Gynekologiset  haavainfek1ot  

Leena  Berg    LT  plas1ikkakirurgi  

Aiheuttaja % Staphylococcus aureus 20

Koagulaasineg. stafylokokki 14

Enterokokki 12

E. coli 8

Pseudomonas aerunginosa 8

Enterobacter sp 7

Muut streptokokkilajit 6

Klebsiella pneumoniae 3

Proteus mirabilis 3

Muut grampositiiviset aerobit 2 Bacteroides fragilis 2

•  ASA-­‐luokitus  •  Sairaus1lan  indeksi  •  Ikä  •  Infek1opesäke  muualta  •  Sädehoito  •  Matala  albumiinitaso  •  Aliravitsemus  •  Lihavuus  •  Munuaisten  vajaatoiminta  

•  Alkoholismi  •  Tupakoin1  •  Immunosuppressiivinen  

hoito  •  Syöpäsairaus  •  Staph.  aureus  

nenäkolonisaa1o  •  Lihavuus  •  Pitkä  preoper.  

sairaalahoito  

•  Leikkausalueen  kontaminaa1o  •  Haavan  puhtausluokka  •  Mikrobiprofylaksian  virhe  •  Kudoshapetuksen  heikkous  •  Leikkauksen  pitkiGyminen  •  Leikkaustyyppi  •  Alavatsan  viilto  •  Suuri  kudostrauma  •  Harvoin  suoriteGu  toimenpide  •  Ihon  desinfek1on  puuGuminen  

•  Useita  toimenpiteitä  samassa  leikkauksessa  

•  Päivystysleikkaus  •  Vierasesineet  •  Leikkausalueelle  jäänyt  kuollut  

1la  •  Huono  hemostaasi  •  Kirurgin  kokemaGomuus  •  Dreenit  •  Käsineen  rikkoontuminen  •  Väärin  tehty  ihokarvojen  poisto  

Check list ?....

•  Pinnallinen  haavainfek,o  –  haavasta  tulee  märkää  –  asep1ses1  otetussa  

näyGeessä  voidaan  eristää  mikrobi  ja  väh.  1  seuraavista:  turvotus/punoitus  tai  kuumotus/pitkiGynyt  seroosi  eritys  

–  kirurgi  avaa  haavan  ja  1  seuraavista:  turvotus/kuumotus/punoitus  ja  baktnäyte  on  posi1ivinen  

Hoitavan  lääkärin  diagnoosi  on  pinnallinen  haavainfek1o  

•  Syvä  haavainfek,o  –  haavasta  tulee  märkää  

syvältä  –  haava  avautuu  spontaanis1  

tai  kirurgi  avaa  haavan  ja  vähintään  1  seuraavista:  kuume  yli  38/paikallinen  kipu  tai  arkuus  ja  baktnäyte  on  posi1ivinen  

–  syvä  leikkaushaavan  märkäpesäke  tai  muu  näyGö  infek1osta  

Hoitavan  lääkärin  diagnoosi  on  syvä  leikkaushaavainfek1o.  

Nekro1soivat  pehmytkudosinfek1ot  

•  NSTI  Necro1zing  soS  1ssue  infec1on  – Nekro1soiva  selluliiT  

– Nekro1soiva  faskiiT  •  kaasukuolio  

Taudin  aste  vaihtelee  •  Paikallinen  vs.  etenevä  ?  •  Nekro1soiva  vs.  ei-­‐nekro1soiva  ?  

•  Etenevä  ja  nekro1soiva  –  Kiireellinen  hoidon  arvio    Kirurgisen  hoidon  tarve  välGämätön  

–   kudoksen  säästäminen  –   elinvaurioiden  välGäminen  

• kuolleisuuden  vähentäminen        

NSTI  patogeneesi  •  Ei  tarkkaan  vielä  tunneGu  •  Synergis1nen  infek1o  (streptokokki  ja  stafylokokki  yhdessä)  

•  Infek1o  alkaa  pinnallisessa  faskiassa  •  Mikrobien  entsyymituotanto  –                              faskian  autolyysi  

•  Toksiinituotanto  –  yleisoireet  •  AngiotrombooTnen  mikrobi-­‐invaasio    -­‐            ihon  läiskiGäinen  nekroosi  

Oireet  hoitoon  hakeutuessa  

•  Turvotus  ja  induraa1o  (100%)  •  Kipu,  kova  palpaa1oarkuus  (97%)  •  Eryteema  (95%)  •  Rakkulat  (86%)  •  Krepitus  (50%)  •  Kuume  (50%)  •  Hypotensio  etc.  18%  

Epäilystä  varmuuteen  •  Anamneesi  (tunteja  –  vuorokausia)  •  Paikallis-­‐  ja  yleisoireet:  

– Rakkulat  –  epäile  faskiiTa  !  •  Verikokeet:  CRP,  Leuk  (Hb,  Krea,  Na/K)  •  Koeviilto  (”finger  test”):  pp:ssa  2  cm  viilto  

– veretön  faskia  – ”1skivesi”,  paha  haju  – sormi  etenee  liian  helpos1  faskian  päällä  

•  MagneeTtutkimus  ?  

