LUCRARE PRACTIC Ă 1

PRINCIPII GENERALE DE PROFILAXIE ŞI COMBATERE I

Cuvântul epidemiologie este de origine greacă (epi = peste, demos =

popor sau populaţie, logos = ştiinţă)şi sugerează că această ştiinţă se aplică

doar populaţiilor umane, dar actual termenul este extins şi populaţiilor

animale (epidemiologie veterinară sau epizoologie), la plante (epidemiologia

botanică) sau la microorganisme (epidemiologia microbiană).

Utilizând termeni moderni putem defini epidemiologia ca „ştiinţa

medicală care se ocupă de identificarea factorilor de agresiune de orice natură

care acţionează asupra sănătăţii, cu stabilirea mijloacelor şi a metodelor de

neutralizarea a acestora, precum şi cu elaborarea programelor de prevenţie

globală a sănătăţii”(OMS 1967,1980,2000) Epidemiologia reprezintă

astăzi una dintre cele mai importante resurse de sănătate publică, având drept

scopuri:

-prevenirea bolilor,

-promovarea unei conduite corecte pentru menţinerea stării de

sănătate,

-identificarea principalelor cauze ale îmbolnăvirilor intervenind asupra

lor cu scopul prevenirii apariţiei îmbolnăvirilor respective.

Epidemiologia utilizează ca unitate de studiu populaţia, un grup de

indivizi situaţi într-o zonă geografică, la un anumit moment în timp, având

minim o caracteristică în comun,din aceasta selectându-se subgrupuri în

funcţie de sex, vârstă, etc.

Epidemiologia operează prin diferite metode precum:

- interviul- observaţia- anchetele epidemiologice- analiza- comparaţia- screeningul- prognoza- metodele statistice

Medicina profilactică sau preventivă urmăreşte consolidarea şi refacerea,

atunci când ea este afectată a acelei „stări de bine din punct de vedere fizic,

mental şi social” definită generic ca stare de sănătate conform declaraţiei de

la Alma-Ata. Aceasta se poate realiza numai printr-o cunoaştere amănunţită

a nivelului stării de sănătate a populaţiei , a riscurilor la care aceasta este

supusă, în vederea anihilării lor şi nu în ultimul rând a derulării acţiunilor de

cunoaştere din timp a stărilor premergătoare apariţiei bolilor pentru ca

acestea să nu evolueze către boala propriu zisă.

În funcţie de etapele de evoluţie ale bolilor descriem patru nivele

de profilaxie:

-Primordială care îşi propune prin acţiunile sale să împiedice apariţia

bolilor prin depistarea precoce în rândul populaţiei a unor componente

sociale, economice şi culturale. În funcţie de nivelul de dezvoltare al fiecărei

ţări acest nivel de profilaxie se adresează :

- asigurării unor condiţii de viaţă mai bune , combaterii malnutriţiei şi

a bolilor infecţioase în cazul tărilor subdezvoltate

-controlului bolilor netransmisibile (cancer, AVC,boli coronariene) în

paralel cu continuarea controlului bolilor infecţioase şi parazitare în situaţia

ţărilor în curs de dezvoltare

-lansarea unor programe informaţionale de cunoaştere a riscului

fumatului, alcoolului, alimentaţiei nesănătoase, combaterii HTA,

hipercolesterolemiei şi de promovare a unui stil de viaţă protejat de

acţiunea acestora în cazul tărilor dezvoltate . -Primară intervine pentru

păstrarea stării de sănătate la nivelul individului dar şi al colectivităţilor

controlând anumiţi factori cauzali şi de risc(menţinerea unei stări

nutriţionale adecvate, imunizare împotriva principalelor boli infecţioase,

activitate fizică).

La nivelul individului-descoperirea prin diferite metode de screening a

unor factori de risc şi aplicarea ţintită a măsurilor de profilaxie specifice

conduce în timp la protejarea individului de boala respectivă .

Aplicată la nivel populaţional are un efect potenţial radical , nefiind

necesară identificarea doar a unui grup de indivizi expuşi unui

risc.Principalul dezavantaj îl constituie beneficiul individual foarte mic dacă

riscul individual al bolii este redus.

-Secundară folosind diverse investigaţii de tip screening, controale

periodice, pentru a descoperi boala în stadiu asimptomatic, cât mai precoce,

moment în care aplicarea unui tratament corespunzător duce la împiedicarea

progresiei bolii respective. Este imperios necesar să utilizăm tehnici sigure

de depistare a bolii , precum şi metode de tratament cu care să intervenim

imediat.

-Terţiară care se aplică atunci când boala este deja constituită pentru

a împiedica evoluţia şi a reduce complicaţiile. În cazul bolilor cronice se

urmăreşte prevenirea apariţiei recidivelor.

În cazul bolilor transmisibile aceasta se referă la aplicarea măsurilor

antiepidemice asupra factorilor procesului epidemiologic cu scopul

prevenirii răspândirii lor .

Prevenţia primară şi secundară atât în cazul BT dar şi a BNT se

realizează cel mai bine de către medicul de familie care cunoaşte stilul de

viaţă al pacienţilor arondaţi lui . Informaţiile pe care le deţine privind

antecedentele fiziologice şi patologice, tipul comportamental, obiceiurile

alimentare, mediul ocupaţional şi eventualele riscuri profesionale la care este

supus precum şi situaţia locuinţei fac din acesta un redutabil posibil

promotor al unei vieţi sanogene.

Rezultatele acţiunilor preventive întreprinse de MF s-ar finaliza în

creşterea duratei de viaţa ,eliminarea cauzelor care duc la incapacitate de

muncă, îmbunătăţirea indicilor demografici .

Concret activitătile MF în activitatea prevenţională rezidă din :- o bună cunoaştere a profilului epidemiologic al teritoriului, adică

totalitatea potenţialelor epidemiologice ale bolilor transmisibile dintr-un teritoriu . Prin potenţial epidemiologic al unei boli transmisibile înţelegem coexistenţa în acelaşi timp şi spaţiu a două tipuri de factori : cei determinanţi (sursele de agenţi patogeni, modurile şi căile de transmitere şi populaţia receptivă care posedă o rezistenţă specifică şi nespecifică scăzută) şi cei favorizanţi. Factorii favorizanţi (naturali si socioeconomici) predispun la apariţia bolii , a invalidităţii sau în sens invers contribuie la recâştigarea şi menţinerea stării de sănătate. Cunoaşterea intervenţiei nesanogene a lor permite elaborarea măsurilor de profilaxie contribuind la împiedicarea constituirii, extinderii si diminuării agresivităţii proceselor epidemiologice. În cazul bolilor transmisibile ca urmare a intervenţiei concomitente a celor două tipuri de factori putem să ne referim la o ” patologie geografica „ caracterizată prin prezenţa mai frecventa a unor boli în anumite arii geografice (patologia zonelor temperate, nordice, tropicale )

- participarea la acţiunile de triaj sau screening pentru identificarea posibilă a persoanelor afectate de boli folosindu-se de anumite teste, examinări sau proceduri. Ex: examenele premaritale, măsurarea TA, examinari pentru depistarea cancerului la sân.

- depistarea şi cunoaşterea purtătorilor de germeni din teritoriul arondat, aceştia reprezentând un pericol epidemiologic potenţial prin eliminarea în mod continuu sau intermitent a germenilor.

- evitarea răspândirii agenţilor patogeni sau condiţionat patogeni pe diferite căi de transmitere(aer, sol,alimente,apa) prin studierea şi controlul igienico-sanitar al elementelor de mediu:surse de apă,colectarea,depozitarea şi îndepărtarea reziduurilor. Tot în acest context urmăreşte aplicarea acţiunilor de deratizare, dezinfecţie şi dezinsecţie care au drept scop îndepărtarea pericolului de transmitere a agenţilor patogeni prin intermediul elementelor de mediu.

- participă la organizarea acţiunilor de vaccinare conform

Programului Naţional de Imunizări de a cărei corectitudine este în

întregime responsabil.

- contribuie la educaţia pentru sănătate a populaţiei printr-un

transfer de informaţii privind modalităţile de menţinere a stării de

sănătate individuală şi colectivă , informaţii pe baza cărora se

încearcă imprimarea unor deprinderi şi comportamente sanogene.

În concluzie, situăm medicul de familie în centrul structurii

organizatorice de promovare a sănătaţii realizând consilierea

individului, familiei si colectivităţilor. Prin activitatea lui contribuie la

asigurarea celor trei tipuri de preventie: primară prin identificarea

factorilor de risc implicaţi în deteriorarea stării de sănatate si

organizarea unor acţiuni menite să-i combată, consultaţii

prenupţiale,prenatale supravegherea medicală a gravidei, sugarului,

copilului mic, combaterea bolilor transmisibile prin intervenţii

imediate în focarele epidemice, respectarea programului de imunizări,

prevenţie farmacologică dar şi a bolilor netransmisibilă cu largă

răspândire, a celei secundare prin descoperirea activă si precoce a

semnelor unei tulburări funcţionale precum şi a celei terţiare prin

activitaţi recuperatorii sociale, profesionale şi medicale, evitarea

handicapului, leziunilor şi infirmităţilor, reducând la minim

suferinţele produse de devierile de la starea de sănatate .

Descoperirea factorilor de agresiune pentru sănătate si cunoaşterea

relaţiei lor ca fenomene cauzatoare de morbiditate constituie azi una

din preocupările majore ale medicinii omului sănatos.

LUCRARE PRACTICĂ 2

PRINCIPII GENERALE DE PROFILAXIE ŞI COMBATERE II

Activitatea antiepidemică în focar sau lupta în focar urmăreşte

împiedicarea extinderii cazurilor de boală prin aplicarea unor tratamente

corespunzătoare, în acest fel contribuind la lichidare focarului în cel mai

scurt timp posibil.

Lupta în focar este :

-o activitate ocazională,

-având un caracter de urgenţă

-obligatorie atunci când se suspicionează apariţia în teritoriul respectiv a

unei BT

- îşi întrerupe activitatea în momentul infirmării diagnosticului iniţial.

În momentul derulării luptei în focar este foarte important să

cunoaştem principalele caracteristici epidemiologice ale bolii (agentul

cauzal,sursele germenilor patogeni,căile de transmitere,receptivitatea

populaţiei la infecţie, perioada de contagiozitate a bolii) şi în funcţie de

acestea să se aplice corect principiul infecţiozităţii. Aplicarea acestui

principiu este mai facilă în cazul bolilor cu transmitere digestivă şi mai greu

de realizat la cele cu transmitere aeriană, transcutanată sau a celor nou

apărute ale căror caracteristici nu sînt încă elucidate, rezultatele aplicării lui

conducând la scăderea riscului de infectare a persoanelor care intră în focar.

Constitiurea oricărui focar de boală necesită prezenţa obligatorie,

simultană, cu acţiune directă în acelaşi loc a :

- surselor de infecţie,

- posibilităţilor de transmitere a agentului patogen

-existenţei unei receptivităţi colective faţă de agentul incriminat, toţi

aceştia reprezentând factorii epidemiologici primari sau principali.

Factorii epidemiologici secundari sau de mediu (factori naturali,

economicosociali sau biologici) acţionează indirect şi nedecisiv asupra

constituirii focarului de boală.

Principalele acţiuni care se derulează în momentul constituirii unui

focar de boală vizează:

- precizarea suspiciunii sau a diagnosticului de BT unde un rol important îl

are MF care cunoaşte situaţia epidemiologică din zonă.

- depistarea precoce a bolnavilor şi a contacţilor urmată de izolarea lor

- ----- înregistrarea şi declararea cazurilor de boală

- informare populaţiei asupra situaţiei din zonă şi antrenarea ei la o serie de

măsuri antiepidemice

Diagnosticul de BT se bazează pe trepiedul:

-diagnostic epidemiologic,

-diagnostic clinic

-diagnostic de laborator

1. Diagnosticul epidemiologic

În cazul constituirii oricărui focar de boală se realizează o anchetă

epidemiologică a focarului(AEF). Aceasta urmează şi foloseşte datele

obţinute în urma anchetelor epidemiologice individuale adresate bolnavilor,

contacţilor sau purtătorilor de germeni în urma cărora se stabileşte:

2. Diagnosticul clinic se pune cu relativă uşurinţă de către MF în cazul BT

cu tablou clinic relevant iar în cazul formelor atipice necesită prezenţa şi a

celorlalte două tipuri de diagnostic. Se recomandă ca orice stare febrilă de

cauză necunoscută care depăşeşte un număr de zile de evoluţie să fie

etichetată ca o BT şi să se procedeze conform legislaţiei în vigoare.

3. Diagnosticul de laborator poate confirma sau infirma o suspiciune

clinico-epidemiologică sau evalua eficacitatea unei terapii antiinfecţioase

practicate, fiind de o importanţă covârşitoare.Ex: prezenţa pigmenţilor

urinari, a urobilinogenului, frotiul direct etc.

AEF se realizează parcurgând mai multe etape:

1. cunoaşterea particularităţilor factorilor procesului epidemiologic

a) strângerea datelor generale referitoare la focar, date obţinute prin

:

- cunoaşterea factorilor epidemiologici principali

implicaţi :posibile surse

de agent patogen,nivel de salubritate,

- cunoaşterea factorilor epidemiologici secundari: situaţia

demografică a

populaţiei(natalitate, morbiditate,), antecedente patologice de

tip

infecţios, profesia dominantă din zonă,nivel educaţional,

gradul

de igienă, , mijloacele de comunicaţie

- determinarea momentului infectant-data debutului real al

îmbolnăvirii care corespunde momentului apariţiei primelor simptome.

Uneori pacienţii, în urma anamnezei sînt tentaţi să relateze data la care s-au

prezentat la medic (debutul aparent al bolii) fiind în etapa în care boala este

deja prezentă şi are o anumită amploare.Cunoscând data debutului real al

bolii putem stabili data momentului infectant şi implicit perioada de

incubaţie.În cele mai multe cazuri este dificil de stabilit data momentului

infectant acesta din relatări putând fi unic(ex.hepatitaB) sau multiplu (ex.

dizenteria,hepatitaA).Aceste nelămuriri se pot clarifica în urma unor

investigaţii de laborator suplimentare sau a relatărilor mai multor bolnavi din

acelaşi focar.

O descriere mai detaliată a momentului infectant ne permite identificarea

sursei agentului patogen, prevenind astfel diseminarea în continuare a

germenilor patogeni implicaţi în declanşarea focarului .

Metode utilizate pentru realizare unei AE:

Metode anamnezei( interviului) bolnavului sau anturajului este o sursă

importantă de informaţii necesară pentru caracterizarea şi evaluarea unui

fenomen epidemiologic apăru într-o colectivitate

Metoda observaţiei a stat la baza primelor concepţii despre existenţa

unor cauze obiective( relaţii de cauzalitate) în apariţia, extinderea şi

stingerea unui proces epidemiologic

Metoda descriptivă descrie o problemă de sănătate apărută într-o

populaţie, factorii care au cocurat la declanşarea fenomenului morbid.

Avantajele acestei metode constau în aceea că permit identificarea unui

efect, creşte semnificaţia statistică a rezultatelor şi puterea de

generalizare a lor, obligă la rigurozitate în culegerea datelor, diminuând

subiectivismul.

Metoda experimentului verifică anumite ipoteze privind apariăia şi

evoluţia unor procese epidemiologice . Poate stabili eficienţa unor

vaccinuri, seruri, decontaminanţi, substanţe medicamentoase.

Metoda comparaţiei ( istorică, geografică,populaţională) permite

cunoaşterea istoriei naturale a fiecărei boli privită ca un proces complex,

cu particularităţi temporale şi spaţiale în desfăşurarea etapelor procesului

epidemiologicşi a manifestărilor clinice .Această metodă permite

enunţatea unor prognoze.

Metoda screeningului( triajul epidemiologic) în scopuri variate : de

evaluare a stării de sănătate, eficienţa unor programe de

vaccinare,educaţionale care permite aplicarea precoce a măsurilor

prevenţionale sau de combatere.

Metoda statistică contribuie la obţinerea unor informaţii suplimentare

asupre structurii şi formelor de manifestare ale proceselor

epidemiologice. Această metodă prin asociere cu oricare dintre cele

enunţate anterior, le poate mări eficienţa în realizarea sintezei şi

interpretării informaţiilor privind bolile transmisibile sau netransmisibile

care evoluează în colectivităţi umane, constituind astfel o metodologie

utilă studiului bolilor şi a factorilor de risc. În epidemiologie această

metodă îşi păstrează caracterul auxiliar deoarece fenomenele

epidemiologice nu se pot subordona unor operaţiuni exclusiv statistice.

Metoda anamnezei epidemiologice elucidează anumite aspecte privitoare

la bolnav, fiecare dintre acestea find o piesă dintr-un puzzle care ne ajută să

stabilim diagnosticul corect şi implicit să eliminăm focarul de boală :

- numele şi prenumele = identificăm alţi membri ai familiei care posibil au

avut o BT

- sexul = boli cu manifestare mai frecventă la unul din sexe( gonoree-bărbaţi,

lambliază-femei)

- vârsta = prezenţa unor semne şi simptome identice ne orientează diferit în

funcţie de vârstă ( ex. sindrom eruptiv cutanat febril)

- domiciliul = ne interesează existenţa în antecedente sau în prezent a

eventualelor focare de boli transmisibile sau a purtătorilor sănătoşi

- locul de muncă şi profesia = pune în discuţie riscul profesional(specializări

diferite în cadrul aceleiaşi profesii ( ex.medic)

- antecedente eredo-colaterale = prezenţa în familie a unor BT, boli cronice

cu etiologie potenţial infecţioasă sau purtători(HB,H trichineloză)orientează

diagnosticul.

-antecedente personale patologice= sugerează(erizipel,varicelă,lambliază)

sau exclud (rujeolă, rubeolă, hepatitaA) prezenţa lor.

-antecedente personale fiziologice = vaccinările iar în cazul noului-născut

sau sugarului, patologia mamei în timpul sarcinii( sindromul icteric-

hepatităB,rubeolă,toxoplasmoză herpes )

-condiţiile de viaţă ale pacientului = igiena, aglomeraţia, prezenţa

rozătoarelor, a animalelor domestice,sălbatice, păsărilor,sursa de apă

potabilă, canalizarea, eliminarea reziduurilor

- situaţii speciale = consum de droguri, abuz de alcool, fumatul

- situaţia în care s-a produs îmbolnăvirea=consum de carne de porc,apă

infectată

- anamneza turistică = deplasarea în perioada anterioară declanşării bolii în

locuri cunoscute ca endemice sau epidemice cu focare de BT sau

legăturile cu persoane care au călătorit în aceste zone.

Depistarea contacţilor are un caracter de urgenţa, se face prin

anchetă epidemiologică, imediat după emiterea suspiciunii sau a

diagnosticului de BT.Exceptând anumite boli precum holera şi pesta unde

contacţii se izolează în spital, majoritatea se izolează la domiciliu pe o

perioadă care se suprapune cu incubaţia maximă a bolii, calculată din ziua în

care a fost izolat ultimul bolnav.Această perioadă se poate prelungi cu 1-2

săptămâni la cei la care s-a aplicat imunoprevenţia cu imunoglobuline

datorită posibilităţii de evoluţie atipică a infecţiei.Acestor contacţi li se

asigură supravegherea medicală continuă, analize de laborator,măsuri de

decontaminare curentă, eventuală terapie antiinfecţioasă

Depistarea precoce a bolnavilor şi a contacţilor urmată de izolarea lor cât

mai rapidă în funcţie de boală , la spital sau la domiciliu până la dispariţia

certă a contagiozităţii .

