LUKA BAKAR

dr. Monte Selvanus Luigi Kusuma

Definisi

Penyakit yang disebabkan panas,arus listrik, bahan kimia, radiasi yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan lebih dalam.

Perubahan yang terjadi:

1. Tiap 1 % lika bakar, tubuh kehilangan cairan ½ - 1 % volume darah. Insensible Water Loss (IWL) meningkat.

2. Panas dapat menyebabkan pecahnya eritrosit, sehingga myoglobin meningkat dan memperberat kerja glomerulus gagal ginjal.

3. Glandula tiroid menjadi lebih aktif.

4. Bisa terjadi tukak lambung (curling ulcer)

5. Bisa terjadi kegagalan organ-organ dalam seperti paru, jantung, ginjal dan hati.

Gradasi / derajat luka bakar

Grade I :

- Jaringan yang rusak hanya epidermis

- Klinis: ada myeri, kemerahan, kulit kering

- Tes jarum ada hiperalgesia

- Lama sembuh kurang lebih 7 hari

- Hasil: kulit kembali normal

Grade II a :

- Jaringan yang rusak sebagian dermis, folikel rambut & kelenjar keringat utuh

- Klinis : nyeri, warna lesi merah/ kuning, basah, bula

- Tes jarum hiperalgesia kadang normal

- Lama sembuh kurang lebih 7 hari

- Hasil : kulit normal / pucat

Grade II b :

- Jaringan yangg rusak sampai dermis, hanya kelenjar keringat yangg utuh

- Klinis : sama dengan grade II a

- Tes jarum hipoalgesia

- Lama sembuh 14 – 21 hari

- Hasil : kulit pucat, mengkilap, kadang ada sikatrik/ hipertrofi

Grade III :

- Jaringan yang rusak seluruh epidermisc/ dermis

- Klinis mirip grade II hanya kulit hitam/ kecoklatan

- Tes jarum tidak sakit

- Lama sembuh > 21 hari

- Hasil : sikatrik/ hipertrofi

Berat Ringan Luka Bakar

Ditentukan oleh : - luas luka bakar

- grade luka bakar

- usia

Untuk menentukan luas luka bakar :

1. Rule of nine

Masing- masing organ tubuh dianggap 9% dari LPB yaitu : kepala, leher, lengan atas, lengan bawah, dada, perut, punggung, pinggang kanan, kiri, regio femur, cruris, sedang genitalis 1%.

2. Rule of five

Khusus untuk bayi : - kepala bayi 4 x 5%

- ekstremitas superior D+S : 2 x 2 x 5%

- badan anterior + posterior : 2 x 4 x 5%

- ekstremitas inferior D+S : 2 x 2 x 5%

Khusus untuk bayi : - kepala 3 x 5%

- ekstremitas superior D+S : 2 x 2 x 5%

- badan anterior + posterior : 2 x 3 x 5%

- ekstremitas inferior D+S : 2 x 3 x 5%

3. Rule of palmar

Perhitungan kasar dimana luas luka bakar sebesar paplmar dianggap 1%

Berdasar berat ringan luka bakar, maka dibagi :

1. Ringan

- luka bakar grade I

- grade II : dewasa 15%, anak 10%

- grade III : 2%

2. Sedang

- grade II : dewasa 15 – 30%, anak 10 – 20%

- grade III : 10% dewasa / anak, tetapi tidak mengenai ekstremitas, muka, anogenital, telinga

3. Berat

- grade II : dewasa >30%, anak >20%

- grade III : 10% tp pd ekstremitas, muka, telinga, anogenital

- luka bakar yang disertai trauma jaringan lunak, fraktur, trauma jalan nafas

- luka bakar akibat listrik tegangan tinggi

Penanganan Luka Bakar

a. Pertolongan Pertama

1. Jauhkan penderita dari sumber trauma, bila masih ada api dipadamkan dengan air atau menutup dengan kain basah. Dibilas dengan air mengalir atau pemutusan aliran listrik.

2. Mengurangi rasa sakit :

- mendinginkan luka

- obat – obat analgesik

- meletakkan pada posisi yang benar dengan meletakkan bagian luka yang terluka lebih tinggi

3. Menjaga jalan nafas. Hati - hati jangan sampai udara panas terhisap oedem

4. Mencegah infeksi

b. Tindakan di UGD

Penderita yang perlu dirawat :

- luka bakar grade II > 15%

- luka bakar mengenai muka, ekstremitas, perineum

- luka bakar grade III > 2%

- luka bakar pada anak- anak grade II >10% atau spt grade III

- luka bakar akibat listrik tegangan tinggi

- luka bakar disertai trauma jalan nafas

- luka bakar dengan penyakit lain

Penanganan :

1. Pastikan airway dan breathing sudah optimal

2. Pemberian cairan dengan formula

Formula Baxter :

% luas luka bakar x BB (kg) x 4 cc

Hari I: hanya menggunakan cairan RL untuk mencegah syok hipovolemik. Diberikan ½ nya dalam 8 jam I dan ½ nya dalam 16 jam berikut.

Hari II: kebutuhan faali 50 cc x BB/24 jam, diberikan cairan RL dan dextran L 500 ml, NaCl fisiologis, D10% atau Martos, Albumin (sesuai kebutuhan).

Formula Evans :

- elektrolit (NaCl, RL) dosis : 1 cc x kgBB x % luka bakar

- koloid (Dextran L) dosis : 1 cc x kgBB x % luka bakar

- Dextrose 10% : 2000 cc dewasa, 1000 cc anak

Diberikan ½ nya dalam 8 jam I dan ½ nya dalam 16 jam berikut.

Pemberian cairan hari II ½ x pemberian cairan hari I, diberikan dalam 24 jam merata.

Formula Brooke :

- elektrolit (NaCl, RL) dosis : 1½ cc x kgBB x % luka bakar

- koloid (Dextran L) dosis : ½ cc x kgBB x % luka bakar

- Dextrose 10% : 2000 cc dewasa, 1000 cc anak

Diberikan ½ nya dalam 8 jam I dan ½ nya dalam 16 jam berikut.

Pemberian cairan hari II ½ x pemberian cairan hari I, diberikan dalam 24 jam merata.

2. Antibiotik sesuai kultur (jika memungkinkan). Ampicillin 50 - 200 mg/kg/hr dibagi 4x, gentamisin 5 mg/kg/hr dibagi 2x

3. Analgetik: Tramol, novalgin, morphin, pethidin.

4. Makanan berkalori tinggi

5. Antagonis H2 : Cimetidin 3 – 4 x 200 (1 ampul per 6 – 8 jam)

6. Multivitamin

7. Profilaksis tetanus dengan ATS (toxoid) dan Human Imunoglobulin 500 u

8. Kulit yang compang-camping sebaiknya dibuang.

9. Salep dengan SSD (Silver Sulfa Diazin) misalnya Dermazin, merkurokrom. Untuk luka bakar yang luas sebaiknya jangan menggunakan yodium sebab jika diserap tubuh akan menimbulkan keracunan yodium.

10. Luka bakar pada tangan dan kaki yang melingkar harus dilakukan fasciotomi untuk menghindari terjadinya sindrom kompartemen.

http://pkugombong.blogspot.com/2009/02/luka-bakar.html1

11. Skin graft dilakukan jika tidak terjadi penyembuhan dalam 2 minggu

Definisi

Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik, bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam (Irna Bedah RSUD Dr.Soetomo, 2001).

Etiologi

1. Luka Bakar Suhu Tinggi(Thermal Burn)

a. Gasb. Cairanc. Bahan padat (Solid)

1. Luka Bakar Bahan Kimia (hemical Burn)

1. Luka Bakar Sengatan Listrik (Electrical Burn)

1. Luka Bakar Radiasi (Radiasi Injury)

Fase Luka Bakar

1.A. Fase akut.

Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal penderita akan mengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas), brething (mekanisme bernafas), dan circulation (sirkulasi). Gnagguan airway tidak hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat setelah terbakar, namun masih dapat terjadi obstruksi saluran pernafasan akibat cedera inhalasi dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera inhalasi adalah penyebab kematian utama penderiat pada fase akut.

Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit akibat cedera termal yang berdampak sistemik.

1.A. Fase sub akut.

Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah kerusakan atau kehilangan jaringan akibat kontak denga sumber panas. Luka yang terjadi menyebabkan:

1. Proses inflamasi dan infeksi.2. Problempenuutpan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau tidak

berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau organ - organ fungsional.

3. Keadaan hipermetabolisme.

1.A. Fase lanjut.

Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka dan pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada fase ini adalah penyulit berupa parut yang hipertropik, kleoid, gangguan pigmentasi, deformitas dan kontraktur.

Klasifikasi Luka Bakar

A. Dalamnya luka bakar.

Kedalaman Penyebab Penampilan Warna Perasaan

Ketebalan partial superfisial

(tingkat I)

Jilatan api, sinar ultra violet (terbakar oleh matahari).

Kering tidak ada gelembung.

Oedem minimal atau tidak ada.

Pucat bila ditekan dengan ujung jari, berisi kembali bila tekanan dilepas.

