Lösungsmöglichkeiten bei fehlgeschlagenen Osteosynthesen ......Langer MF, Raschke MJ. Lösungsmöglichkeiten bei fehlgeschlagenen… OP-JOURNAL 2020; 36: 140–152 141 Dieses Dokument

Lösungsmöglichkeiten bei fehlgeschlagenenOsteosynthesen an der Hand

Martin F. Langer, Michael J. Raschke

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Online publiziert: 04.02.2020

Wann ist eine Osteosynthese an der Hand fehlgeschlagen? Auf der Suche nach einerDefinition für eine fehlgeschlagene Osteosynthese an der Hand – für die es unzähligeunterschiedliche Möglichkeiten gibt – sind wir zu dem ganz einfachen Schluss ge-kommen, dass eine Osteosynthese dann fehlgeschlagen ist, wenn revidiert werdenmuss. Revidiert werden muss, wenn das Ziel der Knochenheilung in anatomischerPosition ohne Beeinträchtigung der umgebenden funktionellen Strukturen und ohneverbleibende Schmerzen in annehmbarer Zeit nicht erreicht werden kann.

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Bevor man zur Revisionsoperation schreitet, muss eineintensive Fehleranalyse gemacht werden. Warum ist dieOsteosynthese fehlgeschlagen? Zuerst muss sich jederChirurg fragen, was habe ich oder was wurde von ärzt-licher Seite falsch gemacht, bevor das Osteosynthesema-terial, die Knochenqualität, der Patient oder der Physio-therapeut verantwortlich gemacht wird.

„Dem Chirurgen wird ein schlechter Ausgang in höheremSinne zur persönlichen Schuld. Tragbar wird diese Belas-tung durch Gewissenhaftigkeit in der Indikationsstellung,Beherrschung der Technik und ein berechtigtes Selbstbe-wusstsein. Seine sicherste Stütze aber ist die Wahrhaftig-keit. Der Chirurg, der deutelt, Fehlschläge zu entschuldi-gen sucht, verstößt gegen das vornehmste Gesetz seinerZunft.“Ferdinand Sauerbruch (1875–1951)

Was wurde nicht berücksichtigt? Wurde das Implantatfalsch platziert oder zu schwaches Material eingesetzt?Wurde nicht richtig gemessen? War der Zugangswegfalsch? Ist das Implantat zu nah am Gelenk, sodass dieKapsel blockiert wird? Wurden die Fragmente suffizientgefasst? Wurde zu lange gewartet? Und vieles mehr. Abernicht alle fehlgeschlagenen Osteosynthesen lassen sichvermeiden. Es gibt zahlreiche Situationen, die sich erstsekundär trotz erstklassiger Osteosynthese entwickeln.Diese Fehleranalyse ist wichtig, um diesen oder ähnlicheFehler bei der Revision und auch bei primären Operatio-nen nicht zu wiederholen.

Osteosynthesen an der Hand müssen in vielfacher Hin-sicht anders bewertet werden als an anderen Körperstel-len. Kaum ein anderer Knochen hat eine so hohe Pseud-arthrosenrate wie das Kahnbein und benötigt eine atrau-matische, sehr exakte Reposition und Schraubenosteo-

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synthese mit anschließender Ruhigstellung. Die Hand-wurzel ist aber schon fast der einzige Bereich, an demeine längere Ruhigstellung erlaubt ist. Frakturen an allenanderen Regionen der Hand sind extrem gefährdet fürSehnen- und Kapselverklebungen. Man muss eine Osteo-synthese auch dann als fehlgeschlagen bezeichnen, wenntrotz intensiver Übungsbehandlung deutliche Bewegungs-störungen an der Hand entstehen. Zur Vermeidung vonsteifen und kontrakten Fingern ist eine sehr frühzeitigeÜbungsbehandlung notwendig. Die notwendigerweisezarten Osteosynthesen mit kleinsten Drähten, Schraubenund Platten müssen den biomechanischen Belastungeneiner frühen Übung standhalten. Die Zugangswege ander Hand, die ein Sinnesorgan darstellt, sind aufgrundder zu schonenden Nerven, Gefäße und Sehnen immerspeziell.

Grundsätzlich muss man diese Revisionsoperationennach dem Zeitpunkt der Revision einteilen: So gibt esSituationen, die zur sofortigen Revision zwingen (Früh-revision), und Situationen, die nach einigen Wochen,einigen Monaten oder Jahren zur Spätrevision zwingen.Sofortige Revisionen sind grobe Fehllagen des Osteosyn-thesematerials, instabile Versorgungen oder Fehlstellun-gen der Knochen, die biomechanisch/funktionell nichtakzeptabel sind. Im günstigsten Fall fällt die fehlgeschla-gene Osteosynthese noch intraoperativ auf, z. B. bei derintraoperativen Durchleuchtung oder beim Belastungs-und Provokationstest. Dann kann sofort bei noch offenenWunden eine Lösung gefunden werden. Spätrevisionenkommen bei Auslockerungen, Materialermüdungen mitDraht-, Schrauben- oder Plattenbruch vor, bei Implantat-entfernungen aufgrund von Sehnenverklebungen, Pseud-arthrosen oder Kapselkontrakturen.

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Bevor man zum Messer greift, sollte man sehr gut vor-bereitet sein. Eine ausführliche klinische und apparativeDiagnostik, z. B. durch Computertomografie, ist hiernoch wichtiger als beim Ersteingriff. Falls nötig, ist aucheine präoperative Handtherapie sinnvoll, damit die Be-weglichkeit der nicht direkt betroffenen Gelenke so gutes geht verbessert wird und sofort postoperativ beim be-kannten Handtherapeuten die intensiven Bewegungs-übungen fortgesetzt werden können. Der Chirurg musseinen klaren Plan für die Revisionsoperation haben, dienotwendigen Revisionsimplantate sowie mehrere Aus-weichmöglichkeiten (Rettungsoperationen) parat haben,falls die geplante Revisionstaktik nicht möglich ist oder essich intraoperativ herausstellen sollte, dass dieser Plannicht sinnvoll ist. Über alle Möglichkeiten und Ausweich-möglichkeiten muss der Patient vor der Operation auf-geklärt werden und die speziellen Wünsche oder Erfor-dernisse des Patienten (Beruf – Hobby) müssen bekanntsein. Vor allem aber braucht der Operateur viel Kreativi-tät.

