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Título original: Guía de manejo del paciente asmático. Terapia MART para asma

© 2016, Los autores.

ISBN: 978-84-7989-858-8

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COORDINADOR Y AUTORES

Coordinación:Dr. Alfons Torrego Fernández

Autores: Dr. Alfons Torrego FernándezServicio de NeumologíaHospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona

Dr. Juan Antonio Trigueros CarreroEspecialista en Medicina Familiar y ComunitariaCentro de Salud Menasalbas. Toledo

Dr. Javier Domínguez OrtegaServicio de Alergología. Instituto de Investigación (IDIPAZ)CIBER de Enfermedades Respiratorias, CIBERES.Hospital Universitario La Paz. Madrid

Dr. Jesús Molina ParísEspecialista en Medicina Familiar y ComunitariaCentro de Salud Francia. Fuenlabrada (Madrid)

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ÍNDICE

1. Objetivos del control y mantenimiento del paciente Dr. Alfons Torrego Fernández

2. Escalones terapéuticos del asma Dr. Juan Antonio Trigueros Carrero

3. Asma y comorbilidades Dr. Javier Domínguez Ortega

4. Papel de la terapia MART para asma Dr. Jesús Molina París

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1. OBJETIVOS DEL CONTROL Y MANTENIMIENTO DEL PACIENTE

Dr. Alfons Torrego Fernández

Definición y prevalencia de asma

El asma es un síndrome que incluye diversos fenotipos clínicos que comparten manifestaciones clínicas similares, pero de etio-logías probablemente diferentes.

Desde un punto de vista pragmático se la podría definir como una enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias, en cuya patogenia intervienen diversas células y mediadores de la inflamación, condicionada en parte por factores genéticos, y que cursa con hiperrespuesta bronquial y una obstrucción variable del flujo aéreo, total o parcialmente reversible, ya sea por la ac-ción medicamentosa o espontáneamente.

El asma es una enfermedad frecuente aunque su prevalencia varía de forma importante en el mundo. La tasa global en España oscila también según las zonas geográficas, siendo algo más pre-valente en las zonas costeras, y con unas cifras promedio que se acercan al 10 %. Durante los últimos años se ha constatado un aumento en el diagnóstico de esta enfermedad.

Los factores de riesgo que se han asociado al desarrollo de asma incluyen factores propios del individuo (por ejemplo, gené-ticos), así como factores externos (alérgenos, infecciones, etc.). Además, existen también diversos factores desencadenantes de síntomas asmáticos que se han identificado (polución, alérgenos, irritantes, alimentos, fármacos).

6 Guía de manejo del paciente asmático. Terapia MART para asma

Diagnóstico y clasificación del asma

La sospecha de asma debe considerarse ante síntomas y signos clínicos como sibilancias (el más característico), disnea, tos, opre-sión torácica. Estos síntomas suelen ser variables, de predominio nocturno o de madrugada y con frecuencia desencadenados o empeorados por diferentes factores como infecciones, exposi-ciones alérgicas, humo de tabaco, ejercicio, emociones, etc. Nin-guno de estos síntomas es específico.

Algunas preguntas clave para establecer la sospecha de asma son las siguientes:

» ¿Ha tenido alguna vez “pitos” en el pecho? » ¿He tenido tos sobre todo por las noches? » ¿Ha tenido tos, pitos, dificultad para respirar en algunas épocas

del año, en contacto con animales, plantas, tabaco, en su trabajo?

» ¿Ha tenido tos, pitos, dificultad para respirar, después de hacer ejercicio físico moderado o intenso?

» ¿Ha padecido resfriados que duran más de 10 días o le “bajan al pecho”?

» ¿Ha utilizado medicamentos inhalados que le alivian estos síntomas?

» ¿Tiene algún tipo de alergia? ¿Tiene algún familiar con asma o alergia?

Además, conviene establecer diagnóstico diferencial del asma con otras enfermedades respiratorias crónicas como la EPOC, bronquiectasias, etc. Existen pacientes que pueden compartir características de varias patologías.

En un paciente con síntomas sospechosos, el hallazgo espiro-métrico de una obstrucción variable del flujo espiratorio confir-ma la presencia de asma.

El la figura 1.1. se muestra el algoritmo diagnóstico estableci-do por la Guía Española de Manejo del Asma.

Es importante destacar que el estudio de un paciente asmá-tico también debe incluir el estudio de factores asociados y co-morbilidades, especialmente la alergia, tal como se detalla en el capítulo correspondiente a asma y comorbilidades.


Figura 1.1. Algoritmo diagnóstico de asma*En niños un incremento del 12 % es suficiente para considerarla positiva aunque éste sea < de 200 ml. **En los casos en los que la prueba de broncoconstricción sea negativa debe considerarse el diagnóstico de bronquitis eosinofílica. ***Como alternativa pueden utilizarse glucocorticoides inhalados a dosis muy altas, 1.500 - 2.000 µg de fluticasona, en 3 o 4 tomas diarias, durante 2-8 semanas.


Las tablas 1.1. y 1.2. muestran la clasificación del asma según gra-vedad y según los diferentes “fenotipos clínicos”, respectivamente.

Objetivo del tratamiento: control, mantenimiento y evaluación del control

El objetivo del tratamiento es alcanzar y mantener el denomina-do “control de la enfermedad”. Este concepto es amplio y hace referencia a varios aspectos que incluyen la ausencia (o mínima expresión) de los síntomas, la adecuada capacidad de realizar actividades físicas, la normalidad de la función pulmonar y la ausencia de crisis (exacerbaciones). El control refleja en gran medida la idoneidad del tratamiento y su evaluación individual es importante en la toma de decisiones, tal como se expone en el siguiente capítulo.

FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; PEF: flujo espiratorio máximo.

Tabla 1.1. Gravedad


Tabla 1.2. Fenotipos clínicos

Tabla 1.3. Clasificación del control actual del asma en adultos

FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; PEF: flujo espiratorio máximo; SABA: agonista β2-adrenérgico de acción corta.


El control del asma tiene dos componentes: 1. Control actual (síntomas, necesidad de medicación de

rescate, actividad física, función pulmonar).2. Riesgo futuro (evolución de la función pulmonar, factores

de riesgo de exacerbaciones, efectos secundarios del tratamiento).

Los pacientes se pueden clasificar en la visita médica según su nivel de control, teniendo en cuenta especialmente las deci-siones terapéuticas que esto conlleve y los factores de riesgo de sufrir agudizaciones (tabla 1.3).

Evaluación del control

La herramienta principal para evaluar el control es la visita médi-ca de seguimiento, que debe incluir la obtención de información sobre los síntomas, la función pulmonar (espirometría forzada), posibles crisis, influencia del asma en la vida y actividades, posi-bles efectos adversos. Es de importancia capital evaluar también la adhesión al tratamiento, recordar la normas de autocuidados, comprobar el uso de inhaladores y reforzar la relación entre el profesional sanitario y el paciente (expectativas, objetivos con-sensuados, resolver dudas o miedos, plan de acción, etc.).

El valor del FEV1 en la espirometría es de gran utilidad tanto para la evaluación del control actual, como para valorar el riesgo de exacerbación y una posible pérdida progresiva no reversible de función pulmonar.

Además, con el fin de facilitar y estandarizar la evaluación del control se han desarrollado diversos cuestionarios sencillos y fáciles, de entre los que destacan el Asthma Control Test (ACT) y el Asthma Control Questionnaire (ACQ). Ambos están valida-dos y traducidos al castellano, son sencillos para el paciente y su utilización en la consulta es de utilidad, aunque no deben usarse nunca como única herramienta de valoración del control.

La utilidad de los denominados marcadores no invasivos de inflamación bronquial para determinar el control del asma, en especial a la fracción de óxido nítrico en aire exhalado (FeNO), to-davía es algo controvertida. La FeNO es sencilla de medir y puede


ser útil en determinados pacientes, pero el impacto beneficioso de su determinación rutinaria todavía está sujeto a debate. El análisis citológico de esputo puede añadir información útil es-pecialmente en individuos adultos con asma grave, pero su de-terminación es compleja y sólo disponible en pocos centros muy especializados.

Bibliografía

Guía Española de Manejo del Asma. GEMA4.0. www.gemasma.com

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2. ESCALONES TERAPÉUTICOS DEL ASMADr. Juan Antonio Trigueros Carrero

Bases del tratamiento del asma

El tratamiento del asma tiene un triple objetivo: controlar la en-fermedad, reducir su riesgo futuro y evitar la inercia terapéutica1.

El control se establece limitando los síntomas y reduciendo la utilización de medicación de rescate en un paciente sin restric-ciones al ejercicio, capaz de desarrollar sus ocupaciones habitua-les, con una función pulmonar normal y buena calidad de vida1.

El riesgo futuro es menor previniendo las exacerbaciones, limi-tando la reducción progresiva de la función pulmonar y reducien-do la mortalidad, todo ello con los menores efectos secundarios.

Tratamiento farmacológico

El tratamiento farmacológico es dinámico y ajustable periódica-mente según el grado de control de la enfermedad. El objetivo es conseguir el control total. Para ello deben utilizarse herramien-tas de medida objetivas como la espirometría y la utilización de cuestionarios clínicos validados como Asthma Control Test (ACT) y Asthma Control Questtionary (ACQ).

El tratamiento se configura en escalones en los que se utilizan recursos incrementables en dosis y/o en componentes según las necesidades terapéuticas para mejorar el control.

En el caso de mal o insuficiente control, se recomendará un escalón superior de tratamiento. Si el paciente presenta control

132. ESCALONES TERAPÉUTICOS DEL ASMA

total durante un periodo de tres o más meses, se podrá descen-der de escalón con el fin de utilizar los recursos terapéuticos mí-nimos para mantener el control2.

Los fármacos utilizados pueden ser de control o de alivio. Los fármacos de control se administran diariamente y durante perio-dos prolongados. Son glucocorticoides inhalados (GCI), o sisté-micos, antagonistas de los receptores de los leucotrienos (ARLT), agonistas β2-adrenérgicos de acción larga (LABA), tiotropio y an-ticuerpos monoclonales anti-IgE (omalizumab). Los fármacos de alivio o rescate se utilizan para tratar o prevenir la broncocons-tricción y son los β2-agonistas de acción rápida (SABA) y antico-linérgicos inhalados (bromuro de ipratropio). En determinados escalones de tratamiento también se puede utilizar la combina-ción de formoterol y budesonida o beclometasona para revertir la broncoconstricción de manera rápida (terapia MART).

Tratamiento según escalón de gravedad y nivel de control (fig. 2.1)

» Escalón 1: pacientes de bajo riesgo con síntomas diurnos ocasionales y leves, función pulmonar normal y sin exacerba-ciones el año anterior. El tratamiento es la utilización de SABA (salbutamol, terbutalina) a demanda3.

» Escalón 2: es el escalón de inicio más frecuente. Se reco-miendan los GCI a dosis bajas (budesonida 200-400 ug/día o dosis equivalente de otros corticoides) utilizados diaria-mente4. En pacientes que no pueden utilizar GCI5 o que presentan rinitis alérgica concomitante pueden utilizarse ARLT como alternativa6.

