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Modelo de Evaluación del Expediente Clínico Integrado y de Calidad
M E C I C
Dra. Iliana Verónica Cortés Ponce Supervisor Médico en Área Norma4va
Dirección General de Calidad y Educación en Salud
Modelo de Evaluación del Expediente Clínico Integrado y de Calidad (MECIC)
Es una herramienta para evaluar la calidad del expediente clínico y la calidad de la atención conforme a la normatividad vigente.
Su primera versión se creo en un archivo en Excel y actualmente se a optimizado a una plataforma web.
De su aplicación, se obtienen gráficos que esquematizan el nivel de calidad del expedientes clínico y de la atención.
Objetivo
Campo de aplicación
Contribuir en mejorar la calidad de la documentación que se integra en el expediente clínico conforme a la normatividad vigente, mediante la implementación de un Modelo de Gestión de la Calidad del Expediente Clínico en los establecimientos de atención del Sistema Nacional de Salud.
Para el personal del área de la salud y los establecimientos prestadores de servicios de atención médica de los sectores público, social y privado, incluidos los consultorios.
Alineación a Metas Nacionales
Plan Nacional de Desarrollo 2013-2018
Programa Sectorial de Salud 2013-2018
Estrategia Nacional para la Consolidación de la Calidad en
los Establecimientos y Servicios de Atención Médica
MECIC
Meta II México Incluyente Objetivo 2.3, estrategia 2.3.4
“Garantizar el acceso efectivo a servicios de salud de calidad”
Objetivo 2 “Asegurar el acceso efectivo a servicios de salud con calidad”. Estrategia 2.2 “Mejorar la calidad de los servicios de salud del Sistema Nacional de Salud”.
Contribuir en mejorar la calidad de la documentación que se integra en el
expediente clínico
Objetivo 1 Mejorar la calidad de la atención y seguridad del paciente en los servicios de salud 1.1.2. Diseñar, desarrollar, implementar y adecuar continuamente el sistema de evaluación, monitoreo y seguimiento. 1.1.3. Analizar la información para la toma de decisiones y retroalimentación a todos los niveles, utilizando tecnologías de la información.
Atribuciones de la DGCES
Reglamento Interior de la
Secretaría de Salud Art. 18
VI. Desarrollar y aplicar modelos para el monitoreo y evaluación de la calidad de los servicios de atención médica que proporcionan los sectores público, social y privado, en términos de las disposiciones legales aplicables.
VII. Diseñar, operar y evaluar mecanismos que promuevan la calidad en los servicios de atención médica y asistencia social, conforme estándares de desempeño mediante instrumentos y proyectos estratégicos para la gestión de calidad entre la Federación y los gobiernos de las entidades federativas.
Marco Jurídico
5.20 Al interior de los establecimientos para la atención médica ambulatoria y hospitalaria del Sistema Nacional de Salud, se podrá evaluar la calidad del exped ien te c l ín ico , a t ravés de organismos colegiados internos o externos. Para tal efecto, podrán utilizar el Modelo de Evaluación del Expediente Cl ín ico In tegrado y de Cal idad, incorporado en esta norma como Apéndice A (Informativo).
NOM-004-SSA3-2012, DEL EXPEDIENTE CLÍNICO
Integración de numeral: Calidad del Expediente Clínico
Conjunto único de información y datos personales de un paciente, que se integra dentro de todo tipo de establecimiento para la atención médica, ya sea público, social o privado, el cual, consta de documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de cualquier otra índole, en los cuales, el personal de salud deberá hacer los registros, anotaciones, en su caso, constancias y certificaciones correspondientes a su intervención en la atención médica del paciente, con apego a las disposiciones jurídicas aplicables.
Definición: Expediente clínico, documento médico legal NOM-004-SSA3-2012, del expediente clínico
Datos personales
…“5.5 Para efectos de manejo de información, los datos personales contenidos en el expediente clínico, que posibiliten la identificación del paciente, en términos de los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica, no deberán ser divulgados o dados a conocer.