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Fehlgeschlagene Osteosynthesenam Kahnbein

Skaphoidfrakturen sind ausgesprochen häufig und wer-den heute, wenn sie frühzeitig erkannt werden, mit Kahn-beinschrauben versorgt. Diese ursprünglich von TimothyHerbert entwickelten Doppelgewindeschrauben sindheute fast immer kanüliert und werden über vorgebohrteKirschner-Drähte eingebracht. Aus praktischen Gründenist die Richtung der Verschraubung bei den häufigenQuerfrakturen meist retrograd von palmar und bei klei-nen proximalen Fragmenten anterograd von dorsal.Zweifellos braucht der Operateur für die Einbringung derSchraube viel Übung, denn das Kahnbein ist nicht gerade,sondern mehrfach in sich gedreht aufgebaut (Langer) [1].Da die Skaphoidfragmente nicht selten gegeneinanderverdreht sind – u.a. die sog. Humpback-Deformität –kann es vorkommen, dass diese Fragmente in Fehlpositi-on, unter Verkürzung oder ohne gute Kontaktflächen zu-einander verschraubt werden. Durch die „perkutane“Technik können die Schrauben Fragmente verfehlen unddie intraoperativen Durchleuchtungsbilder sind manch-mal schwer zu interpretieren. Erst ein postoperatives CTzeigt die wahren Verhältnisse. Wenn die Skaphoidschrau-be nicht gut platziert oder zu kurz ist, die Fragmentenicht gut reponiert sind und zu wenig unter Kompressionstehen sowie zu viel Bewegung im Bereich der Handwur-zel vor der Knochenheilung herrscht, kann auch bei lie-gender Schraube eine Pseudarthrose entstehen. Das Pro-blem ist dann, dass um die Kahnbeinschraube ein breiterResorptionssaum besteht und es kaum möglich ist, eineneue Schraube stabil zu platzieren. Zu lange Schraubenkönnen entweder am Radius, im STT-Gelenk (STT: Ska-phoid–Trapezium–Trapezoideum-Gelenk) oder an denWeichteilen Probleme bereiten.

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Wenn bei den postoperativen Röntgenbildern Zweifelüber eine korrekte Lage der Kahnbeinschraube bestehen,sollte ein CT durchgeführt werden. Ebenso ist ein CT not-wendig, wenn es nach ausreichender Zeit zu keiner Hei-lung oder erneut zu einer Pseudarthrose bei liegenderSchraube kommt. Für eine Revisionsoperation am Kahn-bein ist die Information aus dem CT unbedingt notwen-dig. Über eine Revisionsoperation muss nachgedachtwerden,1. wenn die Osteosynthese die Fragmente nicht ausrei-

chend fasst,2. eine Fehlstellung noch besteht oder sich entwickelt

hat, die eine Heilung nicht erwarten lässt,3. eine so deutliche Fehlstellung besteht, dass nach Hei-

lung Probleme zu erwarten sind, oder4. nach einer Osteosynthese schmerzhafte Handgelenks-

beschwerden bestehen.

Die häufigsten Szenarien mit deren Lösungsmöglichkei-ten für das Kahnbein werden im Folgenden dargestellt.

Szenario 1: Frische Versorgung mit einer fehl-platzierten, zu kurzen oder zu langen Schraube

Die fehlerhafte Schraube muss auf jeden Fall entferntwerden. Dazu muss der vorgegebene Zugang wiedereröffnet und das proximale Ende der Schraube freigelegtwerden. Dies ist nicht immer einfach, da die Schraubenmanchmal tief im Skaphoid versenkt sind. Wenn die Erst-operation noch nicht zu lange zurückliegt, kann miteinem passenden Kirschner-Draht der Kanal ausgetastetund der Draht in die kanülierte Schraube eingeführt wer-den (▶ Abb. 1). Dies erleichtert das Finden und den Zu-gang zur Schraube in der Tiefe, deren Verbindung zumSchraubendreher sehr sauber freigelegt werden muss.Der genaue Schraubentyp muss bekannt sein, um dengenau passenden Schraubendreher einsetzen zu können,was sehr wichtig ist. Denn die Schraube kann schon festeingemauert sein. Bevor man die erste Umdrehung mitdem Schraubendreher macht, muss also ganz klar sein,dass der richtige Schraubendreher den vollen Kontaktzum Schraubenansatz hat. Narbengewebe oder Knochen-reste zwischen Schraubendreher und Schraube führenzum Abrutschen des Schraubendrehers und ggf. zurZerstörung des heute gebräuchlichen Inbus- oder Torx-Ansatzes der Schraube. Was passiert, wenn die Schraubemit dem Schraubendreher nicht entfernt werden kann,kann sich jeder leicht vorstellen. Feine Meißel, feinescharfe Löffel und feine Klemmen sollten dann bereit-stehen.

Wenn die Schraube entfernt ist, muss abgeschätzt wer-den, ob die Knochensubstanz es zulässt, dass ohne wei-tere Auffüllung eine andere Schraube an der richtigen Po-sition und mit der richtigen Länge eingebracht werdenkann. Manchmal ist auch ein Wechsel von der Beugeseitezur Streckseite zum Einbringen der Schraube hilfreich, daauf diese Weise ganz andere Richtungen eingeschlagen

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▶ Abb. 1 Fehlplatzierte Skaphoidschrauben: a, b Skaphoidschraube zu flach eingebracht, sodass sie dorsal weit austritt. c, d Pro-ximales Fragment wurde über dorsalen Zugang nicht ausreichend von Skaphoidschraube gefasst (c), Revisionsoperation von pal-mar mit guter Kompression.

