LTM 3 Modul Muskuloskeletal

Neoplasma pada tulang

Melissa Lenardi, 0906508296PendahuluanTumor pada tulang dapat terjadi baik pada semua usia di hampir semua bagian tubuh. Biasanya tumor tulang pimer lebih jarang ditemukan dibandingkan hasil metastasis (biasanya berasal dari prostat, payudara, paru, ginjal, saluran cerna, dan tiroid. Metastasis ini, dapat menyebabkan osteoplastik (misal pada kanker prostat) dan osteolitik.1

IsiKebanyakan tumor tulang dklasifikasikan berdasarkan sel normal pada daerah terdapatnya kanker. Sedangkan lesi di tempat yang seharusnya tidak memiliki sel, diklasifikasikan berdasarkan klinikopatologinya. Kejadian kanker yang paling sering terjadi adalah matrix-producing and fibrous tumor, sedangkan tumor jinak yang paling sering adalah osteochondroma dan defek fibrosa kortikal. Selain keganasan neoplasma sumsum tulang (mieloma, limphoma dan leukemia), osteosarcoma adalah kanker tulang yang paling sering terjadi, diikuti kondrosarkoma dan Ewing Sarcoma seperti tergambar pada tabel 1. 2

Histologic Type Benign Malignant

Hematopoietic (40%)   Myeloma

    Malignant lymphoma

Chondrogenic (22%) Osteochondroma Chondrosarcoma

  ChondromaDedifferentiated chondrosarcoma

  Chondroblastoma Mesenchymal chondrosarcoma

  Chondromyxoid fibroma  

Osteogenic (19%) Osteoid osteoma Osteosarcoma

  Osteoblastoma  

Unknown origin (10%)

Giant cell tumor Ewing tumor

    Giant cell tumor

    Adamantinoma

Histiocytic origin Fibrous histiocytoma Malignant fibrous histiocytoma

FibrogenicMetaphyseal fibrous defect (fibroma)

Desmoplastic fibroma

    Fibrosarcoma

Notochordal   Chordoma

Histologic Type Benign Malignant

Vascular Hemangioma Hemangioendothelioma

    Hemangiopericytoma

Lipogenic Lipoma Liposarcoma

Neurogenic Neurilemmoma  Tabel 1. Klasifikasi tumor yang berhubungan dengan tulang2

Tumor tulang secara singkat dapat digolongkan menjadi Tumor pembentuk tulang, tumor tulang rawan, dan lain-lain. Jenis tumor pembentuk tulang diklasifikasikan kembali menjadi 2, yaitu tumor jinak dan tumor ganas (kanker) seperti pada tabel 2.; sedangkan tipe tumor tulang rawan dan lain-lain secara umum dapat dilihat pada tabel 3. 1

1

Jenis Tumor Lokasi Umum Usia (th) MorfologiJinakOsteomaOsteoma osteositOsteoblastoma

Tl wajah, tengkorakMetafisis femur dan tibiaKolumna vertebra

40-5010-2010-20

Pertumbuhan eksofitik, melekat ke permukaan tulang; secara histologis mirip dengan tulang normalTumor korteks, terdapat nyeri; secara histologis terdapat trabekula tulang anyaman yang saling jalinTimbul di processus spinosis dan transversus vertebra; histologis mirip dengan osteoma osteosit

GanasOsteosarkoma primer

Osteosarkoma sekunder

Metafisis femur diatal, tibia proksimal dan humerusFemur, humerus, panggul

10-20

>40

Tumbuh jeluar, mengangkat periosteum, dan tumbuh ke dalam ke rongga medularis; secara mikroskopis, sel ganas membentuk osteoid, juga dapat ditemukan tulang rawan

Komplikasi penyakit Paget poliostotik; secara histologis mrip osteosarkoma primerTabel 2. Tumor tulang pembentuk tulang1

Tabel 3. Tumor tulang rawan dan lain-lain1

Tumor pembentuk tulang ditandai dengan terbentuknya osteoidoleh sel tumor. Pembentukan ini perlu dibedakan dengan metastasis osteoblastik (osteoid dihasilkan oleh osteoblas yang reaktif). 1