Conjunto de información
• Evidencia y registro organizado del proceso de salud enfermedad
• Es el medio de comunicación para el seguimiento de la atención
• Fuente de in formación pr imar ia para la investigación clínica y la vigilancia epidemiológica
• Procesos administrativos en establecimientos médicos
• Instrumento base para análisis de la calidad de la atención
Definición: Expediente clínico, documento médico legal NOM-004-SSA3-2012, del expediente clínico
Intervención en la atención médica del paciente, con apego a las disposiciones jurídicas aplicables
Definición: Expediente clínico, documento médico legal NOM-004-SSA3-2012, del expediente clínico
• Ley Federal sobre Metrología y Normalización • Ley General de Salud • Reglamento de la Ley General de Salud en Materia
de Prestación de Servicios de Atención Médica • NOM-‐004-‐SSA3-‐2012, del expediente clínico • Carta de los Derechos Generales de los Pacientes
Puntos Críticos que Afectan la Calidad del Expediente Clínico • Ilegibilidad y uso de abreviaturas • Expediente clínico en desorden e incompleto • Identificación del paciente: En algunos documentos se omite el nombre del paciente
Integración del expediente clínico
• Ausencia • No actualización • Registro incompleto de antecedentes • Omisiones en los registros del interrogatorio
Historia Clínica
• Omisión del registro o registro incompleto de signos vitales • Falta de firma, nombre completo y cédula profesional del médico • Omisión del registro del pronostico • Ausencia de notas preoperatorias y preanestésicas • Se considera a la nota de urgencias o de ingreso como historia clínica • Notas de enfermería: • Sin gráficas de signos vitales • No aplicación de escalas de valoración del dolor • No aplicación de escalas de riesgo de presentar ulceras por presión • No aplicación de escalas de nivel de riesgo de caídas
En general de las notas médicas y de enfermería
• Ausencia de interpretación de estudios en las notas médicas Auxiliares de diagnóstico y
tratamiento
• Inexistente • Deficiente en su redacción • Sin firmas
Consentimiento Informado
• Déficit en la comunicación
• Errores en Tratamiento medico quirúrgicos
• Error en diagnósticos
• Errores en la identificación del paciente
• Desconocimiento de antecedentes de importancia
• Fallos en el control y seguimiento de enfermedades
• Ausencia de supervisión clínica
Puntos críticos que afectan la calidad del expediente clínico y su relación con la seguridad del paciente
CASO 1 MOTIVO DE INCONFORMIDAD: Considera que la atención fue inadecuada, lo que favoreció la AMPUTACIÓN DE PIERNA
CASO 2 MOTIVO DE INCONFORMIDAD: Considera que la atención fue inadecuada, lo que favoreció su FALLECIMIENTO
SÍNTESIS DE QUEJA: «En sepSembre de 2012, presenté problemas en dedos del pie por lo que asisU con Médico Familiar, quien me Refirió al HG y por diferimiento en la atención me amputaron dos dedos del pie. Fui egresado con persistencia de síntomas, por lo que la UMF que lo Refirió al HG en donde le amputaron la pierna. PersisSó con problemas circulatorios en pierna derecha y de la Unidad de Medicina Familiar y del HG fue Referido al HE donde fue intervenido de la pierna derecha a nivel de la ingle y parte interna de la rodilla, fue egresado para conSnuar en el HG, pero persisSeron los síntomas, por lo que Angiología lo Refirió nuevamente al HE donde esSma no le fue otorgada la atención adecuada, por lo que se vio en la necesidad de acudir a médico privado, realizando nueva amputación, por lo que considera que la atención otorgada fue inadecuada, lo que derivó en daños y secuelas, así como la erogación de gastos no contemplados.».