▶ Abb. 2 Ausgelockerte Skaphoidschraube: a Lockerungssaum um dieSkaphoidschraube gut zu erkennen. b Nach Spongiosaauffüllung Stabili-sierung mit 2 2,2-mm-Skaphoidschrauben.

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werden können. Eine anatomische Reposition ist dabeiimmer Voraussetzung. Ansonsten sollte der alte Schrau-benkanal mit Spongiosa aus dem distalen Radius auf-gefüllt werden.

Szenario 2: Lange zurückliegende Versorgungmit ausgelockerter, sonst korrekt liegenderSchraube und Pseudarthrose

Die Schraube lässt sich in diesem Fall meist leicht entfer-nen, die Chance für eine stabile Neuplatzierung einer an-deren Schraube ist aber gering, da der Hohlraum um dieSchraube größer geworden ist und zusätzlich meist einedeutliche Humpback-Deformität vorliegt (▶ Abb. 2). Eine


Beckenkammspongiosaplastik ist hier häufig unumgäng-lich. Statt einer normalen Skaphoidschraube können auch2 dünne Skaphoidschrauben eingebracht werden. Zu-sätzlich ist ein kortikospongiöser nagelartiger Span sinn-voll, um die vergrößerte Schraubenhöhle dübelartig (sie-he ▶ Abb. 3) aufzufüllen. Ansonsten brechen die neuplat-zierten Schrauben in diese Höhle ein. Alleinige Spongiosawürde nicht genug Halt geben [2, 3].

Szenario 3: Schraube lockert aus, da dernach einer Pseudarthrosenoperationeingesetzte Span nicht einheilt oderteilweise nekrotisch wird

Der Defekt im Kahnbein ist nach Aufrichtung und Anfri-schung hier meist so groß, dass einerseits sehr großeMengen an kortikospongiösen Knochenanteilen einge-bracht werden müssen und andererseits kaum noch sta-bile Anteile des Restkahnbeins vorhanden sind, in die eineSchraube eingebracht werden könnten. Hier sind entwe-der mehrere Kirschner-Drähte (K-Drähte) oder eineKahnbeinplatte [4] die einzigen Möglichkeiten zur Osteo-synthese (▶ Abb. 4). Ist der Defekt noch größer oder istder proximale Pol betroffen, so kommen heute entwedervaskularisierte Knochenspäne [5] oder verschiedene Ret-tungsoperationen (Proximal Row Carpectomy; mediokar-pale Teilarthrodese) in Betracht (▶ Abb. 5 a und b).

Szenario 4: Skaphoid in Fehlstellung verheiltund es kommt zu zunehmenden Arthrosenbzw. zum karpalen Kollaps

Bei Arthrosen [6] der radioskaphoidalen Gelenkflächeoder bei einem weiter fortgeschrittenen karpalen Kollapsbieten sich, je nach Handgelenksbefund, verschiedeneRettungsoperationen an: Ist neben der Fovea scaphoideaauch die Fovea lunata arthrotisch verändert, kann eine ra-


▶ Abb. 3 Weit ausgelockerte Skaphoidschraube: a CT der weit ausgelockerten Schraube. b Auskratzen des Schraubenkanals miteinem kleinen scharfen Löffel. c Dübelartiger kortikospongiöser Beckenkammspan. d Einschlagen des „Knochendübels“. e Ka-nalauffüllung mit Spongiosa und Knochendübel. f Kirschner-Draht-Vorbohrung. g Besetzen mit neuer Skaphoidschraube.

▶ Abb. 4 Große Defekte des Kahnbeins nach fehlgeschlagener Osteosynthese. a Skaphoid nach Implantatentfernung und Dé-bridement. b Intraoperativer Situs nach Knochentransplantation und Schraubenosteosynthese. c, d Röntgenbilder der Platten-osteosynthese.

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dioskapholunäre Fusion (RSL-Fusion) (▶ Abb. 6) eine guteLösung sein, insbesondere wenn noch zusätzlich der dis-tale Skaphoidpol mitreseziert wird, da dadurch die Be-weglichkeit im einzig verbliebenen Mediokarpalgelenknoch verbessert wird.


Ist die Fovea lunata noch von guter Qualität und dasOs lunatum noch gut beweglich, dagegen aber der pro-ximale Anteil des Os capitatum arthrotisch, ist die besteLösung eine mediokarpale Teilarthrodese, zu der die Ska-phoidresektion obligatorisch dazugehört.

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▶ Abb. 5 Rettungsoperationen. a Entfernung des nicht rekonstruier-baren Kahnbeins und mediokarpale Teilfusion mit Plattenosteosynthese.b Entfernung der gesamten 1. Handwurzelknochenreihe (Proximal RowCarpectomy).

▶ Abb. 6 Radioskapholunäre Fusion. a Intraoperative Darstellung derPlattenarthrodese zwischen Radius, Kahnbein und Mondbein. b Rönt-genbild der radiokarpalen Fusion.

▶ Abb. 7 Pseudarthrose einer mediokarpalen Fusion. a, b Schraubenspongiosaauffüllung und geänderter Schraubenposition mit gleicher

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Ist die Fovea lunata von guter Qualität, das Os lunatumaber in Fehlstellung und nur wenig beweglich, so hat dieEntfernung der gesamten 1. Handwurzelreihe (ProximalRow Carpectomy) die besten Ergebnisse (▶ Abb. 5b).