» Escalón 3: en este escalón, la recomendación es utilizar la combinación de GCI a dosis bajas con LABA en un mismo dispositivo7. En el caso de utilizar formoterol (con beclometa-sona o budesonida) y debido a su rápido comienzo de acción puede emplearse como medicación de control o de alivio (terapia MART)8. Otras opciones válidas pero menos reco-mendables son los GCI a dosis medias sin LABA o los GCI a dosis bajas combinados con ARLT.


Figura 2.1. Escalones terapéuticos del tratamiento de mantenimiento del asma del adultoARLT: antagonista de los receptores de los leucotrienos; GCI: glucocorticoide inhalado, LABA: agonista β2-adrenérgico de acción larga; SABA: agonista β2-adrenérgico de acción corta.


» Escalón 4: el tratamiento de elección es el GCI a dosis medias con un LABA. También es útil la terapia MART. Como alter-nativa se encuentran los GCI a dosis media asociados a ARLT pero resultan menos eficaces.

» Escalón 5: la recomendación es el uso de GCI a dosis altas con un LABA. Puede ser necesario el uso añadido de ARLT y/o teofilinas. En pacientes con mal control a pesar del trata-miento referido y que presenten un FEV1/FVC posbron-codilatador < 70 % la adición de tiotropio puede mejorar la función pulmonar y reducir las exacerbaciones. Si el paciente presenta asma alérgica se recomienda añadir omalizumab al tratamiento.

» Escalón 6: en pacientes mal controlados con los tratamientos anteriores, puede ser necesario añadir corticoides orales a dosis altas, en breves periodos de tiempo.

Concepto de asma grave

Asma grave es aquella que precisa la utilización de recursos tera-péuticos de escalón 5-6 de GEMA e incluye a pacientes contro-lados y no controlados.

Asma grave no controlada (AGNC) es aquella que permane-ce no controlada a pesar de recibir tratamiento propio de esca-lón 5 durante 1 año previo o de escalón 6 durante los 6 meses anteriores. Puede ser asma difícil de tratar (por baja adherencia, comorbilidades, factores desencadenantes) o asma refractaria al tratamiento (respuesta sólo parcial al tratamiento tras descartar factores externos de agravamiento). El AGNC puede presentar-se con diversos fenotipos como asma alérgica, asma eosinofílica de inicio tardío, asma asociada a obesidad o asma neutrofílica de inicio tardío.

El tratamiento del AGNC precisa de una estricta educación del asma, GCI/LABA a dosis elevadas, adición de ARLT, tiotropio o teofilina, tratamiento de las comorbilidades y valoración de las consecuencias de utilizar corticoides a altas dosis. Suele ser ha-bitual la necesidad de corticoides orales y a veces parenterales. La termoplastia endobronquial por vía broncoscópica ha sido eficaz en el control de la enfermedad en los casos seleccionados.


Evaluación y tratamiento general de las exacerbaciones

Es fundamental realizar una evaluación rápida y precisa. Se hará de forma inicial para identificar factores de riesgo vital y estable-cer la gravedad mediante la valoración de la obstrucción (FEV1 o PEF) y el intercambio de gases (Sat. O2 o Pa02). Una vez instaurado el tratamiento se realizará una evaluación dinámica para valorar los cambios producidos y la necesidad de nuevas exploraciones9.

El conjunto de datos obtenidos de la exploración física y reco-gida de parámetros permite diferenciar las exacerbaciones leves de las moderadas-graves (tabla 2.1).

El objetivo del tratamiento de la exacerbación es revertir la obstrucción y la hipoxemia de manera inmediata.

Se estructura mediante un algoritmo de decisión de triple vía (leve, moderada/grave, parada cardiorrespiratoria inminente), con valoración inicial y dinámica y empleo de recursos terapéuticos eficaces (SABA, SAMA, GC sistémicos, GCI, oxígeno) (fig. 2.2.).

Tabla 2.1. Evaluación de la gravedad de la exacerbación asmática

FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; PEF: flujo espiratorio máximo; x’: por minuto; SaO2: saturación de oxihemoglobina: PaO2: presión arterial de oxígeno: PaCO2: presión arterial de anhídrido carbónico.


Figura 2.2. Manejo diagnóstico y terapéutico del a exacerbación asmática del adultoFEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; PEF: flujo espiratorio máximo; SaO2: saturación de oxihemoglobina: pMDI: inhalador presurizado; NEB: nebulizado: VO: vía oral; EV: vía endovenosa; GCI: glucocorticoides inhalados: VMNI: ventilación mecánica no invasiva; min: minuto; mg: miligramo; µg: microgramo; c/: cada; LABA: agonista β2-adrenérgico de acción larga.


Bibliografía

1. Plaza V (Coordinador). GEMA4.0 Guía española para el manejo del asma. Madrid: Luzán 5; 2015.

2. Bateman ED, Jacques L, Golfrand C, Atienza T, Mihaescu T, Duggan M. Asthma control can be maintained when fluticasone propionate/salme-terol in a single inhaler is stepped down. J. Allergy Clin Inmunolol. 2006; 117: 563-70.

3. Cockcroft DW. As-needed inhaled beta2-adrenoceptor agonist in mode-rate-to-severe asthma: a review and proposal for revision of the current recommendations. Treat Respir Med. 2005; 4: 169-74

4. Adams NP, Bestall JC, Lassersonf J, Jones PW, Cates C. Fluticasone ver-sus placebo for chronic asthma in adults and children. Cochrane Databa-se Syst Rev. 2005; 4: CD003135.

5. Zeiger RS, Bird SR, Kaplan MS, Schatz M, Pearlman DS, Orav BJ, et al. Short-term and long-therm asthma control in patients with mild perssin-tents asthma receiving montelukast or fluticasone: a randomized con-trolled trial. Am J Med. 2005; 118: 649-57.