Hoito  I  

•  Vain  välGämätön  nesteresuskitaa1o  •  Välitön  revisio  anestesiassa:  

– Pitkät  avaukset  – Poistetaan  kuollut  ja  verenkiertonsa  meneGävä  kudosalue  (faskia-­‐subku1s-­‐iho)  

– Jätetään  auki:  an1sep1set  kompressit/hydrogeelit  

Hoito  II  

•  Laajakirjoinen  an1biooT  – Imi/meropeneemi  – G-­‐penisilliini  +  klindamysiini  +  aminoglykosidi  

•  Ylipainehappihoito  ehkä  hyödyllinen  ?    

Hoito  III  

•  haavan  paikallishoito  •  uusintarevisiot  •  tehohoito  tarpeen  mukaan  •  an1biooThoito  usein  pitkähkö    •  haavojen  sulku  ihonsiirteillä  tai  kielekkeillä  

Take  home  message  …  

•  Harvinainen  infek1o  •  Kuolleisuus  edelleen  9-­‐17%  •  Seuranta  ja  ab-­‐hoito  vain  paikallisessa  sellulii1ssa  (ei  rakkuloita)  

•  Etenevä  ja/tai  nekro1soiva  tau1  – epäile  !  –  tutkimus  kirurgisessa  päivystyksessä  !  – kliiniset  merkit  –  päivystysleikkaus  !  

Haavan  paikallishoidosta-­‐plas1ikkakirurgin  näkökulmasta  

HaavanhoitotuoGeen  tehtävä  •  Suojata  ulkoapäin  tulevalta  lialta,  kosteudelta  ja  mekaaniselta  ärsytykseltä  

•  Estää  sekundääri-­‐infek1o  ja  minimoida  bakteerikasvu  •  Tukea  haavan  puhdistumista  kaGeesta,  infektoituneesta  kudoksesta  ja  eriGeestä  

•  Luoda  haavan  paranemiselle  op1mi  ympäristö  •  Kehonlämpö1lan  ylläpito  haavassa    •  Sopiva  kosteus  •  pH  happamana  •  Ei  saa  vaikeuGaa  verenkiertoa  haavassa  tai  haavaympäristössä  

HaavanhoitotuoGeen  valinta  

•  Haavanhoitotuote  tukee  haavan  paranemista,  on  miellyGävä  ja  helppokäyGöinen  

•  Po1laan  aiemmat  haavanhoitokokemukset  •  Paneutuminen  kokonais1lanteeseen  

•  Missä  haavaa  hoidetaan?  •  Kuka  haavaa  hoitaa?  •  Haavanhoidon  kokonaiskustannukset?  •  Haavanhoitoon  hyväksyGy  CE-­‐merkiGy  haavanhoitotuote  

Avoimen  haavan  väriluokitus  

•  Kansainvälinen  luokitus,  mikä  perustuu  haavapohjan  ulkonäköön  ja  haavan  paranemisvaiheeseen  

•  Suomen  Haavanhoito-­‐yhdistys  suosiGaa  väriluokitusta  R-­‐Y-­‐B+P  Red=granuloiva  haava  Yellow=fibriinikaGeinen  haava  Black=nekrooTnen  haava  Pink=  epitelisoituva  haava  

Vaaleanpunainen  haava  VP/P  

•  Ihon  pintakerros  kasvaa  tai  on  jo  lähes  kasvanut  haavan  peitoksi  

•  Hoito:    SUOJAA!  – Hellävarainen  suihkutus  – Rasvaus  – TarviGaessa  suojasidos  – VARO!  Hankaamista,  venyGämistä,  kuormiGamista!  