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Fehlgeschlagene Osteosynthesenan anderen Handwurzelknochen

Die Osteosynthesen an anderen einzelnen Handwurzel-knochen sind insgesamt selten und müssen daher nochseltener revidiert werden. In unserer Klinik mussten inden vergangenen Jahren nur wenige revidiert werden. Ineinem Fall war die Schraubenosteosynthese am Os trape-zium nicht ausreichend stabil genug und es kam zumAbrutschen des radialen Fragments. Möglich sind auchFehlplatzierungen von Schrauben, z. B. bei einer Hamu-lusfraktur, die dann in Gelenkspalten liegen können. Wei-tere fehlgeschlagene Osteosynthesen im Handwurzel-bereich sind gelockerte Teilarthrodesen (z.B. die medio-karpale Teilarthrodese oder STT-Arthrodese) mit Implan-tatbrüchen und Pseudarthrosen.

Bei diesen fehlgeschlagenen Teilarthrodesen, die nochnicht durch eine komplette Handgelenksarthrodese be-handelt werden sollen, müssen die eingebrachten Im-plantate meist komplett entfernt, die Pseudarthrosen-bereiche sauber reseziert und mit vorzugsweise reichlichBeckenkammspongiosa aufgefüllt werden, um dadurcheine stabile Osteosynthese zu erreichen. Bei den multi-direktionalen Plattensystemen ist manchmal noch genugstabiler Knochen zur Neuplatzierung der Schrauben vor-handen (▶ Abb. 7). Aber auch die Stabilisierung durchmehrere K-Drähte ist weiterhin eine gute Option.

brüche. c Nach Pseudarthrosenresektion, Beckenkamm-Platte (Carpal Fusion Plate).


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Fehlgeschlagene Osteosynthesenim Bereich der Karpometakarpalgelenkeund der Metakarpalbasen

Der größte Anteil an fehlgeschlagenen Osteosynthesenin diesem Bereich entfällt auf die Arthrodesen. Die Gelen-ke weisen nur einen geringen Bewegungsumfang auf(CMC II 10°, CMC III 5°, CMC IV 20°, CMC V 40°). BeiTrümmerfrakturen oder großen Instabilitäten wird hiernicht selten eine Arthrodese durchgeführt (▶ Abb. 8).Plattenbrüche und Pseudarthrosen sind hier nicht selten,da die Beweglichkeit hier unterschätzt wird.

Lösungsmöglichkeiten:▪ erneute Arthrodese mit Spongiosaplastik, Leiterplat-

tenosteosynthese, ggf. zusätzlich K-Drähte▪ Resektionsarthroplastik im CMC-5-Gelenk mit Seh-

neninterposition▪ Dubert-Arthrodese (▶ Abb. 9) [4, 8–11]

▶ Abb. 8 Kombinierte Bennett- und Trapeziumfraktur. a Ursprünglicheanatomische Schraubenosteosynthese hatte Instabilität der kombiniertenBennett- und Trapeziumfraktur nicht berücksichtigt: deutliches Abrut-schen der Fragmente. b Bei kompletter Zerstörung der Gelenkflächenund Bandinstabilität: Arthrodese des Daumensattelgelenks mit winkel-stabiler T-Plattenosteosynthese.

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Fehlgeschlagene Osteosynthesenim Metakarpalschaftbereich

Die Osteosynthesen in diesem Bereich werden durch K-Drähte, intramedulläre Drähte, Schrauben, neuerdingsauch durch intramedulläre Schrauben und Platten durch-geführt. Häufigstes Problem ist die Torsionsabweichung.Das Überkreuzen der Finger oder das zu weite Abstehender äußeren Finger stört die Funktion der Hand gewaltig.Der Begriff „Torsionsabweichung“ ist im klinischenSprachgebrauch in Anwesenheit von Patienten deutlich

▶ Abb. 9 Veraltete imprimierte Karpometakarpale-V-Basistrümmerfchens. b Intraoperativer K-Draht-Arthrodesenspreizer zum ReponierDistraktion an MC IV. d Nach Implantatentfernung Krepitation und SDubert-Arthrodese der Basis MC IV an Basis MC IV.


weniger forensisch triggernd als der Begriff „Rotations-fehler“. Daneben gibt es noch Implantatbrüche, Pseud-arthrosenfehlstellungen und Verkürzungen der Knochen,die funktionelle Probleme bereiten. Auch hier sollen diehäufigsten Szenarien dargestellt werden.

raktur. a Eingestauchte Basisfraktur des 5. Mittelhandkno-en des MC V nach distal. c K-Draht-Transfixation MC V unterchmerzen im CMC‑V-Gelenk: Resektionsarthroplastik und

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▶ Abb. 10 Deutliche Torsionsabweichung des Mittelfingers nach instabiler K-Draht-Transfixation einer Metakarpale-III-Fraktur von distal. a Extre-me Torsionsabweichung. b Dorsale Eröffnung und Querosteotomie des Metakarpale III. c Tapefixierung der Finger DII–DIV zur Grobreposition.d Plattenosteosynthese mit der Rotation Correction Plate mit dem transversalen Gleitloch zur Feineinstellung der Torsion nach Entfernung desTapes. e Plattenlage auf dem Metakarpale III. f Fingerstellung nach kompletter Plattenfixierung.

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Szenario 1: Osteosynthese mitdeutlicher Torsionsabweichung