Obligatorii de internat în spital sînt cazurile care evoluează pe un

teren imunodeprimat,care necesită acţiuni terapeutice speciale, urmărire de

laborator sau pot avea potenţial de apariţie a complicaţiilor.

Există mai multe posilbilităţi de izolare în funcţie de caracteristicile

procesului epidemiologic ale fiecărei patologii:

- izolarea strictă necesară în cazul bolilor extrem de

contagioase cu transmitere aeriană sau prin contact, în

condiţii ideale existând camere cu presiune atmosferică

negativă.Alte măsuri de protecţie includ folosirea mănuşilor,

a măştii şi a halatului.

- izolarea tip contact se referă la bolile cu un potenţial de

contagiozitate mai redus, transmisibile prin contact direct.Se

recomandă o încăpere separată, în care se pot izola chiar mai

mulţi bolnavi cu aceeaşi patologie.Include folosirea aceloraşi

măsuri de protecţie ca şi precedenta.

- în cazul infecţiilor cu transmitere pe cale aeriană este necesară

folosirea măştii la contactul cu bolnavul, izolarea pacienţilor

făcându-se în camere separate.O particularitate o reprezintă

izolarea pacienţilor cu TBC(spută BK pozitivă sau imagine

radiologică sugestivă unui proces activ)care se face într-o

cameră separată, cu ventilaţie specială şi uşă inchisă, fiind

necesară utilizarea măştii şi a halatului la contactul cu

bolnavul.

- în cazul posibilităţii de contaminare prin contactul cu anumite

produse ale bolnavului( materii fecale, sânge, puroi) se recomandă

folosirea halatului şi a mănuşilor dacă există riscul atingerii acestor produse

Izolarea bolnavului în cameră separată este indicată dacă există o igienă

precară a bolnavului mai ales în cazul infecţiilor enterale sau al contactului

cu sângele sau alte umori ale organismului . Purtarea barierelor protectoare

reprezentate de halat, mască, mănuşi, ochelari sau mască de plastic complet

protectoare pentru ochi, respectiv faţă este absolut necesară la contactul cu

sângele, LCR, lichid pleural, peritoneal, pericardic,amniotic, sinovial,

secreţii vaginale, spermă,sau diferite ţesuturi pentru a preveni transmiterea

agenţilor patogeni(HIV, VHB,VHC) prin intermediul tegumentelor sau al

mucoaselor.

Ca măsuri de limitare a transmiterii agentului patogen de la surse la

receptivi se recomandă în primul rând spălarea mâinilor după orice contact

cu bolnavul sau obiectele acestuia iar obiectele care aparţin bolnavilor

necesită o înlăturare corectă şi o decontaminare corespunzătoare

- efectuarea unor investigaţii de laborator pentru identificarea agentului

patogen realizate din produsele patologice recoltate de la

bolnavi, suspecţi, contacţi şi din mediul ambiant, în funcţie de :

- modul de eliminare şi transmitere a agentului patogen

-rezistenţa lui în mediul extern

-momentul în care am surprins boala în evoluţie şi cu

strictă a condiţiilor de recoltare, transport şi prelucrare astfel

încât rezultatele să fie conforme cu realitatea. Rezultatele acestor date se

corelează cu contextul epidemiologic existent.

b) prelucrarea şi interpretarea datelor prin întocmirea de tabele,

utilizarea unor schiţe(concentrarea focarelor în jurul unor

obiective), reprezantări grafice,întocmirea schemei de filiaţie a cazurilor.

Interpretarea datelor este extrem de importantă în conturarea viitoarelor

decizii referitoare la limitarea răspândirii focarului.

2. elaborarea măsurilor de lichidare a focarului şi de protecţie a

populaţiei din zona respectivă de către MF în colaborare cu alţi specialişti .

-Imediat după izolarea primilor bolnavi,pe toată durata de

desfăşurare a AE şi a luptei în focar dar şi la suspendarea izolării se

desfăşoară acţiuni DDD(dezinfecţie,dezinsecţie, deratizare) în conformitate

cu natura focarului epidemiologic şi rezistenţa agentului patogen.

Acestea se execută de către unităţi specializate coordonate de

reţeaua antiepidemică.

- Pentru protejarea persoanelor din imediata vecinătate a focarului

dar şi a contacţilor este importantă creşterea rezistenţei antiinfecţioase

nespecifice ( prin aport crescut de vitamine şi minerale, evitarea

stresului,alimentaţie corespunzătoare) precum şi antibiotico sau

chimioprofilaxie.

- Tot cu scopul lichidării cât mai rapide a focarului este necesară

instruirea antiepidemică a populaţiei prin diferite metode cât mai

reprezentative precum pliante informative, discursuri demonstrative eventual

participarea mass mediei locale. Medicul trebuie să informeze persoanele

interesate asupra:

- cauzelor şi mecanismelor de apariţie a bolii respective,

- pericolul pe care îl reprezintă atât pentru bolnav cât şi pentru

contacţi

- măsurile antiepidemice care trebuiesc aplicate atât pentru a

combate cât şi a preveni boala

Aplicarea corectă a acestor măsuri se reflectă în neapariţia unor noi cazuri

de boală după o perioadă ce depăşeşte perioada maximă de incubaţie a

bolii, calculată de la ultimul caz de boală din focar şi dacă în zona respectivă

nu există purtători de germeni patogeni.

3. Elaborarea fişei de anchetă epidemiologică, document elaborat cu

ocazia apatiţiei fiecărui caz de BT, utilizată şi în scopul declarării cazului de

boală. Aceasta trebuie să fie însoţită de documentele întocmite la locul

focarului respectiv: un tabel care să conţină datele bolnavilor,ale contacţilor,

schema filiaţiei cazurilor, rezultatele examenelor de laborator cu

identificarea şi caracterizarea agentului incriminat,localizarea pe o hartă a

zonelor unde a evoluat focarul(focarele),schema reţelei de apă potabilă şi a

reţelei de canalizare, condiţiile de îndepărtare a reziduurilor.

Înregistrarea şi declararea cazurilor de boală diferenţiat în funcţie de

gravitate, contagiozitate şi difuzibilitate conform legislaţiei în vigoare,

existând BT cu declarare nominală(amibiaza,antraxul, botulismul,febra

tifoidă,hepatitele virale,holera, lepra, poliomielita,rabia, scarlatina, sifilisul,

tetanosul,TBC)şi cele cu declarare numerică periodică (gripa, IACRS,

pneumonii).

În acest context există obligativitatea MF de a raporta de urgenţă, în

primele ore de la depistare:

- 1) orice caz de BT cu internare obligatorie în spital,

- 2)focarele de toxiinfecţie alimentară dacă depăşesc 5 cazuri în

mediul rural sau 3 în cel urban

- 3) focarele din colectivităţi(în număr mai mare de 5) de

scarlatină şi alte infecţii streptococice,gripă, rujeolă, tuse

convulsivă, salmoneloze, dizenterie,hepatite acute

virale,infecţii stafilococice, enterocolite acute, 4)depăşirea

unui număr mai mare de 10-20 de cazuri de varicelă, rubeolă

sau parotidită epidemică din orice tip de colectivitate şi

- 5) mai mult de 5 cazuri de infecţii cu evoluţie trenantă din

colectivităţi instituţionalizate

- 6)bolile cu evoluţie trenantă care afectează mai mult de o

treime din efectiv din orice tip de colectivitate

LUCRARE PRACTIC Ă 3

PRINCIPII GENERALE DE PROFILAXIE ŞI COMBATERE III

Supravegherea epidemiologică reprezintă un element esenţial în

controlul bolilor epidemice, realizându-se prin culegerea, cumularea, analiza

şi interpretarea datelor referitoare la sănătate.

Supravegherea în sănătatea publică se diferenţiată net de supravegherea

medicală, aceasta din urmă referindu-se la supravegherea contacţilor de boli

infecţioase pe perioada incubaţiei maxime a bolii, declanşată în vederea

observării cât mai precoce a semnelor de boală şi a limitării extinderii

focarului în cauză.

Prin supraveghere :

- determinăm istoria naturală a unei boli, momentul apariţiei

acesteia

- cunoaştem modul de manifestare populaţională a procesului

epidemiologic al bolii respective

- observăm modificările survenite în timp la nivelul agentului

etiologic al unei boli(rezistenţa la antibiotice,

decontaminante) sau al organismului gazdă(apariţia unor

factori de risc, risc profesional)

- schimbări în practica asistenţei stării de sănătate prin

proceduri moderne de profilaxie sau control al îmbolnăvirilor

- verificarea în timp a unor ipoteze

În urma cunoaşterii tuturor acestor elemente de sănătate se poate

interveni :

- prin alocarea de fonduri speciale pentru rezolvarea

problemelor de sănătate nou apărute

- instituirea unor noi măsuri de prevenţie sau control şi

evaluarea eficienţei lor

- prin elaborarea de prognoze privitoare la modul de apariţie şi

tendinţele evoluţiei populaţionale a unor boli pentru a anticipa

cerinţele viitoare ale serviciilor de sănătate.

Elementele unui sistem de supraveghere sunt:

-definiţia de caz,

- populaţia sub supraveghere,

- ciclul supraveghereii,

- confidenţialitatea,

Definiţia de caz în care nu trebuie să existe nici o neclaritate,alcătuită

într-un limbaj simplu,permisiv oriciu, să fie completă, precisă şi făcută

cunoscută tuturor celor implicaţi, fiind important să nu includă numeroase

date clinice sau de laborator.

Populaţia sub supraveghere este stabilită:

- dintr-o anumită zonă geografică, urmărindu-se identificarea

tuturor fenomenelor de sănătate

- prin restrângerea urmăririi la un anumit grup observat anterior

şi care consimte să fie supravegheat(eşantioane)

Etapele supravegherii sunt :

1. Culegerea datelor

2. Prelucrarea datelor

3. Inerpretarea şi prezentarea datelor

4. Raportarea datelor

5. Difuzarea concluziilor

6. Evaluarea programului

1. Culegerea datelor. Culegerea datelor care trebuie să fie :

- regulată,

- uniformă

- sistematică

- prospectivă ( culegerea se face la încherirea studiului care a

avut obiective fixate)

- retrospectivă ( colectarea se face din surse de date existente

înaintea fixării obiectivului de studiu )

- prin sistem activ ( obţinerea activă a informaţiilor prin

vizitarea subiecţilor sau apeluri telefonice, acest sistem fiind

simplu, operabil, acceptabil şi sensibil)

- prin sistem pasiv( presupune lipsa contactului direct cu sursa

de informaţii bazându-se pe raportările făcute de serviciile de

sănătate, prin obligativitatea raportării unor boli )

- prin sistem santinelă ( la care participă medici desemnaţi

special pentru acest lucru,se foloseşte pentru boli cu expuneri

specifice care afectează grupuri mai largi de populaţie , ex.

supravegherea gripei în sezonul preepidemic, a infecţiei cu

VHC, HIV, encefalopatiei bovine spongiforme)

Intervine aici obligativitatea raportării cazurilor de boală , nerespectarea ei

ducând implicit la persistenţa transmiterii bolii ( ex.neraportarea infecţiilor

nosocomiale de către secţiile de ATI sau chirurgie).

Sursele culegerii datelor pot fi :

- datele de fertilitate din certificatele de naştere- datele de morbiditate provenind din evidenţele spitaliceşti,

rezultate de laborator, raportări ale medicinii primare sau ale cabinetelor de specialitate

- date de mortalitate din evidenţele serviciilor de stare civilă, medicină legală,oficiilor de cult, respectiv ale cimitirelor

- datele obţinute din focare mai ales în cazul izbucnirilor epidemice

- datele anchetelor epidemiologice individuale pentru boli deosebit de periculoase

- datele unor studii speciale (ex.cele serologice)2. Prelucrarea datelor în funcţie de loc, timp, persoană.

Loc : localizarea sursei sau a cazurilor în funcţie de domociliusau după

locul unde a apărut evenimentul

Timp: compararea datelor cu perioade similare din trecut, permiţând aprecierea a patru tendinţe : a) tendinţa seculară se referă la manifestarea bolii pe perioade lungi de timp ( decenii, secole) b) sezonalitatea sau variaţia anuală indică apariţia unor fenomene morbide în anumite perioade ale anului

c) periodicitate reflectă variaţiile temporare la intervale de mai mulţi ani,reflectând schimbarea raportului dintre imunitate şi

receptivitate în favoarea celei din urmă d) izbucnirile epidemicePersoană : analiza după sex., vârstă, profesie, comportament, obiceiuri

alimentare,rasă,nivel al imunităţii, nivel socio-economic şi cultural.

Datele se prelucrează sub forma unor rate şi indicatori, de morbiditate sau

mortalitate de exemplu sau se cuantifică semnificaţia pentru testarea unor

ipoteze.

3. Interpretarea datelor se face ţinând cont de anumite erori ( factori de

confuzie)

În situaţia BT precizarea factorilor structurali ai procesului epidemiologic

a bolii în cauză este foarte importantă aceasta fiind corelată cu stabilirea

măsurilor ce trebuiesc instituite.

Prezentarea datelor sub formă de:

- grafice şi hărţi prezentând datele sintetic- de tip arhivar (prin consemnarea extrem de riguros a

evenimentelor sanitare) - de tip tabular cu prezentarea anănunţită a datelor

4. Raportarea datelor se face la nivel local, zonal, naţional, către OMS.

Extrem de importantă este raportarea localăde două tipuri:

- a cazurilor individuale precizate de legislaţia fiecărui stat cu

menţionarea datelor personale, a diagnosticului şi a datei

depistării şi izolării

- a datelor din epidemii

Pentru bolile infecţioase raportarea se face pe clase de boli :

Clasa I- boli cu raportare individuală obligatorie :-boli carantinabile( ciumă, holeră, febră galbenă) - boli sub supraveghere OMS(poliomielită, malarie , gripă)

Clasa II – boli raportate periodic Clasa III – boli raportate selectiv din zone endemice

Clasa IV – epidemiile cu raportare obligatorie a numărului de cazuri , perioadei de extindere a epidemiei , populaţia implicată, modul de răspândire.

5. Difuzarea informaţiilor finale în regim de urgenţă către unităţile care

au asigurat sursele de date şi către responsabilii în luarea deciziilor.

6. Evaluarea programului care de realizează analizând:

a. simplitatea ( formulare uşor de completat, programe de calculator “prietenoase”)

b. credibilitatea (datele culese doar prin intermediul formularelor)c. sensibilitatead. –flexibilitatea (posibilitatea în măsura necesităţilor, de

modificare”din mers”cu scopul detectării unor probleme nou apărute)

e. –reprezentativitatea ( referinţa la persoanele ce au caracteristici de interes în populaţia ţintă )

f. -promptitudinea g. acceptabilitatea ( acceptarea lui de către participanţi, aceştia

fiind convinşi de importanţa programului)h. valoarea predictivă pozitivă (măsura în care cazurile raportate

sunt reale şi schimbările măsurate prin supraveghere reflectă real evenimentele din comunitate )

i. costul programului

În concluzie, supravegherea epidemiologică poate fi utilizată cu

scopul descrierii şi supravegherii fenomenelor de sănătate, pentru stabilirea

priorităţilor în domeniul sănătăţii comunitare dar şi pentru planificarea,

punerea în practică şi verificarea eficienţei programelor şi intervenţiilor de

sănătate publică.

Screening-ul

Screeningul reprezintă conform OMS:” o acţiune de profilaxie secundară

care vizează identificarea pezumtivă a persoanelor afectate, de o problemă

de sănătate latentă, necunoscută până în acel moment, prin efectuarea unui

test , a unei examinări sau a unor altor tehnici de investigaţie, care pot fi

aplicare rapid în masă „.

Testele screening nu sunt considerate teste diagnostice de precizie, fiind doar

complementare. Ele sunt aplicate pe un lot mare de persoane (populaţional),

aparent sănătoase, depistând în general o stare patologică, nefiind urmate de

prescrierea unui tratament. Sunt teste cu o sensibilitate discutabilă,o

specificitate slabă şi multe rezultate fals pozitive , dar totuşi cu o mulţime de

alte avantaje.

Testele diagnostice pe de altă parte sunt specifice, puţin sensibile, având un

cost mai ridicat care se aplică persoanelor cu anumită

simptomatologie( persoanele bolnave pentru clarificarea unui diagnostic), cu

teste screening pozitive, în urma lor fiind prescris un tratament

corespunzător.

Screening-ul se realizează prin aplicarea unor investigaţii medicale de tipul

examinărilor de laborator sau examinărilor clinice, combinate sau nu cu

supunerea populaţiei respective unor interviuri sau chestionare.

Teste screening au ca obiectiv major prevenirea îmbolnăvirilor şi păstrarea

stării de sănătate , aceasta realizându-se prin :

- urmărirea evoluţiei unei boli

- identificarea grupelor de persoane la risc

- depistarea prezenţei concomitente a mai multor factori de risc

şi a interrelaţiei dintre ei

- calcularea prevalenţei unei boli

- prin depistarea precoce a unor boli transmisibile se împiedică

diseminarea ei în populaţie

- cunatificarea unor programe de sănătate

O boală atrage atenţia lumii medicale sugerând aplicarea testelor screening

în vederea prevenirii apariţiei ei prin :

- faptul că reprezintă o problemă de sănătate

- gravitatea ei

- prevalenţa crescută

- istoria naturală cunoscută

- diagnosticarea conform unor criterii precise, care ne conduc la aplicarea

unui tratament eficient

- perioadă de timp suficient de lungă între acţiunea factorului de risc

incriminat şi apariţia bolii astfel încât să existe posibilitatea depistării ei

precoce

Tipuri de screening:

- simplu folosit în general pentru depistarea unei singure

maladii(ex. frotiul Papanicolaupentru depistarea precoce a

cancerului cervical)

- multiplu atunci când se execută mai multe teste pentru

depistarea mai multor boli la un anumit moment (examenul

medical la angajare)

- multifazic , aplicarea succesivă a mai multor tehnici pentru

identificarea unei boli(ex. identificarea infecţiei HIV iniţial

prin test Elisa, urmat de confirmare prin tehnica Western

Blot)

- ocazional , cu ocazia prezentării la medic pentru o altă

afecţiune în cadrul consultaţiei se aplică şi un test screening

- continuu , teste aplicate în mod constant pentru supravegherea

epidemiologică a unei boli

- ţintit , aplicarea unor teste unei populaţii la risc (ex. depistarea

bolilor profesionale)

- sistematic , de masă în cazul unei îmbolnăviri care reprezintă

o problemă de sănătate publică

Testele de tip screning sunt caracterizate prin siguranţă,validitate, fiabilitate,

simplitate,uşor de acceptat de către populaţie, rapiditate,puţine efecte

secundare sau folosirea unor procedee neinvazive,cost redus şi posibilitatea

de repetare a lor.