6. Busse WW, Casale TB, Dykewicz MS, Meltzer EO, Bird SR, Hustad CM, et al. Efficacy of montelukast during the allergy seasons in patients with chronic asthma and seasonal aeroallergen sensivity. Ann Allergy Asthma Inmmunol. 2006; 96: 60-8

7. Bateman ED, Boushey HA, Bousquet J, Buse WW, Clarck TJ, Pauwels RA, et al. GOAL Investigators Group. Can guideline-defined asthma control be achived?. The Gaining Optimal Asthma Control study. Am J RespirCrit Care Med. 2004; 170: 836-44.

8. Papi A, Corradi M, Pigeon-Francisco C, Baronio R, Siergiejko Z, Petruzelli S, et al. Beclometasone-formoterol as maintenance and reliever treat-ment in patients with asthma: a double blind, randomized controlled trial. Lancet Respir Med. 2013; 1: 23-31.

9. Rodrigo GJ, Plaza V, Bardagi S, Castro-Rodriguez JÁ, de Diego A, Liñan S, et al. Guía ALERTA2. América Latina y España: Recomendaciones para la prevención y el Tratamiento de la exacerbación asmática. Arch Bron-coneumol. 2010; 46: s2-s20.

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3. ASMA Y COMORBILIDADESDr. Javier Domínguez Ortega

El asma es un síndrome con fenotipos clínicos diferentes y mani-festaciones clínicas similares. Como enfermedad inflamatoria cró-nica de la vía respiratoria1, otras enfermedades concurrentes pue-den influenciar, a veces de modo relevante, su evolución clínica y la necesidad de tratamiento para alcanzar y mantener su control. En Francia, el 40,2 % de los pacientes con asma grave presenta alguna comorbilidad, o en Noruega, en varones jóvenes asmáticos la pre-sencia de reflujo era 4,6 veces mayor que en la población general2. Por ello, repasaremos algunas comorbilidades más frecuentes.

Asma y alergia

Existe una clara relación entre el asma y la alergia en niños3 y en adultos4, incluso como un fenotipo diferenciado. Además, la alergia a hongos conduce a desarrollar asma grave5 y está im-plicada en un porcentaje significativo de las exacerbaciones de riesgo vital6. El 20 -60 % de los pacientes con rinitis alérgica (RA) tienen asma y, entre los que sufren asma alérgica, hasta el 80 % tienen RA. Presentar rinitis constituye un factor de riesgo para desarrollar asma y la RA se asocia más frecuentemente a asma no controlada, especialmente si es persistente y de intensidad moderada-grave, independientemente del alérgeno7. Por ello, debe preguntarse a pacientes con asma por posibles síntomas de RA, incluyendo variaciones estacionales, exposición a alérgenos de interior y agentes laborales. El estudio alergológico incluirá


la demostración de IgE específica mediante pruebas intraepi-dérmicas y/o técnicas in vitro, que deberán ser correctamente interpretadas puesto que no siempre traducen expresión clínica. En algunos casos, se debe llegar a completar el estudio con prue-bas de exposición nasal específica. El tratamiento se adaptará a la intensidad y persistencia de los síntomas, incluyendo medidas de evitación a los alérgenos causales e inmunoterapia específica cuando exista indicación para ello (fig. 3.1).

Rinosinusitis crónica (RSC), poliposis y enfermedad respiratoria exacerbada por ácido acetilsalicílico (EREA)

La RSC consiste en la afectación de la mucosa nasal y de los se-nos paranasales. Cursa con congestión nasal, rinorrea e hiposmia/anosmia. En algunos casos, deriva en la formación de pólipos ede-matosos con ocupación de las fosas nasales que producen insu-ficiencia respiratoria nasal. El 45-65 % de pacientes con poliposis nasal y hasta un 18 % de los pacientes con RSC sin pólipos tienen asma. En general, son adultos que requieren dosis altas de CI para controlar el asma. Cuando además existen síntomas respiratorios nasales y/o bronquiales con la toma de antinflamatorios no este-roideos (AINE), se denomina EREA. Afecta al 7 % de los asmáticos y a más del 20 % entre los pacientes con asma grave8. En el asma asociada a poliposis y EREA, suele predominar la inflamación eo-sinofílica y de mastocitos en la mucosa respiratoria. La toma de un AINE que inhiba la ciclooxigenasa (COX-1), desencadena apari-ción brusca de síntomas nasales y/o bronquiales por disregulación funcional de la 5-lipooxigenasa leucotrieno C4 sintetasa9. El diag-nóstico de la poliposis se realiza con una anamnesis detallada que incluye preguntar por síntomas nasales y la tolerancia de AINE, técnicas de imagen, fundamentalmente tomografía computariza-da (TC) de senos paranasales, y una exploración directa a través de fibroendoscopia nasal. En la EREA, el diagnóstico de certeza se consigue con pruebas de exposición específica controlada con AINE (nasal, bronquial u oral en caso de negatividad de las anterio-res). El tratamiento se basa en el uso de corticoides intranasales u orales y en la cirugía cuando sea necesaria (fig. 3.2).

213. ASMA Y COMORBILIDADES

Figura 3.1. Algoritmo de tratamiento de la rinitis alérgicaARLT: antagonista de los receptores de los leucotrienos; CG: glucocorticoides.