Das Überkreuzen der Finger beim Faustschluss kann be-reits bei minimalen Fragmentverdrehungen im Mittel-handbereich auftreten (▶ Abb. 10). Ursache kann z.B.eine ungenügende Längenreposition bei Spiralfrakturensein. Bei Plattenosteosynthesen am Metakarpale kanneine leicht seitlich verrutschte Bohrung die Platte unddie Fragmente in eine ungewollte Position bringen [12–15]. Ein Versetzen der Schrauben um 0,5mm nach radialoder ulnar ist nicht möglich. Lösung für diese Problemeist eine neue Plattenosteosynthese mit einer von uns ent-wickelten Spezialplatte, die ein transversales Gleitlochaufweist. Diese Platten verwenden wir in unserer Klinikseit 2005. Seit 2006 sind sie auch als winkelstabile Im-plantate erhältlich. Am leichtesten können diese Plattenbei bereits (fehl-)verheilten Knochen eingesetzt werden,da hier eine Osteotomie gesetzt werden muss. Diese Os-


teotomie kann man dann exakt 90° zur Längsachse anle-gen, was die Drehung in die optimale Position wesentlicherleichtert. Aber es ist durchaus auch gut möglich, diesePlatten bei frischen Korrekturen oder sogar primär, z. B.bei Replantationen auf Mittelhandhöhe, einzusetzen.Beim Einsatz dieser Platte wird die Platte so angelegt,dass das distale oder proximale Fragment mit winkelsta-bilen Schrauben besetzt werden kann und das andereFragment den Abschnitt der Platte mit dem transversalenGleitloch enthält. Nach Entfernung der Implantate dervorausgegangenen Operation und nach Mobilisierungder alten Fraktur bzw. der Querosteotomie wird die „Cor-rection Osteotomy Plate“ in Längsrichtung angelegt unddistal mit winkelstabilen Schrauben fixiert. Die Repositionder Fraktur erfolgt zunächst grob in Faustschlussstellungder Finger. Dann wird eine Kortikalisschraube in dastransversale Gleitloch in das proximale Fragment einge-bracht und mäßig fest gezogen. Dann wird die Fingerstel-


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lung in Streckung und Beugung mehrfach überprüft.Durch Lösen und Festziehen der Kortikalisschraube imtransversalen Gleitloch kann die Torsion des Fingers stu-fenlos eingestellt werden, bis die optimale Position er-reicht ist. Dann werden die anderen proximalen Schrau-ben gebohrt und besetzt.

Szenario 2: Implantatbruch oder Auslockerungmit Pseudarthrosenbildung

Bei einem solchen Szenario findet sich reichlich Narben-,Pseudarthrosen- und Synovialitisgewebe im ehemaligenFrakturbereich, das sauber entfernt werden sollte. Dasgebrochene Implantat muss ebenfalls entfernt werden.Wenn die Schrauben sowohl proximal als auch distal festgesessen haben, kann man sich überlegen das exakt glei-che neue Implantat wieder aufzubringen, den Pseudar-throsenbereich mit Beckenkammspongiosa aufzufüllenund einen Mittelhandbrace für 4 Wochen zu verordnen.Eine größere Stabilität erhält man immer mit einer Leiter-platte, um die Torsion exakt einzustellen, ist aber auchhier eine Rotation Correction Plate möglich.

Szenario 3: Osteosynthese indeutlicher Verkürzung

Eine Verkürzung eines Mittelhandknochens kann auftre-ten, wenn bspw. eine eingestauchte Halsfraktur durcheine intramedulläre Osteosynthese versorgt wurde undmehrere Versuche notwendig waren, der Kopf dann aberüber den Drähten wieder nach proximal sinkt, oder wenneingestauchte Frakturen durch retrograde K-Drähte (oderdurch Platten) ohne Wiederherstellung der Länge fixiertwurden. Eine deutliche Verkürzung der Mittelhandkno-chen hinterlässt einen deutlichen Spannungs- und Kraft-verlust der Streck- und Beugesehnen. Ein Streck- undBeugedefizit sind die Folge. Die Patienten profitieren vonder Wiederherstellung der Länge sehr. Um die Länge zurekonstruieren, ist neben einer stabilen Plattenosteosyn-these – auch hier bevorzugen wir wegen der exakten Ein-stellbarkeit der Torsion die Rotation Correction Plate,denn der Patient erwartet bei einer Revisionsoperationein in jeder Hinsicht perfektes Ergebnis – eine Interposi-tion eines stabilen Beckenkammspans notwendig. Umdie verkürzten Weichteile wieder zu verlängern, ist nebender Narbenresektion häufig eine quere Periostinzisionund eine Dehnung der Weichteile durch Einbringen undmaximales Aufspreizen eines Arthrodesenspreizers füreinige Minuten im Frakturspalt hilfreich.

Fehlgeschlagene Osteosynthesenim Metakarpalehals- und ‑kopfbereich

Osteosynthesen mit Metakarpalekopfbereich sind bei in-traartikulären Frakturen notwendig. Aufgrund der groß-en, fast semizirkulär umfassenden Knorpeloberflächedes Grundgliedkopfes beeinträchtigen viele Osteosyn-


thesen die Kapsel oder die Knorpelflächen. Folgen davonsind deutliche Beugedefizite im Grundgelenk.

Am häufigsten ist der Halsbereich des Metakarpale V be-troffen. Diese Frakturen lassen sich i. d. R. hervorragenddurch intramedulläre Drähte stabilisieren (Küntscher/Foucher) [9,10,16].

Bei unterschätzten Mehrfragmentbrüchen kann es zumAuswandern der Drähte kommen. Die Revisionsoperationgelingt am besten mit einer winkelstabilen Plattenosteo-synthese mit weit nach distal reichendem flachenSchraubenverlauf, um hier außerhalb der Knorpelflächenzu bleiben (▶ Abb. 11) (Metacarpal Neck Plate, die vonuns 2009 entwickelt wurde). Normale Plattenosteosyn-thesen liegen meist dem Knorpel auf und führen zu star-ken Bewegungseinschränkungen.

Als Rettungsoperation im Metkarpalkopfbereich stellt dieGrundgelenksendoprothetik eine häufig sinnvolle Lösungdar.

Fehlgeschlagene Osteosynthesenim Grundgliedbasisbereich

Fehlgeschlagene Osteosynthesen im Grundgliedbasisbe-reich sind verbliebene, nicht erkannte oder sekundär ent-standene Gelenkstufen sowie seitliche Frakturen mitnicht ausreichend reponierten Ausrissfragmenten derKollateralbänder. Die Gelenkstufen sollten über einendorsalen Zugang unter Sicht reponiert werden. Schwierigist dann die Stabilisierung, denn die Fragmente sind häu-fig sehr klein und der Zug der Kollateralbänder kräftig,sodass wenig Platz für Repositionszangen oder andereHilfsmittel bleibt. Individuell angefertigte Krallenplattenoder retrograde Verschraubungen können hier sinnvolleingesetzt werden [17].

