BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

TRỊNH HÙNG MẠNH

Nghiªn cøu ®Æc ®iÓm l©m sµng, m« bÖnh häc

vµ ®¸nh gi¸ kÕt qu¶ phÉu thuËt ®iÒu trÞ

ung th­ biÓu m« tÕ bµo v¶y, tÕ bµo ®¸y

cña da vïng ®Çu mÆt cæ

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2016

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

TRỊNH HÙNG MẠNH

Nghiªn cøu ®Æc ®iÓm l©m sµng, m« bÖnh häc

vµ ®¸nh gi¸ kÕt qu¶ phÉu thuËt ®iÒu trÞ

ung th­ biÓu m« tÕ bµo v¶y, tÕ bµo ®¸y

cña da vïng ®Çu mÆt cæ

Chuyên ngành: Răng Hàm Mặt

Mã số: 62.72.06.01

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học: TS. Nguyễn Huy Thọ

PGS.TS. Trịnh Tuấn Dũng

HÀ NỘI - 2016

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan luận án này là công trình nghiên cứu của riêng tôi, do

chính tôi thực hiện. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và

chưa từng được tác giả nào công bố trong các công trình khác.

Hà Nội, ngày 10 tháng 5 năm 2016

Tác giả

Trịnh Hùng Mạnh

Lêi c¶m ¬n

Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến:

PGS.TS. Nguyễn Bắc Hùng, nguyên chủ nhiệm Bộ Môn Khoa Phẫu

Thuật Hàm Mặt và Tạo Hình Viện Trung ương Quân đội 108, nguyên chủ

nhiệm Bộ Môn Phẫu Thuật Tạo Hình Trường Đại Học Y Hà Nội.

TS. Nguyễn Huy Thọ, nguyên chủ nhiệm Khoa Phẫu Thuật Hàm Mặt và

Tạo Hình Viện Trung ương Quân đội 108.

PGS.TS. Trịnh Tuấn Dũng, chủ nhiệm Khoa Giải Phẫu Bệnh Viện Trung

ương Quân đội 108.

PGS.TS. Nguyễn Tài Sơn, chủ nhiệm Bộ Môn - Khoa Phẫu Thuật Hàm

Mặt và Tạo Hình Viện Trung ương Quân đội 108.

PGS.TS. Vũ Lâm, phó chủ nhiệm Bộ Môn - Khoa Phẫu Thuật Hàm Mặt

và Tạo Hình Viện Trung ương Quân đội 108.

Là những người thầy đã hết lòng dạy dỗ, hướng dẫn cũng như tạo mọi

điều kiện cho em tiến hành nghiên cứu và hoàn thành luận án.

Em xin chân thành cảm ơn đến:

Ban Giám đốc, Viện nghiên cứu Y Dược Lâm sàng 108, Phòng sau Đại

học, Phòng kế hoạch tổng hợp, Khoa Phẫu Thuật Hàm Mặt và Tạo Hình Viện

Trung ương Quân đội 108, Khoa Gây mê hồi sức, Khoa Giải phẫu bệnh lý -

Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.

Ban Giám đốc Bệnh viện K, Khoa Đầu Mặt Cổ, Khoa Gây mê hồi sức,

Khoa Giải phẫu bệnh lý, Phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện K.

Đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp em hoàn thành luận án này.

Em cũng xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến:

Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến GS.TS. Nguyễn Bá Đức, PGS.TS.

Phạm Duy Hiển, PGS.TS. Bùi Diệu, PGS.TS. Tạ Văn Tờ, BSCKII. Nguyễn

Quốc Bảo,Các Anh chị Khoa Đầu Mặt Cổ Bệnh viện K, đã tạo điều kiện

thuận lợi cho em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.

Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS.TS. Ngô Toàn Định, TS.

Đỗ Đình Xuân, TS. Nguyễn Thanh Tùng, Ban Giám Hiệu Trường ĐH Điều

dưỡng Nam Định đã tạo điều kiện thuận lợi cho em hoàn thành khóa học.

Đặc biệt, em xin chân thành cảm ơn các bệnh nhân và gia đình bệnh

nhân đã giúp đỡ em trong quá trình thu thập kết quả nghiên cứu.

Cuối cùng, xin bày tỏ lòng biết ơn tới cha mẹ, anh chị, bạn bè và những

người thân yêu, đã không ngừng giúp đỡ, động viên em trong suốt quá trình

học tập nghiên cứu.

Hà Nội, ngày 22 tháng 08 năm 2016

Trịnh Hùng Mạnh

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ ..................................................................................... 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN................................................................. 3

1.1 Đặc điểm giải phẫu và mô học da vùng đầu mặt cổ ........................... 3

1.1.1 Mô học da ............................................................................. 3

1.1.2. Hệ thống cấp máu của da vùng đầu mặt cổ................................ 5

1.1.3. Bạch huyết ........................................................................... 8

1.1.4. Giải phẫu định khu, đơn vị thẩm mỹ và ứng dụng .....................10

1.2. Một số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và mô bệnh học ung thư biểu mô

tế bào vảy, tế bào đáy. ...................................................................16

1.2.1. Dịch tễ học ..........................................................................16

1.2.2. Đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học UTBMTBV ..........................17

1.2.3. Đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học UTBMTBĐ .........................21

1.2.4. Chẩn đoán giai đoạn ung thư da vùng đầu mặt cổ .....................23

1.3. Điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô tế bào vảy, tế bào đáy...............26

1.3.1. Phẫu thuật điều trị cắt bỏ u ....................................................26

1.3.2. Phẫu thuật tạo hình khuyết tổ chức sau cắt bỏ u ........................28

1.4. Điều trị bổ trợ ............................................................................37

1.4.1.Xạ trị ...................................................................................37

1.4.2. Hóa trị ................................................................................37

1.5. Phương pháp và tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật........38

1.6. Tình hình nghiên cứu về phẫu thuật UTBMTBV, TBĐ của da vùng

đầu mặt cổ....................................................................................39

1.6.1. Trên thế giới ........................................................................39

1.6.2. Ở Việt Nam .........................................................................40

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............42

2.1. Đối tượng nghiên cứu .................................................................42

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn..............................................................42

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ...............................................................42

2.1.3 Thiết kế nghiên cứu ...............................................................42

2.1.4. Cỡ mẫu ...............................................................................43

2.1.5. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ...........................................43

2.2. Phương pháp nghiên cứu .............................................................44

2.2.1. Chuẩn bị bệnh nhân ..............................................................44

2.2.2. Nội dung nghiên cứu.............................................................44

2.2.3. Quy trình kỹ thuật mổ cắt u và tạo hình ...................................46

2.2.4. Nghiên cứu mô bệnh học .......................................................50

2.3. Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị ..............................................51

2.3.1. Đánh giá kết quả gần ............................................................52

2.3.2. Đánh giá kết quả xa ..............................................................55

2.3.3. Phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả tạo hình ...................57

2.4. Thu thập và xử lý số liệu .............................................................57

2.4.1. Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất in sẵn ...57

2.4.2. Xử lý số liệu ........................................................................57

2.5. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu .................................................58

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .............................................60

3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.....................................60

3.1.1. Tuổi, giới ............................................................................60

3.1.2. Điều kiện làm việc................................................................62

3.1.3. Địa dư.................................................................................62

3.2. Đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học .................................................63

3.2.1. Tiền sử phơi nhiễm và các bệnh phối hợp ................................63

3.2.2. Thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi điều trị phẫu thuật ..64

3.2.3. Đặc điểm u - mô bệnh học .....................................................65

3.2.4. Thể lâm sàng, mô bệnh học ...................................................69

3.2.5. Giai đoạn lâm sàng ...............................................................69

3.3. Điều trị phẫu thuật ......................................................................70

3.3.1. Điều trị phẫu thuật cắt u ........................................................70

3.3.2. Phẫu thuật vét hạch...............................................................71

3.3.3. Phân loại khuyết hổng sau phẫu thuật cắt u, vét hạch.................71

3.3.4. Phương pháp phẫu thuật tạo hình............................................74

3.3.5. Đánh giá kết quả gần ............................................................76

3.3.6. Đánh giá kết quả xa ..............................................................79

3.3.7. Phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả tạo hình vạt..............82

3.3.8. Thời gian phẫu thuật .............................................................85

3.3.9. Thời gian nằm viện...............................................................85

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ...................................................................86

4.1. Đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học của bn trong nghiên cứu ...........86

4.1.1. Tuổi, giới ............................................................................86

4.1.2. Tiền sử bệnh và bệnh phối hợp...............................................87

4.1.3. Thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi điều trị phẫu thuật. ...89

4.1.4. Đặc điểm u, hạch..................................................................89

4.1.5. Giai đoạn bệnh.....................................................................92

4.1.6. Rìa diện cắt phẫu thuật ..........................................................93

4.1.7. Phân loại khuyết hổng sau cắt bỏ u .........................................96

4.1.8. Tạo hình khuyết hổng sau cắt bỏ u ..........................................97

4.2. Kết quả điều trị và tạo hình ........................................................ 109

4.2.1. Đánh giá kết quả gần .......................................................... 109

4.2.2. Đánh giá kết quả xa ............................................................ 116

4.2.3. Phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả vạt tạo hình............ 120

KẾT LUẬN...................................................................................... 123

KIẾN NGHỊ..................................................................................... 125

NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ

ĐÃ ĐĂNG CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC VIẾT TẮT

ASA : American Society of Anesthesiologist

Hội gây mê hồi sức Hoa kỳ

AJCC : American Joint Committee on Cancer

(Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ)

UICC: Union for international cancer control

(Hiệp hội quốc tế phòng chống ung thư)

TNM: Tumor – Nodes – Metastasis

(U - Hạch - Di căn)

ASR : Age Standard Ratio

(Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi)

WHO : Worlth heath Organization

(Tổ chức Y tế thế giới)

OR : Odd ratio

(Tỷ số chênh)

HPV : Human papilloma virus( Vi rút HP)

NCCN : International Union Against Cancer

SCC : Squamous cell carcinoma

(Ung thư biểu mô tế bào vảy)

BCC : Basal cell carcinoma

(Ung thư biểu mô tế bào đáy)

UTBMDTBĐ : Ung thư biểu mô da tế bào đáy

UTBMDTBV : Ung thư biểu mô da tế bào vảy

UTBMT : Ung thư biểu mô tuyến

UTBMTBĐ : Ung thư biểu mô tế bào đáy

UTBMTBV : Ung thư biểu mô tế bào vảy

UTD : Ung thư da

BN : Bệnh nhân

NC : Nghiên cứu

TH : Trường hợp

TM : Trục mạch

KH : Khuyết hổng

PT : Phẫu thuật

KTC : Khoảng tin cậy

KT : Kích thước

GTT : Giá trị trên

GTD : Giá trị dưới

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1. Phân bố tuổi, giới Hà Nội .......................................................61

Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo điều kiện làm việc Hà Nội ....................62

Bảng 3.3. Phân bố bệnh theo địa dư Hà Nội .............................................62

Bảng 3.4. Tiền sử phơi nhiễm và yếu tố nguy cơ Hà Nội ...........................63

Bảng 3.5. Tiền sử bệnh phối hợp Hà Nội .................................................64

Bảng 3.6. Thời gian từ khi khởi phát đến khi điều trị Hà Nội .....................64

Bảng 3.7. Phân bố nhóm BN theo type mô bệnh học Hà Nội......................65

Bảng 3.8. Phân bố theo vị trí tổn thương - mô bệnh học Hà Nội .................66

Bảng 3.9. Phân bố theo kích thước tổn thương - MBH Hà Nội ...................67

Bảng 3.10: Độ biệt hóa ung thư biểu mô tế bào vảy ..................................68

Bảng 3.11. Phân bố thể lâm sàng - MBH ................................................69

Bảng 3.12. Giai đoạn lâm sàng Hà Nội....................................................69

Bảng 3.13. Bảng kiểm soát kích thước rìa diện cắt ...................................70

Bảng 3.14. Kết quả đảm bảo rìa diện cắt trong phẫu thuật Hà Nội...............70

Bảng 3.15. Phân loại khuyết hổng theo mức độ xâm lấn Hà Nội .................71

Bảng 3.16. Kích thước khuyết hổng sau PT cắt u Hà Nội...........................72

Bảng 3.17. Phân loại kích thước khuyết hổng theo vùng giải phẫu Hà Nội ...73

Bảng 3.18. Phân bố theo phương pháp phẫu thuật tạo hình Hà Nội .............74

Bảng 3.19. Các phương pháp phẫu thuật tạo hình - vị trí Hà Nội ................75

Bảng 3.20. Kết quả PT cắt u Hà Nội .......................................................76

Bảng 3.21. Đánh giá kết quả gần PT tạo hình sau cắt u Hà Nội...................77

Bảng 3.22. Đánh giá kết quả xa PT tạo hình sau cắt u ...............................79

Bảng 3.23. Tái phát sau phẫu thuật theo MBH ........................................80

Bảng 3.24. Liên quan giữa tuổi và sức sống của vạt .................................82

Bảng 3.25. Ảnh hưởng của bệnh phối hợp đến kết quả điều trị ...................83

Bảng 3.26. Liên quan giữa kích thước khuyết hổng và sức sống của vạt. .....84

Bảng 3.27. Liên quan giữa mức độ xâm lấn và sức sống của vạt .................84

Bảng 3.28. Thời gian phẫu thuật Hà Nội .................................................85

Bảng 3.29. Thời gian nằm viện Hà Nội ...................................................85

Bảng 4.1. So sánh tỉ lệ biến chứng. ....................................................... 112

Bảng 4.2. So sánh kết quả chức năng. ................................................... 114

Bảng 4.3. So sánh tỉ lệ tái phát. ............................................................ 117

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Nhóm tuổi bệnh nhân nghiên cứu .........................................60

Biểu đồ 3.2: Biểu hiện lâm sàng của ung thư biểu mô tế bào đáy, vảy .........67

Biểu đồ 3.3: Kích thước khuyết hổng sau PT cắt u....................................72

Biểu đồ 3.4: Đồ thị sống thêm toàn bộ ....................................................81

Biểu đồ 3.5: Đồ thị sống thêm không bệnh .............................................82

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Giải phẫu da ........................................................................... 3

Hình 1.2: Hệ thống mạch máu trong da .................................................... 5

Hình 1.3: Các động mạch của vùng miệng và vùng đầu .............................. 8

Hình 1.4: Hệ thống bạch huyết vùng cổ...................................................10

Hình 1.5: Đơn vị giải phẫu thẩm mỹ vùng mũi .........................................11

Hình 1.6: Đơn vị giải phẫu thẩm mỹ vùng má ..........................................12

Hình 1.7: Phân vùng da đầu ...................................................................14

Hình 1.8: Sự phân chia các đơn vị tạo hình vùng mặt. ...............................15

Hình 1.9: Đại thể ung thư biểu mô tế bào vảy ..........................................18

Hình 1.10: Hình ảnh vi thể UTBMTBV sừng hoá .....................................20

Hình 1.11: UTBMTBĐ thể cục - Dạng sàng ............................................22

Hình 1.12: Tế bào khổng lồ, nhân quái....................................................22

Hình 1.13: UTBMTBĐ thể xâm nhập .....................................................23

Hình 1.14: UTBMTBĐ hỗn hợp thể xâm nhập và cục ...............................23

Hình 1.15: Ung thư môi trên, môi dưới ...................................................28

Hình 1.16: Các dạng ghép da theo William C.G and James W.Smith ..........31

Hình 1.17: Vạt dồn đẩy V-Y cơ bản........................................................32

Hình 1.18: Vạt xoay cơ bản ..................................................................32

Hình 1.19: Cách thiết kế vạt xoay cơ bản và vạt xoay cải tiến ....................32

Hình 1.20: Vạt trán giữa........................................................................34

DANH MỤC ẢNH

Ảnh 2.1: Trần Duy D. và Tạ Thị L. (Thiết kế trước phẫu thuật)............47

Ảnh 4.1: Lê Thị H. (Ung thư biểu mô tế bào vảy vùng da đầu - Tạo hình

bằng 2 vạt Imre 2 bên).......................................................99

Ảnh 4.2: Nguyễn Văn B. (Tạo hình bằng vạt ALT) ......................... 105

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư da (UTD) gồm 2 nhóm chính là u hắc tố ác tính và ung thư

biểu mô da không phải hắc tố - chủ yếu gồm các loại: ung thư biểu mô tế

bào vảy (UTBMTBV - Squamous cell carcinoma), ung thư biểu mô tế bào

đáy (UTBMTBĐ - Basal cell carcinoma) và ung thư biểu mô tuyến

(UTBMT) phụ thuộc da (tuyến bã, tuyến mồ hôi). Tỷ lệ UTBMT phụ thuộc

da thấp và loại này có đặc điểm s inh bệnh học cũng như tiên lượng hoàn

toàn khác so với UTBMTBV và UTBMTBĐ [121]. Tỷ lệ mắc UTD ở

người da trắng là cao nhất: khoảng 200/100.000, người da đen mắc thấp

nhất, khoảng 10/100.000 và người da vàng có tỷ lệ mắc ở mức trung bình.

Các nguyên nhân gây UTD thường được nói tới nhiều là do tia cực tím, các

tổn thương viêm nhiễm mạn tính lâu lành, các sẹo cũ và vai trò của virus

sinh u nhú ở người (HPV) [83]. UTBMTBĐ là thể hay gặp nhất của UTD,

chiếm tỷ lệ 50,5%; UTBMTBV là thể hay gặp thứ 2, chiếm khoảng 34,3%

[12]. Bệnh thường gặp ở cả ở da và vùng ranh giới da niêm mạc, tỷ lệ nam

nhiều hơn nữ. Với khu vực đầu mặt cổ, UTD hay gặp ở mặt hơn các vùng

khác, chiếm khoảng 75% các trường hợp. UTBMTBV thường khởi phát

trên một nền dầy sừng ánh sáng, bề mặt sần sùi, ở nông, r iêng biệt, sờ hơ i

cứng, nắn kỹ cảm nhận thương tổn nằm trên một đế cứng, màu sắc đỏ nhạt,

thường có dãn mao mạch, hoặc trên nền một sẹo cũ [17], [46].

Khoảng 10% UTBMTBV có di căn hạch và thường xuất hiện khá sớm

đối với những tổn thương rộng ở các vùng bán niêm mạc như môi hoặc một

số vùng da khác như vành tai, kẽ sau tai, ở da đầu [129]. Hiếm gặp di căn xa,

vị trí di căn xa hay thấy là phổi và gan, di căn xương ít gặp hơn và thường cho

tiên lượng xấu [66], [118].

2

UTBMTBĐ thường xuất hiện ở người trên 50 tuổi, thương tổn thường ở

vùng da hở, bờ thường nổi cao và có hạt ngọc ung thư, đáy lõm và có thể loét,

khối u phát triển chậm, di căn cực kỳ hiếm [65].

Riêng ở vùng đầu mặt cổ UTBMTBV, UTBMTBĐ phát triển gây biến

dạng các cơ quan quan trọng trong vùng này đặc biệt về mặt thẩm mỹ. Tỷ lệ

bệnh đang có xu hướng gia tăng ở hầu hết các nước.

Trong điều trị, ngoài việc cứu sống và kéo dài cuộc sống cho người bệnh

còn cần tạo điều kiện, để bệnh nhân tái hòa nhập cộng đồng. Phẫu thuật điều

trị căn bệnh này có hai vấn đề là: Phải loại bỏ hoàn toàn tổ chức ung thư và

tạo hình phục hồi các tổn khuyết mô sau khi loại bỏ mô ung thư. Phương pháp

điều trị UTBMTBV, UTBMTBĐ hiện nay ở Việt Nam và các nước trên thế

giới chủ yếu vẫn là phẫu thuật cắt rộng và tạo hình phục hồi về giải phẫu và

chức năng cơ quan sau khi cắt u [25], [56],[102]. Cả hai bước phẫu thuật điều

trị này đều khó khăn và đòi hỏi những kỹ thuật đặc biệt khi tiến hành điều tr ị

UTBMTBV, UTBMTBĐ ở vùng đầu mặt cổ. Những nghiên cứu về đặc điểm

lâm sàng, mô bệnh học, đặc biệt việc kết hợp phẫu thuật cắt bỏ u và phẫu

thuật tạo hình sau cắt bỏ hiện nay còn chưa nhiều và chưa đề cập đến cả hai

vấn đề này một cách đầy đủ và hệ thống.

Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, mô

bệnh học và đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị UTBMTBV, UTBMTBĐ

của da vùng đầu mặt cổ” nhằm 2 mục tiêu chính sau:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học của UTBMTBV, UTBMTBĐ

ở da vùng đầu mặt cổ.

2. Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị UTBMTBV, UTBMTBĐ của

da vùng đầu mặt cổ.

3

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN

1.1 Đặc điểm giải phẫu và mô học da vùng đầu mặt cổ

1.1.1 Mô học da

Theo John Hunter (2002) [79], da người có cấu tạo gồm ba lớp: thượng

bì, trung bì và hạ bì.

Hình 1.1: Giải phẫu da

(Theo John Hunter - 2002) [79]

1.1.1.1. Thượng bì (Epidermis)

Thượng bì là một biểu mô vảy, tính từ sâu ra nông gồm có 4 lớp: lớp tế

bào đáy, lớp tế bào gai, lớp lớp hạt và lớp sừng. Thượng bì không có mạch

máu, nó được nuôi dưỡng bởi dịch gian bào. Các sợi thần kinh chỉ phân nhánh

đến lớp đáy [47], [106].

- Lớp tế bào đáy: Chỉ gồm một hàng tế bào hình trụ xếp thẳng góc và tựa

trên màng đáy, nhân hình bầu dục. Rải rác, xen kẽ giữa các tế bào đáy còn có

các tế bào sắc tố (melanocyte) [6]. Nếu tổn thương lớp tế bào này đủ rộng sẽ

để lại sẹo.

Thượng bì

Da dầy (không lông) Da mỏng (có lông)

Lưới mạch nông

Nhú bì

Lớp lưới

Tiểu thể MeisnerCơ dựng lông

Lưới mạch sâu

Ống tuyến mồ

Mỡ dưới da

Lỗ ống tuyến mồ hôi

Thân lông

Lưới bì

Tuyến bã

Nang lông

ống tuyến mồ hôi toàn hủy Tuyến mồ hôi toàn huỷ

Tiểu thể Pacinian Tuyến mồ hôi toàn huỷ

Thần kinh bì

Hạ b

ì T

rung b

ì

4

- Lớp tế bào gai: Gồm 3-5 hàng tế bào nằm ngay trên lớp tế bào đáy, có

hình đa diện, bào tương rộng, nhân tròn nằm giữa tế bào.

- Lớp tế bào hạt: Gồm vài hàng tế bào nằm phía trên của lớp gai, gồm

các tế bào dẹt, trong bào tương có nhiều hạt sắc tố melanin.

- Lớp tế bào sừng: Nằm ngay trên lớp tế bào hạt. Đây là các tế bào dẹt,

không nhân và không có các bào quan.

Ngoài ra, thượng bì còn có các tế bào có tua như tế bào hắc tố làm nhiệm

vụ sản sinh hắc tố, tế bào Langerhans làm nhiệm vụ trình diện kháng nguyên.

1.1.1.2. Trung bì (Dermis)

Trung bì nằm dưới thượng bì và được phân cách với thượng bì bởi màng

đáy [49], [79]. Trung bì có hai lớp:

- Trung bì nông: Là lớp nuôi dưỡng, dày khoảng 1/10mm, có những nhú

liên kết - huyết quản nhô vào lớp thượng bì gọi là nhú bì hay gai bì. Các nhú bì

có độ cao và độ lớn khác nhau tùy từng vùng da. Ở da mặt, các nhú bì rất mỏng.

- Trung bì sâu hay còn gọi là trung bì chính thức: Lớp này dày hơn trung

bì nông, là mô liên kết khá dày, trong có chứa các mạch máu lớn hơn ở lớp

trung bì nông. Các sợi đàn hồi xoắn bện vào nhau, các bó collagen sắp xếp

theo hướng song song với mặt da. Ở lớp sâu cũng chứa các nguyên sợi, đại

thực bào, các đầu tận thần kinh, bạch huyết và phần phụ của da [128].

1.1.1.3. Hạ bì (Subcutaneous)

- Hạ bì nằm giữa trung bì và cân cơ hoặc màng xương [106]. Đó là tổ

chức đệm lẫn các đám mô mỡ, tạo thành nhiều ô được ngăn cách nhau bởi

những vách xơ mỏng. Độ dày của hạ bì tùy thuộc vào từng chủng tộc người và

giới tính…

- Thần kinh chi phối da được tạo thành từ đám rối hạ bì, chúng phân

nhánh chạy lên lớp hạt sau đó cuộn lại tạo nên các tiểu thể thần kinh [138].

5

1.1.1.4. Phần phụ của da

- Tuyến bã: chế ra chất bã nhờn. Tuyến bã thường có ống bài xuất mở

vào nang lông hoặc mở thông ra ngoài da. Chức năng của tuyến bã là làm cho

da và lông mềm mại, không thấm nước.

- Tuyến mồ hôi: gồm những ống nhỏ cong queo, nằm sâu ở tầng trung

bì. Sự bài tiết mồ hôi có liên quan đến sự điều hòa thân nhiệt và bài tiết chất

độc của cơ thể.

- Lông: là sản phẩm của sự sừng hóa, mọc xiên từ trong trung bì ra ngoài

biểu bì, lên khỏi mặt da. Lông có tác dụng bảo vệ da, nhất là chống rét. Ngoài

ra, lông còn là cơ quan xúc giác gián tiếp [6].

1.1.2. Hệ thống cấp máu của da vùng đầu mặt cổ

1.1.2.1. Hệ thống cấp máu cho da

Hình 1.2: Hệ thống mạch máu trong da

(Theo W. Sterry - 2006) [128]

Có hai loại động mạch cấp máu cho da [78], [79], [128]:

- Động mạch trực tiếp cấp máu cho da xuất phát từ các thân động mạch

lớn và chỉ đi đến các vùng da liên quan.

Thượng bì

Trung bì Động mạch và tĩnh mạch

Đám rối trung bì nông

Đám rối trung bì sâu

Các quai mao mạch

6

- Động mạch gián tiếp cấp máu cho da xuất phát từ một thân chung, cấp

máu cho các thành phần khác như cân, cơ.

Các động mạch da xuất phát từ các thân động mạch chính, theo các

vách liên thùy mỡ dưới da để cho ra các nhánh động mạch dưới da ( lướ i

mạch cấp 1) rồi chạy tới mặt sâu của lớp lưới trung bì. Các động mạch này

cho các nhánh bên tới tuyến mồ hôi, nang lông và trung bì, tạo thành đám rối

có diện chi phối rộng (đám rối trung bì sâu hay lưới mạch cấp 2). Hệ thống

lưới mạch cấp 2 rất phát triển ở vùng da mặt. Đám rối này nằm giữa lớp trung

bì và hạ bì. Từ đám rối này tách ra các nhánh xuyên đi lên vuông góc với da

để nối với đám rối nằm giữa lớp trung bì và lớp nhú. Những nhánh xiên lại

chia nhỏ tại lớp nông của nhú trung bì, tạo thành một hệ thống động mạch

phong phú (đám rối trung bì nông hay lưới mạch cấp 3). Từ đây cho các quai

mao mạch đến cấp máu cho vùng nhú trung bì [49], [128].

Các mao mạch phân bố dày đặc xung quanh biểu mô của lớp nhú, các

mao mạch này tạo thành những quai chạy sát với chiều lõm của các nhú trung

bì. Từ tiểu động mạch tách ra hai nhánh r iêng biệt, các nhánh mao mạch lên

có đường kính 7-13m, còn các nhánh mao mạch xuống có đường kính 9-

20m, hai nhánh hợp lại để tạo ra tiểu tĩnh mạch dưới nhú. Mật độ của các

quai mao mạch thay đổi tùy từng vùng của cơ thể, cao nhất ở vùng đầu chi

(60-70 quai/mm3), thấp nhấp ở thân (23quai/mm3) [114], [131].

Sự cấp máu phong phú trong da đã được ứng dụng trong việc thiết kế

các vạt da ngẫu nhiên để tạo hình các khuyết hổng vùng đầu mặt cổ [18],

[26], [78].

1.1.2.2. Cấp máu cho da vùng đầu mặt cổ

Theo Nguyễn Quang Quyền [21], [22], vùng đầu mặt cổ được cấp

máu bởi các nhánh của động mạch dưới đòn và động mạch cảnh chung. Từ

7

động mạch cảnh chung cho ra các nhánh để cấp máu cho da vùng mặt, các

động mạch này gồm: động mạch thái dương nông, động mạch tai sau, động

mạch chẩm, động mạch trên ròng rọc, động mạch trên ổ mắt và động mạch

mặt. Các động mạch này tiếp nối với nhau tạo thành một mạng mạch có diện

chi phối rộng ở vùng da đầu. Những hiểu biết về cấu trúc mạch máu là cơ sở

giải phẫu cho việc thiết kế và sử dụng các vạt trong tạo hình ổ khuyết tổ

chức sau cắt bỏ tổ chức ung thư [47], [123], [131].

- Động mạch thái dương nông: có hai nhánh chính là nhánh trán và

nhánh đỉnh. Động mạch này cấp máu cho da đầu và vùng thái dương [24].

- Động mạch tai sau: xuất phát từ động mạch cảnh ngoài, chạy lên đầu ở

vùng sau tai, tiếp nối với động mạch thái dương nông, cấp máu cho da đầu ở

vùng sau tai [7].

- Động mạch chẩm: xuất phát từ động mạch cảnh ngoài, chạy lên vùng

chẩm để cấp máu cho vùng này.

- Động mạch trên ròng rọc: xuất phát từ động mạch cảnh trong, chạy lên

vùng trán và vùng đỉnh đầu để cấp máu cho vùng này.

- Động mạch trên ổ mắt: xuất phát từ động mạch cảnh trong, chạy lên

vùng trán (phía ngoài động mạch trên ròng rọc) và vùng đỉnh đầu để cấp máu

cho vùng này [144].

- Động mạch mặt: Xuất phát từ động mạch cảnh ngoài, chạy vào vùng cổ

và mặt để cấp máu cho vùng này. Hai động mạch mặt có sự thông nối với

nhau qua các nhánh động mạch vòng môi, động mạch dưới hàm. Ở vùng mặt,

động mạch mặt cho các nhánh quan trọng: động mạch môi dưới, động mạch

môi trên và động mạch mũi bên [40], [72].

8

Hình 1.3: Các động mạch của vùng miệng và vùng đầu

(Theo Frank H. Netter - 1996 (bản dịch) [21]

1.1.3. Bạch huyết

Nhìn chung, bạch huyết đầu mặt cổ được chia thành 6 nhóm [5], [47], [52]:

+ Nhóm I: Nhóm dưới cằm, dưới hàm: Các hạch nằm trong tam giác

dưới cằm và dưới hàm. Tam giác dưới cằm được giới hạn bởi hai bụng trước

cơ nhị thân và đáy là xương móng; tam giác dưới hàm được giới hạn ở trên là

xương hàm dưới, hai cạnh dưới là bụng sau cơ nhị thân.

9

+ Nhóm II: Nhóm cảnh cao: Gồm nhóm dưới cơ nhị thân và nhóm hạch gai

trên (II bis): Các hạch nằm trong khoảng 1/3 trên của tĩnh mạch cảnh trong và

dây thần kinh gai IX nằm sát cột sống ngang mức chia đôi động mạch cảnh (mốc

phẫu thuật) hoặc xương móng (mốc giải phẫu lâm sàng) đến nền sọ. Giới hạn

sau là bờ sau cơ ức đòn chũm, giới hạn trước là bờ trước cơ ức móng.

+ Nhóm III: Nhóm cảnh giữa: Các hạch nằm trong khoảng 1/3 giữa của

tĩnh mạch cảnh trong xuất phát từ chỗ chia đôi động mạch cảnh đến trên cơ

vai móng (mốc phẫu thuật). Giới hạn sau là bờ sau của cơ ức đòn chũm, giới

hạn trước là bờ bên của cơ ức móng.

+ Nhóm IV: Nhóm cảnh dưới: Các hạch nằm trong khoảng 1/3 dưới của

tĩnh mạch cảnh trong xuất phát từ phía trên cơ vai móng đến phía dưới xương

đòn. Giới hạn sau là bờ sau cơ ức đòn chũm, giới hạn trước là bờ bên của cơ

ức móng.

+ Nhóm V: Nhóm tam giác cổ sau: Gồm chủ yếu các hạch nằm dọc theo

1/2 dưới của thần kinh gai IX và động mạch cổ ngang, bao gồm cả hạch

thượng đòn. Giới hạn trước là bờ sau cơ ức đòn chũm và giới hạn dưới là

xương đòn.

+ Nhóm VI: Nhóm trước cổ, cạnh thanh quản: Gồm các hạch trước và

sau khí quản, hạch Delphian và các hạch quanh giáp. Giới hạn trên là xương

móng, giới hạn dưới là hõm trên xương ức, giới hạn bên là các động mạch

cảnh gốc và giới hạn sau là các cân trước sống.

Các chuỗi hạch cổ có liên quan chặt chẽ với nhau: Hạch cổ ngang, hạch

nhóm gai, nhóm cảnh, tạo nên tam giác cổ Rouvier.

Sự liên quan bạch huyết với các vị trí giải phẫu của khoang miệng là rất

quan trọng, là cơ sở cho việc nạo vét hạch.

10

Hình 1.4: Hệ thống bạch huyết vùng cổ

(Nguồn: Cancer: Principle & Practice of Oncology, 2008) [5]

1.1.4. Giải phẫu định khu, đơn vị thẩm mỹ và ứng dụng

Vùng đầu mặt cổ có chứa nhiều cơ quan với cấu trúc phức tạp, nhiều

đường nét tinh tế, giữ chức năng quan trọng và có vai trò quyết định bậc nhất

về thẩm mỹ của mỗi con người. Vì vậy, việc phân chia định khu các vùng đầu

mặt cổ để tạo hình lại cấu trúc giải phẫu sau khi cắt bỏ khối u là rất cần thiết

và có vai trò đặc biệt quan trọng.

* Giải phẫu định khu đầu mặt cổ: Dựa vào giải phẫu, người ta chia

vùng đầu mặt cổ thành các vùng: vùng mũi, vùng má, vùng môi, vùng mắt,

vùng tai ngoài, vùng da đầu và vùng cổ.

1.1.4.1. Vùng mũi

Giới hạn trên: ngang gốc mũi, tiếp giáp với đơn vị trán

Giới hạn dưới: tiếp giáp với đơn vị môi ở nền mũi

11

Giới hạn hai bên: tiếp giáp với đơn vị má, từ góc trong mắt theo bờ dốc

của tháp mũi tới rãnh múi má.

- Dựa vào khung nâng đỡ mũi và da mũi, Natvig và cộng sự [11], [51]

chia mũi làm ba vùng như sau:

Vùng 1 (1/3 trên mũi): da nằm trên nền xương, có rất ít tuyến bã, d i

động dễ.

Vùng 2 (1/3 giữa): nền sụn mũi dày, có ít tuyến bã, di động dễ.

Vùng 3 (1/3 dưới): Nền sụn mũi mỏng, da có nhiều tuyến bã, di động rất kém.

- Dựa vào tính chất của da và cấu trúc của tổ chức nâng đỡ phía dưới,

Burget và Menick [51], chia mũi làm 9 tiểu đơn vị giải phẫu thẩm mỹ: 1 tiểu

đơn vị sống mũi, 2 tiểu đơn vị sườn mũi, 2 tiểu đơn vị góc mũi (tam gác mềm),

1 tiểu đơn vị vách mũi, 2 tiểu đơn vị cánh mũi và 1 tiểu đơn vị đầu mũi.

Hình 1.5: Đơn vị giải phẫu thẩm mỹ vùng mũi

(Theo Gary C. Burget và Fredederick J. Menick - 1990) [51]

- Yotsuyanagi (2000) [145] chia mũi người châu Á làm 5 tiểu đơn vị: 1

tiểu đơn vị gốc mũi, 1 tiểu đơn vị sống mũi, 1 tiểu đơn vị đầu mũi và 2 tiểu

đơn vị cánh mũi.