Figura 3.2. Algoritmo de tratamiento de la poliposis nasosinusal (PN)1En el manejo terapéutico de la PN se recomienda un enfoque escalonado, basado en la gravedad de la enfermedad. Para la valoración de la gravedad se propone utilizar la escala visual analógica (EVA).20,5-1 mg/kg/día prednisona o equivalente durante 7 a 14 días. No es necesario reducir progresivamente la dosis si es menor a 50 mg diarios de prednisona o equivalente.3Aunque no hay pruebas científicas que permitan recomendar un periodo de revisión concreto, se recomienda inicialmente hacer la revisión al mes de tratamiento y posteriormente a los 3 (moderada o grave) o a los 6 meses (leve o controlada).4Se define como mejoría (control o buena respuesta al tratamiento) el descenso en un escalón de gravedad en PN moderada o grave o la reducción en la puntuación de la EVA en la PN leve.5El grado de hiposmia puede medirse de forma subjetiva, con escala visual analógica o mediante olfatometría; correlaciona bien con la gravedad de la PN, es el síntoma más específico de PN y puede ayudar a controlar la enfermedad, indicando al paciente que aumente o disminuya la dosis de conticoide intransal en función del empeoramiento o mejoría de su hiposmia.


Se mejoran los síntomas de asma pero es importante man-tener el tratamiento porque el cuadro tiende a recurrir. Se ha valorado el uso de omalizumab para tratar la poliposis en pa-cientes con asma grave pero todavía no existe una indicación médica para ello10. En la EREA, es necesaria la evitación de los AINE inhibidores de la COX-1. Suele existir tolerancia al para-cetamol, inhibidores débiles de la COX-1 y a los selectivos de la COX-2, pero siempre debe haber sido testada su tolerancia mediante exposición controlada. Se puede valorar la desensibi-lización con ácido acetilsalicílico pero exige la toma continuada del fármaco, ya que su suspensión temporal implica la pérdida de tolerancia. También se ha propuesto la toma de antileuco-trienos en el tratamiento de los pacientes con asma y EREA1, pero no están indicados para prevenir una reacción asociada a la toma de AINE. Finalmente, la utilización de omalizumab po-dría mejorar la tolerancia a los AINE11.

Síndrome de solapamiento asma/EPOC (ACOS)

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) general-mente se asocia al hábito tabáquico, normalmente en mayores de 40 años. En su forma pura, resulta fácil de diferenciar de las formas típicas de asma, de inicio más temprano, con alergia en muchos ca-sos, obstrucción al flujo aéreo reversible y presencia predominan-te de eosinófilos en la mucosa bronquial12. Además, entre asmáti-cos adultos, la prevalencia de tabaquismo activo es similar a la de la población general, con tasas entre el 20 y el 35 %13, lo que dificulta aún más el diagnóstico. Sin embargo, pueden producirse formas mixtas en las que coexisten ambas enfermedades, lo que se cono-ce como síndrome de solapamiento asma/EPOC o asthma-copd overlap syndrome (ACOS)14. Su prevalencia alcanza el 20 % de los pacientes con enfermedades respiratorias obstructivas15. Suelen presentar mayor número de exacerbaciones, peor calidad de vida, deterioro de la función pulmonar más rápido y mayor mortalidad que en ambos procesos por separado16. La definición no es muy específica. En GEMA4.0, se aplica a pacientes fumadores o exfuma-dores (> 10 paquetes-año), con obstrucción (FEV1/FVC < 70 %)


mantenida tras la administración de broncodilatadores y que es objetivada al menos en dos visitas consecutivas (fig. 3.3).

Junto a la evitación del hábito tabáquico, el tratamiento de elección es la utilización de CI17, a la dosis eficaz más baja y un broncodilatador de acción prolongada. Se puede asociar tiotro-pio si persisten las exacerbaciones, se intenta mejorar la función pulmonar y la disnea de esfuerzo es relevante. El roflumilast se valoraría en caso de obstrucción grave (FEV1 < 50 %) y criterios clínicos de bronquitis crónica1.

Figura 3.3. Algoritmo diagnóstico del síndrome de solapamiento EPOC/asmap/a: paquetes año; BD: broncodilatadora; BC: broncoconstrictora; eos: eosinófilos; vo: vía oral; FENO: fracción espiratoria del óxido nítrico; PC20FEV1: concentración de metacolina que ocasiona un descenso del 20 % del FEV1. *Si FEV1 > 65 % del valor de referencia y > 1,5 l.


Asma y reflujo gastroesofágico (RGE)

El RGE se ha asociado claramente con la aparición de tos y pato-logía de la vía respiratoria superior (faringitis, laringitis, etc.), pero no está comprobado que induzca asma per se. Sin embargo, se ha demostrado una alta prevalencia de RGE persistente en pacien-tes con asma y que su presencia se asocia con un peor control. La microaspiración del ácido gástrico estimularía la constricción bronquial por estímulo vagal y liberación de taquiquininas desde los nervios periféricos, pero también por inducción de respues-ta inflamatoria18. Además, β-agonistas o teofilinas disminuyen el tono del cardias favoreciendo la aparición de RGE.

Obesidad

La obesidad se ha relacionado epidemiológicamente con el asma aunque se desconoce si se trata de un epifenómeno, ya que el 35 % de la población en países como EEUU es obesa, o la aso-ciación es real por factores mecánicos, RGE o estímulo proin-flamatorio inducido por productos del tejido adiposo como las adipocinas (leptinas, adiponectinas, o ghrelina)19. Incluso se ha definido la existencia de un posible fenotipo asociado a la obesi-dad, mayoritariamente en mujeres, con mal control sintomático y exacerbaciones frecuentes, menor respuesta a los CI, pero sin clara alteración de la función pulmonar. El esputo presenta esca-sa celularidad, o a veces neutrófilos20. En los obesos, el asma es más difícil de tratar y, por el contrario, la reducción de peso se asocia a una mejoría de los síntomas, uso de medicación de alivio junto con una reducción de las exacerbaciones graves. La cirugía bariátrica se ha asociado a una mejor función de la pequeña vía respiratoria, disminución de inflamación y del número de masto-citos en la pared bronquial, lo que mejoraría el control, la calidad de vida y la función pulmonar21.