Fehlgeschlagene Osteosynthesenim Grundgliedschaftbereich

Grundgliedschaftfrakturen sind häufig und viele lassensich erstaunlich gut konservativ behandeln, kombiniertmit frühzeitiger Übungsbehandlung. Auch wenn häufigkeine anatomische Heilung durch die konservative The-rapie erreicht wird, ist doch die Beweglichkeit der Finger-gelenke und die Funktion der Hand normal, was man beivielen Osteosynthesen mit exakter anatomischer Reposi-tion nicht behaupten kann. Nicht alle Frakturen lassensich konservativ behandeln und die häufigsten Osteosyn-thesen sind K-Draht-Fixationen, Schraubenosteosynthe-sen und Plattenosteosynthesen. Gewindedrähte oder int-ramedulläre Herbert-Schrauben sind noch neu und nochnicht verbreitet.

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▶ Abb. 11 Ausgebrochene intramedulläre Drähte bei Metkarpale-V-Hals- und ‑kopftrümmerfraktur. a Distal ausgebrocheneDrähte mit Perforation in das Grundgelenk. b Entfernung der intramedullären Drähte und Anbringen der winkelstabilen MetacarpalNeck Plate. c Stabilisierung des Mittehandknochenkopfes durch extrem flach einschraubbare winkelstabile Schrauben, sodass diePlatte außerhalb des Knorpelbereichs zu liegen kommt. d Röntgenbild nach der Reposition des mehrfragmentären Metakarpal-kopfes und Metakarpalhalses.

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Osteosynthesen im Grundgliedschaftbereich können fol-gende Fehlschläge aufweisen [18]: Torsionsabweichun-gen, Achsfehler zur Seite oder in sagittaler Richtung, zulange Schrauben, die in die Beugesehnen reichen unddiese blockieren, Drahtlockerungen, Schraubenausbrü-che oder Plattenbrüche mit Pseudarthrosen, vor allemaber die Verklebung der Streckaponeurose mit demGrundgliedknochen, was zu enormen Bewegungsein-schränkungen der Fingergelenke führt [19].

Auch hier die wichtigsten Szenarien:

Szenario 1: Schrauben zu langin der Beugesehne

Wenn es auffällt, dass die Schrauben zu lang sind und dieBeugesehnen blockieren, sollte kurzfristig operiert wer-den. Gegebenenfalls reicht es, die Platte zu belassen und


nur die Schrauben zu kürzen – häufig sind monokortikaleSchrauben im Grundgliedschaftbereich vollkommen aus-reichend. Zusätzlich sollte aber auch palmar eröffnet wer-den und eine Tenolyse der Beugesehnen vorgenommenwerden. Zu lange Schrauben bewirken im Bereich der Irri-tation eine Auffaserung der Sehne, eine starke Entwick-lung von Synovial- und Narbengewebe zwischen Beuge-sehnen und Knochen. Bleibt dies längere Zeit bestehen,entwickelt sich eine feste, langstreckige Narbenplatte,die nur operativ gelöst werden kann.

Szenario 2: Torsionsabweichung

Torsionsabweichungen im Grundgliedbereich sind tü-ckisch, da durch die Korrektur und Revisionsoperationeine hohe Verklebungsgefahr der Streckaponeurose mitdem Knochen besteht. Bei kleineren Abweichungen kannanstatt auf Grundgliedhöhe eine Korrektur auf Höhe der


▶ Abb. 12 Kombinierte Achs- und Torsionsfehlstellung des Grundglieds nach dorsaler Plattenosteosynthese. a Fingerstellungpräoperativ. b Entfernung der primär eingebrachten Platte und Anhalten der „Banana Hole Fracture Plate“. c Breite proximaleQuerosteotomie und Besetzen der Platte mit einer winkelstabilen Schraube proximal und je einer Kortikalisschraube in das bana-nenförmige Langloch und das distale transversale Langloch. Jetzt kann jede Kombination einer Torsions- und Achsabweichung feineingestellt werden. In optimaler Position werden die übrigen Schrauben besetzt.

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Mittelhandknochen (extrafokal) sinnvoll sein. Die Kompli-kationsrate ist im Mittelhandknochenbereich deutlich ge-ringer. Größere Torsionsabweichungen müssen dagegenintrafokal korrigiert werden. Bis etwa zur 10. Woche nachder Fraktur können die eingebrachten Implantate undauch noch der gebildete Kallus entfernt werden und so-mit anatomische Nachrepositionen möglich sein. Nachder 10. Woche muss i. d.R. osteotomiert werden. Intrafo-kale Osteotomien sind am günstigsten, da die ursprüng-liche Anatomie am besten ohne Translationen wiederher-gestellt werden kann. Bei Querosteotomien muss auf dieBeugesehnenscheide (A2-Ringband) geachtet werden,die durch die Drehosteotomie nicht eingeengt werdendarf. In diesen Fällen ist eine diagonale Osteotomie mitsehr schmaler dorsaler Keilresektion wesentlich güns-tiger, aber auch wesentlich anspruchsvoller.

Je nach Situation muss mit K-Drähten, Schrauben oderPlatten gearbeitet werden. Wir haben gute Erfahrungenmit der Rotation Correction Plate gemacht, die so stabilist, dass mit sofortigen Übungsbewegungen – noch amOperationstag – begonnen werden kann.

