A PERIOPERATÍV FÁJDALOMCSILLAPÍTÁS

Almási Róbert Gyula

PTE AOK AITI FT

Szintentartó tanfolyam

Pécs

2019.01.24.

PROBLÉMA FELVETÉS - HÁTTÉR

A posztoperatív fájdalomcsillapítás nem megoldott.

Számos próbálkozás – algoritmusok a fájdalom mérésére, irányelvek, protokollok, frissítések, előadások, továbbképzések ellenére a gyakorlat jelentősen nem változik

P. Lavand’homme Perioperative pain Curr Opin Anaesthesiol 19:556–561. 2006

A műtéti fájdalom alulértékelt és alulkezelt pedig az evidenciák száma egyre nő,

a perioperatív fájdalom nagymértékben kihat a kimenetelre.

PROBLÉMA FELVETÉS - HÁTTÉR

A posztoperatív fájdalomcsillapítás nem megoldott.

Számos próbálkozás – algoritmusok a fájdalom mérésére, irányelvek, protokollok, frissítések, előadások, továbbképzések ellenére a gyakorlat jelentősen nem változik

A humánerőforrás nem növekszik,

A betegre fordított idő nem növekszik.

Az ópioidok alkalmazása nemkívánatos szövődményekkel járhat

A tompított tudatú betegek által adott válaszok nem megbízhatóak

A VNS nem releváns,

A beteg kevésbé tud segítséget kérni

A nővéri munka ráfordítás számukra nagyobb

Az áttörő fájdalmakkal gyakran nem tudnak mit kezdeni.

PROBLÉMA FELVETÉS – HÁTTÉR - CPSP

Transzláció

A posztoperatív fájdalomcsillapításban elért eredményeket és megjelent „evidenciákat” a gyakorlat nyelvére kell fordítani a páciensek legjobb érdeke szerint.

A multimodális fájdalomcsillapítás hasznos és követendő irány,

de a tapasztalat szerint az első rendelés után a fájdalomcsillapítási protokoll szétcsúszik.

POPS, CPSP – A PROBLÉMA JELENTŐSÉGE

A CPSP MECHANIZMUS ALAPJA –HYPERSENZITIVITÁS – KRONIFIKÁCIÓS TENDENCIA

A (PERIFÉRIÁS) ÉS CENTRÁLIS SZENZITIZÁCIÓ –FARMAKOLÓGIAI RECEPTOROK ÉS LIGANDJAIK

TRPV1

A (PERIFÉRIÁS) ÉS CENTRÁLIS SZENZITIZÁCIÓ –Ad, C AFFERENSEK ÉS A HÁTSÓ SZARV

TLR4 Toll-like-prot.;NArP nitrate/nitrite-responsive two component response regulator; AEA anandamide; PAF:

plat act fact.;CB1/CB2 cannabinoid recp.; PIP phosphatidylinositol 4,5-bisphosphate; 2 AG: arachydonyl-glycerol

A (PERIFÉRIÁS) ÉS CENTRÁLIS SZENZITIZÁCIÓ –Ad, C AFFERENSEK ÉS A HÁTSÓ SZARV

Modulatio – fájdalom gyengítő/erősítő rendszer

A PERIFÉRIÁS SZENZITIZÁCIÓ

idegképletek ingerküszöbe csökken - Allodynia, hyperalgesia

nociceptív rendszer up-regulációja

nyugvó, silent receptorok, a receptív mező területe nő

perifériás szenzitizációért felelős mediátorok:

a bradykinin, prosztaglandin E2, a szerotonin, a H+, és a nerve growth factor

A primér afferens rostból neuropeptidek szabadulnak fel, substance P és CGRP

vazodilatáció és kapilláris permeabilitás változás

perivascularis oedema

hisztamin és tumor nekrózis faktor (TNF-a) felszabadulás.

A perifériás szenzitizáció kivédésére NSAID-k.

MECHANIZMUS – CS, A NEUROPLASZTICITÁS

Neuroplaszticitás

anatómiai és

funkcionális változások.

A plaszticitás az idegrendszer képessége, hogy a tapasztalatokból tanuljon és aktivitás-függő módon a környezeti változásokhoz adaptálódjon.