Educación y adhesión al tratamiento

La educación del paciente asmático incluye proporcionar co-nocimientos y habilidades que mejoren su autocuidado y el


cumplimiento terapéutico1. Intervenciones educativas repe-tidas, con instrucciones escritas y adiestramiento en técnica inhalatoria, mejoran los síntomas, el riesgo futuro y la calidad de vida22. El diseño del plan de acción debe ser individualizado y recogerá, entre otros, posibles medidas de evitación, recono-cimiento precoz de síntomas y manejo de la exacerbación. En el asma, es frecuente que un paciente estable y/o que no perciba sintomatología disminuya el uso de la medicación. Entre un 70 y 80 % no realiza correctamente la maniobra inhalatoria y sólo el 14,2 % de los médicos tiene un conocimiento adecuado de la terapia inhalada23. La mejora de la adherencia al tratamien-to, que incluye colaboración activa médico-paciente para la realización del tratamiento según se ha prescrito, a las dosis indicadas y con una adecuada técnica de inhalación, favorece un mejor control de la enfermedad. Además, conocer no sola-mente si existe adherencia, sino qué tipo de incumplimiento se produce (errático, deliberado o inconsciente) permite aplicar estrategias específicas de mejora de adherencia. En este senti-do, existe un cuestionario específico para inhaladores, validado en castellano, el test de adhesión a los inhaladores (TAI) para adultos con asma o EPOC24.

Bibliografía

1. Plaza V (Coordinador). GEMA4.0 Guía española para el manejo del asma. Madrid: Luzán 5; 2015.

2. Karlstad Ø, Nafstad P, Tverdal A, Skurtveit S, Furu K. Comorbidities in an asthma population 8-29 years old: a study from Norwegian prescription database. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2012; 21: 1045-52.

3. Reddy MB, Covar RA. Asthma phenotypes in childhood. Curr Opin Aller-gy Clin Immunol 2016; 16: 127-34.

4. Wenzel SE. Asthma: defining of the persistent adult phenotypes. Lancet 2006; 368: 804-13.

5. Dannemiller KC, Gent JF, Leaderer BP, Peccia J. Indoor microbial com-munities: influence on asthma severity in atopic and non-atopic children. J Allergy Clin Immunol 2016; Feb 3. pii: S0091-6749(16)00030-0.


6. Serrano-Pariente J, Rodrigo G, Fiz JA, Crespo A, Plaza V; High Risk As-thma Research Group. Identification and characterization of near-fatal asthma phenotypes by cluster analysis. Allergy. 2015; 70: 1139-47.

7. Dominguez-Ortega J, Quirce S, Delgado J, Davila I, Martí-Guadaño E, Valero A. Diagnostic and therapeutic approaches in respiratory aller-gy are different depending on the profile of aeroallergen sensitization. Allergol Immunol (Madr). 2014; 42: 11-8.

8. Rajan JP, Wineinger NE, Stevenson DD, White AA. Prevalence of aspi-rin-exacerbated respiratory disease among asthmatic patients: a me-ta-analysis of the literature. J Allergy Clin Immunol. 2015; 135: 676-81.

9. Laidlaw TM, Boyce JB. Aspirin-exacerbated respiratory disease: new pri-me suspects. N Engl J Med. 2016; 374: 484-8.

10. Rix I, Hakansson K, Larsen CG, Frendo M, von Buchwald C. Management of chronic rhinosinusitis with nasal polyps and coexisting asthma: a sys-tematic review. Am J Rhinol Allergy. 2015; 29: 193- 201.

11. Bobolea I, Barranco P, Fiandor A, Cabañas R, Quirce S. Omalizumab: a potential new therapeutic approach for aspirin-exacerbated respiratory disease. J Investig Allergol Clin Immunol. 2010; 20: 446-53.

12. Yayan J, Rasche K. Asthma and COPD: similarities and differences in the pathophysiology, diagnosis and therapy. Adv Exp Med Biol. 2016 Jan 29. [Epub ahead of print].

13. Thomson N, Chaudhuri R. Asthma in smokers: challenges and opportuni-ties. Curr Opin Pulm Med. 2009; 15: 39-45.

14. Van den Berge M, Aalbers R. The ashma-COPD overlap syndrome: how is it defined and what are its clinical implications? J Asthma Allergy. 2016; 9: 27-35.

15. Gibson PG, McDonald VM. Asthma-COPD overlap 2015: now we are six. Thorax 2015; 70: 683-91.

16. Slats A, Taube C. Asthma and chronic obstructive pulmonary disease overlap: asthmatic chronic obstructive pulmonary disease or chronic obstructive asthma? Ther Adv Respir Dis. 2016; 10: 57-71.

17. Postma DS, Rabe KF. The asthma-COPD overlap syndrome. N Engl J Med. 2015; 373: 1241-9.

18. Cazzola M, Segreu A, Calzetta L, Rogliani P. Comorbidities of asthma: cu-rrent knowledge and future research needs. Curr Opin Pulm Med. 2013; 19: 36-41.


19. Barranco P, Delgado J, Gallego LT, Bobolea I, Pedrosa M, García de Lo-renzo A, et al. Asthma, obesity and diet. Nutr Hosp. 2012; 27: 138-45.

20. Serafino-Agrusa L, Spatafora M, Scichiolone N. Asthma and metabolic syndrome: current knowledge and future perspectives. World J Clin Ca-ses. 2015; 3: 285-92.

21. Ulrick CS. Asthma and obesity: is weigh reduction the key to achieve as-thma? Curr Opin Pulm Med. 2016; 22: 69-73.

22. Plaza V, Peiró M, Torrejón M, Fletcher M, López-Viña A, Ignacio JM, et al. A repeated short educational intervention improves asthma control and quality of life. PROMETHEUS Study Group. Eur Respir J. 2015; 46: 1298-307.