Szenario 3: Achsabweichung

Achsabweichungen im Grundgliedbereich müssen intra-fokal korrigiert werden. Das eingebrachte Osteosynthe-sematerial kann meist nicht mehr genutzt werden undmuss entfernt werden. Da i. d. R. gleichzeitig Verkür-zungen der Knochen bestehen, sind eröffnende (openwedge) Osteotomien notwendig, die mit Spongiosa auf-gefüllt werden sollten. Auch hier muss die Stabilität der


Osteosynthese so groß sein, dass sofort nach der Opera-tion mit Bewegungsübungen begonnen werden kann.DieOsteosynthese durch K-Drähte ist hier sehr anspruchs-voll, leichter sind Leiterplattenosteosynthesen, die abersehr zu Verklebungen der Streckaponeurosen neigen.Hier hilft nur die Periost-Gleitgewebe-Lappenplastik (Lan-ger 1998) [20] und sofortige aktive und passive Beübungden angrenzenden Gelenke.

Szenario 4: Torsions- und Achsabweichung

Da in vielen Fällen keine reine Torsionsabweichung oderkeine reine Achsabweichung nach dorsal oder palmar be-steht, sondern kombinierte Fehlstellungen, sind die Kor-rekturen schwer zu planen. Wird bei diesen Fehlstellun-gen nur eine Richtung korrigiert, so kann sich eine andereRichtung verstärken. So kann sich bspw. bei Korrektur derRotation eine Achsabweichung deutlicher darstellen oderbei einer Korrektur der Achse plötzlich ein Überkreuzender Finger einstellen. Um dies zu korrigieren, ist die vonuns 2007 entwickelte „Banana-Hole“-Korrekturplatteideal (▶ Abb. 12). Hier ist es bei liegender Platte möglich,sowohl die Torsion als auch die Achse stufenlos zu korri-gieren und vor allem intraoperativ so lange nachzurepo-nieren, bis die optimale Stellung erreicht ist.

Szenario 5: Plattenbruch

Die Ursache für einen Plattenbruch im Grundgliedbereichist eine verbleibende Instabilität trotz Osteosynthesewährend der notwendigen Übungsbehandlung. Ein nichtgefasstes keilförmiges Fragment, ein Knochendefekt un-ter einer dünnen Platte, insbesondere wenn über dem

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Knochendefekt ein unbesetztes Plattenloch liegt, undvieles mehr sind mögliche Ursachen, die genau analysiertwerden müssen. Die gebrochene Platte muss entferntwerden, das Narben-/Pseudarthrosengewebe sauber ent-fernt und ggf. mit Spongiosa aufgefüllt werden. Meist istdann eine Leiterplattenosteosynthese notwendig.

Szenario 6: Verklebung der Streckaponeurosenach Plattenosteosynthese

Die Verklebungen der Streckaponeurose über demGrundglied sind die häufigsten Fehlschläge einer Platten-osteosynthese oder wenn K-Drähte die Streckaponeurosedirekt am Knochen fixieren. Da der Knochen nach meist 3bis 4 Wochen verheilt ist, kann eine frühe Implantatent-fernung und Tenolyse geplant werden. Bei der Physiothe-rapie sollte das Mittelgelenk nicht mit allzu großer Kraftgebeugt werden, um die Streckaponeurose doch nochzu mobilisieren. Das Ergebnis ist dann eher ein Ausleierndes Strecksehnenmittelzügels als eine Mobilisierung derStreckaponeurose. Die meisten Platten wurden strecksei-tig über eine Spaltung der Streckaponeurose in der Me-dianlinie eingebracht. Der gleiche Zugangsweg wird wie-der eröffnet, die Streckaponeurose wieder in der Median-linie gespalten und das Implantat entfernt. Mit einemkleinen Luer wird das Implantatlager gesäubert und danndie Streckaponeurose nach proximal und distal gelöst.Am Knochen sollte eine dünne Schicht Periost belassenwerden, was sehr diffizil und schwierig ist und was beiWeitem nicht immer gelingt [20]. Das Ausmaß der Teno-lyse richtet sich nach dem Ausmaß der Verklebungen. DieTenolyse muss so weit fortschreiten, dass das PIP-Gelenk(PIP: proximales Interphalagealgelenk) und das Grund-gelenk passiv frei bis 90° (Grundgelenk) und über 100°(PIP-Gelenk) beugbar sind. Dies wird häufig nur dadurcherreicht, dass die gesamte Streckaponeurose, und hierinsbesondere auch die wichtigen Seitenzügel, langstre-ckig von den Verklebungen gelöst werden. Ein Zug mitder Pinzette an der Streckaponeurose über dem Grund-gelenk muss das PIP bis zu etwa 20° (verbliebener Beu-gung) strecken können und ein Zug an den Seitenzügelnnahe der Interosseusmuskulatur das PIP-Gelenk vollstän-dig strecken können.

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Fehlgeschlagene Osteosynthesenim Grundgliedkopfbereich

Grundgliedkopffrakturen sind meist Kondylenfrakturen,die sehr genau anatomisch rekonstruiert werden müssen[21]. Schon kleine Verschiebungen führen zu Gelenkpro-blemen mit Achsabweichungen. Der Zeitpunkt der Revi-sion muss sorgfältig ausgesucht werden. Eine frühzeitigeRevision kann dazu führen, dass die Fragmente noch sehrweich sind und zerfallen oder zerbrechen können, keinRaum für Neuplatzierungen von Drähten oder Schraubenvorhanden ist und die Gelenke durch die erneute Opera-tion so anschwellen, dass die Beweglichkeit trotz Hand-


therapie und anatomischer Reposition schlecht wird [22].Wird dagegen die Fehlstellung erst akzeptiert zugunsteneiner intensiven Übungsbehandlung, kann eine Revisionan einem gut beweglichen Gelenk als Korrekturosteoto-mie mit festen Knochenverhältnissen erfolgen. Nach derKorrekturosteotomie kann dann die Übungsbehandlungmit einem größeren Bewegungsumfang erfolgen.