Bertambah merah. Nyeri

Lebih dalam dari ketebalan partial

(tingkat II)

Superfisial

Dalam

Kontak dengan bahan air atau bahan padat.

Jilatan api kepada pakaian.

Jilatan langsung kimiawi.

Sinar ultra violet.

Blister besar dan lembab yang ukurannya bertambah besar.

Pucat bial ditekan dengan ujung jari, bila tekanan dilepas berisi kembali.

Berbintik-bintik yang kurang jelas, putih, coklat, pink, daerah merah coklat.

Sangat nyeri

Ketebalan sepenuhnya

(tingkat III)

Kontak dengan bahan cair atau padat.

Nyala api.

Kimia.

Kontak dengan arus listrik.

Kering disertai kulit mengelupas.

Pembuluh darah seperti arang terlihat dibawah kulit yang mengelupas.

Gelembung jarang, dindingnya sangat tipis, tidak membesar.

Tidak pucat bila ditekan.

Putih, kering, hitam, coklat tua.

Hitam.

Merah.

Tidak sakit, sedikit sakit.

Rambut mudah lepas bila dicabut.

A. Luas luka bakar

Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal dengan nama rule of nine atua rule of wallace yaitu:

1) Kepala dan leher    : 9%

2) Lengan masing-masing 9%   : 18%

3) Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36%

4) Tungkai maisng-masing 18%  : 36%

5) Genetalia/perineum    : 1%

o

Total : 100%

A. Berat ringannya luka bakar

Untuk mengkaji beratnya luka bakar harus dipertimbangkan beberapa faktor antara lain :

1. Persentasi area (Luasnya) luka bakar pada permukaan tubuh.2. Kedalaman luka bakar.3. Anatomi lokasi luka bakar.4. Umur klien.5. Riwayat pengobatan yang lalu.6. Trauma yang menyertai atau bersamaan.

American college of surgeon membagi dalam:

A. Parah - critical: a. Tingkat II : 30% atau lebih.b. Tingkat III : 10% atau lebih.c. Tingkat III pada tangan, kaki dan wajah.d. Dengan adanya komplikasi penafasan, jantung, fractura, soft tissue yang

luas.B. Sedang - moderate:

o a) Tingkat II  : 15 - 30%

o b) Tingkat III  : 1 - 10%

A. Ringan - minor:

o a) Tingkat II  : kurang 15%

o b) Tingkat III  : kurang 1%

Patofisiologi  (Hudak & Gallo; 1997)

Perubahan Fisiologis Pada Luka Bakar

Perubahan Tingkatan hipovolemik

( s/d 48-72 jam pertama)

Tingkatan diuretik

(12 jam - 18/24 jam pertama)

Mekanisme Dampak dari Mekanisme Dampak dari

Pergeseran cairan ekstraseluler.

Vaskuler ke insterstitial.

Hemokonsentrasi oedem pada lokasi luka bakar.

Interstitial ke vaskuler.

Hemodilusi.

Fungsi renal. Aliran darah renal berkurang karena desakan darah turun dan CO berkurang.

Oliguri. Peningkatan aliran darah renal karena desakan darah meningkat.

Diuresis.

Kadar sodium/natrium.

Na+ direabsorbsi oleh ginjal, tapi kehilangan Na+ melalui eksudat dan tertahan dalam cairan oedem.

Defisit sodium. Kehilangan Na+ melalui diuresis (normal kembali setelah 1 minggu).

Defisit sodium.

Kadar potassium.

K+ dilepas sebagai akibat cidera jarinagn sel-sel darah merah, K+ berkurang ekskresi karena fungsi renal berkurang.

Hiperkalemi K+ bergerak kembali ke dalam sel, K+ terbuang melalui diuresis (mulai 4-5 hari setelah luka bakar).

Hipokalemi.

Kadar protein. Kehilangan protein ke dalam jaringan akibat kenaikan permeabilitas.

Hipoproteinemia. Kehilangan protein waktu berlangsung terus katabolisme.

Hipoproteinemia.

Keseimbangan nitrogen.

Katabolisme jaringan, kehilangan protein dalam jaringan, lebih banyak kehilangan dari masukan.

Keseimbangan nitrogen negatif.

Katabolisme jaringan, kehilangan protein, immobilitas.

Keseimbangan nitrogen negatif.

Keseimbnagan asam basa.

Metabolisme anaerob karena perfusi jarinagn berkurang peningkatan asam dari produk akhir, fungsi renal berkurang (menyebabkan retensi produk akhir tertahan), kehilangan bikarbonas serum.

Asidosis metabolik.

Kehilangan sodium bicarbonas melalui diuresis, hipermetabolisme disertai peningkatan produk akhir metabolisme.

Asidosis metabolik.

Respon stres. Terjadi karena trauma, peningkatan produksi cortison.

Aliran darah renal berkurang.

Terjadi karena sifat cidera berlangsung lama dan terancam psikologi pribadi.

Stres karena luka.

Eritrosit Terjadi karena panas, pecah menjadi fragil.

Luka bakar termal.

Tidak terjadi pada hari-hari pertama.

Hemokonsentrasi.

Lambung. Curling ulcer (ulkus pada gaster), perdarahan lambung, nyeri.

Rangsangan central di hipotalamus dan peingkatan jumlah cortison.

Akut dilatasi dan paralise usus.

Peningkatan jumlah cortison.

Jantung. MDF meningkat 2x lipat, merupakan glikoprotein yang toxic yang dihasilkan oleh kulit yang

Disfungsi jantung.

Peningkatan zat MDF (miokard depresant factor) sampai 26 unit, bertanggung jawab terhadap syok spetic.

CO menurun.

terbakar.

Indikasi Rawat Inap Luka Bakar

A. Luka bakar grade II:

1. Dewasa > 20%

1. Anak/orang tua > 15%

A. Luka bakar grade III.

A. Luka bakar dengan komplikasi: jantung, otak dll.

Penatalaksanaan

A. Resusitasi A, B, C.

1. Pernafasan:

1.1.

1.1.

a. Udara panas à mukosa rusak à oedem à obstruksi.b. Efek toksik dari asap: HCN, NO2, HCL, Bensin à

iritasi à Bronkhokontriksi à obstruksi à gagal nafas.

1. Sirkulasi:

gangguan permeabilitas kapiler: cairan dari intra vaskuler pindah ke ekstra vaskuler à hipovolemi relatif à syok à ATN à gagal ginjal.

A. Infus, kateter, CVP, oksigen, Laboratorium, kultur luka.B. Resusitasi cairan  à  Baxter.

Dewasa : Baxter.

RL 4 cc x BB x % LB/24 jam.

Anak : jumlah resusitasi + kebutuhan faal:

RL : Dextran = 17 : 3

2 cc x BB x % LB.

Kebutuhan faal:

< 1 tahun : BB x 100 cc

1 - 3 tahun : BB x 75 cc

3 - 5 tahun : BB x 50 cc

½ à diberikan  8 jam pertama

½ à diberikan  16 jam berikutnya.

Hari kedua:

Dewasa : Dextran 500 - 2000 + D5% / albumin.

( 3-x) x 80 x BB gr/hr

o 100

(Albumin 25% = gram x 4 cc) à 1 cc/mnt.

Anak : Diberi sesuai kebutuhan faal.

A. Monitor urine dan CVP.B. Topikal dan tutup luka

Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% ( 1 : 30 ) + buang jaringan nekrotik.

Tulle. Silver sulfa diazin tebal. Tutup kassa tebal. Evaluasi 5 - 7 hari, kecuali balutan kotor.

A. Obat - obatan: Antibiotika : tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak kejadian. Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai hasil

kultur. Analgetik : kuat (morfin, petidine) Antasida : kalau perlu

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN1. Pengkajian

a. Aktifitas/istirahat:

Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.

a. Sirkulasi:

Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi (syok); penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera; vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok listrik); pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar).

a. Integritas ego:

Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.

Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah.

a. Eliminasi:

Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam; diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi); penurunan bising usus/tak ada; khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik gastrik.

a. Makanan/cairan:

Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.

a. Neurosensori:

Gejala: area batas; kesemutan.

Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon dalam (RTD) pada cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik); laserasi korneal; kerusakan retinal; penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik); ruptur membran timpanik (syok listrik); paralisis (cedera listrik pada aliran saraf).

a. Nyeri/kenyamanan:

Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri; smentara respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak nyeri.

a. Pernafasan:

Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan cedera inhalasi).

Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi.

Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada; jalan nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi).

a. Keamanan:

Tanda:

Kulit umum: destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka.

Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler lambat pada adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilangan cairan/status syok.

Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan variase intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong; mukosa hidung dan mulut kering; merah; lepuh pada faring posterior;oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal.

Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab.

Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halus; lepuh; ulkus; nekrosis; atau jarinagn parut tebal. Cedera secara mum ebih dalam dari tampaknya secara perkutan dan kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.

Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan dengan pakaian terbakar.

Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi otot tetanik sehubungan dengan syok listrik).

a. Pemeriksaan diagnostik: 1. LED: mengkaji hemokonsentrasi.

2. Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan biokimia. Ini terutama penting untuk memeriksa kalium terdapat peningkatan dalam 24 jam pertama karena peningkatan kalium dapat menyebabkan henti jantung.

3. Gas-gas darah arteri (GDA) dan sinar X dada mengkaji fungsi pulmonal, khususnya pada  cedera inhalasi asap.

4. BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal.5. Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen menandakan

kerusakan otot pada luka bakar ketebalan penuh luas.6. Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.7. Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat menurun pada

luka bakar masif.8. Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi asap.

1. Diagnosa Keperawatan

Marilynn E. Doenges dalam Nursing care plans, Guidelines for planning and documenting patient care mengemukakan beberapa Diagnosa keperawatan sebagai berikut :

1.1. Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan

obtruksi trakeabronkial;edema mukosa dan hilangnya kerja silia. Luka bakar daerah leher; kompresi jalan nafas thorak dan dada atau keterdatasan pengembangan dada.

2. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan Kehilangan cairan melalui rute abnormal. Peningkatan kebutuhan : status hypermetabolik, ketidak cukupan pemasukan. Kehilangan perdarahan.

3. Resiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan cedera inhalasi asap atau sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar sirkumfisial dari dada atau leher.

4. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer tidak adekuat; kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatik. Pertahanan sekunder tidak adekuat; penurunan Hb, penekanan respons inflamasi.

5. Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan; pembentukan edema. Manifulasi jaringan cidera contoh debridemen luka.

6. Resiko tinggi kerusakan perfusi jaringan, perubahan/disfungsi neurovaskuler perifer berhubungan dengan Penurunan/interupsi aliran darah arterial/vena, contoh luka bakar seputar ekstremitas dengan edema.

7. Perubahan nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan status hipermetabolik (sebanyak 50 % - 60% lebih besar dari proporsi normal pada cedera berat) atau katabolisme protein.

8. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler, nyeri/tak nyaman, penurunan kekuatan dan tahanan.

9. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Trauma : kerusakan permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit (parsial/luka bakar dalam).

10. Gangguan citra tubuh (penampilan peran) berhubungan dengan krisis situasi; kejadian traumatik peran klien tergantung, kecacatan dan nyeri.

11. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan Salah interpretasi informasi Tidak mengenal sumber informasi.

Rencana Intervensi

Diagnosa Keperawatan

Rencana Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi Rasional

Resiko bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan  obstruksi trakheobronkhial; oedema mukosa; kompressi jalan nafas .

Bersihan jalan nafas tetap efektif.

Kriteria Hasil : Bunyi nafas vesikuler, RR dalam batas normal, bebas dispnoe/cyanosis.

Kaji refleks gangguan/menelan; perhatikan pengaliran air liur, ketidakmampuan menelan, serak, batuk mengi.

Awasi frekuensi, irama, kedalaman pernafasan ; perhatikan adanya pucat/sianosis dan sputum mengandung karbon atau merah muda.

Auskultasi paru, perhatikan stridor, mengi/gemericik, penurunan bunyi nafas, batuk rejan.

Perhatikan adanya pucat atau warna buah ceri merah pada kulit yang cidera

Tinggikan kepala tempat tidur. Hindari penggunaan bantal di bawah kepala, sesuai indikasi

Dorong batuk/latihan nafas dalam dan perubahan posisi sering.

Hisapan (bila perlu) pada perawatan ekstrem,

Dugaan cedera inhalasi

Takipnea, penggunaan otot bantu, sianosis dan perubahan sputum menunjukkan terjadi distress pernafasan/edema paru dan kebutuhan intervensi medik.

Obstruksi jalan nafas/distres pernafasan dapat terjadi sangat cepat atau lambat contoh sampai 48 jam setelah terbakar.

Dugaan adanya hipoksemia atau karbon monoksida.

Meningkatkan ekspansi paru optimal/fungsi pernafasan. Bilakepala/leher terbakar, bantal dapat menghambat pernafasan, menyebabkan nekrosis pada kartilago telinga yang terbakar dan meningkatkan konstriktur leher.

pertahankan teknik steril.

Tingkatkan istirahat suara tetapi kaji kemampuan untuk bicara dan/atau menelan sekret oral secara periodik.

Selidiki perubahan perilaku/mental contoh gelisah, agitasi, kacau mental.

Awasi 24 jam keseimbngan cairan, perhatikan variasi/perubahan.

Lakukan program kolaborasi meliputi :

Berikan pelembab O2 melalui cara yang tepat, contoh masker wajah

Awasi/gambaran seri GDA

Kaji ulang seri rontgen

Berikan/bantu fisioterapi dada/spirometri intensif.

Siapkan/bantu intubasi atau trakeostomi sesuai indikasi.

Meningkatkan ekspansi paru, memobilisasi dan drainase sekret.

Membantu mempertahankan jalan nafas bersih, tetapi harus dilakukan kewaspadaan karena edema mukosa dan inflamasi. Teknik steril menurunkan risiko infeksi.

Peningkatan sekret/penurunan kemampuan untuk menelan menunjukkan peningkatan edema trakeal dan dapat mengindikasikan kebutuhan untuk intubasi.

Meskipun sering berhubungan dengan nyeri, perubahan kesadaran dapat menunjukkan terjadinya/memburuknya hipoksia.

Perpindahan cairan atau kelebihan penggantian cairan meningkatkan risiko edema paru. Catatan : Cedera inhalasi meningkatkan kebutuhan cairan sebanyak 35% atau lebih karena edema.

O2 memperbaiki hipoksemia/asidosis. Pelembaban menurunkan pengeringan saluran

pernafasan dan menurunkan viskositas sputum.

Data dasar penting untuk pengkajian lanjut status pernafasan dan pedoman untuk pengobatan. PaO2 kurang dari 50, PaCO2 lebih besar dari 50 dan penurunan pH menunjukkan inhalasi asap dan terjadinya pneumonia/SDPD.

Perubahan menunjukkan atelektasis/edema paru tak dapat terjadi selama 2 - 3 hari setelah terbakar

Fisioterapi dada mengalirkan area dependen paru, sementara spirometri intensif dilakukan untuk memperbaiki ekspansi paru, sehingga meningkatkan fungsi pernafasan dan menurunkan atelektasis.

Intubasi/dukungan mekanikal dibutuhkan bila jalan nafas edema atau luka bakar mempengaruhi fungsi paru/oksegenasi.

Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan Kehilangan cairan melalui rute abnormal. Peningkatan

Pasien dapat mendemostrasikan status cairan dan biokimia membaik.

Kriteria evaluasi: tak ada manifestasi

Awasi tanda vital, CVP. Perhatikan kapiler dan kekuatan nadi perifer.

Awasi pengeluaran urine dan berat jenisnya. Observasi warna urine dan

Memberikan pedoman untuk penggantian cairan dan mengkaji respon kardiovaskuler.

Penggantian cairan dititrasi untuk

kebutuhan : status hypermetabolik, ketidak cukupan pemasukan. Kehilangan perdarahan.

dehidrasi, resolusi oedema, elektrolit serum dalam batas normal, haluaran urine di atas 30 ml/jam.

hemates sesuai indikasi.

Perkirakan drainase luka dan kehilangan yang tampak

Timbang berat badan setiap hari

Ukur lingkar ekstremitas yang terbakar tiap hari sesuai indikasi

Selidiki perubahan mental

Observasi distensi abdomen,hematomesis,feces hitam.

Hemates drainase NG dan feces secara periodik.

Lakukan program kolaborasi meliputi :

Pasang / pertahankan kateter urine

Pasang/ pertahankan ukuran kateter IV.

Berikan penggantian cairan IV yang dihitung, elektrolit, plasma, albumin.

Awasi hasil pemeriksaan laboratorium ( Hb, elektrolit, natrium ).

Berikan obat sesuai idikasi :

Diuretika contohnya Manitol (Osmitrol)

Kalium

meyakinkan rata-2 pengeluaran urine 30-50 cc/jam pada orang dewasa. Urine berwarna merah pada kerusakan otot masif karena adanyadarah dan keluarnya mioglobin.

Peningkatan permeabilitas kapiler, perpindahan protein, proses inflamasi dan kehilangan cairan melalui evaporasi mempengaruhi volume sirkulasi dan pengeluaran urine.

Penggantian cairan tergantung pada berat badan pertama dan perubahan selanjutnya

Memperkirakan luasnya oedema/perpindahan cairan yang mempengaruhi volume sirkulasi dan pengeluaran urine.

Penyimpangan pada tingkat kesadaran dapat mengindikasikan ketidak adequatnya volume sirkulasi/penurunan perfusi serebral

Stres (Curling) ulcus terjadi pada setengah dari semua pasien yang luka bakar berat(dapat terjadi pada awal minggu pertama).

Antasida

Pantau:

Tanda-tanda vital setiap jam selama periode darurat, setiap 2 jam selama periode akut, dan setiap 4 jam selama periode rehabilitasi.

Warna urine. Masukan dan

haluaran setiap jam selama periode darurat, setiap 4 jam selama periode akut, setiap 8 jam selama periode rehabilitasi.

Hasil-hasil JDL dan laporan elektrolit.

