REFERAT

Macam-Macam Endotracheal Tube

Fahmi anshori

H1A006013Pembimbing

Dr.Hj. Elya Endriyani Sp.An

Dalam rangka mengikuti kepaniteraan klinik madya

Fakultas kedokteran/SMF anestesi RSUP NTB

Mataram

2012

DefinisiAdalah sejenis kateter yang dimasukkan kedalam trakea dengan tujuan utama mengendalikan dan mempertahankan patensi jalan nafas dan untuk mendapatkan pertukaran yang adekuat dari oksigen dan karbon dioksida. Ada beberapa tipe dari tube trakea yang tersedia, dan dibentuk untuk penggunaan yang berbeda. Endotracheal tube adalah tipe khusus dari tracheal tube yang selalu dimasukkan melalui mulut atau hidung. Tracheostomy tube adalah tracheal tube yang dimasukkan melalui stoma trakeostomi untuk mempertahankan patensi lumenSejarah

Pada 1871 Friedrich Trendelendurg mendeskripsikan tube yang dimasukkan ke dalam trakea melalui tracheostomy tube. Tube yang ini ukurannya kecil. Berdinding tebal dan volume cuff (manset) nya rendah. pada 1880 william McEwen, seorang ahli bedah dari glasgow, menjelaskan penggunaan dari ETT dimasukkan secara buta ke dalam trakea melalui mulut untuk membebaskan obstruksi jalan nafas dan untuk kepentingan anestesi. Pada 1893, eisenmenger dari vienna menjelaskan penggunaan tube tracheal yang pertama dengan inflatable large pilot tube dan disempurnakan oleh dorrance yang metodenya digunakan hingga hari iniGuedel dan waters, pada tahun 1928 mendeskripsikan cuffed trachea tube didesain untuk sirkuit tertutup intra-trakeal pemberian anestesia menggunakana tehnik absorpsi karbon dioksida. Tube ini mirip dengan tube dorrance. Ia memiliki cuff karet tipis yang melapisi dari tube-nya. Ketika mengempis cuff karetnya melipat di dinding ET. Tube ini menunjukkan efektifitas dalam mencegah aspirasi dan penguncian trakeaMeskipun cuff perteama dari tube trakea telah dideskripsikan pada tahun 1893, tube non cuff lebih umum digunakan hingga tahun 1950, di tahun 1952 ketika epidemik polio merebak, kemudia tube manset mulai digunakan, setelah pengalaman tersebut tube tersebut menjadi standar praktik klinik dalam anestesi. Penggunaan tube non-manset sekarang lebih sering pada anestesi pediatrik

Tube yang terdahulu terbuat dari bahan karet merah dengan manset yang berdinding tebal dan kaku. Manset bertekanan tinggi dan tekanan dinding trakea dibutuhkan untuk mendapatkan penguncian lumen trakea yang efektif. Akibatnya tube ini telah diketahui berhubungan dengan komplikasi utama yang berasal dari tekanan tinggi yang didapat atas dinding trakea. Peningkatan pemahaman dari kelaianan patologi yang berhubungan dengan manset telah mengawali perubahan dari desain manset dari tube dan tehnik untuk mengurangi tekanan intra-manset. Kemudian dikenalkannya tube plastik yang habis pakai merupakan perkembangan yang penting, yang dimana menggantikan secara luas tube karet

Resiko infeksi silang dan keluarnya racun dari tube berbahan karet merah telah tertangani dengan adanya tube berbahan plastik. Lagi pula tube berbahan karet memburuk kualitasnya pada autoklav berulang dan lebih mudah menjadi hernia ketika dipakai untuk intubasi kembali

Desain Endotracheal tube telah diukur berdasarkan diameter internal yang dimiliki. Ukuran ET berkisar dari 2-12 mm diameter internal dan meningkat dalam ukuran dengan 0,5 mm. Tubes yang didesain untuk intubasi orotrakeal memiliki radius kurvatura 14 +/- 10%, dan tubes yang didesain untuk intubasi nasotrakeal memiliki radius kurvatura 20 +/- 10%