Fehlgeschlagene Osteosynthesenim Mittelgliedbasisbereich

Der Mittelgliedbasisbereich ist ein sehr spezieller Bereich[23–26]. Der dorsale Abschnitt beinhaltet den Ansatzdes Mittelzügels der Streckaponeurose. Nicht reponierteFragmente können daher zur Knopflochdeformität füh-ren. Der palmare Abschnitt des Mittelgelenks beinhaltetden Ansatz der palmaren Platte, der sehr häufig bei denÜberstreckverletzungen der Mittelgelenke abreißt. DieseVerletzungen brauchen meist nur reponiert und kurzzei-tig in Streckstellung geschient zu werden. Eine sehr ähn-lich aussehende Fraktur der palmaren Mittelgliedbasiskann aber schnell in einer Katastrophe enden: der Mittel-gliedbasisimpressionsfraktur. Der Verletzungsmechanis-mus ist keine Überstreckung, sondern eine axiale Kom-pressionsfraktur bei leicht gebeugtem Finger. Der dorsaleAbschnitt der Mittelgliedbasis luxiert nach dorsal, derzentrale Anteil ist eingestaucht und der palmare Ab-schnitt ebenfalls eingestaucht und palmar verlagert. DieGelenkfläche ist instabil und Sehnen und Bänder ge-staucht im Ungleichgewicht. Dies führt unbehandelt zueiner Arthrose und Gelenkeinsteifung. Die Operation die-ser imprimierten und dislozierten Gelenkanteile ist sehranspruchsvoll und birgt zahlreiche Möglichkeiten fürFehlschläge. In den letzten Jahren haben die dyna-mischen Bewegungsfixateure, von denen der Suzuki-Fixa-teur aus K-Drähten und Gummiringen der bekanntesteist, stark an Popularität gewonnen. Auch hier gibt es zahl-reiche Fehlermöglichkeiten. Entscheidend für die Art derRevision ist der Zeitraum zwischen der operativen Versor-gung und der Problemerkennung. Hier ist ein individuel-les Vorgehen angezeigt und meist noch aufwendiger undschwieriger als bei der Erstoperation.

Möglichkeiten der Revision:▪ dynamischer Distraktions-Bewegungsfixateur mit Zu-

rückstößelung der imprimierten Gelenkanteile nachHintringer

▪ Ersatz der zerstörten palmaren Mittelgliedbasis durchein Knorpel-Knochen-Transplantat aus dem Os hama-tum (Hemihamatum)


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Fehlgeschlagene Osteosynthesenim Mittelglied

Fehlschläge in Mittelgliedschaft- und ‑kopfbereich ent-sprechen weitestgehend denen der Grundglieder. Meistsind hier dorsale Plattenosteosynthesen aufgrund derEnge zwischen Streckaponeurose und Knochen nichtmöglich oder führen in fast allen Fällen zu einer Unbe-weglichkeit der Streckaponeurose mit funktioneller Ein-steifung des Endgelenks in Streckstellung. Durch forcier-te Übungen leiert dann der Streckapparat aus und es re-sultiert ein hängendes Endglied, das nur schwer zu be-handeln ist.

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Fehlgeschlagene Osteosynthesenim Endgliedbasisbereich

Der dorsale Endgliedbasisabschnitt ist sehr häufig vonFrakturen betroffen (Segond-Busch-Fraktur). Verlet-zungsmechanismus ist fast nie ein Hyperflexionstrauma,was der häufig verwendete Ausdruck „Strecksehnen-abriss“ suggeriert, sondern meist ein Hyperextensions-Kompressions-Mechanismus. Das hängende Endgliedstört viele Patienten sehr. Wenn das Fragment nicht zusehr disloziert ist und keine palmare Luxation des End-glieds vorliegt, können sehr gute Ergebnisse mit einerkonservativen Therapie erreicht werden. Falls doch ope-riert werden muss, bestehen zahlreiche Komplikations-möglichkeiten: Das Fragment kann nicht richtig reponiertsein, zerbersten, die K-Drähte können den Knorpel ex-trem schädigen, Anker verrutschen, Hautprobleme ent-stehen etc. etc. Als Rettungsoperation verwenden wirdie minimalinvasive transossäre PDS-Cerclage-Technik(PDS: resorbierbarer monofiler Faden), mit der kleineoder zerbrochene Fragmente gut reponiert werden kön-nen.

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Sonstige fehlgeschlageneOsteosynthesen im Endgliedbereich

Nahezu alle Osteosynthesen im Endgliedbereich werdendurch Drähte, feine Schrauben und maximal bei End-gelenksarthrodesen durch Herbert-Schrauben versorgt.Komplikationen sind hier Ausbrechen oder Lockerungendieser Implantate. Revisionsoperationen sind aufgrundder Kleinheit der übrig gebliebenen Fragmente und auf-grund der begrenzten Zugangswege (Nagelbett und Fin-gerkuppe) aufwendig und diffizil.

Interessenkonflikt

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Die Autorinnen/Autoren geben an, dass kein Interessen-konflikt besteht.

r MF, Raschke MJ. Lösungsmöglichkeiten bei fehlgeschlagenen… OP-JOURNAL 202

Autorinnen/Autoren

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Martin F. Langer

Prof. Dr. med. Leiter der Sektion Handchirurgieund Mikrochirurgie. Klinik für Unfall-, Hand-und Wiederherstellungschirurgie, Universitäts-klinikum Münster

Michael J. Raschke

Prof. Dr. med. Direktor der Klinik. Klinik für Un-fall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie,Universitätsklinikum Münster

Korrespondenzadresse

Prof. Dr. med. Martin Franz LangerKlinik für Unfall-, Hand- und WiederherstellungschirurgieUniversitätsklinikum MünsterWaldeyerstr. 148149 MünsterTel.: 0251/8356337Fax: 0251/[email protected]

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DOI https://doi.org/10.1055/a-1056-7275online publiziert 04.02.2020 | OP-JOURNAL 2020; 36: 140–152 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New YorkISSN 0178‑1715

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