23. Plaza V, Sanchis J, Roura P, Molina J, Calle M, Quirce S, et al. Physicians’ knowledge of inhaler devices and inhalation techniques remains poor in Spain. J Aerosol Med Pulm Drug Deliv. 2012; 25: 16-22.

24. Plaza V, Fernández-Rodríguez C, Melero C, Cosío BG, Entrenas LM, Pé-rez de Llano L, et al. Validation of the test of the adherence to inhalers (TAI) for asthma and COPD patients. J Aerosol Med Pulm Drug Deliv. 2015 Jul 31. [Epub ahead of print].

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4. PAPEL DE LA TERAPIA MART PARA ASMA

Dr. Jesús Molina París

Concepto de terapia MART para el asma

La terapia MART (acrónimo del inglés “tratamiento de rescate y mantenimiento”) en el manejo del paciente con asma consiste en la utilización de tratamiento de mantenimiento y de rescate en un único dispositivo de inhalación.

Incluye la combinación de un corticoide inhalado (beclome-tasona o budesónida en el caso que nos ocupa) y un agonista β2-adrenérgico de acción rápida y efecto prolongado (formoterol en concreto).

Según las recomendaciones de los documentos de consenso más reconocidos, tanto a nivel nacional1 como internacional2, se contempla su utilización en pacientes con asma persistente in-suficientemente controlada con corticoides inhalados solos, es decir, generalmente a partir del escalón terapéutico 3 que es el que indican esos consensos.

Bases farmacológicas de la terapia MART

Una pieza imprescindible es este tipo de terapia es la utilización de formoterol.

Formoterol es un broncodilatador de acción prolongada (LABA) que tiene una rapidez de actuación similar a la de los broncodilatadores de acción corta (SABA) más utilizados (sal-butamol y terbutalina). Diversos estudios demuestran efectos


similares a la hora de resolver síntomas agudos, prevenir la bron-coconstricción provocada por ejercicio o por test de broncopro-vocación. Todo ello se ha conseguido con un perfil de efectos ad-versos similar al de los SABA incluso a dosis altas.

Es una molécula de solubilidad intermedia que le permite ac-tuar de forma rápida (componente soluble en la superficie celu-lar) a la vez que prolongada (componente lipofílico que se queda en el tejido), produciendo una relajación bronquial rápida y du-radera. Hace ya años3 se pudo comprobar que el efecto sobre el FEV1 de formoterol es tán rapido como el de salbutamol y tan duradero como el de salmeterol (fig. 4.1).

Figura 4.1. Efecto sobre el FEV1 y rapidez de acción

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Salbutamol 200 µg Formoterol 24 µg Salmeterol 50 µg


Por otro lado, está el uso de glucocorticoides, el tratamiento de elección del asma basado en un extensísimo conocimiento científico.

Se ha de mencionar en este sentido el estudio de Loser4 sobre la acción no genómica de los corticoides. Además de su efecto genómico (que precisa de horas para producirse), con el que el corticoide entra a la célula y se une a su receptor citoplasmático, unión que penetra en el núcleo celular y estimula la producción de sustancias antiinflamatorias y la inhibición de sustancias pro-inflamatorias; la acción no genómica (rápida) consistiría en que el corticoide interviene en canales de la superficie de membrana que regulan la ósmosis celular y provoca un efecto antiedema rápido. Este efecto actuaría de forma preventiva en las fases ini-ciales de una posible agudización.

Conviene recordar que una buena parte de las agudizaciones del asma van precedidas del aumento de la inflamación bron-quial, lo que contribuye a desencadenar el broncoespasmo, por lo que la terapia MART es coherente con la fisiopatología de es-tos fenómenos, además de la comodidad que supone para los pa-cientes que el tratamiento de mantenimiento diario y el de alivio sean en el mismo y único inhalador.

Por otro lado, el uso de un broncodilatador permite mejorar ese broncoespasmo, pero puede estar enmascarando la inflama-ción subyacente, motivo por el que nunca debe utilizarse de for-ma aislada y que refuerza la utilidad de la terapia MART.

Evidencia científica

Existe una muy amplia evidencia científica desarrollada sobre los beneficios de la terapia MART, imposible de abordar en esta bre-ve revisión. Por ello se recomienda a los lectores interesados la revisión de la bibliografía más importante, entre otras, referen-ciada a continuación5-10.

Como resumen más actual realizado por la iniciativa Cochra-ne se encuentra la revisión de Kew et al.11, en la que se analizan los resultados de los principales ensayos clínicos que comparan


la terapia MART con el tratamiento a dosis fijas de salmeterol/fluticasona o de budesónida/formoterol, con un SABA como me-dicación de rescate.

Los resultados de la evaluación muestran que la tera-pia MART conlleva una reducción del número de agudizaciones que precisan corticoides orales, de los ingresos hospitalarios y de la frecuencia de visitas a servicios de Urgencias por ellas en comparación a otras alternativas terapéuticas aprobadas para los mismos niveles de gravedad. La dosis media diaria de cor-ticoides inhalados en terapia MART, incluyendo la dosis total administrada con la medicación de rescate, fue siempre inferior a la utilizada en pacientes con otros grupos de combinaciones de fármacos para el asma. Esto sugiere que la flexibilidad de administrar corticoides en terapia MART puede ser más efecti-va que una combinación de dosis fija, al aumentar la dosis sólo cuando es necesario y manteniéndola baja durante los periodos estables de la enfermedad.

Además, también encuentran resultados favorables en otros parámetros relacionados con el asma, como son la función pul-monar, los despertares por asma, el control de la enfermedad o la calidad de vida del paciente. No se observan diferencias en los efectos secundarios entre los diferentes tipos de tratamiento.