A neuronalis plaszticitás szintjei

1. molekuláris,

2. szinaptikus,

3. neuro-anatómiai reorganizáció

A CENTRÁLIS SZENZITIZÁCIÓ

Ismételt, magas intenzitású ingerek aktiválják a gerincvelő hátsó szarv neuronjainak intracelluláris szignál-transzdukciós cascade rendszerét

az idegrendszer plaszticitásának részjelensége,

a neuronális aktivitás felpörgetése (wind-up),

a hosszú távú felerősítés (long term potentiation, LTP).

Mindegyik folyamatra jellemző:

intenzitás és idő függvényében az aktivitás felerősödik,

a primér jelenségtől gyakran elszakad,

szokásos, vagy más érzés kvalitásba tartozó ingerületek is fájdalomkeltőkké válnak.

nagy tömegű, intenzív és időben kiterjedt nociceptív stimulusra van szükség,

a fájdalomkeltő ingerek intenzitásának, térbeli és időbeli kiterjedésének regulációjával, csökkentésével a centrális szenzitizáció megelőzhető.

A centrális szenzitizáció kivédésére Perifériás idegblokádok

MECHANIZMUS – CS, MODULÁCIÓ

Szinaptikus plaszticitás a szinaptikus kapcsolatok erősítése vagy gyengítése

N-metil-D-aszpartát (NMDA) és az

α-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazol-propionsav (AMPA) aktivációjával és funkcionális változásaival kapcsolatos.

A glutamát - AMPA-, kainát- (KAR) és NMDA-receptrorok excitátoros, vagy inhibitoros.

A rövid idejű változás két típusa a „short-term facilitation” (STF) és „short-term depression” (STD), míg a

A hosszú idejű változások a „long-term potentiation” (LTP) és a „long-term depression” (LTD).

A (PERIFÉRIÁS) ÉS CENTRÁLIS SZENZITIZÁCIÓ – A HÁTSÓ SZARV, DYSINHIBITIO, NMDA, MIKROGLIA

A STIMULUS ÚTJA

CPSP OKA – AKUT ÉS KRÓNIKUS STRESSZ

CPSP OKA – AKUT ÉS KRÓNIKUS STRESSZ

CPSP OKA – AKUT ÉS KRÓNIKUS STRESSZ

KÖVETKEZMÉNY – POSZTOPERATÍV FÁJDALOM SZINDRÓMA (POPS, CPOPS, CPSP)

A posztoperativ fájdalom (POP) jelentős mindennapi klinikai probléma

Szinte minden műtét kiválthat egy közel terápia rezisztens krónikus posztoperatív fájdalmat (CPOP).

Gyógyulási folyamat elhúzódik Megnyúlik a lábadozási periódus POP megszűnhet a kezdeti fázis után Vagy átmehet krónikus posztoperativ fájdalomba (CPOP),

Prevalencia 10–50% (Kehlet et al., 2006).

CPOP egy fájdalom amely sebészeti beavatkozást követően alakul ki, egyéb okok kizárhatók (pl. malignitás, infectio vagy egy megelőző probléma fennmaradása) (Macrae, 2001); legalább 3 hónapig (Haroutiunian et al., 2013; Vandenkerkhof et al., 2013)

KÖVETKEZMÉNY – POSZTOPERATÍV FÁJDALOM SZINDRÓMA (POPS, CPOPS, CPSP)

Etiopathogenezis

CPSP ELŐFORDULÁSA

Jól ismert klinikai jelenség

Emlő, gerinc, mellkas, epehólyag, lágyéksérv, trauma és izületi protézis műtétek után.

Hagyományos és minimálisan invazív sebészeti beavatkozásoknál is (ASC, nyílt és percutan fixációk) Inger mennyiség = frekvencia x intenzitás x idő

Meglepően magas incidencia aránylag kis és szokásos sebészeti beavatkozások után

CPSP KIALAKULÁSÁBAN SZEREPET JÁTSZÓ TÉNYEZŐK

Műtét neme,

időtartama,

invazivitása,

az okozott idegkárosodás,

prolongált gyulladás (pl.idegentest),

az operációt végző sebész,

a műtéti körülmények - hőmérséklet, nyugalom, zajterhelés.

