UNIVERSIDAD AUTNOMA DEL ESTADO DE HIGALGO

INSTITUTO DE CIENCIAS DE LA SALUD

LICENCIATURA: MDICO CIRUJANO

REA ACADMICA DE MEDICINA

INMUNOLOGA

CASO CLNICO LUPUS ERITEMATOSO SITMICOCATEDRTICO:Dr. Jos Antonio Ortega Martell.

ALUMNO:LARA HERNNDEZ GILBERTO DE JESS

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CICLO ESCOLAR: JUNIO-NOVIEMBRE 2014Lupus eritematoso sistmico, en un paciente varn

REPORTE DE CASOPaciente varn de 18 aos, mestizo, natural y procedente de Andahuaylas, previamente sano, sin antecedentes patolgicos, personales y familiares de importancia. Inici su cuadro clnico 8 meses antes del ingreso, con dolor y tumefaccin en ambas rodillas, que se intensificaban luego de actividad fsica. Seis meses antes del ingreso a hospitalizacin, se agreg limitacin funcional de ambas rodillas, dolor y tumefaccin en ambos tobillos y en articulacin metatarsofalngica(MTF), que ocasionaban limitacin y dificultad para la marcha.Cinco meses antes del ingreso, aparecieron dolor, tumefaccin y limitacin funcional en las articulaciones metacarpofalngicas (MCF), interfalngicas proximales (IFP), mueca y codo, siendo estos sntomas ms intensos por las maanas y durando de 60 a 90 minutos. El paciente adems presentaba compromiso de columna cervical, con dolor y limitacin funcional a la flexin, extensin y rotacin lateral. Cuatro meses antes del ingreso, las artralgias se intensificaron, llevando al paciente a la postracin en cama, motivo por el cual es internado en el hospital de origen; durante su hospitalizacin persisti con limitacin funcional, dolor y tumefaccin de articulaciones, dndosele de alta con leve mejora. Se le agreg luego sensacin de alza trmica no cuantificada, que se mantuvo en forma remitente; cinco das antes del ingreso se agregaron a los sntomas descritos edemas de ambos miembros inferiores, con lesiones purpricas palpables en tercio inferior de pierna y parte dorsal del pie.Al ingreso refera hiporexia y disminucin ponderal de 10 kg en los ltimos 4 meses. Las funciones vitales fueron: frecuencia cardiaca de 90 latidos por minuto, 22 respiraciones por minuto, presin arterial de 100/60 mmHg, peso de 52 kg e ndice de masa corporal de 18,42 kg/m2. Ectoscpicamente, el paciente no tena facies caracterstica, estaba hidratado y adelgazado, colaborando con el examen. Piel plida, lecho ungueal con cianosis y frialdad acral, adems de lesiones purpricas palpables en tercio inferior de ambas piernas, con leve edema en tercio inferior de pierna derecha.En mucosa bucal, presentaba lesiones ulceradas no dolorosas. Se le palpaba ganglios linfticos de 1,5 cm x 1 cm, mviles, de consistencia aumentada, no ptreos, no dolorosos, en axilas, ingles y epitrcleas.Al examen del sistema osteomioarticular, se encontr dolor, tumefaccin de partes blandas y limitacin funcional bilateral, en articulaciones MTF, IFP proximales, muecas, codos, MTF, tobillos y rodillas; adems, se evidenci desviacin cubital en ambas muecas. En trax y pulmones, el examen fue normal. Los ruidos cardiacos fueron rtmicos y de intensidad adecuada, con soplo holosistlico multifocal, pulsos perifricos presentes, sin ingurgitacin yugular ni reflujo hepatoyugular. El abdomen fue blando y no doloroso, con hgado palpable a 5 cm por debajo del reborde costal derecho, con proyeccin heptica de 14 cm, no se palp punta de bazo. El examen neurolgico no tuvo hallazgos significativos.Los exmenes auxiliares al ingreso fueron los siguientes: hematocrito 24%, hemoglobina 7,9 g/dL, volumen corpuscular medio 81 fL, hemoglobina corpuscular media 27,1 pg, concentracin media corpuscular de hemoglobina 33,3 g/dL y reticulocitos 2,3%; leucocitos 9 700 cel/L (eosinfilos 8%, abastonados 6%, segmentados 65% y linfocitos 19%); plaquetas 368 000 cel/L; tiempo de protrombina 14,5 segundos y una razn normalizada internacional (INR, siglas en ingls) de 1,2. El frotis de sangre perifrica revel hipocromia (+), anisocitosis(+), autohemaglutinacin (++), leucocitos y plaquetas normales. En bioqumica, tuvo glicemia de 84 mg/dL, urea 35 mg/dL, creatinina 0,81 mg/dL, TGP 47 U/L, TGO 77 U/L, deshidrogenada lctica460 U/L y bilirrubinas totales 0,21mg/dl. Se encontraron negativos los exmenes: gota gruesa, antgeno australiano, prueba rpida de VIH/sida y cinco coloraciones para bacilo de Koch en esputo. Los exmenes de orina se observa en la Tabla 1. Se realiz exmenes auxiliares generales, inmunolgicos y se descart cuadros infecciosos, lo cual se detalla en la Tabla 2.En cuanto al diagnstico por imgenes, se realiz una ecografa abdominal superior, en la que se encontr hgado aumentado de tamao (21,8 cm), con bordes uniformes, parnquima aumentado en ecogenicidad, sin tumoraciones ni colecciones, vena porta de 14 mm, bazo de consistencia homognea y tamao aumentado (13,4 cm). Las radiografas mostraron: en manos, discreta osteopenia yuxtaaricular, con pequeas zonas de micronecrosis en extremos proximales de falanges proximales; en pelvis, sacroiletis bilateral, a predominio izquierdo. En trax, los rayos X no mostraron hallazgos que contribuyeran. Se realiz ecocardiografa transtorcica, con funcin sistlica de ventrculo izquierdo normal (fraccin de eyeccin: 78%), morfologa y funcin valvular normal.El paciente fue sometido a electromiografa, en la que se encontr signos de mononeuritis mltiple y miopata inflamatoria proximal. Por este motivo, se tom biopsia de nervio sural, donde no se encontr evidencia de vasculitis. Durante la evolucin, el paciente desarroll lesiones purpricas en miembros inferiores, tomndose biopsia de la piel afectada y se observ discreto engrosamiento de las paredes de los vasos de pequeo calibre, algunos con pequeos depsitos de mucina en su pared, extravasacin de glbulos rojos y mnimo componente inflamatorio perivascular, lo cual es compatible con vasculitis livedoide o vasculitis de vasos pequeos, limitada por intervencin teraputica.Se le realiz el diagnstico de lupus eritematoso sistmico, segn los criterios diagnsticos utilizados por el Colegio Americano de Reumatologa (Tabla 3), tras lo cual, y en vista de la evolucin clnica, se realiz biopsia renal, en que se encontr compromiso por LES, descrita como glomerulonefritis proliferativa difusa (Tipo IV-a).El paciente fue tratado con 3 pulsos intravenosos de 1 g de metilprednisolona y un pulso intravenoso de ciclofosfamida, a dosis de 0,5 g/m2 SC, tras los cual present mejora clnica significativa y fue dado de alta, con tratamiento va oral con prednisona, a dosis de 1,5 mg/kg/da.