Upload
elma-vitale
View
227
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
LUIGI TAZZAUOS Dialisi
Dipartimento di Scienze ChirurugichePoliclinico A. Gemelli - Roma
letteraturaFAV: Gold standard
Disponibilità del tempo disponibile per la “maturazione”
Attività cardiocircolatoria stabile
Vena cefalica rettilinea, priva di trombosi (sistema venoso indenne)
Flusso arterioso radiale e ulnare conservato
CV: Terza scelta per rischio di
infezione, trombosi venosa, malfunzionamento
Necessità di dialisi immediata
Scompenso cardiaco
Assenza di vene superficiali utilizzabili all’avambraccio (in alternativa a protesi )
Ischemia digitale
premessaLa scelta del tipo di accesso
vascolare con cui si inizia la dialisi è di solito una scelta individuale ,“obbligata” e contingente legata
a:> organizzazione sanitaria> condizioni cliniche del paziente
scopoIndividuare i fattori associati al tipo di
accesso;
Formulare ipotesi sui meccanismi che inducono all’utilizzo del CV o della FAV;
Favorire un maggiore ricorso alla FAV fin dall’inizio
“Fattori associati” e causeSe un fattore risulta associato ad un effetto non si
può affermare che ne sia la causa (es. scompenso cardiaco e inizio dialisi con catetere venoso : non è lecito concludere che la presenza di scompenso cardiaco rappresenti la causa per cui si è costretti a ricorrere al catetere).
Con i mezzi epidemiologici non siamo in grado di identificare le “cause” ma l’associazione di un fattore con un effetto ci suggerisce almeno dove andare a cercarne la causa
Disponibilità tempo necessario a pianificazione, esecuzione e maturazione della FAV
Disponibilità tempo necessario a pianificazione, esecuzione e maturazione della FAV
Riferimento precoce vs tardivoRene policistico vs altre nefropatieDiabeteCentro privato vs centro pubblicoVene superficiali non
idonee e danneggiate Vene superficiali non idonee e danneggiate
Sesso femminile vs maschilePresenza di neoplasia
Presenza di cardiopatie / arteriopatie Presenza di cardiopatie / arteriopatie
Età diabete Scompenso cardiacoCardiopatia ischemica M. cerebrovascolareUso di antiaggreganti/anticoagulantiUso di coronarodilatatori/betabloccantiOspedalizzazione / uso
vene superficiali per infusioni
Ospedalizzazione / uso vene superficiali per infusioni
Malattie sistemiche neoplasie
Attività fisica Attività fisica
Autonomia stadio I e II Creatininemia +1Albuminemia +1 Ematocrito +1
Farmaci Farmaci Uso di antiaggreganti Uso di anticoagulantiUso di sartanici Uso di statine HTN
Assenza di malnutrizione Assenza di malnutrizione
Albuminemia Uso di Kayexalate
IPOTESI
FATTORI
Materiali e metodiCoorte di soggetti “incidenti “ del Registro dal
2002 al 2010 (n=5592) in dialisi extra-corporeaAnalisi multivariata dei fattori che hanno portato
ad iniziare la dialisi con catetere venoso (sia temporaneo che tunnellizzato) oppure con fistola nativa (ogni tipologia)
Fattori esaminati:
64.7
35.3
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70
fistola catetere
TIPOLOGIA DI ACCESSO VASCOLARE ALL’ INGRESSO.
RRDTL, 2002-2010
TIPOLOGIA DI ACCESSO VASCOLARE ALL’ INGRESSO, PER SESSO.RRDTL, 2002-2010
68.7
57.7
31.3
42.3
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70
75
maschi femmine
fistola catetere
TIPOLOGIA DI ACCESSO VASCOLARE ALL’INGRESSO, PER GRADO DI AUTONOMIA. RRDTL, 2002-2010
74.0
50.5
26.0
49.5
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70
75
80
alta bassa
fistola catetere
TIPOLOGIA DI ACCESSO VASCOLARE ALL’ INGRESSO,
PER REFERRAL.RRDTL, 2002-2010
69.8
45.3
30.2
54.7
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70
75
early referral late referral
fistola
catetere
TIPOLOGIA DI ACCESSO VASCOLARE ALL’ INGRESSO, PER TIPO DI CENTRO. RRDTL, 2002-2010
62.5
67.2
37.5
32.8
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70
75
pubblico privato
fistola catetere
TIPOLOGIA DI ACCESSO VASCOLARE ALL’ INGRESSO, PER NEFROPATIARRDTL, 2002-2010
21.7
9.7
5.2
8.5
0.6
25.0
23.4
2.73.2
24.8
8.07.3
3.2
0.2
22.923.4
5.9
4.3
0
5
10
15
20
25
30
Eziologia incerta Glomerulonefrite Pielonefrite /Nefrite / Nefropatia
tossica
Malattia cisticarenale / Nefropatia
familiare
Malformazionirenali
Malattie renalivascolari
Diabete Malattiesistemiche
Altre nefropatie
fistola catetere
30.7
61.0
20.5
4.3
8.2
13.8
32.6
52.7
26.4
8.1
17.0
19.1
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
diabete ipertensione cardiopatia ischemica neoplasia insufficienza cardiaca cerebrovascolare
fistola catetere
TIPOLOGIA DI ACCESSO VASCOLARE ALL’ INGRESSO, PER COMORBIDITA’.