SÍNTESIS DE QUEJA: Que el paciente acudió con facultaSvo quien le comento que tenía líquido abdominal, solicitaron ultrasonogra]a y acudió el mismo día a (UMF) , fue Referido ese mismo día al HG FQG donde fue ingresado e iniciaron protocolo de estudio para determinar la causa de la asciSs, siendo hospitalizado del 24 de febrero al 1 de marzo de 2013, determinando insuficiencia hepáSca con falla renal aguda y cirrosis. El 8 de marzo de 2013, acudió a Gastroenterología del dicho hospital para seguimiento, sin dar tratamiento para diabetes, sin indicar estudio o tratamiento alguno, dando cita para el 18 de junio del 2013. El 8 de marzo de 2013, acudió a Cardiólogo parScular, quien suspendió anShipertensivos; acudiendo a UMF para solicitar tratamiento para diabetes. El 11 de marzo de 2013, acudió nuevamente a medio parScular, y de nuevo a UMF, y el 25 de marzo de 2013, se Refirió a Clínica de Especialidades. El 26 de marzo de 2013, acudió con Gastroenterólogo parScular quien solicitó TAC de abdomen, donde se detectó cáncer de páncreas, falleciendo el 2 de abril de 2013, con cáncer de páncreas, con metástasis a hígado y pulmón.
Marco Jurídico
GesSón -‐ Monitoreo de la
Calidad Deming
Donabedian
Seguridad del paciente
OMS
Marco Conceptual del MECIC
Calidad de
la atención
Ciclo de Gestión de la Calidad del Expediente Clínico
Medición de la Calidad del Expediente Clínico
Análisis de Resultados
Elaboración del Plan de Mejora Continua
Implementación del Plan de Mejora Continua
Evaluación CALIDAD DEL
EXPEDIENTE CLÍNICO
Aplicación del MECIC
Definición de Fortalezas y Áreas de Oportunidad de Mejora
Toma de decisiones Establecimiento de:
Estrategias-Objetivos-Metas Realización de acciones
Medición de Objetivos-Metas
Modelo Operativo del MECIC
• Establecer los Criterios de Apego
• HAS, DMII,
CACU,CAMA, Atención de la Mujer Embarazada , Parto, Puerperio y Emergencia Obstétrica
Metodología para la medición de apego a GPC
REGISTRO EN MECIC
Aguascalientes 91 Morelos 156 Chihuahua 176 Nuevo León 188 Coahuila 104 Oaxaca 2 Colima 2 Puebla 23
Distrito Federal 141 San Luis Potosí 199 Durango 1 Sonora 16
Edo. de Méx. 27 Tabasco 1 Guanajuato 248 Tamaulipas 164 Guerrero 29 Tlaxcala 7 Hidalgo 157 Yucatán 2 Jalisco 260 Zacatecas 151
Michoacán 364 C.I.N.S.A.H.E. 8
Establecimientos asociados a Expediente Clínico Integrado y de Calidad por entidad federativa. Situación Actual
Fuente: Base de datos de la Dirección General de Calidad y Educación en Salud, México 2012.
Situación Actual Establecimientos que aplican el Modelo de Evaluación del Expediente Clínico Integrado y de
Calidad por entidad federativa a 2013. .
Fuente: Base de datos de la Dirección General de Calidad y Educación en Salud, México 2013
Evaluación de Expediente Clínicos de Pacientes Fallecidos por Dengue en México 2010
D = DOMINIO
D1 Elaboración e integración del expediente
clínico 45% D2 Historia Clínica 24% D3 Nota de urgencias 63% D5 Nota de evolución 54% D6 Nota de referencia y traslado 55% D7 Nota de interconsulta 46% D8 Nota preoperatoria 0% D9 Nota pre anestésica 0% D10 Nota pos operatoria 0% D11 Nota pos anestésica 0% D12 Nota de egreso 20% D13 Hoja de enfermería 31%
D14 Servicios auxiliares de diagnósSco y
tratamiento 44%
D15 Registro de la transfusión de unidades de
sangre o de sus componentes 16% D16 Trabajo social 53% D17 Carta de ConsenSmiento bajo Información 18% D18 Hoja de egreso voluntario NA D19 Hoja de noSficación al ministerio público NA D20 Nota de defunción y muerte fetal 78% D21 Análisis Clínico 29% TOTAL PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO 32%
• Promover que el Comité de Vigilancia Epidemiológica utilice el MECIC como instrumento de evaluación de la calidad de la atención de pacientes con dengue.