Trụ mũi Tam giác mềm

Lưng mũi Thành bên sống

mũi

Đỉnh mũi Cánh mũi

12

1.4.1.2 Vùng má

- Giới hạn trên: Tiếp giáp với đơn vị ổ mắt và trán

- Giới hạn ngoài: Chạy theo nếp trước tai tới góc hàm

- Giới hạn dưới: Chạy ở bờ dưới xương hàm dưới

Hình 1.6: Đơn vị giải phẫu thẩm mỹ vùng má

(Theo Rafael C. Cabrera và Barry M. Zide - 1997)[112]

Rafael C. Cabrera và Barry M. Zide chia má làm 3 vùng gồm:

Vùng 1 (vùng dưới ổ mắt):

Giới hạn trong: là rãnh mũi má

Giới hạn ngoài: là đường trước tóc mai

Giới hạn dưới: ngang rãnh lợi

Giới hạn trên: là da mi mắt dưới

Vùng dưới ổ mắt lại được chia làm 3 tiểu đơn vị giải phẫu thẩm mỹ

là A, B và C.

Vùng 2 (vùng trước tai):

Giới hạn trong: là đường chạy từ trước tóc mai đến ụ nhô xương

gò mà rồi xuống xương hàm dưới.

Giới hạn ngoài: chạy theo nếp trước tai tới góc hàm

Giới hạn dưới: Bờ dưới xương hàm dưới

Giới hạn trên: là đường nối gờ luân và má

13

Vùng 3 (vùng hàm má):

Giới hạn trong: rãnh môi cằm

Giới hạn dưới: bờ dưới xương hàm dưới

Giới hạn trên: tiếp giáp với vùng 1

Giới hạn ngoài: tiếp giáp vùng 2

1.4.1.3. Vùng môi

- Giới hạn ngoài: rãnh mũi má và môi cằm

- Giới hạn dưới: nếp hằn giữa môi và cằm

- Giới hạn trên: nếp dưới mũi

Theo Burget và Menick (1985), với môi thì môi trên là quan trọng nhất

và được chia thành 4 tiểu đơn vị: 2 tiểu đơn vị ngoài, 2 tiểu đơn vị trong hợp

thành nhân trung, ngăn cách với tiểu đơn vị ngoài bằng gờ nhân trung.

1.4.1.4. Vùng mắt

Vùng mi mắt: các tác giả chia khuyết da mi làm 6 loại: khuyết da góc

mắt trong, góc mắt ngoài, khuyết da mi trên, khuyết da mi dưới, khuyết da cả

2 mi, sẹo nếp gấp chân vịt góc mắt trong.

1.4.1.5. Vùng tai ngoài

Gồm vành tai và ống tai ngoài. Vành tai là một vùng da sụn lồi lõm, hình

bầu dục, đầu trên to, có 2 mặt và bờ tự do [1]. Cấu trúc đặc biệt khác với các

vùng khác của cơ thể gồm: da - sụn - da. Chính vì vậy, trong phân loại của

AJCC (2010) [37] đã xếp tổn thương nguyên phát tại vùng tai ngoài là một

yếu tố nguy cơ cao về mặt giải phẫu.

1.4.1.6. Vùng da đầu

* Vùng da đầu mang tóc: Dựa trên đặc điểm giải phẫu của da và tính

chất khuyết da đầu, vùng da đầu mang tóc được chia thành 5 đơn vị giải phẫu:

14

- Vùng I (đơn vị thái dương phải) : Giới hạn phía dưới bằng đường chân

tóc, phía sau bằng một đường thẳng xuất phát từ điểm nối giữa chân tóc và

vành tai hướng lên phía đỉnh đầu, phía trên là đường thẳng nằm ngang cách

tai 7cm.

- Vùng II (2 đơn vị đỉnh): Được giới hạn phía trước bởi đường chân tóc

trán, vùng này trải rộng sang hai bên thái dương và tiếp giáp với hai đơn vị

thái dương phải và trái. Phía sau tiếp giáp với đường ranh giới trước của đơn

vị chẩm. Đơn vị đỉnh còn được chia thành hai tiểu đơn vị đỉnh trước và đỉnh

sau bằng đường đỉnh trán.

- Vùng III (đơn vị thái dương trái): được giới hạn tương tự như đơn vị

thái dương phải.

- Vùng IV (đơn vị chẩm): được giới hạn đằng sau bởi đường chân tóc

gáy, hai bên bằng đường giới hạn sau của vùng I và II, phía trước bằng đường

ngang liên đỉnh và tiếp giáp với đơn vị II B.

Hình 1.7: Phân vùng da đầu

(Theo Trần Thiết Sơn, Nguyễn Bắc Hùng - 2005) [28]

* Vùng trán: Vùng này được chia thành 3 đơn vị:

- Vùng FI (đơn vị trán phải): được giới hạn phía bên bằng đường chân

tóc trán thái dương, phía trong bằng một đường thẳng chạy qua đồng tử

15

hướng lên đỉnh đầu, phía trên là đường chân tóc của đơn vị trán II, phía dưới

là đường kéo dài của cung mày ra phía thái dương.

- Vùng FII (đơn vị trán giữa): được giới hạn phía trên bởi đường chân

tóc trán, tiếp giáp với đơn vị trán trước. Phía dưới tiếp giáp với hai cung mày.

Phía ngoài được giới hạn bởi hai đường thẳng chạy qua hai đồng tử.

- Vùng FШ (đơn vị trán trái): được giới hạn tương tự như đơn vị trán

phải nhưng đối bên [28].

1.4.1.8. Đơn vị thẩm mỹ vùng đầu mặt cổ

Năm 1955, González-Ulloa và CS [67] đã nghiên cứu và thiết lập những

đơn vị tạo hình sau khi đã nghiên cứu vi thể của các phần da khác nhau trên

mặt. Các tác giả đã xác định một bản đồ thẩm mỹ chia vùng mặt thành 20 đơn

vị tạo hình, mỗi vùng đều có những đặc trưng về cấu trúc, chiều dày, màu sắc,

tổ chức lông, mô da, hướng của các sợi collagen và có một chức năng của

vùng đó [64], [70].

Hình 1.8: Sự phân chia các đơn vị tạo hình vùng mặt.

(Dẫn theo González-Ulloa, Br.Plastic surgery, 1956) [67]

16

1.2. Một số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và mô bệnh học ung thư biểu mô

tế bào vảy, tế bào đáy.

1.2.1. Dịch tễ học

Đặc điểm dịch tễ

Ung thư da không phải hắc tố là một trong số các ung thư hay gặp,

bệnh gặp nhiều ở người da trắng hoặc cư dân ở nơi có bức xạ tia cực tím

lớn. Tỷ lệ UTD còn chưa được xác định chính xác, người da trắng có tỷ lệ

mắc UTD cao nhất (khoảng 200/100.000), người da đen mắc thấp nhất

(khoảng 10/100.000) và người da vàng có tỷ lệ mắc ở mức trung bình.

Nghiên cứu ở Autralia cho thấy tỷ lệ mắc bệnh là 166/100.000 người, đây

là tỷ lệ cao nhất thế giới vì nó liên quan người da trắng di cư đến vùng có

cường độ tia cực tím cao [83], [91], [127].

Tại Mỹ, một báo cáo ước tính rằng trong năm 2006 có 3,5 triệu trường

hợp UTD không phải hắc tố được phát hiện. Tử vong hàng năm khoảng 2000

ca, chủ yếu là UTBMTBV [66].

Tỷ lệ mắc UTBMTBV của da tiếp tục gia tăng trên toàn thế giới. Ở

Rochester, Minnesota, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi (ASR) hàng năm cho

UTBMTBV ở da trên 100.000 phụ nữ đã tăng từ 47 trường hợp trong những

năm 1984 - 1986 lên đến 100 trường hợp trong những năm 1990 - 1992; tỷ lệ

tương ứng đối với nam giới tăng từ 126 trường hợp lên 191 trường hợp trên

100.000 dân [111].

Tại Việt Nam, UTD đứng hàng thứ 8 trong 10 loại ung thư hay gặp

nhất, trong đó 3/4 các trường hợp gặp ở vùng đầu mặt cổ và chủ yếu là

UTBMTBĐ, UTBMTBV. UTBMTBĐ là loại ung thư hay gặp nhất, chiếm

khoảng 70 - 80% trong tổng số UTD [17]. Khoảng 80% trường hợp

UTBMTBĐ xuất hiện ở những vùng da tiếp xúc trực tiếp với ánh nắng mặt

trời như đầu mặt cổ, cánh tay, mặt sau cẳng tay [33].

17

Nguyên nhân và các yếu tố thuận lợi

Các nguyên nhân gây UTD thường được nói tới nhiều là do tia cực tím,

các tổn thương viêm nhiễm mạn tính lâu lành, các sẹo cũ và vai trò của virus

sinh u nhú ở người (Human papilloma virus – HPV) [74], [98], [129].

Tia cực tím (có bước sóng 290-320nm) ức chế hệ thống miễn dịch bằng

cách gia tăng số lượng tế bào T ức chế, giảm miễn dịch tế bào trung gian và

làm suy yếu khả năng tạo kháng nguyên của tế bào Langerhans và cuối cùng

làm giảm sự dung nạp miễn dịch [46], [107], [127].

Tuy nhiên, có những yếu tố thuận lợi ảnh hưởng đến UTD như:

- Cơ chế bảo vệ chống lại UTD có lẽ nhờ melanin hoặc do khác biệt về

di truyền. Người bạch tạng do không có tạo melanin thường bị UTD. Người

bị bệnh khô bì sắc tố (do thiếu khuyết một gen ngăn cản sự phục hồi các tổn

thương do tia cực tím) dễ bị UTD [110].

- Người có da sẫm màu (da đen hoặc da nâu) hiếm khi bị UTD nếu có

thường là ở vùng da không có sắc tố như lòng bàn tay, bàn chân. Ở người da

đen ánh sáng mặt trời không có vẻ là yếu tố nguyên nhân quan trọng do phần

lớn tổn thương xuất hiện ở những vùng kín của cơ thể và thường có liên quan

đến những điều kiện cụ thể như bỏng, sẹo loét, luput đỏ dạng đĩa, sùi mào gà,

bạch tạng.

- Những người phơi nắng kéo dài như thủy thủ, nông dân có nguy cơ cao

nhất và khả năng bị UTD tăng dần theo tuổi.

Biểu hiện toàn thân

Chỉ có 0,003% UTBMTBĐ và 10-35% UTBMTBV có di căn nên các

biểu hiện toàn thân đều nghèo nàn [94]. Giai đoạn cuối của UTBMTBV có

suy sụp cơ thể, sút cân, thiếu máu, đau...

1.2.2. Đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học UTBMTBV

UTBMTBV là khối u ác tính của biểu mô và niêm mạc trong đó thành

phần tế bào dạng vảy biến đổi khác nhau về độ biệt hóa.

18

1.2.2.1. Các thể lâm sàng ung thư biểu mô tế bào vảy

Hình 1.9: Đại thể ung thư biểu mô tế bào vảy

Nguồn: Philip E. LeBoit et al [137]

* UTBMTBV loét sùi

Đây là hình thái lâm sàng thường gặp nhất của UTBMTBV của da. Tổn

thương u vừa gồ cao, vừa ăn sâu, thâm nhiễm vào trung bì. Bề mặt khối u

không đều, vừa có nụ thịt vừa có loét, loét đôi khi rất nhiều, kích thước và bờ

rất thay đổi, đáy không đều, ít nhiều sùi và chảy máu, ở trên bờ dày cứng và

bị lật cong ra, sờ có cảm giác cứng, chắc, thâm nhiễm xuống dưới quá giới hạn

của tổn thương. Trên bề mặt của vết loét, rải rác có thể thấy những chấm trắng

màu sữa, khi ấn vào đùn ra những khối nhỏ màu trắng như một nhân do tế bào

ung thư sừng hoá, nhận thấy rõ khi chiếu ánh sáng Wood. Một vài trường hợp

khối u có dạng hình bán cầu, vết loét ở giữa, có một bờ xung quanh dày và

không đều giống như u sừng gai (Keratoacanthoma) [105], [113].

19

* UTBMTBV lồi cao và sùi

Thể này không có loét và gồm hai dạng chính [53], [137]:

- Dạng 1: Khối u đỏ hoặc hồng, kích thước bằng hạt đậu, tròn, cứng, giới

hạn không rõ, giống như dạng u, ở bờ có vảy tiết màu đen rất dính, khi cậy ra

gây chảy máu.

- Dạng 2: Khối u là tổ chức màu trắng hồng, gồm những thuỳ nhỏ liên

kết với nhau, thường xuất hiện trên những tổn thương viêm mạn tính như lao

da, bỏng…

* UTBMTBV nông

Ít gặp, tổn thương có một diện tích da đỏ hồng không có giới hạn rõ, bờ

tròn đều, trên bề mặt có điểm những vảy da và vảy tiết nhỏ, phần trung bì ở dưới

teo, bờ có một gờ nhỏ như sợi chỉ hình thành một chuỗi hạt ngọc ung thư [121].

1.2.2.2. Đặc điểm về mô bệnh học

UTBMTBV bao gồm các ổ, đám, dải, dây tế bào vảy. Tổ chức u phát

triển sâu xuống trung bì với các mức độ khác nhau. Bào tương của tế bào

lớn, ưa toan và có các cầu nối tế bào; nhân tế bào to; có nhân quái, nhân

chia. Có thể có cầu sừng và hiện tượng sừng hóa ở các mức độ khác nhau

tùy theo độ biệt hóa của tế bào vảy [114].

Độ biệt hóa của khối u được đánh giá qua 4 mức:

- Biệt hóa rõ: Tế bào hình đa diện, bào tương rộng, nhân dạng cầu, hóa

sừng rõ rệt tạo thành những hình cầu sừng.

- Biệt hóa vừa: gồm những tế bào lớn, bào tương rõ; nhân to, kiềm

tính, nhiều nhân chia. Các tế bào u đứng liền nhau, thành những đám to

nhỏ, không có hình cầu sừng.

- Biệt hóa kém: Các tế bào u to nhỏ, đôi khi giống như tế bào đáy, độ

liên kết của các tế bào kém, sắp xếp lộn xộn, thành những đám to nhỏ,

không có hình cầu sừng.

20

- Không biệt hóa

Nhuộm HMMD tế bào vảy ung thư dương tính với EMA, Cytokeratin

chung và Cytokeratin 5/6. UTBMTBV có nhiều biến thể trong đó các biến

thể mô bệnh học hiếm gặp gồm: thể tế bào sáng (clear cell), tế bào nhẫn

(signet ring cell), tế bào sắc tố (pigmented), tế bào dạng đáy (basaloid), thể

viêm (inflammatory), thể xâm nhập (infiltrative), thể xơ cứng (desmoplastic)

và thể dạng cơ vân (rhabdoid) [113], [137].

Hình 1.10: Hình ảnh vi thể UTBMTBV sừng hoá

Nguồn: Philip E. LeBoit et al [137]

1.2.2.3. Tiến triển của UTBMTBV

UTBMTBV ở da vùng đầu mặt cổ thường có khuynh hướng tiến tr iển

lan rộng tại chỗ và xâm nhập vào hệ thống bạch huyết. Sự tiến triển của u có

liên quan tới vị trí của thương tổn ban đầu và mức độ biệt hoá của tế bào u.

Nhiễm khuẩn thường gặp trong các thể loét, kèm theo hoại tử. Hạch viêm

thường gặp và khó phân biệt với hạch di căn [62], [65], [90], [105].

Khoảng 10% có di căn hạch trong UTBMTBV xuất hiện sau một thờ i

gian và thường là sớm với tổn thương rộng ở niêm mạc và các vùng bán niêm

mạc như môi hoặc một số vùng da khác như vành tai, kẽ sau tai, ở da đầu. Khi

đã có di căn hạch thường cho tiên lượng xấu [66], [102].

Hiếm gặp di căn xa, thường thấy ở phổi, gan, di căn xương ít gặp hơn.

21

1.2.3. Đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học UTBMTBĐ

1.2.3.1. Các thể lâm sàng của ung thư biểu mô tế bào đáy

* Ung thư tế bào đáy nông (Superficial basal cell carcinoma).

Tổn thương thường như các vết ban đỏ có kích thước từ vài milimét đến

100 milimét đường kính, tổn thương hạt ngọc trai rõ, ở vùng trung tâm u có

thể bị trợt, xước, có thể gây chảy máu. Ở vùng ngoài của u có các biến đổi về

màu sắc (nhợt màu) hoặc xơ hóa. Thể này chiếm 10-30% và thường xảy ra ở

vùng thân của cơ thể [87].

* Ung thư tế bào đáy thể cục (Nodular basal cell carcinoma)

Ung thư tế bào đáy thể cục còn gọi là thể đặc (solid). Ở thể này thấy

rõ hạt ngọc trai ung thư kết hợp với giãn mạch. Tổn thương có thể loét

hoặc tạo thành nang hay có thể biểu hiện như là tổn thương cứng phẳng. Ở

các khối u khi bị xuất huyết trông giống như u mao mạch hoặc u sắc tố.

Thể này chiếm 60-80% và nó thường xảy ra ở vùng đầu của cơ thể.

* Ung thư tế bào đáy thể xơ - biểu mô (Fibroepithelial basal cell

carcinoma).

Đây là thể UTBMTBĐ có độ ác tính thấp nhất và biểu hiện lâm sàng không

đau. Khối u thường nổi cao, có màu sắc như thịt hoặc trông như các mảng ban

đỏ, một số trường hợp trông gần như chứng dày sừng bã nhờn (seborrheaic)

hoặc như mụn cơm có cuống (acrochordon). Tổn thương thường một ổ và hay

gặp ở vùng lưng hơn và có thể xuất hiện trong thời kỳ xạ trị.

* Các biến thể khác của UTBMTBĐ

Các biến thể này chiếm khoảng 10% UTBMTBĐ, các biểu hiện lâm

sàng của chúng thường không có gì đặc biệt.

Các biến thể này gồm: thể sắc tố, thể nang, thể giả tuyến (adenoid), thể

xơ cứng (sclerosing/morpheiform), dạng phễu (Infundibulocystic) và thể hỗn

tạp (miscellaneous) [143].

22

1.2.3.2. Đặc điểm về mô học

Mô bệnh học UTBMTBĐ có nhiều biến thể, phần lớn tế bào ung thư có đặc

tính chung là tạo thành các thùy, cột, dải, các đám tế bào đáy. Tế bào ung thư

thường nhỏ, tròn hoặc hơi bầu dục, bào tương ít, nằm phía ngoài cùng xếp song

song với nhau theo kiểu hàng rào, xung quanh các thùy đám tế bào ung thư là tổ

chức liên kết thưa xơ nhầy [68].

Nhuộm hóa mô miễn dịch: sử dụng các marker BerEP4, Cytokeratin 5/6

để phân biệt UTBMTBĐ và UTBMTBV; dùng S100, HMB45, EMA và

Cytokeratin để phân biệt u hắc tố ác tính tế bào nhỏ với UTBMTBĐ [107].

1.2.3.3. Tiến triển của UTBMTBĐ

UTBMTBĐ thường phát triển xâm lấn tại chỗ, ít di căn (gặp trong

1/10.000 trường hợp), tính chất bệnh tăng cùng với khối u phát tr iển xâm lấn

sâu tới xương hoặc khối u có kích thước lớn tới 10 cm đường kính và được

mô tả như khối UTBMTBĐ khổng lồ. Rất nhiều khối u tái phát có thể do tổ

chức u đã xâm lấn sâu đến xương [119], [132]. Các khối u ở vùng mũi hay nếp

môi tái phát có thể do khó khăn trong việc xác định ranh giới của chúng. Khối

u tái phát sau chiếu xạ thường tiến triển và xâm lấn nhanh, di căn và loét.

Hình 1.11: UTBMTBĐ thể cục - Dạng sàng Hình 1.12: Tế bào khổng lồ,

nhân quái

23

Hình 1.13: UTBMTBĐ

thể xâm nhập

Hình 1.14: UTBMTBĐ hỗn hợp

thể xâm nhập và cục

Nguồn: Philip E.LeBoit et al

1.2.4. Chẩn đoán giai đoạn ung thư da vùng đầu mặt cổ

1.2.4.1. Phân loại TNM theo AJCC (2010)

Có nhiều bảng phân loại đã được đề xuất và áp dụng trong thực tiễn và

ngày càng được cải tiến và hoàn thiện hơn, như của UICC và WHO… nhưng

hiện nay bảng phân loại của AJCC năm 2010 [37], [63], [75], [85] đang được

áp dụng rộng rãi nhất. Chi tiết như dưới đây:

T (Primary Tumor): Khối u nguyên phát (*)

TX : Không xác định được u nguyên phát

T0 : Không có bằng chứng của u nguyên phát

Tis : Ung thư biểu mô tại chỗ

T1 : Khối u có kích thước lớn nhất ≤ 2cm với ≤ 2 đặc điểm nguy cơ cao (**)

T2 : Khối u có kích thước lớn nhất > 2cm

Hoặc khối u với kích thước bất kỳ nhưng có ≥ 2 đặc điểm nguy cơ cao

T3 : Khối u xâm lấn xương hàm trên, hàm dưới, ổ mắt, hoặc xương thái dương

T4 : U xâm lấn bộ xương hoặc xâm lấn quanh thần kinh ở nền sọ.

* Loại trừ UTBMTBV da của mi mắt

** Các đặc điểm nguy cơ cao cho việc phân giai đoạn T của u nguyên phát.

Xâm lấn sâu >2 mm theo chiều dày

Xâm lấn quanh thần kinh

24

Vị trí giải phẫu:

Nguyên phát ở tai

Vị trí nguyên phát ở vùng môi không có râu

Biệt hoá thấp hoặc không biệt hoá

N (Regional Lymph Nodes): Hạch vùng

NX : Không thể xác định được hạch vùng

N0 : Không có di căn hạch vùng

N1 : Di căn vào 1 hạch cùng bên với kích thước lớn nhất ≤ 3cm

N2 : Di căn vào 1 hạch cùng bên với kích thước lớn nhất ≥ 3cm nhưng ≤ 6cm,

hoặc di căn vào nhiều hạch cùng bên, không có hạch nào có kích thước lớn

nhất ≥ 6cm; hoặc di căn vào hạch 2 bên hoặc hạch đối bên, không có hạch nào

có kích thước lớn nhất ≥ 6cm.

N2a: Di căn vào 1 hạch cùng bên với kích thước lớn nhất ≥ 3cm nhưng ≤ 6cm.

N2b : Di căn vào nhiều hạch cùng bên, không có hạch nào có kích thước lớn

nhất ≥ 6cm.

N2c: Di căn vào hạch 2 bên hoặc hạch đối bên, không có hạch nào có kích

thước lớn nhất ≥ 6cm.

N3: Di căn vào 1 hạch với kích thước lớn nhất ≥ 6cm.

M (Distant Metastasis): Di căn xa M0 : Không có di căn xa

M1 : Có di căn xa

1.2.4.2. Phân giai đoạn ung thư

Giai đoạn 0: Tis, N0, M0

Giai đoạn I: T1, N0, M0

Giai đoạn II: T2, N0, M0

25

Giai đoạn IIb: T1, N1, M0

Giai đoạn III: T3, N0, M0; T1, N1, M0; T2, N1, M0; T3, N1, M0

Giai đoạn IV: T1, N2, M0; T2, N2, M0; T3, N2, M0; T bất kỳ, N3, M0

T4, N bất kỳ, M0; T bất kỳ, N bất kỳ, M1

1.2.4.3. Phân độ mô học

Từ trước đến nay, đã có một số cách phân độ mô học khác nhau được đề

xuất và áp dụng: 2 độ, 3 độ hay 4 độ.

Theo AJCC 2010, chia 4 độ như sau:

GX : Không thể xác định được độ mô học

G1 : Biệt hoá cao

G2 : Biệt hoá vừa

G3 : Biệt hoá thấp

G4 : Không biệt hoá

Nhưng trong thực tế ở một số nước cũng như ở Việt Nam phân loại này

khó thực hiện khi đánh giá lâm sàng khi phân loại T với 4 yếu tố nguy cơ cao

vì việc xác định yếu tố nguy cơ đòi hỏi các kỹ thuật và trang thiết bị nhất định.

Do vậy về phân loại lâm sàng vẫn theo phân loại TNM của AJCC (1997).

1.2.4.4. Phân loại TNM theo AJCC (1997) [130], [139]

T - Khối u nguyên phát

TX: khối u nguyên phát không thể đánh giá được

T0: Không có u nguyên phát

Tis: Ung thư biểu mô tại chỗ

T1: U có kích thước lớn nhất không quá 2cm

T2: U có kích thước từ 2-5cm

T3: U có kích thước lớn nhất trên 5cm.

T4: U xâm lấn sâu vào các tổ chức khác như sụn, xương, cơ…

26

1.3. Điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô tế bào vảy, tế bào đáy

Phẫu thuật UTBMTBV, UTBMTBĐ gồm 2 giai đoạn:

Phẫu thuật điều trị cắt bỏ u.

Phẫu thuật tạo hình tổn khuyết tổ chức sau cắt bỏ u.

1.3.1. Phẫu thuật điều trị cắt bỏ u

1.3.1.1. Phẫu thuật điều trị cắt bỏ u theo quy ước

Phẫu thuật cắt rộng u và mô lành xung quanh sau đó khâu trực tiếp, tạo

hình bằng ghép da hoặc sử dụng các vạt tổ chức. Đây là phương pháp điều tr ị

có hiệu quả cao, tỉ lệ điều trị khỏi bệnh của phương pháp này là 90% [132].

Phẫu thuật cắt rộng trong UTD đòi hỏi phẫu thuật viên đánh giá rìa u và

diện cắt trước khi phẫu thuật. Giới hạn vi thể của u thường rộng hơn giới hạn

của u quan sát được trên lâm sàng [125].

Trên lâm sàng, đối với các tổn thương UTBMTBĐ của da, rìa diện cắt

thường dao động từ 2 - 10 mm. UTBMTBĐ kích thước lớn, đa ổ, tái phát, hay

dạng mô học diễn tiến mạnh thì rìa diện cắt là 1 cm ở vùng mặt và 2 cm ở

thân mình.

Trong trường hợp u tái phát điều tr ị được chọn lựa là phẫu thuật lại hoặc

phẫu thuật Mohs. Một số ít nghiên cứu có cho thấy vai trò của xạ trị trong

điều trị u tái phát. Độ rộng của phẫu thuật trong các trường hợp này phải rộng

hơn so với trường hợp nguyên phát, rìa diện cắt thường là từ 5 - 10 mm.

Với UTBMTBV của da, rìa diện cắt được khuyến cáo là 4 - 15 mm tính

từ quầng đỏ. Nạo vét hạch vùng được thực hiện khi xác định có hạch di căn.

Ưu điểm và nhược điểm

Ưu điểm của phương pháp là xác định được rìa diện cắt, thời gian lành vết

thương nhanh hơn và kết quả về mặt thẩm mỹ tốt hơn các phương pháp khác.

Nhược điểm của phương pháp là không đáng kể, tuy nhiên tốn nhiều thời

gian và chi phí hơn so với kỹ thuật nạo, đốt điện hay phẫu thuật đông lạnh.

27

1.3.1.2. Phương pháp điều trị cắt bỏ u theo yêu cầu - Phẫu thuật Mohs

* Khái niệm phẫu thuật Mohs

Phẫu thuật Mohs là một kĩ thuật loại bỏ hoàn toàn tế bào ung thư bằng cách

lấy bỏ tổ chức ung thư theo diện cắt hình lòng chảo, sau đó kiểm tra diện cắt

bằng sinh thiết tức thì (cắt lạnh) đến khi diện cắt không còn tế bào ung thư.

Phẫu thuật Mohs đã chứng minh được việc hạn chế kích thước của tổn

khuyết sau khi cắt bỏ khối u, nhất là những vùng có giải phẫu đặc biệt như:

hốc mắt, tai ngoài, mũi…[77], [133].

- Nhược điểm

Phẫu thuật Mohs không phải là phương pháp điều trị hoàn hảo ung thư

da.Bệnh nhân phải trải qua nhiều lần phẫu thuật trước khi đạt tới một mặt

phẳng không còn ung thư.Với những thương tổn lớn cần nhiều thời gian làm

tiêu bản và đọc[58].

Cần trang thiết bị, con người phải được đào tạo chuyên sâu.

1.3.1.3. Phẫu thuật vét hạch cổ

Nạo hạch vùng được thực hiện sau khi xác định có hạch di căn. Có nhiều

tác giả cho rằng di căn hạch gặp chủ yếu là UTBMTBV, còn UTBMDTBĐ

rất hiếm gặp.

Có 3 phương pháp vét hạch cổ được biết đến, đó là:

* Vét hạch cổ triệt căn

Bao gồm việc nạo vét tất cả các nhóm hạch, cơ ức đòn chũm, cơ nhị thân

hoặc bó sau của nó, tĩnh mạch cảnh trong, thần kinh gai và tuyến dưới hàm.

Ngược lại, bảo vệ các thành phần khác như động mạch cảnh, dây thần kinh

phế vị, thần kinh giao cảm cổ, thần kinh hoành, thần kinh dưới lưỡi và nhánh

thần kinh cằm mặt.

Phương pháp vét hạch này được chỉ định trong trường hợp kíc h

thước hạch > 3cm (có nguy cơ phá vỡ vỏ) và kích thước của tổn thương

nguyên phát dễ cho di căn hạch.

28

* Vét hạch cổ chức năng cải tiến

Là phương pháp vét hạch hạn chế một cách tối đa việc cắt bỏ tĩnh mạch

cảnh trong, cơ ức đòn chũm và dây thần kinh XI.

Chỉ định cho những trường hợp có hạch xâm lấn trung bình.

Phương pháp này giữ lại một hoặc nhiều cấu trúc mà phương pháp vét

hạch triệt căn phá huỷ đồng thời vẫn nạo vét được các vùng hạch.

* Vét hạch chọn lọc

Theo Mendenhall W.M, vét hạch chọn lọc là chỉ quan tâm đến việc

vét một hoặc một vài nhóm hạch. Chỉ định trong những trường hợp hạch có

kích thước nhỏ hơn 2 cm, trường hợp này phải thực hiện s inh thiết tức thì.

Nếu xác định có di căn hạch thì có chỉ định phẫu thuật vét hạch cổ chức

năng ngay lập tức.

1.3.2. Phẫu thuật tạo hình khuyết tổ chức sau cắt bỏ u

Các ung thư da, đặc biệt là UTBMTBV ở vùng đầu mặt cổ do đặc điểm

giải phẫu vùng đầu mặt cổ thường xâm lấn đến các cơ quan, phá hủy nhiều tổ

chức, đơn vị giải phẫu, riêng với khoang miệng sau cắt bỏ UTD có thể để lại

các hốc phức tạp, hốc xuyên thấu miệng đòi hỏi kỹ thuật tạo hình tái tạo

khuyết tổ chức phức tạp.

Hình 1.15: Ung thư môi trên, môi dưới

Nguồn: wileyonlinelibrary.com.

29

Theo Nguyễn Bắc Hùng [2], khuyết da tùy tính chất, kích thước và v ị

trí, có thể đóng kín bằng nhiều phương pháp như: đóng kín vết thương kỳ

đầu, đóng kín muộn, đóng kín bằng sử dụng các vạt tổ chức hay ghép da.

Nói chung, tạo hình tổn khuyết tổ chức sau cắt bỏ UTBMTBV, UTBMTBĐ

bao gồm:

Khâu trực tiếp (đóng da trực tiếp).

Ghép da

Sử dụng các vạt da ngẫu nhiên

Sử dụng các vạt da có trục mạch nuôi dưới hình thức cuống liền hay

cuống rời (vạt tự do nối mạch bằng kỹ thuật vi phẫu).

1.3.2.1. Đóng da trực tiếp

Đóng da trực tiếp là phương pháp kinh điển, bóc tách hai mép tổn

khuyết, tạo hai vạt xê dịch ngược chiều nhau để đóng kín khuyết hổng. Với

ưu điểm: đơn giản, dễ thực hiện, kết quả thẩm mỹ cao vì màu sắc và cấu trúc

không bị thay đổi so với da xung quanh. Chi phí thấp, mất ít thời gian, sẹo tối

thiểu. Nhưng muốn đạt kết quả phải làm theo đúng những nguyên tắc cơ

bản và kỹ thuật khâu trong phẫu thuật tạo hình, tận dụng những đường nét

giải phẫu tự nhiên làm mốc cho mọi can thiệp phục hồi trên mặt nếu không

sẽ tạo nên những sẹo kém thẩm mỹ và đôi khi còn ảnh hưởng tới cả chức

năng. Phương pháp này chỉ áp dụng đối với các tổn khuyết có kích thước

nhỏ, tuy vậy ở vùng hàm mặt có những vị trí rất khó đóng kín khuyết da

bằng phương pháp khâu trực tiếp mặc dù là những khuyết nhỏ [2]. Thí dụ ở

cánh mũi các tác giả đều thống nhất là khâu trực tiếp vết thương theo bất

kỳ hướng nào đều khó thực hiện vì tổ chức ở đây xơ và da cố định vào tổ

chức bên dưới [41], [73], [138].

30

1.3.2.2. Ghép da (Skin graft)

Ghép da tự thân được đề xuất đầu tiên bởi phẫu thuật viên người Pháp

Reverdin năm 1869. Mảnh da ghép là một mảnh da tự do có độ dày khác nhau

được sử dụng để che phủ một diện khuyết da trên cơ thể, mảnh ghép được

nuôi dưỡng bởi diện nhận ghép. Có nhiều hình thức sử dụng độ dày của mảnh

da ghép, tuy nhiên ngày nay các tác giả thống nhất có 2 hình thức cơ bản đó

là: Ghép da dày toàn bộ và ghép da xẻ đôi [82], [123].

- Ghép da dày toàn bộ (kỹ thuật ghép da kiểu Wolffe-Krause, full

thickness skin): mảnh da ghép được lấy toàn bộ chiều dày của da và loại bỏ

toàn bộ tổ chức mỡ dưới da. Độ dày thực tế của da ghép phụ thuộc vào vị trí

lấy da: mỏng như da sau tai, da vùng bẹn; dày hơn ở da vùng bụng dưới, mặt

trong đùi [8].

+ Ưu điểm: Màu sắc mảnh ghép tương đối phù hợp; giữ lại được kích

thước mảnh ghép; chịu đựng chấn thương tốt hơn ghép da mỏng.

+ Nhược điểm: Khối lượng mảnh ghép hạn chế theo mức độ giãn da ở

từng vị trí và ở từng cá thể; khả năng sống của mảnh da ghép dày toàn bộ kém

hơn ghép da mỏng; nơi cho da phải khâu đóng trực tiếp hoặc quá rộng phải

dùng da nơi khác che phủ; có thể mọc lông trên mảnh da ghép.

- Ghép da xẻ đôi (split thickness skin – peau demi epaisse): độ dày mảnh

da ghép khác nhau như từ 1/3 đến 3/4 chiều dày da. Theo những nghiên cứu

giải phẫu học da, các mạch máu nuôi da phân nhánh khi đi lên lớp bì ở độ dày từ

0,3 - 0,45mm. Vì vậy, lấy da ở độ dày này sẽ lấy được mật độ mạch máu tối đa,

tạo điều kiện hấp thụ dinh dưỡng cho mảnh ghép từ nền nhận [11].

+ Ưu điểm: Da ghép dễ sống, phủ được tổn khuyết rộng, chăm sóc hậu

phẫu đơn giản; nơi cho da liền sẹo tự nhiên, có thể lấy bất cứ vị trí nào trên cơ

thể, có những vùng có thể lấy 2 - 3 lần (da đầu, lưng, mông...).

31

+ Nhược điểm: Chất lượng mảnh ghép kém thẩm mỹ, đặc biệt là hiện

tượng co kéo thứ phát; ở những vùng vận động hoặc tì đè mảnh ghép dễ bị loét.

Hình 1.16: Các dạng ghép da theo William C.G and James W.Smith [11]

1.3.2.3. Phương pháp tạo hình bằng các vạt tổ chức.

Dựa vào hình thức cấp máu cho vạt người ta phân loại các vạt dưới dạng:

vạt ngẫu nhiên và vạt trục mạch.

* Các vạt da ngẫu nhiên:

Vạt da ngẫu nhiên là vạt có cơ sở giải phẫu là sự nối thông những mạch

cơ-da nối với mạng mạch trong da.Vạt này về nguyên tắc là lấy toàn bộ bề

dày lớp da cùng cân mạc, được nuôi dưỡng bằng các mạch máu từ mạng

mạch nằm trong lớp dưới nhú và lớp sâu của trung bì da đến từ cuống da của

vạt mà không dựa trên một cuống mạch hằng định cụ thể nào (hệ tuần hoàn

mao mạch). Nên khi sử dụng phải tính tỷ lệ chiều dài và chiều rộng của vạt

cùng với cách huy động vạt cho phù hợp, tối đa chiều dài gấp 2 lần chiều rộng

và không vượt quá 3/1 [2].