Berat badan setiap hari.

CVP (tekanan vena sentral) setiap jam bial diperlukan.

Status umum setiap 8 jam.

Pada penerimaan rumah sakit, lepaskan semua pakaian dan perhiasan dari area luka bakar.

Mulai terapi IV yang ditentukan dengan jarum lubang besar (18G), lebih disukai melalui kulit yang telah terluka bakar. Bila pasien menaglami luka bakar luas dan menunjukkan gejala-gejala syok hipovolemik, bantu dokter dengan pemasangan kateter vena sentral untuk pemantauan CVP.

Observasi ketat fungsi ginjal dan mencegah stasis atau refleks urine.

Memungkinkan infus cairan cepat.

Resusitasi cairan menggantikan kehilangan cairan/elektrolit dan membantu mencegah komplikasi.

Mengidentifikasi kehilangan darah/kerusakan SDM dan kebutuhan penggantian  cairan dan elektrolit.

Meningkatkan pengeluaran urine dan membersihkan tubulus dari debris /mencegah nekrosis.

Penggantian lanjut karena kehilangan urine dalam jumlah besar

Menurunkan keasaman gastrik sedangkan inhibitor histamin menurunkan produksi asam hidroklorida untuk menurunkan produksi asam hidroklorida untuk menurunkan iritasi gaster.

Mengidentifikasi penyimpangan indikasi kemajuan atau penyimpangan dari hasil

Beritahu dokter bila: haluaran urine < 30 ml/jam, haus, takikardia, CVP < 6 mmHg, bikarbonat serum di bawah rentang normal, gelisah, TD di bawah rentang normal, urine gelap atau encer gelap.

Konsultasi doketr bila manifestasi kelebihan cairan terjadi.

Tes guaiak muntahan warna kopi atau feses ter hitam. Laporkan temuan-temuan positif.

Berikan antasida yag diresepkan atau antagonis reseptor histamin seperti simetidin

yang diharapkan. Periode darurat (awal 48 jam pasca luka bakar) adalah periode kritis yang ditandai oleh hipovolemia yang mencetuskan individu pada perfusi ginjal dan jarinagn tak adekuat.

Inspeksi adekuat dari luka bakar.

Penggantian cairan cepat penting untuk mencegah gagal ginjal. Kehilangan cairan bermakna terjadi melalui jarinagn yang terbakar dengan luka bakar luas. Pengukuran tekanan vena sentral memberikan data tentang status volume cairan intravaskular.

Temuan-temuan ini mennadakan hipovolemia dan perlunya peningkatan cairan. Pada lka bakar luas, perpindahan cairan dari ruang intravaskular ke ruang interstitial menimbukan hipovolemi.

Pasien rentan pada kelebihan beban volume intravaskular selama periode pemulihan bila perpindahan cairan dari kompartemen interstitial pada kompartemen intravaskuler.

Temuan-temuan guaiak positif ennandakan adanya perdarahan GI. Perdarahan GI menandakan adaya stres ulkus (Curling’s).

Mencegah perdarahan GI. Luka bakar luas mencetuskan pasien pada ulkus stres yang disebabkan peningkatan sekresi hormon-hormon adrenal dan asam HCl oleh lambung.

Resiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan cedera inhalasi asap atau sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar sirkumfisial dari dada atau leher.

Pasien dapat mendemonstrasikan oksigenasi adekuat.

Kriteroia evaluasi: RR 12-24 x/mnt, warna kulit normal, GDA dalam renatng normal, bunyi nafas bersih, tak ada kesulitan bernafas.

Pantau laporan GDA dan kadar karbon monoksida serum.

Beriakan suplemen oksigen pada tingkat yang ditentukan. Pasang atau bantu dengan selang endotrakeal dan temaptkan pasien pada ventilator mekanis sesuai pesanan bila terjadi insufisiensi pernafasan (dibuktikan dnegna hipoksia, hiperkapnia, rales, takipnea dan perubahan sensorium).

Anjurkan pernafasan dalam dengan penggunaan spirometri insentif setiap 2 jam selama tirah baring.

Pertahankan posisi semi fowler, bila hipotensi tak ada.

Untuk luka bakar sekitar torakal, beritahu dokter bila terjadi dispnea disertai dengan takipnea. Siapkan

Mengidentifikasi kemajuan dan penyimpangan dari hasil yang diharapkan. Inhalasi asap dapat merusak alveoli, mempengaruhi pertukaran gas pada membran kapiler alveoli.

Suplemen oksigen meningkatkan jumlah oksigen yang tersedia untuk jaringan. Ventilasi mekanik diperlukan untuk pernafasan dukungan sampai pasie dapat dilakukan secara mandiri.

Pernafasan dalam mengembangkan alveoli, menurunkan resiko atelektasis.

Memudahkan ventilasi dengan menurunkan tekanan abdomen terhadap diafragma.

pasien untuk pembedahan eskarotomi sesuai pesanan.

Luka bakar sekitar torakal dapat membatasi ekspansi adda. Mengupas kulit (eskarotomi) memungkinkan ekspansi dada.

Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer tidak adekuat; kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatik. Pertahanan sekunder tidak adekuat; penurunan Hb, penekanan respons inflamasi

Pasien bebas dari infeksi.

Kriteria evaluasi: tak ada demam, pembentukan jaringan granulasi baik.

Pantau: Penampilan luka

bakar (area luka bakar, sisi donor dan status balutan di atas sisi tandur bial tandur kulit dilakukan) setiap 8 jam.

Suhu setiap 4 jam. Jumlah makanan

yang dikonsumsi setiap kali makan.

Bersihkan area luka bakar setiap hari dan lepaskan jarinagn nekrotik (debridemen) sesuai pesanan. Berikan mandi kolam sesuai pesanan, implementasikan perawatan yang ditentukan untuk sisi donor, yang dapat ditutup dengan balutan vaseline atau op site.

Lepaskan krim lama dari luka sebelum pemberian krim baru. Gunakan sarung tangan steril dan beriakn krim antibiotika topikal yang diresepkan pada area luka bakar dengan ujung jari. Berikan krim secara menyeluruh di atas luka.

Beritahu dokter bila demam drainase purulen atau bau

Mengidentifikasi indikasi-indikasi kemajuan atau penyimapngan dari hasil yang diharapkan.

Pembersihan dan pelepasan jaringan nekrotik meningkatkan pembentukan granulasi.

Antimikroba topikal membantu mencegah infeksi. Mengikuti prinsip aseptik melindungi pasien dari infeksi. Kulit yang gundul menjadi media yang baik untuk kultur pertumbuhan baketri.

Temuan-temuan ini mennadakan infeksi. Kultur membantu mengidentifikasi patogen penyebab sehingga terapi antibiotika yang tepat dapat diresepkan. Karena balutan siis tandur hanya diganti setiap 5-10 hari, sisi ini memberiakn media kultur untuk pertumbuhan bakteri.

Kulit adalah lapisan pertama tubuh untuk pertahanan terhadap infeksi. Teknik steril dan

busuk dari area luka bakar, sisi donor atau balutan sisi tandur. Dapatkan kultur luka dan berikan antibiotika IV sesuai ketentuan.

Tempatkan pasien pada ruangan khusus dan lakukan kewaspadaan untuk luka bakar luas yang mengenai area luas tubuh. Gunakan linen tempat tidur steril, handuk dan skort untuk pasien. Gunakan skort steril, sarung tangan dan penutup kepala dengan masker bila memberikan perawatan pada pasien. Tempatkan radio atau televisis pada ruangan pasien untuk menghilangkan kebosanan.

Bila riwayat imunisasi tak adekuat, berikan globulin imun tetanus manusia (hyper-tet) sesuai pesanan.

Mulai rujukan pada ahli diet, beriakn protein tinggi, diet tinggi kalori. Berikan suplemen nutrisi seperti ensure atau sustacal dengan atau antara makan bila masukan makanan kurang dari 50%. Anjurkan NPT atau makanan enteral bial pasien tak dapat makan per oral.

tindakan perawatan perlindungan lainmelindungi pasien terhadap infeksi. Kurangnya berbagai rangsang ekstrenal dan kebebasan bergerak mencetuskan pasien pada kebosanan.

Melindungi terhadap tetanus.

Ahli diet adalah spesialis nutrisi yang dapat mengevaluasi paling baik status nutrisi pasien dan merencanakan diet untuk emmenuhi kebuuthan nutrisi penderita. Nutrisi adekuat memabntu penyembuhan luka dan memenuhi kebutuhan energi.

Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan; pembentukan edema. Manipulasi jaringan cidera contoh debridemen

Pasien dapat mendemonstrasikan hilang dari ketidaknyamanan.

Kriteria evaluasi: menyangkal nyeri,

Berikan anlgesik narkotik yang diresepkan prn dan sedikitnya 30 menit sebelum prosedur perawatan luka. Evaluasi keefektifannya. Anjurkan analgesik IV bila luka bakar luas.

Analgesik narkotik diperlukan utnuk memblok jaras nyeri dengan nyeri berat. Absorpsi obat IM buruk pada pasien dengan luka bakar luas yang

luka.melaporkan perasaan nyaman, ekspresi wajah dan postur tubuh rileks.