RRDTL, 2002-2010
40.7
5.0
20.2
12.4
19.2
15.7
19.2
35.3
8.6
21.8
17.2
12.112.7
14.7
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
antiaggregantipiastrinici
anticoagulanti orali beta bloccanti coronarodilatatori kayexalate sartani statine
fistola catetere
TIPOLOGIA DI ACCESSO VASCOLARE ALL’ INGRESSO, PER TIPOLOGIA DI FARMACO. RRDTL, 2002-2010
Media (DS) Fistola Catetere
Età 65,8 (15,1) 69,4 (14,7)
Albuminemia 3,7 (0,5) 3,5 (0,6)
Creatininemia 7,6 (2,4) 6,8 (2,5)
Ematocrito 32,6 (4,6) 31,2 (4,6)
TIPOLOGIA DI ACCESSO VASCOLARE ALL’INGRESSO, ALTRI PARAMETRI.
RRDTL, 2002-2010
ematocrito (+1%)
creatininemia (+1 mg/dl)
ipertensione arteriosa (SI vs. NO)
sartani (SI vs. NO)
statine (SI vs. NO)
antiaggreganti piastrinici (SI vs. NO)
privato vs. pubblico
kayexalate (SI vs. NO)
albuminemia (+1 g/dl)
malattia cistica renale / nefropatia familiare (SI vs. NO)
0 .5 1 1.5
IC 95% inf-sup OR
CONDIZIONI MENO PROBABILMENTE ASSOCIATE CON CATETERE VENOSO
M. cistica renale / nefropatia familiare (0.55)*Albuminemia + 1 mg/dL (0.68)*Uso di chelanti del potassio (0.72)*Centro privato vs pubblico (0.74)*Uso di antiaggreganti piastrinici (0.79)*Uso di statine (0.83) p<0.03Uso di sartanici (0.88) p< 0.18Presenza di ipertensione arteriosa (0.88) p< 0.04Creatininemia + 1 mg/dL (0.91)*Ematocrito +1% (0.96)*
* = p< 0.00
malattia cerebro-vascolare (SI vs. NO)
coronarodilatatori (SI vs. NO)
betabloccanti (SI vs. NO)
cardiopatia ischemica (SI vs. NO)
neoplasia (SI vs. NO)
sesso (femmine vs. uomini)
anticoagulanti orali (SI vs. NO)
insufficienza cardiaca (SI vs. NO)
nefropatia malattie sistemiche (SI vs. NO)
grado di autonomia personale (basso vs. alto)
referral (late vs. early)
.5 1 1.5 2 2.5 3
IC 95% inf-sup OR
CONDIZIONI PIU’ PROBABILMENTE ASSOCIATE CON CATETERE VENOSO
Tardivo riferimento (2.59)*Grado di autonomia personale basso vs alto (1.91)*Nefropatia da malattia sistemica (1.86)*Presenza di scompenso cardiaco (1.84)*Uso di anticoagulanti orali (1.51)*Sesso femminile (1.50)*Presenza di neoplasia (1.50)*Presenza di cardiopatia ischemica (1.19)p<0.04Uso di betabloccanti (1.19) p<0.03Uso di coronarodilatatori (1.15)p<0.13Presenza di m. cerebro-vascolare (1.13)p<0.16
* = p< 0.00
Risultati : Condizioni “neutre” (non associate)
Età + 1 anno (1.00) p<0.49 NS
Presenza di diabete(1.00) p<0.98 NS
Conclusioni 1
Il diabete e l’età più avanzata non sono fattori associati in maniera indipendente con la probabilità di iniziare dialisi col catetere venoso
Conclusioni 2Tra le condizioni più facilmente
associate con l’uso di FAV all’inizio della dialisi osserviamo:
il riferimento precoce (nefropatie ed evoluzione lenta)
gli indicatori di prevenzione medica (uso di alcuni farmaci, antiaggreganti, sartani, statine)
Il centro privato Il migliore stato nutrizionale e muscolare
Conclusioni 3Tra le condizioni più facilmente associate con
l’uso di catetere venoso all’inizio della dialisi osserviamo:
Il riferimento tardivoRiduzione/compromissione dell’autosufficienza
personaleLo scompenso cardiaco e gli indicatori di
assistenza cardiologica (uso di TAO, betabloccanti, coronarodilatatatori)
Gravi comorbidità circolatorieIl centro pubblico