VP/P  haavanhoitotuoGeet  

Hydrokolloidit  Polyuretaanivaahtosidokset  Verkkosidokset  Hydrogeelilevyt  Polyuretaanikalvot  Hydrofibersidokset  

Punainen  haava  P/R  

•  Haavapohja  on  punainen  granulaa1okudoksesta  

•  Hoito:    SUOJAA!  •  Hellävarainen  suihkutus  •  Haava  ei  saa  kuivua  eikä  jäähtyä  •  Hyvin  paranemassa  olevaa  haavaa  ei  saa  häiritä  sidevaihdoin  liian  usein  

P/R  haavanhoitotuoGeet  

Hydrofibersidos  Polyuretaanikalvo  Polyuretaanivaahtosidos  Verkkosidos  Hydrokolloidit  Hydrogeelit  Alipaineimu  (  NPWT)  

Keltainen  haava  Y  •  Haavassa  on  pehmeää  kuolluGa  tai  paksua  sitkeää  kudosta,  minkä  väri  vaihtelee  kerman  valkoisesta  kellan  vihreään:  märkää,  fibriiniä  tai  solunosia  

•  Haavassa  ei  välGämäGä  ole  infek1ota!  

•  Hoito:    PUHDISTA!  •  Keltaisen  kudoksen  hajoiGaminen  ja  poistaminen  •  MEKAANINEN  PUHDISTUS!  •  Tarvitsee  kosteuGa,  eriGeen  hallintaa  ja  infek1o-­‐oireiden  seurantaa  

Y  haavanhoitotuoGeet  Hydrofibersidokset  Hydrokolloidi  Hydrogeelit  Polyuretaanivaahtosidokset  AlginaaT  Ak1voituvat  sidokset  Hopeasidokset  Toukkahoito  Hunaja  Pihka  Alipaineimuhoito  (NPWT)  

Musta  haava  M/B  

•  Haavassa  kuolluGa  kudosta,  mikä  voi  olla  väriltään  mustaa,  harmaata  tai  ruskeaa.  Haava  voi  olla  kuiva  tai  eriGävä  

•  Sidos  erityksen  ja  haavadiagnoosin  mukaan!  •  Hoito:    PUHDISTA!  

•  HaavanhoitotuoGeet  pehmiGävät  nekroosia  •  REVISIO  ensisijainen  hoito  •  Infek1o-­‐oireiden  seuranta  

Infektoitunut  haava  •  Yleinen  huonovoin1suus  •  Lämpöily  •  Tulehdusarvojen  nousu  •  Veriviljely  voi  olla  

posi1ivinen  •  Sepsis  

•  Punoitus,  kuumotus,  turvotus,  arkuus,  kipu  

•  Haavaeritys  lisääntyy  •  Haavanreuna  ja  haavapohja  

vuotavat  verta  herkäs1  •  Kate/nekroosi  lisääntyvät  •  Haavapinta-­‐ala  laajenee  tai  haava  

syvenee  

Infektoituneen  haavan  paikallishoitotuoGeet  

Hopeasidokset  Polyuretaanivaahtosidokset  Hydrofobiset  sidokset  Hydrofibernauha  Alginaa1t  Ak1ivihiilisidokset  Hunaja  Pihka  Toukkahoito  

Paikallisan1sep1t  •  Pyritään  vähentämään  haavassa  olevien  bakteerien  määrää  

•  Ovat  toksisia  ja  hidastavat  haavan  epitelisaa1ota  •  Voi  syntyä  bakteeriresistenssiä  ja  allergiaa  •  Paikallisan1sep1n  käyGö  lopetetaan  he1  infek1on  rauhoituGua  

•  KäyGö  kosteina  kompresseina  •  Polyvidonijodi  •  Klorheksidiini  •  Vetyperoksidi  •  Lapis  •  natriumhypokloriiT  •  3%  e1kkahappo  

   

VAC

FREEDOM

Haavan alipaineimuhoito

Historiaa…  •  Plas1ikkakirurgi  Louis  Argentan  ja  bioinsinööri  Michael  Morywashin  patentoima  menetelmä  

•  USAssa  FDA-­‐hyväksyntä  1995  •  Pohjoismaihin  2001  •  Suomeen  HUS,  OYS  2004  •  KYSille  heinäkuussa  2005  

Alipaineimuhoito  gynekologiassa  

•  6  julkaisua  (  2  tapausselostusta,  3  sarjatapausselostusta,  1  retrospek1ivinen  tutkimus)  

•  Mitä  on  kirjallisuuden  mukaan  hoideGu?  – Haavadehiscen1a  – Haavadeshiscen1a  &  ohutsuolifisteli  – Syöpäpo1laiden  haavainfek1oita  ja  haavanparanemisongelmia  

–  ihonsiirteitä  

Gynekologiset  haavaongelmat  &  alipaineimuhoito  

•  Haavaruptuura,  eviskeraa1o  0.24-­‐3  %  (  totaalihaavaruptuuran  mortaliteeTriski  18  %)  