Vạt da ngẫu nhiên được sử dụng dưới dạng: vạt dồn đẩy, vạt xoay, xoay

trượt, vạt xoay chuyển. Vạt dồn đẩy huy động theo 2 cách chính: vạt chữ U,

vạt V-Y. Vạt xoay huy động theo cách xoay chuyển, xoay trượt và dạng xoay

32

đặc biệt, vạt hoán vị. Ngày nay làm tăng khả năng sử dụng của các vạt ngẫu

nhiên người ta dùng biện pháp giãn da [88].

Hình 1.17: Vạt dồn đẩy V-Y cơ bản [38]

Hình 1.18: Vạt xoay cơ bản [43]

Hình 1.19: Cách thiết kế vạt xoay cơ bản và vạt xoay cải tiến [42]

33

Với vạt da xoay trượt lợi dụng tổ chức lành sát vết thương bóc tách rộng

và xoay trượt vạt da vào để phủ kín vết thương (kiểu Blaskovics) hoặc bóc cả

về hai phía của đường chu vi vạt (kiểu Imre) hoặc kết hợp cả hai phương pháp

Imre - Blaskovics cải biên. Về kỹ thuật phải bóc vạt da ở độ dày nhất định,

không nông sâu thất thường sẽ làm rách nát nhiều huyết quản không an toàn

cho sự tồn tại của vạt [44], [104].

Tác giả Nguyễn Huy Phan cũng như các tác giả trong và ngoài nước khác

nhận thấy các ưu nhược điểm khi sử dụng các loại vạt ngẫu nhiên là: Vạt có

sức sống tốt, hồi phục cảm giác tốt, màu sắc, chất lượng tổ chức tương đồng,

thời gian điều trị nhanh, đỡ tốn kém và dễ thực hiện [18], [117]. Tuy nhiên:

chất liệu sử dụng hạn chế, về thẩm mỹ thường thêm những đường sẹo ở vùng

mặt, về phương pháp chỉ sử dụng trong điều kiện tổ chức lân cận không bị tổn

thương, và để lại chóp da thừa nơi chân vạt [72].

* Các vạt da có trục mạch nuôi:

Việc nghiên cứu phát hiện ra các vạt tổ chức có trục mạch nuôi và

thần kinh chi phối của ngành vi giải phẫu, có thể sử dụng để điều tr ị các

tổn thương lân cận bao gồm các vạt da đảo hay chân nuôi với nhiều loại tổ

chức khác nhau như da cân, da cơ, cơ, cân [18], [142]. Đây là những vạt

dạng trục, nuôi dưỡng cho toàn bộ tổ chức vạt do một bó mạch chi phối,

chính vì vậy kích thước của loại vạt này không phụ thuộc vào tỉ lệ chiều

dài / chiều rộng của vạt mà phụ thuộc vào phạm vi cấp máu của bó mạch

với tổ chức vạt, có thể dùng dưới dạng đảo hoặc bán đảo (trục mạch nằm

trong cuống da của vạt) sử dụng dưới dạng cuống mạch liền xoay chuyển

tới vùng lân cận hoặc di chuyển đi xa tạo nên một ứng dụng quan trọng

khác của vi phẫu thuật là lĩnh vực ghép các tổ chức tự thân có nối mạch

nuôi - hay còn gọi là ghép vạt tự do (Free flap).

34

Vạt trục mạch cuống liền:

Vạt trán giữa (median forehead flap)

Hình 1.20: Vạt trán giữa [39]

Vạt được nuôi dưỡng bởi cuống nuôi chính là bó mạch trên ròng rọc

(1 hoặc 2 bên), cuống phụ là động mạch trên ổ mắt. Động mạch trên ròng rọc

nằm trên cung mày khoảng 1cm trong lớp tổ chức dưới da cách đường giữa

2cm, cuống vạt có thể làm hẹp tới 1 - 2cm. Vạt được thiết kế thẳng đứng

(straight forehead flap) hoặc chéo (oblique forehead flap) để làm tăng chiều

rộng cho vạt (có thể từ 3-3,5cm), kích thước trung bình 8x6 cm. Nơi cho vạt

có thể khâu đóng trực tiếp. Vạt được cắt rời cuống sau 3 tuần [39].

Vạt được sử dụng để che phủ các tổn khuyết lớn vùng mũi. Tuy nhiên

vạt có một số nhược điểm: phải phẫu thuật nhiều lần (2 lần), để lại sẹo dài ở

vùng trán nơi cho vạt, hạn chế độ dài của vạt ở những bệnh nhân có đường

viền chân tóc thấp [95].

35

Vạt trán kinh điển (standard forehead flap)

Cuống nuôi chính là bó mạch thái dương nông, nhánh phụ là bó mạch

trên ròng rọc. Vạt được sử dụng để che phủ các khuyết da tầng giữa và dưới

mặt, khoang miệng và xoang hàm trên. Kích thước vạt có thể huy động tối đa

7x22 cm. Cũng như vạt trán giữa, tính chất và màu sắc vạt tương đồng nhưng

để lại sẹo xấu nơi cho vạt [39].

Vạt cân - cơ thái dương (temporoparietal flap, temporalis muscle flap)

Cuống nuôi vạt là bó mạch thái dương nông, vạt có thể lấy r iêng rẽ

hoặc phức hợp cân - cơ. Vạt được dùng tạo hình tai, hốc mắt, tầng trên và

giữa mặt. Kích thước có thể huy động được 9x12 cm. Dùng vạt để che phủ

phải ghép da mỏng lên trên cân nên có nhược điểm là màu sắc vạt sẽ không

đồng nhất [24], [45], [100].

Vạt rãnh mũi má (Nasolabial flap)

Vạt được cấp máu bởi động mạch góc, có thể sử dụng cuống trên

hoặc cuống dưới. Đối với những trường hợp tổn khuyết ở phần trên của

mũi, không nên sử dụng vạt này vì có thể làm trễ mi dưới. Đối với những

vạt cuống trên thì có thể dùng để điều tr ị các tổn khuyết ở sống hoặc sườn

mũi, cũng như đầu mũi và cánh mũi. Còn đối với cuống dưới dùng để điều

trị tổn khuyết môi trên (đặc biệt không liên quan với đường viền môi), mô i

dưới, nền mũi và trụ mũi [40].

Nhược điểm của vạt là có thể làm mờ rãnh mũi má hoặc mất cân đối 2 bên.

Vạt trục mạch cuống rời nối mạch nuôi bằng kỹ thuật vi phẫu:

Năm 1960, Jacobson và Suares với kính hiển vi phẫu thuật có chất lượng

cao và những kim chỉ khâu cực mảnh, các tác giả đã thành công trong thực

nghiệm khâu nối các mạch máu có đường kính ngoài trên dưới 1mm với tỷ lệ

thông mạch rất cao, đặt nền móng cho kỹ thuật vi phẫu mạch máu. Một số vạt

36

tự do hay được sử dụng là vạt đùi trước ngoài (lateral anter iothigh flap), vạt

cánh tay ngoài và vạt da bả - cạnh bả (Scapular and parascapular flaps); Vạt

da bẹn (Groin flap), Vạt DIEP...[16], [18].

Vạt đùi trước ngoài (ALT – Antero lateral thigh flap)

Vạt da cân này do Song và cộng sự mô tả vào năm 1984 với cuống nuôi vạt

là các nhánh xuyên da vách (septocutaneous perforators) xuất phát từ nhánh

xuống của động mạch mũ đùi ngoài. Tuy nhiên theo nghiên cứu của nhiều tác

giả gần đây thì có đến 85 – 88% các mạch xuyên này thuộc dạng mạch xuyên da

cơ (musculocutaneous perforator) [15], [16], [18]. Các mạch xuyên này đi qua

cơ rộng ngoài lên da, chỉ có 12 - 15% còn lại là thuộc dạng mạch xuyên da vách

thực sự.

Vạt có thể lấy rộng tới 14 x 34 cm. Độ dài cuống mạch trung bình là 12

cm với đường kính động mạch 2,0 - 2,5 mm, tĩnh mạch 1,8 - 3mm.

Vạt đùi trước ngoài được sử dụng nhiều trong tạo hình các khuyết

hổng phần mềm vùng đầu cổ. Có thể dùng dạng vạt da cân hoặc vạt da c ơ

tuỳ theo tổn thương. Vùng lấy vạt tuỳ theo từng cá thể có thể đóng trực tiếp

nếu lấy vạt rộng dưới 8 cm, nếu lấy rộng hơn cần phải ghép da bổ xung.

Vạt cánh tay ngoài (lateral arm flap)

Vạt cánh tay ngoài là dạng vạt da cân, trong một số trường hợp cần thiết

có thể sử dụng như một vạt phức hợp da cơ xương bao gồm phần xương cánh

tay, một phần trên ngoài cơ tam đầu hoặc thần kinh cảm giác [9], [27], [126].

Đây là dạng vạt trục mạch với cuống mạch là bó mạch bên quay sau, một

nhánh của động mạch cánh tay sâu. Độ dài cuống mạch trung bình là 6 cm, có

thể dao động từ 4-8 cm, đường kính động mạch dao động từ 1-3mm, trung bình

1,5 mm. Tĩnh mạch dẫn lưu máu cho vạt là tĩnh mach tùy hành. Vạt cánh tay

ngoài được sử dụng để tạo hình các khuyết da má và khuyết trong khoang miệng.

37

Ưu điểm: vạt có cuống hằng định, việc cấp máu cho cánh cẳng tay không

bị ảnh hưởng khi lấy vạt, tư thế bệnh nhân thuận lợi, có thể nằm sấp hoặc

ngửa đều có thể phẫu tích vạt dễ dàng, rất ít biến chứng cho vùng lấy vạt.

Nhược điểm: nhược điểm lớn nhất là cuống mạch ngắn, đường kính

mạch nhỏ đặc biệt là tĩnh mạch, diện tích vạt hạn chế (6x18-20 cm).

1.4. Điều trị bổ trợ

1.4.1.Xạ trị

Xạ trị là phương pháp điều trị cơ bản, chủ đạo nhất trong điều trị các

ung thư đầu cổ giai đoạn không có chỉ định phẫu thuật nhất là ở hoàn cảnh

cũng như đặc điểm bệnh học ở nước ta.

Xạ tr ị có thể được tiến hành trước hoặc sau phẫu thuật. Tuy hiệu quả

điều tr ị của hai phương pháp này được xem là tương đương nhau nhưng xạ

trị tiền phẫu làm tăng tỉ lệ biến chứng của phẫu thuật và bệnh nhân dung

nạp tốt hơn với xạ tr ị hậu phẫu[29], [146]. Do vậy, bệnh nhân thường được

chỉ định xạ tr ị hậu phẫu.

Chỉ định trong các trường hợp khối u T3, T4; diện cắt tiếp cận; có di căn

hạch cổ; hạch phá vỡ vỏ; xâm lấn xương, bạch mạch, dây chằng hoặc xung

quanh thần kinh.

1.4.2. Hóa trị

Hoá trị bổ trợ trước là điều trị hoá chất trước phẫu thuật hoặc xạ trị nhằm

mục đích thu nhỏ tổn thương để phẫu thuật và xạ trị thuận lợi hơn. Hoá tr ị bổ

trợ trước đem lại tỷ lệ đáp ứng tại chỗ cao (75-85%), nâng cao khả năng dung

nạp thuốc cho người bệnh, giảm tỷ lệ kháng thuốc và ngăn ngừa di căn xa

xuất hiện sớm [97].

Hoá tr ị liệu trước phẫu thuật thường áp dụng cho UT đầu mặt cổ giai

đoạn muộn. Việc áp dụng phương pháp này trong bảo tồn cơ quan vẫn đang

được nghiên cứu.

38

Hoá chất có tác dụng làm giảm thể tích khối u, ngăn chặn sự phát tr iển

của khối u nhưng cũng gây độc với các tế bào bình thường của cơ thể, đặc

biệt là những tế bào có tốc độ phân chia nhanh như tế bào niêm mạc đường

tiêu hoá, tóc, hồng cầu, bạch cầu, gây ra các triệu chứng buồn nôn, nôn,

tiêu chảy...

Chính vì vậy phẫu thuật điều tr ị UTBM da vẫn là phương pháp lựa chọn

hàng đầu và đem lại kết quả cao.

1.5. Phương pháp và tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật

Thể trạng chung bệnh nhân: được phân loại theo phân loại của hội gây

mê hồi sức Hoa Kỳ (ASA - American Society of Anesthesiologist), trong đó [4]:

+ ASA I: Bệnh nhân khoẻ mạnh chỉ mắc bệnh phải mổ mà thôi.

+ ASA II: Bệnh nhân có 1 rối loạn chức năng hoặc bệnh còn kiểm soát

được tốt, không ảnh hưởng tới cuộc sống hàng ngày.

+ ASA III : Bệnh nhân có nhiều rối loạn chức năng hoặc bệnh còn

kiểm soát được tốt hoặc 1 rối loạn chức năng lớn ảnh hưởng tới cuộc sống

hàng ngày.

+ ASA IV: Bệnh nhân có 1 hoặc nhiều rối loạn chức năng hoặc bệnh

nặng không còn kiểm soát được tốt hoặc giai đoạn cuối.

+ ASA V: Bệnh nhân nguy kịch đe dọa tính mạng hoặc hấp hối.

Kết quả phẫu thuật cắt bỏ u, hạch.

Lấy diện cắt của bệnh phẩm u để xác định diện cắt u tiếp cận trên vi thể

trong trường hợp nghi ngờ. Sử dụng định nghĩa của Mạng Ung thư Quốc gia

Hoa Kỳ, diện cắt u được coi là tiếp cận khi khoảng cách từ rìa u cho đến diện

cắt phẫu thuật nhỏ hơn 1 mm [102].

Tiêu chuẩn đánh giá kết quả về phương diện tạo hình tổn khuyết

Chưa có tác giả nào chính thức đưa ra các tiêu chuẩn đánh giá kết quả

phẫu thuật tạo hình. Nhưng đều thống nhất là đánh giá vạt tạo hình theo hai

39

phương diện: theo tình trạng giải phẫu, sinh lý hay tình trạng sống của vạt và

theo khả năng phục hồi chức năng của vùng được tái tạo [24].

Sự đánh giá trải qua hai giai đoạn:

Hậu phẫu gần: khoảng 7-10 ngày đến 1 tháng sau mổ. Đây là mốc đánh

giá tình trạng sống của vạt, đánh giá khả năng phục hồi chức năng che phủ

của vạt, tình trạng liền sẹo nơi nhận và nơi cho vạt.

Hậu phẫu xa: Khoảng từ 3-6 tháng, 1 năm sau mổ. Đây là thời điểm vạt

ổn định về cấu trúc giải phẫu, đánh giá khả năng phục hồi chức năng che phủ

của vạt, tình trạng liền sẹo nơi nhận và nơi cho vạt và đánh giá tình trạng thẩm

mỹ của vạt.

1.6. Tình hình nghiên cứu về phẫu thuật UTBMTBV, TBĐ của da vùng

đầu mặt cổ.

1.6.1. Trên thế giới

Năm 1969, Frederic Mohs đã công bố kết quả điều trị 66 trường hợp

UTT BV và UTTBĐ ở mắt bằng “phẫu thuật bản đồ” cho tỷ lệ khỏi 100%

trong 5 năm theo dõi. Từ đó phẫu thuật này được gọi là phẫu thuật Mohs.

Randal S. Weber 1996, đã đề nghị với UTBMTBV ở da đầu, có đường

kính 2 cm phải cắt cách mép tổn thương tối thiểu 2mm để đảm bảo lấy bỏ triệt

để khối u. Brodland and Zitelli cũng nhận thấy rằng để đạt được tỷ lệ thành công

95% đối với khối u đường kính từ 0-19 mm, cần cách bờ mép khối u ít nhất

4mm, với những khối u lớn hơn thì khoảng cách đó phải lớn hơn nhiều [136].

Janusz Bardach 1992, Andrew Jacono đã đề cập cách sử dụng tổ chức tại

chỗ để tạo hình khuyết hổng sau phẫu thuật Mohs. Windell Davis - Boutte

1996 và CS đã giới thiệu kỹ thuật sử dụng vạt giãn tổ chức vùng trán để tạo

hình khuyết toàn bộ mũi sau phẫu thuật Mohs.

40

Năm 2005, Greg Morganroth cũng đưa ra nhiều hình ảnh để minh hoạ

cho việc tạo hình khuyết tổ chức sau phẫu thuật Mohs ở đầu, cổ, tai, mắt, mũi,

má, cằm.

Năm 1973, Daniel và Taylor đã thành công trong việc ghép một vạt da tự

do trên người bằng kỹ thuật vi phẫu [18].

Nghiên cứu về các chất liệu da nhân tạo (artifiction skin) đã tìm ra chất

liệu thay thế da hoặc hoặc sử dụng tạm thời trong giai đoạn chuẩn bị cho việc

tạo hình những khuyết hổng tổ chức lớn sau cắt bỏ UTD tạo ra nhiều cơ hội

để giảm thiểu biến dạng tổ chức sau cắt bỏ ung thư.

Cùng với sự phát triển mạnh về các khoa học ứng dụng như Giải phẫu

bệnh: Hóa mô miễn dịch đã giúp chẩn đoán xác định về dòng tế bào, về mức độ

biệt hóa giúp các nhà lâm sàng tiên lượng và có thái độ cũng như sử dụng

phương pháp điều trị thích hợp hơn [105].

1.6.2. Ở Việt Nam

Theo sự tìm hiểu của chúng tôi, những nghiên cứu về UTBMTBV,

UTBMTBĐ của da vùng đầu mặt cổ đã được đề cập từ những năm 90 của thế

kỷ trước. Bắt đầu từ các bài giảng chuyên ngành về UTBMTBV, UTBMTBĐ

được viết trong các sách chuyên khảo ở các trường Đại học như: Bài giảng

lâm sàng và mô bệnh học ung thư da [3], [14], [20], [23].

Đến 1999 đã có những nghiên cứu về lâm sàng UTBMTBV,

UTBMTBĐ như:

Lê Tuấn Hùng (1999) [12], Đánh giá phương pháp tạo hình vạt da quay và

phương pháp tạo hình ghép da trong điều trị ung thư da ở vùng đầu mặt cổ.

Trịnh Quang Diện (1999) [10], Đặc điểm di căn hạch của ung thư da

loại biểu mô tế bào vảy.

41

Phạm Cao Kiêm (2006) [13], điều trị ung thư tế bào đáy ở đầu mặt cổ

theo phẫu thuật Mohs.

Nguyễn Tài Sơn (2005-2007) [25], [26], vạt da cân trước ngoài đùi trong

tạo hình khuyết hổng phần mềm vùng hàm mặt; nhân 7 trường hợp tạo hình

khuyết hổng lớn sau cắt ung thư; ứng dụng vạt mạch xuyên trong phẫu thuật

tạo hình các khuyết hổng phần mềm.

Bạch Quang Tuyến, Nguyễn Huy Thọ, & Nguyễn Quang Đức (2009)

[31], sử dụng tổ chức tại chỗ trong điều trị ung thư da vùng đầu mặt cổ.

Bùi Xuân Trường (2012) [32], phẫu thuật cắt rộng - tạo hình điều trị ung

thư da vùng mặt.

Các tác giả đã mô tả về nguồn gốc, quá trình hình thành, sự biệt hoá,

cũng như tiên lượng UTBMTBV, UTBMTBĐ. Tuy nhiên cho đến nay vẫn

chưa có công trình nào đi sâu nghiên cứu vấn đề: Đặc điểm lâm sàng, mô

bệnh học và phẫu thuật điều trị UTBMTBV, UTBMTBĐ da vùng đầu mặt cổ

một cách hệ thống.

42

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu gồm 157 bệnh nhân (BN) UTBMTBV,

UTBMTBĐ vùng đầu mặt cổ có kích thước chiều lớn nhất ≥ 0,5cm, được chẩn

đoán xác định bằng mô bệnh học (MBH) và được phẫu thuật điều trị triệt căn,

tạo hình tại Khoa Đầu Mặt Cổ, Bệnh viện K và Khoa Phẫu thuật tạo hình - Hàm

mặt, Bệnh viện Trung ương Quân đội (TƯQĐ) 108 từ 1/08/2011 đến

30/10/2015.

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân UTBMTBV, UTBMTBĐ vùng đầu mặt cổ, có xét nghiệm

MBH là UTBMTBV, UTBMTBĐ, có kích thước chiều lớn nhất ≥ 0,5cm.

- Thể trạng chung còn tốt: chỉ số toàn trạng là ASA I và II theo phân loại

của Hội Gây mê hồi sức Hoa Kỳ.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

- Ung thư từ nơi khác di căn đến vùng đầu mặt cổ.

- Các trường hợp được xác định là không thể phẫu thuật cắt bỏ triệt để u.

- Các trường hợp không thể phẫu thuật nạo vét hạch triệt để.

- Các trường hợp được xác định là có di căn xa.

2.1.3 Thiết kế nghiên cứu

Tiến cứu can thiệp lâm sàng không đối chứng (clinical intervention

cohort study).

Thời điểm bắt đầu chọn BN vào nghiên cứu: thống nhất lấy ngày điều trị

phẫu thuật và tạo hình. Sau khi kết thúc điều trị, BN được hẹn khám định kỳ 3

43

tháng/1 lần để đánh giá về lâm sàng, cận lâm sàng. Những BN không đến khám

lại sẽ được theo dõi và thu thập thông tin qua điện thoại hoặc qua thư theo phiếu

điều tra.

Thời điểm kết thúc nghiên cứu (30/10/2015): BN được coi là rút khỏi

nghiên cứu khi có một trong các lý do sau:

+ Ngày chết hoặc ngày xuất hiện tái phát, di căn do UTBMTBV,

UTBMTBĐ trước thời điểm nghiên cứu quy ước.

+ Ngày mất theo dõi: ngày khám bệnh cuối cùng còn sống, không có

biểu hiện tái phát, di căn, sau đó không có thông tin nào khác (sự kiện mất

theo dõi này xảy ra trước thời điểm kết thúc nghiên cứu quy ước).

+ Bị kiểm duyệt: do hết thời gian nghiên cứu.

Thời điểm kết thúc nghiên cứu quy ước (thời điểm kiểm duyệt) là thời

điểm sống thêm 12 tháng, 24 tháng tương ứng với các tỷ lệ sống thêm toàn bộ

tại các thời điểm 1 năm và 2 năm.

2.1.4. Cỡ mẫu

Cỡ mẫu nghiên cứu của luận án chọn theo cỡ mẫu thuận tiện, cụ thể đã

chọn được 157 bệnh nhân đúng tiêu chuẩn lựa chọn đã sử dụng.

2.1.5. Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm nghiên cứu: Nghiên cứu đã được tiến hành tại Khoa Phẫu

thuật tạo hình - Hàm mặt của Bệnh viện TƯQĐ 108 và Khoa Đầu Mặt Cổ

của Bệnh viện K.

- Thời gian nghiên cứu: Từ 01/08/2011 đến 30/10/2015.

44

2.2. Phương pháp nghiên cứu

2.2.1. Chuẩn bị bệnh nhân

- Thông báo về nghiên cứu với những BN có tổn thương ở đầu mặt cổ đến

khám tại bệnh viện K, bệnh viện 108 từ 01/08/2011 đến 30/10/2015. Từ đó, chọn

BN vào nghiên cứu dựa theo tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ.

- Thực hiện các bước thăm khám về lâm sàng, sử dụng các phương pháp

thăm dò cận lâm sàng để chọn BN thích hợp vào nghiên cứu. Khám lâm sàng,

sinh thiết làm xét nghiệm MBH và làm các xét nghiệm cần thiết khác. Bệnh

nhân được giải thích rõ ràng về phương pháp, thời gian và các bước tiến hành

để hợp tác trong quá trình điều trị, theo dõi và đánh giá kết quả sau này.

- Giải thích cho BN những ưu nhược điểm của kỹ thuật thông qua phiếu

cung cấp thông tin cho người bệnh. Sau khi ký giấy đồng ý tham gia vào

nghiên cứu, người bệnh chính thức được lựa chọn vào nghiên cứu.

Dưới sự giúp đỡ của Thầy hướng dẫn, nghiên cứu sinh trực tiếp tham gia

phẫu thuật cắt bỏ khối u và tạo hình, theo dõi sau phẫu thuật, ghi nhận đầy đủ

thông tin về tình trạng bệnh sau mỗi lần tái khám về lâm sàng, MBH sau mổ,

3 tháng và định kỳ 6 tháng một lần. Các dữ liệu về bệnh nhân nghiên cứu sẽ

được điền theo một mẫu phiếu nghiên cứu được thiết kế thống nhất.

2.2.2. Nội dung nghiên cứu

Đặc điểm chung

- Tuổi: phân theo các nhóm: ≤ 50; 51 - 60; 61 - 70; 71 - 80 và > 80

- Giới: nam và nữ

- Nghề nghiệp: Nông dân; Công chức; Hưu trí; Tự do.

- Địa dư (riêng thành phố Hà Nội vẫn theo mốc chỉ giới hành chính cũ

trước khi sát nhập tỉnh Hà Tây 01/08/2008): Thành phố, nông thôn, miền núi

và ven biển.

45

Đặc điểm lâm sàng

- Tiền sử bản thân: tiền sử phơi nhiễm làm việc ngoài trời, bệnh tật bỏng

hóa chất, bỏng do nhiệt, các bệnh lý mạn tính như bạch biến, u nhú...

- Tiền sử ung thư trong gia đình

- Thói quen nghiện thuốc lá, ăn trầu, nghiện rượu.

Dựa theo định nghĩa của WHO 1 đơn vị rượu = 10ml rượu ở nồng độ

100%, hoặc tương đương với 30ml ở nồng độ 33 độ hay 330 ml bia. Một

người được cho là nghiện rượu khi uống trên 2 đơn vị/ ngày đối với nam hoặc

trên 1 đơn vị/ ngày đối với nữ.

- Tình trạng toàn thân: theo phân loại lâm sàng chỉ số toàn trạng theo

phân loại của Hội Gây mê hồi sức Hoa Kỳ (ASA - American Society of

Anesthesiologist)

+ ASA I: Bệnh nhân khoẻ mạnh chỉ mắc bệnh phải mổ mà thôi.

+ ASA II: Bệnh nhân có 1 rối loạn chức năng hoặc bệnh còn kiểm soát

được tốt, không ảnh hưởng tới cuộc sống hàng ngày.

- Bệnh kèm theo: tăng huyết áp, tim mạch, đái tháo đường và toàn thân

khác như viêm phổi, loét dạ dày…

- Thời gian xuất hiện bệnh: là thời gian từ khi phát hiện bệnh đến khi điều

trị, tính theo tháng, được phân thành các mốc: dưới 6 tháng, 6 tháng đến 1 năm

và trên 1 năm.

Khối u:

Vị trí khối u: phân loại theo giải phẫu định khu

+ Vùng da đầu: Vùng trán, da đầu mang tóc

+ Vùng mắt: mi trên, mi dưới, góc trong, góc ngoài

+ Vùng mũi: gốc sống mũi, sườn mũi, cánh mũi, đầu mũi

46

+ Vùng má: dưới ổ mắt, trước tai, hàm má

+ Vùng môi: môi trên, môi dưới, mép, nhân trung

+ Vùng tai ngoài: vành tai, ống tai

+ Vùng cổ

Kích thước khối u (tính theo kích thước lớn nhất).

+ Nhóm 1: u có kích thước ≤ 2cm

+ Nhóm 2: u có kích thước từ 2-5cm

+ Nhóm 3: u có kích thước > 5cm

Số lượng khối u: một u hay nhiều u

Hình thái lâm sàng

Ung thư biểu mô tế bào đáy: Thể cục, Thể xơ cứng, Thể nông, Thể

tăng sắc tố.

Ung thư biểu mô tế bào vảy: Loét sùi, Chồi sùi, Thể nông

Đặc điểm hạch: vị trí, số lượng, kích thước, mức độ đi động.

- Thăm dò cận lâm sàng

+ Chọc hút tế bào đối với các trường hợp sờ thấy hạch trên lâm sàng.

+ Chụp X Quang lồng ngực, siêu âm ổ bụng đánh giá tình trạng di căn.

Nội soi tai mũi họng để phát hiện các ung thư thứ 2.

+ Chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ để đánh giá sự xâm lấn của

khối u vào tổ chức phần mềm hoặc xương lân cận.

+ Các xét nghiệm huyết học và sinh hoá thường quy, điện tâm đồ… để

đánh giá tình trạng toàn thân của BN.

Chẩn đoán giai đoạn lâm sàng theo phân loại AJCC (1997).

2.2.3. Quy trình kỹ thuật mổ cắt u và tạo hình

Cắt u

Các tổn thương đều được đo kích thước chiều dài và rộng, vẽ bằng mực

giới hạn của u và rìa diện cắt.

47

Rìa diện cắt đối với UTBMTBĐ khối u nhỏ (dưới 2cm) là 3-5 mm, vớ i

khối u kích thước lớn hơn rìa diện cắt là 7-10mm. Với UTBMTBĐ đại thể

dạng xơ cứng hoặc ở vị trí có nguy cơ cao là 10-15mm.

Với UTBMTBV rìa diện cắt là 5-15mm tính từ quầng đỏ.

Trong quá trình cắt rộng, chúng tôi luôn tôn trọng các đơn vị thẩm mỹ,

đường rạch da trùng vào hay song song với các nếp nhăn da tự nhiên. Tuy

nhiên, tùy vào đơn vị thẩm mỹ rìa diện cắt có thể lớn hơn nhằm tạo điều kiện

thuận lợi cho việc tạo hình khuyết hổng. Vùng nền u cũng được cắt rộng

tương xứng. Nếu khối u xâm lấn đến màng xương hay sụn thì cắt cả những

phần sụn, xương bị xâm lấn.

Tiến hành sinh thiết tức thì (cắt lạnh) khi khó phân định ranh giới của khối

u với mô lành, vị trí có nguy cơ cao, hình thái đại thể là ung thư BMTBĐ dạng

xơ cứng. Ở những vị trí như mắt, mũi, tai, môi mà mặc dù là khuyết hổng nhỏ

việc tạo hình khuyết hổng cũng là một khó khăn. Vì vậy, việc làm giảm kích

thước khuyết hổng sẽ làm cho việc tạo hình trở nên thuận lợi hơn. Lấy mẫu sinh

thiết tức thì đại diện ở 4 rìa u, một ở nền u và một ở u. Trong những trường hợp

cho dù là UTBMTBV và rìa diện cắt mới chỉ đạt được 0,3-0,5 cm nhưng kết quả

sinh thiết tức thì âm tính sẽ ngừng cắt rộng u.

A. Vạt dồn đẩy dạng V –Y, B. Vạt đảo cuống nuôi dưới da

Ảnh 2.1. Trần Duy D. và Tạ Thị L. (Thiết kế trước phẫu thuật)

A B

48

Vét hạch cổ

Vét hạch cổ chọn lọc các trường hợp có nghi ngờ về lâm sàng, kết quả

siêu âm dương tính hoặc kết quả siêu âm - tế bào dương tính. Tiến

hành sinh thiết tức thì các vị trí nghi ngờ trong quá trình phẫu thuật.

Đối với trường hợp hạch N1, 2a-c, cân nhắc giữa vét hạch cổ chức năng

và vét hạch cổ triệt căn tuỳ vào độ xâm lấn của u, kích thước hạch.

Nếu kích thước hạch > 3cm, phá vỡ vỏ, tiến hành vét hạch cổ triệt căn.

Xét nghiệm MBH cho các bệnh phẩm u và hạch sau mổ.

Khuyết hổng sau cắt u

Phân loại khuyết hổng là khuyết hổng da đơn thuần hay xâm lấn tổ

chức cân cơ, xương: dựa trên lâm sàng trong thời điểm phẫu thuật hoặc

diện cắt lạnh.

Khuyết da đơn thuần: chưa xâm lấn đến lớp trung bì

Khuyết tổ chức qua lớp trung bì nhưng chưa xâm lấn đến sụn,

xương, kết mạc…

Khuyết tổ chức xâm lấn xương, sụn, kết mạc, xuyên thấu niêm mạc

mũi, niêm mạc miệng…

Đo kích thước khuyết hổng sau cắt bỏ u: phân thành các mốc

<4cm; từ 4-5cm và > 5 cm.

Thiết kế vạt

Tái tạo vùng khuyết hổng dựa trên nguyên tắc là tái tạo đầy đủ các cấu

trúc đã bị cắt bỏ. Dựa vào các nguyên tắc tạo hình cơ bản tùy vào vị trí giải

phẫu và kích thước khuyết hổng chúng tôi sử dụng các loại vạt khác nhau

theo nấc thang tạo hình từ đơn giản đến phức tạp để tạo hình và so sánh.

Khâu da trực tiếp: khuyết hổng nhỏ, vùng da có tính chun giãn tốt.

Ghép da: trong trường hợp khuyết hổng rộng, bệnh nhân già yếu không

chịu được phẫu thuật kéo dài với mục đích tạo hình phủ là chủ yếu.

49

Sử dụng vạt ngẫu nhiên: đối với các khuyết hổng có kích thước trung

bình và huy động được tổ chức tại chỗ và lân cận.

Sử dụng vạt trục mạch cuống liền: đối với các khuyết hổng có kích

thước trung bình khó huy động được tổ chức tại chỗ hoặc huy động được các

tổ chức lân cận tạo hình theo các đơn vị giải phẫu che dấu được sẹo vùng cho

vạt theo các nếp tự nhiên hoặc chân tóc.

Sử dụng vạt trục mạch cuống rời hay vạt tự do: đối với các khuyết

hổng kích thước rộng, khuyết hổng xuyên thấu da tới cơ xương, niêm mạc,

cần tạo hình phủ và tạo hình độn mà các kỹ thuật vạt tại chỗ và lân cận không

thực hiện được.

Phối hợp: trong các trường hợp sử dụng vạt cân cơ, cần ghép da mỏng

lên trên che phủ bề mặt vạt.

Tạo hình nơi cho vạt: bằng khâu trực tiếp, ghép da hay phối hợp.

Chăm sóc và theo dõi sau mổ 24h

- Theo dõi chảy máu sau mổ.

- Theo dõi tình trạng vạt: hồi lưu mao mạch của vạt: màu sắc, phù nề, rỉ

máu mép vết mổ.

Điều trị sau mổ

- Dùng kháng sinh toàn thân 5 - 7 ngày

- Thuốc chống phù nề

- Giảm đau

- Thay băng hàng ngày: thường cho bệnh nhân đắp gạc ẩm trong 3

ngày đầu.

- Rút dẫn lưu sau 24 - 48 giờ (nếu có)

- Cắt chỉ sau 7 - 10 ngày

50

2.2.4. Nghiên cứu mô bệnh học

- Thực hiện tại các khoa Giải phẫu bệnh của Bệnh viện TƯQĐ 108 hoặc

Bệnh viện K.

- Mô tả kỹ về vị trí u, hình thái đại thể, đo kích thước theo 3 chiều rồi

chia trung bình (với quy ước khối u là khối hình cầu). Dựa theo phân loại

AJCC - 2010.

- Phẫu tích khối u và cắt khối u thành những lát cắt song song cách nhau

2cm, cố định trong dung dịch formol 10% trung tính với thể tích dung dịch cố

định gấp 10 - 20 lần thể tích bệnh phẩm u, để ở nhiệt độ phòng 12 giờ, sau đó

pha thành những mảnh với kích thước 1-2cm x 1-2cm x 0,1-0,2cm, cho vào

cassette, đánh số rồi xử lý theo phương pháp thông thường bằng máy xử lý

mô tự động STP 120 của Hãng Microm (Đức). Các mảnh mô sau đó được vùi

trong paraffin, cắt nhiều mảnh với độ dày 3-5µm, nhuộm theo các phương

pháp HE (Hematoxylin-Eosin) và PAS (Periodic Acid Schiff) để đánh giá về

MBH (Độ biệt hóa, Độ mô học) và phân loại các týp ung thư.

Đánh giá độ mô học theo 4 độ: Độ 1, Độ 2, Độ 3, Độ 4.