Pertahankan pintu kamar tertutup, tingkatkan suhu ruangan dan berikan selimut ekstra untuk memberikan kehangatan.

Berikan ayunan di atas temapt tidur bila diperlukan.

Bantu dengan pengubahan posisi setiap 2 jam bila diperlukan. Dapatkan bantuan tambahan sesuai kebutuhan, khususnya bila pasien tak dapat membantu membalikkan badan sendiri.

disebabkan oleh perpindahan interstitial berkenaan dnegan peningkatan permeabilitas kapiler.

Panas dan air hilang melalui jaringan luka bakar, menyebabkan hipoetrmia. Tindakan eksternal ini membantu menghemat kehilangan panas.

Menururnkan neyri dengan mempertahankan berat badan jauh dari linen temapat tidur terhadap luka dan menuurnkan pemajanan ujung saraf pada aliran udara.

Menghilangkan tekanan pada tonjolan tulang dependen. Dukungan adekuat pada luka bakar selama gerakan membantu meinimalkan ketidaknyamanan.

Resiko tinggi kerusakan perfusi jaringan, perubahan/disfungsi neurovaskuler perifer berhubungan dengan Penurunan/interupsi aliran darah arterial/vena, contoh luka bakar seputar ekstremitas dengan edema.

Pasien menunjukkan sirkulasi tetap adekuat.

Kriteria evaluasi: warna kulit normal, menyangkal kebas dan kesemutan, nadi perifer dapat diraba.

Untuk luka bakar yang mengitari ekstermitas atau luka bakar listrik, pantau status neurovaskular dari ekstermitas setaip 2 jam.

Pertahankan ekstermitas bengkak ditinggikan.

Beritahu dokter dengan segera bila terjadi nadi berkurang, pengisian kapiler buruk, atau penurunan sensasi. Siapkan untuk pembedahan eskarotomi sesuai pesanan.

Mengidentifikasi indikasi-indikasi kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang diharapkan.

Meningkatkan aliran balik vena dan menurunkan pembengkakan.

Temuan-temuan ini menandakan keruskana sirkualsi distal. Dokter dapat mengkaji tekanan jaringan untuk

emnentukan kebutuhan terhadap intervensi bedah. Eskarotomi (mengikis pada eskar) atau fasiotomi mungkin diperlukan untuk memperbaiki sirkulasi adekuat.

Kerusakan integritas kulit b/d kerusakan permukaan kulit sekunder destruksi lapisan kulit.

Memumjukkan regenerasi jaringan

Kriteria hasil: Mencapai penyembuhan tepat waktu pada area luka bakar.

Kaji/catat ukuran, warna, kedalaman luka, perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka.

Lakukan perawatan luka bakar yang tepat dan tindakan kontrol infeksi.

Pertahankan penutupan luka sesuai indikasi.

Tinggikan area graft bila mungkin/tepat. Pertahankan posisi yang diinginkan dan imobilisasi area bila diindikasikan.

Pertahankan balutan diatas area graft baru dan/atau sisi donor sesuai indikasi.

Cuci sisi dengan sabun ringan, cuci, dan minyaki dengan krim, beberapa waktu dalam sehari, setelah balutan dilepas dan penyembuhan selesai.

Lakukan program kolaborasi :

- Siapkan / bantu prosedur bedah/balutan biologis.

Memberikan informasi dasar tentang kebutuhan penanaman kulit dan kemungkinan petunjuk tentang sirkulasi pada aera graft.

Menyiapkan jaringan untuk penanaman dan menurunkan resiko infeksi/kegagalan kulit.

Kain nilon/membran silikon mengandung kolagen porcine peptida yang melekat pada permukaan luka sampai lepasnya atau mengelupas secara spontan kulit repitelisasi.

Menurunkan pembengkakan /membatasi resiko pemisahan graft. Gerakan jaringan dibawah graft dapat mengubah posisi yang mempengaruhi penyembuhan optimal.

Area mungkin ditutupi oleh bahan dengan permukaan tembus pandang tak reaktif.

Kulit graft baru dan sisi

donor yang sembuh memerlukan perawatan khusus untuk mempertahankan kelenturan.

Graft kulit diambil dari kulit orang itu sendiri/orang lain untuk penutupan sementara pada luka bakar luas sampai kulit orang itu siap ditanam.

Daftar pustaka

Brunner and suddart. (1988). Textbook of Medical Surgical Nursing. Sixth Edition. J.B. Lippincott Campany. Philadelpia. Hal. 1293 - 1328.

Carolyn, M.H. et. al. (1990). Critical Care Nursing. Fifth Edition. J.B. Lippincott Campany. Philadelpia. Hal. 752 - 779.

Carpenito,J,L. (1999). Rencana Asuhan Dan Dokumentasi Keperawatan. Edisi 2 (terjemahan). PT EGC. Jakarta.

Djohansjah, M. (1991). Pengelolaan Luka Bakar. Airlangga University Press. Surabaya.

Doenges M.E. (1989). Nursing Care Plan. Guidlines for Planning Patient Care (2 nd ed ). F.A. Davis Company. Philadelpia.

Donna D.Ignatavicius dan Michael, J. Bayne. (1991). Medical Surgical Nursing. A Nursing Process Approach. W. B. Saunders Company. Philadelphia. Hal. 357 - 401.

Engram, Barbara. (1998). Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. volume 2, (terjemahan). Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.

Goodner, Brenda & Roth, S.L. (1995). Panduan Tindakan Keperawatan Klinik Praktis. Alih bahasa Ni Luh G. Yasmin Asih. PT EGC. Jakarta.

Guyton & Hall. (1997). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 9. Penerbit Buku Kedoketran EGC. Jakarta

Hudak & Gallo. (1997). Keperawatan Kritis: Pendekatan Holistik. Volume I. Penerbit Buku Kedoketran EGC. Jakarta.

Long, Barbara C. (1996). Perawatan Medikal Bedah. Volume I. (terjemahan). Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran. Bandung.

Marylin E. Doenges. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3. Penerbit Buku Kedoketran EGC. Jakarta.

1. askep Luka bakar « Hanikami Oji’s Blog Says: April 23rd, 2009 at 10:13 am

[...] ASUHAN KEPERAWATAN PADA pasien DENGAN LUKA BAKAR (COMBUSTIO) [...]

http://perawat.web.id/asuhan-keperawatan-pada-pasien-dengan-luka-bakar-combustio/

Definisi

Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh kontak mata dengan suhu tinggi seperti api, air panas, listrik, bahan kimia, radiasi, juga oleh sebab kontak dengan suhu renadah (frost bite). [kapita selekta jilid 2]

Luka bakakr adaalah hilang atau rusaknya sebagian jaringan tubuh yang disebabkan oleh

trauma benda tajam ataau tumpul, perubahan suhu, zat kimia, ledakan, sengatan listrik atau

gigitan hewan.(buku Ilmu Ajar bedah. Syamsuhidayat)

Luka bakar adalah kerusakan secara langsung maupun yang tidak langsung pada jaringan

kulit yang tidak menutup kemungkinan sampai ke organ dalam, yang di sebabkan kontak

langsung denagn sumber panas yaitu api, air/ uap panas, bahan kimia, radiasi, arus listrik, dan

suhu sanagt dingin.

Etiologi

Pada luka bakar yang paling sering panyebab yang utam antara lain karena pai, air panas, arus listrik, bahan kimia, radiasi, suhu rendah (frost bite), tersambar petir, ledkan. Penyulit yang timbul pada luka bakar antara lain gagal ginjal akut, odema paru, SIRS (Systemic Inflamatory Response Sindrom), infeksi, dan sepsis serta parut hipertropik dan kontraktur.

Prognosis

Prognosis dan penanganan luka bakar terutama tergantung pada dalam dn luasnya permukaan luka bakar dan penenganan syok hingga penyembuhan. Selain itu faktor letak daerah terbakar, usia, dan keadaan kesehatan penderita juga turut menentukan kecepetaan kesembuhan. Luka bakar pada daerah perinium, ketiak, leher, dan tangan sulit dalam perawatannya, karena mudah mengalami kontraktur.

Kedalaman luka bakar

1. Derajat I (luka bakar superfisial)

Luka bakar hanya terbatas pada lapisan epidermis. Luka bakar dengan derajat ini ditandai dengan kemerahan yang biasanay akan sembuh tanpa jaringan parut dalam waktu 5-7 hari.

2. Derajat II (luka bakar dermis)

Luka bakar derajat dua mencapai kedalaman dermis tapi masih ada elemen epitel yang tersisa seperti sel epitel basal, klenjar sebasea, kelenjar keringat, folikel rambut, sehingga luka akan sembuh dengan waktu 10-21 hari.

Luka bakar derajat II dibedakan menjadi :

Derajat II dangkal, dimana kerusakan mengenai bagian superfisial dari dermis dan penyembuhan terjadi secara spontan dalam waktu 5-10 hari.