•  Alipaineimuhoito    vähentää  haavainfek1on  riskiä  ja  abdominal  compartmen1n  riskiä  open  abdomen  1lanteissa    Altman  et  al  2011  

Alipaineimuhoito  &  gynekologinen  onkologia  

•  Schimp  et  al  2004  – 27  po1lasta  – Monimutkaisia  haavaongelmia  – Median  BMI  36  – Haavan  koko  pieneni  96  %  – 67  %  po1laista  valiT  kipua    -­‐>  alipaineimuhoito  turvallinen  haavanhoitomuoto  myös  gynekologisille  syöpäpo1laille  

Alipaineimuhoito  &  vulva/perineum  

•  Haasteellinen  alue  hoitaa  virtsa&ulostekontaminaa1on  vuoksi  

•  Lyhytkestoisissa  ongelma1lanteissa  virtsakatetri  &  ulosteenkeräysjärjestelmä  (  esim.  SeccoTM,  FlexisealTM)  yhdisteGynä  alipaineimuun    

Alipaineimuhoito  &  sädetys  

•  Vielä  uusi  osa-­‐alue  alipaineimuhoidossa  •  Siegel  et  al  2007  

– Vertaileva  tutkimus:  22  sädehaavakomplikaa1ota  alipaineimulla  vs  19  sädehaavakomplikaa1ota  perint.  Haavahoidolla  

– Lyhyemmät  hoitoajat,  lyhyempi  hoidon  kesto,  vähemmän  puhdistusleikkauksia,  vähemmän  kieleketarveGa  haavansulkuun  

Ennen  hoidon  aloitusta  

•  Haavasta  on  poisteGava  nekroosi  ja    se  puhdisteGava  huolella  

•  Haavaa  ympäröivän  ihon  tulisi  olla  ehjä  

•  Kontraindikaa1ot?    •  Hoidon  tavoite?  

Haavainfek1on  ennaltaehkäisyn  mahdollisuuksista  

•  Vargo  et  al.  (  2012)  – korkean  leikkaushaavainfek1oriskin  vatsaleikkaushaavapo1laita  30  kpl  

– suljetun  haavan  alipaineimuhoito  5-­‐7  vrk  postoper.  

– ei  haavanekroosia,  ei  infek1oita  (  vertailuryhmässä  20%lle  haavakomplikaa1o)  

–  turvallinen  profylaksiavaihtoehto  

PICOTM  

•  KertakäyGöinen  pumppu  

•  Ei  säiliötä  •  Sopii  avoimeen  ja  

suljeGuun  haavaan  •  SeT  sisältää  viikon  

hoitotarvikkeet  •  Rajalliset  (  niukat  )  

toiminnot  •  KertakäyGöinen  

PICOTM  käyGöindikaa1ot  

•  Painehaavat  •  Säärihaavat  •  Faskiotomiahaavat  •  Haavaonkalot  •  Ihonsiirteet  •  (Kohtalaises1  tai  runsaas1  eriGävät  haavat)  •  Suoraan  suljetut  kirurgiset  haavat  

PICOTM:  kenelle?  

•  Obeesit    •  Diabee1kot  •  Immunosuppressoidut  po1laat  •  Muut  korkean  riskin  po1laat(?)  

Stannard  JP,  Gabriel  A,  Lehner  B:  Use  of  nega1ve  pressure  wound  therapy  over  clean,  closed  surgical  wounds,  Int  Wound  J  2012;  9(Suppl.  1):  32-­‐39.  

PICOTM:  hoidon  kesto  

•  Max  7  vrk  ensimmäisestä  sidoksen  laitosta  –  Kirjallisuudessa  1-­‐5  vrk  käyGöaikoja  kuvaGu  

–  Hoito  keskeytetään,  jos  infek1o  todetaan  

PICOTM  käytännön  toteutus  (  KYSn  plastkir  yksikössä)  

•  Sidos  asetetaan  salissa  haavan  ja  pumpun  toiminta  varmistetaan  

•  Ensimmäinen  sideavaus  ja  uuden  PICOTM  sidoksen  asetus  2.  postoper  vrk  –  ko1utus?  

•  2.  sideavaus  1  viikko  leikkauksesta-­‐  jatkosidokseksi  suoraan  suljeGuun  haavaan  kuitukangasteippi  (  esim  MikroporeTM)  

•  1  viikon  sidevaihdon  voi  toteuGaa  joko  avotervhuollossa  tai  siGen  poliklinises1  KYSssä