:manœuvredeCouder
– Périnéedu2ème degré:RR=3,3(2)
(1)Schaal JP.etal.2007(2) Mottet N.etal.2017
• AugmentationdurisquedeLOSAavec:– RR=4,43[1,76-11,14]maisproportion=1,21 %
• Politiquerestrictivedel’épisiotomie
• Formation+++
• Evaluerl’intérêtducontrôlemanueldudégagementetdelamanœuvredeCouder
CONCLUSION