Az anesztézia típusa, kivitelezése – RA, GA

a perioperatív fájdalomcsillapítás tartama …

minősége – preemptív, preventív, a gyógyszeres kezelés multimodalitása

Betegfüggő faktorok

A preoperatív stressz,

Magasabb műtét előtti feszültség, aggódás intenzívebb posztoperatív fájdalmat okoz.

Műtét előtti stressz oldás, a megfelelő premedikáció fontossága

Krónikus stressz és depressziós epizódokill.CPSP szoros korrelációt mutatnak.

Obezitás,

Megelőző fájdalmas műtét, vagy

Műtét előtt fennálló fájdalom a műtét területén (pl. csípő-, térd protézis beültetés előtti artrózisosfájdalom)

Beavatkozás függő faktorok

CPSP KIALAKULÁSÁBAN SZEREPET JÁTSZÓ TÉNYEZŐK

További betegfüggő faktorok:

életkor

fiatalok – stressz,

idősek – kisebb gyógyszerdózisokra nagyobb válasz

nem (nők érzékenyebbek CPSP kialakulására, nagyobb a stressz, rosszabb a pop életminőség)

genetikai tényezők

a Citokróm P450 rendszer, tramadol -CYP2D6 5-14%-a „poor metabolizáló”

az oxycodon - CYP3A4 és CYP2D6

problémamegoldó készség, az intellektus és hangulati habitus - coping

MEGOLDÁS: PREVENTÍV ANALGÉZIA, AZ AFFERENTÁCIÓ BLOKKOLÁSA

A GYÓGYSZERES BEAVATKOZÁS LEHETŐSÉGEI

FÁJDALOM PERCEPCIÓ/ CORTICALIS ERŐSÍTÉSCognitív viselkedés terápiaPlaceboMotoros kéreg stimulációÓpioidok, tramadola2-AR agonisták

LESZÁLLÓ MODULÁCIÓAntidepresszánsokÓpioidok, tramadola2-AR agonistákIzomrelaxánsokCannabinoidokAkupunktúra

FELSZÁLLÓ INFORMÁCIÓ(centrális szenzitizáció)Anticonvulzív szerekNMDA antagonistákÓpioidok, tramadola2-AR agonistákEDA/SA érzéstelenítésEpiduralis/intrathecalisanalgetikumokNGF inhibítorokCytokin inhibítorokCannabinoidok

AFFERENS ROSTOK/DRGHelyi érzéstelenítők

PERIFÉRIA/AFFERENS ROSTOKHelyi érzéstelenítőkGyulladáscsökkentők

PREVENTÍV ANALGÉZIA STRATÉGIÁJA

Rizikó faktorok – csökkentése?

1. Sebészi technika

2. Preemptive és preventive módszerek

3. Helyi érzéstelenítők - Local infiltratio, infusio

4. Regionalis érzéstelenítés, perifériás idegblokádok

5. Folyamatos katéter technikák - Seb és perineuralis infusio (CPNC, CPNB)

MMDT – (multimodális drug treatment)

1. NSAID-k

2. Tramadol

3. NMDA antagonisták (ketamine, memantine)

4. Clonidine

PREVENTÍV ANALGÉZIA STRATÉGIÁJA

Preemptive analgézia analgetikumok preoperatív adagolása. Jobban hat egy analgeticum, ha stimulus előtt alkalmazzák.

Műtét alatti hatás

Műtéti fájdalomból eredő nociceptív afferentáció következményeit csökkenti

Posztoperatív fájdalom csökken.

A preventiv analgézia viszont a posztoperatív fájdalom kezelés szélesebb megközelítése

A cél a centrális szenzitizáció megelőzése

Minden ártalmas perioperatív stimulus következményeinek blokkolásával

Az incisio idejétől a sebgyógyulásig,

Csökkenti a posztoperatív fájdalmat, az analgetikum felhasználást,

Csökkenti a hosszan fennálló posztoperatív fájdalom kockázatát

Nem csak magától a műtéti beavatkozásból eredő fájdalmakat

Lassan átveszi a preemptív analgézia szerepét, mivel a posztoperatív fájdalom menedzsment sokkal átfogóbbmegközelítése.