Avantajele aplicării testelor screening constau din

-persoanele identificate în urma acestor teste,au un prognostic mult

mai bun iar în urma aplicării metodelor de tratament majoritatea se vindecă

- prin depistarea într-un stadiu precoce al bolii ,există şansa ca

tratamentele aplicate să fie mai puţin invalidante

- costurile aferente aplicării unei terapii corecte sunt mai mici

Dezavantajele testării screening

- persoanele cu rezultate fals pozitive sunt supuse unui stress

emoţional inutil

- posibilitatea apariţiei unor reacţii adverse pe parcursul

derulării investigaţiilor

- imposibilitatea detectării persoanelor fals negative, aceasta

conducând la diagnosticarea tardivă a cazului cu toate

consecinţele nefaste ce derivă din aceasta inclusiv

prognosticul rezervat.

Posibilitatea de a evalua un screening include

- validitatea testului

- aprecierea rezultatelor

Printr-o validitatea corectă a testului, persoanele sunt împărţite în mod

real în sănătoşi şi bolnavi utilizând pentru aceasta sensibilitatea

(capacitatea testului de a identifica corect persoanele bolnave) şi

specificitatea (capacitatea testului de a identifica corect persoanele

sănătoase).

STUDII EPIDEMIOLOGICE (CLINICE) I Au scopul de:

- a determina frecvenţa şi distribuţia unor fenomene legate de sănătate,

identificând cauzele acestora

- a se implica în realizarea unor sisteme eficiente de planificare şi

programare sanitară

Cercetarea epidemiologică foloseşte două tipuri de strategii de bază :

1. epidemiologia descriptivă care participă la realizarea unor sisteme

eficiente de supraveghere şi la asigurarea unui management sanitar

competent prin studierea stării de sănătate dintr-o colectivitate

(analizarea unor caracteristici ale populaţiei analizate sau a

subgrupului care dezvoltă boala, localizarea geografică, variaţii ale

frecvenţei bolii în timp)

2. epidemiologia analitică prin studiul etiologiei bolilor mai ales cele

cronice , identificând şi cuantificând implicarea diferiţilor factori în

morbiditate şi mortalitate. Măsoară asocierea între o expunere şi o

boală, prin compararea unor populaţii ( expuşi şi neexpuşi), fiind unul

din criteriile de stabilire a cauzalităţii bolilor.

Clasificarea studiilor epidemiologice :1. descriptive : - individuale - raportul de caz - seria de cazuri - populaţionale - corelaţionale - transversale2. analitice - observaţionale – caz- control - cohortă - experimentale – studii randomizate şi controlate - trialul clinic - studii de echivalenţă terapeutică - trialul în teren - trialul de intervenţie comunitarăIndiferent de tipul de studiu ales pentru cercetare, acesta prezintă avantaje şi dezavantaje,de aceea realizarea unei imagini de ansamblu asupra problemei investigate se poate face numai printr-o strategie care îmbină mai multe studii între ele.Legendă:1. incidenţă= nr. cazurilor de boală nou apărute într-o anumită populaţie

şi într-o perioadă precizată de timp2. prevalenţă= nr. total al cazurilor de o anumită boală într-o anumită

populaţie fără a face deosebire între cazurile vechi şi nou apărute.Poate fi înregistrată ca situaţie de moment( prevalenţa de moment) sau pe durata unei perioade date de timp( perioadă de prevalenţă).

3. riscul relativ=estimează nivelul asocierii între o expunere şi boală arătând care este probabilitatea de dezvoltare a bolii la grupul expuşi faţă de cei care sunt neexpuşi. Se defineşte ca raportul între incidenţa bolii în grupul expus şi incidenţa corespunzătoare în grupul neexpus.Riscul relativ măsoară forţa ( puterea) cu care se asociază un factor analizat cu boala.

STUDIILE EPIDEMIOLOGICE DESCRIPTIVE

- reprezintă uneori primul pas în cadrul unei cercetări epidemiologice

- nu încearcă să analizeze legătura dintre expunerea la acţiunea unuia

sau mai multor factori de risc şi efect, deci nu stabilesc relaţii cauzale,

formulând doar o ipoteză fără să se poată verifica, aceasta făcându-se

ulterior printr-un studiu analitic.

- descrie evoluţia populaţională a unei boli

- evaluează şi monitorizează starea de sănătate la nivel populaţional

- elaborează, monitorizează şi evaluează programele de sănătate

- nu au o ipoteză de lucru lucru prestabilită , datele fiind distribuite în

funcţie de timp, spaţiu, persoană.

Fiecare studiu descriptiv oferă informaţii răspunzând la următoarele întrebări

:

- Când ?

Criteriul timp permite examinarea modelului de evoluţie al bolilor ,

comparând frecvenţa actuală cu cea din trecut , fiind utilă în elaborarea

unor predicţii în legatură cu evolutia ulterioară a bolii ( evoluţii ciclice,

sinusoidale, neaşteptate)

- Unde ?

Criteriul spaţiu se referă la distribuţia geografică a bolii, factorilor de

risc sau deceselor, incluzând variaţii între diferite zone ale tării ( urban

, rural) sau între ţări diferite.

Poate da relaţii despre sursa de agent cauzal şi posibilitatea de

transmitere a acestuia.

- Cine ?

Caracteristicile de persoană descriu cine dezvoltă boala incluzând :

- vârstă, sex, prin diferenţele anatomice, imunologice,fiyiologice

- statusul marital cu influenţe asupra stilului de viaţă

-tipul de personalitate

- nivel educaţional ,status socio- economic şi educaţia prin

diferenţele de expunere la noxe fizice, chimice, biologice,consum

specific al unor alimente sau medicamente, efectuarea unor călătorii,

traiul în anumite zone rezidenţiale

- factorul familial legat de moştenirea genetică în corelaţie cu

anumite obiceiuri, tradiţii şi influenţe ale mediului ambiental

- apartenenţa etnică îşi pune amprenta prin susceptibilitatea

genetică, practici culturale specifice

Dintre limitele studiilor descriptive mentionam :

- prezintă surse de erori mai ales dacă metodele de culegere ale datelor

şi de diagnostic pentru boală nu sunt standardizate

- nu utilizează grup de comparaţie

- nu poate testa o ipoteză epidemiologică

Studiile descriptive se pot clasifica în :

- individuale - raportul de caz

- seria de cazuri

- colective - corelaţionale

- transversale

Studiile individuale

Prezentarea de caz ( case report) reprezintă :

- descrierea unui caz clinic neobişnuit, interesant

- realizează legătura dintre cercetarea clinică şi cea epidemiologică

- identificarea unui aspect particular legat de manifestarea clinică a unei

boli sau de istoricul pacientului

- lansarea unor ipoteze,urmând ca acestea să fie testate prin alte tipuri de

studii

- nu se fac analize statistice

- nu se pune problema utilizării grupurilor de control

- culegerea datelor este în general retrospectivă

Limita raportării de caz se referă la faptul că se bazează pe o

experienţă individuală, a unei singure persoane iar prezenţa unui factor

sugestiv a fi factor de risc poate să fie de fapt o simplă coincidenţă.

Seria de cazuri ( case series report) reprezintă :

- un raport obiectiv al caracteristicilor clinice sau al rezultatelor

investigaţiilor aparţinând unui grup de subiecţi ( rezultatele unui test

screening, ale unui tratament)

- metoda folosită pentru a descrie caracteristicile clinice de ex. simptomele

sau semnele unei boli sau evoluţia acesteia.

- colectarea datelor poate fi retrospectivă sau prospectivă

Ex. Gottlei B. şi colab. au descris în 1981 cazurile a patru bărbaţi, tineri,

anterior sănătoşi, homosexuali,diagnosticaţi în trei spitale diferite din Los

Angles, care prezentau semnele unei forme rare de pneumonie cu

Pneumocystis carinii.Această observaţie a deschis calea unor studii finale

care au dus la descoperirea maladiei SIDA.

Seria de cazuri este suficient de mare pentru a permite cuantificarea

frecvenţei unei expuneri dar interpretabilitatea unor astfel de informaţii este

limitată de lipsa unui grup de control , rezultatele comparându-se în mod

incorect cu cele din studii similare.

Rezultatele nu pot fi generalizate chiar dacă numărul de subiecţi este mare

datorită modului de selecţie a subiecţilor şi absenţei grupului de control.

Studiile populaţionale

Studii corelaţionale ( ecologice)- compară frecvenţa prezenţei unui factor de

risc la nivelul unei populaţii , cu prevalenţa sau incidenţa unei boli.

Sunt folosite ca şi unităţi de analiză, populaţiile sau anumite grupuri

populaţionale în realizarea :

- studiilor transversale – în care se realizează comparaţii între grupuri

de persoane din zone diferite (ţări) , cu caracteristici diferite în aceeaşi

perioadă de timp

- studiilor longitudinale- compararea aceluiaşi grup populaţional la

intervale de timp diferite cu evitarea factorului de confuzie socio-

economic

Avantaje :

- cost redus

- uşurinţa realizării pe timp limitat

- se bazează pe date deja existente,raportate continuu prin sistemele

informaţionale obişnuite cum sunt datele demografice sau de consum

ale unor produse

- aceste date culese,corelate cu ratele de incidenţă, mortalitate,

morbiditate sau aceesarea anumitor servicii specifice de sănătate

permit studierea unei posibile asocieri între expunerea la un factor de

risc şi boală

Dezavantaje:

- dificil de controlat factorul de confuzie

- incapacitatea corelării expunerii cu boala particular, la anumiţi

indivizi pentru că se referă la populaţia în întregime mai degrabă decât

la indivizi

- evaluându-se concomitent expunerea şi boala , nu se poate determina

dacă expunerea a precedat apariţia bolii ( sugerând astfel rolul

etiologic al expunerii) sau dacă modificările datorate apariţiei unei

bolii sugerează prezenţa unui factor de risc.

- prin prezntarea nivelului mediu al unei expuneri ( fără a lua în calcul

valorile individuale actuale) ele pot masca relatia dintre o boală şi o

anumită expunere.

Studii transversale(de prevalenţă) în care sunt evaluate :

-simultan, într-o populaţie bine definită, expunerea la un factor de risc şi

boala

- realizează o secţiune în morbiditatea sau în mortalitatea unei populaţii

la un moment dat ( „fotografia momentului „)

- prevalenţa unor boli acute sau cronice

- distribuţia unor caracteristici cum ar fi : înălţimea, nivelul unor

constante biologice

- impactul unor evenimente de sănătate , măsurat prin numărul zilelor de

spitalizare , a zilelor pierdute de la locul de muncă

Domenii de aplicare a studiilor transversale :

- stabilirea unor priorităţi în domeniul serviciilor de sănătate

- în activitatea de programare şi planificare în domeniul sănătăţii

- diagnosticul stării de sănătate a populaţiei

- evaluarea acţiunii programelor de sănătate deja aplicate

Avantaje:

- rapide

- costuri reduse

- evaluează caracteristicile unei populaţii definite

- descrie concomitent boala şi unul sau mai mulţi factori de risc

- generează ipoteze de lucru pentru alte tipuri de studii

- dacă în derularea lor folosim si un lot de comparaţie, putem aprecia

asocirea dintre boală şi un factor de risc

Dezavantaje :

- nu stabilesc relaţia temporală dintre expunerea la factorul de risc şi

apariţia bolii

- nu pot stabili cu certitudine dacă boala este rezultatul expunerii la

factorul de risc

- se poate evalua prevalenţa bolii

- nu permite calcularea incidenţei şi a riscului relativ

- poate genera erori sau interpretări eronate

Realizarea unui studiu transversal(examen medical de masă) impune

respectarea anumitor condiţii :

- scopul sau obiectivele să fie formulate clar

- să fie alocate resursele necesare pentru derularea lui în condiţii optime

- rezultatele să corespundă unor nevoi reale identificate anterior

- să fie folosit la identificarea persoanelor care necesită instituirea unui

tratament

- să se deruleze conform unui plan de acţiune dinainte stabilit , cu

metodologie amănunţită şi criterii clare de evaluare

STUDIILE EPIDEMIOLOGICE ANALITICE

Scopul acestor studii este să identifice cauzele îmbolnăvirilor, cu o

precizie mult mai mare decât a studiilor descriptive , rezultatele lor putând

sugera dacă boala respectivă poate fi prevenită sau controlată.

Răspunde la întrebarea “ DE CE ?”

Studiul se derulează comparând două grupuri de indivizi pentru a

determina dacă riscul de apariţie a bolii este diferit la persoanele expuse faţă

de cele nexpuse la un factor de risc , presupus cauzal .

Tipuri de studii epidemiologice analitice :

- 1. studii caz-martor

- 2. studii de cohortă

Alegerea tipului de studiu folosit depinde de :

- nivelul de cunoaştere teoretic asupra bolii de interes până în momentul

respectiv

- natura bolii investigate

- tipul de expunere

- resursele disponibile

1.Studii caz-martor ( denumire veche, neadecvată, studii retrospective)

Sunt folosite in studiul :

- bolilor rare

- bolilor cu perioadă de incubaţie lungă

- în evaluarea programelor de screening

- investigaţiilor primare făcute cu scopul verificării unei ipoteze cauzale

Pentru că se urmăresc procesele în dinamica lor , timp mai îndelungat sunt

studii de tip longitidinal , fiind în acelaşi timp studii de observaţie şi

analitice verificând ipotezele emise de alte tipuri de studii ( descriptive de

ex.)

Primul pas este stabilirea criteriilor stricte şi exacte de diagnostic pentru

boala studiată.

Stabilirea stării de boală se face pe baza informaţiilor despre cazul de

boală obţinute din:- certificate de deces

- fişele pacienţilor

- foile de observaţie

- registre de consultaţii

Informaţiile despre expunere se obţin prin : - interviu

- completarea de chestionare

-evidenţe medicale

Alegerea loturilor:

- un lot de persoane care prezintă boala

- un lot de control ( persoane fără boală)

Este esenţial la cele două loturi :

- caracteristicile să fie similare ( vârstă,sex, statut socio-economic)

- selectarea să se facă în prezent, expunerile cercetându-se în trecut

- selecţia să se bazeze pe o singură boală , studiile putând însă compara

o boală cu mai mulţi factori de risc posibili ( ex. cancerul de esofag cu

implicarea factorilor alimentari,fumatului, alcoolului şi alţi factori

cancerigeni )

- există variate surse posibile de alegere a cazurilor ( pacienţii spitalizaţi

sau din orice serviciu medical sau toate persoanele cu boala respectivă

dintr-o populaţie definită )

- selectarea martorilor să se poată face din cadrul aceluiaşi spital, din

populaţia generală sau din grupuri speciale (rude, vecini, prieteni)

- să se stabilescă câte grupuri de comparaţie se vor utiliza ( unul sau

mai multe, numărul de cazuri per caz : 1:1,1:2,1:3,1:4 ). Cu cât

numărul de martori per caz creşte , cu atât puterea studiului creşte .

Totuşi nu se recomandă să se depăşească raportul 1:4.

Studiile caz-control pot fi :

- retrospective- cazurile deja diagnosticate

- prospective- cazuri noi care apar după iniţierea studiului

Avantaje:

- relativ ieftine

- rapide

- se execută cu uşurinţă

- pot investiga implicarea mai multor factori

- pot determina cauza unei singure boli ( prin definiţie)

Dezavantaje :

- posibilitatea de apariţie a erorilor (ex. în selectarea martorilor)

- studiază apariţia unui singur efect ( o singură boală)

- imposibilitatea calculării incidenţei în mod direct

- prin culegerea datelor despre expunere şi boală în acelaşi timp este

dificil de stabilit relaţia temporală între acestea.

Ex. clasic de studiu caz-martor este cel prin în urma căruia s-a făcut

legătura dintre apariţia la copii a malformaţiilor congenitale specifice în

urma administrarea de thalidomidă mamei în primele săptămâni de

sarcină. Procentul mare de apariţie a malformaţiilor congenitale la copii

ale căror mame recunoscuseră expunerea la thalidomidă ( 41 de copii din

46 incluşi în studiu) între săptămânile 4 şi 9 de sarcină , precum şi lipsa

totală de apariţie a acestora în lotul martor format din 300 de copii a

sugerat legăturura clară dintre expunere şi efect.

2. Studii de cohortă ( de follow-up, de urmărire, de incidenţă )

Reprezintă studiile care oferă cele mai detaliate informaţii legate de

cauzele îmbolnăvirilor , fiind metoda de elecţie folosită pentru măsurarea

riscului de apariţie a unei boli.

În aceste studii, factori de expunere s-au manifestat deja dar efectele lor

nu au apărut încă.

Populaţia bine definită inclusă în studiu este reprezentată de o cohortă

( din latinul cohors semnificând o mulţime) de persoane fără boală pe care o

subîmpărţim ulterior în două grupe (loturi) similare :

- a) cu expunere la factorul de risc

- b) fără expunere la factorul de risc

a) În cazul lotului expus factorului de risc este importantă precizarea:

- naturii factorului de risc presupus

- modalitatea de cuantificare a acestuia

- criteriile de eligibilitate ale persoanelor incluse în lot (sex, vârstă)

- perioada de urmărire

- mijloacelor de diagnostic folosite

b) Lotul nexpus factorului de risc :

- are aceleaşi criterii de admitere în studiu

- este urmărit în mod identic cu primul

- beneficiază de aceleaşi metode de diagnosticare

Datorită faptului că datele sunt adunate în diferite momente ale perioadei

de urmărire iar cele două grupe sunt urmărite în timp , spre viitor,

semnalându-se eventuala apariţie a bolii, considerăm aceste studii de tip

longitudinal.

Studiile de cohortă pot fi clasificate în :

- prospective => cohorta se consituie la momentul prezent , în

momentul începerii studiului , supravegherea se face în viitor

- retrospective=> cohorta se constituie în trecut pe baza înregistrăriloe

existente , iar supravegherea se face la timpul prezent

- ambidirecţionale

Avantaje :

- control bun al erorilor şi validitate bună prin clasificarea iniţială în

expuşi şi neexpuşi precum şi lipsa iniţială a bolii

- posibilitatea de detectere a efectelor multiple ale unui factor de risc

- potrivite pentru a studia efectele tardive sau cronice ale unor agenţi

cauzali

- pot stalili exact relaţia temporală dintre expunere şi boală

- permit măsurarea directă a incidenţei la expuşi şi neexpuşi

- permit măsurarea riscului relativ

- şansele de apariţie a erorilor de selecţie şi verificare sunt mai reduse

Dezavantaje:

- se desfăşoară pe o perioadă lungă de timp dependentă de perioada de

incubaţie sau de latenţă specifică agentului cauzal

- necesită un buget de cheltuieli extrem de mare

- nu pot fi aplicate în studiul bolilor rare

- nu se pot repeta

- modificarea statusului de expus de-a lungul derulării studiului

- validitatea poate fi influenţată de subiecţii omişi din greşeală şi de

aceea necesită un număr mare de subiecţi.

STUDIILE EPIDEMIOLOGICE EXPERIMENTALE

Implică participarea actică a cercetătorului cu scopul determinării

eficacităţii unei intervenţii medicale , respectând considerente deontologice,

etice, chiar penale,toate acestea fiind reglementate legislativ. Pacientul în

cursul derulării studiului , nu pote fi privat de efectele benefice ale unui

medicament iar administrarea terapiei trebiue să acceptată prin semnarea

unui formular adecvat.