Osteoma merupakan lesi jinak di tulang yang menunjukkan penyimpangan perkembangan atau pertumbuhan reaktif bukan neoplasma sejati. Lesi ini sering sekali terjadi pada daerah kepala dan leher (obstruksi sinus paranasalis, menekan otak dan mata, mengganggu fungsi oral.) Osteoma beranifestasi sebagai pertumbuhan eksofitik lokal yang bersifat tunggal, kerasm melekat ke permukaan tulang. Lesi multipelnya menjadi gambaran penyakir gardner (polip adenomatosa di GI track; herediter). Secara histologis, akan tampak gambaran campuran ttulang anyman dan tulang lamelar, membentuk sistem havers sehingga sulit dibedakan dengan tulang normal. Meskipun dapat menyebabkan masalah mekanis lokal dan cacat kosmetis, tumor ini tidak invasif dan tidak mengalami transformasi keganasan. 1

Osteoma Osteosit dan osteoblastoma merupakan neoplasma jinak yang memiliki pola histologis yang sangat mirip. Keduanya dibedakan berdasarkan ukuran, tempat asal, dan bebraoa gambara radiografik tertentu. Osteoma osteosit muncul paling sering di femur priksimal dan tibia selama dekade kedua sampai ketiga kehidupan. Tumor ini lebih sering muncul pada laki-laki daripada pada perempuan dengan rasio 2:1. Berdasarkan definisi, osteoma osteosit berukuran <2cm, sedangkan osteoblastima lebih dari itu. Nyeri lokal merupakan keluhan universal pada pasien osteoma osteosit dan biasanya diatasi dengan aspirin. Osteoblastoma muncul paling sering di kolumna vertebra, juga selama dekade kedua sampai ketiga kehidupan dan lebih seringa pada laki-laki. Nyeri yang terjadi sulit dilokalisir akibat vertebrae merupakan tempat ganglion dari berbagai daerah di tubuh, selain itu, nyeri karena osteoblastoma tidak dapat diatasi oleh aspirin.1

2

Gambar 1. Osteoma osteoid (kiri) terdiri dari trabekula yang berhubungan secara tidak teratur pada tulang cancellous, dikelilingi osteoblas yang mencolok (kanan) terjadi mineralisasi sentral yang terlihat gelap , dikelilingi tulang reaktif yang mengalami penebalan.2

Jenis Tumor Lokasi Umum Usia (th) MorfologiTulang rawanJinak -Osteokondroma -Kondroma

Ganas -Kondrosarkoma

Metafisis tulang tubular panjangTulang kecil di tangan dan kaki

Tulang bahu, panggul, femur proksimal, dan iga

10-3030-50

40-60

Pertumbuhan tulang dengan lapisan tulang rawan; mungkin soliter maupun multipel, diturunkanTumor tunggal berbatas tegas mirip dengan tulang rawan normal; timbul dalam rongga medularis rulang; jarang multipel,

herediter

Muncul dalam rongga medularis dan mengikis korteks; secara mikroskopis, anaplastik atau mirip tulang rawan yang berdiferensiasi baik

Lain-LainTumor sel raksasa

(biasanya jinak)Tumor Ewing (ganas)

Epifisis tulang panjang

Diafisis dan metafisis

20-40

10-20

Lesi titik yang mengerosi korteks; secara makroskopos, mengandung sel raksasa mirip osteoclas dan sel mononukleus bulat hingga lonjong, umumnya jinak

Timbul di rongga medularis; secara mikroskopis lembaran-lembaran sel bulat kecil mengandung glikogen; neoplasma (--)

Secara radiografis, neoplasma ini bermanifestasi sebagai lesi berbatas tegas, yang biasanya mengenai korteks, jarang hingga ke rongga medularis tulang. Bagian tengaj tumor, disebut nidus, biasanua radiolusen, tetapi dapat mengalami mineralisasi dan menjadi sklerotik. Di tepi kedua jenis tumor, erdapat suatu cincin tulang sklerotik; namun cincin ini jauh lebih jelas pada osteoma osteosit. Secara mikroskopis, kedua neoplasma terdiri dari trabekula tulang anyaman yang saling jalin dan dikelilingi oleh osteoblas. Stroma diantara trabekula terdiri atasjaringan ikat vaskular longgar dan bukan elemen sumsum tulang serta mengandung giant cells dalam jumlah bervariasi.1