* Xét nghiệm MBH hạch:

Tất cả các hạch được phẫu tích bóc bỏ mô thừa bao bọc quanh hạch, chỉ

lấy các hạch quan sát được với đường kính ≥ 2mm, đếm số lượng, đo kích

thước 3 chiều rồi chia trung bình. Bệnh phẩm cũng được cố định bằng formol

10% trung tính 12 giờ và được pha vào sáng hôm sau.

* Xét nghiệm HMMD:

Để có chẩn đoán chính xác hạch di căn ung thư và các týp MBH, những

trường hợp nghi ngờ có di căn nhưng chưa khẳng định được; ung thư kém

biệt hóa hoặc khó phân biệt với u hắc tố ác tính mà tế bào u không chứa sắc

51

tố… sẽ được xét nghiệm thêm HMMD. Tùy từng trường hợp để lựa chọn các

marker cho phù hợp. Các tiêu bản dùng để nhuộm HMMD được cắt từ chính

khối bệnh phẩm đúc trong paraffin, đã được cắt nhuộm HE trước đó và được

nhuộm theo phương pháp ABC (Avidine-Biotine-complex).

* Kỹ thuật nhuộm hóa mô miễn dịch

Các bệnh phẩm nghiên cứu được nhuộm hóa mô miễn dịch với kháng

thể phù hợp, sử dụng kỹ thuật Biotin - Avidin Complex (ABC) bằng máy tự

động BenchMark Ultra của Hãng Ventana (Hoa Kỳ) để đánh giá sự bộc lộ của

các dấu ấn kháng nguyên khác nhau.

Tất cả các tiêu bản được tiến hành nghiên cứu trên kính hiển vi quang

học ở các độ phóng đại khác nhau do PGS.TS. Trịnh Tuấn Dũng (BVTWQĐ

108) đọc kết quả. Phân loại các khối u, độ biệt hóa và độ mô học của

UTBMTBV, UTBMTBĐ theo phân loại AJCC - 2010.

Theo hình thái đại thể

* UTBMTBV: Thể loét sùi, thể lồi cao và sùi và thể nông.

* UTBMTBĐ: Thể cục, thể nông, thể xơ và thể tăng sắc tố.

Độ mô học: Phân độ mô học dựa theo sự phân loại của AJCC - 2010:

- G1: Biệt hóa cao

- G2: Biệt hoá vừa

- G3: Biệt hóa thấp

- G4: Không biệt hoá

2.3. Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị

Đánh giá kết quả dựa vào ý kiến của ít nhất là 3 bác sỹ (phẫu thuật

viên, bác sỹ điều tr ị và bác sỹ khoa khám bệnh) và BN. Kết quả được đánh

giá sơ bộ khi BN ra viện (Đánh giá kết quả gần) và qua các lần khám lạ i

52

vào thời điểm 3 - 6 tháng, cứ 6 tháng/lần các lần khám lại tiếp theo đánh

giá kết quả xa.

Tất cả các BN đều được chụp ảnh trước mổ, sau mổ và khi khám lại để

đối chiếu và đánh giá. Tối thiểu BN phải được thăm khám một lần sau mổ 6

tháng trở lên. Các ý kiến đánh giá được ghi nhận và tổng hợp.

Liên lạc qua điện thoại hoặc mời khám lại qua thư mời có mẫu in sẵn

BN hoặc người thân tự điền và gửi lại theo địa chỉ đã dán tem sẵn để tìm hiểu

thông tin thêm của bệnh nhân.

2.3.1. Đánh giá kết quả gần

Bao gồm đánh giá kết quả phẫu thuật cắt bỏ u, hạch (nếu có), tình

trạng sống của vạt tạo hình, các biến chứng sớm của phẫu thuật và quá

trình lành thương.

Kết quả phẫu thuật cắt bỏ u, hạch.

- Tốt:

+ Lấy gọn u, hạch (nếu có).

+ Không có tai biến hoặc biến chứng trong và sau phẫu thuật: chảy máu,

tụ máu, nhiễm khuẩn, tổn thương dây VII, rò thông từ khoang miệng ra da,

viêm tuyến nước bọt mang tai do tắc nghẽn ống Sténon...

- Trung bình:

+ Lấy hết được u, hạch (nếu có) nhưng diện cắt u tiếp cận.

+ Có một trong những biến chứng kể trên.

- Kém:

+ Không lấy hết được u, hạch (nếu có).

53

Đánh giá kết quả tạo hình khuyết hổng sau cắt u, hạch.

Về mặt lâm sàng đánh giá kết quả phẫu thuật tạo hình sau cắt bỏ u dựa

vào các yếu tố như: tình trạng sống của vạt tạo hình (mức độ nhận máu của vạt,

trạng thái của vạt), tình trạng liền sẹo nơi nhận và nơi cho vạt. Do vậy các

trường hợp khâu trực tiếp việc đánh giá sẽ dựa vào tình trạng liền sẹo, các

trường hợp mảnh ghép da, mảnh ghép phức hợp sẽ đánh giá về tình trạng sống

còn của mảnh ghép và các vạt tạo hình (vạt ngẫu nhiên, vạt có trục mạch, vạt tự

do) sẽ được đánh giá dựa trên tất cả các tiêu chí như: mức độ nhận máu của vạt,

trạng thái của vạt, tình trạng liền sẹo nơi nhận và nơi cho vạt.

Tình trạng sống của vạt tạo hình.

* Mức độ nhận máu của vạt

Dựa vào 4 yếu tố chính để theo dõi bao gồm màu sắc của vạt; độ trương

do máu trong vạt; độ tái lấp đầy mao mạch; chảy máu ở chỗ chích. Chia làm 3

mức độ:

+ Tốt: Vạt màu hồng tươi; mao mạch nhận máu trở lại nhanh chóng ngay

sau khi bỏ ép; vạt trương vì nhận máu đầy đủ và thử nghiệm chích kim tốt (có

chảy máu nhiều, máu đỏ tươi).

+ Trung bình: Vạt có màu tái, nhợt nhạt, ngả sang tím; mao mạch nhận

máu trở lại chậm (2 phút); vạt kém trương và thử nghiệm chích kim thấy rỉ

máu ít.

+ Kém: Vạt có màu tím bầm; không có hiện tượng nhận máu lại; vạt

mềm nhão không trương và thử nghiệm chích kim không chảy máu.

* Sức sống của vạt.

+ Tốt: Không hoại tử; không loét; không có mùi hôi.

+ Trung bình: bong thượng bì, vạt hoại tử một phần (1/10 ở phần xa vạt);

loét ở 2-3 vị trí trên vạt...

+ Kém: Hoại tử toàn bộ vạt; loét - nhiễm khuẩn; có mùi thối của tổ chức

hoại tử.

54

Tình trạng liền sẹo.

+ Tốt: Vết khâu liền tốt; cắt chỉ sau 7-10 ngày

+ Trung bình: Vết khâu có bung; cắt chỉ chậm sau 12-15 ngày.

+ Kém: Vết khâu bung ra toàn bộ; chỉ khâu tự rơi ra.

Đánh giá tình trạng nơi cho vạt.

+ Tốt: Không co kéo làm biến dạng tại chỗ và tổ chức lân cận, không

nhiễm khuẩn.

+ Trung bình: bị biến dạng nhẹ hoặc gây co kéo biến dạng các tổ chức

lân cận, không nhiễm khuẩn.

+ Kém: tổ chức lân cận bị co kéo, biến dạng nhiều, nhiễm khuẩn.

Đánh giá khả năng phục hồi chức năng che phủ.

Việc đánh giá chức năng thông qua so sánh với trước phẫu thuật, với bên

đối diện và chia làm 3 mức độ: Tốt, trung bình và kém.

- Tốt: Phục hồi hoàn toàn chức năng, vạt TH che phủ hết tổn khuyết,

không thiếu hụt.

- Trung bình: Phục hồi chức năng 1 phần, vạt tạo hình che phủ được tổn

khuyết, nhưng co kéo và biến dạng nhẹ cơ quan tạo hình.

- Kém: Chức năng không cải thiện hoặc kém hơn trước, vạt tạo hình

thiếu hụt nhiều.

Đánh giá về mặt phẫu thuật.

+ Tốt: Không can thiệp gì thêm.

+ Trung bình: Phải sửa chữa một phần vạt.

+ Kém: Phải làm vạt khác.

Ảnh hưởng toàn thân.

+ Tốt: Tiến triển tốt, lên cân.

+ Trung bình: Không cải thiện.

+ Kém: Yếu hơn trước, suy sụp.

55

2.3.2. Đánh giá kết quả xa

Bao gồm đánh giá kết quả tái phát, di căn và đánh giá sự phục hồi chức

năng và thẩm mỹ của vạt tạo hình.

Đánh giá tái phát và di căn.

Dựa vào thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng (bấm sinh thiết tổn thương

nghi ngờ; chọc hút tế bào với hạch nghi ngờ tái phát hoặc di căn; chụp

Xquang tim phổi, siêu âm ổ bụng phát hiện di căn xa).

Tái phát tại chỗ dựa vào lâm sàng, chọc tế bào(+).

Tái phát tại hạch dựa vào lâm sàng, siêu âm, chọc tế bào dưới hướng dẫn

của siêu âm.

Di căn xa dựa vào lâm sàng, chụp CT, chụp gama spect, PET CT...

Tình trạng sống của vạt tạo hình.

* Màu sắc của vạt

+ Tốt: Vạt màu hồng tươi không khác biệt với xung quanh

+ Trung bình: Vạt có màu khác biệt ít so với xung quanh

+ Kém: Vạt có màu khác biệt nhiều

* Độ dày của vạt

Tốt: vạt mềm mại, độ dày phù hợp tương đồng với tổ chức xung

quanh, không có dấu hiệu nào chứng tỏ đã được tạo hình.

Trung bình: vạt mềm mại, vạt dày hơn hoặc lõm hơn tổ chức xung quanh.

Kém: vạt cứng chắc, biến dạng rõ hoặc vạt làm ảnh hưởng rõ đến vẻ

mặt bệnh nhân.

Đánh giá sự phục hồi chức năng che phủ.

+ Tốt: Che phủ đủ khuyết hổng, không co kéo tổ chức xung quanh,

không biến dạng.

56

+ Trung bình: Vạt thiếu hụt nhẹ, co kéo tổ chức xung quanh.

+ Kém: Vạt không đáp ứng được yêu cầu tạo hình, gây co kéo biến dạng

nặng tổ chức xung quanh.

Tình trạng sẹo

+ Tốt: sẹo nhỏ, mờ, che dấu được sẹo

+ Trung bình: sẹo gồ, hoặc lõm, không che dấu được sẹo.

+ Kém: sẹo lồi, quá phát.

Tình trạng nơi cho vạt

+ Tốt: Không co kéo làm biến dạng tại chỗ và tổ chức lân cận, không

nhiễm khuẩn.

+ Trung bình: bị biến dạng nhẹ hoặc gây co kéo biến dạng các tổ chức

lân cận, không nhiễm khuẩn.

+ Kém: tổ chức lân cận bị co kéo, biến dạng nhiều.

Đánh giá tình trạng thẩm mỹ.

Theo Drisco PB (2001) [59], kết quả được phân làm các mức: rất tốt, tốt,

trung bình và xấu. Để tiện cho việc so sánh và đánh giá chúng tôi phân loại

theo 3 mức độ: tốt, trung bình và xấu.

Tốt: không mất cân xứng, không có dấu hiệu nào chứng tỏ đã được tạo

hình hoặc mất cân đối ít hoặc thấy sẹo nhưng không làm biến dạng mặt.

Trung bình: mất cân xứng ở mức độ trung bình hoặc làm biến dạng

mặt ít.

Kém: biến dạng rõ hoặc sẹo làm ảnh hưởng rõ đến vẻ mặt bệnh nhân.

Tình trạng toàn thân

+ Tốt: Tiến triển tốt, lên cân.

+ Trung bình: Không cải thiện.

+ Kém: Yếu hơn trước, suy sụp.

57

2.3.3. Phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả tạo hình

- Tuổi (so sánh giữa nhóm ≤ 50 và > 50 tuổi).

- Bệnh phối hợp (so sánh giữa nhóm và không có bệnh phối hợp).

- Kích thước khuyết hổng (so sánh giữa nhóm kích thước ≤ 5 và > 5 cm).

- Mức độ xâm lấn (so sánh giữa nhóm cắt cân cơ xương, sụn và nhóm

cắt da đơn thuần).

- Thời gian phẫu thuật và thời gian nằm viện.

Thời gian sống thêm

- Thời gian sống thêm: là khoảng thời gian giữa thời điểm bắt đầu vào

nghiên cứu và thời điểm kết thúc nghiên cứu. Phân tích thời gian sống thêm,

sử dụng phương pháp ước lượng thời gian theo sự kiện của Kaplan-Meier.

- Tình trạng BN: sống hay chết.

- Sự kiện nghiên cứu là sự kiện chết đối với các tính toán sống thêm

toàn bộ.

- Thời gian sống thêm toàn bộ được tính từ khi bắt đầu điều trị (ngày vào

viện) tới lúc tử vong hoặc khi có thông tin cuối cùng.

2.4. Thu thập và xử lý số liệu

2.4.1. Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất in sẵn

2.4.2. Xử lý số liệu

* Các thông tin được mã hóa và xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0

* Các thuật toán thống kê

Các biến liên tục có phân phối chuẩn được tóm tắt dưới dạng con số

trung bình (mean) và độ lệch chuẩn (standard deviation). Biến liên tục có

phân phối không tuân theo phân bố chuẩn được tóm tắt dưới dạng median và

khoảng tứ phân vị (interquartile range). Biểu đồ histogram và tần suất xuất

hiện được sử dụng để mô tả các biến phân hạng và biến định danh.

Sự khác biệt về giá trị trung bình của các biến liên tục có phân phối

chuẩn giữa các nhóm được đánh giá dựa vào kiểm định t (t-test) (2 nhóm)

58

hoặc phân tích ANOVA (3 nhóm trở lên). Sự khác biệt về giá trị giữa 2 nhóm

định tính được đánh giá dựa vào kiểm định “Khi” bình phương (Chi-squared).

Trong trường hợp giả định về giá trị kì vọng bị vi phạm (< 80% số ô trong

bảng phân tích khác biệt tỉ lệ có giá tr ị kì vọng > 5), chúng tôi sử dụng kiểm

định Fisher (Fisher exact test) để kiểm tra mức độ khác biệt giữa các tỉ lệ. Sự

khác biệt về thời gian sống thêm giữa các nhóm được đánh giá dựa trên kiểm

định Mantel - Cox (Log - Rank). Trong tất cả các kiểm định trên chúng tôi đều

chọn mức ý nghĩa (significant level) là 0,05.

Dữ liệu được làm sạch và phân tích bằng phần mềm thống kê Stata 11.

Phân tích xác suất sống thêm: sử dụng phương pháp Kaplan-Meier để

ước tính thời gian sống thêm. Xác suất sống thêm tích luỹ được tính toán dựa

trên tính xác suất các sự kiện thành phần mỗi khi xuất hiện sự kiện nghiên

cứu. Công thức tính như sau:

Xác suất sống thêm tại thời điểm xảy ra sự kiện nghiên cứu (chết, tái

phát, di căn).

Pi = (Ni - Di)/Ni

Trong đó:

Pi: xác suất sống (toàn bộ, không bệnh) tại thời điểm i.

Ni: số BN còn sống (toàn bộ, không bệnh) tại thời điểm i.

Di: số BN chết hoặc tái phát-di căn tại thời điểm i.

Xác suất sống thêm tích lũy (toàn bộ, không bệnh):

Sti = P1 × P2 ×... Pi-1 × Pi

2.5. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

- Rủi ro và nguy cơ của nghiên cứu:

+ Rủi ro lớn nhất của nghiên cứu là phẫu thuật tạo hình thất bại, thờ i

gian hậu phẫu kéo dài làm chậm quá trình xạ trị hậu phẫu.

59

+ Phẫu thuật để lại một vết sẹo vùng mặt, ảnh hưởng đến thẩm mỹ của BN.

- Lợi ích mà nghiên cứu mang lại:

+ Tạo hình một thì, thời gian phẫu thuật ngắn, chi phí thấp phù hợp vớ i

BN vốn là những BN nghèo, thể trạng yếu, không chịu được phẫu thuật kéo

dài. Mặt khác, tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình điều trị bổ trợ tiếp theo.

+ Mở rộng chỉ định phẫu thuật đối với UTBMTBV, UTBMTBĐ trong

bối cảnh xạ trị áp sát ( là phương pháp điều trị triệt căn tương đương phẫu

thuật) không được thực hiện ở Việt Nam.

- Việc tiến hành nghiên cứu có sự xin phép và đồng ý của Ban Giám đốc,

Ban chủ nhiệm khoa: Khoa Phẫu thuật tạo hình - hàm mặt của Bệnh viện

TƯQĐ 108 và Khoa Đầu mặt cổ của Bệnh viện K.

- Bệnh nhân tham gia nhóm nghiên cứu có đủ tiêu chuẩn lựa chọn được

giải thích rõ ràng và đồng ý tham gia nghiên cứu được yêu cầu ký tên vào

phiếu tình nguyện tham gia nghiên cứu.

- Các thông tin thu thập được của bệnh nhân được mã hóa, bảo mật kỹ

càng và chỉ dùng vào mục đích nghiên cứu.

- Nghiên cứu chỉ nhằm vào việc bảo vệ và nâng cao sức khoẻ cho bệnh

nhân không nhằm mục đích nào khác.

60

CHƯƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Từ ngày 1/08/2011 đến 30/10/2015 chúng tôi đã thu nhận điều tr ị cho

157 bệnh nhân UTD không hắc tố (120 UTBMTBĐ, 37 UTBMTBV) tại bệnh

viện K và viện TWQĐ 108. Qua nghiên cứu chúng tôi đã thu được một số kết

quả sau đây:

3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

3.1.1. Tuổi, giới

Biểu đồ 3.1. Nhóm tuổi bệnh nhân nghiên cứu

Nhận xét: BN ít tuổi nhất là 32 tuổi, nhiều tuổi nhất là 92 tuổi, trung bình:

64,92 ± 0,1 tuổi; hầu hết ở tuổi > 50 (86%). Nhóm tuổi hay gặp nhất (3) từ

61-70 (28%).

61

Bảng 3.1: Phân bố tuổi, giới (n=157)

Nhóm

tuổi

Nam

Số BN

Nữ

Số BN

Tổng

P

Số BN Tỷ lệ %

≤ 50 12 10 22 14

0,067

51 – 60 19 19 38 24,3

61 – 70 29 15 44 28

71 – 80 10 21 31 19,7

≥ 80 13 9 22 14

Tổng 83 74 157 100

Nhận xét: Nam giới gặp nhiều hơn nữ giới, tỷ lệ tương ứng là 52,9% và

47,1%. Tỷ lệ nam/nữ là 83/74 = 1,12/1. Kiểm định Pearson Chi bình phương

cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về sự phân bố nhóm

tuổi giữa hai nhóm nam và nữ với p = 0,067.

62

3.1.2. Điều kiện làm việc

Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo điều kiện làm việc (n=157)

Nghề nghiệp Số BN Tỉ lệ %

Nông dân 117 74,5

Công chức 13 8,3

Hưu trí 23 14,7

Tự do 4 2,5

Tổng 157 100

Nhận xét: Hầu hết các BN UTBMTBĐ và UTBMTBV vùng đầu mặt cổ là

xuất hiện ở nhóm Nông dân là cao nhất chiếm 74,5%, trong khi đó nhóm Hưu

trí chỉ chiếm 14,6%.

3.1.3. Địa dư

Bảng 3.3. Phân bố bệnh theo địa dư (n =157)

Địa dư Số lượng Tỷ lệ %

Thành phố 32 20,4

Nông thôn 97 61,8

Miền núi 19 12,1

Ven biển 9 5,7

Tổng 157 100

Nhận xét: Về địa dư nhóm sống ở nông thôn tỷ lệ mắc cao nhất (61,8%), kế

đến là nhóm sống ở thành phố (20,4%).

63

3.2. Đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học

3.2.1. Tiền sử phơi nhiễm và các bệnh phối hợp

Bảng 3.4. Tiền sử phơi nhiễm và yếu tố nguy cơ (n =157)

Số BN Tỷ lệ %

* Tiền sử phơi nhiễm (n=157)

Làm việc ngoài trời 127/157 80,9

Làm việc có mái che 30/157 19,1

* Các yếu tố nguy cơ

Bỏng, tổn thương mạn tính 19/157 12,1

Rượu 31/157 19,7

Thuốc lá 31/157 19,7

Ăn trầu 8/157 5,1

Nhận xét: - Về tiền sử phơi nhiễm những người làm việc ngoài trời có tỷ lệ

phơi nhiễm cao hơn chiếm tỷ lệ 80,9%. Trong khi nhóm làm việc dưới mái

che chỉ chiếm 19,1%. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0,05.

- Về các yếu tố nguy cơ BN có tiền sử bỏng, và tổn thương mạn

tính chiếm tỷ lệ 12,1%. BN hút thuốc, uống rượu, ăn trầu, chiếm tỷ lệ

19,7%, 19,7% và 5,1%.

64

Bảng 3.5. Tiền sử bệnh phối hợp (n =157)

Số BN Tỷ lệ %

* Không có bệnh phối hợp 129 82,2

* Bệnh phối hợp (n=28) 28 17,8

Tiểu đường 6 3,8

Cao huyết áp 24 15,3

Tim mạch 6 3,8

Bệnh khác 12 7,6

Nhận xét: 28/157 BN có bệnh kèm theo chiếm tỷ lệ 17,8%, trong đó có 6

bệnh nhân bị tim mạch (3,8%), 6 BN bị tiểu đường (3,8%), 24 BN cao huyết

áp (15,3%) và 12 BN bị bệnh khác (7,6%).

3.2.2. Thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi điều trị phẫu thuật

Bảng 3.6. Thời gian từ khi khởi phát đến khi điều trị (n=157)

Thời gian đến viện Số BN Tỷ lệ %

< 6 tháng 31 19,7

6 - 12 tháng 64 40,8

>12 tháng 62 39,5

Tổng 157 100

Nhận xét: Đa số BN đến điều tr ị trong thời gian từ 6 tháng trở lên kể từ

khi có tr iệu chứng đầu tiên chiếm 80,3%. Có rất ít BN đến sớm trước 6

tháng 19,7%.

65

3.2.3. Đặc điểm u - mô bệnh học

3.2.3.1. Mô bệnh học

Bảng 3.7. Phân bố nhóm BN theo type mô bệnh học (n=157)

Mô bệnh học Số bệnh nhân Tỷ lệ %

UTBMTB đáy 120 76,4

UTBMTB vảy 37 23,6

Tổng 157 100

Nhận xét: Trong số 157 BN gặp 120 trường hợp UTBMTBĐ (chiếm 76,4%);

UTBMTBV gặp ít hơn 37 trường hợp (chiếm 23,6%).

66

3.2.3.2. Vị trí tổn thương - mô bệnh học

Bảng 3.8. Phân bố theo vị trí tổn thương - mô bệnh học (n=157)

Vị trí tổn thương Mô bệnh học Tổng

(Tỉ lệ %) OR

p TBĐ TBV Tổng (KTC 95%)

Vùng da đầu (n=14)

Vùng trán

Da đầu mang tóc

7

1

3

3

10

4

14

(8,9)

1

0,25 7,0

(0,5-97,8)

Vùng má (n=55)

Dưới ổ mắt

Trước tai

Hàm má

40

1

2

8

3

0

48

4

2

54

(34,4)

1

15,0

(1,38-163,23) 0,026

Vùng mũi (n=48)

Gốc-sống mũi

Sườn mũi

Cánh mũi

Đầu mũi

172

11

12

3

3

1

0

1

20

12

12

4

48

(30,6)

1

0,52

(0,05-5,61)

1,0

1,89

(0,14-24,79) 0,54

Vùng môi (n=20)

Môi trên

Môi dưới

Mép

9

1

0

0

8

2

9

9

2

20

(12,7)

Vùng mắt (n=12)

Mi dưới

Góc trong

Góc ngoài

5

3

2

0

1

1

5

4

3

12

(7,7)

Vùng tai (n=9)

Vành tai

Ống tai

6

0

2

1

8

1

9

(5,7)

Tổng (157) 120 37 157 100

Nhận xét: UTBMTBĐ, UTBMTBV vùng má chiếm tỉ lệ cao nhất (34,4%),

tiếp đến là UT ở vùng mũi (30,6%), các vị trí khác ít gặp hơn là ở vùng mắt

(7,6%), ở vùng da đầu (8,9%), và thấp nhất là ở vùng tai (5,7%).

67

3.2.3.3. Kích thước tổn thương, mô bệnh học

Bảng 3.9. Phân bố theo kích thước tổn thương - MBH (n=157)

Kích thước Mô bệnh học Tổng

(Tỷ lệ %) OR

KTC 95% p

TBĐ TBV GTD – GTT

0,5 - ≤ 2cm 84 16 100 (63,7) 1

2 - 5 cm 33 16 49 (31,2) 2,54 1,14-5,67 0,02

> 5 cm 3 5 8(5,1) 8,75 1,90-40,33 0,005

Tổng 120 37 157 (100)

Nhận xét: Hơn một nửa số TH trong nghiên cứu này có KT 0,5-≤ 2cm (63,7%).

Nhóm KT 2 - 5 cm (31,2%) (OR = 2,54, KTC 95% (1,14-5,67) sự khác biệt này

có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Nhóm KT >5cm (5,1%) (OR = 8,75, KTC 95%

(1,90-40,33) sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).

3.2.3.4. Biểu hiện lâm sàng

Biểu đồ 3.2. Biểu hiện lâm sàng của ung thư biểu mô tế bào đáy, vảy

Nhận xét: Trong 157 trường hợp nghiên cứu có tới 65,4% các trường hợp có

triệu chứng ban đầu là sùi loét lâu lành. Các triệu chứng khác như chảy máu,

ngứa, loét trên nền nốt ruồi chiếm tỷ lệ thấp 21,8%, 14% và 22,4%.

65,4

21,8 22,4

11,26,2

14

0

10

20

30

40

50

60

70

Loét Chảy máu Nốt ruồi Sẹo Tăng sắc tố Ngứa

Tỷ lệ (%)

68

3.2.3.5. Đặc điểm độ biệt hóa, độ mô học.

Bảng 3.10: Độ biệt hóa ung thư biểu mô tế bào vảy(n=37)

Độ mô học TBV Tỷ lệ %

Độ 1 24 64,9

Độ 2 12 32,4

Độ 3 1 2,7

Tổng 37 100

Nhận xét: UTBMTBV gặp tế bào biệt hóa cao là chủ yếu 64,9%, biệt hóa vừa

32,4%, biệt hóa thấp chỉ gặp 2,7%.

3.2.3.6 Đặc điểm hạch

Tại thời điểm BN đến khám đã phát hiện được 5 trường hợp có hạch

trên lâm sàng chiếm tỷ lệ 3,18%, kích thước hạch xác định trên lâm sàng, siêu

âm, PET CT là 1cm đường kính. Cả 5 TH này đều là UTBMTBV. Dựa vào

phân loại lâm sàng chúng tôi xếp loại cả 5 TH này đều là N1. Chúng tôi tiến

hành vét hạch chọn lọc cho 5 TH này nhưng kết quả GPB đều là hạch viêm.

Do vậy chúng tôi xếp loại cả 5 TH này đều là N0.

69

3.2.4. Thể lâm sàng, mô bệnh học

Bảng 3.11. Phân bố thể lâm sàng - MBH (n= 157)

Thể lâm sàng MBH Tổng

(Tỷ lệ %) OR

KTC 95% p

TBĐ TBV GTD – GTT

Thể loét sùi 20 23 43(27,4) 0,122 0,05-0,28 0,001

Thể lồi cao,sùi 0 8 8(5,1)

Thể nông 1 0 1(0,6)

Thể cục 43 3 46(29,3) 6,23 1,84-21,83 0,001

Thể xơ 3 0 3(1,9)

Thể tăng sắc tố 53 3 58(35,7) 8,97 2,61-30,80 0,001

Tổng 120 37 157(100)

Nhận xét: Hơn 80% số BN trong nghiên cứu này có thể lâm sàng là thể

cục, thể loét sùi, thể tăng sắc tố. Các thể khác như thể nông, thể xơ rất ít gặp.

TBV chủ yếu loét sùi 23/37 (62,2%) còn TBĐ chủ yếu thể cục 43/120

(36,7%) và tăng sắc tố 53/120 (44,2%).

3.2.5. Giai đoạn lâm sàng

Bảng 3.12. Giai đoạn lâm sàng (n=157)

Giai đoạn lâm sàng Số BN Tỷ lệ %

Giai đoạn I T1 N0M0 78 49,7

Giai đoạn II T2 N0M0 57 36,3

Giai đoạn III T3 N0M0 5 3,2

Giai đoạn IV T4 N0M0 17 10,8

Tổng số 157 100

Nhận xét: Nhóm BN đến điều tr ị chủ yếu ở giai đoạn I và II 86%, giai

đoạn III 3,2%, giai đoạn IV là (10,8%).

70

3.3. Điều trị phẫu thuật

3.3.1. Điều trị phẫu thuật cắt u

Bảng 3.13: Bảng kiểm soát kích thước rìa diện cắt (border excision, n=157)

Rìa diện cắt Typ mô bệnh học Tổng

(Tỷ lệ%) p

TBĐ TBV

3 - <5 mm 18 0 18 (11,5)

0,005

5-10 mm 101 35 136 (88,6)

>10-15 mm 1 2 3 (1,9)

Tổng 120 37 157 (100)

Nhận xét: Kiểm soát rìa diện cắt cách mép u gặp chủ yếu từ 5-10mm,

chiếm 88,6%. UTBMTBĐ chủ yếu rìa diện cắt đạt được từ 5-10 mm,

UTBMTBV không có trường hợp nào rìa diện cắt < 5mm. (Kiểm định

Fisher’s Exact Test với p=0,005).

Bảng 3.14: Kết quả đảm bảo rìa diện cắt trong phẫu thuật (n=157)

Kết quả (+) (-) Tổng

(Tỷ lệ %) p

TBĐ TBV TBĐ TBV

Không STTT 1 109 34 144(91,7) 0,018

STTT 1 1 9 2 13(8,3)

Tổng số (Tỷ lệ %) 3(1,9) 154 (98,1) 157 (100)

Nhận xét: Trong 13 TH có sinh thiết tức thì diện cắt, kết quả có 2 TH diện

cắt còn u ở vùng đáy. Các trường hợp khác không nghi ngờ trên đại thể nên

không tiến hành sinh thiết tức thì 144/157 TH, chỉ có 1 TH kết quả (+).

Kiểm định Fisher’s Exact Test cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

với p = 0,018.

71

3.3.2. Phẫu thuật vét hạch

Tại thời điểm BN đến khám đã phát hiện được 5 trường hợp có di căn

hạch trên lâm sàng chiếm tỷ lệ 3,18%. Cả 5 TH này u nguyên phát đều là

UTBMTBV. Chúng tôi tiến hành vét hạch chọn lọc cho 5 TH này nhưng kết

quả GPB là hạch viêm. Dựa vào phân loại lâm sàng chúng tôi xếp loại cả 5

TH này đều là N0.

3.3.3. Phân loại khuyết hổng sau phẫu thuật cắt u, vét hạch

3.3.3.1. Phân loại khuyết hổng theo mức độ xâm lấn

Bảng 3.15: Phân loại khuyết hổng theo mức độ xâm lấn (n=157)

Mức độ xâm lấn Typ mô bệnh học Tổng

(Tỷ lệ %) p

TBĐ TBV

Tổn thương da đơn thuần 109 31 140(89,2) 0,235

Xâm lấn cân, cơ, xương 11 6 17(10,8)

Tổng 120 37 157(100)

Nhận xét: Chỉ tổn thương da đơn thuần chiếm tỉ lệ cao nhất (89,2%).

TBV (6/37) có tỷ lệ xâm lấn tổ chức cân cơ xương cao hơn TBĐ (11/120).

Tuy nhiên kiểm định Fisher’s Exact Text cho thấy sự khác biệt không có ý

nghĩa thống kê với p=0,235.

3.3.3.2. Phân loại khuyết hổng theo kích thước

Trong số 157 TH kích thước khuyết hổng sau PT lớn nhất 14cm, nhỏ

nhất là 1cm, trung bình 3,5 ± 1,83cm.

72

Bảng 3.16. Kích thước khuyết hổng sau PT cắt u (n=157)

Kích thước (cm)

Typ mô bệnh học Tổng

(Tỷ lệ %) OR

KTC 95% p

TBĐ TBV GTD –GTT

1 - ≤ 4 90 14 104(66,2) 1

4 – 5 23 14 37(23,6) 3,91 1,64-9,35 0,001

> 5 7 9 16(10,2) 8,27 2,65-25,77 0,001

Tổng 120 37 157(100%)

10,2

23,6

66,2

0

10

20

30

40

50

60

70

<4 cm 4-5 cm >5 cm

Kích thước khuyết hổng sau phẫu thuật cắt u

Tỷ

lệ

(%)

Biểu đồ 3.3. Kích thước khuyết hổng sau PT cắt u

Nhận xét: Kích thước >5cm chiếm tỷ lệ thấp 10,2% (OR=8,27, KTC 95%

(2,65-25,77) và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p< 0,01). Kích thước từ

4 đến 5 cm chiếm tỷ lệ 23,6% (OR = 3,91, KTC 95% (1,64-9,35) và sự khác

biệt này có ý nghĩa thống kê (p< 0,01). Kích thước khuyết hổng dưới 4 cm

chiếm đa số với 66,2%.

Tỷ lệ KT khuyết hổng lớn >5cm nhóm TBV cao hơn nhóm TBĐ (9/37

so với 7/120).

73

3.3.3.3. Phân loại kích thước khuyết hổng theo vùng giải phẫu

Bảng 3.17. Phân loại kích thước khuyết hổng theo vùng giải phẫu (n=157)

Vị trí tổn thương

Kích thước khuyết hổng (cm) Tổng

(Tỷ lệ %) TBĐ TBV

≤5 >5 ≤5 >5

Vùng

da đầu

Vùng trán

Da đầu mang tóc

6 1 1 2 14(8,9)

1 2 1

Vùng

má

Dưới ổ mắt

Trước tai

Hàm má

39 1 6 2 54

(34,4) 1 3

2

Vùng

mũi

Gốc-sống mũi

Sườn mũi

Cánh mũi

Đầu mũi

17 3

48

(30,6)

10 1 1

12

3 1

Vùng

môi

Môi trên

Môi dưới

Mép

9 20

(12,8) 1 6 2

1 1

Vùng

mắt

Mi dưới

Góc trong

Góc ngoài

4 1

12(7,7) 3 1

2 1

Vùng

tai

Vành tai

Ống tai

5 1 2 9(5,7)

1

Tổng

(Tỷ lệ %)

113

(72)

7

(4,5)

28

(17,8)

9

(5,7)

157

(100)

Nhận xét: UTBMTBĐ KT khuyết hổng ≤ 5 cm chiếm đa số (72%). UTBMTBV

có tỷ lệ KT khuyết hổng lớn nhiều hơn UTBMTBĐ (9/28 so với 7/113). Kích

thước khuyết hổng lớn gặp chủ yếu ở vùng má (4/19), vùng môi (3/16).

74

3.3.4. Phương pháp phẫu thuật tạo hình

Bảng 3.18. Phân bố theo phương pháp phẫu thuật tạo hình (n=157)

Phương pháp phẫu thuật

Tổng TBĐ TBV

Số

BN

Tỉ lệ

% Số BN

Tỉ lệ

% Số BN Tỉ lệ %

Đóng da trực tiếp 23 14,6 18 15 5 13,5

Mảnh

ghép

da

Ghép da

Ghép phức hợp

4

1

2,6

0,6

1

1

0,8

0,8

3 8,1

Sử

dụng

vạt da

Vạt ngẫu nhiên

Vạt TM cuống liền

Vạt tự do

109

16

2

69,4

10,2

1,3

84

15

70

12,6

25

1

2

67,6

2,7

5,4

Phối hợp 2 1,3 1 0,8 1 2,7

Tổng cộng 157 100,0 120 100,0 37 100,0

Nhận xét: Vạt ngẫu nhiên để tạo hình che phủ khuyết tổ chức sau cắt bỏ khối

u chiếm tỉ lệ cao nhất 69,4%, đứng hàng thứ 2 là đóng da trực tiếp (14,6%),

vạt trục mạch cuống liền (10,2%), ghép da (2,6%) vạt tự do (1,3%).