AZ ANALGEZIA MÓDSZEREK IDŐBELI ALKALMAZÁSÁNAK HATÁSA A CENTRÁLIS SZENZITIZÁCIÓRA

Preoperative cont. PNB perineural cannule

preop. cont EDA, TPVB

preop. cont PNB repeated boluses

preop. PNB „nagy” dozis, TPVB

preop. PNB „kicsi” dozis „in trend”

continuous opioid PCA + NSAID

continuous opioid, PCA

Preemptive opioid

preemptive NSAID

Postoperative PNB, C-MDT

postop. wound infiltration PCRA

postop. Opioid, PCA

Postop analgesia NSAID

No analgesics

0% Central sensitization

100% possibility Central sensitization

COAXIALIS BLOKÁDOK

Szokásos ülő helyzet

Taylor approach

median – lateral – és paramedian szúrás

INTRATHEKÁLIS OPIOIDOK

Drug Dose Onset Duration of Effect Cerebrospinal Fluid Spread

Fentanyl 5-25 μg 5-10 minutes 2-4 hours Minimal

Sufentanil 2-10 μg 5-10 minutes 2-4 hours Minimal

Morphine 0.1-0.3 mg 30-60 minutes

6-24 hours Extensive

A MMA csökkenti az

opioid felhasználást, mellékhatásokat,

POP-t, postop. őrző és kórházi tartózkodást

Fokozza a beteg megelégedettséget.

EDA: jelentős analgesia javuló GI funkció colorectalis sebészet után

EDA nem volt jobb mint hat gyógyszerből álló C-MDT (ketamine, clonidine, morphine, tramadol, paracetamol, és egy NSAID)

A REGIONÁLIS ÉRZÉSTELENÍTÉS – MULTIMODÁLISANALGESIA RÉSZEKÉNT

ISC, SC, IC, Ax – Váll, felkar alkar, vállprotézis

PREOPERATÍV PNC, FOLYAMATOS IDEGBLOKÁD – 40 ÉVES FFI IGEN HEVES NYUGALMI PREOPERATÍV FÁJDALOM – 72 ÓRÁS KANÜL

CONT-PNC FÁJDALOMCSILLAPÍTÁSRA MMA RÉSZEKÉNT ÉS SZÖVETI MIKROCIRKULÁCIÓ JAVÍTÁSÁRA – RONCSOLT ALKAR,FELKAR - 8 NAPOS PN CATHETER VISELŐ

CONT PNB - PEDIÁTRIAI ALKALMAZÁSOK: 13 ÉVES - TÖBB SZINTŰ IDEGFONAT SZAKÍTOTT-ZÚZOTT SÉRÜLÉS (MULTILEVEL NERVE INJURY) - 14 NAPOS PNC VISELŐ

EGYSZERI INJEKCIÓ VAGY FOLYAMATOS IDEGBLOKÁD TECHNIKA

A nagyon fájdalmas beavatkozások pl ROC single-injection PIB - intraoperativ fájdalom kontroll.

A modern trend a folyamatos idegblokád technika.

A (PERIFÉRIÁS) ÉS CENTRÁLIS SZENZITIZÁCIÓ – COX, COX2 SZEREPE

A (PERIFÉRIÁS) ÉS CENTRÁLIS SZENZITIZÁCIÓ – COX, COX2 SZEREPE

A NSAID-k nem nélkülözhetők

Valódi COX-on ható gyógyszerre van szükség

Paracetamol conceptuálisannem alkalmas

Paracetamol gyenge nonopioid potenciális mellékhatásokkal. A paracetamol nem gyulladáscsökkentő, PG szint nem változik,a perifériás szenzitizációt nem előzi meg

A paracetamol tartós alkalmazásakor a májkárosodás kockázata nagy

Antidotum szükséges – N-acetycystein - a májkárosodás kivédésére

Nem-szelektív NSAID-ok és szelektív COX-2 gátlók egyformán hatékonyak, opioid-spóroló hatás, ópioid mellékhatás redukció;

A GIT-al kapcsolatos mellékhatások csökkenthetők szelektív COX-2 gátlókkal

Alacsony cardiovascularis kockázatú betegek kezelhetők bármilyen nem-szelektív vagy szelektív COX-2 gátlóval.