Derajat II dalam, dimana keruskan mengenai hampir seluruh baggian dermis. Bila kerusakn lebih dalam mengenai dermis subyektif dirasakan nyeri. Penyembuhan yang terjadi lebih lama tergantung pada bagian yang memiliki kemampuan reproduksi.

3. Derajat III

Luka bakar meliputi seluruh kedalaman kuli, mungkin subkulit, atau organ yang lebih dalam. Oleh karena itu tidak ada lgi epitel yang hidup maka untuk mendapatkan kesembuhan harus dilakukan cangkok kulit. Koagulasi protein yang terjadi berwarna puith, tidak ada bula, dan tidak ada nyeri.

Klasifikasi luka bakar :

1. Luka bakar berat atau kritis bila :

Derajat dua denagn luas lebih dari 25 %

Derajat tiga dengan luas lebih dari 10% atau terdapat di muka, kaki dan tangan

Luka bakar disertai dengan trauma jalan nafas atau jaringan lunak luas atau fraktur

Luka bakar karena lisrik

2. Sedang bila :

Derajat dua dengan luas 15-25 %

Derajat 3 dengan luas kurang dari 10 %kecuali muka, kaki, dan tangan.

3. Ringan bila :

Derajat 2 dengan luas kurang dari 15 %

Derajat tiga kurang dari 2%

Luas luka bakar

1. Perhitungan luas bakar antara lain bardasarkan rule of nine dari Wallace, yaitu :

kepala dan leher = 9%

ektrimitas atas = 2X9% (kiri dan kanan)

paha dan betis = 4 X 9 % (kiri dan kanan)

dada, perut, punggung, bokong = 4 X 9%

perinium dan gentalia = 1%

2. Rumus tersebut tidak digunakan pada anak bayi karena luas permukaan anak jauh lebih besar dan luas relatif permukaan kaki lebih kecil. Oleh karena itu digunakan rumus 10 untuk bayi dan rumus 10-15-20 dari Lund –Brounder untuk anak. Dasr presentasi yang digunakan tersebut di atas adalah luas telapak tangan dianggap 1%.

Komplikasi

1. Hipertropi jaringan parut.

Terbentuknya hipertropi jaringan parut pada luka bakar dipengaruhi oleh :

Kedalaman luka bakar

Sifat kulit

Usia pasien

Lamanya waktu penutupan kulit

Penanduran kulit

Jaringan kulit menglami pembetukan secara efekif pada sebulan post luka, dengan warna berubah

menjadi merah – merah tua – sampai coklat dan teraba keras, setelah 12-18 bulan jaringan parur

akan matur dan warna coklat muda akan teraba lembut / lemas.

2. Kontraktur

Kontaktur dapat menyebabkan gangguan fungsi pergerakan. Beberapa tindakan yang dapat

mencegah kontraltur adalah :

Pemberian posisi yang baik dan benar sejak dini

Ambulasi yang dilakukan pada 2-3 kali/hari segera mungkin pada pasien yang terpasang

alat invasive, molisasi dibantu.

Pressure garment adalah pakaian yang dapat memberikan tekanan yang bertujuan

menekan timbulnya hipertropi scar (menghambat mobilisasi dan mendukung terjadinya

kontrakatur )

Patofisiologi

Pemeriksaan diagnostik

Pemeriksaan serum : hal ini dilakukan karena ada pada pasien dengan luka bakar

mengalami kehilangan volume

Pemeriksaan elektrolit pada pasien dengan luka bakar mengalami kehilangan volume

cairan dan gangguan Na-K pump

Analisa gas darah biasanya pasien luka bakar terjadi asidosis metabolisme dan kehilanga

protein

Faal hati dan ginjal

CBC mengidentifikasikan jumlah darah yang ke dalam cairan, penuruan HCT dan RBC,

trombositopenia lokal, leukositosis, RBC yang rusak

Elektolit terjadi penurunan calsium dan serum, peningkatan alkali phospate

Serum albumin : total protein menurun, hiponatremia

Radiologi : untuk mengetahui penumpukan cairan paru, inhalas asap dan menunjukkan

faktor yang mendasari

ECG : untuk mengetahui adanya aritmia

Penalatalaksanaan

1. prioritas pertama dalam mengatasi luka bakar adalah menghentikan proses luka bakar ini

meliputi intervensi pertolongan pertama pada situasi :

untuk luka bakar termal (api ) “brhenti, berguling, dan berbaring tutup individu dengan

selimut dan gulingkan pada api yang lebih kecil. Berikan kompres dingin untuk

menurunkan suhu dari luka (es dingin menyebabkan cedera lanjut pada jaringan yang

terkena )

untuk luka baka kimia (cairan), bilas dengan air sebanyak mungkin dari kulit. Untuk luka

bakar kimia (bedak), sikat bedak kimia dari kulit kemudian bilas dengan air

untuk luka bakar listrik matikan sumber listrik pertama-tama sebelum berusaha untuk

memisahkan korban dengan bahaya

2. Prioritas kedua adalah menciptakan jalan nafas yang efektif, untuk klien denagn

kecurigaan cedera inhalasi berikan oksigen dilembabkan 100% melalui masker 10 l/mnt.

Gunakan intubasi endotrakeal dan tempatkan pada ventilasi mekanik bila gas darah arteri

menunjukkan hiperkapnia berat meskipun dengan O2 suplemen

3. Prioritas ketiga adalah resusitasi cairan agresif untuk memperbaiki kehilangan volume

plasma secara esensial setengah dari perkiraan volume cairan diberikanpada delapan jam

pertama pasca luka bakar dan setengahnya lagi diberikan selama 16 jam kemudian. Tipe-

tipe cairan yang digunakan melipuit kristaloid seperti larutan ringer laktat dan atau seperti

koloid seperti albumin atau plasma. Terapi cairan diindikasikan pada luka bakar derajat

dua atau tiga dengan luas > 25 % atau lien tidak dapat minum. Terapi cairan dihentikan

bila masukan oral dapat menggantikan parenteral. Dua cara yang lazim digunakan untuk

menghitung kebutuhan cairan pada penderita luka bakar yaitu :

@ cara Evans

Untuk menghitung kebutuhan pada hari pertama hitunglah :

1.Berat badan (kg) X % luka bakar X 1cc Nacl

2.Berat badan (kg) X % luka bakar X 1cc larutan koloid

3.2000cc glukosa 5%

Separuh dari jumlah (1). (2), (3) diberikan dalam 8 jam pertama. Sisanya diberikan dalam 16 jam

berikutnya. Pada hari kedua diberikan setengah jumlah cairn hari pertama. Pada hari ketiga

diberikan setengah jumlah cairan yang diberikan hari kedua. Sebagai monitoring pemberian

lakukan penghitungan diuresis.

@ cara Baxter

Merupakan cara lain yang lebih sederhana dan banyak dipakai. Jumlah kebutuhan cairan pada hari pertama dihitung dengan rumus = % luka bakar X BB (kg) X 4cc. Separuh dari jumlah cairan yang diberikan dalam 8 jam pertama, sisanya diberikan dalam 16 jam. Hari pertama terutama diberika elektrolit yaitu larutan ringer laktat karena terjadi hiponatremi. Untuk hari kedua diberikan setengah dari jumlah pemberian hari pertama.

4. prioritas keempat adalah perawatan luka bakar :

Pemberian setiap jam dan pemberian krim anti mikroba topikal seperti silver sulfadia (silvadene)

Penggunaan berbagai tipe balutan sintetik atau balutan biologik (tandur kulit) khususnya luka bakar dengan ketebalan penuh.

Pengkajian

1. Biodata

Terdiri atas nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, alamt, tnggal MRS, dan informan

apabila dalam melakukan pengkajian klita perlu informasi selain dari klien. Umur seseorang tidak

hanya mempengaruhi hebatnya luka bakar akan tetapi anak dibawah umur 2 tahun dan dewasa

diatsa 80 tahun memiliki penilaian tinggi terhadap jumlah kematian (Lukman F dan Sorensen

K.C). data pekerjaan perlu karena jenis pekerjaan memiliki resiko tinggi terhadap luka bakar

agama dan pendidikan menentukan intervensi ynag tepat dalam pendekatan

2. Keluhan utama

Keluhan utama yang dirasakan oleh klien luka bakar adalah nyeri, sesak nafas. Nyeri dapat disebabakna kerena iritasi terhadap saraf. Dalam melakukan pengkajian nyeri harus diperhatikan paliatif, severe, time, quality (p,q,r,s,t). sesak nafas yang timbul beberapa jam / hari setelah klien mengalami luka bakardan disebabkan karena pelebaran pembuluh darah sehingga timbul penyumbatan saluran nafas bagian atas, bila edema paru berakibat sampai pada penurunan ekspansi paru.