Osteosarkoma (Sarkokma Osteogenik) merupakan neoplasma primer mesenkim ganas yang sel neoplastiknya menghasilkan osteoid.1 Tumor yang tumbuh di bagian metafisis tulang ini sering menyerang bagian ujung tulang panjang, terutama siku dan lutut. Kasus osteosarkoma primet paling banyak menyerang anak remaja yang baru menginjak masa dewasa, sedangkan osteosarkoma sekunder lebih sering menyerang pasien paget berusia 50 tahun atau lebih. Nyeri yang menyertai destruktif tulang dan erosi adalah gejala umum penyakit ini.3 Osteosarkoma bermanifestasi sebagai massa yang terus membesar, sering nyeri, dan mungkin menimbulkan perhatian karena fraktur pada tulang yang terkena.1

Osteosarkoma digolongkan menjadi osteosarkoma konvensional primer (lesi agresif yang bermetastasis melalui aliran darah pada awal penyakitnya) dan sekunder (banyak pada orang tua, bersifat sangat agresif). Secara umum penyebab kanker ini, seperti kebanyakan tumor yang lain, adalah gangguan pada gen suppresor TP53, ekspresi berlebihan onkogen MDM2 (berikatan dengan sehingga menonaktifkan fungsi produk TP53), juga hilangnya heterozigositas pada 3p, 13q, 17p, dan 18q.1

Gambar 2. Gambaran osteosarkoma (kiri) di daerah metafisis dan proksimal diafisis tibia, tumor berwarna putih di daerah medula sampai ke korteks, mengangkat periosteum di kedua sisi (tengah kiri) lokasi

tersering osteosarkoma (tengah kanan) terlihat sel mesenkim polimorfik dan bermitosis aktif menghasilkan osteoid berwarna lebih gelap, merupakan sebuah gambaran esensial untuk tumor ini

(kanan) pertumbuhan berlebihan mencapat daerah jaringan lunak, periosteum terangkat, yang ditunjuk merupakan codman triangle (daerah proksimal cangkang triangular daerah aktif tulang) 2

Pasien biasanya mengalami nyeri tumpul selama beberapa bulan yang tiba-tiba bisa menjadi lebih parah. Peningkatan keparahan nyeri berhubungan dengan penetrasi tumor pada tulang kortikal dan iritasi periosteum, atau fraktur patologis. Night pain umum terjadi dan membangunkan pasien dari tidurnya. Pasien biasanya memiliki riwayat mengalami jejas minor, sprain, atau mengalami tarikan otot selama berolahraga. 4

Tumor tulang rawan dikelompokan juga berdasarkan tingkat keganasan sehingga dapat dikelompokkan menjadi osteokondroma, kondroma, dan kondrosarkoma yang bersifat ganas.

Osteokondroma yang disebut juga eksostosis merupakan proliferasi jinak yang terdiri dari tulang matur yang dilapisi tulang rawan. Tipe ini sering ditemukan, yaitu sekitar 1 dari 3 kasus tumor jinak di tulang, dan bukanlah merupakan neoplasma sejati, namun lebih cocok disebut malformasi proliferasi, karena tumor ini berhenti tumbuh ketika oertumbuhan normal selesai (maka dari itu, lesi ini terjadi pada pasien usia muda), sering muncul berupa lesi soliter sporadik (jika multipel dan familial disebut eksostosis herediter multipel). 1

Secara umum, osteokondroma tidak tampak hingga terjadi cacat kosmetik karena tumor yang terjadi di daerah metafisis dekat daerah proliferasi ini bermanifestasi sebagai tonjolan tulang beralas lebar yang melekat erat ke korteks tulang didekatnya, Kemudia terapat tutup tulang rawan hialin yang akan hilang jika telah terjadi penutupan epifisis di daerah lain1

Gambar 3. Gambaran pertumbuhan skematik osteokondroma2

3

Kondroma adalah lesi jinak yang terdiri atas tulang rawan hialin matur yang paling sering timbul di tulang kcil tangan dan kaki. Meskipun umumnya muncul pada dekade ketiga hingga kelima kehidupan, tumor ini dapat muncul pada semua udia dan mungkin soliter maupun multipel (seperti pada penyakit ollier—kondroma multipel pada salah satu sisi tubuh; sindrom maffucci—kondroma multipel dan angioma di jaringan lunak)

Kondroma adalah lesi berbatas tegas yang biasanya tumbuh di dalam rongga medular tulang (oleh karena itu disebut enkondroma). Terkadang bisa juga terdapat pada bagian permukaan tulang; Secara mikroskopis, kondroma terdiri atas tulang rawan hialin matur, hiposeluler, dan dipenuhi kondrosit polos. Pada penyakit ollier dan sindrom maffucci, ditemukan sel atipik, multipel.1