75

Bảng 3.19. Các phương pháp phẫu thuật tạo hình - vị trí (n=157)

Vị trí tổn thương

Phương pháp tạo hình Tổng

Tỷ lệ % Khâu

trực

tiếp

Mảnh ghép Vạt tạo hình Kết

hợp Ghép

da

Phức

hợp

Ngẫu

nhiên

Trục

mạch

Tự

do

Vùng da

đầu

Vùng trán

Da đầu mang

tóc

3 4 1 2 14

(8,9) 4

Vùng má

Dưới ổ mắt

Trước tai

Hàm má

6 1 39 2 54

(34,4) 1 3

2

Vùng mũi

Gốc-sống mũi

Sườn mũi

Cánh mũi

Đầu mũi

2 14 4

48

(30,6)

10 2

1 1 10

2 2

Vùng môi

Môi trên

Môi dưới

Mép

1 6 2

20

(12,7) 2 7

1 1

Vùng mắt

Mi dưới

Góc trong

Góc ngoài

2 3 12

(7,7) 1 3

1 2

Vùng tai Vành tai

Ống tai

3 3 2 9(5,7)

1

Tổng 23

14,6

4

2,6

1

0,6

109

69,4

16

10,2

2

1,3

2

1,3

157

(100)

Nhận xét: Các kỹ thuật tạo hình chủ yếu được sử dụng cho vùng má

(34,4%), vùng mũi (30,6%). Vạt ngẫu nhiên được sử dụng nhiều nhất

(69,4%), thứ đến là khâu trực tiếp (14,6%). Vạt ngẫu nhiên được sử dụng

nhiều cho vùng má 44/54TH, vùng mũi 36/48TH.

76

3.3.5. Đánh giá kết quả gần

3.3.5.1. Kết quả phẫu thuật cắt u

Bảng 3.20. Kết quả PT cắt u (n=157)

* Kết quả PT u (n=157) Tổng số

BN Tỷ lệ %

TBĐ

(Tỷ lệ %)

TBV

(Tỷ lệ %)

Cắt gọn u 154 98,1 118(98,3) 36(96,7)

Diện cắt u tiếp cận 3 1,9 2(1,7) 1(3,7)

* Tai biến (n=6)

Không 151 96,2 115(95,8) 36(96,7)

Chảy máu 3 1,9 3(2,5)

Nhiễm trùng 2 1,3 2(1,7)

Liệt mặt 1 0,6 1(3,7)

Nhận xét:

Kết quả PT cắt gọn u chiếm tỷ lệ 98,1%. UTBMTBĐ đạt tốt 98,3% cao

hơn so với UTBMTBV 96,7%.

Chỉ có 6 trường hợp tai biến sau mổ là chảy máu 3TH (1,9%),

nhiễm khuẩn 2TH (1,3%), và liệt mặt 1 TH (0,6%).

77

3.3.5.2. Kết quả gần phẫu thuật tạo hình

Về tình trạng toàn thân chỉ có 3/157(1,9%) BN có thể trạng yếu trước

phẫu thuật xếp loại trung bình, còn 154/157(98,1%) BN đạt tốt.Trong 157 BN

có 23 TH là khâu trực tiếp được đánh giá về tình trạng liền sẹo và phẫu thuật.

Còn lại 134 TH, kể cả ghép da phối hợp chúng tôi đánh giá đầy đủ các tiêu

chí về sức sống của vạt, chức năng che phủ, tình trạng liền sẹo nơi nhận và

nơi cho vạt. Kết quả như sau:

Bảng 3.21. Đánh giá kết quả gần PT tạo hình sau cắt u (n=157)

Tiêu chí đánh giá Tổng

số

Tỷ lệ

% TBĐ

Tỷ lệ

% TBV

Tỷ lệ

%

* Sức sống của vạt (n=134) 134 100 102 100 32 100

Tốt 128 95,5 96 94,1 32

Trung bình 5 3,8 5 4,9

Xấu 1 0,7 1 1,0

* Chức năng che phủ (n=134) 134 100 102 100 32 100

Tốt 131 97,8 99 97,1 32

Trung bình 3 2,2 3 2,9

Xấu

* Tình trạng liền sẹo (n=157) 157 100 120 100 37 100

Tốt 153 97,5 116 96,7 37

Trung bình 4 2,5 4 3,3

Xấu

* Tình trạng nơi cho vạt (n=134) 134 100 102 100 32 100

Tốt 130 97 102 28 87,5

Trung bình 4 3 4 12,5

Xấu

*Đánh giá phẫu thuật gần (n=157) 157 100 120 100 37 100

Tốt 146 93 110 91,7 36 97,3

Trung bình 10 6,4 10 8,3

Xấu 1 0,6 1 2,7

78

Nhận xét: Sức sống của vạt cho kết quả tốt là 95,5%, trung bình và xấu chiếm tỷ

lệ thấp (4,5%).

Tình trạng liền sẹo tốt chiếm tỷ lệ cao 97,5%, kết quả trung bình là 2,5%,

không có kết quả xấu.

Đánh giá chức năng che phủ vạt kết quả tốt là 97,8%, trung bình chiếm tỷ

lệ thấp 2,2%.

Nơi cho vạt cho kết quả tốt là 97%, kết quả trung bình là 3% và không có

kết quả xấu.

Kết quả gần về mặt PT tốt đạt 93%, trung bình 6,4% và xấu 0,6%.

79

3.3.6. Đánh giá kết quả xa

3.3.6.1. Đánh giá kết quả xa

Sau phẫu thuật từ 3 tháng đến 4 năm, chúng tôi khám được 133/157 BN

(84,7%), 100% BN có tình trạng toàn thân tốt, với 111 vạt, thời gian theo dõi

trung bình 25,5 tháng, độ lệch chuẩn là 1,1 tháng, BN có thời gian theo dõi

dài nhất là 51,1 tháng, ngắn nhất là 4,5 tháng và thu được kết quả sau:

Bảng 3.22. Đánh giá kết quả xa PT tạo hình sau cắt u (n=133)

Tiêu chí đánh giá

Tổng

số

Tỷ

lệ%

TBĐ

Tỷ

lệ%

TBV

Tỷ

lệ%

* Màu sắc của vạt (n=111) 111 100 87 100 24 100

Tốt 108 97,3 21 87,5

Trung bình 3 2,7 3 12,5

Xấu

* Độ dày của vạt (n=111) 111 100 87 100 24 100

Tốt 102 91,9 83 95,5 19 79,2

Trung bình 7 6,3 3 3,4 4 16,7

Xấu 2 1,8 1 1,1 1 4,1

* Tình trạng sẹo (n=133) 133 100 104 100 29 100

Tốt 130 97,7 101 97,1 29

Trung bình 3 2,3 3 2,9

Xấu

* Tình trạng nơi cho vạt

(n=111) 111 100 87 100 24 100

Tốt 109 98,2 86 98,9 23 95,8

Trung bình 2 1,8 1 1,1 1 4,2

Xấu

*Tình trạng thẩm mỹ

(n=133) 133 100 104 100 29 100

Tốt 127 95,5 101 98 25 86,2

Trung bình 5 3,8 1 1 4 13,8

Xấu 1 0,7 1 1

80

Nhận xét: Các vạt da có màu sắc phù hợp với da vùng xung quanh

chiếm tỉ lệ cao 98,2%, trung bình 2,7% và không có kết quả xấu.

Độ dày của vạt đạt tốt: 91,9%,trung bình: 6,3%, chỉ còn 2 vạt da dày và

chắc hơn da vùng xung quanh chiếm 1,8%.

Tình trạng sẹo 130/133 TH (97,7%) vị trí cho vạt tạo hình đều có sẹo

nhỏ, mờ, che dấu được sẹo và nơi cho vạt không bị biến dạng. Chỉ có 3 TH

(2,3%) sẹo co kéo nhẹ đạt mức trung bình, không có kết quả xấu.

Nơi cho vạt có kết quả tốt: 98,2%, trung bình: 1,8%, không có vị trí nào

kết quả xấu.

Tỷ lệ đạt thẩm mỹ cao (95,5%), chỉ có 5 TH cho kết quả thẩm mỹ

trung bình (3,8%) và 1 TH thẩm mỹ kém (0,7%).

3.3.6.2. Tái phát sau phẫu thuật theo MBH

Bảng 3.23. Tái phát sau phẫu thuật theo MBH (n=133)

MBH Tổng

(Tỷ lệ %) P

TBĐ(Tỷ lệ %) TBV(Tỷ lệ %)

Tái phát 3 (2,9) 2 (6,9) 5 (3,8) 0,30

Không tái phát 101 (97,1) 27 (93,1) 128 (96,2)

Tổng 104 (100) 29 (100) 133 (100)

Nhận xét: Trong tổng số 157 ca nghiên cứu, thời gian theo dõi trung

bình 25,5 tháng (4,5-51,1 tháng), chúng tôi khám lại được 133 TH (chiếm

84,7%), tái phát 5 TH (3,8%), trong đó TBV có 2 TH (6,9%) và 3TH

TBĐ(2,9%), tỷ lệ chưa phát hiện tái phát sau phẫu thuật (96,2%). Kiểm định

Fisher’s exact test cho thấy sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p = 0,30).

81

3.3.6.3. Sống thêm toàn bộ

Chúng tôi ghi nhận có 2 TH tử vong đều do biến chứng của các bệnh lý

nội khoa kèm theo.

Biểu đồ 3.4. Đồ thị sống thêm toàn bộ

Nhận xét: Thời gian theo dõi trung bình 25,5 tháng, độ lệch chuẩn là 1,1

tháng. Bệnh nhân có thời gian theo dõi dài nhất là 51,1 tháng, ngắn nhất là 4,5

tháng, khoảng tin cậy 95% là 48,7 - 51,7 tháng.

82

Biểu đồ 3.5: Đồ thị sống thêm không bệnh

Nhận xét:

- Thời gian theo dõi BN trung bình là 24,8 tháng, độ lệch chuẩn là 1,1

tháng. BN có thời gian theo dõi dài nhất là 51,2 tháng, ngắn nhất là 3 tháng.

3.3.7. Phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả tạo hình vạt

3.3.7.1. Tuổi

Bảng 3.24. Liên quan giữa tuổi và sức sống của vạt (n=134)

Nhóm tuổi

(năm)

Sức sống của vạt

Tốt Trung bình + Xấu Tổng

Số BN

(n=128) Tỷ lệ %

Số BN

(n=6) Tỷ lệ %

Số BN

(n=134) Tỷ lệ %

≤ 50 18 100 0 0 18 100

>50 110 95,5 6 4,5 116 100

Tỷ

lệ

%

Thời gian sống thêm không bệnh (tháng)

83

Nhận xét:

Tỷ lệ BN có trạng thái của vạt đạt kết quả tốt là 100% ở nhóm tuổi ≤ 50

cao hơn tỷ lệ 95,5% ở nhóm tuổi > 50. Tuy nhiên sự khác biệt này không có ý

nghĩa thống kê (p = 1.0).

3.3.7.2. Bệnh phối hợp

Bảng 3.25. Ảnh hưởng của bệnh phối hợp đến kết quả điều trị

Bệnh phối hợp P

Có Không

Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ %

Sức sống của vạt (n=134)

Tốt (n=128)

Trung bình + Xấu (n=6)

25

20

5

100

80,8

19,2

109

108

1

100

99,1

0,9

p=0,01

Liền sẹo nơi nhận (n=157) 28 100 129 100

p=0,55 Tốt (n=153) 27 96,4 126 97,5

Trung bình + Xấu (n=4) 1 3,6 3 2,5

Nơi cho vạt (n=134) 25 100 109 100

p=1,0 Tốt (n=130) 25 100 105 96,3

Trung bình + Xấu (n=4) 0 0 4 3,7

Nhận xét:

Những BN có bệnh phối hợp, tỷ lệ sức sống vạt đạt trung bình và xấu

là 19,2% cao hơn nhóm không có bệnh phối hợp 0,9%. Sự khác biệt có ý

nghĩa thống kê với p=0,01.

Tình trạng liền sẹo cho kết quả trung bình và xấu chiếm tỷ lệ 3,6% ở

nhóm có bệnh phối hợp, cao hơn so với tỷ lệ 2,5% ở nhóm không có bệnh.

Tuy nhiên, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p = 0,55.

Nhóm có bệnh phối hợp có tỷ lệ nơi cho vạt đạt kết quả trung bình và

kém là 0%, trong khi tỷ lệ này là 2,7% ở nhóm không có bệnh phối hợp. Tuy

nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p=1.

84

3.3.7.3. Liên quan giữa kích thước khuyết hổng và sức sống của vạt.

Bảng 3.26. Liên quan giữa kích thước khuyết hổng và sức sống của vạt.

KT khuyết

hổng(cm)

Sức sống của vạt

Tốt Trung bình + Xấu Tổng

Số BN

(n=128) Tỷ lệ %

Số BN

(n=6) Tỷ lệ %

Số BN

(n=134) Tỷ lệ %

≤ 5 cm 113 95,8 5 4,2 118 100

> 5cm 15 93,8 1 6,2 16 100

Nhận xét:

Nhóm BN có kích thước khuyết hổng ≤ 5 cm có tỷ lệ trạng thái của vạt

đạt kết quả tốt là 95,8% cao hơn tỷ lệ 93,8% của nhóm kích thước > 5cm. Tuy

vậy, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p = 0,54.

3.3.7.4. Liên quan giữa mức độ xâm lấn và sức sống của vạt

Bảng 3.27. Liên quan giữa mức độ xâm lấn và sức sống của vạt

Mức độ xâm lấn

Sức sống của vạt

Tốt Trung bình + Xấu Tổng

Số BN

(n=128)

Tỷ lệ

%

Số BN

(n=6) Tỷ lệ %

Số BN

(n=134)

Tỷ lệ

%

Da đơn thuần 113 95,8 5 4,2 118 100

Xâm lấn cơ xương 15 93,8 1 6,2 16 100

Nhận xét:

Nhóm BN có PT xâm lấn cơ xương có tỷ lệ sức sống của vạt đạt kết

quả trung bình và xấu là 6,2% cao hơn so với tỷ lệ 4,2% của nhóm xâm lấn da

đơn thuần. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0,54.

85

3.3.8. Thời gian phẫu thuật

Bảng 3.28. Thời gian phẫu thuật (n=157)

Số BN

(157)

Ngắn

nhất

Dài

nhất Trung vị

Khoảng tứ phân vị

25% 75%

Giờ 0,3 6 1 1 2

Nhận xét:

Thời gian phẫu thuật ngắn nhất là 0,3 giờ, dài nhất là 6 giờ. Trung vị

thời gian phẫu thuật là 1 giờ, khoảng tứ phân vị có tới 75% dưới 2 giờ, có trên

25% trên 1 giờ.

3.3.9. Thời gian nằm viện

Bảng 3.29. Thời gian nằm viện (n=157)

Số BN

(157)

Ngắn

nhất

Dài

nhất Trung vị

Khoảng tứ phân vị

25% 75%

Ngày 1 34 7 5 10

Nhận xét:

Thời gian hậu phẫu ngắn nhất là 1 ngày, dài nhất là 34 ngày. Trung vị

thời gian hậu phẫu là 7 ngày, khoảng tứ phân vị có tới 75% dưới 10 ngày, có

trên 25% trên 5 ngày.

86

CHƯƠNG 4

BÀN LUẬN

4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ MÔ BỆNH HỌC CỦA BN TRONG

NGHIÊN CỨU

4.1.1. Tuổi, giới

Về tuổi và giới của bệnh nhân UTBMTBV, UTBMTBĐ: Trong số

157 BN UTDTBV, UTBMTBĐ được nghiên cứu, có 83 nam (chiếm

52,9%) và 74 nữ (chiếm 47,1%). Tỷ lệ nam và nữ gần tương đương nhau.

BN có tuổi trẻ nhất là 32 tuổi, già nhất là 92 tuổi, trung bình: 64,92 ± 0,1

tuổi; hầu hết BN ở tuổi > 50 (86%).

Kết quả này tương đương của Janjua O.S. và cộng sự [80], nghiên

cứu trên 171 trường hợp UTBMTBĐ tuổi trung bình là 61,3 ±13,07 tuổi.

Chow và các cộng sự (2011) [56], khảo sát tình hình bệnh UTBMTBĐ ở

Hồng Kông thấy BN độ tuổi trung bình 73,1 tuổi, trẻ nhất 22, già nhất 100

tuổi. Lê Tuấn Hùng (2000), nghiên cứu 105 trường hợp UTD vùng đầu mặt

cổ được phẫu thuật và tạo hình bằng vạt da ngẫu nhiên và ghép da tự thân chỉ

gặp 2 trường hợp độ tuổi từ 20 - > 29, còn lại hầu hết là BN trên 70 tuổi.

Theo Ulrich và cộng sự [134], ung thư da hiếm gặp ở những bệnh nhân 50

tuổi trở xuống. Số bệnh nhân trên 50 tuổi chiếm 84,8% các trường hợp. Điều này

phù hợp vì đa số các y văn đều ghi nhận rằng bệnh thường gặp ở những bệnh

nhân lớn tuổi, tuy nhiên cũng theo một số nghiên cứu gần đây cho thấy dường

như độ tuổi của bệnh nhân ung thư đang có xu hướng trẻ hóa.

Đỉnh cao mắc bệnh trong trong nghiên cứu của chúng tôi là lứa tuổ i

từ 60-70 tuổi (biểu đồ 3.1). Tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi

87

là 65 tuổi (bảng 3.1), tương tự với kết quả của Phạm Cao Kiêm (2008)

[13]. Theo nghiên cứu của Bùi Xuân Trường (2011) [32] tại bệnh viện U

Bướu TP Hồ Chí Minh, tuổi mắc bệnh trung bình là 64, độ tuổi thường gặp

nhất là 60-74 tuổi.

Nhìn chung, các nghiên cứu về UTBMTBĐ, UTBMTBV đều cho thấy

nam mắc nhiều hơn nữ. Tỷ lệ nam/nữ trong nghiên cứu của chúng tôi là 1,12/1

(bảng 3.1). Kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi phần nào cũng phản ánh tình

trạng UTBMTBĐ, UTBMTBV thường gặp ở nam nhiều hơn nữ như các tác giả

đã nhận định, tuy nhiên không mang tính đại diện vì mẫu nghiên cứu nhỏ, mặt

khác việc lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu không mang tính ngẫu nhiên.

Kiểm định Pearson Chi bình phương (với p = 0,295 > 0,05) cho thấy tỷ lệ

nam/nữ trong nghiên cứu không có ý nghĩa thống kê.

4.1.2. Tiền sử bệnh và bệnh phối hợp

4.1.2.1. Tiền sử bệnh

Số liệu trong nghiên cứu cũng cho thấy 79,6% bệnh nhân trong nhóm

nghiên cứu là sống ở nông thôn miền núi và ven biển và đa phần làm nông

nghiệp, một nghề tiếp xúc với ánh nắng rất nhiều.

Về điều kiện làm việc của BN: Hầu hết các BN UTD vùng đầu mặt cổ

trong nghiên cứu này là những người thường làm việc ngoài trời (80,9%). Kết

quả này cũng phù hợp với nhận xét của Strom S.S. (1993) [129]: hầu hết

những BN bị UTBMTBĐ đều làm việc ngoài trời. Tuy nhiên, cao hơn so với

số liệu nghiên cứu của Lê Tấn Hùng: BN UTD làm việc ngoài trời chỉ chiếm

tỉ lệ 68,8%.

Trong các yếu tố gây bệnh thì việc da tiếp xúc trực tiếp với ánh nắng

mặt trời đặc biệt là tia cực tím là yếu tố quan trọng và thường xuyên được

đề cập đến nhất. Nghiên cứu của chúng tôi được thiết kế kiểu tiến cứu can

88

thiệp lâm sàng không đối chứng, không nhằm mục đích khảo sát các yếu tố

nguy cơ.

Các bệnh nhân trong nghiên cứu có tiền sử uống rượu, hút thuốc lá,

thuốc lào trên 10 năm chiếm tỷ lệ 19,7%. Tiếp đến là nhóm bệnh nhân bỏng,

tổn thương mạn tính 12,1% (bảng 3.5).

4.1.2.2. Bệnh phối hợp

Các bệnh lý phối hợp như tăng huyết áp, tiểu đường, bệnh tim mạch

hoặc các thói quen như hút thuốc, uống rượu, ăn trầu cũng xuất hiện trong

nhóm nghiên cứu. Tuy nhiên tỷ lệ bệnh nhân có liên quan đến các vấn đề

này chủ yếu để đánh giá nguy cơ phẫu thuật và để theo dõi quá trình lành

thương sau phẫu thuật. Các bệnh lý toàn thân như: tiểu đường, suy dinh

dưỡng, xơ vữa động mạch, tăng huyết áp, men gan tăng cao, một số các

bệnh lý mạch máu hoặc phẫu thuật trên vùng da đã xạ tr ị có thể gây ra tình

trạng chậm lành vết thương hoặc hoại tử vạt da. Các bệnh lý nội khoa cần

được điều tr ị và đánh giá lại kỹ lưỡng trước khi mổ bệnh nhân cũng không

được uống rư ợu và hút thuốc lá trước và sau khi phẫu thuật. Tốt nhất bệnh

nhân phải bỏ thuốc lá ít nhất là 4-8 tuần trước phẫu thuật. Khi tạo hình cho

nhóm bênh nhân này, chúng tôi cũng cố gắng chọn những kỹ thuật tạo hình

đơn giản và an toàn nhất.

Tiểu đường từ lâu đã được biết đến như một chống chỉ định tương đối cho

các phẫu thuật, đặc biệt là phẫu thuật tạo hình do tăng nguy cơ hoại tử vạt sau

mổ. Sáu bệnh nhân tiểu đường trong nghiên cứu của chúng tôi đều đã được điều

trị, trong giai đoạn ổn định với mức đường huyết cho phép < 10 mmol/l. Tuy

vậy, việc có bệnh tiểu đường kèm theo cũng gây ảnh hưởng đến kết quả phẫu

thuật của bệnh nhân trong nghiên cứu. Chúng tôi xin phân tích vấn đề này

trong phần sau.

89

Các tổn thương mạn tính, các sẹo cũ, cũng như vai trò của virus sinh u

nhú ở người là những yếu tố nguy cơ mắc UTBMTBV, UTBMTBĐ. Đây

đồng thời cũng là yếu tố bất lợi gây vết mổ lâu liền, nhiễm khuẩn, trong phẫu

thuật sau này. Trong những hiểu biết về s inh học phân tử mới đây về

UTBMTBV, UTBMTBĐ, các tác giả đã chỉ ra vai trò gây bệnh của vi rút gây

u nhú ở người - papilloma virus (HPV) trong UTBMTBV, UTBMTBĐ.

4.1.3. Thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi điều trị phẫu thuật.

Đa số bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đến viện sau 6 tháng kể

từ khi có triệu chứng đầu tiên, chiếm 80,3%, hay gặp nhất từ 6 tháng đến 1 năm

(chiếm 40,8%), thời gian trung bình là 7,1 tháng, sớm nhất là 1 tháng và muộn

nhất là 60 tháng (bảng 3.6). Có 39,5% số bệnh nhân đến viện sau 12 tháng.

Tuy tỷ lệ không cao nhưng phản ánh một thực trạng là bệnh nhân chưa

được trang bị các hiểu biết về UTBMTBV, UTBMTBĐ hoặc các thầy

thuốc không phải chuyên ngành ung thư không chẩn đoán ngay được bệnh

dẫn đến việc điều tr ị thuốc đông y, điều tr ị theo hướng nấm hay viêm

nhiễm, làm chậm quá trình điều tr ị cho bệnh nhân. Theo Đoàn Hữu Nghị và

CS [17], tỷ lệ này là 68%.

4.1.4. Đặc điểm u, hạch

4.1.4.1. Đặc điểm mô bệnh học

Trong nghiên cứu của chúng tôi, UTBMTBĐ chiếm 76,4%, còn lại là

UTBMTBV chiếm tỷ lệ 23,6% tương quan giữa hai loại này cũng tương tự

như các thống kê của các nghiên cứu khác trước đây (Bảng 3.7).

Mặc dù còn có ý kiến trái ngược nhau bởi UTBMTBV về lâm sàng u

được coi là một bệnh có tiên lượng xấu với khuynh hướng di căn hạch bạch

huyết vùng và di căn xa [93], [118]. Nhìn chung, tỷ lệ UTBMTBV và các

90

biến thể của nó trong nghiên cứu của chúng tôi là 37/157 trường hợp, chiếm

tỷ lệ (23,6%) phù hợp với các nghiên cứu trong và ngoài nước khác như

Nouri và cộng sự (2012), UTBMTBĐ chiếm khoảng 75% tổng số các trường

hợp trong đó số trường hợp UTBMTBĐ gấp 4 lần số UTBMTBV.

Theo AJCC (2010) [37], độ mô học UTBMTBV càng cao, các tế bào

càng kém biệt hóa thì tốc độ phát triển càng nhanh.

Xét nghiệm hóa mô miễn dịch với 2 mắc cơ là P53 và ki67 rất có ý

nghĩa cho việc chẩn đoán và tiện lượng UTBMTBV, UTBMTBĐ. Tuy nhiên

do điều kiện đa phần là bệnh nhân già yếu điều kiện kinh tế khó khăn nên

chúng tôi chỉ chỉ định trong những trường hợp kết quả nhuộm HE cho kết quả

chưa được rõ ràng, để chẩn đoán phân biệt với u tuyến và u hắc tố.

4.1.4.2. Vị trí

Về vị trí của u ở vùng má chiếm tỉ lệ cao nhất (34,4%), tiếp đến là UT ở

vùng mũi (30,6%), các vị trí khác ít gặp hơn và thấp nhất là ở vùng tai (5,7%).

(Bảng 3.8). Kết quả của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Lê Tuấn Hùng

[12], BN bị UTBMTBĐ ở vùng má chiếm tỉ lệ cao nhất (32,4%), thấp nhất là

vùng tai (1,9%).

Tuy nhiên theo Janjua O.S. và cộng sự [80], vùng mũi chiếm tỷ lệ cao

nhất (31,5%), tiếp đến là vùng má (26,9%).

Vị trí khối u thường gặp ở các vùng như vùng mũi - rãnh mũi má, vùng

má, xung quanh mắt, trán và thái dương, vành tai [120]. Một số trường hợp u

lan rộng đến các vùng thẩm mỹ lân cận. Đối với ung thư da, có lẽ kích thước

u ít quan trọng hơn độ sâu xâm lấn của u và độ phức tạp của việc tạo hình

cũng như việc u có tái phát hay không sau phẫu thuật phụ thuộc vào độ xâm

lân sâu của u hơn độ lớn của u. Đặc biệt vị trí thường bị tái phát nhất là góc

91

mắt trong, nhân trung, rãnh mũi má, vùng trước tai và rãnh sau tai. Đối với

các khối u này chúng tôi thường tăng độ rộng của phẫu thuật, và tiến hành cắt

lạnh những diện cắt nghi ngờ.

4.1.4.3. Kích thước

Hơn một nửa số UTBMTBV, UTBMTBĐ trong nghiên cứu này có kích

thước ≤ 2cm (63,7%), từ 2-5cm chiếm 31,2% và > 5cm chiếm 5,1%. Theo

nghiên cứu Bạch Quang Tuyến và cộng sự (2009) [31], tỷ lệ này tương

ứng là 53,12%, 31,25% và 15,63%. Lê Tuấn Hùng [12], UTBMTBĐ ở vùng

mặt có kích thước trên 2 cm chỉ chiếm tỉ lệ (58,1%). Tỷ lệ khối u kích thước ≤

2cm cao hơn các nghiên cứu trước đây có thể giải thích do đời sống được

nâng cao hơn, cũng như vai trò của hệ thống y tế cơ sở đã phát hiện và đưa

bệnh nhân đến viện điều trị trong giai đoạn sớm.

4.1.4.3. Biểu hiện lâm sàng

Trong 157 trường hợp nghiên cứu có tới 65,4% các trường hợp có triệu

chứng ban đầu là sùi loét lâu lành. Các triệu chứng khác như chảy máu, ngứa,

nốt ruồi chiếm tỷ lệ thấp 21,8%, 14% và 22,4%. Tuy nhiên sự khác biệt này

không có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 (Biểu đồ 3.2).

4.1.4.4. Đặc điểm hạch

Di căn hạch là một trong những yếu tố quan trọng để quyết định thái

độ điều trị đồng thời cũng ảnh hưởng đến kết quả điều trị. So với UTBMTBĐ

thì UTBMTBV có sự di căn hạch đáng kể. Theo Goh và cộng sự [66], tỷ lệ

này là 39%.

Đối với UTBMTBĐ theo Mehta và cộng sự [93], tỷ lệ này là 0,0028-

0,55%. Theo Bùi Xuân Trường, Trần Văn Thiệp, Phó Đức Mẫn là 1,5% [34].

92

Tại thời điểm bệnh nhân đến khám, chúng tôi phát hiện được 5/157

(0,64%) TH có hạch trên lâm sàng. Cả 5 TH này đều là UTBMTBV, được

nạo vét hạch cổ chọn lọc nhóm I, II và III và không có TH nào vét hạch cổ

triệt căn, nhưng kết quả MBH không có TH nào là di căn. Chứng tỏ có nhiều

hạch viêm nên chúng tôi thấy nên điều tr ị chống viêm trước và chọc kim sinh

thiết hạch để quyết định nạo vét hạch hay để theo dõi.

4.1.5. Giai đoạn bệnh

Khối u ở vùng mặt là một vị trí bệnh nhân và người xung quanh tương

đối dễ phát hiện. Dựa vào phân loại của AJCC năm 1997 [139], chúng tôi xếp

loại giai đoạn u, hạch và giai đoạn bệnh. Việc đánh giá dựa vào giai đoạn u

(T), hạch (N) dựa vào đo kích thước u, đánh giá mức độ thâm nhiễm, xâm lấn

mô xung quanh qua khám tổn thương và các xét nghiệm cận lâm sàng khác

như chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ vùng hàm mặt, siêu âm vùng cổ.

Nghiên cứu của chúng tôi cũng ghi nhận được 86% các TH BN đến

khám ở giai đoạn tương đối sớm, khối u thường chưa vượt quá 5 cm. Giai

đoạn u T1 chiếm đa số với 49,7%, tiếp đến là giai đoạn T2 chiếm 36,3%, giai

đoạn T4 là 10,8% và giai đoạn T3 là 3,2% (bảng 3.9).

Bảng xếp hạng TNM mới của AJCC [37] có hiệu lực từ 1/2010 có một

ít sự thay đổi, đó là u được xếp là T3 khi u xâm lấn các cấu trúc như sụn, cơ,

xương thay vì T4 như trước đây. U được xếp loại T1 khi kích thước u không

vượt quá 2cm, và có ít hơn 1 yếu tố nguy cơ như: Độ sâu, độ xâm lấn (độ sâu

u > 2mm; độ mô học ≥ IV; xâm lấn thần kinh); vị trí giải phẫu (U vùng tai

ngoài; vùng môi không có râu); Độ biệt hóa (kém biệt hóa hoặc không biệt

hóa). Xếp loại T2 khi kích thước u lớn hơn 2cm, và có 2 hoặc hơn 2 yếu tố

nguy cơ. Điều này cho thấy sự nhìn nhận tiến bộ cũng như tiên lượng tốt hơn

về UTD dựa trên khả năng kiểm soát tốt tại chỗ. Mặc dù vậy, chúng tôi vẫn

93

sử dụng phân loại TNM của AJCC (1997), vì chiều sâu của khối u (Depth >

2mm thickness) muốn đo đạc được chính xác cần phải làm đông lạnh bệnh

phẩm sau đó mới tiến hành đo KT được. Điều này rất phức tạp chưa thực

hiện được ở tất cả các mẫu nghiên cứu tại các cơ sở. Hơn nữa trong phạm

vi nghiên cứu của đề tài chúng tôi quan tâm đến việc phẫu thuật tr iệt căn và

tạo hình phủ KH sau khi cắt bỏ u.

4.1.6. Rìa diện cắt phẫu thuật

Kiểm soát rìa diện cắt bên và nền u bằng cắt lạnh không thực hiện được

trong tất cả các TH. Trường hợp u có giới hạn rõ, KT nhỏ hơn 1cm, không

nằm ở những vị trí nguy cơ cao không nhất thiết phải cắt lạnh. Cắt lạnh được

khuyến cáo trong các TH khó phân định ranh giới u với mô lành, u nằm ở vị

trí nguy cơ cao, UTBMTBĐ dạng xơ cứng và các trường hợp u lớn hơn 2cm.

Diện cắt ở một số mẫu có nghi ngờ trên đại thể lâm sàng ở các cực trên,

dưới, trong, ngoài và nền u. Trong 13 TH (8,3%) có cắt lạnh diện cắt, kết

quả có 2 TH (1,27%) diện cắt còn u ở diện cắt nền. Các trư ờng hợp này

được tiến hành cắt rộng thêm 3 - 5 mm và đạt được diện cắt (-) sau đó. Các

trường hợp khác không nghi ngờ trên đại thể nên không cắt lạnh chiếm chủ

yếu 92,7%, chúng tôi theo dõi kết quả GPB thường quy sau mổ chỉ có 1 TH

kết quả (+).

Thuật ngữ "phẫu thuật chưa hoàn thành" hay diện cắt tiếp cận được sử

dụng trong trường hợp rìa diện cắt còn chứa tế bào u hoặc nằm rất gần u.

Theo định nghĩa của Mạng Ung thư Quốc gia Hoa Kỳ, diện cắt u được coi là

tiếp cận khi khoảng cách từ rìa u cho đến diện cắt phẫu thuật nhỏ hơn 1 mm.

Điều này cho thấy trong một số trường hợp chúng ta không thể phân định

được độ lan rộng u trên lâm sàng.Tuy nhiên, một số ý kiến khác lại cho rằng

vấn đề còn phụ thuộc vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên, vị trí giải phẫu, số

94

lượng và đặc tính mô học của khối u [101]. Tại Anh có 4 - 7% các trường hợp

phẫu thuật chưa hoàn thành, trong khi đó tại Úc con số được đưa ra là từ

3 - 6%. Theo Goh CL [66] thì diện cắt còn tế bào u là 16%.

Một số nghiên cứu sử dụng phẫu thuật Mohs giúp đánh giá độ an toàn

tương ứng với từng kích thước khối u. Đối với các khối u nhỏ hơn 2cm, rìa

diện cắt 3mm có 85% TH không còn u. Với rìa diện cắt 4-5 mm, tỷ lệ diện

cắt không còn u lên đến 95% TH [77], [133], [135]. UTBMTBĐ dạng xơ

cứng rìa diện cắt 3mm đạt 66% TH sạch u, 5 mm đạt 82%, 13-15mm đạt

95%. Theo Hamada và cộng sự [76], với rìa diện cắt 4mm vùng mi mắt 100%

không tái phát.

Rìa diện cắt là vấn đề còn nhiều bàn cãi, trong trường hợp UTBMTBĐ,

rìa diện cắt 2 mm đối với khối u dạng nốt nhỏ hơn 1cm, tỷ lệ điều tr ị khỏi

bệnh là 94%. Trong trường hợp khối u nguyên phát nhỏ hơn 2cm xâm lấn đến

lớp mỡ dưới da rìa diện cắt cần đạt đến là 3-5 mm. Khối u có đường kính lớn

hơn 2cm, có khuynh hướng lan rộng trên lâm sàng cần đạt rìa diện cắt cách u

7-10 mm. Nghiên cứu của Weber [136], trên 141 trường hợp UTBMTBĐ, u

nhỏ hơn 2cm, rìa diện cắt 4 mm đạt 95% trường hợp không còn u, u lớn hơn 2

cm hoặc độ mô học 2, 3, 4 vị trí u ở da đầu, tai, mi mắt, mũi, môi hoặc xâm

lấn lớp dưới da, rìa diện cắt phải là 6 mm để đạt được 95% không còn u.

Đối với UTBMTBV, rìa diện cắt được khuyến cáo là từ 4-15 mm tính từ

quầng đỏ. Nạo hạch vùng được thực hiện sau khi xác định có hạch di căn.

Một số nghiên cứu tiến cứu cho thấy với rìa diện cắt 4 mm, 97% các trường

hợp UTBMTBV nhỏ hơn 2cm không có tế bào u ở diện cắt. Hiện nay đa số

các khuyến cáo đều cho rằng rìa cắt đối với UTBMTBV nên đạt từ 4-15 mm.