3. Riwayat penyakit sekarang

Gambaran keadaan klien mulai tarjadinya luka bakar, penyabeb lamanya kontak, pertolongan

pertama yang dilakuakn serta keluhan klien selama menjalan perawatanketika dilakukan

pengkajian. Apabila dirawat meliputi beberapa fase : fase emergency (±48 jam pertama terjadi

perubahan pola bak), fase akut (48 jam pertama beberapa hari / bulan ), fase rehabilitatif

(menjelang klien pulang)

4. Riwayat penyakit masa lalu

Merupakan riwayat penyakit yang mungkin pernah diderita oleh klien sebelum mengalami luka

bakar. Resiko kematian akan meningkat jika klien mempunyai riwaya penyakit kardiovaskuler,

paru, DM, neurologis, atau penyalagunaan obat dan alkohol

5. Riwayat penyakit keluarga

Merupakan gambaran keadaan kesehatan keluarga dan penyakit yang berhubungan dengan

kesehatan klien, meliputi : jumlah anggota keluarga, kebiasaan keluarga mencari pertolongan,

tanggapan keluarga mengenai masalah kesehatan, serta kemungkinan penyakit turunan

6. Pola ADL

Meliputi kebiasaan klien sehari-hari dirumah dan di RS dan apabila terjadi perubahan pola

menimbulkan masalah bagi klien. Pada pemenuhan kebutuhan nutrisi kemungkinan didapatkan

anoreksia, mual, dan muntah. Pada pemeliharaan kebersihan badan mengalami penurunan karena

klien tidak dapat melakukan sendiri. Pola pemenuhan istirahat tidur juga mengalami gangguan.

Hal ini disebabkan karena adanya rasa nyeri .

7. Riwayat psiko sosial

Pada klien dengan luka bakar sering muncul masalah konsep diri body image yang disebabkan

karena fungsi kulit sebagai kosmetik mengalami gangguan perubahan. Selain itu juga luka bakar

juga membutuhkan perawatan yang laam sehingga mengganggu klien dalam melakukan aktifitas.

Hal ini menumbuhkan stress, rasa cemas, dan takut.

8. Pemeriksaan fisik

1. keadaan umum

Umumnya penderita datang dengan keadaan kotor mengeluh panas sakit dan gelisah sampai

menimbulkan penurunan tingkat kesadaran bila luka bakar mencapai derajat cukup berat

2. TTV

Tekanan darah menurun nadi cepat, suhu dingin, pernafasan lemah sehingga tanda tidak

adekuatnya pengembalian darah pada 48 jam pertama

3. Pemeriksaan kepala dan leher

Kepala dan rambut

Catat bentuk kepala, penyebaran rambut, perubahan warna rambut setalah terkena luka bakar,

adanya lesi akibat luka bakar, grade dan luas luka bakar

Mata

Catat kesimetrisan dan kelengkapan, edema, kelopak mata, lesi adanya benda asing yang

menyebabkan gangguan penglihatan serta bulu mata yang rontok kena air panas, bahan kimia

akibat luka bakar

Hidung

Catat adanya perdarahan, mukosa kering, sekret, sumbatan dan bulu hidung yang rontok.

Mulut

Sianosis karena kurangnya supplay darah ke otak, bibir kering karena intake cairan kurang

Telinga

Catat bentuk, gangguan pendengaran karena benda asing, perdarahan dan serumen

Leher

Catat posisi trakea, denyut nadi karotis mengalami peningkatan sebagai kompensasi untuk

mengataasi kekurangan cairan

4. Pemeriksaan thorak / dada

Inspeksi bentuk thorak, irama parnafasan, ireguler, ekspansi dada tidak maksimal, vokal fremitus

kurang bergetar karena cairan yang masuk ke paru, auskultasi suara ucapan egoponi, suara nafas

tambahan ronchi

5. Abdomen

Inspeksi bentuk perut membuncit karena kembung, palpasi adanya nyeri pada area epigastrium

yang mengidentifikasi adanya gastritis.

6. Urogenital

Kaji kebersihan karena jika ada darah kotor / terdapat lesi merupakantempat pertumbuhan kuman

yang paling nyaman, sehingga potensi sebagai sumber infeksi dan indikasi untuk pemasangan

kateter.

7. Muskuloskletal

Catat adanya atropi, amati kesimetrisan otot, bila terdapat luka baru pada muskuloskleletal,

kekuatan oto menurun karen nyeri

8. Pemeriksaan neurologi

Tingkat kesadaran secara kuantifikasi dinilai dengan GCS. Nilai bisa menurun bila supplay darah

ke otak kurang (syok hipovolemik) dan nyeri yang hebat (syok neurogenik)

9. Pemeriksaan kulit

Merupakan pemeriksaan pada darah yang mengalami luka bakar (luas dan kedalaman luka).

Prinsip pengukuran prosentase luas uka bakar menurut kaidah 9 (rule of nine lund and Browder)

sebagai berikut :

Bag tubuh 1 th 2 th Dewasa

Kepala leher 18% 14% 9%

Ekstrimitas atas (kanan dan kiri) 18% 18% 18 %

Badan depan 18% 18% 18%

Badan belakang 18% 18% 18%

Ektrimitas bawah (kanan dan kiri) 27% 31% 30%

Genetalia 1% 1% 1%

Pengkajian kedalaman luak bakar dibagi menjadi 3 derajat (grade). Grade tersebut ditentukan

berdasarkan pada keadaan luka, rasa nyeri yang dirasanya dan lamanya kesembuhan luka

Grade I :

Luka bakar ini sangat ringan, hanya mengenai lapisan epidermis, terdapat warna merah pada kulit

tidak ada vesikel, tanpa odema, nyeri dan biasanya sembuh tanpa adanya pengobatan dalam

waktu 3-7 hari.

Grade II :

Dangkal mengenai lapisan dermis, ada bulla (lepuh), terdapat penumpukan cairan, intersisiel. Timbul rasa nyeri yang hebat, biasanya sembuh 21-28 hari. tanpa disertai jaringan parut bila tidak terjadi infeksi.

Grade III :

Dalam gambaran klinis sama tetapi gambaran lepuh, pucat dan agak kering, keluhan nyeri berkurang karena jaringan lemak, otot terkena. Biasanya penyembuhan agak lama 1bulan atau lebih dan terdapat jaringan granulasi

Grade IV :

Sudah mengenai lapisan paling dalam bahkan sampai tulang. Keadaan luka kering, warna merah, putih, hitam / coklat, tidak nyeri pada grade ini. Kesembuhannya lama dan memerlukan tindakan skin graft (Barbara L Cristensen. 1991)Diagnosa keperawatan

Defisit volume cairan b/d luka bakar yang luas, kehilangancairan melalui rute ab normal

Resiko tinggi terhadap infeksi b/d kehilangan integritas kulit yang disebabkan oleh luka

bakar

Nyeri b/d kerusakan kulit / jaringan, pembentukan odema

Kerusakan integritas kulit s/d adanya luka bakar dalam

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d status hipermetabolik

Kerusakan pertukaran gas b/d cidera inhalasi asap / sindrom kompartemen torakal

sekunder terhadap luka bakar sirkumfisial dari dada dan leher

Resiko tinggi terhadap gangguan konsep diri b/d perubahan bentuk, kemungkinan

kontraktur sekunder terhadap luka bakar ketebalan penuh

resiko tinggi terhadap kerusakan perfusi jaringan b/d luka bakar melingkari ekstrimitas

9. Implementasi

Dx I : defisit volume cairan b/d luka bakar yang luas, kehilanagn cairan melalui rute abnormal.

Kriteria Evaluasi : tak ada manifestasi dehidrasi, resolusi odema, elektrolit serum dalam batas

normal, haluaran, urine diatas 30 ml/jam, TTV dalam batas normal.

Intervensi

1. Awasi tanda-tanda vital

R/ memberikan pedoman untuk pengantian cairan dan mengkaji respon kardiovaskuler

2. Awasi haluaran urine dan berat jenis

R/ secara umum penggantian cairan harus dititrasi untuk meyakinkan rata-rata haluaran urine

3. Pertahankan pencatatan komulatif jumlah dan tipe pemasukan cairan

R/ mencegah ketidakseimbangan dan kelebihan cairan

4. Timbang BB tiap hari

R/ penggantian cairan tergantung pada BB pertama dan perubahan selanjutnya

5. Berikan penggantian cairan IV yang dihitung, elektrolit, plasma, dan membantu

mencegah komplikasi.

R/ resusitasi cairan menggantikan kehiangan cairan / elektrolit, plasma, albumin.

6. Awasi pemeriksaan laboratorium (Hb, Ht, elektrolit)

R/ kebutuhan penggantian cairan dan elektrolit

Dx II : resiko tinggi terhadap infeksi b/d kehilangan integritas kulit yang disebabkan oleh luka

bakar

Kriteria Evaluasi : tak ada pembentukan jaringan granulasi tetap bebas dari infeksi

Intervensi :

1. Implementasikan teknik isolasi yang tepat sesuai dengan indikasi

R/ tergantung pada tipe dan luasnya luka

2. Tekankan pentingnya teknik cuci tangan yang baik untuk semua individu yang datang kontak dengan klien

R/ mencegah kontaminasi silang, menurunkan resiko infeksi.