• Implementación de TRIAGE en el servicio de urgencias y activación de un código de emergencia ante la identificación de pacientes con tendencia a la gravedad por fiebre hemorrágica por dengue.
• Realizar notas pre y pos transfusionales que incluyan registros de control del hemoderivado. • Fomentar en la supervisión clínica a los médicos becarios el evaluar los registros de la
documentación médica. • Que los equipos de supervisión de la atención de dengue apliquen el MECIC para el análisis de
casos durante las visitas a los establecimientos médicos.
Sistematización del MECIC
Beneficios de la sistematización del MECIC
• Monitoreo desde sitios remotos y de difícil acceso
• D i s p o n i b i l i d a d inmediata a costos bajos
• P o s i b i l i d a d d e i n t e g r a r o t r o s p r o c e s o s y programas
• G e n e r a c i ó n d e información detallada organizacionales en diferentes niveles
• Comunicación entre usuarios mediante una interfaz de uso intuitivo
• Ahorro de tiempo en el registro y concentración de información de manera operativa
HERRAMIENTA
INTEGRACIÓN INTERFAZ SEGURIDAD
• Herramienta actualizada
• Plataforma operada bajo lineamientos de la SS
Por más avance en la tecnología que pudiese presentar un país, su principal freno de crecimiento es el pensamiento, las ideas y la forma en la cual
combaten los problemas y las situaciones diarias. anónimo
SISTEM
A DE
MONITORE
O
CULTURA
DE LA
CALIDA
D
SISTEMA DE
SU
PERV
ISIÓN
Sistematización del MECIC
Monitoreo de la calidad del expediente clínico mediante Tecnologías de
Información en Salud
Ingreso al sistema mediante usuario y contraseña asignado por el área correspondiente
Se realizara el cambio de clave al ingresar por primera vez
ACCESO ACCESO
MANEJO Y REGISTRO EN LA PLATAFORMA INFORMATICA
Dirección de Automatización de Procesos y Soporte Técnico
PERIODOS MANEJO Y REGISTRO EN LA PLATAFORMA INFORMATICA
PERIODOS Despliegue del periodo en el cual se realizara la captura de información
Modelos establecidos en el sistema
Dirección de Automatización de Procesos y Soporte Técnico
REGISTRO MANEJO Y REGISTRO EN LA PLATAFORMA INFORMATICA
REGISTRO Ingreso de información de acuerdo al modelo seleccionado
Despliegue de dominios pertenecientes al modelo
Listado de preguntas correspondientes a los dominios
Dirección de Automatización de Procesos y Soporte Técnico
EXPEDIENTES POR EVALUAR EXPEDIENTES POR EVALUAR MANEJO Y REGISTRO EN LA PLATAFORMA INFORMATICA
Registros realizados y por evaluar
Listado de expedientes
Captura de dominios pendientes
Dirección de Automatización de Procesos y Soporte Técnico
REPORTES MANEJO Y REGISTRO EN LA PLATAFORMA INFORMATICA
REPORTES Matriz de resultados pre-calculados (Pivote)
Dirección de Automatización de Procesos y Soporte Técnico
30
Acciones de Coordinación del Responsable Estatal de Calidad
MECIC
Difusión de Plataforma
MECIC
Capacitación y Asesoría
técnica
Coordinación Toma de Decisiones Estrategia
Monitoreo
Implementación
Impulso a la Gestión
Financiamiento
Supervisión Replicar
experiencias exitosas
Conclusiones
• El MECIC, es una herramienta útil para evaluar la calidad del expediente clínico y la calidad de la atención
• La plataforma MECIC, podrá concentrar información que facilitará la toma de decisiones en diferentes niveles organizacionales (local, jurisdiccional, estatal, nacional)
• Al implementar el uso de la plataforma MECIC en las entidades federativas se contará con un sistema de monitoreo de la calidad del expediente
• La plataforma MECIC, es aplicable para el primero segundo y tercer nivel de
atención ya que filtra las variables que aplican para cada uno al ingresar la CLUES
GRACIAS