95

Trường hợp đã xác định được rìa diện cắt còn tế bào u, chúng ta nên thực

hiện cắt rộng thêm vị trí tương ứng trước khi có sự lành vết mổ. Trong trường

hợp vết thương đã lành, chúng ta chỉ nên theo dõi tái phát không nên can

thiệp phẫu thuật [54]. Bệnh thường tái phát trong các trường hợp còn sót u ở

cả diện cắt bên và diện cắt nền, đặc biệt là khi diện cắt nền còn u, hoặc trong

các trường hợp bệnh tái phát nhiều lần. Thời gian tái phát trung bình sau khi

phẫu thuật là 24 tháng. Theo Lear và cộng sự [89], tỉ lệ tái phát sau 5 năm là

17% trong trường hợp diện cắt bên dương tính và 34% khi diện cắt nền dương

tính. Tuy nhiên theo Paoli và cộng sự [103], trong một nghiên cứu sau 4 năm

theo dõi, 100% các trường hợp bệnh đều tái phát nếu diện cắt dương tính.

Nghiên cứu của chúng tôi đối với các trường hợp UTBMTBĐ, kích

thước khối u nhỏ hơn 2cm chúng tôi thường cắt rộng quanh u 3-5mm (chiếm

64,7%). Đặc biệt khi khối u bằng hoặc dưới 1cm chúng tôi chọn độ rộng là

3mm, đối với các khối u lớn hơn chúng tôi thường chọn diện cắt rộng 5-7mm.

Trường hợp khối u dạng thâm nhiễm, chúng tôi cắt rộng tới 10mm.

Đối với các trường hợp UTBMTBV, rìa cắt phẫu thuật của chúng tôi từ

5-15 mm. Chỉ với các khối u lớn hơn 2 cm chúng tôi mới đạt rìa cắt từ 10-15

mm. Tất cả các trường hợp diện cắt đều không còn u.

Kết quả về rìa diện cắt cho thấy mức độ cắt rộng u của chúng tôi đối vớ i

UTBMTBV, UTBMTBĐ là phù hợp với các nghiên cứu trong và ngoài nước

khác. Tỷ lệ dương tính của rìa diện cắt là chấp nhận được ở mức 1,9%.

96

4.1.7. Phân loại khuyết hổng sau cắt bỏ u

Về kích thước khuyết hổng: Những tổn thương có KT < 5 cm thì khả

năng tạo hình bằng các vạt da tại chỗ để che phủ KH dễ thực hiện hơn so với

khối u có KT lớn hơn. Những khối u như vậy nếu ở vùng má, vùng trán hay

vùng thái dương thì phẫu thuật tạo hình bằng vạt da xoay cũng dễ thực hiện,

tuy nhiên nếu ở vùng môi trên, vùng mũi hay vùng mi mắt, khả năng tạo

hình cũng hết sức phức tạp, phải tính toán rất kỹ sao cho đủ chất liệu tạo

hình sau khi PT cắt bỏ. Hơn nữa, khả năng PT tạo hình còn phụ thuộc vào

độ chun giãn của da, BN trẻ hay lớn tuổi. Nhóm BN chúng tôi gặp chủ yếu

lớn tuổi (> 50 tuổi chiếm 86%) nên dễ phẫu thuật tạo hình bằng vạt da tại

chỗ mà ít gây biến dạng.

Kích thước khuyết hổng có đường kính lớn nhất <4 cm chiếm đa số

với 66,2%, đứng thứ hai là KT từ 4-5 cm chiếm tỷ lệ 23,6%, KT > 5cm

chiếm tỷ lệ thấp là 10,2% (biểu đồ 3.3).

Về mức độ xâm lấn của UTD: Đa số UTD chỉ khu trú đơn thuần ở da

(89,2%). Tỉ lệ UTD xâm lấn các cơ quan kế cận dưới da chiếm tỉ lệ thấp (10,8%)

(Bảng 3.15). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy mức độ xâm lấn

chiếm tỉ lệ thấp hơn nhóm tác giả Goepfert [65], Weber [136] (14%), có thể

do số lượng BN còn ít.

Tỷ lệ vạt có sức sống tốt ở nhóm xâm lấn da đơn thuần (95,8%) cao

hơn nhóm có xâm lấn cơ xương (93,8%). Kiểm định Chi bình phương cho

thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,54 (bảng 3.27). Điều này phù

hợp với các nghiên cứu khác, những tổn thương đã xâm lấn xuống tổ chức sâu

hơn như cơ vòng môi, cơ vòng mi hay các tổ chức khác thì khả năng tái phát

cũng sẽ cao hơn và quá trình phẫu thuật tạo hình cũng đòi hỏi kỹ thuật phức

tạp hơn.

97

4.1.8. Tạo hình khuyết hổng sau cắt bỏ u

4.1.8.1. Loại vạt

Chúng tôi đã lập kế hoạch phẫu thuật tạo hình và sử dụng chủ yếu là vạt

ngẫu nhiên để tạo hình khuyết tổ chức, kỹ thuật này chiếm tỉ lệ cao nhất

(69,4%), đứng thứ 2 là khâu trực tiếp (14,6%); vạt trục mạch cuống liền

(10,2%), ghép da (2,6%), vạt tự do (1,3%), vạt phối hợp (1,3%) và ghép phức

hợp (0,6%) .

Kết quả này cũng tương tự như nghiên cứu của Lê Tuấn Hùng (sử dụng

các vạt da xoay tại chỗ chiếm tỉ lệ 78,1%). Chow và cộng sự [56], nghiên cứu

tạo hình 226 TH UTBMTBĐ tỷ lệ khâu trực tiếp 51,8%, vạt tại chỗ 35,5%,

ghép da 11,8%, và vạt tự do 1,1%.

Vạt ngẫu nhiên là loại vạt tương đối dễ thiết kế và tạo hình để che phủ

chỗ khuyết da. Đối với những TH PT tạo hình vùng mặt thì việc xoay vạt luôn

được chú ý. Vạt ngẫu nhiên có thể huy động theo nhiều hình thức xoay, xoay

trượt, dồn đẩy. Vạt ngẫu nhiên có màu sắc và độ dày thích hợp, có thể lấy vạt

mà không biến dạng tổ chức xung quanh.

4.1.8.2. Về chỉ định sử dụng vạt cho từng vị trí tổn thương

Việc lựa chọn một phương pháp tạo hình hợp lý cho một tổn khuyết

phần mềm nói chung phải dựa trên sự phân tích tổn thương thật cặn kẽ về tất

cả các mặt như vị trí, kích thước, mức độ xâm lấn tổn thương, cũng như liên

quan của tổn khuyết với tổ chức lân cận. Chúng tôi chia tổn khuyết phần mềm

vùng hàm mặt theo các vùng định khu và đơn vị giải phẫu thẩm mỹ để tạo

hình khuyết hổng.

a. Vùng da đầu

Vùng trán: Trong nghiên cứu có 10 TH là tổn thương vùng trán, kích

thước khuyết hổng rộng >3cm, có khuyết hổng sát cốt mạc xương trán, 3 TH

có khuyết hổng nhỏ được khâu trực tiếp, 4 TH sử dụng vạt ngẫu nhiên, 3 TH

98

vạt trục mạch trong đó có 2 TH sử dụng vạt cân cơ thái dương nông và ghép

da mỏng lên trên. TH vạt trục mạch Bùi Thị Ng. (SBA: 593712), vạt trục

mạch dạng đảo bị thiểu dưỡng bong lớp thượng bì, qua theo dõi kết quả tốt

(Bảng 3.19).

Vùng trán có nhiều mạch máu nuôi, vùng trung tâm được cấp máu bởi

động mạch trên ròng rọc và trên hốc mắt trái và phải, vùng trán bên được cấp

máu bởi nhánh động mạch thái dương. Mạch máu nằm ở mô dưới da và

chúng ta có thể kiểm soát được đường đi của chúng. Cắt qua các mạch máu

này trong quá trình tạo vạt ngẫu nhiên có thể không gây nên hậu quả đáng kể

bởi mạch máu nuôi của vùng trán rất phong phú. Thần kinh vận động của các

cơ vùng trán là nhánh thái dương của thần kinh số VII. Thần kinh chi phối

toàn bộ các cơ vùng trán và rất dễ bị tổn thương trong quá trình tạo vạt, không

chỉ khi PT vùng trán mà còn gặp khi PT vùng gò má và vùng thái dương

[124], [144]. Do da và lớp dưới da vùng này mỏng nên thần kinh nằm rất gần

bề mặt da, đặc biệt ở những người thể trạng gầy và người lớn tuổi. Lấy vạt

vùng thái dương rất dễ làm tổn hại đến thần kinh nếu không bóc tách cẩn

thận. Đến vùng trán, thần kinh đi vào mặt sâu của cơ trán, nên khả năng vô ý

cắt phải thần kinh ít gặp hơn. Để tránh tổn hại thần kinh vận động, khi tạo vạt

nên bóc tách theo mặt phẳng của mô dưới da và dưới cơ trán và phía trên

màng xương trán.

Vạt xoay khá thích hợp với hình dáng cong của vùng trán. Vạt được

dùng cho các khuyết hổng lớn [72]. Nhược điểm là đường rạch da khi tạo vạt

thường dài và nằm chếch so với nếp nhăn trán. Trong nghiên cứu của chúng

tôi sử dụng 1 trường hợp vạt này là trường hợp BN Lâm Thị Nh.

(SBA:37736), sau khi cắt bỏ khối u vùng trên cung mày T khuyết hổng rộng

6×7 cm, tạo hình bằng vạt cân cơ thái dương và ghép da mỏng lên trên, qua

theo dõi vạt bị thiểu dưỡng 1/3 đầu xa vạt, chúng tôi tiến hành xoay vạt phối

hợp, kết quả sau khám lại 3 tháng và 1 năm đạt kết quả thẩm mỹ tốt.

99

Vùng da đầu mang tóc: có 4 TH chủ yếu là UTBMTBV (3/4). Rìa cắt

khối u chủ yếu đạt ≥ 1cm. Khuyết rộng trung bình 3×5 cm, khuyết hổng được

tạo hình bằng vạt da ngẫu nhiên xoay. TH bệnh nhân Lê Thị H. (MSBA:7978),

KT khối u 6x5cm sau cắt bỏ để lại khuyết hổng hình tam giác có các cạnh

9cm rất khó tạo hình bằng các vạt tại chỗ. Chúng tôi phải sử dụng 2 vạt Imrre

2 bên để tạo hình khuyết hổng.

Ảnh 4.1. Lê Thị H. (Ung thư biểu mô tế bào vảy vùng da đầu - Tạo hình

bằng 2 vạt Imre 2 bên)

A. Tổn thương trước phẫu thuật, B.Thiết kế vạt trước phẫu thuật

C.D. Tổn thương ngay sau phẫu thuật

100

b. Vùng má

Vùng má chiếm diện tích lớn nhất trên khuôn mặt với da và tổ chức

dưới da khá chun giãn và di động, lớp mỡ dưới da lại rất dày, vì vậy những

tổn khuyết da nhỏ và trung bình vùng má thường được đóng kín trực tiếp mà

ít gây biến dạng cho các tổ chức kế cận, vì vậy so với các vùng khác như mũi,

môi, vùng má ít khi được chỉ định dùng vạt hơn cả [71], [92]. Tuy nhiên có

những tổn khuyết lớn hơn không thể đóng trực tiếp, đặc biệt những tổn khuyết

có trục nằm ngang và sát với tiểu đơn vị mi dưới khi đóng trực tiếp có nguy

cơ gây trễ mi.

Dựa theo đơn vị thẩm mỹ của vùng má Gregory H.Braham [71] phân

chia vùng má thành bốn phần, phần dưới hốc mắt, gò má, miệng, và mang tai-

cơ cắn. Sự phân chia này dựa vào đặc tính đàn hồi, độ di động của da và các

cấu trúc lân cận. Các vùng da khác nhau của các đơn vị thẩm mỹ khác nhau

có màu sắc, kết cấu, độ dày da thay đổi. Đây chính là yếu tố quyết định việc

chọn lựa vạt để tái tạo khuyết hổng. Đánh giá độ chun giãn và độ di động của

vùng da xung quanh chính xác sẽ giúp hạn chế di lệch mô thứ phát sau khi tạo

hình, đặc biệt khi các di lệch này ảnh hưởng đến các cấu trúc như môi, mi

dưới và cánh mũi. Sẹo mổ phải nên trùng với ranh giới của đơn vị thẩm mỹ để

sẹo lành đẹp nhất. Nếu sẹo không trùng được với các bờ thẩm mỹ, thì ít ra nó

phải nằm song song với các đường giảm căng da.

Tuy vậy chúng tôi sử dụng phân loại chia má thành 3 vùng: vùng má

dưới ổ mắt, vùng má trước tai và vùng hàm má. Trong số 157 BN của chúng tôi

gặp 54 BN (chiếm 34,6%) có tổn khuyết vùng má, KT tổn khuyết đều thuộc

loại trung bình (49/54), chúng tôi sử dụng khâu trực tiếp 7 TH, 44 vạt ngẫu

nhiên, 3 vạt trục mạch, và ghép da 1 TH (Bảng 3.19).

Đối với khuyết hổng vùng má dưới ổ mắt: bao gồm da che phủ nếp

mũi má, thường sử dụng vạt da nằm bên ngoài hay bên dưới so với khuyết

hổng để tạo hình. Da vùng này tương đối di động, tuy nhiên di lệch thứ

101

phát sau khi tạo hình có thể ảnh hưởng lên cánh mũi, rãnh mũi má, mi trên,

mi dưới.

Vạt đảo - trượt là một lựa chọn tương đối hiệu quả trong việc tạo hình

các khuyết hổng vùng này vì vị trí ở cạnh cánh mũi, vị trí rất thường gặp

trong nghiên cứu này. Vạt da hình tam giác huy động theo cách ngẫu nhiên

dồn đẩy kiểu V-Y, Y-V. Có 21 TH huy động vạt dồn đẩy kiểu V- Y để tạo

hình khuyết hổng trong nghiên cứu này. Trong quá trình tạo vạt, chiều dày

của vạt cũng cần lưu ý, quá nông sẽ làm vạt kém di động, còn quá sâu sẽ ảnh

hưởng đến thần kinh vận động cơ mặt. Cuống nuôi vạt chính là các nhánh

xuyên vào cuống dưới da của vạt. Vùng cạnh cánh mũi có hình dạng một tam

giác tự nhiên, do đó sẹo mổ thường đặt trùng với rãnh mũi má. Vạt đảo này

thường thích hợp cho các khuyết hổng từ nhỏ đến lớn, cho nên chúng tôi sử

dụng loại vạt này cho các khuyết hổng vùng má. Hạn chế của vạt loại này là

gây co kéo trễ mi dưới trong các trường hợp khuyết hổng nằm gần hốc mắt

[38]. Đối với các khuyết hổng có kích thước lớn hơn, chúng tôi sử dụng vạt

xoay kiểu Imre - Blaskovic thích hợp cho các tổn khuyết lớn hơn (>3 cm),

đưa da từ phía ngoài vào để che khuyết hổng, vạt da phía ngoài được kéo đến

nếp trước tai, phía dưới được kéo đến vùng cổ. Loại vạt này sẹo mổ thường

được dấu vào vùng mang tai hay vùng cổ. Có 8 TH khuyết hổng lớn chúng tôi

huy động vạt xoay kiểu Imre - Blaskovic (Bảng 3.19).

Ghép da vùng má thường ít được chỉ định vì tính thẩm mĩ kém, chỉ

được dùng trong các trường hợp khuyết hổng lớn, bệnh nhân già yếu khó chỉ

định tạo hình bằng vạt tại chỗ và lân cận [141]. Trong nghiên cứu chỉ gặp 1

TH là BN Vũ Thị Th. (MBA: 35308 ), già yếu, huyết áp cao, khuyết hổng sau

cắt bỏ u kích thước lớn 11×13 cm. Chúng tôi dùng da đùi xẻ đôi ghép vào

vùng khuyết hổng. Kết quả mảnh da ghép sống tốt khi ra viện nhưng rất tiếc

sau khi ra viện bệnh nhân không đến khám lại và không liên hệ được với gia

đình nên chúng tôi không đánh giá được kết quả xa của trường hợp tạo

hình này.

102

Vùng má trước tai: vị trí này khó dấu sẹo vào các nếp rãnh tự nhiên,

các khuyết hổng vùng này thường được huy động bằng da vùng má phía trên

hay phía ngoài của đơn vị dưới.

Nhánh thái dương của thần kinh mặt đi ngang qua khoảng giữa cung gò

má, có nhiều cách để xác định đường đi của nhánh này. Nhánh thái dương đi

qua cung gò má trong tam giác có đỉnh là dái tai, đáy là đường nối từ bờ ngoài

cung mày và đường chân tóc thái dương. Nhánh đi qua cung gò má khoảng

2cm, phía sau là giới hạn trước của cung gò má [36], [96]. Để tránh tổn

thương vạt da nên bóc tách phía trên cân thái dương - đỉnh trong lớp mỡ nông

nằm dưới da.

Có 4 TH vị trí vùng má trước tai trong NC có 1 TH khâu trực tiếp, 1

TH xoay vạt da sau tai, 1 TH xoay vạt da trán còn 1 TH chúng tôi phải xoay

vạt da từ vùng hàm má lên để tạo hình là BN Ngô Mạnh Q.,

(MBA:13110420) do khối u nằm trên nền sẹo bỏng và KH KT rộng 4×6 cm.

Vùng hàm má: nằm ở vị trí trung tâm, phía ngoài nếp mũi má. So với

đơn vị dưới hốc mắt, ở vị trí này việc giấu sẹo vào các nếp rãnh tự nhiên

tương đối khó khăn hơn. Khuyết hổng vùng này thường được tạo hình bằng

da vùng má phía trên hay phía ngoài của đơn vị. Chúng tôi không lựa chọn

vùng da bên trong KH để tạo hình, vì sẽ làm biến dạng nếp mũi má kế cận.

Đối với KH có KT trung bình (từ 2-3cm) có rất nhiều vạt có thể dùng để tạo

hình vùng này, trong đó các loại vạt thường được sử dụng nhất là vạt trượt và

vạt chuyển vị. Do nằm ở vị trí trung tâm, nhược điểm của các loại vạt này là

sẹo nằm ở vị trí dễ thấy và bị co kéo theo nhiều hướng khác nhau nên sẹo

không nằm trùng trên đường giảm căng của da. Nhiều tác giả có xu hướng

chọn lựa vạt trượt hơn là vạt chuyển vị. Trong NC của chúng tôi có 2 TH nằm

ở vùng này đều được tạo hình bằng vạt da sau tai xoay, cả 2 TH này đều cho

kết quả tốt.

103

c. Vùng mũi

Để đạt được hiệu quả về mặt thẩm mỹ, nguyên tắc đầu tiên trong phẫu

thuật tạo hình mũi là phải dựa trên các tiểu đơn vị thẩm mỹ. Burget và Mernik

chia mũi thành 9 tiểu đơn vị thẩm mỹ. Tuy nhiên, để phù hợp với cấu trúc mũi

của người châu Á Yotsuyanagi T. [145], chia mũi thành 5 tiểu đơn vị. Ông

cho rằng đối với vùng gốc mũi có thể sử dụng vạt đẩy V-Y từ trán xuống,

vùng sống mũi và đầu mũi thì dùng vạt đảo vùng trán còn vạt rãnh mũi má có

thể dùng để tạo hình cánh mũi.

Với 24 BN được điều trị các tổn khuyết vùng mũi theo nguyên tắc này,

tác giả đã đi đến kết luận vạt trán thích hợp cho các tổn thương phối hợp, còn

những tổn khuyết vùng cánh mũi nên tạo hình độc lập bằng vạt rãnh mũi má

để hạn chế sự co kéo làm nhỏ KT vạt, gây xẹp sống mũi, lỗ mũi. Các NC của

Quetz [108], Bạch Minh Tiến [30], cũng khẳng định vạt rãnh mũi má phù hợp

cho điều trị các tổn khuyết vùng cánh mũi.

Trong nhóm nghiên cứu này, có 48 TH có tổn khuyết vùng mũi, trong

đó có 20 tổn khuyết gốc - sống mũi, 11 sườn mũi, 6 tổn khuyết đầu mũi và 12

tổn khuyết cánh mũi.

Tuy nhiên, theo nhiều tác giả trên thế giới [35], [69], [84], [140], có thể

sử dụng vạt rãnh mũi má 1 hoặc 2 bên phối hợp với các vạt khác điều tr ị các

tổn khuyết lớn da đơn thuần hoặc toàn bộ chiều dày vùng mũi. Trong nghiên

cứu của chúng tôi có 3 TH KH sống mũi được tạo hình bằng vạt rãnh mũi má

2 bên đó là bn Phạm L. (MBA:5320), Đoàn văn K. (SBA:11851) kết quả sau

tạo hình 6 tháng và 1 năm đều tốt.

Trong nhóm NC của tôi gặp 2 trường hợp có tổn thương vùng đầu mũi

phối hợp nhiều tiểu đơn vị thẩm mỹ đã được sử dụng vạt trán có cuống mạch là

nhánh trán của động mạch thái dương nông. Những TH này thì sử dụng vạt trán

là thích hợp nhất. Điều này đã được chỉ ra bởi các tác giả El-marakby và cộng

sự (2005) [61], Sang Wha Kim [86] hay Bạch Minh Tiến [30], khi sử dụng vạt

trán và vạt rãnh mũi má để điều trị các tổn khuyết phần mềm vùng mũi.

104

Với 12 tổn khuyết vùng cánh mũi, do tổn khuyết thiếu hụt cả 3 lớp, đặc

biệt là lớp niêm mạc, chúng tôi ưu tiên phục hồi niêm mạc bằng vạt đảo chân

nuôi dưới da vùng rãnh mũi má, còn phần da và sụn được phục hồi bằng

mảnh ghép da - sụn vành tai tự do hoặc sử dụng vạt dồn đẩy vùng má. Lương

Thuý Phương [19], cho rằng vạt đảo khắc phục được nhược điểm của vạt bán

đảo về góc xoay và vị trí tương đối của vạt so với tổn thương. Để thuận tiện

cho việc xoay chuyển vạt, vạt đảo vùng rãnh mũi má được sử dụng với cuống

nuôi là tổ chức dưới da bên cạnh chân cánh mũi. Lúc này vạt sẽ xoay chuyển

về mặt phẳng vuông góc với vùng rãnh mũi má để tạo nên niêm mạc thành

bên cánh mũi. Còn 2 tổn khuyết sườn - sống mũi đã sử dụng vạt đảo rãnh mũi

má cuống trên dưới dạng vạt đảo hoán vị để thuận tiện cho việc di chuyển vạt

mà cuống vạt không bị chèn ép bởi đường hầm dưới da.

d. Vùng môi

Có 20/157 TH là ở vùng môi chiếm 13,2% gặp 9 TH ở môi trên và 9

TH ở môi dưới, 2 TH ở mép. UTBMTBV 10/20 TH, KT u chủ yếu là ≤ 5 cm

(45/48 TH), chỉ có 3 TH là lớn hơn 5cm.

Môi nằm ở trung tâm của vùng giữa 2 rãnh mũi má, vì vậy việc sử dụng

chất liệu của rãnh mũi má điều tr ị cho những tổn khuyết vùng môi rất thường

gặp trong tạo hình. Đối với các tổn khuyết môi chỉ là tổn khuyết da đơn thuần,

không kèm tổn khuyết cơ và niêm mạc. Nếu dùng vạt rãnh mũi má dạng bán

đảo cho những tổn khuyết môi trắng bên đơn thuần, để thuận lợi cho góc quay

của vạt, ta chỉ có thể sử dụng vạt bán đảo cuống dưới cho những tổn khuyết

có trục nằm ngang theo hướng của môi, hoặc vạt bán đảo cuống trên cho

những tổn khuyết có trục theo chiều dọc, vuông góc với đường viền môi.

Khi KH chiếm toàn bộ bề dày môi, nếu nhỏ hơn 1/3 chiều rộng thì có

thể khâu trực tiếp với biến dạng không đáng kể [115]. Với KH toàn bộ, trên

1/3 chiều rộng môi thì cần đến các kỹ thuật tạo hình môi như các vạt

Estlander, Abber, Bernard. Vạt Estlander và Abber chuyển vị có cuống, dựa

trên cơ và động mạch vòng môi. Các vạt này phải làm 2 thì để tạo hình mép

105

hoặc cắt cuống vạt. Khi KH trên 2/3 chiều rộng cần sử dụng tạo hình xoay

Gillis 1 bên hoặc 2 bên [50]. Trong NC, có 5 TH ung thư môi dưới KT lớn,

xâm lấn môi; niêm mạc má; mép; vào ngách lợi môi dưới thậm chí cả lợi hàm

dưới. Khi cắt bỏ khối u để lại diện KH lớn và phức tạp. Khối u có KT lớn trong

NC là 6 × 7cm. Đây là TH khối u môi dưới xâm lấn rộng, làm biến dạng môi

trên. Khi PT để lại một KH xuyên thấu toàn bộ da và niêm mạc má. Kích thước

khuyết hổng sau cắt bỏ u là 8x10cm được tạo hình bằng vạt tự do ALT.

A. Tổn thương ban đầu, B. Tổn khuyết sau phẫu thuật

C.Ngay sau phẫu thuật, D. 6 tháng sau phẫu thuật

Ảnh 4.2: Nguyễn Văn B. (Tạo hình bằng vạt ALT)

C D

A B

106

Chúng tôi đã sử dụng vạt Webster cho 2 TH còn 1 TH, đó là TH

Nguyễn Văn B. (MBA: 15880) do khối ung thư vùng mép xâm lấn vào cơ

vòng môi và niêm mạc sau cắt bỏ khối u để lại KH KT 6×9 cm, xuyên thấu

toàn bộ mép cả da và niêm mạc. Chúng tôi sử dụng vạt ALT gập lại tạo hình

cả niêm mạc phía trong. Kết quả sau mổ 3 tháng vạt sống tốt nhưng vạt dày

gây phồng vùng mép, chúng tôi đánh giá về thẩm mỹ đạt trung bình nhưng về

mặt chức năng bệnh nhân ăn uống tốt toàn thân được cải thiện.

e. Vùng mắt

Có 12/159 tổn thương là ở vùng mắt chiếm (7,6%), có 5 TH mi dưới, 4

TH ở góc mắt trong, 3 TH ở góc mắt ngoài.

Tổn thương mi dưới mắt có thể là tổn khuyết gây co kéo hay trễ mi. Tổn

khuyết mi dưới mắt gây hở mi có nguy cơ viêm loét giác mạc, việc PT tạo

hình cần phải phục hồi về cả mặt chức năng và thẩm mỹ, đặc biệt là mặt chức

năng, sao cho BN nhắm mắt kín. Nếu trễ mi ở mức độ nhẹ, tuy không gây hở

mi nhưng ảnh hưởng đến thẩm mỹ [60], [76]. Đối với BN bị tổn khuyết toàn

bộ chiều dày mi, bao gồm cả lớp niêm mạc cần tạo hình cả lớp niêm mạc, có

thể phối hợp ghép sụn cho BN để hạn chế co mi sau này.

Với những tổn thương mi mắt có trục theo chiều dọc: có thể khâu đóng

trực tiếp nếu tổn khuyết dưới 1/3 chiều rộng mi, hoặc nếu tổn thương lớn hơn

có thể dùng vạt đẩy Mustardé để che phủ tổn khuyết [99].

Phương pháp ghép da mi dưới về mặt thẩm mỹ sẽ dễ chấp nhận hơn là

ghép da ở những vùng khác trên khuôn mặt, nhưng cũng thường ít được chỉ

định vì độ co của mảnh da ghép ở vùng mi dưới là rất lớn và mi dưới có nguy

cơ bị co trở lại, mặt khác nếu tổn thương sâu bao gồm cả lớp cơ và niêm mạc

thì không thể sử dụng phương pháp này. Vì vậy việc sử dụng một vạt da đủ

lớn tại chỗ là cần thiết.

107

Với những tổn khuyết vừa và nhỏ vùng mi trên, mi dưới phần lớn các tác

giả trong và ngoài nước đều có xu hướng sử dụng các mảnh ghép da tự do hoặc

các vạt da xoay tại chỗ.

Với những tổn khuyết có chiều cao nhỏ (dưới 1cm), vạt da mi trên mắt

có thể cho kết quả rất tốt với chất liệu da phù hợp nhất. Với những tổn khuyết

lớn hơn, có thể lựa chọn vạt gò má, vạt đẩy ngang mặt, vạt thái dương hoặc vạt

rãnh mũi má. Vạt gò má hoặc thái dương thường ít được sử dụng vì thường để

lại sẹo xấu và lộ nơi cho vạt [48]. Vạt rãnh mũi má có thể là phương án lựa

chọn tối ưu nhất trong TH này với chất liệu da tương đối phù hợp.

Đối với các KH ở góc mắt trong là một trong những thách thức tạo hình

không nhỏ. Chúng tôi gặp 4 TH khuyết góc trong mắt có kích thước > 3cm,

cả góc mắt và 1/3 mi trên và dưới chúng tôi đã sử dụng vạt trán để tạo hình.

TH BN Nguyễn Thị Minh Đức, (MBA:10905) sau tạo hình vạt dày che lấp

một phần thị trường mắt, kết quả phẫu thuật được đánh giá trung bình, theo

dõi vạt sau 6 tháng vạt thu gọn mắt nhìn được.

f. Vùng tai ngoài

Tạo hình vùng tai ngoài là một thách thức lớn đối với phẫu thuật viên tạo

hình, mục tiêu của tạo hình tai ngoài là phục hồi lại hình dạng cũng như KT

và vị trí của tai càng giống với bên lành càng tốt. Về mặt giải phẫu ngoài phần

da tai ngoài còn có cấu trúc sụn bên dưới, và cấu trúc này có hình dạng tương

đối phức tạp [55], [122]. Tuy nhiên trong NC này chúng tôi không thực hiện

các phẫu thuật tạo hình tai bao gồm da và sụn vành tai khá phức tạp, do BN

đa số là người lớn tuổi không chịu được phẫu thuật kéo dài, và hơn nữa đây là

vùng dễ che đậy dưới mái tóc.Trong khuôn khổ của luận án này chúng tôi chủ

yếu dùng các vạt tạo hình để che phủ KH da, tạo hình dái tai.

108

Wingerden và cộng sự [141], khi tạo hình tai ngoài cho rằng các KH

vùng sau tai thường dùng vạt xoay, còn vùng phía trước sử dụng vạt xoay

chuyển, với KH lớn dùng ghép da hay vạt tự do. Trong 157 BN chúng tôi gặp

9 TH (6 TH UTBMTBĐ và 3 TH UTBMTBV) chiếm tỷ lệ 5,6%. Có tới 3 TH

khối u xâm lấn vào sụn vành tai, trong đó 2 TH xâm lấn gần hết sụn vành tai

chúng tôi phải tiến hành cắt bỏ toàn bộ khối u cùng vành tai ngoài sau đó

ghép da. Trường hợp KH KT lớn phải dùng vạt tự do là TH Lê Mạnh H.

(MBA:3254), UTBMTBV xâm lấn rộng sau khi cắt bỏ u và toàn bộ vành tai

ngoài, ống tai, hòm nhĩ và một phần xương chũm. Lấy mẫu làm sinh thiết tức

thì kết quả (+), tiến hành cắt rộng thêm và vét hạch cổ nhóm I,II,III. Khuyết

hổng sau cắt bỏ KT 9x14 cm, BN được tạo hình phủ bằng vạt tự do, vạt da cơ

đùi trước ngoài (ALT), vạt có KT 4x15 cm được dàn mỏng che phủ khuyết

xương ống tai và phần xương chũm bị lộ, phần da cân che phủ lên phía trên

đến hết diện khuyết tổ chức. Khâu nối 1 TM vạt với TM thái dương nông,

ĐM vạt với động mạch thái dương nông. Kết quả tạo hình sau 6 tháng và 1

năm đạt kết quả tốt.

4.1.8.3. Thời gian phẫu thuật

Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian PT ngắn nhất là 0,3 giờ, dài

nhất là 6 giờ, trung vị thời gian PT là 1 giờ.Khoảng tứ phân vị cho thấy có

trên 25% thời gian PT > 1giờ và có tới 75% dưới 2 giờ (bảng 3.28). Như

chúng ta đã biết, bệnh nhân ung thư thường là những bệnh nhân lớn tuổi, có

các bệnh mạn tính kèm theo. Mặt khác, nếu so với kỹ thuật tạo hình bằng vi

phẫu, thời gian PT trung bình từ 5 đến 7 giờ, thậm chí 11-12 giờ thì có thể

thấy thời gian PT từ 1-2 giờ đặc biệt thích hợp với BN PT UTBMTBV,

UTBMTBĐ. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p <0,05 (bảng 3.28).

109

4.1.8.4. Thời gian nằm viện

Thời gian hậu phẫu là yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến kết quả điều trị

UTBMTBV, UTBMTBĐ, đặc biệt là những TH cần xạ trị bổ trợ sau PT. Thời

gian hậu phẫu kéo dài không những làm ảnh hưởng sự hồi phục của BN, chi

phí điều tr ị mà còn có thể làm chậm quá trình xạ trị hậu phẫu. Nguyên tắc

chung của xạ trị hậu phẫu là bắt đầu xạ trị ngay sau khi liền vết mổ, thường là

từ 3 đến 4 tuần sau PT.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, trung vị thời gian nằm viện là 7 ngày,

ngắn nhất là 1 ngày và dài nhất là 34 ngày, khoảng tứ phân vị thời gian nằm

viện có tới 75% <10 ngày, trên 25% trên 5 ngày (bảng 3.29). Kết quả này tạo

điều kiện thuận lợi cho BN được điều trị bổ trợ đúng thời hạn.

4.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ TẠO HÌNH

4.2.1. Đánh giá kết quả gần

Bao gồm đánh giá kết quả PT cắt bỏ u, hạch và tình trạng sống của vạt.

4.2.1.1. Kết quả phẫu thuật u, hạch

Trong phẫu thuật ung thư, điều quan trọng nhất là lấy hết được bệnh

tích, kiểm soát được bệnh tại chỗ, tại vùng. Nếu không đảm bảo được nguyên

tắc trên thì việc tạo hình kế tiếp thành công cũng trở nên vô nghĩa. Tất cả 157

TH trong nghiên cứu của chúng tôi đều được sinh thiết tức thì những vị trí

nghi ngờ trong quá trình PT, đồng thời tiến hành lấy diện cắt trên bệnh phẩm

u sau mổ trong trường hợp nghi ngờ để xác định những TH diện cắt u tiếp cận

trên vi thể, làm cơ sở cho chỉ định xạ trị bổ trợ sau phẫu thuật.

Nghiên cứu cho thấy kết quả PT cắt u tốt chiếm tỷ lệ 98,1%, chỉ có

3/157 TH có diện cắt u tiếp cận chiếm tỷ lệ 1,9% và không có TH nào cho kết

quả xấu.

110

4.2.1.2. Biến chứng

Chảy máu sau mổ: Vùng mặt là vùng giải phẫu được tưới máu rất dồi

dào, chảy máu sau mổ có thể liên quan đến các thuốc ảnh hưởng quá trình

đông máu, nhưng thường do cầm máu chưa đúng mức trong quá trình phẫu

thuật. Các thuốc ảnh hưởng đến chức năng đông máu, thuốc có chưa aspirin,

kháng viêm non-steroid, vitamin E, và các loại thảo dược là các thuốc mà BN

không được sử dụng ít nhất là một tuần trước PT. Chảy máu cũng có thể liên

quan đến các yếu tố gây tăng huyết áp, suy gan hay suy thận, hoặc do các thay

đổi của hệ tạo máu. Việc cầm máu tỉ mỉ trong quá trình phẫu thuật sẽ làm

giảm đáng kể biến chứng chảy máu. Các động mạch trên 1mm cần phải được

khâu cầm máu, các mạch máu nhỏ hơn được cầm máu bằng dao điện đơn cực

hoặc lưỡng cực.Vết thương sau khi PT có thể được rửa lại bằng nước vô trùng

để phát hiện các điểm chảy máu. Trong nghiên cứu này, chúng tôi có 3 TH

chảy máu sau mổ đều do bệnh nhân cao huyết áp, không có TH nào phải cầm

máu do chảy máu sau mổ.