Cele mai folosite studii experimentale sunt trialurile sau studiile clinice

randomizate cu intenţie preventivă sau terapeutică .

Acestea au o mare aplicabilitate în medicină la:

- estimarea unor proceduri terapeutice

- determinarea eficacităţii unui produs farmaceutic (medicament sau

vaccin)

- compararea costurilor diferitelor proceduri care au beneficii similare

- semnalarea apariţiei unor reactii adverse la produsele farmaceutice

administrate

- testarea tuturor produselor farmaceutice înainate obţinerea licenţei şi

lansare lor pe piaţă

Metodologia este similară cu cea a studiilor de cohortă , utilizează drept

populaţie de referinţă un grup de pacienţi având aceeaşi boală. Din acesta

extrăgându-se populaţia experimentală care în mod randomizat este

împărţită în două subgrupe :

- unul supus intervenţiei - unul “control”, cu tratament placebo

Eşantionul care reprezintă populaţia experimentală respectă anumite

considerente:

- să fie stabilă

- pe toată durata studiului să fie accesibilă investigatorului

- să reprezinte caracteristicile populaţiei de referinţă pentru a generaliza

rezultatele

- subiecţii să fie informaţi asupra scopurilor studiului, procedeelor

folosite, riscurilor posibile.

- participarea este voluntară necesitând acceptul scris al fiecărei persoane

- ambele loturi vor fi supravegheate în acelaşi mod şi pe aceeaşi perioadă de timp precizându-se : - ameliorarea , menţinerea sau agravarea bolii - apariţia deceselor cu precizarea numărului lor - complcaţiile apărute - eventualele recidive apărute

Studiile clinice randomizate folosesc ca modalitate de alocare a

subiecţilor (la grupul tratat sau la cel care nu primeşte decât tratamentul

placebo), întâmplarea , repartiţia aleatorie , prin hazard , oferind şanse

egale fiecărui pacient de a primi oricare din tratamentele posibile.

Menţinerea comparabilităţii celor două grupe se realizează utilizând

metoda “orb” aceasta semnificând necunoaşterea modului de alocare a

factorului de intervenţie .Metoda “orb”cunoaşte trei forme :

- simplu „orb” când subiecţii nu cunosc modul de alocare

- dublu „orb” când ambii ( subiecţii şi cercetătorul) nu cunosc

modul de alocare al factorului de intervenţie

- triplu „orb” când nici evaluatorul nu cunoaşte acest aspect

Această modalitate previne apariţia erorilor,permiţând o interpretare

corectă a rezulatelor , acestea putând fi extrapolate în populaţia de

referinţă.

Administrarea factorului de intervenţie( medicamentului) la grupul

tratat se face cunoscând foarte bine : proprietăţile farmacocinetice,

farmacodinamice, posologia generală şi în funcţie de stadiul bolii, căile de

administrare, frecvenţa de administrare , precum şi durata totală a

tratamentului.

Se poate evita folosirea procedeului „orb” în condiţiile în care efectul

poate fi cuantificat în mod obiectiv ( modificarea EEG, măsurarea

nivelului colesterolului).

Avantaje :- factorul de confuzie , precum şi erorile de selecţie sunt minime- erorile datorate investigatorului sunt mult reduse prin procedura dublu

„orb”- se pot utiliza mai multe metode statistice

Dezavantaje:- cost ridicat- se derulează pe perioade lungi de timp

- uneori complianţa participanţilor este redusă

- considerentele etnice limitează uneori desfăşurarea acestor studii

IMUNOPROFILAXIA BOLILOR INFECTIOASE

În România , controlul bolilor prevenibile prin vaccinare este organizat în cadrul

Programului Naţional de Imunizări ( PNI ) ,care asigură prevenţia prin vaccinarea

sistematică şi de masă a tuberculozei copilului, poliomielitei, tetanosului, difteriei, tusei

convulsive, rujeolei, rubeolei, parotiditei epidemice, hepatitei B. Acest program

realizează prevenirea prin vaccinare a bolilor recunoscute ca probleme de sănătate

publică, contribuind în acest fel la reducerea frecvenţei îmbolnăvirilor şi mortalităţii

asociate evoluţiei naturale a acestor boli .

Vârsta recomandată Vaccinul Comentarii

Primele 24 de ore2-7 zile

Hep BBCG

în maternitate

2 luni DTPa-VPI-Hib-Hep B Medic de familie

4 luni DTPa-VPI-Hib Medic de familie

6 luni DTPa-VPI-Hib-Hep B Medic de familie

12 luni DTPa-VPI-Hib, RRO Medic de familie

4 ani** DTPa Medic de familie

6 ani DTPa-VPI Medic de familie

7 ani (în clasa I) RRO Medic de familie

9 ani*** VPI Medic de familie

14 ani dT Medic de familie

NOTĂ:Pentru administrarea tuturor vaccinurilor menţionate se vor utiliza numai seringi de unică folosinţă.___* Se aplică începând cu data de 1 iunie 2012.** Se realizează în anul 2012 până la epuizarea stocurilor de vaccin existent în teritoriu.*** Se realizează până în anul 2014.Abrevieri:DTPa = vaccin diftero-tetano-pertussis acelularVPI = vaccin polio inactivatHep B = vaccin hepatitic BDTPa-VPI-Hib = vaccin diftero-tetano-pertussis acelular- poliomielitic-Haemophilus BDTPa-VPI-Hib-Hep B = vaccin diftero-tetano-pertussis acelular-poliomielitic-Haemophilus B-hepatitic BRRO = vaccin rujeolic-rubeolic-oreionBCG = vaccin de tip Calmette GuerrindT= vaccin diftero-tetanic pentru adulţi"

Prevenirea şi combaterea BT prin influenţarea receptivităţii populaţiei ,se

poate realiza prin :

- măsuri de creştere a rezistenţei nespecifice a organimului ( regim

alimentar adecvat, exerciţii fizice, administrarea de vitamine )

- măsuri de inducere a rezistenţei specifice

Imunizarea este un termen care implică procesul de a induce activ sau de

a conferi artificial imunitate prin administrarea de produse imunobiologice.

Imunitatea poate fi activă sau pasivă.

1. Imunizarea activă apare pe cale naturală,în urma expunerii

organismului la un stimul antigenic ducând la apariţia unui răspuns prin

producerea de anticorpi specifici care îi protejează de a mai repeta

aceeaşi boală sau defineşte inducerea producţiei de anticorpi protectori

sau a altor răspunsuri imune prin administrarea unui vaccin sau

anatoxină.

2. Imunizarea pasivă este un mecanism de apărare care se obţine fie

pe cale naturală prin trecerea anticorpilor materni la făt sau pe cale

artificială prin administrarea de imunoglobulinele totale,

imunoglobulinele specifice şi seruri specifice (antitoxine), produse

biologice care conţin anticorpi.

IMUNOPROFILAXIE ACTIVĂ

Imunizarea activă presupune introducerea în organism a

unor antigene lipsite de toxicitate şi virulenţă , care sunt capabile de a

stimula şi implicit de a induce un răspuns imun asemănător celui

produs de infecţia naturală.

Imunizarea activă se deosebeşte de cea pasivă prin aceea că

necesită pentru instalarea protecţiei, o perioadă de latenţă de 1-2 săptămâni,

în care organismul nu este protejat dar odată instituită se menţine perioade

îndelungate de timp (luni, ani). Vaccinarea are drept principal scop

prevenirea unor boli infectioase la nivel individual si populational.

Termenul de vaccinare nu este sinonim cu cel de imunizare,

întrucât adminstrarea de produse imunobiologice (vaccinarea) nu

implică automat şi dezvoltarea unei imunităţi adecvate.

Vaccinarea poate avea beneficii uriase daca respectam intotdeauna

ghidurile de vaccinare care includ indicatiile ,contraindicatiile si

particularitatile specifice acestui act medical. Protectia asigurata prin

administrarea de vaccinuri persoanelor sanatoase poate fii totala fata

de anumite boli si fata de complicatiile acesteia( imbunatatindu-le

calitatea vietii) partiala, forma clinica sub care evolueaza boala fiind

usoara. In acelasi timp exista si recomandari speciale de vaccinuri

adresate persoanelor cu : boli cronice: pulmonare, cardiace, renale,

metabolice (ex: diabet),sindroame imunodeficitare: HIV, boli

maligne, transplant de organe, drepanocitoză, asplenie anatomică sau

funcţională.

Vaccinul este o suspensie de microorganisme (bacterii, virusuri) vii

(uzual atenuate) sau inactivate; sau fracţiuni de microorganisme,

administrate cu intenţia de a induce imunitatea şi de a preveni boala

sau sechelele acesteia.

Administrării oricărui vaccin trebuie asociată cu :

- riscuri şi beneficii ( raportul celor două trebuie să net favorabil

beneficiului)

- eficienta şi siguranţa

Beneficiile se pot observa atât la nivelul individual( prin asigurarea

protecţiei faţă de boală, complicaţii sau chiar deces)cât şi la nivelul

colectivităţii din care face parte asigurând o imunitate de grup, prevenind

apariţia epidemiilor, a pandemiilor şi prin asigurarea unui management

financiar corespunzător al sistemului sanitar al tării respective prin reducerea

costurilor de îngrijire aferente în caz de apariţie a bolii.

Vaccinul conţine :

- antigenul vaccinal

- adjuvanţi

- prezervanţi

- antibiotice cu rol de a împiedica multiplicarea bacteriană

(streptomicina, neomicina, gentamicina),

- stabilizatori

- urme din alte substanţe în cantitate foarte redusa, la limita detectiei

prin metode analitice curente sau chiar neidentificabile.:

- mediu de cultura (oua embrionate, culturi de fibroblasti de gaina, culturi de drojdie de bere),

-substante de inactivare ( formol, β-propiolactona, glutaraldehida), - de detoxifiere ( formol) - medii nutritive, - medii tamponateAntigenul vaccinal se poate regăsii sub formă de : antigende suprafata al

virusului hepatitei B, polizaharid pneumococic etc.

Adjuvanţii sunt substanţe care cresc capacitatea imunogenă a vaccinurilor.

Acestea sunt substanţe de tipul hidroxidului sau fosfatului de aluminiu sau

monofosforil lipidului A. Acţionează prin creşterea duratei eliberarii si

prezentarii antigenelor de la locul administrarii, inducerea citokinelor

imunomodulatorii (IL-2, IFN-γ, IL-4, IL-5 si IL-10) si prin acţiuni asupra

celulelor prezentatoare de antigen(11).

Prezervanţi sunt substanţe de tipul mertiolatului (thiomersalului),

fenolilor si 2- fenoxietanolului ce reduc riscul contaminării bacteriene

sau fungice în timpul utilizării sau fabricării vaccinului , situaţie

importantă în special atunci când vaccinul este condiţionat în flacoane

multidoză

Stabilizatorii au rolul de a mării rezistenţa antigenului la variaţii termice

si/sau pH care pot sa apara in timpul fabricarii, in perioada de transport si

depozitare pana la administrare. Exemple de stabilizatori : glucidele

(sucroza, lactoza), aminoacizii (glicina, acid glutamic), proteinele (ser uman,

gelatina de origine bovina sau porcina) sau sarurile minerale (MgCl2,

MgSO4).

Vaccinurile sunt reprezentate de o gama variata de preparate a căror

structura trebuie să fie permanent adaptată în funcţie de problemele noi de

sănătate publică apărute sau de modificările şi particularităţile

epidemiologice ale celor deja existente.

Clasificarea preparatelor vaccinale se poate face după mai multe criterii .

A.În funcţie de natura antigenului şi modalitatea de preparare, vaccinurile se

clasifică în 1. vaccinuri corpusculare vii atenuate sau supraatenuate

(B.C.G, antipoliomielitic, antirujeolic, antirubeolic) au o imunogenitate

foarte bună care le permite să realizeze o protecţie persistentă datorita

memoriei imune care se instaleaza..

Metodele de atenuare includ pasaje repetate ale agentului patogen la diferite

gazde animale, pe medii de cultura, combinarea celor doua metode, sau prin

inginerie genetica (realizarea unor mutatii).Aceste metode de atenuare sunt

extrem de greu de realizat în cazul vaccinurilor bacteriene avand

repercusiuni asupra eficacitatii vaccinale (de exemplu, in cazul vaccinului

BCG, protectia variază intre 0-80% cu diferente semnificative intre

raspunsul protector la adulti fata de copiii mici(1).

Principalele dezavantaje sunt reprezentate de

- posibila reversie la virulenţă ( teoretică cel puţin) acest fenomen fiind

constatat numai in cazul vaccinului poliomielitic cu administrare orala

- apariţia de reacţii postvaccinale majore sub forma de manifestări clinice

asemanatoare cu boala determinata de microorganismul salbatic si poate

realiza transmiterea tulpinilor vaccinale la persoanele receptive din anturajul

recipientului de vaccin.

- fragilitatea produsului biologic care impune condiţii speciale de păstrare şi

manipulare( cu evitarea pastrarii incorecte a preparatului vaccinal la

temperaturi mai mari decat cele recomandate, expunerea lui la lumina sau

prezenta anticorpilor (imunitatea mostenita transplacentar sau administrarea

de preparate care contin anticorpi).

2. vaccinuri corpusculare inactivate (“omorâte”) contin particule intregi

bacteriene sau virale, omorate prin agenti fizici (caldura) si/sau chimici

( formol, β-propiolactona).Exemple: antitifoidic, antipertussis, antigripal -

au imunogenitate mai reduse, ceea ce impune pentru o protecţie

corespunzătoare administrarea repetată a stimulului antigenic. Fiind

vaccinuri inactive sunt stabile la temperaturi crescute şi nu pot recastiga

virulenta.

3. anatoxina (toxoid) : este o toxină bacteriană modificată care prin

prelucrare a devenit netoxică, dar şi-a păstrat proprietăţile imunogene de

a stimula formarea de anticorpi (antitoxine). Se utilizează în profilaxia

unor boli în care toxina deţine rolul major în patogenie (antidifteric,

antitetanic).

Anatoxinele se obţin din exotoxinele microorganismelor prin tratare

cu căldură şi formol care le neutralizează capacitatea toxigenă dar

păstrează puterea lor imunogenă.Produsul direct de detoxifiere ,

anatoxina nativă ,este înlocuită de anatoxina purificată şi adsorbită pe

adjuvante imunologice, suporturi minerale reprezentate de fosfatul sau

sulfatul de aluminiu . Acesta are avantajul unei imunogenităţi crescute

prin favorizarea rezorbţiei lente a anatoxinei(prin reactia granulomatoasa

pe care o determina),cu stimularea prelungită a sistemului imun ,

permiţând scaderea cantitatii de anatoxina necesar a fi administrata si

cresterea intervalului dintre doze. Sunt totuşi necesare revaccinari

repetate la intervale regulate, in medie de 10 ani, pentru că în timp

nivelul anticorpilor scade. O altă utilizare a anatoxinelor este la

prepararea vaccinurilor conjugate, ele fiind un bun transportor (carrier)

pentru haptene, ca molecule proteice mari si care fac posibil raspunsul

imun de tip secundar.

4. vaccinurile subunitare , antigenice au ca avantaj reactogenitatea

foarte scăzută ,fiind lipsite de elemente proteice celulare sau acizi

nucleici. Au în compoziţie un antigen sau o fracţiune antigenică cu rol

primordial în patogeneză şi imunogenitate.

Acest tip de vaccin se obţine prin :

- biotehnologie ( ex. vaccinul antihepatită B, prin clonarea genelor ce codifică antigenul de suprafaţă HBs în drojdia de bere , fiind sintetizat de aceste cellule, vaccinul papiloma )

- separarea chimică a determinantului antigenic din microorganismul parental. ( ex, -vaccinul gripal care contine antigenele de suprafata hemaglutinina si neuraminidaza virusului gripal; vaccinul pneumococic, meningococic si anti-Haemophilus influenzae tip b, care contin antigene polizaharidice capsulare)

- utilizarea de vectori vii în care una sau mai multe gene care codifică determinantul antigenic sunt inserate în genomul vectorului. Multiplicarea vectorului (transportorul) în organism, determină şi producerea antigenelor straine, denumite himerice, fata de care organismul va fabrica anticorpi.

5. vaccinuri care conţin mutante apatogene stabile Acest tip de

vaccin se află în diferite stadii de cercetare pentru înlocuirea vaccinurilor

vii al căror dezavantaj major îl constituie apariţia reacţiilor adverse

postvaccinare ( ex. noul vaccin antitifoidic apatogen în urma

administrării căruia are loc invazia cu Salmonella a sistemului reticulo-

endotelial urmată de un răspuns puternic intestinal şi sistemic asigurat de

prezentarea tuturor antigenelor către macrofage )

6. vaccinurile ADN(vaccinuri genetice), aflate încă în stadiul de

cercetare , vizate a fi folosite mai ales pentru profilaxia bolilor virale

cronice ( hepatita C ) sau a celor cauzate de virusuri variabile antigenic

( HIV; gripal). Acestea acţionează prin inserarea unui ADN străin în

genomul celulei gazdă în acest fel stimulând imunitatea de tip celular.

Proteinele virale sintetizate realizează un răspuns imun celular prin

angajarea celulelor compexului major de histocompatibilitate clasa I

( CMH), spre deosebire de vaccinurile standard care sunt procesate de

macrofage, cu angajarea celulelor CMH clasa II , implicate în imunitatea

de tip umoral.

Vaccinurile ADN ar fi avantajoase prin faptul ca se evita contactul

organismului cu o tulpina vaccinala vie, se declanseaza atat raspuns imun

umoral, cat si celular de lunga durata, sunt vaccinuri stabile (nu necesita lant

de frig), iar producerea lor este standardizata. Dezavantajele sunt legate de

faptul ca aceste vaccinuri sunt limitate la antigenele proteice si ar putea

predispune la cancere, fie prin posibilitatea incorporarii ADN-ului din

vaccin in cromozomii celulei-gazda, devenind oncogene, sau ar putea sa

inhibe genele tumorale supresoare(5, 6, 10).

B. În raport cu numărul de componente antigenice , vaccinurile pot fi:

- Vaccinuri cu antigene de la o singura specie de microorganisme

(monovaccin):

a. vaccinuri simple (monovalente) - contin o singura tulpina: BCG, difteric,

tetanic, hepatic A, hepatic B, rabic, rubeolic, rujeolic, varicelos,

meningococic cu meningococ serogrup A, anti-Haemophilus influenzae tip

b;

b. vaccinuri complexe (polivalente) - contin mai multe tulpini sau tipuri de

germeni din aceeasi specie: poliomielitic (tipurile de virusuri poliomielitice

1, 2 si 3), gripal (2 variante din tipul de virus gripal A si una din tipul B),

meningococic cu serogrupurile A+C sau A+C+Y+W135, papiloma (tipurile

6, 11, 16, 18), pneumococic (23-valent, 14-valent).