Kebanyakan enkondroma asimptomatik dan ditemukan secara tidak sengaja, pada tahap yang lebih lanjut, dapat menyebabkan rasa nyeri, dan dapat mengakibatkan fraktur patologis. Pada kasus yang lebih lanjut, dapat menyebabkan deformitas. Penampakan radiologis memberi gambaran nodul yang tidak termineralisasi dengan batas jelas berwarna lucent dikelilingi cincin tipis radiodense (memberi gambaran O ring sign). Pertumbuhan kondroma terbatas, kemudian stabil. Namun dapat timbul kembali apabila terjadi pengangkatan yang tidak sempurna, jarang terjadi transformasi menjadi sarkoma. 2

Kondrosarkoma merupakan tumor tulang ganas yang terdiri dari kondrosit anaplastik yang dapat tumbuh sebagai tumor tulang perifer atau sentral. Tumor ini lebih sering menyerang laki-laki berusia >35 tahun, Gejalanya adalah massa tanpa nyeri yang berlangsung lama, kemudian terjadi ertumbuhan cepat dan agresif. Daerah perdileksinya antara lain di pelvis, femur, tulang iga, gelang bahu dan tulang kraniofasial.3 Kondrosarkoma bermetastasis melalui jalur hematogen, paling sering ke paru-paru.2

Pada radiogram, konrosarkoma akan tampak sebagai suatu daerah radiolusen dengan bercak-bercak pengkapuran yang tidak jelas.3 Kondrosarkoma tipikal biasanya timbil di dalam rongga medularis rulang membentuk massa berkilap ekspansif yang sering mengikis korteks. Kadang-

kadang lesi tumbuh di permukaan rulang. Secaramikroskopos, kondrosarkoma memiliki penampakan beragam. Kesi yang berdiferensiasi baik mungkin tampak tidak berbahaya, hanya dengan sedikit sel atipij dan sedikit banyak sulit dibedakan dengan tulang rawan nonneoplastik. Lesi yang ekstrem mungkin sangat pleomorfik, disertai banyak gambar mitotik, Terdapat sel berinti banyak, dengan lakuna mengandung satu atau lebih kondrosit.2

Penataaksanaan terbaik saat ini adalah eksisi radikal; tetapi bisa juga dilakukan bedah beku radioterapi, dan kemoterapi. Untuk lesi-lesi besar yang agresif dan kambuh berulang-ulang, penatalaksanaan yang paling tepat kemungkinan adalah dengan melakukan amputasi mencegah terjadinya metastasis ke tempat tempat lain yang lebih krusial.3

Daftar Pustaka

1. Burns DK, Kumar V. Sistem Muskuloskeletal. In: Asroruddin M, Hartanti H, Darmaniah N, editors. Buku ajar patologi robbins. 7th ed. Jakarta: EGC; 2007.p.843-80

4

Gambar 6. (kiri) Kondrosarkoma dengan lobus hialin dan kartilago permeating menembul medullary cavity, menembus korteks dan membentuk massa jaringan lunak yang berbetas tegas (bawah) kondrosit anaplastik dengan kondrosarkoma

Gambar 5. (kiri) Enkondroma falang dengan fraktur patologis, terlihat nodul radiolucent tulang kertilagi (kanan) enkondroma dengan nodul tulang rawah hialin, yang didelimuti dengan lapisan tipis tulang reaktif

Gambar 4 Osteokondroma, terlihat lapisan penutup tulang rawan yang berkilap yang merupakan ciri khas tumor ini5

2. Ekayuda I. Tumor Tulang dan Lesi menyerupai Tumor tulang. In: Ekayuda I, editor. Radiologi diagnostik 2nd ed. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2005.p.74-84

3. Price AS, Wilson LM. Gangguan Sistem Muskuloskeletal dan Jaringan Ikat. In: Hartanto H, et al., editor. Patofisiologi: Kondep Klinis Proses-Proses Penyakit. 6th ed. Jakarta: EGC; 2006.p. 1376-8.

4. Wittig JC, Brikles J, Priebat D, Jelinek J, Graney KK, Schmookler B, et al. Osteosarcoma: A Multidiciplinary Approach ti Diagnosis and Treatment. Amerocan Academy of Family Physician

5. Bone and Jonts Pathologyt [cited at 15th December 2010], Available from: http://www.mda-sy.com/pathology/BONEHTML/BONE005.HTM

5