Otro estudio multicéntrico reciente publicado por Papi et al12. en una revista de gran prestigio analizó los resultados de la te-rapia MART en un grupo de 1.714 pacientes con asma. En este artículo, se muestra que la combinación del formoterol con be-clometasona, usada como mantenimiento y demanda, permite retrasar el tiempo hasta la primera agudización grave, además de reducir la tasa total de agudizaciones (leves y graves), lo que comporta también una reducción significativa del número de visitas a urgencias, de los ingresos hospitalarios y del consumo de corticoides sistémicos. Además, de forma destacada, estos resultados se consiguen con un perfil de seguridad y tolerancia equiparable al uso de la combinación de mantenimiento con sal-butamol como medicación de rescate.


Figura 4.2. Escalones de tratamiento del asma según GEMA 4.01

ARLT: antagonista de los receptores de los leucotrienos; GCI: glucocorticoide inhalado, LABA: agonista β2-adrenérgico de acción larga; SABA: agonista β2-adrenérgico de acción corta.


Terapia MART en guías de práctica clínica

Las recomendaciones de uso de este tipo de tratamiento se reco-gen desde hace unos años, como no puede ser de otra forma, en los documentos de consenso más consultados por los médicos de familia, tanto en GEMA4.0 (1) como en GINA2.

Así, en aquellos pacientes adolescentes o adultos que, de acuerdo a su nivel de control y gravedad del asma, requieran como tratamiento de mantenimiento una combinación de glu-cocorticoide inhalado y un LABA, si la combinación escogida es la formada por formoterol y beclometasona o budesonida, ésta misma será la opción indicada como tratamiento de alivio1. Como se ha comentado, ésta es una estrategia terapéutica con un alto nivel de evidencia (nivel A) en la que el paciente dispone en un solo inhalador tanto para su tratamiento de mantenimiento como de medicación de rescate (figs. 4.2 y 4.3).

En su actualización de 20162, GINA mantiene estos escalo-nes de tratamiento y sugiere que en pacientes con al menos una agudización en el año previo, que están en tratamiento con dosis bajas de beclometasona/formoterol o de budesonida/formote-rol, el uso de este tratamiento en terapia MART es más efectivo que el de mantenimiento con un corticoide inhalado/LABA más un SABA como medicación de rescate.


Figura 4.3. Escalones de tratamiento del asma según GINA 2014ARLT: antagonista de los receptores de los leucotrienos; GCI: glucocorticoide inhalado, LABA: agonista β2-adrenérgico de acción larga; SABA: agonista β2-adrenérgico de acción corta.

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3.


Bibliografía1. Plaza V (Coordinador). GEMA4.0 Guía española para el manejo del asma. Ma-

drid: Luzán 5; 2015.2. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and

Prevention, 2016. Available from: www.ginasthma.org.3. Van Noord JA, Smeets JJ, Raaijmakers JA, Bommer AM, Maesen FP. Salmete-

rol versus formoterol in patients with moderately severe asthma: onset and duration of action. Eur Respir J. 1996; 9(8): 1684-8.

4. Losel R, Wehling M. Nongenomic actions of steroid hormones. Nat Rev Mo. Cell Biol. 2003; 4: 46-56.

5. FitzGerald JM, Sears MR, Boulet LP, Becker AB, McIvor AR, Ernst P, et al. Adjustable maintenance dosing with budesonide/formoterol reduces asthma exacerbations compared with traditional fixed dosing: a five-month multicen-tre Canadian study. Can Respir J. 2003; 10(8): 427-34.

6. Aalbers S, Backer T, Kava T, Omenaas E, Sandstrom T, Jorup C, et al. Adjusta-ble maintenance dosing with budesonide/ formoterol compared with fixed- dose salmeterol/ fluticasone in moderate to severe asthma. Current medical research and opinion. 2004; 20(2): 225-40.

7. FitzGerald JM, Boulet LP, Follows RM. The CONCEPT trial: a 1-year, multi-center, randomized,double-blind, double-dummy comparison of a stable do-sing regimen of salmeterol/fluticasone propionate with an adjustable main-tenance dosing regimen of formoterol/budesonide in adults with persistent asthma. Clin Ther. 2005; 27(4): 393-406.

8. O’Byrne PM, Bisgaard H, Godard PP, Pistolesi M, Palmqvist M, Zhu Y, et al. Budesonide/formoterol combination therapy as both maintenance and relie-ver medication in asthma. Am J Respir Crit Care Med. 2005; 171(2): 129-36.

9. Vogelmeier C, D’Urzo A, Pauwels R, Merino JM, Jaspal M, Boutet S, et al. Bu-desonide/formoterol maintenance and reliever therapy: an effective asthma treatment option? Eur Respir J. 2005; 26(5): 819-28.

10. Rabe KF, Pizzichini E, Ställberg B, Romero S, Balanzat AM, Atienza T, et al. Bu-desonide/formoterol in a single inhaler for maintenance and relief in mild-to-mo-derate asthma: a randomized, double-blind trial. Chest. 2006; 129(2): 246-56.

11. Kew KM, Kander C, Mindus FM, Ferrara G. Combination formoterol and bu-desonide as maintenance and reliever therapy versus combination mantenien-ce therapy for chronic asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Dec 16;12:CD009019. doi: 10.1002/14651858.CD009019.pub2.

12. Papi A, Corradi M, Pigeon-Francisco C, Baronio R, Siergiejko S, Petruzzelli S, et al. Beclometasone–formoterol as maintenance and reliever treatment in patients with asthma: a double-blind,randomised controlled trial. Lancet Res-pir Med. 2013; 1: 23-31.

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