- Vaccinuri asociate (combinate), care contin amestecuri de antigene de la

specii diferite de microorganisme:

a. bivaccinuri: diftero-tetanic, tifoidichepatic A, rujeolic-rubeolic;

b. trivaccinuri: diftero-tetano-pertussis, diftero-tetano-polio, rujeolic-

urlianrubeolic;

c. tetravaccinuri: diftero-tetano-pertussispolio, diftero-tetano-pertussis-

hepatic B, rujeolic-urlian-rubeolic-varicelos;

d. pentavaccinuri: diftero-tetano-pertussis- polio-Haemophilus influenzae tip

b;

e. hexavaccinuri: diftero-tetano-pertussis- hepatic B-polio-Haemophilus

influenzae tip B

C. In funcţie de momentul administrarii faţă de expunerea la agentul

infectios, vaccinurile pot sa fie(1):

 - profilactice - cu administrare inaintea expunerii la agentul infectios:

vaccinurile effectuate în cadrul Programului national de vaccinari,

vaccinurile recomandate persoanelor înaintea calatoriilor în zone cu risc

epidemiologic crescut( vaccinul împotriva febrei galbene) si cele

recomandate persoanelor cu risc profesional de boala infectioasa;

 - terapeutice - cu administrare dupa expunerea la agentul infectios:

- dintre vaccinurile in uz: vaccinul heptic B, tetanic, rujeolic si

rabic;

- vaccinuri in evaluare: leishmaniozic, anti-HIV

Pentru ca vaccinarea să asigure un efect protector corespunzător,specific, în

consonanţă cu realizarea altor imunizări active,în stabilirea strategiei de

vaccinare se iau în calcul următoarele :

a. - vârsta minimă vaccinabilă

b. - schema de vaccinare

c. - respectarea indicaţiilor şi contraindicaţiilor la vaccinare

a. vârsta minimă vaccinabilă este influenţată de :

- riscul de îmbolnăvire specific pe vârste

- riscul de complicaţii specifice pe vârstă

- abilitatea organismului uman la anumite vârste de a răspunde la

vaccin (vaccinuri)

- interferenţa potenţială a răspunsului imun cu anticorpii materni

tranferaţi pasiv.

În general vaccinurile sunt recomandate celui mai tânăr grup la risc de

îmbolnăvire ai cărui membrii se ştie că dezvoltă un răspuns adecvat de

anticorpi la vaccinare.

Cele doua componente, celulara si umorala ale unui raspuns imun adecvat

sunt prezente inca de la nastere in proportii diferite astfel incat inceperea

administrarii vaccinurilor se face in functie de predominenta unui raspuns

sau a celuilalt.

Componenta celulara a raspunsului imun este eficienta la cote inalte,

imediat dupa nastere, astfel ca vaccinurile care induc in principal un raspuns

celular pot sa fie administrate in primele zile de viata (vaccinarea BCG).

Imunitatea umorala locala este asigurata de IgA, a caror productie

incepe in jurul varstei de 4 saptamani de viata, atingand o concentratie

crescuta in jurul varstei de 6 saptamani, ceea ce face ca vaccinarea antipolio

sa se inceapa peste aceasta varsta. Productia de IgM incepe inca din viata

intrauterina, dar cea de IgG ajunge la nivele aproapiate de cele ale adultului

la varsta de 2 luni, de aceea vaccinurile care stimuleaza in principal un

raspuns umoral se recomanda sa se administreze incepand cu varsta de 2

luni. Vaccinarea la varste mai mici decat limitele minime stabilite pe baza

dovezilor cantitative afecteaza raspunsul imun la dozele ulterioare.

Imunitatea pasiva, mostenita transplacentar, este asigurata prin IgG, care

trec bariera placentara masiv in ultimul trimestru de sarcina, reflectand

intreaga experienta imunologica a mamei. Protectia sugarului pentru

spectrul antigenic respectiv persista in medie pana in jurul varstei de 6-9

luni, cand IgG materne dispar. O proportie variabila de pana la 20% din

sugari mai au imunglobuline de la mama si peste varsta de 9 luni, pana in

jurul varstei de 12 luni si chiar mai tarziu. Datorita prezentei anticorpilor

materni care pot neutraliza virusurile vaccinale, varsta optima pentru

vaccinarea cu vaccinuri care contin tulpini vii ca vaccinarea antirujeolica,

antirubeolica, antiurliana si antivariceloasa este varsta de 15 luni, iar cea

minima este de 12 luni.

Exemple :

-vaccinarea BCG la nou-nascutii cu greutate de peste 2.500 g se

administreaza la varsta de 4-7 zile, avand ca scop prevenirea formelor grave

de tuberculoza la copilul mic pana la varsta de 5 ani.

-vaccinarea anti-diftero-tetano- pertussis si fata de infectia cu Haemophilus

influenzae tip b incep la varsta de doua luni, avand in vedere receptivitatea

crescuta, frecventa mare a complicatiilor tusei convulsive si formele

invazive cu evolutie grava ale infectiei cu Haemophilus influenzae la sugarul

mic.

-vaccinarea antipneumococica se incepe tot de la varsta de 2 luni stiut fiinf

faptul ca,sub 2 ani copii au risc crescut pentru forme invazive ale infectiilor

pneumococice (meningite, endocardite, septicemii, artrite etc.)

-vaccinarea antihepatica B se poate efectua din prima zi de viata, in special

la copiii din mame purtatoare de virus hepatic B, pentru evitarea castigarii

infectiei cu virusul hepatic B, a infectiei persistente si a consecintelor tardive

ale acesteia.

b.schemele de vaccinare rezultat al cunoştinţelor de imunologie, al

studiilor clinice şi al experienţei în vaccinarea copiilor, stabilesc :

- modul de administrare al vaccinurilor

- calea de administrare si zona de electie a administrarii vaccinului

- numărul şi mărimea dozelor

- ritmul inoculărilor

- intervalele dintre diferitele imunizări.

Modul de administrare a vaccinului reflectă cele două etape prin care se realizează procesul natural de imunizare:- primoinfecţia - reinfecţiile oculte, inaparente ce au loc la întâlnire ulterioare ale

organismului imunizat cu acelaşi agent patogen.

Acestor etape le corespund :

- primovaccinarea (imunizarea primară)

- revaccinarea (rapelul).

Primovaccinarea imită primoinfecţia, antrenând un răspuns imun de

tip primar (anticorpi Ig M), ce apare după o perioadă de latenţă variabilă,

titrul anticorpilor crescând treptat până la valori maxime apoi scăzând până

la dispariţie .

Revaccinarea reflectă infecţiile oculte ulterioare ale procesului

natural de imunizare care reactualizează protecţia, imunologic antrenează un

răspuns de tip secundar (anticorpi de tip IgG), apărând după o perioadă de

latenţă scurtă (răspuns anamnestic al limfocitelor cu memorie) . Titrul

anticorpilor creşte rapid la valori mari, se menţin timp îndelungat şi scad lent

conferind o protecţie de lungă durată. Scopul revaccinarilor este de

consolidare si prelungire a efectului protector declansat initial prin

primovaccinare

Calea de administrare si zona de electie condiţonează direct eficienţa

procesului imun. fiind dependente de compozitia si imunogenicitatea

vaccinului.

În administrarea vaccinurilor , folosirea unor alte căi de administrarea

înafara celor specificate de producător ,pot duce la apariţia unor reacţii

adverse nedorite ( ex. DTP administrat subcutanat),sau la scăderea

imunogenităţii vaccinului(ex. vaccinul antihepatită B administrat în muşchii

fesieri)

Dozele de vaccin administrate greşit nu vor fi luate în considerare şi se

vor repeta.

a. vaccinurile cu administrare orala, implica, pe langa raspunsul umoral

seric, si raspunsul imun local, la nivelul portii de intrare.

ex.vaccinurile vii atenuate polio, tifoidic. Este foarte importanta

inghitirea integrala a dozei vaccinale, daca exista certitudinea ca

persoana care urmeaza sa fie imunizata nu a inghitit vaccinul sau daca

in primele 10 minute a aparut varsatura, administrarea se poate repeta

o singura data, in cadrul aceleasi sedinte vaccinale.

b. Vaccinurile cu administrare intradermica produc stimularea imunitatii

mediate celular (vaccin BCG, tifoidic, rabic - preparatele de

administrare intradermica).

c. vaccinurile cu administrarea subcutanata si cea intramusculara se

adreseaza in primul rand imunitatii umorale si secundar celei

celulare

Zone de electie pentru inocularea:

- intradermica se utilizeaza regiunea deltoidiana, acul va avea o

pozitie paralela cu axul bratului.

- subcutanata este la nivelul treimii superioare a bratului , in cazul

copiilor cu varsta mai mare de 12 luni, iar la copiii sub 12 luni,

la nivelul treimii superioare (aproximativ unirea treimii

superioare cu cea medie, fata anterolaterala) a coapsei.

Injectarea se practica intr-un unghi de 45° fata de axul bratului

(sau al coapsei), pentru evitarea administrarii gresite

intramuscular, cu mana libera se formeaza un pliu care ridica

usor tesutul subcutanat de pe planurile profunde

- intramusculara se face intr-un unghi de 90° la suprafata

tegumentara, zona de electie pentru copiii sub varsta de 12 luni

este la nivelul coapsei, pe fata antero-laterala, la unirea treimii

superioare cu cea mijlocie, aproximativ la 3 cm de linia

mediana, iar in cazul copiilor intre 1 si 3 ani, in muschiul deltoid

sau la nivelul coapsei daca acesta nu este suficient de dezvoltat.

La copiii cu varsta de peste 3 ani si la adulti, administrarea

vaccinurilor se face in muschiul deltoid , muschii fesieri nu sunt

recomandati pentru administrarea vaccinurilor datorita riscului

lezarii nervului sciatic, variabilitatii anatomice acestei zone si a

imunogenitatii reduse pentru unele vaccinuri( de ex, vaccinul

hepatiticB).

Numărul şi mărimea dozelor. Fracţionarea dozelor de vaccin duce la

scăderea răspunsului imun şi nu trebuie folosită. Trebuie evitat intotdeauna

administrarea anterior varstei recomandate a vaccinurilor sau la un interval

mai scurt decat cel prevazut raspunsul imun obtinut fiind suboptimal.

Stabilirea intervalelor optime între diversele imunizări are ca şi scop

evitarea suprasolicitării orgaismului cu stimuli antigenici diferiţi şi a

interferenţelor între diversele vaccinuri vii.. Dozele administrate cu

minimum 5 zile mai devreme fata de intervalul sau varsta recomandata sunt

considerate invalide si se readministreaza la intervalul sau varsta

recomandata Administrarea dozelor vaccinale la intervale mai mari decat

cele prevazute in schemele de vaccinare nu justifica reluarea vaccinarii, nici

doze suplimentare, deoarece se instaleaza memoria imunologica, iar

protectia este asteptat a se instala dupa administrarea numarului total de doze

recomandate.

Doua vaccinuri cu antigene inactivate sau un astfel de vaccin si unul cu

antigene vii pot sa fie administrate simultan sau la orice interval intre cele

doua vaccinuri.

Intre vaccinurile vii cu administrare parenterala pot sa apara interferente in

replicarea virala,de aceea se respecta un interval de 30 de zile intre ele,

raspunsul imun la vaccinul administrat intr-un interval mai mic de 30 de zile

fata de un alt vaccin viu va fi scazut. De exemplu, vaccin varicelos

administrat copiilor peste varsta de 1 an, la un interval mai mic de 30 de zile

dupa trivaccinul rujeolic-urlianrubeolic, dezvolta un raspuns imun mai slab

si fac varicela de 2,5 ori mai frecvent fata de copiii care l-au primit la un

interval de peste 30 de zile

c. - respectarea indicaţiilor şi contraindicaţiilor la vaccinare

Este de foarte mare importanţă, cunoaşterea situaţiilor în care vaccinarea

poate avea loc sau trebuie amânată . În aparenţă amânarea vaccinării , nu

este urmată de repercusiuni. Realitatea însă, ne arată că o amânare

nejustificată , comportă riscuri semnificative, mai ales în zonele endemice

pentru boala împotriva căreia se face vaccinarea . În asemenea zone

întârzierea vaccinării expune copilul la riscul dobândirii bolii cu agent

patogen sălbatic, boală ce întotdeauna ridică riscuri mult mai mari decât

vaccinarea

Contraindicatia la vaccinare este conditia medicala prezenta la o persoana la

care administrarea vaccinului este foarte probabil sa duca la reactii adverse

grave, chiar la deces.

Contraindicaţii generale :

- reacţie anafilactică la un vaccin contraindică administrarea altor doze

ale aceluiaşi vaccin;

- reacţia anafilactică la componentele unui vaccin , contraindică

utilizarea vaccinurilor care conţin acel constituent ;

- boli acute cu evoluţie clinică moderată sau severă, cu sau fără febră ,

pentru a evita confuzia dintre simptomatologie si reactii adverse

postvaccinale. Vaccinarea se poate efectua de îndată ce faza acută a bolii a

fost depăşită, nefiind necesară încheierea convalescenţei .

- chimioterapia, radioterapia sau tratamentele imunosupresoare

necesită amânarea vaccinărilor cu 3 luni

- componenta pertussis devine contraindicată în cazul apariţiei

encefalopatiei în primele 7 zile de la administrarea DTP-ului.

- vaccinurile vii sunt contraindicate persoanelor imunocompromise ,

excepţie făcând cele HIV+ şi femeilor însărcinate.

Precauţiile în administrarea vaccinurilor presupun asumarea

responsabilităţii medicale, decizia efectuarii sau contraindicarii vaccinarii se

ia tinand cont de beneficiile pe care le aduce vaccinarea si riscul de reactii

adverse pe care-l poate crea. Precautiile pot fi legate de exemplu de

vaccinarea pertussis intr-un context epidemic de tuse convulsive unde

beneficiile vaccinarii sunt mai mari decat riscurile apariţiei a :

-hiperpirexiei ( mai mare sau egală cu 40,5C)

- plânsului neconsolabil peste 3 ore

- convulsiilor febrile sau afebrile în primele 3 zile după vaccinare

- şocului în primele 48 de ore după vaccinare

Nu reprezintă contraindicaţii de vaccinare :

- reacţiile locale blânde sau moderate ( durere, eritem, tumefacţie ) dupa

o doză de vaccin administrat prin injectare.

- afecţiunile respiratorii uşoare

- tratamentul curent antimicrobian

- faza de convalescenţă dupa boală

- antecedentele postvaccinale în familie

- diareea uşoară

- prematuritatea

- alergie la penicilină sau alergii nespecifice ale persoanei vaccinate sau

ale familiei acesteia.

- intervenţiile chirurgicale în trecutul apropiat ( excepţie OPV după care

se respectă un interval de 30 de zile pentru administarea de injecţii sau

intervenţii chirurgicale )

- alergia la carnea de raţă

- afecţiuni dermatologice de tipul eczemelor sau al dermatitelor attopice

- reactii de tip alergic la antibiotice care nu sunt continute in vaccine

- reactii neanafilactice la componentele vaccinului

Reguli în administrarea vaccinurilor:

- este obligatoriu ca la orice administrare de vaccin să fie disponibile

mijloacele necesare intervenţiei în caz de şoc anafilactic( trusă de urgenţă)

- spalarea pe maini cu apa si sapun sau dezinfectia cu antiseptice pe baza de

alcool este obligatorie inainte de vaccinarea fiecarei persoane.

- pentru injectarea vaccinurilor nu sunt necesare manusi, cu exceptia

situatiilor particulare in care persoana care efectueaza administrarea este

foarte probabil sa vina in contact cu fluide biologice potential infectate sau

daca aceasta prezinta leziuni la nivelul mainilor

- este extrem de important respectarea standardelor privind pastrarea,

transportul si manevrarea fiecarui preparat vaccinal aceasta având un rol

important in asigurarea imunogenitatii optime si in reducerea riscului de

reactii adverse postvaccinale. „Lantul de frig”este absolut necesar pentru

pastrarea si transportul vaccinurilor la temperatura constanta si joasa( de la

+2°C pana la +8°C), pe intregul circuit din momentul fabricarii pana la

administrare,

Transportul vaccinurilor se face in lazi izoterme cu pereti dubli, captuşite cu

elemenţi cu gheaţă (gheata sau cutii cu lichid inghetat sau cu gel), vaccinul

fiind plasat in mijlocul pachetului, pastrat in ambalaj original pentru evitarea

contactului direct al flaconului cu gheata .

Depozitarea şi pastrarea vaccinurilor se face in frigidere destinate

preparatelor imunobiologice.Există unele vaccinuri ca rujeolic, rubeolic,

urlian si varicelos care necesită condiţii suplimentare de depozitare, la

intuneric pentru a evita inactivarea virusurilor vaccinale in urma expunerii la

lumina.

Cele mai “sensibile”vaccinuri la variaţiile de temperatura sunt cele vii

atenuate de tipul vaccinului poliomielitic cu administrare orala, rujeolic-

urlian-rubeolic, varicelos sau amarilic precum şi anatoxinele (difterica si

tetanica), vaccinul Hib, vaccinul hepatic B, hepatic A, rabic, pneumococic

conjugat. (14).

- înaintea administrării oricărui tip de vaccin este obligatorie examinarea

flaconului acestuia precum şi a conţinutului ,corelând datele din prospect

privitoare la aspectul vaccinului cu cele existente înintea momentului

adminustrării.

- persoana trebuie supravegheată timp de 30 de minute după administrarea

vaccinului

In primele 15 minute după administrarea vaccinului poate să apară sincopa

(considerata ca reactie vaso-vagala sau vasodepresoare) mai frecvent la

adolescenti si adultii tineri, aceasta ducând prin consecinţele sala la leziuni

cu caracter mecanic(consecinta căderii) ca fracturi, hemoragii sau contuzii

cerebrale(3)

- este necesară consultarea tuturor datelor conţinute în prospectul fiecărui

vaccin( pot exista diferenţe între produsele echivalente

ale diverşilor producători). Se respectă integral calea de administrare ,

dozajul,intervalele dintre administrări .

- se interzice amestecarea în aceeeaşi seringă a mai multor vaccinuri ce

urmează a fi administrate simultan (excepţie fac combinaţiile permise de

producători)

- dacă este necesară administrarea a două sau mai multe vaccinuri simultan,

se recomandă administrarea lor în membre diferite sau în acelaşi membru

dar păstrându-se o distanţă între ele de 3-5 cm. distanţă (se recomanda sa se

inregistreze in fisa medicala locul in care s-a administrat fiecare vaccin

pentru a putea urmari reactiile adverse locale).

- vaccinurile injectabile necesita seringi si ace sterile in cantitati suficiente

(cel putin cate o seringa pentru fiecare doza vaccinala), de unica folosinta.

Inaintea injectarii se realizeaza aseptizarea tegumentelor cu solutie de alcool

etilic (70%), izopropilic sau un alt antiseptic, care dupa aplicare se asteapta

sa se evaporeze, cu timp de contact de cel putin 10 secunde.

- recapisonarea acelor in vederea colectarii ca deseuri este interzisa.

- vaccinurile inactivate se pot administra cu , sau la orice interval după,

orice vaccin viu sau inactivat, neducând la scăderea răspunsului imun ce se

obţine în final.

-se recomandă ca administrarea a două vaccinuri vii(ex. MMR. varicela,

febră galbenă)să se facă în aceeaşi zi sau la cel puţin o lună distanţă(28 de

zile), din cauza unor riscuri deocamdată pur teoretice de scădere a

imunogenităţii. Dacă administrarea celor două vacciniri vii nu se face în

aceeaşi zi ci la un interval mai mic de 28 de zile , cel de-al doilea vaccin nu

se consideră ca doză validă şi se recomandă să fie readministrat după un

interval minim de 4 săptămâni.

