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Lésions sphinctériennes et utilisation de la ventouse obstétricale chez les primipares à terme N. BOURGON (1) , N. MOTTET (1) , A. BOURTEMBOURG (1) , A. PUGIN (2) , R. RAMANAH (1) , D. RIETHMULLER (1) 1. Service de Gynécologie Obstétrique, CHRU BESANCON, BESANCON 2. Centre d'investigation clinique, CHRU BESANCON, BESANCON

Lésions sphinctériennes et utilisation de la ventouse ...Lésions sphinctériennes et utilisation de la ventouse obstétricale chez les primipares à terme N. BOURGON (1), N. MOTTET(1),

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Lésionssphinctériennesetutilisationdelaventouseobstétricalechezles

primiparesàtermeN.BOURGON(1),N.MOTTET(1),A.BOURTEMBOURG(1),A.PUGIN(2),

R.RAMANAH(1),D.RIETHMULLER(1)

1.ServicedeGynécologieObstétrique,CHRUBESANCON,BESANCON2.Centred'investigationclinique,CHRUBESANCON,BESANCON

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• Déchirurespérinéales:– 51,3 %desaccouchements(1)

– Pronosticliéàlasévérité(2)

• Lésionsobstétricalesdusphincteranal(LOSA):

– 0,8 %enFrance(1)

– ClassificationRCOG/FIGO(2)

– Complications:• Infections,désunions• Douleurs,dyspareunies• Incontinenceurinaire,anale• Troublesdelastatiquepelvienne

(1)ENP2016(2) SultanAH.etal.1999

INTRODUCTION

SAE SAI MR

3a < 50 % 0 0

3b >50 % 0 0

3c > 50 % + 0

4 > 50 % + +

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• AccouchementinstrumentalenFrance:– 12,2%desaccouchements(1)

– Ventouseobstétricale=instrumentmajoritaire(1)

• Primipare,àterme,singleton,vivant,enprésentationcéphalique

INTRODUCTION

« Populationàbasrisque »

AccouchementinstrumentalDéchirurespérinéalesetsphinctériennes(3)

Evictiondela 1ère césarienne(2)

(1)ENP2016(2) ACOG2015

(3) Kapaya H.etal.2014

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OBJECTIF

PRINCIPALEvaluerl’impactdelaventouseobstétricalesurlaproportionde LOSAchezprimiparesàterme

SECONDAIRE

RechercherdesFDRspécifiquesdelasurvenuedeLOSAencasd’accouchementinstrumentalpar

ventousechezprimiparesàterme

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• Étude:– Rétrospective

– Unicentrique auCHRUdeBesançon

– Du1er janvier2010au31décembre2014

Inclusion Exclusion

PrimipareTerme≥37SASingleton

PrésentationcéphaliqueExpulsionspontanée,ventouse

MultipareIMG,MFIU

Grossesse multiplePrésentationspodalique /transverse

Forceps,spatules

• Critèredejugementprincipal:Proportionde LOSA

MATÉRIELETMÉTHODES

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3552patientessélectionnées

2496expulsionsspontanées

70,27%

2489patientessanslésionsphinctérienne

99,84%

7patientesavec LOSA

0,26%

1056ventouses

29,72%

1043patientessanslésionsphinctérienne

98,89%

13patientesavec LOSA

1,21%

20 LOSA=0,56%65épisiotomies=1,82%

RÉSULTATS(1)

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RÉSULTATS(2)Caractéristiquesdelapopulation:ExpulsionSpontanéevsAccouchementInstrumental

Durée2ème

phase• x1,2

Variétéspostérieures• 45,5vs26,8 %• 5,8vs1,8 %

Déclenchement• 20,1vs16,7 %

APD• 97,16vs90,7 %(82,4 %danslapopgénérale)

Agemère• 27,99vs27,09

ans

Poids,taille• 3300vs3200g• 51vs50cm

Transferts• 10,3vs2,2 %

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3aet3b 6 0,24% 12 1,13% Nonévaluable

3cet4 1 0,04% 1 0,09% Nonévaluable

Périnée Expulsionspontanéen %

Ventousen % p ORIC 95 %

Episiotomie 21 0,84% 44 4,16% <0,001 5,12[3,03-8,65]

Intact 478 19,15% 174 16,47% 0,059 -

1er degré 1602 64,18% 580 54,92% <0,001 0,68[0,59-0,79]

2ème degré 388 15,54% 245 23,20% <0,001 1,64[1,37-1,96]

3ème degré 7 0,28% 12 1,13% <0,0014,43[1,76-11,14]

4ème degré 0 0,00% 1 0,09% <0,001

Déchirurespérinéalesenfonctiondel’expulsion

RÉSULTATS(3)

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Facteursderisque p OR

Âgematernel(≥30ans) 0,0319 2,67[1,1-6,46]

Duréedeseffortsexpulsifs(≥ 20min) 0,0091 3,20[1,32-7,75]

Poidsdunouveau-né(≥4000g) <0,0001 8,00[2,87-22,32]

FacteursderisquedeLOSAenanalyseunivariée

RÉSULTATS(4)

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DISCUSSION(1)

• Rôledel’épisiotomienonévaluabledansnotresérie• Politiquerestrictivedel’épisiotomien’entrainepas

d’augmentationdelasurvenuedeLOSA(1)

• DeLeeuw JWetal.(2):OR=0,11 [0,09 ;0,13](mais…85,4%d’épisiotomie)

• LundNSetal.(3) :OR=0,53[0,37 ;0,77]voirOR=0,37[0,15 ;0,92]si>75 %d’épisiotomie

• 71,4 %despatientesavaientunedéchirure<épisiotomie

(1)Eckman A.etal.2010(2) DeLeeuw JW.etal.2012/2017

(3) Lunds NS.etal.2016

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DISCUSSION(2)

• Protectionpérinéaleetgestuellemanœuvrièredudégagement

• Ventouse:abaissementdupointdepivotsous-symphysaire(1)

• Dégagementdelatêtefœtale:ManœuvredeRitgen

• Abaissementbrasantérieur:manœuvredeCouder

– Périnéedu2ème degré:RR=3,3(2)

(1)Schaal JP.etal.2007(2) Mottet N.etal.2017

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• AugmentationdurisquedeLOSAavec:– RR=4,43[1,76-11,14]maisproportion=1,21 %

• Politiquerestrictivedel’épisiotomie

• Formation+++

• Evaluerl’intérêtducontrôlemanueldudégagementetdelamanœuvredeCouder

CONCLUSION