Dẫn lưu hiếm khi nào cần thiết khi sử dụng vạt tại chỗ. Chỉ nên dẫn

lưu trong TH khoảng chết giữa vạt và nền KH không thể xóa bỏ bằng cách

băng ép. Dẫn lưu chỉ nên thực hiện trong vòng 24-48h sau phẫu thuật.

Máu tụ sẽ gây ảnh hưởng xấu đến vạt da như co thắt mạch, kéo dãn

đám rối dưới da, và ngăn cách vạt da với nền KH. Nếu khối máu tụ nhỏ (5-

10mm), chúng ta có thể thực hiện chọc hút, sau đó tiến hành băng ép nhẹ lạ i

vết thương. Còn nếu khối máu tụ lớn hơn, tiến triển thì chúng ta phải mở vết

thương ra để dẫn lưu khối máu tụ.

Tổn thương thần kinh mặt (dây VII) và các cấu trúc khác ở vùng mặt

cũng có thể gặp trong quá trình PT. Đối với thần kinh thì thần kinh mặt (dây

VII) và các nhánh của nó dễ bị tổn thương nhất, nhất là nhánh bờ hàm dưới và

nhánh thái dương. Các thần kinh cảm giác cũng có nguy cơ bị tổn thương cao,

thường gặp khi chúng tôi thực hiện tạo hình vùng trán. Một trường hợp là BN

111

UTBMTBV vùng tai ngoài bị liệt nhánh bờ hàm dưới của dây thần kinh VII.

Đây là trường hợp BN Lê Mạnh H. (SBA 3254) do khối u xâm lấn rộng nên đã

gây nên tổn thương thần kinh trong quá trình cắt u.

Biến dạng sụn cánh mũi: là biến dạng cũng thường gặp trong quá trình

tạo hình mũi.Tổn thương sụn mi mắt, tắc lệ đạo, ảnh hưởng thị giác cũng

được y văn ghi nhận, nhất là khi các KH lớn, phức tạp, khi phải phối hợp

nhiều kĩ thuật tạo hình trên cùng một KH. Chúng tôi gặp 3 TH biến dạng cánh

mũi chiếm 1,9%, kéo lộn mi sau PT 2 TH (Lê Xuân Tr. SBA:12-1-10858 và

Lâm Thị Nh. SBA:37736) không gặp TH nào tắc lệ đạo.

Biến chứng nhiễm trùng: Theo Jewelt [81], Bùi Xuân Trường [32],

biến chứng nhiễm trùng tương đối ít gặp, chiếm khoảng 2,8% các trường

hợp phẫu thuật tạo hình vùng mặt. Vạt da thiếu máu nuôi cũng làm tăng

nguy cơ nhiễm trùng do giảm nồng độ oxy trong mô. Nhiễm trùng gây biến

dạng tổ chức do phù nề, có thể toác rộng vết mổ, và hoại tử một phần vạt

da. Vì vậy tôn trọng các nguyên tắc vô trùng và sát trùng vết mổ làm giảm

tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ. Việc sử dụng kháng s inh cho các vết thương sạch

vẫn còn đang được bàn cãi. Đối với các bệnh nhân tiểu đường hay suy

giảm miễn dịch, một số nghiên cứu đề nghị sử dụng kháng s inh dự phòng

trước 5 ngày. Vết thương sưng đỏ, đau là dấu hiệu của nhiễm khuẩn thường

xảy ra vào ngày thứ 4-8 sau phẫu thuật.Trong trường hợp này chúng tôi

điều tr ị kháng sinh phổ rộng hoặc dựa vào kháng s inh đồ. Một số trường

hợp có thể sử dụng thêm kháng s inh tại chỗ, và có thể cắt bớt chỉ để hở một

phần vết mổ trong các TH nhiễm trùng tương đối nghiêm trọng.

Các bệnh lý toàn thân như tiểu đường, suy dinh dưỡng, xơ vữa động

mạch, tăng huyết áp, và một số các bệnh lý mạch máu có thể gây ra tình trạng

chậm lành thương hoặc hoại tử vạt da. Bệnh nhân cũng không được uống

rượu và hút thuốc là trước và sau khi PT. Tốt nhất, BN phải bỏ thuốc lá ít nhất

là 4-8 tuần trước phẫu thuật.

112

Thiết kế vạt hợp lí sẽ đảm bảo máu nuôi cho toàn bộ vạt da. Bóc tách

vạt quá mỏng hoặc thiết kế vạt không hợp lí sẽ làm tăng nguy cơ hoại tử

vạt. Đối với vạt ngẫu nhiên phần vạt da càng xa cuống vạt càng dễ bị hoạ i

tử nên khi sử dụng phải tính tỷ lệ chiều dài và chiều rộng của vạt cùng vớ i

cách huy động vạt cho phù hợp, tối đa chiều dài gấp 2 lần chiều rộng và

không vượt quá 3/1.Vạt da tái nhợt là dấu hiệu đổ đầy mao mạch kéo dài là

các dấu hiệu thiếu máu nuôi.Tình trạng này có thể do cuống vạt bị xoắn,

băng ép quá mức, hoặc vết mổ quá căng. Tùy theo nhận định của phẫu

thuật viên mà có thể có những xử trí thích hợp để giải quyết tình trạng

thiếu máu nuôi vạt.

Bảng so sánh cho thấy kết quả nghiên cứu của Bùi Xuân Trường có tỉ lệ

biến chứng tương tự. Chúng tôi nghĩ sự khác biệt giữa các nghiên cứu là do

khác nhau về đối tượng nghiên cứu.

Bảng 4.1: So sánh tỉ lệ biến chứng.

Nghiên cứu N Biến chứng Tỷ lệ%

Drisco (2001) 50 8,6

Bùi Xuân Trường (2012) 289 Chảy máu 0

Nhiễm khuẩn 1,7

Hoại tử vạt 2,4

Tổng cộng 4,1

Trịnh Hùng Mạnh (2015) 157 Tụ máu 0

Chảy máu 1,9

Nhiễm khuẩn 1,3

Hoại tử vạt 0,6

Tổng cộng 3,8

113

Biến chứng cao hơn ở các khuyết hổng lớn, phức tạp, kế cận các hốc tự

nhiên, hoặc các trường hợp cần phối hợp nhiều kỹ thuật tạo hình hoặc có sai

sót trong kĩ thuật như tạo vạt quá mỏng, quá nhỏ, hoặc không dẫn lưu khi cần.

Nhìn chung, biến chứng trong loạt nghiên cứu của chúng tôi không trầm trọng

và tỷ lệ chấp nhận được.

4.2.1.2. Tình trạng sống của vạt

Chúng tôi đánh giá về mặt phẫu thuật của vạt dựa trên 4 yếu tố: mức

độ nhận máu của vạt, sức sống của vạt, tình trạng liền sẹo và đánh giá về

mặt phẫu thuật xem có cần phải sửa chữa vạt hay không. Kết quả cho thấy

mức độ nhận máu của vạt và sức sống của vạt đều cho kết quả như nhau :

tỷ lệ tốt là 95,5%, trung bình 3,8% và xấu 0,7%. Tình trạng liền sẹo có kết

quả tốt chiếm tỷ lệ cao 97,5%, kết quả trung bình là 2,5%, không gặp

trường hợp nào xấu (bảng 3.21).

Chúng tôi phân tích sức sống của vạt dựa trên hiện tượng vạt sống, hoại

tử hoàn toàn hay hoại tử một phần. Mặt khác, kết quả trạng thái của vạt cũng

trùng với kết quả mức độ nhận máu của vạt. Vì vậy, chúng tôi lấy kết quả này

làm đại diện để so sánh với các nghiên cứu khác. Nhìn vào bảng so sánh, có

thể thấy kết quả của chúng tôi cũng tương tự như các nghiên cứu đã công bố,

cho thấy vạt tạo hình có sức sống tốt, cho tỷ lệ thành công cao.

Một trường hợp vạt bị hoại tử một phần (khoảng 2/10 ở phần chóp

vạt) cho kết quả trung bình. Đó là bệnh nhân Lâm Thị Nh.(SBA:37736) v ị

trí ung thư vùng trán bên KH sát cốt mạc xương trán, có KT KH > 5cm. Vì

vậy, khi phẫu tích vạt cân cơ thái dương, ghép da mỏng để phủ lên bề mặt

cơ phần chân vạt bị thu hẹp gây nên tình trạng vạt bị nuôi dưỡng kém. Sau

một thời gian săn sóc tại chỗ, vết mổ liền kém nên chúng tôi phải xoay vạt

ngẫu nhiên để phủ kín phần vạt hoại tử vạt, tuy thời gian nằm viện kéo dà i

hơn (15 ngày) nhưng tạo hình đạt kết quả tốt.

114

Đánh giá tình trạng liền sẹo, chúng tôi có 153/157 trường hợp đạt kết quả

tốt chiếm tỷ lệ 97,5%; không có trường hợp nào kết quả xấu (vạt bị bung hoàn

toàn) (2,5%) và 4 trường hợp kết quả trung bình (vết khâu bung từ 5-10 mũi)

(12,2%) (bảng 3.21).

4.2.1.3. Phục hồi chức năng của vạt

Kết quả chức năng nhằm đánh giá tác động của phẫu thuật lên hoạt động

chức năng cũng như sự xuất hiện những triệu chứng cơ năng bất thường liên

quan đến vùng được phẫu thuật. Đánh giá thông qua so sánh với trước phẫu

thuật, với bên đối diện và chia làm 3 mức độ (1) tốt hơn (2) không khác (3) giảm

chức năng , mất chức năng. Cảm giác của vạt cũng được đánh giá theo 3 mức độ

(1) bình thường (2) kém (3) mất cảm giác.

Bảng 4.2: So sánh kết quả chức năng.

Nguồn tham khảo

(Tác giả, năm) Số BN Tỷ lệ%

Trần văn Thiệp (2005) 47 97

Bùi Xuân Trường (2012) 289 94

Trịnh Hùng Mạnh (2015) 134 97,8

Đánh giá tỉ mỉ về chức năng trước phẫu thuật là cơ sở để phục hồi chức

năng sau đó. Ngoài chức năng che phủ, cảm giác của vạt, các ảnh hưởng chức

năng khác chủ yếu thể hiện thông qua các cơ quan như mắt, mũi, miệng, tai.

Chúng tôi chỉ khu trú đánh giá chức năng trước và sau phẫu thuật, những suy

giảm chức năng khác liên quan đến các phương pháp điều trị khác không đề

cập đến trong nghiên cứu này. Các rối loạn chức năng chủ yếu do vùng bị cắt

bỏ đã không được tái tạo đầy đủ và đúng mức, một số trường hợp sẹo xấu gây

co kéo biến dạng và ảnh hưởng chức năng.

115

Kết quả về mặt chức năng chấp nhận được ở mức 97,8% của nghiên cứu

này là tương đồng và phù hợp, những khác biệt nhỏ với các nghiên cứu khác

do đối tượng và phương pháp nghiên cứu.

Khảo sát 3 TH không đạt cho thấy hầu hết rơi vào các TH kích thước u

lớn, khuyết hổng phức tạp.

Việc phục hồi chức năng được ưu tiên hơn so với yêu cầu về thẩm mỹ

nếu phải có sự lựa chọn. Chẳng hạn, tạo hình môi trên để miệng có thể ngậm

kín, có thể ăn uống nói bình thường cần ưu tiên trước. Hoặc tạo hình cánh

mũi và mi mắt cần được thực hiện sớm nhất để tránh những có kéo biến dạng

sụn, ảnh hưởng trầm trọng đến chức năng của mắt, mũi.

Đánh giá về tình trạng toàn thân, chúng tôi nhận thấy đa số bệnh nhân có

kết quả hồi phục tốt, chiếm 98,1%. Có 3 trường hợp (1,9%) cho kết quả trung

bình bao gồm 2 bệnh nhân có thể trạng yếu trước phẫu thuật, 1 bệnh nhân nam

bị xuất huyết dạ dày mức độ nhẹ trong quá trình hậu phẫu. Mặc dù chúng tôi có

chủ động đặt sonde dạ dày để chủ động nuôi dưỡng bệnh nhân trong những

ngày đầu nhưng việc chăm sóc của gia đình cũng như sự hợp tác, mức độ chịu

đựng của bệnh nhân cũng ảnh hưởng nhiều đến toàn trạng của người bệnh.

Cùng với kết quả phục hồi chức năng của nơi nhận vạt, việc đánh giá tình

trạng nơi cho vạt cũng quan trọng không kém. Lương Thị Thúy Phương (2005)

[19] khi đánh giá tình trạng sẹo nơi cho vạt trong nghiên cứu của mình đã nhận

thấy 26/32 trường hợp cho kết quả tốt là 81,3%, trung bình là 18,8% và không có

kết quả xấu.

Kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi có phần khả quan hơn với tỷ lệ

tốt là 132/134 trường hợp (98,7%), trung bình là 2/134 (1,3%). Sự khác biệt

này có thể giải thích bằng việc nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ bệnh nhân

lớn tuổi cao hơn.

116

4.2.2. Đánh giá kết quả xa

4.2.2.1. Tái phát, di căn và thời gian sống thêm

Trong tổng số 157 BN, có 133 BN đến khám lại, có thư trả lời hoặc liên hệ

qua điện thoại, trung vị thời gian theo dõi 25,1 tháng, ngắn nhất là 4,5 tháng

dài nhất là 51,1 tháng, 5 BN có tái phát (3,8%), cả 5 BN đều là tái phát tại chỗ

trong đó 3 BN TBĐ(2,9%), 2 BN TBV(6,9%). Có 2 BN tử vong đều do nguyên

nhân nội khoa khác.

Thời gian theo dõi trung bình là 25,1 tháng, đây là khoảng thời gian

tương đối đủ dài để đánh giá kết quả điều trị về các phương diện. Mặc dù,

UTD vùng mặt thường là UTBMTBĐ, bệnh tiến triển chậm, nhưng nhiều

nghiên cứu cũng đã ghi nhận tái phát chủ yếu trong 2 năm đầu sau phẫu thuật

và tăng dần từ 2-5 năm sau mổ.

Đối với nghiên cứu này, thời gian trung bình từ lúc phẫu thuật lần đầu

cho đến khi bệnh tái phát là 25,0 tháng sớm nhất là 3 tháng muộn nhất là

51,1 tháng.

Tái phát tại chỗ 5 TH, chiếm 3,8%.Tỉ lệ này so với các nghiên cứu khác

trong nước như Bùi Xuân Trường (2012) [32] đối với ung thư vùng đầu cổ là

không khác biệt.Tuy nhiên Chow và cộng sự [56], sau theo dõi trung bình 73

tháng (16-195) có tỷ lệ tái phát là 5,5%.Trong khi Chren và cộng sự [57], theo

dõi sau 5 năm UTBMTBĐ, UTBMTBV sau phẫu thuật có tỷ lệ tái phát 3,3%,

Paoli và cộng sự [103], là 2,1%. Tỉ lệ có khác nhau nhưng có lẽ là do vị trí

giải phẫu và nhóm bệnh khác nhau.

117

Bảng 4.3. So sánh tỉ lệ tái phát.

Nguồn tham khảo

(Tác giả, năm, TLTK) Số BN Vị trí Tỷ lệ%

Chren et al (2012) [57] 1174 Vùng mặt 3,3%

Chow et al (2011) [56] 225 Vùng mặt 5,5%

Bùi Xuân Trường (2012)[32] 289 Vùng mặt 5,2%

Trịnh Hùng Mạnh (2015) 157 Vùng mặt 3,8%

Vị trí nguyên phát của khối u các TH tái phát tập trung ở quanh mắt,

mũi, rãnh mũi má, và tai. Partab Rai cùng cộng sự [109], nghiên cứu trên 24

BN UTBMTBĐ vùng mắt theo dõi trong thời gian 5 năm, kết quả tái phát

12,5%. Robinson [118] cũng ghi nhận đây là các vùng có nguy cơ cao bị tái

phát cao hơn. Bên cạnh đó, UTD vùng mặt thường có tỉ lệ tái phát cao hơn

các vị trí khác do xu hướng cố gắng bảo tồn khi tổn thương kế cận các cấu

trúc quan trọng như mắt, mũi, tai để đảm bảo chức năng và thẩm mỹ sau đó.

Kích thước u tái phát từ 0,5-1 cm, khối u tương đối nhỏ, do đó thường

khó phát hiện tái phát qua thăm khám lâm sàng. Ngoài ra, do u tái phát có xu

hướng ăn ngầm dưới da, cùng với tâm lý chủ quan vì đã được mổ triệt để, và

diện cắt âm tính cũng làm chậm trễ việc phát hiện u tái phát.

Kích thước u nguyên phát và nhất là tính phức tạp của tổn thương là

yếu tố quan trọng. Loại giải phẫu bệnh UTBMTBV liên quan đến nguy c ơ

tái phát hạch.

Để giảm tỷ lệ tái phát cần sự chuẩn mực trong chẩn đoán và điều trị. Đầu

tiên là việc đánh giá kỹ lưỡng sự lan rộng của tổn thương, nhất là khi liên

118

quan đến các hốc tự nhiên. Thực hiện cắt rộng theo mức quy ước, trong điều

kiện chưa triển khai được phẫu thuật Mohs cần áp dụng sinh thiết tức thì một

số vị trí nghi ngờ trong các trường hợp thuộc nhóm nguy cơ tái phát cao.

Di căn xa rất ít gặp đối với UTBMTBĐ, tỉ lệ di căn là 0,0028-0,55%

[93], [116]. Vị trí di căn thường là phổi, hạch bạch huyết, xương, tủy xương,

thực quản, hốc miệng và da. Tiên lượng của các trường hợp di căn xa rất xấu,

thời gian sống thêm trung bình là 8-10 tháng. So với UTBMTBĐ, khả năng di

căn hạch vùng của UTBMTBVcao hơn nhiều. Xuất phát từ những vị trí viêm

nhiễm mạn tính u có tỉ lệ di căn là 10-30% các TH, nhưng tỉ lệ di căn của các

khối u không xuất phát từ những vị trí trước đó không bị viêm nhiễm hay

thoái hóa chỉ thay đổi từ 0,05 đến 16%. UTBMTBVcho di căn xa khoảng 5-

10% các TH, nhưng trên lâm sàng, u vẫn có nguy cơ di căn hạch nhiều hơn di

căn xa. Nghiên cứu chúng tôi không có TH UTBMTBV nào tái phát tại hạch.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ tái phát chiếm 3,8%, vị trí gặp chủ

yếu là vùng má (1,5%, n=2). Theo nhóm tác giả Harvey cùng cộng sự [77], đã

nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật Mohs trên bệnh nhân bị ung thư tế bào đáy.

Tác giả đã theo dõi hơn 3,5 năm, nhưng tỉ lệ tái phát chỉ có 3,8%. Chúng tôi

không ghi nhận được TH nào di căn xa.

Thời gian theo dõi BN trung bình là 25,1 tháng nên chúng tôi có tỷ lệ

sống thêm toàn bộ sau 1 năm là 100% và sau 2 năm là 98,7%. Thời gian sống

thêm trung bình sau 24 tháng là 23,1 tháng (biểu đồ 3.4).

Nghiên cứu chúng tôi có 2 trường hợp tử vong đều do nguyên nhân nộ i

khoa khác nên tỷ lệ sống còn của nghiên cứu là 100%. Do hiện nay, bệnh

được chẩn đoán sớm hơn, nên tỉ lệ tử vong có xu hướng ngày càng giảm.

119

Đánh giá tỷ lệ tái phát, di căn và thời gian sống thêm là một phần không

thể thiếu trong việc đánh giá kết quả điều trị các bệnh ung thư nói chung và

UTBMTBV, UTBMTBĐ nói riêng. Tuy là một nhóm bệnh có đặc điểm

chung về bệnh học nhưng các yếu tố tiên lượng ảnh hưởng đến tỷ lệ tái phát,

di căn cũng như thời gian sống thêm lại khác nhau tùy từng vị trí tổn thương.

Ở nước ta, các nghiên cứu thường tập trung vào kết quả điều trị hầu như

không có đánh giá tỷ lệ tái phát, di căn và sống thêm của từng vị trí khác nhau

trong UTBMTBV, UTBMTBĐ. Rất tiếc, do thời gian theo dõi ngắn, số lượng

BN hạn chế nên nghiên cứu của chúng tôi mới chỉ dừng ở mức đánh giá sơ bộ

UTBMTBV,UTBMTBĐ nói chung và không đi sâu phân tích từng vị trí cụ

thể. Như vậy, nghiên cứu của chúng tôi thì tỉ lệ tái phát phù hợp với các

nghiên cứu khác.

4.2.2.2. Phục hồi chức năng và thẩm mỹ của vạt

Chúng tôi đánh giá sự phục hồi chức năng của vạt sau 1 tháng (kết quả

gần), từ 3-6 tháng đến 1 năm, và những lần tái khám tiếp theo (kết quả xa).

Nhìn chung, tình trạng nơi nhận vạt đạt kết quả tốt trong cả 2 mốc thời gian

theo dõi (97,8%). Vạt che phủ đủ khuyết hổng, không co kéo tổ chức xung

quanh và không biến dạng. Theo thời gian, vạt mềm mại dần, trắng ra rồi nâu

thẫm lại, màu sắc tùy thuộc vào chất liệu da của từng người.

Tình trạng nơi cho vạt có kết quả tốt là 97% sau 1 tháng, 98,2% kết quả

xa (bảng 3.22). Sau 1 tháng, sẹo nơi cho vạt có màu nâu thẫm, nổi gồ, co kéo

tổ chức xung quanh. Sau 3 tháng, sẹo mờ đi, có màu trắng, tổ chức xung

quanh dần trở lại bình thường. Sau 1 năm, sẹo mờ, mềm mại, gần như khó

phân biệt. Tỷ lệ nơi cho vạt có kết quả tốt tăng dần sau 3 tháng và sau 1 năm.

120

Đánh giá tình trạng thẩm mỹ, chúng tôi ghi nhận kết quả tốt là 95,5%,

trung bình 3,8% và xấu 0,7%.

Về ảnh hưởng toàn thân, kết quả tốt đạt 98,1% sau 1 tháng và 100% sau 1

năm, không có kết quả xấu (bảng 3.25). Có thể thấy rõ sự liên quan mật thiết

giữa phục hồi chức năng và tình trạng toàn thân. Bệnh nhân có kết quả phục hồi

chức năng tốt mới tạo điều kiện cho việc hồi phục thể trạng, tăng cân được.

4.2.3. Phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả vạt tạo hình

4.2.3.1. Tuổi

Tuổi luôn là yếu tố đầu tiên được phân tích trong các chỉ định phẫu

thuật. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân có trạng thái của vạt

đạt kết quả tốt trong nhóm bệnh nhân ≤ 50 tuổi là 100%, cao hơn so với tỷ lệ

93,7% ở nhóm tuổi >50. Tuy nhiên, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống

kê với p > 0,05 (bảng 3.24).

4.2.3.2. Bệnh phối hợp

Ở những BN có bệnh phối hợp, sức sống của vạt cho tỷ lệ kết quả tốt

là 80,8% thấp hơn so với tỷ lệ 99,1% ở nhóm không có bệnh phối hợp.

Tình trạng chỗ khâu nối cho kết quả xấu chiếm tỷ lệ 3,6% ở nhóm có bệnh

phối hợp, cao hơn so với tỷ lệ 2,5% ở nhóm không có bệnh. Tuy vậy, những

sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p >0,05 (bảng 3.25).

Nhóm có bệnh phối hợp có tỷ lệ nơi cho vạt đạt kết quả trung bình và

xấu là 0%, trong khi tỷ lệ này là 3,7% ở nhóm không có bệnh phối hợp. Tuy

nhiên kiểm định Fisher’s Exact Text cho thấy sự khác biệt không có ý nghĩa

thống kê với p =1,0 (bảng 3.25).

121

Tiểu đường làm ảnh hưởng bằng nhiều cách tới quá trình liền vết thương

như giảm khả năng tiêu thụ oxy của tế bào, giảm lượng oxy máu, giảm chức

năng lympho, tăng khả năng nhiễm khuẩn và giảm tổng hợp các chất collagen.

Có tới 1/6 BN có bệnh phối hợp trong NC của chúng tôi mắc bệnh tiểu đường

đã được điều tr ị với mức đường huyết ≤ 10 mmol/l. Có lẽ với những BN có

bệnh phối hợp ảnh hưởng chủ yếu lên sự liền sẹo của vết thương nơi cho

vạt chứ không ảnh hưởng đến sức sống của vạt.

4.2.3.3. Kích thước khuyết hổng

Chúng tôi tính kích thước vạt da dựa trên KT khuyết hổng. Các KH sau

PT cắt rộng u đều có chu vi và độ sâu lớn hơn KT u từ 0,6-1,5 cm. Riêng đối

với PT cắt u vùng mũi, giới hạn phần đáy của KH là lớp sụn mũi và niêm mạc

mũi. Đối với các PT cắt khối u vùng má thì giới hạn KH là niêm mạc khoang

miệng, trong khi ở PT cắt xương hàm trên, phần đáy KH thông với xoang hàm.

Khi phân tích, sự liên quan giữa KT KH và trạng thái của vạt, chúng tôi

nhận thấy nhóm có KT khuyết hổng ≤ 5cm có tỷ lệ trạng thái của vạt đạt kết

quả tốt là 95,8% cao hơn không đáng kể so với tỷ lệ 93,8% của nhóm có kích

thước > 5 cm và sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p> 0,05

(bảng 3.26). Khi chọn BN vào NC chúng tôi, không nhận thấy ảnh hưởng nào

của KT KH lên sức sống của vạt. Tuy vậy, sự phân chia KT khuyết hổng chỉ

mang tính chất tương đối, để thuận lợi cho việc tạo hình bằng vạt ngẫu nhiên,

vạt trục mạch cuống liền, vạt tự do hay ghép da. Ổ khuyết được lựa chọn

thường có chiều rộng và chiều dài không bằng nhau và kích thước được ghi

nhận là đường kính lớn nhất.

122

4.2.3.4. Loại phẫu thuật u

Trong phẫu thuật cắt u, khối u xâm lấn cơ, xâm lấn sụn, xương hàm,

phần cắt bỏ bao gồm cả niêm mạc, cơ và xương. Việc tạo hình vì thế sẽ gặp

khó khăn hơn so với những phẫu thuật cắt da đơn thuần. Vạt tạo hình được sử

dụng ngoài mục đích tạo hình che phủ còn tạo hình độn hoặc tạo hình phủ ở

mặt trong khoang miệng hay khoang mũi, cách ly khoang mũi, khoang miệng

với xoang hàm và phần tổ chức bên ngoài. Vấn đề đặt ra là có sự khác biệt

nào về sức sống của vạt khi được tạo hình sau phẫu thuật cắt xương, niêm

mạc hay không? Khi phân tích mối liên quan, chúng tôi nhận thấy nhóm có

phẫu thuật cắt xương, miêm mạc có trạng thái vạt đạt kết quả trung bình và

xấu là 0% thấp hơn tỷ lệ 6,7% ở nhóm không cắt xương. Sự khác biệt này

không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 (bảng 3.27). Theo quan sát của chúng

tôi, tất cả những trường hợp có cắt xương, niêm mạc trong nghiên cứu đều

cho trạng thái vạt tốt.

123

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu điều trị cho 157 bệnh nhân UTBMTBĐ, UTBMTBV từ

ngày 1/08/2011 đến 30/10/2015 tại bệnh viện K và bệnh viện TƯQĐ108

chúng tôi có những kết luận sau đây:

1.Đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học

Tuổi trung bình của bệnh nhân là: 64,83 tuổi, tuổi > 50 chiếm 86%,

trong đó nhóm 61-70 tuổi chiếm 28%.

Tỷ lệ Nam/Nữ là 1,35/1

Bệnh nhân UTBMTBĐ, UTBMTBV vùng đầu mặt cổ là những người

thường làm việc ngoài trời (72,6%).

Bệnh phối hợp: có 28/157 BN có bệnh phối hợp chiếm 17,8%.Các

bệnh phối hợp cụ thể là: bệnh tim mạch, tiểu đường, huyết áp cao.

Tỷ lệ UTBMTBĐ là 76,4%, UTBMTBV là 23,6%. Độ mô học độ 1

(64,9%), độ 2 (32,4%), độ 3(2,7%).

Vị trí: UTD vùng má chiếm tỉ lệ 34,0%, vùng mũi (30,2%), vùng mắt

(7,5%), vùng da đầu (8,8%) và vùng tai (5,7%).

Kích thước ≤ 2cm (63,7%), từ 2-5 cm (31,2%), >5cm (5,1%).

Thể lâm sàng: thể tăng sắc tố (35,7%); thể cục (29,3%); thể loét sùi (27,4).

Về giai đoạn lâm sàng: bệnh nhân đến điều tr ị giai đoạn I (49,7%);

giai đoạn II (36,3%); giai đoạn III (3,2%), giai đoạn IV (10,8%).

Về mức độ xâm lấn da đơn thuần chiếm tỉ lệ 89,2%, xâm lấn tổ chức

cân cơ xương (10,8%). UTBMTBV có tỷ lệ xâm lấn tổ chức cân cơ xương

cao hơn UTBMTBĐ.

2. Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị

Rìa diện cắt: cách mép u ở trên đại thể lâm sàng 5-10mm (88,6%),

UTBMTBV 100% rìa diện cắt >5mm. Có sinh thiết tức thì diện cắt (7,3%),

không cắt lạnh chiếm 92,7%.

124

Về phương pháp tạo hình: tạo hình che phủ khuyết tổ chức sau cắt bỏ

khối u bằng vạt ngẫu nhiên (69,4%); khâu trực tiếp (14,6%),vạt trục mạch

cuống liền (1,3%); vạt tự do (1,3%) và ghép da (3,6%).

Kết quả gần:

Kết quả PT cắt gọn u chiếm tỷ lệ 98,1%. Tai biến sau mổ là chảy máu

(1,9%), nhiễm khuẩn (1,3%), và liệt mặt (0,6%).

Kết quả tạo hình sau cắt u:

Đánh giá sức sống của vạt kết quả tốt: 95,5%, trung bình và xấu: 4,5%.

Liền sẹo tốt chiếm tỷ lệ 97,5%, trung bình là 2,5%.

Chức năng che phủ vạt kết quả tốt ( 97,8%), trung bình ( 2,2%).

Đánh giá kết quả chung về mặt phẫu thuật tốt đạt 93%.

Kết quả xa

Tái phát tại u 3,8% với thời gian theo dõi trung bình 25,1 tháng.

Kết quả tạo hình sau cắt u:

Tỷ lệ màu sắc của vạt: tốt (97,3%), trung bình (2,7%).

Độ dày của vạt: tốt 91,9%, trung bình 6,3%, xấu 1,8%.

Tình trạng sẹo: tốt 97,7%, trung bình 2,3%.

Tỷ lệ đạt thẩm mỹ: cao (95,5%), trung bình (3,8%) và kém (0,7%).

Kết quả tốt phụ thuộc vào lứa tuổi, bệnh phối hợp, kích thước khuyết

hổng, mức độ xâm lấn.

125

KIẾN NGHỊ

Cần trạng bị và phổ biến rộng cho các bác sỹ tuyến cơ sở, cộng đồng về

những đặc điểm, biểu hiện lâm sàng của UTBMTBĐ, UTBMTBV nhằm phát

hiện sớm và điều trị kịp thời khi khối u còn nhỏ.

Trong điều kiện chưa thực hiện được phẫu thuật Mohs trong trường hợp

khó xác định giới hạn khối u, đặc biệt những khối u nằm cạnh các vùng mắt,

tai, mũi hoặc các khối u có dạng đại thể dạng xơ cứng cần sinh thiết tức thì.

Tôn trọng tối đa các vùng giải phẫu, đơn vị thẩm mỹ và các đường căng

da mặt khi cắt bỏ tổn thương cũng như khi tạo hình khuyết hổng sau cắt u.

Cần có kế hoạch hẹn khám lại và khám lại định kỳ cho bệnh nhân để

phát hiện sớm các dấu hiệu tái phát đẻ điều trị kịp thời cho bệnh nhân.

NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN

Điểm mới và đóng góp của luận án là đã mô tả đầy đủ các biểu hiện lâm

sàng, mô bệnh học của UTBMTBV, UTBMTBĐ vùng đầu mặt cổ.

Xác định được rìa diện cắt để lấy hết bệnh tích ung thư trong điều kiện

không áp dụng được phẫu thuật Mohs. Khẳng định được hiệu quả phẫu thuật

điều trị cắt u và tạo hình các khuyết hổng sau phẫu thuật cắt bỏ UTBM TBV,

UTBMTBĐ vùng đầu mặt cổ.

Xác định được ưu điểm của phương pháp cắt bỏ ung thư và tạo hình 1

thì, thời gian phẫu thuật ngắn, chi phí thấp phù hợp với BN vốn là những BN

nghèo, thể trạng yếu, không chịu được phẫu thuật kéo dài, đồng thời tạo điều

kiện thuận lợi cho quá trình điều trị bổ trợ tiếp theo. Mặt khác, việc tạo hình

bằng vạt tổ chức cho phép mở rộng chỉ định phẫu thuật đối với UTBM TBV,

UTBMTBĐ trong bối cảnh xạ trị áp sát (là phương pháp điều trị triệt căn

tương đương phẫu thuật) chưa được thực hiện ở Việt Nam.

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ

ĐÃ ĐĂNG CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

1. Trịnh Hùng Mạnh, Nguyễn Quốc Bảo, Trịnh Tuấn Dũng, Nguyễn

Huy Thọ (2014), "Ung thư biểu mô da: một số đặc điểm lâm sàng, giải

phẫu bệnh và bước đầu đánh giá kết quả phẫu thuật", Tạp chí Y dược lâm

sàng 108, tập 9-Số đặc biệt tháng 8/2014, tr. 119-123.

2. Trịnh Hùng Mạnh, Nguyễn Quốc Bảo, Trịnh Tuấn Dũng, Nguyễn

Huy Thọ, Vũ Ngọc Lâm, Nguyễn Hồng Nhung, (2015), "Ung thư biểu

mô da: một số đặc điểm lâm sàng, giải phẫu và đánh giá kết quả phẫu

thuật", Tạp chí Y dược lâm sàng 108, tập 10-Số3/2015, tr. 55-60.

3. Tô Quang Huy, Trịnh Hùng Mạnh, Trần Văn Tuấn, (2011) “Đặc điểm

lâm sàng – giải phẫu bệnh ung thư biểu mô tế bào đáy”,Tạp chí y dược

lâm sàng 108, tập 6- số 3, tr.101-104.

4. Tô Quang Huy, Trịnh Hùng Mạnh, Trần Văn Tuấn, (2011) “Ung thư

biểu mô da - Một số đặc điểm lâm sàng giải phẫu bệnh và điều trị phẫu

thuật", Tạp chí Y học thực hành, Số5/764/2011, tr. 7-9.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bộ môn Giải phẫu học Trường Đại Học Y Dược thành phố Hồ Chí

Minh (2014),"Tai ngoài" , Bài giảng Giải phẫu học, Nhà xuất bản Y

học, tr. 431-435.

2. Bộ môn Phẫu Thuật Tạo Hình Trường Đại Học Y Hà Nội

(2005),"Các phương pháp đóng kín khuyết da", Phẫu Thuật Tạo Hình,

Nhà xuất bản Y học, tr. 43-89.

3. Bộ môn Ung thư Trường Đại học Y Hà Nội (1997),"Bài giảng ung

thư da" , NXB Y học, tr. 223-9.

4. Đỗ Ngọc Lâm (2014),"Thăm khám bệnh nhân trước mổ", Bài giảng

gây mê hồi sức, Nhà xuất bản y học, tr. 560-569.

5. Nguyễn Quốc Bảo (2014),"Ung thư da vùng đầu mặt cổ" , Phẫu thuật

một số bệnh ung thư đầu mặt cổ, Nhà xuất bản Y học, tr. 9-45.

6. Trịnh Bình (2004),"Mô học da" , Mô học, Nhà xuất bản Y học,

tr. 107-113.

7. Bộ môn Phẫu thuật tạo hình Trường Đại học Y Hà Nội (2005),

"Tạo hình vùng vành tai" , Phẫu thuật tạo hình, Nhà xuất bản Y học,

tr. 193-197.

8. Bộ môn Phẫu Thuật Tạo Hình Trường Đại Học Y Hà Nội

(2013),"Phân loại Ghép da" , Ghép da trong phẫu thuật tạo hình thẩm

mỹ, NXB Y Học, tr. 41-49.