- vaccinurile vii pot interfera cu răspunsul testării la tuberculină, astfel că se

recomandă această testare să fie făcută ori în aceeaşi zi cu administrarea

vaccinului sau la o distanţă de 4-6 saptămâni.

-vaccinurile inactivate, nefiind afectate in mod semnificativ de anticorpii

circulanti, pot fi administrate in dozele recomandate, concomitent sau la

orice interval de timp, inainte sau dupa orice preparat care contine anticorpi (

preparatele de imunglobuline cu administrare intramusculara sau

intravenoasa, preparatele de imunglobuline specifice: anti-hepatita B,

tetanos, varicela si rabie, sange integral, masa eritrocitara, masa trombocitara

si plasma.), dar in zone anatomice diferite.

- administrarea vaccinurilor vii trebuie separată de cea a preparatelor care

contin anticorpi prin intervale variabile de timp, care uneori pot fi mai mari

de 3 luni,(excepţia o constituie administrarea de vaccinuri amaril, tifoidic

oral (Ty21a) si gripal atenuat ) existand in acest caz posibilitatea ca acesti

anticorpi sa interfere cu răspunsul imun la antigenele vaccinale administrate,

conducand la scăderea răspunsului imun.

- administrarea steroizilor pe o durată mai mare de două săptămâni, cu doze

ce depăşesc 2mg/kgc sau 20mg/zi contraindică injectarea vaccinurilor vii .

Excepţia, o reprezintă folosirea schemei alternative de administrare a

corticosteroizilor cu durată scurtă de acţiune , administrarea topică sau

inhalatorie precum şi utilizarea corticosteroizilor pentru insuficienţa

corticosuprarenaliană.

- vaccinarea prematurilor se face conform schemei obişnuite, copilul fiind

vaccinat în funcţie de vârsta sa cronologică. Este exclusă administrarea unor

doze mai mici sau fracţionate de vaccin.

- sarcina trebuie considerată ca o contraindicaţie relativă pentru vaccinare ,

evitându-se vaccinarea cu virus viu a femeilor însărcinate.Administrarea

vaccinurilor pe durata sarcinii se face doar dacă beneficiul adminstrării este

mai mare decât riscurile potenţiale ( de exemplu vaccinul amarilic pentru

femeile care nu pot evita calatoriile in zone endemice cu febra galbena).

Deşi până în prezent datele clinice nu sugerează efecte dăunătoare ale

vaccinurilor asupra fătului , în general se recomandă evitarea vaccinărilor pe

durata sarcinii , exceptând vaccinul dT şi antigripal care pot fi administrate

de rutină dacă sunt indicate.Alte vaccinuri pot fi administrate doar după un

consult amănunţit şi la recomandarea medicului : antihepatită B, IPV.

- la vaccinarea persoanelor cu imunitate scăzută se recomandă evitarea

vaccinurilor vii atenuate,datorită riscului unei infecţii severe cu virus

vaccinal dar şi al apariţiei unui răspuns imun la vaccin insuficient de

intens.Acestor persoane imunosupresate li se recomandă atât evitarea

infecţiilor ce pot fi prevenite prin vaccinare cât şi evitarea infecţiei cu virus

viu vaccinal.

Din considerente practice , persoanele imunocompromise pot fi împărţite

în trei grupe:

a.persoane sever imunocompromise dar nu ca rezultat al infecţiei cu HIV

b.persoane HIV pozitive

c. persoane care datorită unor condiţii au sistemul imun deficient limitat

(asplenism, insuficienţă renală, diabet ciroză alcoolică),necesită doze mai

ridicate de vaccin sau chiar administrarea unor vaccinuri speciale

a. În prima categorie intră persoanele cu imunitate sever deprimată ca

rezultat al imunodeficienţei congenitale, leucemiilor,

limfoamelor,cancere generalizate, terapii cu citostatice, radioterapie,

cantităţi mari de corticosteroizi, la care se poate produce o replicare

virală după administrarea de vaccinuri vii atenuate. În general

recomandarea este ca acestor persoane să nu li se administreze

vaccinuri vii cu câteva excepţii.

- OPV nu se administrează persoanelor contacte cu cei

imunocompromişi

- MMR nu este contraindicat persoanelor contacte cu cei

imunocompromişi

- Persoanele cu leucemie care se află în perioada de reminiune şi care

nu au făcut chimioterapie cu cel puţin 3 luni în urmă , nu sunt

considerate sever imunocompromise şi pot primi vaccinuri vii

- Când se ia în calcul administrarea unei terapii cu citostatice sau a

radioterapiei. ,ideal vccinarea trebuie să preceadă iniţierea acestei

terapii cu cel puţin 2 saptamani sau să o urmeze după 3 luni.

b.În general persoanelor cunoscute ca HIV pozitive nu li se recomandă

vaccinuri vii , cunoscându-se faptul că răspunsul imun mai ales la cei

simptomatici este mult suboptimal. Răspunsul la antigenele vaccinale

scade pe măsura progresiei bolii. Sunt în curs de evaluare dacă cresterea

dozelor sau administrarea de doze suplimentare ar fi benefice în aceste

cazuri.

Se pot administra : MMR( se poate administra persoanelor

HIVasimptomatice sau simptomatice( eventual) care nu sunt în evidenţă cu

imunosupresie severă; celor cu imunosupresie severă se recomandă doar

componenta antirujeoloasă), IPV,vaccinul pneumococic (peste vârsta de 2

ani ), vaccinul HiB ( mai ale copiilor sub 2 ani )

c. Acestor pacienţi li se recomandă administrarea unor vaccinuri speciale

, chiar dacă răspunsul în anticorpi nu este la nivelul dorit, necesitând doze

suplimentare ca număr sau mărime. În general ei nu sunt consideraţi

imunosupresaţi , putânduli-se administra vaccinuri conform schemelor

obişnuite.

IMUNOPROFILAXIE ACTIVĂ II

Hipersensibilitatea la componentele vaccinurilor.

Reactii adverse postvaccinale

Cu toate că vaccinurile moderne sunt extrem de sigure, nici un vaccin

nu este complet lipsit de risc. Unele persoane vaccinate acuză reacţii adverse

postvaccinale, care variază în funcţie de gravitatea lor de la unele benigne, la

altele din fericire puţin frecvente care pun în pericol viaţa

vaccinatului,evoluând până la anafilaxie severă cu urticarie generalizată,

wheezing, tumefacţia buzelor şi limbii , dificultăţi în respiraţie ,

hipotensiune şi şoc.

De cele mai multe ori ,reactiile adverse postvaccinale grave sunt rare, dar

perceptia acestora comparativ cu preparatele medicamentoase este mult mai

ampla,probabil datorita faptului ca vaccinarea se efectueaza la persoane

sanatoase.

Majoritatea reactiilor adverse nu sunt patognomonice, relatia cauzala se

poate stabili rar si doar cu siguranta relative( doar virusul urlian vaccinal si

virusurile polio din VPO pot sa fie diferentiate cu exactitate pe baza

markerilor genetici).

In functie de tipul vaccinului reactiile adverse pot avea forme de

manifestare diferite de exemlu:

-vaccinurile cu antigene vii au manifestari asemanatoare formelor usoare ale

infectiei naturale, cu debut, de cele mai multe ori, dupa un interval de timp

echivalent perioadei de incubatie a bolii infectioase in cauza.

 -vaccinurile cu antigene inactivate determina mai des reactii adverse locale

(durere, roseata, tumefiere etc.) existand, nevoia administrarii repetate a unei

cantitati mari de antigene pentru a induce raspuns imun competent.

Reactiile locale apar intr-un interval de 1-3 zile dupa administrarea

vaccinului, evolueaza o peioada de 1-2 zile, iar reactia febrila este

secundara procesului inflamator local.

Aceste reacţii sunt legate uneori de vaccin , uneori de o eroare in

administrarea vaccinului şi uneori de circumstanţe care nu au legatură cu

vaccinarea.

Reacţiile adverse postvaccinale

În compoziţia unui vaccin pot intra anumite componente responsabile

de apariţia acestor reacţii alergice grave(urticarie generalizata, edem

Quincke, hipotensiune sau soc) de ex.:

- antigenul vaccinal

- proteina animală

- antibioticele (neomicină)

- prezervantele (tiomersal)

- stabilizatoarele (gelatina)

Antigenul vaccinal se poate regăsii sub formă de : antigende suprafata al

virusului hepatitei B, polizaharid pneumococic etc.

Cel mai frecvent alergen proteic animal este proteina de ou care se

găseşte în produsele imunobiologice care utilizează oul embrionat de găină

(ex. vaccinul antigripal şi vaccinul amaril) .

Persoanele cu antecedente de reacţii anafilactice sau anafilactoide la

ouă sau produse din ouă nu pot primi aceste vaccinuri (identificarea riscului

se face prin chestionarea persoanelor eligibile la vaccinare.)

Sunt vaccinuri care conţin urme de antibiotice de exemplu neomicina

într-o cantitate mai mică decât cea folosită în mod normal pentru a

determina hipersensibilitatea printr-un test cutanat

(MMR,IPV,varicelă,rabie).Recomandarea este ca aceste persoanele care au

prezentat în antecedente reacţii anafilactice la antibiotice să evite

administrarea acestor vaccinuri.Cel mai frecvent însă , alergia la neomicină

este o dermatită de contact, o manifestare de tip întârziat a unui răspuns

imun mediat celular mai degrabă decât o anafilaxie. Prezenţa unei astfel de

reacţii în antecedente nu contraindică administrarea vaccinurilor ce conţin

neomicină.

Persoanele eligibile la vaccinare pot fi hipersensibile şi la prezervanţi

de tipul tiomersalului, important în acest caz fiind citirea cu atentie a

prospectului .

Reactii alergice grave pot aparea si la stabilizatorii continuti de vaccinuri de

tipul gelatinei hidrolizate continuta de exemplu in vaccinul rujeolicurlian-

rubeolic, de aceea inaintea vaccinarii este necesara testarea cutanata la

gelatina a persoanelor care au antecedente de alergie la acest component

Reacţiile adverse postvaccinale au forme de manifestare diferite în

funcţie de tipul de vaccin utilizat şi de reactivitatea individuală a persoanei

vaccinate .Dacă vaccinurile sunt cu agenţi vii atenuaţi RA sunt de natură

infecţioasă , apar mai târziu , în comparaţie cu cele care au în compoziţie

agenţi omorâţi care sunt imediate , se bazează pe mecanisme de

hipersensibilitate , fiind deseori de natură toxică .

O reacţie adversă postvaccinală indezirabilă ( RAPI ) este un incident

medical care se produce dupa o vaccinare , fiind considerat a se datora

acesteia . Ideea conform căreia toate incidentele medicale care se produc în

urma unei vaccinari se datoreaza vaccinarii este falsă; în cele mai multe

cazuri fiind vorba de o coincidentă.

Trebuiesc raportate , telefonic în primele 24 de ore de la depistare către

autorităţile de sănătate publică ( medic epidemiolog) următoarele RA

aplicând astfel Sistemul de supraveghere a RAPI introdus în anul 1996 :

- toate cazurile de limfadenita consecutiva administrarii de BCG

- toate abcesele care se manifesta la locul injectarii vaccinului

- toate decesele pe care fie personalul sanitar , fie publicul, le considera

legate de vaccinare

- toate cazurile de spitalizare pe care personalul sanitar, sau publicul le

considera legate de vaccinare

- toate celelalte incidente medicale severe sau neobisnuite pe care

personalul sanitar sau comunitatea le considera legate de vaccinare.

Corelarea unui eveniment cu vaccinarea se poate face în limita unei luni

exceptând reacţiile adverse apărute după vaccinarea BCG.

Pentru ca raportarea să fie realizată cu o mare acurateţe, se utilizează

anumite definiţii standard de ex. :

1. reacţia locală :

- eritem si/sau tumefactie centrata pe locul injectarii , acompaniate de

unul sau mai multe semne: 1) tumefactie care se extinde pana la o

articulatie vecina 2) durere, eritem si tumefactie care dureaza peste 3

zile sau necesita spitalizare

2. febra :

- usoară ( 38C-38,9 C), măsurată rectal

- înalta ( 39C-40,4 C), măsurată rectal

- hiperpirexie mai mare de 40,5 C ,măsurată rectal

3. Sindromul Guillain Barre ( SGB) afectiune caracterizata prin debut

acut de paralizie flasca simetrica , rapid progresiva , ascendenta , fara

febra la debutul paraliziei si cu pierderea sensibilitatii. Diagnostic:

examenul LCR-ului care arata disociatie albumino-citologica.

Reacţiile adverse postvaccinale se pot clasifica în 3 categorii :

1. Reacţii adverse locale :

- abces la locul injectarii aparitia unei leziuni fluctuante sau supurative la

locul injectarii , cu sau fara febra

- limfadenita( inclusiv limfadenita supurata ) cu aparitia uneia din

simptomele urmatoare: cel putin un ganglion limfatic de 1,5 cm. ( un lat

de deget de adult ) sau mai mare sau un ganglion limfatic fistulizat.

Aceasta apare aproape in exlusivitate cauzata de BCG si aparand la 2-6

luni dupa primirea de vaccin , situata pe aceeasi parte cu inocularea

- reactie locala severa cu eritem si/sau tumefactie centrata pe locul

injectarii , acompaniate de unul sau mai multe semne: 1) tumefactie care

se extinde pana la o articulatie vecina 2) durere, eritem si tumefactie care

dureaza peste 3 zile sau necesita spitalizare

2. Reacţii care afectează SNC

- Paralizia acuta, paralizia polio asociata cu vaccinarea este paralizia

acuta flasca cu debut la 4-30 de zile dupa primirea de VPO sau la 4-75

zile dupa contactul cu un recipient de VPO , se manifestă cu deficit

neurologic care persista la 60 de zile dupa debut sau deces.

- Sindromul Guillain Barre

- Encefalopatia este o afectiune majora cu debut acut asociata temporar

cu imunizarea si caracterizata prin doua din urmatoarele trei conditii:

1. Convulsii

2. Constienta grav alterata pe o perioada de o zi sau mai

mult

3. Modificari distincte de comportament cu o durata de cel

puţin o zi. Cazurile de encefalopatie care survin in primele

72 de ore după o vaccinare se raportează.

- Encefalita se caracterizeaza prin aparitia simptomelor descrise mai sus

avand in plus semne de inflamatie cerebrala

- Convulsiile care dureaza de la cateva minute la peste 15 minute ,

neacompaniate de simptome sau semne neurologice de focar . Acestea pot fi

febrile sau afebrile

3. Alte reacţii secundare :

- reacţii alergice – şoc anafilactic

- artralgii

- febră

- colaps sau soc cu hipotonie, hiporeflexie este un sindrom caracterizat prin

paloare survenita brusc, insotita de pierderea sau diminuarea reactivitatii, a

tonicitatii musculare, cu manifestare in primele 24 de ore dupa vaccinare si

caracter reversibil

- plânsetul persistent este un plans continuu, inconsolabil, care dureaza peste

3 ore, insotit de un geamat caracteristic;

- sindrom toxico- septic este afectiunea caracterizata prin debut brusc cu

febra, varsaturi si diaree apoasa survenite la cateva ore dupa vaccinare si

care evolueaza frecvent spre deces in 24-48 de ore(9)

Stabilirea diagnosticului de reactie adversa post-vaccinala se bazeaza pe

semnele si simptomele pacientului, istoricul incidentului medical,

antecedentele patologice, datele privind imunizarea suspecta si rezultatele de

laborator, urmarind intotdeauna definitiile standard de caz.

 Investigarea reactiilor adverse postvaccinale se derulează de către

personalul medical care a declarat cazul, în colaborare dacă este cazul cu

medicul epidemiolog si are ca scop identificarea cauzei care a dus la aparitia

acestei manifestari:

1) RAPI asociate programului. Deoarece multe RAPI sunt legate de

erori de program , primul pas în analiză este de a verifica daca nu cumva

sunt erori în stocarea , mânuirea sau administrarea vaccinurilor.

2)RAPI induse de vaccin sunt cauzate de reacţia particulară a unui

individ la un anume vaccin. Întrucât acesta este un incident medical “

personal” este improbabil ca mai mult de o persoana să aibă o RAPI la

acelaşi vaccin şi în aceeaşi sesiune . De asemenea în categoria reacţiilor

induse de vaccin intră şi categoria rară a incidentelor precipitate de vaccin ,

adică incidente medicale care oricum apăreau cândva la un individ, dar apar

mai devreme datorită unei imunizari.( ex. o convulsie febrilă la un copil cu

antecedente familiale ale acestui simptom)

3)RAPI coincidenţe sunt produse de altceva decât eroarea de program

şi reacţia individuală la vaccin( incidentul ar fi apărut şi dacă individul

nu ar fi fost vaccinat)

4)RAPI de cauză necunoscută

Vaccinări neincluse în PNI

Vaccin ări ocazionale efectuate în diferite situaţii epidemiologice

În ultimii ani au devenit disponibile în România , o serie de vaccinuri care, deşi de rutină în alte ţări unde şi-au dovedit utilitatea şi eficienţa ducând chiar la cvasieradicarea anumitor boli infecţioase , nu sunt încă incluse în schema obligatorie de vaccinare. Chiar dacă vaccinurile în discuţie nu pot fi puse la dispoziţie gratuit folosirea lor trebuie încurajată, ele protejând persoanele vaccinate de afecţiuni grave. Pentru ca un vaccin să fie introdus în schemele de vaccinare, este necesară:

- demonstrarea eficienţei sale în prevenirea bolii- demonstrarea unui raport risc- beneficiu acceptabil - analizarea eficienţei sale din punct de vedere al costului.

Criteriul eficienţei economice este direct influenţat de prevalenţa şi complicaţiile bolii, necesitând pentru stabilirea acestora, studii de prevalenţă costisitoare. Pe plan mondial acestea s-au desfăşurat, fiindu-le recunoscute şi dovedite în timp atât eficienţa , cât şi raportul risc- beneficiu . Vaccinuri combinate :

Vaccinurile combinate includ în compoziţia lor fie antigene ale multiplelor

tulpini ale aceluiaşi agent patogen(ex. IPV sau antipneumococic), fie

antigene ale unor agenţi patogeni diferiţi (DDP,MMR, DTP+ IPV)

Beneficiul adus prin utilizarea unor astfel de vaccinuri este clar reducerea

mumărului de injectii administrate , reducând astfel stresul actului medical

efectuat. În acest scop se recomandă utilizarea doar a combinaţiilor gata

preparate şi aprobate sau se vor combina acele vaccinuri a căror combinare

este permisă. În nici un caz nu se vor combina la întâmplare în aceeaşi

seringă două vaccinuri pentru care nu există această recomandare.

1. Vaccin diftero-tetano-pertussis acelular şi poliomielitic inactivat

adsorbit ( ex. Tetraxim)

conţine : anatoxina difterica, anatoxina tetanica , antigene de Bordetella

pertussis: (anatoxina ,hemaglutinina filamentoasa),virus poliomielitic de tip

1 inactivat, virus poliomielitic de tip 2 inactivat, virus poliomielitic de tip 3

inactivat .