Rizikós betegeknél mindkét csoport veszélyes cardiovascularis szövődménykez vezethet.

Nem csak a diclofenac!

Szívsebészetben bármilyen NSAIDs kontraindikált!

Metamizol NSAID-hoz hasonló hatásspektrum, jobb mellékhatás- és rizikó profil. Agranulocytosis nagyon ritka

Vérnyomáscsökkenés és allergiás reakció gyakori.

Új reneszánsz Németországban, (Magyarországon változatlan)

OLD-NEW FRIENDS…

NEW FRIENDS

LB

EREM

DEXMEDETOMIDIN – a2-agonista…

GABAPENTIN, PREGABALIN, LAMOTRIGIN, VENLAFAXIN, DEXAMETHASON???

ÓPIOID ALAPÚ FÁJDALOMCSILLAPÍTÁS -PIB

C.K. Merritt et al. / Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 28 (2014) 41–57

Évszázadokon át a mérsékelt-súlyos fájdalom kezelése opioid alapú.

Hatékonyságuk ellenére számos mellékhatással bírnak.

Az ellenőrzés miatt alkalmazásuk „nyűgös”

UH használat miatt PIB és katéteres technikák aránya drámaian megugrott, azt a hamis látszatot keltve, hogy további erős fájdalomcsillapításra nincs szükség.

1. Kellemetlen és veszélyes mellékhatás profil

2. Ébresztés után suboptimális légzésminta

3. Ópioid indukálta hyperalgézia

4. Tumor növekedés, recidiva

Van alternatív megoldás?

Opioid receptoron ható gyógyszer mely

Mentes a klasszikus opioid mellékhatásaitól?

SZERKEZET-HATÁS ÖSSZEFÜGGÉSEK

Tramadol

Agonista: MOR, DOR, KOR

Serotonin reuptake inhibitor SRI

Noradrenalin reuptake inhibitor NRI, SNRI

Serotonin 5-HT2c receptor antagonista SRA

M1, M2 muscarin acetylcholin receptor antagonista

A7 nicotin acetylcholin receptor antagonista

Gyenge NMDA antagonista

TRPA1 inhibitor

Pro-drug CP450 CYP2D6 desmetramadol MOR affinitás 700x

PIB + OPIOID IDDS PROGRAMOZÁS

PCEA ALKALMAZÁS

Az optimális PCEA adagolási változók (demand dose, lockout interval, és a folyamatos vagy background infusion) nincsenek meghatározva

Általában a demand dose 2–4 ml (alacsony dózisú LA és opioid 10-20 perces lockout idővel

Continuous infusions 3–10 ml/h alacsonyabb demand dózisok és continuous infusion thoracalis EDA és idős beteg esetén.

Az IV-PCA-val szemben a folyamatos adagolás a javasolt

LA alkalmazás esetén, optimalizálni az EDA előnyeit és fenntartani a folyamatos blokádot

Az optimalis PCEA analgetikus oldat nem ismert

Nincs egyetértés a LA, ezek kombinációjában, az opioidok lipofil(fentanyl, sufentanil) vagy hidrofil (morfin, hidromorfon) természetét illetően

Az irodalomban és a gyakorlatban a koncentrációk nagyon szórnak (bupivacaine 0.05%–1.25%, levobupivacaine 0.05%–1.25%,ropivacaine 0.1%–0.2%)

Ópioid és LA kombináció jobb analgéziát eredményez

Gyakorlatunkban bupivacain 0,125% + 10 ug sufentanil (100 ug fentanyl) / 50 ml 3-8 ml/h folyamatos, ill. 2-4 folyamatos mellett 2-4 ml bolus 20 perces lockout-al.

Mellékhatások: vagy a LA vagy az opioid van túladagolva Lábzsibbadás, részleges vagy teljes

sensoros motoros blokád

Légzésdepresszió, tudatállapot romlás

KÖSZÖNÖM A FIGYELMET!