3. Gunakan skort, sarung tangan, masker, dan teknik aseptik ketat selama perawtan luka langsung dan berikan pakaian steril / baju juga linen / pakaian

R/ mencegah terpajan pada organisme infeksius

4. Awasi / batasi pengunjung bila perlu jelaskan isolasi terhadap pengunjung bila perlu

R/ mencegah kontaminasi silang dari pengunjung

5. Awasi TTV untuk demam, peningkatan frekuensi pernafasan, penurunan jumlah trombosit.

R/ indikator sepsis memerlukan evaluasi cepat dan intervensi

6. Ambil kultur rutin dan sensitifitas luka / drainase

R/ memungkinkan pengenalan dini dan pengobatan khusus infeksi

Dx III : Nyeri b/d kerusakan kulit / jaringan, pembentukan odema

Kriteria Evaluasi :

Melaporkan nyeri berkurang, ekspresi wajah rileks, berpartisipasi dalam aktififitasdengan tepat.

Intervensi

1. kaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi, intensitas (skala 0-1)

R/ perubahan lokasi atau intensitas, karakter nyeri dapat mengindikasikan terjadinya komplikasi

2. pertahankan suhu lingkungan nyaman, berikan lampu penghangat, penutup tubuh hangat

R/ pengaturan suhu dapat hilang karena luka bakar dan untuk mencegah menggigil

3. jelaskan prosedur / berikan informasi yang tepat, khususnya pada debridemen

R/ membantu menghilangkan nyeri / meningkatkan relaksasi

4. dorong penggunaan teknik manajemen strees contoh relaksasi progresi, nafas dalam, dll

R/ memfokuskan kembali perhatian, meningkatan teknik relaksasi dan untuk meningkatkan rasa kontrol

5. berikan analgesik (narkotik dan non narkotik ) sesuai indikasi

R/ menghilangkan rasa nyeri

6. berikan aktifitas terapeutik tepat untuk usia / kondisi

R/ membantu mengurangi konsentrasi rasa nyeri , memfokuskan kembali perhatian

7. berikan tempat tidur yang nyaman sesuai dengan indikasi

R/ peninggian linen dari luka membantu mengurangi rasa nyeri.

Dx IV : Kerusakan integritas kulit s/d adanya luka bakar dalam

Kriteria Evaluasi :

menunjukkan regenerasi jaringan mencapai penyembuhan tepat waktu

Intervensi

1. Kaji ukuran, warna, kedalaman luka bakar, perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka

R/ memberikan dasar informasi tentang kebutuhan penambahan kulit.

2. Berikan perawatan luka bakar yang tepat dan tindakan kontrol infeksi

R/ menyiapkan jaringan untuk penanaman dan menurunkan resiko terjadinya infeksi

3. Siapkan / bantu prosedur bedah atau balutan biologis 4. Tinggikan area graft bila mungkin atau tepat. Pertahankan posisi yang diingin kan dan

immobilisasi area bila diindikasikan

R/ menurunkan pembengkakan resiko pemisahan graft

5. Pertahankan balutan di atas area graft baru dan atau sisi donor sesuai indikasi

R/ menghilangkan robekan dari epitel baru atau melindungi jaringan sembuh

Dx V : Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d status hipermetabolik

Kriteria Evaluasi : menunjukkan pemasukan nutrisi yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan metabolik dibuktikan oleh BB stabil, dan regenerasi jaringan

Intervensi

1. Auskultasi bising usus 2. Pertahankan jumlah kalori ketat, timbang tiap hari

R/ pedoman tepat untuk pemasukan kalori

3. Berikan makan dan makanan kecil sedikit tapi sering

R/ membantu mencegah distensi gaster atau ketidaknyamanan dan meningkatkan masukan

4. Berikan kebersihan oral sebelum makan

R/ meningkatkan rasa dan membantu nafsu makan yang baik

5. Barikan diit TKTP dengan tambahan vitamin

R/ memnuhi peningkatan kebutuhan metabolik, mempertahankan BB dan mendorong regenerasi jaringan.

6. Pastikan makanan yang disukai dan yang tidak disukai

R/ meningkatkan masukan dalam tubuh.

Dx VI : Kerusakan pertukaran gas b/d cidera inhalasi asap / sindrom kompartemen torakal

sekunder terhadap luka bakar sirkumfisial dari dada dan leher

Kriteria Evaluasi :

Frekuensi pernafasan 12-24 per jam, warna kulit normal, GDA dalam batas normal, bunyi nafas

bersih, tak ada kesulitan bernafas.

Intervensi

1. Awasi frekuensi, irama, kedalaman pernafasan, sianosis

R/ menentukan intervensi medik selanjutnya

2. Latih nafas dalam dan perubahan posisi sering

R/ meningkatkan ekspansi paru, memobilisasi dan drainase sekret

3. Awasi / gambarakan seri GDA

R/ mengidentifikasikan kemajuan / penyimpanan dari hasil yang diharapkan

4. Pertahankan posisi semi fowler, bila hipotensi takada

R/ untuk memudahkan vebtilasi dengan menurunkan tekanan abdomen terhadap diafragma

5. Anjurkan pernafasan dalam dengan menggunakan spirometri insentif setiap 2 jam selama

tira baring

R/ pernasan dalam mengembangkan alveoli, dapat menurunkan resiko atelektasis

Dx VII : resiko tinggi terhadap gangguan konsep diri b/d perubahan bentuk, kemungkinan

kontraktur sekunder terhadap luka bakar ketebalan penuh

Kriteria Evaluasi :

Mengungkapkan harapan realistis dari tindakan, mengungkapkan kenyataan positif tentang diri

Intervensi

1. Sediakan waktu untuk pasien dan orang terdekat untuk mengekspresikan perasaan

R/ mengekspresikan perasaan membantu memudahkan koping

2. Anjurkan latihan gerak aktif setiap 2 jam

R/ untuk mencegah pengencangan jaringan parut progresif dan kontraktur

3. Anjurkan klien untuk memenuhi aktifitas kehidupan sehari hari dengan bantuan perawat

(sesuai dengan kebutuhan)

R/ Melakukan aktifitas sehari-hari memberikan latihan aktif, memudahkan pemeliharaan

flesibilitas sendi dan tonus otot.

Dx VIII : resiko tinggi terhadap kerusakan perfusi jaringan b/d luka bakar melingkari ekstrimitas

Kriteria Evaluasi : warna kulit normal, menyangkal kebas dan kesemutan, nadi perifer dapat

diraba

Intervensi

1. Untuk luka bakar melingkari ekstrimitas pantau status neurovaskuler dari ekstrimitas

setiap 2 jam

R/ Untuk mengidentifikasi indikasi-indikasi kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang

diharapkan

2. Pertahankan ekstrimitas bengkak di tinggikan

R/ untuk meningkatkan aliran balik vena dan menurunkan pembengkakan

3. Kolaborasi dengan tim medis bila terjadi penuruan nadi, pengisian kapiler buruk /

penurunan sensasi

R/ Temuan ini menandakan kerusakan sirkulasi distal

Datar pustaka :

1. Doengoes, Marilynn E.2000.Rencana Asuhan Keperawatan.Jakarta :EGC

2. Mansjoer, Arif.2000.Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2.Jakarta:Media Aesculapis

3. Sjamsuhidayat,R .1997.Buku Ajar Bedah. Jakarta:EGC

4. C Long Barbara.1996.Perawatan Medikal Bedah.Bandung;YIAPK

5. Engram,Barbara.1998.Rencana Asuhan Keperawatan Medikal BedahVolume

3.Jakarta:EGC

E. MANIFESTASI KLINIS

Manifestasi klinis yang dapat dilihat berdasarkan derajat luka bakar (Mansjoer : 2000)

1. Grade I

a. Jaringan rusak hanya epidermis saja

b. Klinis ada rasa nyeri, warna kemerahan

c. Adanya hiperalgisia

d. Akan sembuh kurang lebih 7 hari Sumber :

1. Corwin, Elisabeth, J: 2000

2. NANDA:2005

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Menurut NANDA : 2005-2006

1. Nyeri akut berhubungan dengan luka bakar, kerusakan jaringan.

2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan peningkatan permeabilitas

pembuluh darah.

3. Perfusi jaringan tidak efektif berhubungan dengan keracunan CO dan cidera

inhalasi.

4. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan cidera luka bakar.

5. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan permukaan kulit.

6. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler.

7. Resiko tinggi terhadap cidera berhubungan dengan luka bakar.

Gejala dan Tanda

Gejala-gejala yang ditemukan pada gagal ginjal akut:

Berkurangnya produksi air kemih (oliguria=volume air kemih berkurang atau anuria=sama sekali tidak terbentuk air kemih)

Nokturia (berkemih di malam hari) Tanda-tanda kekurangan cairan (mukosa bibir kering, turgor kulit menurun) Pembengkakan tungkai, kaki atau pergelangan kaki Pembengkakan yang menyeluruh (karena terjadi penimbunan cairan) Berkurangnya rasa, terutama di tangan atau kaki Perubahan mental atau suasana hati Tanda-tanda sumbatan pada saluran kemih Kejang Tremor tangan Mual, muntah

Oliguria : berlangsung 1 minggu sampai beberapa minggu, BUN, S creatin

meningkat, urine < 400ml/24jam, Bj urine rendah, kelainan sedimen urine +.