Doze şi mod de administrare

Primovaccinarea : se administrează 3 doze a câte 0,5 ml, succesive, la

intervale de 1-2 luni, în functie de calendarul oficial al vaccinărilor,

începând cu vârsta de 2 luni.

Rapel: se administrează o doză de vaccin la 1 an dupa primovaccinare, în

timpul celui de-al doilea an de viată

Rapel tardiv: o doză de vaccin la vârsta de 11-13 ani în funcţie de

recomandările oficiale.

Mod de administrare

Acest vaccin se administrează intramuscular.

Locul de injectare recomandat este faţa antero-laterală a coapsei (treimea

medie) la sugari şi în deltoid la copii cu vârsta între 11-13 ani.

Contraindicaţii :

- Hipersensibilitate la oricare dintre componentele vaccinului (substanţele

active, excipienţi), neomicina, streptomicina si polimixina B.

- Reacţie de hipersensibilitate imediată după o administrare anterioară

(urticarie generalizata, edem Quincke, soc anafilactic).

- Encefalopatii evolutive convulsivante sau neconvulsivante.

- Reacţie severă survenită în primele 48 de ore după administrarea anterioară

a unei doze de vaccin:

- febră mai mare sau egală de 40°C

   - sindrom de plâns persistent

   - convulsii febrile sau non-febrile

- episoade de hipotonie-hiporeactivitate, în toate aceste cazuri, vaccinarea trebuie completată cu un vaccin care nu conţine componenta pertussis

2.. Vaccin diftero-tetano-pertussis acelular poliomielitic inactivat adsorbit

şi vaccin Haemophilus inluenzae tip B (ex. Pentaxim, Infanrix-IPV+HiB)

# Conţine în plus faţă de precedentul :polizaharida Haemophilus influanzae

tip b conjugat cu anatoxina tetanică cu rol de proteină de transport

# În eventualitatea aparitiei reacţiilor edematoase la nivelul membrelor

inferioare după administrarea de vaccin continând componenta Haemophilus

Influenzae tip b, vaccinul diftero-tetano-pertussis-poliomielitic şi

Haemophilus Influenzae tip b conjugat trebuie administrate în locuri

separate şi în zile diferite.

# Acest vaccin poate fi administrat în acelasi timp, dar în locuri separate de

administrare cu vaccinul anti-rujeolic-rubeolic-urlian sau cu vaccinul

hepatitic B

Posologie : Primovaccinarea: se administreaza 3 doze a cate 0,5 ml,

succesive, la intervale de 1 – 2 luni, în funcţie de calendarul oficial al

vaccinarilor, începand cu vârsta de 2 luni.

Rapel : se administrează o doză de vaccin la 1 an după

primovaccinare,în timpul celui de-al doilea an de viată

Mod şi căi de administrare : vaccinul trebuie administrat intramuscular.

locul recomandat este fata antero-laterala a coapsei (treimea mijlocie).

3. Vaccin diftero-tetano-pertussis acelular, hepatitic B recombinant,

poliomielitic inactivat şi Haemophilus inluenzae tip B conjugat şi adsorbit

( ex. Infanrix Hexa)

Conţine faţă de precedentul şi antigenul de suprafaţă recombinant al

virusului hepatitic B (proteina S).

Doze şi mod de administrare:

2 variante :a.) Vaccinarea primară : 3 doze a câte 0,5 ml. (ex. în lunile 2,4,6)

Rapel la 6 luni de la terminarea primovaccinării, preferabil

înainte de 18 luni

b.) Vaccinarea primară : 2 doze ( în lunile 3,5 )între două

administrări se păstrează cel puţin o lună

Rapel la 6 luni de la terminarea primovaccinării, preferabil între lunile 11 şi 13 de viaţăSe administrează intramuscular profund

4.Vaccin hepatitic A inactivat şi vaccin hepatitic B recombinant şi adsorbit ( ex. Twinrix Adult ) Se administrează peste vârsta de 16 ani , persoanelor care prezintă risc de a contacta hepatită A sau B .Doze şi mod de administrare:În mod uzual se administrează la 0,1,6 luni ( excepţional la 0,7,21 de zile şi o a patra doză la 12 luni după prima doză)Se administrează intramuscular în regiunea deltoidiană ( excepţional s.c. la

cei cu trombocitopenie sau tulburări hemoragipare)

Nu este recomandat pentru profilaxia postexpunere ( ex. înţepături de ac)

Vaccinul nu a fost testat la pacienţii cu imunitate afectată .

Factori care redus răspunsul imun la vaccinurile antihepatitice B:

- vârsta înaintată- sexul masculin- obezitatea

- fumatul - calea de administrare- anumite boli cronice

Protecţia împotriva hepatitei A şi B se dezvoltă în 2-4 săptămâni şi protectia

este asigurata aproximativ 5 ani dupa care este necesara administrarea unui

rapel. Daca imunizarea se face cu vaccinuri separate intervalul de timp

pentru rapel este de 5 ani pentru componenta B si 10 ani pentru cea de tip A.

Indicatii:

- călătorii în ariile unde hapatitele A şi B evoluează endemic

- pacienţi cu afecţiuni hepatice cronice incluzând: ciroze, alcoolici, hepatita

cronică C, hepatite autoimune,ciroză biliară primară

- persoane cu risc profesional de a contacta cele două boli : personalul

laboratoarelor, poliţia sau cei care acordă asistenţă medicală de urgenţă

- lucrătorii la salubritate

- personalul din centrele de îngrijire zilnice

- personalul din centrele de hemodializă

- personalul militar

- homosexualii

- rezidenţii centrelor de reabilitare ( alcool şi droguri )

- pacienţii care primesc frecvent produse de sânge inclusiv hemofilicii

Alte vaccinări

1.Vaccin hepatitic A inactivat adsorbit(ex.Havrix , Avaxim)

Indicaţii :- copii începând cu vârsta de 12 luni până la 15 ani inclusiv, care au risc

crescut de contaminare sau răspândire a infecţiei sau de a dezvolta o boală

potenţial letală ca urmare a contaminării.

- călători în zone în care prevalenţa hepatitei A este crescută : Africa, asia,

Bazinul Mediteranean, Oruentul Mijlociu; America Centrală şi de Sud .

- personalul din forţele armate care călătoreşte în zone cu endemicitate

crescută sau unde condiţiile de igiena sunt precare.

- persoanele cu risc profesional : angajaţi ai centrelor de îngrijire, asistente,

personalul medical mai ales din secţiile de gstro- enterologie şi pediatrie ,

lucrătorii din salubritate şi din sectorul alimentar

- homosexuali , persoane cu multipli parteneri sexuali

- hemofilicii

- utilizatori de droguri injectabile

- contacţii persoanelor infectate

- persoanele din focare epidemice de hepatită A sau aflate în regiuni cu

morbiditate crescută prin hepatită A

- subiecţii cu boli hepatice cronice ( bolnavii cronice de hepatită B, C,

alcoolici )

Doze şi mod de administrare:

- copii între 1-15 ani se administrează o singură doză de vaccin pentru

vaccinarea primară şi o doză de rapel la 6 luni după vaccinarea primară.

- adulţi şi adolescenţi de la vârsta de 16 ani, o doză de vaccin şi o doză de

rapel la 6 luni dupa vaccinarea primară. ( între 6-12 luni , maxim 5 ani )

Vaccinul trebuie injectat intramuscular în regiunea deltoidiană.

În cazuri exceptionale, vaccinul poate fi administrat subcutanat la pacienţii

cu trombocitopenie sau la pacienţii cu risc de hemoragie.

Acest vaccin nu trebuie administrat:

-în muschii fesieri datorită variabilităţii acestei părţi anatomice (grosime

variabilă a ţesutului adipos)

- intradermic acest mod de administrare putând induce un răspuns imun

diminuat.

În prezent nu este cunoscută persistenţa anticorpilor anti VHA (virus

hepatiticA).

Datele disponibile sugereaza că nivele protectoare de anticorpi anti VHA

persistă până la 10 ani după vaccinarea primară.

2.Vaccin varicelic viu , atenuat

(ex Varilrix.)

Conţine tulpina vie atenuată OKA a virusului varicelo- zosterian .

Indicaţii:

- vaccinarea persoanelor sănătoase ( părinţi, fraţi, surori, personal

medical,) susceptibile, care vin în contact strâns cu subiecţii cu risc

crescut de a dezvolta forme severe de varicelă , pentru a reduce

riscul transmiterii tipului sălbatic de virus la aceşti pacienţi

La pacienţii care au risc crescut de a dezvolta forme severe de boală

(persoanele imunosupresate ,cu leucemii,tratament corticosteroidian,tumori,

boli cronice grave) , există date limitate privitoare la administrarea de

vaccin varicelic, deşi s-a demonstrat o reducere a complicaţiilor varicelei la

aceşti pacienţi. În orice caz , dacă se ia în considerare administrarea de

vaccin , aceasta se face în faza de remisiune hematologică completă, după

întreruperea chimioterapiei de întreţinere o săptămână înainte şi una după

sau după caz la terminarea radioterapiei .

Doze şi mod de administrare:

În funcţie de vârstă :

- 9 luni – 12 ani – o singură doză de vaccin

- > 13 ani două doze de vaccin la un interval de min. 6 săptămâni

Se administrează subcutanat , în regiunea superioară a braţului ( regiunea

deltoidiană )

# Sarcina trebuie evitată timp de trei luni de la vaccinare.

# Transmiterea tulpinii OKA de vaccin s-a demonstrat că apare cu o

frecvenţă foarte mică la contacţii seronegativi ai persoanelor

vaccinate.Forma uşoară a erupţiei cutanate la contacţii sănătoşi indică faptul

că virusul rămâne atenuat în urma trecerii printr-o gazdă umană.

# Atenţie ! A se evita administrarea acestui produs la persoanele cu afecţiuni

ereditare rare de intoleranţă la galactoză, deficit de lactază sau sindrom de

malabsorbţie la glucoză- galactoză .

# Se obţine o oarecare protecţie în urma vaccinării efectuate în primele 72 de

ore de la expunerea la virusul natural.

# La copii vaccinaţi la vârsta de 12-15 luni, anticorpii persistă cel puţin 7

ani de la vaccinare.

# Alcoolul şi alţi dezinfectanţi trebuie să se evapore complet de pe

tegumente înaintea administrării vaccinului deoarece îl pot inactiva .

Interacţiuni:

- la cei care au primit Ig. sau transfuzii sanguine, vaccinarea se amână

3 luni existând riscul eşecului vaccinării datorită anticoprilor anti-

varicelă dobândiţi pasiv.

- Se evită administrarea salicilaţilor 6 săptămâni putând apărea

sindromul Reye ( fiind raportată apariţia acestuia după consumul de

salicilaţi în timpul infecţiei dobândită natural, cu virus varicelic)

- Se administrează fie simultan , fie respectând un interval de o lună

faţă de orice vaccin care are în comzoziţia lui componenta rujeolică

( aceasta induce o supresie de scurtă durată a răspunsului imun

celular).

- Vaccinurile vii atenuate se pot administra simultan , eventual în

locuri diferite.

3.Vaccin conjugat Haemophillus influenzae tip B

(ex. ACT-HiB, Hiberix) - Polizaharid Haemophilus influenzae tip b

conjugat cu proteina tetanica

Indicaţii :

Acest vacin este indicat în prevenirea infecţiilor invazive cauzate de

Haemophilus influenzae tip b (meningită, septicemie, celulită, artrită,

epiglotită) la copii începând cu vârsta de 2 luni.

Acesta nu oferă protecţie împotriva infecţiilor datorate altor tipuri de

Haemophilus influenzae si nici împotriva meningitelor cauzate de alte

microorganisme.

Doze şi mod de administrare:

- Înainte de vârsta de 6 luni, 3 doze succesive de 0,5 ml la un interval de 1

sau 2 luni urmate de o injecţie de rapel (0,5 ml) la vârsta de 18 luni.

- Între 6-12 luni, 2 doze de 0,5 ml la un interval de o luna, urmată de o

injecţie de rapel (0,5 ml) la vârsta de 18 luni.

- De la 1-5 ani, o singura doza de 0,5 ml.

Se administreaza de preferinta intramuscular sau subcutanat profund; locul

de injectare recomandat este faţa anterolaterala a coapsei (treimea medie)

sau regiunea superoexternă a fesei la sugari si regiunea deltoidiană la copii.

Durata protecţiei postvaccinare se menţine între 3-5 ani.

În SUA , în anul 1997,deşi doar 66% din sugari primiseră cel puţin o doză de

vaccin anti-Hib până la vârsta de 6 luni, incidenţa infecţiilor cu Hib a scăzut

în proporţie de 99 % la copii sub 5 ani.Este interesant de precizat că în

perioada în care în SUA vaccinul nu era administrat sugarilor incidenţa

infecţiilor cu Hib a scăzut totuşi la această grupă de vârstă , prin scăderea

transmiterii de la copii mai mari.

4.Vaccin polizaharidic pneumococic

Streptococcus pneumoniae cunoscut şi sub numele de pneumococ este o

bacterie frecvent întâlnită la nivelul nasului şi gâtului persoanelor sănătoase,

transmiţându-se prin contact strâns cu aceste persoane, provocând infectii

medii ale sinusurilor,urechilor dar şi infecţii majore ameninţătoare de viaţa

de tipul pneumoniilor, meningitelor sau septicemiilor mai ales datorită

apariţiei în ultimul timp a tulpinilor rezistente la antibiotice.Boala

pneumocicică este mai frecventă în lunile de iarnă, majoritatea deceselor

datorate acestei infecţii apărând la persoane vârstnice sau la copii în tările în

curs de dezvoltare. Vaccinarea are un rol important nu numai în prevenirea

apariţiei infectiei ci şi în întreruperea transmiterii de la o persoană la alta

prin aceasta reducându-se şi incidenţa infecţiilor pneumococice severe la

copii şi adulţi.

Se administrează vaccinul polizaharidic pneumococic ( ex. Pneumo 23 )-

Polizaharid capsular purificat de Streptococcus pneumoniae, cu 23 de

serotipuri:

Indicaţii :

Acest vaccin este indicat pentru prevenirea infecţiilor pneumococice,

în special pneumonii, începând de la vârsta de 2 ani si la subiecţi de peste

65 de ani, în special :

- subiecţii în vârstă instituţionalizaţi,

- subiecţi cu afecţiuni medicale cronice susceptibili de a fi frecvent

spitalizaţi (diabet, bronsită cronică, insuficientă respiratorie,

insuficientă cardiacă, dependenţa alcoolico/tabacică),

- subiecţi imunocompromişi (splenectomizaţi, subiecţi cu

drepanocitoză, sindrom nefrotic, HIV).

Este de precizat că reacţiile recidivante ale căilor respiratorii superioare, mai

ales otitele medii şi sinuzitele nu reprezintă o indicaţie pentru vaccinare.

Doze şi mod de administrare: o injectie de 0,5 ml.

Se administreaza pe cale intramusculara sau subcutanata.O a doua doză

de vaccin se poate administra la

- persoanele în vârsta de 65 de ani sau mai mult care au primit prima doză de

vaccin cu cel puţin 5 ani în urmă şi în acel moment vârsta mai mică de 65 de

ani

- persoanele splenectomizate, cu drepanocitoză, boli renale, boli maligne

hematologice sau generalizate sau subiecţi imunocompromişi.

5. Vaccin tifoidic polizaharidic

Febra tifoidă este o boală febrilă acută ameninţătore de viaţă cauzată de

bacteria Salmonella Typhi.

Vaccinul utilizat este (ex. Typherix, Typhim Vi )-un vaccin polizaharid

capsular de Salmonella Typhi (tulpina Ty2).

Acest vaccin oferă protecţie împotriva bacteriei febrei tifoide

( Salmonella typhi) dar nu împotriva bacteriei Salmonella paratyphi A

sau B.

Indicaţii : Acest produs medicamentos este un vaccin recomandat

pentru prevenirea febrei tifoide la adulţii si copiii cu vârsta peste 2 ani,

la persoanele ce călătoresc în zone endemice, lucrători în domeniul

sănătăţii. Vaccinul trebuie administrat cu cel puţin două săptămâni

înainte de o potenţială expunere la infecţia cu febră tifoidă.

Doze şi mod de administrare:

# O singură injectie asigură protecţie, la 50-80% dintre persoanele vaccinate# Revaccinarea este indicată la fiecare 3 ani dacă riscul de febra tifoidă se menţine.# Schema de vaccinare este aceeaşi pentru copii si adulţi.

# Se administreaza intramuscular sau subcutanat. # Acest vaccin nu trebuie injectat pe cale intravasculară: asiguraţi - vă că acul nu penetrează un vas de sânge.

6. Vaccin febră galbenă atenuat Febra galbenă este o infectie virală transmisă omului prin intermediul muşcăturii de ţânţar, boala manifestându-se fie sub o formă mai uşoară a unui influenza like sindrom, fie grav sub forma unei hepatite severe şi febrei hemoragice. Vaccinul utilizat (ex. Stamaril ) -Virus febră galbenă atenuat, tulpina 17D, cultivat pe ouă embrionate

Doze şi mod de administrare-o singură doză de vaccin reconstituit de 0,5 ml.O doză de rapel este recomandată la fiecare 10 ani.# Se administrează subcutanat # Vaccinul trebuie administrat imediat după reconstituire.Contraindicaţii :- Alergii cunoscute la una dintre componentele vaccinului, în special la

albumina de ou.

- Imunodeficienta congenitală sau dobandită, cu exceptia infecţiilor

HIV.

- Tulburări maligne active.

- Copii mai mici de 6 luni.

-Combinaţie cu agenţi citotoxici (medicamente utilizate în perioada

chimioterapiei).

Interacţiuni :Acest vaccin poate fi administrat în acelaşi timp dar în locuri anatomice

diferite cu un vaccin împotriva hepatitei A, vaccin polizaharidic Vi

împotriva febrei tifoide sau vaccin împotriva rujeolei.

Acest vaccin nu trebuie utilizat în asociere cu nici un medicament

citotoxic (medicamente utilizate în timpul chimioterapiei).

7. Vaccin gripal inactivat

(ex. Vaxigrip, Fluarix ) Foarte frecvent gripa se manifestă din punct de vedere epidemiologic sub formă de epidemii sau pandemii , având o evoluţie de multe ori gravă sau chiar letală în cazul persoanelor vârstnice, tarate, la cei cu boli cronice sau la anumite grupe de copii, acestea motivând eforturile care se depun pentru găsirea unei imunoprofilaxii eficiente. Perioada tipică de incubaţie a gripei este de 1-4 zile , cu o medie de 2 zile,adulţii devin infecţioşi cu o zi înainte de apariţia simptomelor până la aproximativ 5 zile după boală , în timp ce copii sunt infecţioşi chiar mai mult de 10 zile după dispariţia simptomelor. Persoanele imunocompromise pot difuza virusul , săptămâni sau chiar luni de zile. Gripa se manifestă clinic prin febră , mialgii (muşchii spatelui, cefei, membrelor, oculari), cefalee,frisoane, stare de rău, rinită, tuse neproductivă, inapetenţă, senzaţie de vomă(mai frecvent la copii). Manifestările clinice scad în intensitate în 3-4 zile,dar tusea şi senzaţia de slăbiciune persistă până la două sau mai multe săptămâni. Complicaţiile sunt multiple de tip respirator,neurologice(mielite, nevrite,encefalite), cardiace, sindrom Reye( la copii şi tineri până la 17 ani în special în urma infecţiei cu virus gripal tip B dacă în cursul sindromului febril se utilizează acid acetilsalicilic) Prognosticul este rezervat mai ales la pacienţii cu vârste extreme, la persoanele cu malnutriţie, boli cronice asociate, IC sau pulmonară, diferite forme de imunodepresie.