9. Nguyễn Huy Cảnh, Nguyễn Huy Thọ,Nguyễn Tài Sơn (2013),"Đánh

giá kết quả sử dụng vạt cánh tay ngoài tự do trong điều trị một số dạng

tổn khuyết vùng hàm mặt", Tạp chí Y dược lâm sàng 108, 5 (Hội nghị

khoa học tuổi trẻ), tr. 124-128.

10. Trịnh Quang Diện (2003),"Nghiên cứu đặc điểm tái phát và di căn của

ung thư biểu mô vẩy(của da)", Tổng hội Y Dược học Việt Nam,

12(291), tr. 43-50.

11. Đỗ văn Dũng (2000), Ứng dụng ghép da dày toàn bộ trong phẫu thuật

tạo hình vùng cổ mặt, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa II,

Trường ĐH Y Hà Nội.

12. Lê Tuấn Hùng (1999), Đánh giá phương pháp tạo hình quay vạt da có

chân nuôi và phương pháp tạo hình vá da rời trong điều trị ung thư da ở

vùng đầu mặt cổ tại bệnh viện K Hà Nội từ năm 1998 đến năm 1999, Luận

văn Bác sỹ chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Hà Nội.

13. Phạm Cao Kiêm (2006), Đánh giá các phương pháp tạo hình bằng tổ

chức tại chỗ trong điều trị ung thư tế bào đáy ở đầu mặt cổ theo phẫu

thuật MOHS, Luận văn thạc sỹ y học, Đại học Y Hà Nội.

14. Đặng Văn Lai (1998),"Các khối u của da", Bài giảng cho bác sỹ

chuyên khoa, Học viện Quân y, tr. 25-38.

15. Vũ Ngọc Lâm (2005), Nghiên cứu sử dụng các vạt da cân tự do có nối

mạch trong điều tri sẹo cổ cằm di chứng bỏng mức độ nặng, Luận án

tiến sỹ Y học, Viện nghiên cứu y dược lâm sàng 108.

16. Lê Diệp Linh (2011), Nghiên cứu sử dụng vạt đùi trước ngoài trong

điều trị khuyết rộng phần mềm vùng cổ mặt, Luận án Tiến sỹ Y học,

Viện nghiên cứu Khoa học Y dược lâm sàng 108.

17. Đoàn Hữu Nghị (2001),"Ung thư da" , Ung thư học, Nhà xuất bản y

học, tr. 223-229.

18. Nguyễn Huy Phan (1999), "Kỹ thuật Vi phẫu Mạch máu - Thần

Kinh" , Thực nghiệm và ứng dụng lâm sàng, Nhà xuất bản khoa học và

kỹ thuật, tr. 23-29,131-290.

19. Lương Thị Thúy Phương (2005), Đánh giá kết quả sử dụng vạt rãnh

mũi má trong điều trị tổn khuyết phần mềm tầng giữa và dưới mặt,

Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú, Đại học Y Hà Nội.

20. Trịnh Văn Quang (2002), Bách khoa thư ung thư học, NXB Y học, tr.

285-91.

21. Nguyễn Quang Quyền (1996), "Atlas Giải Phẫu người", NXB Y Học,

tr. 31-55.

22. Nguyễn Quang Quyền (2014), Bài giảng Giải Phẫu học, 16, NXB Y

Học pp.301-365.

23. Lê Đình Roanh ,Nguyễn Văn Chủ (2008), Bệnh học các khối u, NXB

Y học, tr.40-118.

24. Lê Văn Sơn (2003), Phục hồi các tổn khuyết vùng hàm mặt bằng vạt cân-

cơ thái dương, Luận án tiến sĩ Y học, Trường Đại Học Y Hà Nội.

25. Nguyễn Tài Sơn (2006), "Nhân 7 trường hợp tạo hình khuyết hổng lớn

sau cắt ung thư", Tạp chí Y dược lâm sàng 108, 1, tr. 87.

26. Nguyễn Tài Sơn (2007), "Ứng dụng vạt mạch xuyên trong phẫu thuật

tạo hình các khuyết hổng phần mềm", Tạp chí Y dược lâm sàng 108, 2,

tr. 39-44

27. Nguyễn Tài Sơn, Nguyễn Huy Cảnh, Nguyễn Hồng Nhung (2013),

"Đánh giá kết quả ứng dụng vạt cánh tay ngoài trong tạo hình khoang

miệng sau cắt ung thư", Tạp chí Y dược lâm sàng 108, 8(Đặc biệt),

tr. 186-190.

28. Trần Thiết Sơn, Nguyễn Bắc Hùng (2005), "Phương pháp giãn da

trong phẫu thuật thẩm mỹ", NXB Y Học, tr. 8-119.

29. Nguyễn Hữu Thợi (2007), "Các nguyên tắc xạ trị trong ung thư",

Chẩn đoán và điều trị bệnh ung thư, Nhà xuất bản y học, tr. 31-38.

30. Tiến Bạch Minh Tiến (2002), Sử dụng vạt rãnh trán và vạt rãnh mũi

má điều trị tổn khuyết phần mềm vùng mũi, Luận văn thạc sỹ, Trường

ĐH Y Hà Nội.

31. Bạch Quang Tuyến, Nguyễn Huy Thọ, Nguyễn Quang Đức (2009),

"Sử dụng tổ chức tại chỗ trong điều trị ung thư da vùng đầu mặt cổ", Y

dược lâm sàng 108, 2, tr. 102-107.

32. Bùi xuân Trường (2011), Nghiên cứu phẫu thuật cắt rộng -tạo hình

điều trị ung thư da vùng mặt, Luận án Tiến sỹ Y học, Đại Học Y Dược

Thành phố Hồ Chí Minh.

33. Bùi Xuân Trường, Trần văn Thiệp, Phó Đức Mẫn (1999), "Chẩn

đoán và điều trị ung thư da vùng đầu cổ", Tạp chí thông tin Y dược, (Số

đặc biệt chuyên đề ung thư (11/1999)), tr. 122-128.

34. Bùi Xuân Trường, Trần Văn Thiệp,Phó Đức Mẫn (2005),"Phẫu

thuật cắt rộng - tạo hình điều trị ung thư đầu mặt cổ", Thông tin Y

Dược, tr. 72-81.

Tiếng Anh

35. Abbas, O.L., Borman H., (2012),"Basal Cell Carcinoma: A Single-

Center Experience" , ISRN Dermatology, Article ID 246542, 6 pages,

doi: 10.5402/2012/246542.

36. Abdel-Fattah, A.M.A. (1982), "Local skin flaps in Recontruction

following excision of basal cell carcinomas of the Cheek and Temple",

Journal of surgical Oncology, 21, pp. 223-229.

37. AJCC (2010), "Purposes and Principles of Cancer staging" , AJCC

Cancer Staging manual, Springer, pp. 3-14.

38. Baker, S.R. (2007), "Advancement flaps", Local flaps in Facial

Reconstruction, Mosby, pp. 158187.

39. Baker, S.R. (2007), "Interpolated paramedian forehead flaps" , Local

flaps in Facial reconstruction, Mosby, pp. 266-312.

40. Baker, S.R. (2007), "Melolabial f laps" , Local flaps in Facial

Reconstruction, Mosby, pp. 231-264.

41. Baker, S.R. (2007),"Reconstruction of the nose", Local flaps in Facial

reconstruction, Mosby, pp. 415-474.

42. Baker, S.R. (2007),"Rhombic flaps" , Local Flaps in Facial

Reconstruction, Mosby, pp. 214-230.

43. Baker, S.R. (2007),"Rotation flaps", Local flaps in Facial

reconstruction, Mosby, pp. 107-131.

44. Baker, S.R. (2007),"Transposition f laps" , Local flaps in Facial

Reconstruction, Mosby, pp. 134-155.

45. Baldwin, B.J. (1996),"Pedicled Regional Flaps for Recontruction",

Basal and squamous cell skin cancers of the Head and neck, Williams

& Wilkins, pp. 275-287.

46. Bataille, V., Lens M.,Rajpar S. (2008), "The epidemiology, aetiology

and prevention of non-melanoma skin cancer" , ABC of skin cancer,

Blackwell publishing, pp. 5-7.

47. Bentsianov, B. ,Blitzer A. (2003),"Facial Anatomy", Clinics in

Dermatology, 22, pp. 3-13.

48. Berry, M.G., Fernandes A.E.L. (2008), "Triple-f lap medial canthal

reconstruction", Can J Plast Surg, 16(3), pp. 170-172.

49. Bichakjian, C.K., Johnson T.M. (2007), "Anatomy of the skin" ,

Local Flaps in Facial Reconstruction, Mosby, pp. 3-13.

50. Boutros, S. (2007), "Recontruction of the Lips" , Grabb & smith's

Plastic Surgery, Lippincott William & Wilkins, pp. 367-374.

51. Burget, G.C. ,Menick F.J. (1990), "Plastic surgery, principles and

practice, The C.V. Mosby Company, pp. 1463-1505.

52. Byer, R.M. (1996), "Regional lymphadenectomy for Metastatic Skin

Cancer", Basal and squamous cell skin cancer of the head and neck,

Williams & Wilkins, pp. 141-145.

53. Cappel, M.A., Colgan M.B.,Pittelkow M.R. (2011),"Squamous cell

carcinoma" , Skin cancer - A world-wide perspective, Springer,

pp. 100-109.

54. Carter, J.B., Johnson M.M., Chua T.L., et al. (2013), "Outcomes of

primary Cutaneous squamous cell carcinoma with perineural invasion",

JAMA Dermatol, 149(1), pp. 35-41.

55. Cheney, M.L., Hadlock T.A.,Quatela V.C. (2007),"Reconstruction of the

auricle", Local Flaps in Facial Reconstruction, Mosby, pp. 582-635.

56. Chow, V.L.Y., Chan J.Y.W., Chan R.C.L., et al., (2011), "Basal Cell

Carcinoma of the Head and Neck Region in Ethnic Chinese" , Hindawi

Publishing Corporation International Journal of Surgical Oncology,

Art icle ID 890908, 7 pages, doi: 10.1155/2011/890908.

57. Chren, M.M., Linos E., Torres J.S., et al., (2012), "Tumor recurrence

5 years after treatment of cutaneous basal cell carcinoma and

squamous cell carcinoma" , Journal of investgative Dermatology, 9

pages, doi: 10.1038/jid.2012.403.

58. Connolly, A.H., Baker D.R., Coldiron B.M., et al. (2012),

"AAD/ACMS/ASDSA/ASMS 2012 Apropriate use criter ia for Mohs

micrographic surgery:A report of American Sociaty for Mohs Surgery

Association, and the American Society for Mohs surgery", Dermatol

Surg 38, pp. 1582-1603.

59. Drisco, P.B., Baker R.S. (2001), "Recontruction of nasal alar defects",

Arch facial Plast surgery, 3, pp. 91-99.

60. Ehmke, M. ,Schwipper V. (2011),"Surgical Recontruction of

Eyelids", Facial Plast Surg 27, pp. 276-283.

61. El-Marakby, H.H. (2005),"The versatile nasolabial flaps in facial

reconstruction", Journal of the Egyptian Nat.Cancer Inst., 17, pp. 245-250.

62. Endrizzi, B., Ahmed R.L., Ray T., et al. (2013),"Capecitabine to

Reduce Nonmelanoma Skin carcinoma Burden in Solid Organ

Transplant Recipients", Dermatol Surg 39, pp. 634-645.

63. Farasat, S., Yu S.S., Neel V.A., et al. (2011),"A new American Joint

Committee on Cancer staging system for cutaneous squamous cell

carcinoma:Creation and rationale for inclusion of tumour (T)

characteristics", J Am Acad Dermatol 64, pp. 1051-1059.

64. Fattahi, T.T. (2003),"An overview of facial aesthetic units", J Oral

Maxillofac Surg, 61(10), pp. 1207-11.

65. Goepfert, H. ,Weber R.S. (1996),"Perineural invasion of skin cancer",

Basal and Squamous cell skin cancer of the Head and Neck, Williams

& Wilkins, pp. 133-139.

66. Goh, R.Y.H., Bova R.,Fogarty G.B., (2012),"Cutaneous squamous cell

carcinoma metastatic to parotid - analysis of prognostic factors and

treatment outcome", World journal of surgical oncology, 10, 5 pages.

67. Gonzalez -Ulloa (1956),"Restoration of the face covering by means of

selected skin regional aethetic", Br. J. Plast. Surg, 9, pp. 212-221.

68. Goppner, D. ,Leverkus M. (2011),"Basal cell carcinoma: From the

Molecular understanding of the pathogenesis to targeted therapy of

progressisive disease", Journal of Skin Cancer, Article ID 650258, pp. 1-8.

69. Goulao, J., (2012), "Recontruction of a large nasal defect" , Informa

healthcare Journal of Dermatological treatment, 11 pages, doi:

10.3109/09546634.2012.755257.

70. Greenbaum, A.R., Halka A.T., Maddocks C., et al. (2004),"Subunits

of the cheek : an algorithm for the recontruction of partial-thickness

defects", British Journal of Plastic surgery, pp. 478-479.

71. Gregory H.Branham MD, F. (2011),"Cheek Recontruction" , Facial

Soft Tissue Recontruction, People's Medic ial Publishing House - USA

Shelton, pp. 98-103.

72. Gregory H.Branham MD, F. (2011),"Principles of Flap Des ign and

Preoperative analysis" , Facial Soft tissue Recontruction, People's

medical publishinghouse -USA Shelton, Connecticut, pp. 33-51.

73. Gregory H.Branham MD, F.a. ,Arash Moradzadeh M. (2011), "Nasal

recontruction", Facial Soft tissue Recontruction, People's Medical

Publishing House- USA Shelton, Connecticut, pp. 59-78.

74. Gul, U. ,Kilic A. (2006),"Squamous cell carcinoma developing on

Burn scar", Annals of Plastic Surgery, 56, pp. 406-408.

75. Gurudutt, V.V. ,Genden E.M. (2011), "Review Article Cutaneous

Squamous cell carcinoma of the Head and Neck", Journal of Skin

cancer, Article ID 502723, pp. 1-10.

76. Hamada, S., Kersey T.,Thaller V.T. (2005), "Eyelid basal cell

carcinoma:non-Mohs excis ion, repair, and outcome", Br J Ophthalmol,

89, pp. 992-994.

77. Harvey, D.T., Taylor R.S., Itani K.M., et al. (2013), "Mohs

micrographic Surgery of the Eyelid: An overview of Anatomy,

Pathophysiology, and reconstruction Options", Dermatol Surg, 39,

pp. 673-697.

78. Hom, D.B. ,Goding G.S. (2007), "Skin flap physiology" , Local Flaps

in Facial Reconstruction, Mosby, pp. 14-30.

79. Hunter, J., Savin J.,Dahl M. (2002), "Skin Anatomy" , Clinical

Dermatology, Blackwell publishing, pp. 7-28.

80. Janjua, O.S. ,Qureshi S.M., (2012), "Research Article: Basal cell

carcinoma of the Head and Neck region:An analysis of 171 cases" ,

Hindawi publishing Corporation Journal of skin cancer, Article ID

943472, 4 pages, doi: 10.1155/2012/943472.

81. Jewett, B.S. (2007), "Complications of local flaps" , Local Flaps in

Facial Recontruction, Mosby, pp. 691-722.

82. Jewett, B.S. (2007), "Skin and Compsite grafts" , Local flaps in facial

reconstruction, Mosby, pp. 337-365.

83. Jolieke C. van der Pols (2011), "Epidemiology of Basal Cell and

Squamous Cell carcinoma of the Skin", Skin cancer - A world wide

perspective, Springer, pp. 3-12.

84. Kannan, R. ,John R. (2011), "Recontruction of ala of nose with

Bilobed Flap: A 2 year follow-up", J Maxillofac.Oral Surg., 10(1),

pp. 57-59.

85. Karia, P.S., Jambusaria-Pahlajani A., Harrington A., et al. (2013),

"Evaluation of American Joint Committee on Cancer, International

Union Against Cancer, and Brigham and Women's Hospital Tumor

Staging for Cutaneous Squamous Cell Carcinoma", J Clin Oncol, 32,

pp. 327-334.

86. Kim, S.W., Kim Y.H.,Kim J.T. (2012),"Angular artery perforator-

based transposition flap for the reconstruction of midface defect", The

International Society of Dermatology, 51, pp. 1366-1370.

87. Kossard, S., Epstein E.H.J., Cero R., et al. (2006), "Basal cell

carcinoma" , Pathology & Genetics Skin Tumours, IARC Press Lyon,

2006, pp. 13-19.

88. Kwon, K.H., Lee D.G., Koo S.H., et al. (2012), "Usefulness of V-Y

Advancement Flap for Defects after Skin Tumor Excision", Archives of

Plastic Surgery, 39(6), pp. 619.

89. Lear, J.T. ,Smith A.G. (1997), "Basal cell carcinoma", Postgrad Med

J, 73, pp. 538-542.

90. LeBoeuf, N.R., Jennings L.M., Werchniak A.E., et al. (2012),

"Squamous cell carcinoma" , Mohs Micographic surgery, Springer, pp.

189-210.

91. Lomas, A., Leonardi-Bee J.a.,Bath - Hextall F. (2012), "A

systematic review of worldwide incedence of nonmelanoma skin

cancer", British Journal of Dermatology, pp. 1069-1080.

92. Mehrara, B.J. (2007), "Recontruction of the cheeks", Grabb &

Smith's Plastic Surgery, Lippincott William & Wilkins, pp. 375-388.

93. Mehta, K.S., Mahajan V.K., Chahan P.S., et al., (2012), "Metastatic

basal cell carcinoma: A biological continuum of basal cell

carcinoma?" , Hindawi Publishing Corporation Case Reports in

Dermatological Medic ine, Article ID 157187, 4 pages, doi:

10.1155/20122/157187.

94. Mendenhall, W.M., Ferlito A., Takes R.P., et al. (2012), "Cutaneous

head and neck basal and squamous cell carcinomas with perineural

invasion", Oral Oncol 48, pp. 918-922.

95. Menick, F.J. (2007), "Nasal Recontruction", Grabb & Smith's Plastic

Surgery, Lippincott William & Wilkins, pp. 389-397.

96. Michael J. Brenner, M., FACS, Chad J. Sukut M. (2011),

"Compications of Local Flaps : Preventon and Management" , Facial

Soft Tissue Recontruction, People's medical publishing house - USA

Shelton, Connecticut, pp. 141-149.

97. Mikawa, T., Koyama T., Gomi D., et al. (2013), "Locally advanced

squamous cell carcinoma of the buttocks, which had complete

remission induced by chemoradiotherapy with carboplatin", Gan To

Kagaku Ryoho, 40(3), pp. 401-3.

98. Milroy, C.J., Horlock N., Wilson G.D., et al. (2000), "Aggressive

basal cell carcinoma in young patients:fact or fiction?", British Journal

of Plastic Surgery, 53, pp. 393-396.

99. Moesen, I. ,Paridaens D. (2007), "A technique for the reconstruction

of lower eyelid marginal defects", Br J Ophthalmol, 91, pp. 1695-1697.

100. Moran, S.L. (2009), "Temporoparietal fascia f lap" , Flap &

Reconsrtuctive Surgery, Saunders, pp. 159-175.

101. Mosterd, K., Krekels G.A.M., Neiman F.H.M., et al. (2008), "Surgical

excision versus Mohs' micrographic surgery for primary and recurrent

basal-cell carcinoma of the face:a prospective randomised controlled trial

with 5-years'follow-up", Lancet Oncol 9, pp. 1149-1156.

102. NCCN(Clinical Practice Guidelines in Oncology) (2014), "Basal

Cell and Squamous Cell Skin Cancers" , 2.2014, Available from:

NCCN.org.

103. Paoli, J., Daryoni S., Wennberg A.M., et al. (2011),"Clinical report

5- year recurrence rates of Mohs Micrographic Surgery for Agressive

and recurrent facial basal cell carcinoma", Acta Derm Venereol 91,

pp. 689-693.

104. Patel, K.G., Sykes J.M. (2011), "Concepts in local flap design and

classification", Operative Techniques in Otolaryngology-Head and

Neck Surgery, 22(1), pp. 13-23.

105. Patterson, J.W. ,Wick M.R. (2014), Nonmelanocytic tumors of the

Skin, AFIP Atlas of tumor pathology AFIP, pp.1-46.

106. Prendergast, P.M. (2012), "Anatomy of the Face and Neck", Cosmetic

Surgery, pp. 29-45.

107. Preston, D.S. ,Stern R.S. (2013), "Nonmelanoma cancers of the skin",

The New England Journal of Medicine, 327(23), pp. 1649-1662.

108. Quetz, J. ,Ambrosch P. (2011), "Total Nasal recontruction: A 6- year

experience with the three-stage Forehead Flap Combined with the

septal pivot flap", Facial Plast Surg 27, pp. 266-275.

109. Rai, P., Shah S.I.A., Kumar M., et al., (2009), "Surgical excision and

reconstruction of primary basal cell carcinoma of eyelid" , Pak J

Ophthalmol 25, 9 pages.

110. Rajpar, S. ,Marsden J. (2008),"Basal cell carcinoma", ABC of Skin

cancer, Blackwell, pp. 23-26.

111. Randle, H.W. (1996),"Basal cell carcinoma.Identification and

treatment of the high-rish patient", Dermatol Surg 22, pp. 255-261.

112. Rathel, C.R. ,Bary Z.Z. (1997), "Cheeck Reconstruction" , Grabb

and Smith's plastic surgery, Lippincot-Raven, pp. 501-511.

113. Reddy, V.B. (2014), "Skin and Adnexal Structures", Differential

diagnosis in surgical pathology, Saunders, pp. 39-120.

114. Reddy, V.B. (2015),"Skin and Adnexal Structures" , Differential

diagnosis in surgical pathology, Elsevier, pp. 41-113.

115. Renner, G.J. (2007),"Reconstruction of the lip" , Local flaps in Facial

reconstruction, Mosby, pp. 475-524.

116. Rieger, K.E., Linos E., Egbert B.M., et al. (2009), "Recurence rates

associated with incompletely excised low-risk nonmelanoma skin

cancer", Journal of Cutaneous Pathology, 37, pp. 59-67.

117. Robb, G.L. (1996), "Local Flaps for Scalp and cheek recontruction",

Basal and Squamous cell skin cancers of the Head and Neck, Williams

&Wilkins, pp. 243-265.

118. Robinson, J.K. ,Fisher S.G. (2000), "Recurent basal cell carcinoma

after incomplete resection", Arch Dermatol, 136, pp. 1318-1324.

119. Rubin, A.I., Chen A.M.,Ratner D. (2005), "Basal cell carcinoma", N

Engl J Med, 353, pp. 2262-2269.

120. Salmon, P.J.M., Hussain W., Geisse J.K., et al. (2011), "Sclerosing

Squamous cell carcinoma of the skin, An Underemphasized locally

Aggressive variant:A 20 year experience", Dermatol Surg 37, pp. 664-670.

121. Sangueza, O.P., Careccia R.,Curruto C. (2007), "Tumors of the

Skin" , Cancer Grading Manual, Springer, pp. 99-106.

122. Santoni-Rugiu, P. ,Sykes P.J. (2006), "Ear recontruction" , A history

of plastic surgery, Springer, pp. 277-288.

123. Santoni-Rugiu, P. ,Sykes P.J. (2006), "Skin f laps" , A history of

Plastic surgery, Springer, pp. 79-117.

124. Siegle, R.J. (2007),"Reconstruction of the forehead", Local flaps in

facial reconstruction, Mosby, pp. 557-579.

125. Smith, V. ,Walton S., (2011), "Treatment of Facial Basal Cell

Carcinoma: A Review" , Article ID 380371, 7 pages, doi:

10.1155/2011/380371.

126. Soutar, D.S. (2009), "Radial forearm flap" , Flap & Reconsrtuctive

Surgery, Saunders, pp. 321-339.

127. Stern, R.S., Liebman J.E., Vakeva L., et al. (1998), "Oral Psoralen

and Ultraviolet-A (PUVA) treatment of Psoriasis and Persistent Risk of

Nonmelanoma Skin cancer", PUVA Follow-up study.J Natl Cancer

Inst, 90, pp. 1278-84.

128. Sterry, W., Paus R., Burgdorf W. (2006), Thieme Clinical

companions Dermatology, Thieme, pp.10-15.

129. Strom, S.S. (1996), "Epidemiology of Basal and Squamous cell

carcinomas of the skin", Basal and Squamous cell carcinomas of the

skin, Williams & Wilkins, pp. 1-5.

130. Talmi, Y.P. (2007), "Problems in the current TNM staging of

nonmelanoma skin cancer of the head and neck", Head and Neck

Surgery, 29, pp. 525-527.

131. Taylor, G.I. (2007),"The blood supply of the skin" , Grabb & Smith' s

plastic surgery, Lipincott William & Wilkins, pp. 33-41.

132. Telfer, N.R., Colver G.B.,Morton C.A. (2008), "Guidelienes for the

management of basal cell carcinoma", British Journal of Dermatology,

159, pp. 35-48.

133. Thissen, M.R.T.M., Newman M.H.A., Schouten L.J. (1999), "A

systematic review of treatment modalities for primary basal cell

carcinomas", Arch Dermatol, 135, pp. 1177-1183.

134. Ullrich, C., Kanitakis J., Stockfleth E., et al. (2008), "Skin cancer in

Organ Transplant Recipients-Where Do We stand today?", American

Journal of transplantation 8, pp. 2192-2198.

135. Vuyk, H.D. ,Lohuis P.J. (2001), "Mohs micrographic surgery for

facial skin cancer", Clin Otolaryngol Allied Sci, 26(4), pp. 265-73.

136. Weber, R.S. ,Callender D.L. (1996), "Clinical assessment and

staging" , Basal and squamous cell skin cancer of the head and neck,

Williams and Willkins, pp. 65-77.

137. Weedon, D., Morgan M.B., Gross C., et al. (2006),"Squamous cell

carcinoma" , Pathology & Genetics Skin Tumours, IARC Press Lyon,

pp. 20-25.

138. Weerda, H. (2001), Reconstructive Facial Plastic Surgery A Problem-

Solving Manual, Thieme, pp.12-136.

139. WHO (2006),"TNM classification of skin carcinomas" , Pathology and

Genetcs of Skin Tumours, IARC Press Lyon, 2006, pp. 10.

140. Wieckiewicz, W., Bieniek A., Wieckiewicz M., et al. (2013),

"Interdisciplinary Treatment of Basal Cell carcinoma located on Nose -

Review of Literature", Adv Clin Exp Med 22(2), pp. 289-293.

141. Wingerden, J.J.V., Lapid O., Horst C.M.A.M.V.D., (2013),

"Bridging phenomenon- simplifying complex ear recontructions" , John

Wiley & Sons, 21 pages, doi: 10.1002/hed.23458.

142. Winograd, J.M., Guo L. (2009), "Upper extremity" , Flap &

Reconsrtuctive Surgery, Saunders, pp. 51-61.

143. Wong, C.S.M., Strange R.C., Lear J.T. (2003), "Basal cell

carcinoma", BMJ, 327, pp. 794-798.

144. Yap, L.H., Langstein H.N. (2007), "Recontruction of scalp,

calvarium, and forehead" , Grabb & Smith's Plastic surgery, Lippicott

William & Wilkins, pp. 358-366.

145. Yotsuyanagi , T., Yamashita K., Urushidate S., et al. (2000), "Nasal

Reconstruction Based on Aesthetic Subunits in Orientals", Plast

Reconstr Surg, 106(1), pp. 36-44.

146. Zhong, J., Rajaram N., Brizel D.M., et al. (2013),"Radiation induces

aerobic glycolysis through reactive oxygen species", Radiother Oncol,

106(3), pp. 390-6.

MỘT SỐ HÌNH ẢNH MINH HỌA

C

D

E

F

A. Tổn thương ung thư rãnh mũi má, B.Thiết kế rìa cắt u và vạt tạo hình ,

C. Tổn khuyết và vạt trục mạch, D. Mô bệnh học TBĐ

E.Sau PT thì 2, F. Sau phẫu thuật 6 tháng

Ảnh 1. Nguyễn Thị Đôi (Tạo hình bằng vạt trục mạch cuống liền)

A B

C D

E F

A. Tổn khuyết sau cắt bỏ ung thư, B.Tổn khuyết và vạt tự do

C.Mô bệnh học TBV, D. Ngay sau phẫu thuật, E,F. Sau phẫu thuật 6 tháng

Ảnh 2. Lê Mạnh Hồng (Tạo hình bằng vạt tự do ALT)

A. Trước phẫu thuật D.Mô bệnh học, TBĐ

B. Ngày sau phẫu thuật E. Ngay sau PT

C. Đại thể khối u F. Sau PT 1 năm

Ảnh 3. Đoàn Văn K. (Ung thư biểu mô tế bào đáy vùng mũi – Tạo hình

bằng vạt rãnh mũi má)

A B

C D

E

F

A. Tổn thương ban đầu ung thư, B.Thiết kế vạt trước PT,

C.Tổn khuyết và vạt RMM, D.Mô bệnh học,TBĐ, E. Ngay sau phẫu thuật.,

F. Sau phẫu thuật 6 tháng

Ảnh 4. Trần Trung K. (Tạo hình bằng vạt rãnh mũi má dạng đảo)

A B

C D

E F

A B

D

E F

A. Khối u vùng má, B. Tổn khuyết sau cắt bỏ ung thư C. Khối u sau cắt

D. Mô bệnh học, TBV, E. Ngay sau phẫu thuật F. Sau PT 1 tuần.

Ảnh 5. Nguyễn Thị Thường (Tạo hình bằng ghép da mỏng)

3 PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN NGHIÊN CỨU

C

I. HÀNH CHÍNH:

1. Họ tên:..........................................2. Giới: nam nữ 3.Tuổi:............

4. Nghề nghiệp: .......................................................................................

5. Địa chỉ:...............................................................................................

6. Điện thoại: ..........................................................................................

7. Ngày vào viện:...........................Ngày ra:...................Tổng số:....................

II. PHẦN THÔNG TIN CHUYÊN MÔN

A. Hỏi bệnh:

1. Lý do vào viện, cách khởi phát.

Sùi, loét lâu lành Loét trên nền nốt ruồi Loét trên nền sẹo,bỏng

Co kéo biến dạng Tăng sắc tố Bạch tạng, bạch biến

Chảy máu Ngứa Dấu hiệu khác

2.Tiền sử:

2.1. Tiền sử tiếp xúc của bản thân:

Làm việc ngoài trời Xạ trị vùng mặt Khai thác mỏ

Tiếp xúc hóa chất Nghiện rượu Nghiện thuốc lá

Khác................. …………………………………………..

2.2. Tiền sử bệnh tật: Không Có

Cao huyết áp Tiểu đường Bệnh tim mạch

…………………………………………………………………………

MNC…… HS.....................

B. Khám bệnh:

1. Thời gian phát hiện………………tháng

2. Khám thực thể:

2.1. U, loét da đầu mặt cổ

-Vị trí

Vùng da đầu Vùng tai ngoài

Vùng mắt Vùng môi

Vùng mũi Vùng trán

Vùng má Vùng cổ

......................................................

- Kích thước ................cm

-Màu sắc: Màu đen Màu trắng Màu nâu đậm

- Dạng tổn thương:

Thể cục Thể vi cục Tăng sắc tố Thể xơ cứng

Loét sùi Chồi sùi Thể nông Thể không xđ

-Bờ khối u: Ranh giới rõ Ranh giới không rõ

2.2. Hạch cổ: Không Có

+ Vị trí: Nhóm.................. Cùng bên Đối bên

+ Mật độ: Rắn Mềm

+ Di động: Có Không

+ Kích thước: .........................................................................................

+ Số lượng: .............................................................................................

III. KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM MÔ BỆNH HỌC

1. Tại khối u.

1.1 Mô bệnh học:

TBĐ TBV Phối hợp

BH cao BH vừa BH thấp Không BH

Độ I Độ II Độ III Độ IV

1.2 Sinh thiết tức thì......................................................................................

1.3. Hoá mô miễn dịch.....................................................................................

.........................................................................................................................

2. Tại hạch cổ:

2.1. Mô bệnh học: TBĐ TBV Phối hợp

2.2. Sinh thiết tức thì.........................................................................................

2.3. Hoá mô miễn dịch

..............................................................................................................................

IV. CHẨN ĐOÁN: .................................................................................

V. ĐIỀU TRỊ:

1. Điều trị triệt căn Ngày PT:.................................

1.1. Cách thức phẫu thuật cắt bỏ u:

Cắt lạnh đến margin (-) Cắt cách rìa khối u.......cm, Nền.....cm

Kích thước khuyết hổng (Đường kính)......................cm

Tổ chức bị xâm lấn:

Da đơn thuần Cân,cơ Sụn kết mạc,màng xương

1.2. Nạo vét hạch cổ: Không Có Nhóm........................

2. Cách thức tạo hình khuyết tổ chức sau cắt bỏ khối u:

Vạt ngẫu nhiên Khâu trực tiếp Vạt trục mạch liền

Ghép da Ghép phức hợp Vạt tự do Phối hợp

..........................................................................................................

Cách thức tạo hình chỗ lấy vạt...................................................

Thời gian phẫu thuật........giờ

VII. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GẦN:

1.Kết quả PT triệt căn

Lấy gọn u Diện cắt u(hạch) tiếp cận Không lấy hết u (hạch)

2. Tai biến trong và sau PT Không Có

Chảy máu Tụ máu Nhiễm trùng Liệt dây VII

3. Mức độ nhận máu của vạt: Vạt hồng ấm Tái nhợt Tím bầm

4.Tình trạng của vạt

4.1 Khả năng che phủ của vạt so với tổ chức bị khuyết

Kín ≥4/5 Dưới 4/5

4.2 Sức sống của vạt

Hoàn toàn Bong TB Hoại tử ≤1/3 Hoại tử >1/3

* Mảnh ghép da: Sống hoàn toàn Hoại tử ≤ 1/3 Hoại tử > 1/3

5. Tình trạng liền sẹo của nơi nhận vạt

Liền thì đầu Bung 5-10 mũi Bung ra toàn bộ

6. Tình trạng liền sẹo nơi cho vạt

* Mảnh ghép da: Sống hoàn toàn Hoại tử ≤ 1/3 Hoại tử > 1/3

* Khâu trực tiếp:Liền tốt Bung 5-10 mũi Bung ra toàn bộ

7. Biến dạng thứ phát: Có Không

8.Toàn thân:……………………………………………………………….

VIII. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ XA:

1. Tái phát

Không tái phát Tái phát

Vị trí....................................Thời gian............tháng. Kích thước.................cm

Xử trí................................................Kết quả..................................................

2. Phẫu thuật tạo hình

2.1 Màu sắc của vạt so với da xung quanh

Tương đồng Khác biệt ít Khác biệt nhiều

2.2 Mật độ vạt da

Mềm mại Hơi chắc Chắc xơ, sẹo

2.3 Độ dày vạt da

Phù hợp Hơi dày hoặc mỏng Quá dày hoặc mỏng

2.4 Tình trạng sẹo nơi nhận vạt

Mềm, phẳng, hẹp To, gờ cao/lõm Lồi, quá phát

2.5 Chức năng che phủ của vạt

Kín ≥4/5 Dưới 4/5

2.6 Nơi cho vạt

* Ghép da: Kín, màu sắc khác biệt ít so với xung quanh

Kín, màu sắc khác biệt nhiều so với xung quanh

* Khâu trực tiếp:

Mềm, phẳng, hẹp To, gờ cao/lõm Lồi, quá phát

2.7 Di chứng: Có Không

Mắt.................................. Mũi....................................

Môi.................................. Tai......................................

Cảm giác vạt.....................

Lần 3:.....................................

Tái phát............................................................................................................

Chứcnăng.........................................................................................................

Thẩm mỹ..........................................................................................................

Lần 4:.....................................

Tái phát............................................................................................................

Chức năng.........................................................................................................

Thẩm mỹ..........................................................................................................

Lần 5:.....................................

Tái phát............................................................................................................

Chức năng.........................................................................................................

Thẩm mỹ..........................................................................................................

,5,8,18,20

22,23,28,31,32,34,47,60,67,72,81,99,105

1-2,4,6,7,9-17,19,21,24-27,29-30,33,35-46,48-59,61-66,68-71,73-80,82-98,100-

104,106-