Cercetările în vederea găsirii unei imunoprofilaxii eficiente sunt îngreunate de marea variabilitate a virusului gripal care comportă permanent modificări în structura antigenică , de existenţa a trei tipuri de virus gripal , a numeroaselor subtipuri şi variante care induc protecţie specifică de subtip şi variantă şi numai o protecţie redusă faţă de tulpinile apropiate genetic.

În acest context, compoziţia vaccinului antigripal este schimbată

anual reflectând tulpinile circulante de virus gripal A şi B.Decizia

privind compoziţia vaccinului antigripal pentru sezonul epidemic

următor este luată de către OMS în lunile februarie – martie , producţia

se realizează în timpul verii şi această acţiune este finalizată cu

vaccinarea grupelor populaţionale cu risc în sezonul preepidemic

respectiv în lunile octombrie- noiembrie.

Acest vaccin poate fi lipsit de eficacitate, dacă are loc o schimbare

majoră în structura antigenică a virusului, modificare nereflectată în

compoziţia vaccinului realizat în funcţie de tulpinile circulante. Există

o diferenţă netă între protecţia antigripală postinfecţioasă de lungă

durată şi cea postvaccinală care se limitează la 1 an .

În timpul unei epidemii, protecţia poate fi realizată prin administrare

de chimioterapeutice antigripale şi concomitent, la începutul curei se

face vaccinarea antigripală. Agentii antivirali ( oseltamivir, zanamivir )

se pot administra atât pentru profilaxia cât şi pentru tratarea

simptomelor gripei cu virus A şi B atât la adulţi cât şi la copii, fiind

necesară administrarea lor precoce . Alţi agenti antivirali precum

amantadina sau rimantadina nu sunt recomandaţi pentru

chimioprofilaxia sau tratarea infecţiei cu virus gripal A datorită

apariţiei extrem de repede a rezistenţei. Oseltamivirul este recomandat

pentru tratarea persoanelor peste 1 an , iar zanamivirul a celor peste 7

ani.

Strategia vaccinării în cele mai multe tări ale lumii, are drept scop

reducerea complicaţiilor şi a mortalităţii asociate gripei adesându-se cu

precădere grupelor populaţionale cu risc .

# Ingredientul activ este virusul gripal inactivat

# Vaccinul corespunde recomandărilor O.M.S.(pentru emisfera

nordică) şi deciziei U.E. pentru sezonul în curs.

Indicaţii:

Este recomandat următoarelor grupe ţintă:

1. persoane cu risc crescut de apariţie a complicaţiilor :a. vârsta peste 65 de anib. celor care locuiesc în instituţii de ocrotire socială sau în

unităţi specializate în îngrijirea unor afecţiuni medicale cronice

c. adulţii şi copii cu afectiuni medicale cronice pulmonare si /sau cardiovasculare inclisiv cei cu astm bronsic

d. adulţii şi copii care au necesitat dispensarizare medicală si /sau spitalizare în ultimul an datorită unor boli metabolice cronice( inclusiv diabet zaharat),disfuncţii renale,hemoglobinopatii sau diferite cauze de imunosupresie(inclusiv indusă medicamentuos)

e. copii şi adolescenţii (6 luni- 17 ani) care necesită terapie îndelungată cu aspirină fiind astfel la risc să dezvolte sindrom Reye în cazul unei infecţii gripale

2. persoanelor ce pot transmite gripa , celor cu risc crescut de apariţie a complicaţiilor:

a. personalul medical b. salariaţii instituţiilor de ocrotire şi ai unităţilor care îngrijesc

bolnavi cronicic. persanele care acordă asistenţă medicală, socială şi îngrijire la

domiciliu persoanelor cu riscd. membrii familiilor , persoanelor cu risc

3. altor persoane :a. persoanelor indiferent de vârstă infectate cu HIVb. femeilor care alăpteazăc. persoanelor care călătoresc la tropice, unde gripa poate apărea

pe tot parcursul anuluid. persoanelor care lucrează în servicii publice

esenţiale( pompieri, politie,poştaşi)e. orice persoană care doreşte vaccinarea pentru a reduce riscul

apariţiei gripeiDoze şi mod de administrare

- copiilor cu vârsta între 6-35 luni care prezintă un risc crescut pentru

complicaţii asociate li se administrează varianta vaccinului pentru uz

pediatric : o doză de 0,5 ml. Copiilor care nu au mai fost vaccinaţi

anterior trebuie să li se administreze o a doua doză la un interval de cel

puţin 4 săptămâni.

- adulţi şi copii începând cu vârsta de 36 de luni : o doză de 0,5 ml.

Se administreaza intramuscular sau subcutanat profund .

Contraindicaţii :

- Alergii cunoscute la una dintre componentele vaccinului

(formaldehidă, tiomersal, sulfat de gentamicină ) în special la albumina

de ou.

Despre Sindromul Reye

In 1963, un doctor din Carolina de Nord a raportat 16 cazuri de encefalita care pareau sa fie cauzate de virusul gripal tip B. Aceasta boala a devenit cunoscuta sub numele de sindromul Reye. Sindromul a fost descoperit in realitate in 1929 insa nu a primit o denumire distincta. In 1960, s-a descoperit ca boala are efecte grave asupra creierului (coma, delir); mai mult decat atat o analiza atenta a ficatului a aratat acumulari de grasimi (sau un nivel ridicat de enzime ale ficatului in sange). Sindromul Reye este inca dificil de inteles. Acesta afecteaza copiii cu varsta cuprinsa intre 4 si 16 ani si apare in general in perioada in care exista epidemii (iarna) sau dupa o gripa.Utilizarea unor medicamente precum aspirina pentru tratarea gripei pare sa aiba legatura cu aparitia acestui sindrom, desi nu este dovedit stiintific. Nu exista nici un test care sa detecteze sindromul Reye.SimptomeSemnele aparitiei acestui sindrom sunt strans legate de o infestare anterioara cu un virus. Fie ca este vorba despre infectia tractului respirator, fie diaree cauzata de o inflamatie sau gripa, simptomele acestui sindrom apar la cateva zile dupa activarea virusului. In multe cazuri, pacientii sunt tratati fara probleme, in altele insa au nevoie de atentie speciala deoarece starea lor se poate agrava.Simptomele includ ameteala, greata, varsaturi, slabiciunea organismului. Copilul poate manifesta comportament

irational si ritmul respiratiei lui creste foarte mult. Daca boala se agraveaza copilul se sufoca, are pupilele dilatate si este supus riscului de a intra in coma. Ficatul este marit, febra este rareori intalnita.Sindromul Reye este rar: un caz la 100.000 de oameni. Este deseori suspectat in situatia in care copilul a suferit o infectie virala si are varsaturi sau delireaza.Desi sindromul variaza in functie de gravitate el trebuie incadrat in categoria bolilor mortale. PrevenireaAspirina si alte medicamente pe baza de salicilati nu trebuie utilizate pentru tratarea gripei sau a altor infectii virale. Indiferent de tipul infectiei, nu este recomandat sa administrati unui copil mai mic de 12 ani aspirina. Aceasta trebuie administrata doar daca exista prescriptie medicala.IncubatiaSindromul Reye se manifesta la cateva zile (1-14) dupa o infectie virala.Durata Durata difera in functie de gravitate. Sindromul se manifesta uneori fara complicatii si in timp, alteori poate cauza moartea chiar si in cateva ore. Acest proces poate fi oprit in orice stadiu si pacientul se recupereaza in 10 zile.TransmitereBoala care determina aparitia sindromului este contagioasa; sindromul in sine nu se transmite unui alt individ

8. Vaccinarea antirabică

Tipuri de vaccinuri folosite :

- suspensie 2 % în soluţie tamponată Enders de creier de şoarece nou-

născut infectat cu virus rabic fix inactivat cu betapropiolactonă

- vaccin inactivat purificat ( ex. Verorab)

Indicaţii:

- profilaxia turbării la persoanele agresate de animale turbate sau

suspecte de turbare , de animale necunoscute sau dispărute ulterior

sau la persoane cu leziuni mai recente de 24 de ore şi care au venit

în contact cu saliva animalelor turbate

- imunizarea preventivă a celor expuşi riscului infecţiei prin profesie:

personalul laboratoarelor de diagnostic, de cercetare si producţie

care lucrează cu virusul rabic (se recomanda control serologic la

fiecare 6 luni şi când titrul anticorpilor scade sub nivelul considerat

protector, se recomandă administrarea unui rapel: 0,5 U.I./ml.),

medici veterinari (şi asistenţii acestora), paznici de vânătoare,

pădurari, vânători, personalul forestier, personalul din abatoare,

speologi,persoane expuse din zonele enzootice: copii, adulti si turisti

care efectueaza sejururi in aceste zone.

Contraindicaţii :

- Preexpunere

- infecţie febrilă severă, boli acute, puseuri evolutive ale bolilor

cronice (se recomanda amânarea vaccinării).

- hipersensibilitate cunoscută la una dintre componentele vaccinului.

- Postexpunere . Tinând cont de evoluţia fatală a infecţiei rabice

declarate, vaccinarea curativă nu cunoaşte nici o contraindicaţie.

Profilaxia antirabică este efectuată în subcentre antirabice, unde atitudinea este hotărâtă de către medic în funcţie de :

- specia animalului care a produs accidentul- starea lui de sănătate în momentul atacului - posibilitatea de urmărire a animalului de către veterinar

- existenţa mijloacelor de laborator în vederea precizării diagnosticului anatomo-patologic de rabie în caz de deces al animalului

- poziţia plăgii rabigene ( plăgile profunde produse în zone bogat inervate fiind considerate cele mai periculoase ).

Există patru grade de gravitate a plăgilor în funcţie de numărul, profunzimea şi localizarea lor:

Gravitatea I- saliva animalului a venit în contact cu escoriaţii recente ( sub 24 de ore)

Gravitatea a-II-a contaminarea cu salivă a unor escoriaţii la faţă, gât, mâini, organe genitale, plus muşcături superficiale şi/sau zgârieturi localizate la trunchi şi membrele inferioare.

Gravitatea a-III-a zgârieturi şi/sau muşcături superficiale la faţă, gât, mâini, organe genitale şi muşcături multiple superficiale sau mici profunde la trunchi şi membrele inferioare.

Gravitatea a-IV-a –leziuni produse de animale sălbatice sau muşcături de animale turbate , localizate la cap, gât, mâini,şi muşcături multiple şi profunde la trunchi şi membrele inferioare.

Atitudinea profilactică din practică este adaptată după aceste grade de gravitate :

Gravitatea I-II:

- animalul este sănătos în momentul accidentului se aplică vaccinarea numai în cazul apariţiei turbării clinice la animal sau confirmării prin laborator . Animalul este supravegheat de către veterinar care va elibera 3 certificate de sănătate în decurs de 2 săptămâni.

- animalul este suspect de turbare : se începe imediat vaccinarea , care se întrerupe din ziua a-5-a dacă animalul rămâne sănătos.

- animalul este turbat , mort neexaminat sau necunoscut : se afce vaccinarea după schema prescurtată (cu 7 doze de primovaccinare)

Gravitatea a-III-a:

- animalul este sănătos în momentul accidentului: se administrează ser antirabic, se continuă cu vaccinare numai în cazul apariţiei semnelor clinice sau confirmării turbării prin laborator la animal. Animalul este supravegheat de către veterinar 2 săptămâni.

- animalul este suspect de turbare: se administrează ser antirabic,urmat de vaccinare care se întrerupe din ziua a-5-a dacă animalul rămâne sănătos.

- animalul este turbat mort neexaminat sau necunoscut : serovaccinare completă

Gravitatea a-IV-a

- animalul este sănătos sau suspect de turbare în momentul accidentului : se administrează ser antirabic urmat de vaccinare,care se poate întrerupe din ziua a-5-a dacă se infirmă turbarea la animalul agresor

- animalul este turbat mort neexaminat sau necunoscut : serovaccinare completă

Administrarea vaccinului fară injectarea de ser se face conform schemei: primovaccinarea constă în inocularea zilnică 7 zile, a 2 ml. vaccin, subcutanat, în regiunea periombilicală, urmată de inocularea a câte 0,25 ml. vaccin intradermic, pe faţa anterioară a antebraţului, în 2 puncte diferite, în zilele 10,14,30,90 de la începutul vaccinării. Aceasta este schema prescurtată de vaccinare.

Dacă administrarea vaccinului urmează injectării de ser, ea va consta în inocularea zilnică, timp de 14 zile a câte 2 ml. vaccin, subcutanat, în regiunea periombilicală, urmată de rapeluri intradermice cu câte 0,25 ml. pe faţa anterioară a antebraţului, în 2 puncte diferite, în ziua a-24-a, a-34-a, şi a-90-a de la începutul vaccinării.

Serul se administrează imediat după producerea muşcăturii, intramuscular, după o schemă de desensibilizare, o treime din cantitatea totală de ser putându-se infiltra în jurul plăgii în funcţie de localizarea ei şi de gravitate.În locul serului se preferă imunoglobulinele specifice.

Tratarea plăgilor este foarte importantă şi trebuie efectuată cât mai repede cu putintă. Se recomandă spălarea plăgii cu multă apă şi săpun sau detergent apoi aplicarea unei comprese cu alcool de 70°, cu tinctură de iod sau soluţie

cuaternară de sodiu de 0,1% (cu condiţia să nu mai fie urme de săpun deoarece cele două produse se neutralizează).

Durata protecţiei antirabice este limitată, la o nouă plagă survenită la peste un an de la imunizare se recomandă repetarea vaccinării. Chiar şi în confdiţii de profilaxie corectă, boala nu poate fi prevenită întotdeauna.

Este obligatorie vaccinarea antitetanică.

Utilizarea vaccinului rabic, inactivat se face :

- în cazul preexpunerii sau vaccinării preventive: vaccinarea initiala: 3 injectii in zilele 0, 7, 28,rapel la 1 an ,rapeluri la fiecare 5 ani

Injectia prevazuta in ziua 28 poate fi eventual efectuata in ziua 21.

- în cazul prevenirii rabiei după expunerea confirmată sau suspectată:

1. -vaccinarea subiecţilor neimunizaţi Posologia este identica pentru adulti si copii: 5 injectii de 0,5 ml în zilele 0, 3, 7, 14 si 28.Inaintea oricarei muscaturi sau zgarieturi care au penetrat pielea sau alcontaminarii mucoaselor cu saliva (lingere), imunoglobulinele rabice trebuie administrate impreuna cu vaccinul. O imunizare pasiva complementara in ziua 0 este necesara prin imunoglobulina umana rabica şi imunoglobulina cabalina rabica .

Daca este posibil, vaccinul va fi injectat contralateral in raport cu zonele de administrare a imunoglobulinelor.In zonele de enzootie, gravitatea anumitor expuneri din punct de vedere al severitatii leziunilor si/sau a localizarii (proximitatea sistemului nervos central), al unei consultatii tardive sau al imunodeficientei subiectului poate justifica administrarea a 2 injectii in ziua 0.

2.- vaccinarea subiecţilor deja imunizaţi Vaccinarea sub 5 ani (vaccin rabic pe culturi celulare): 2 injectii: Z 0, Z3 Vaccinarea peste 5 ani sau incompleta: 5 injectii in zilele: Z0, Z3, Z7, Z14 si Z28 cu administrarea de imunoglobuline daca este cazul.In practica, daca ultimul rapel a fost efectuat cu mai mult de 5 ani in urma, sau daca vaccinarea este incompleta, subiectul este considerat ca neavand un statut vaccinal sigur.

Vaccinarea HPV (human papilloma virus)

La nivel mondial cancerul de col ocupă locul doi după cancerul de sân în ţările dezvoltate şi primul loc ca neoplazie din sfera genitală mamară în cazul tărilor puţin dezvoltate (Africa, America Latină) dar şi la noi în tară.

Infecţia cu HPV este considerată principalul factor de risc în apariţia cancerului de col uterin,penian, vulvar, veruci anogenitale precum şi a apariţiei papilomatozelor respiratorii recurente rezultând îmbolnăvirea şi chiar decesul atât în rândul bărbaţilor cât şi al femeilor.

Infecţia HIV determină iniţial o inflamaţia locală tranzitorie sau persistentă , care evoluează în timp(ani) spre displazie uşoară,severă sau cancer invaziv. Se descriu:

- tipuri oncogene,de exemplu :16,18,31,33,35,39,45,51,52,58. Dintre acestea în apariţia cancerului cervical sunt implicate tipurile HPV 16 într-un procent de 54 % şi HPV 18 într-un procent de 13%.

- tipuri non-oncogenice :6,11,40,42,43,44. HPV 6 şi 11se asociază cel mai frecvent cu apariţia verucilor externe anogenitale .

Incidenţa cancerului cervical şi al morţilor cauzate de acesta a scăzut semnificativ în tările care au organizat programe de screening al cancerului cervical(prevenţie secundară) şi mai recent al aplicării vaccinării( prevenţie primară).

Prevenţia primară recomandă folosirea vaccinului numai pentru prevenţia HPV , adică înaintea infecţiei cu HPV şi a modificărilor testului Papanicolau şi nu pentru tratamentul infecţiei existente.

Iniţial studiile s-au concentrat pe dezvoltarea unui vaccin viu atenuat, dar această idee s-a confruntat cu două obstacole reprezenate de:

- imposibilitatea de a cultiva HPV pe medii de cultură- testarea unui vaccin conţinând un virus oncogenic capabil de

integrare în ADN-ul uman este greu de acceptat din punct de vedere etic

Cercetările au continuat şi s-a observat că proteina L1 din structura capsidei virale are proprietatea de a se autoasambla în particule pseudovirale. Acestea

nu conţin ADN viral, dar mimează structura naturală a HPV şi pot induce un răspuns imun.

Se folosesc două tipuri de vaccin:

- vaccin tetravalent pentru tipurile 6,11,16,18 cu administrare la 0,2,6 luni

- vaccin bivalent pentru tulpinile oncogene 16 şi 18 cu administrare la 0,1,6 luni

Vaccinul se recomandă să se administreze fie fetelor începând cu vârsta de 11-12 ani , înaintea începerii vieţii sexuale, fie între 13-26 de ani chiar dacă au început viaţa sexuală.

Deoarece vaccinul nu conferă protecţie împotriva altor tulpuni de HPV care determină cancer de col, este obligatorie continuarea testării Papanicolau.

Prevenţia secundară prin citologie cervicală a dus la o reducere semnificativă a morbidităţii şi mortalităţii prin cancer de col uterin în tările dezvoltate. Aceşti indici totuşi în ultimii ani au avut o evoluţie în platou, testele fiind efecuate doar de 50-90% din populaţia feminină. Situaţia este complet diferită în tările în curs de dezvoltare unde programele de screening lipsesc sau nu reuşesc să acopere un procent semnificativ din populaţia feminină.