Pemilihan dari ukuran tube bergantung dari ukuran pasien. Secara umum, ukuran tube 7 atau 7,5 sesuai untuk wanita dewasa dan 7,5-8,5 sesuai untuk pria dewasa. Klinisi sebaiknya memilih ukuran 0,5-1 cm lebih kecil ketika menggunakan tube nasotrakeal. Karena variasi dari ukuran trakea orang dewasa, beberapa ukuran tube sebaiknya tersedia ketika melakukan intubasi

Di anak-anak, beberapa rumus yang berbeda dapat dikalkulasikan untuk menentukan jenis ET yang digunakan, sebagai contoh : ukuran = 4+(umur/4). Rumus ini untuk tube non manset (uncuffed); ketika menggunakan tube bermanset pada anak maka tube-nya harus lebih kecil 0,5-1 mm yang dipilih. Metode lain untuk menentukan ukuran ET adalah rumus broselow untuk resusitasi pediatri atau pemilihan tube sama dengan ukuran diameter dari jari ke lima dari pasien. Panjang tube bervariasi bergantung dari ukuran tube, dimana semakin kecil ukuran tube semakin pendek pula tube-nya. Tube nasotrakea lebih panjang 2 cm dibandingkan tube orotrakeal.Tube endotrakeal manset (cuffed) versus non-manset (uncuffed)Selama kurun waktu 5 dekade ini, tube trakea non-manset (uncuffed) telah direkomendasikan untuk penggunaan rutin di anak berumur lebih dari 8 tahun. Cuffed tracheal pada pasien kurang dari 8 tahun dikecualikan penggunaan untuk indikasi spesial. Dalam selama 10 tahun perubahan dalam praktik klinis dan dalam desain cuffed tube trakea pediatri yang telah muncul. Untuk menjelaskan perbedaan antara penguncian jalan nafas menggunakan cuffed dan non cuff tracheal tubeTube non manset (uncuff) seharusnya hanya digunakan di anak-anak lebih dari 8-10 tahun. Ini adalah pembelajaran tradisional di anestesi pediatri dan intensive care. Argumen penggunaan hanya non cuff tracheal tube di grup anak-anak ini berdasarkan dari temuan bahwa bagian yang tersempit dari jalan nafas adalah krikoid

Maka dikenalkan tracheal tube non cuff yang dimana tepat dan mengunci diantara saluran krikoid membuat cuff trachela tube menjadi tidak dibutuhkan. Akan tetapi, tube tracheal tunggal jarang digunakan untuk memenuhi kedua kondisi, Ketika ukuran tube tidak dapat ditentukan, maka seorang anestesiologis memiliki dilema untuk menerima non cuffed tube dengan kebocoran udara yang besar atau memasukkan tracheal tube yang berukuran lebih besar. Non cuff tracheal tube yang kelebihan ukuran telah diketahui sebagai penyebab utama cedera laring yang disebabkan intubasi trakeal. Kebocoran udara yang luas dengan non cuffed tracheal tube menghasilkan oksigenasi dan ventilasi yang tidak dapat dipercaya. Meningkatkan ukuran capnografi dan tes fungsi paru. Konsumsi aliran gas yang lebih tinggi, polusi lingkungan akibat kebocoran gas anestesi. Walaupun demikian, selama 50 tahun terakhir ahli anestesi telah menerima dan mengerti bahwa kekurangan ini sering membuat sulit manajemen jalan nafas pediatri tube tracheal manset hanya dikecualikan penggunaannya pada pasien kurang dari 8-10 tahun. Tetapi diperbolehkan kasus gawat-darurat yang tidak mentoleransi perubahan di volume tidak atau tekanan jalan nafas, disebabkan dari perubahan kebocoran udara dengan level sedari dan paralisis otot atau posisi kepala. Meskipun masalah berhubungan dengan non-cuff tracheal tube dapat secara mudah menjadi dengan penggunaan dari cuff tracheal tube ada beberapa perhatian untuk penggunaan rutin pada anak yang lebih muda. Mereka termasuk biaya yang lebih tinggi, pemilihan diameter internal yang lebih kecil. Potensial untuk cuff hiperinflasi, resiko dari kerusakan laring dan stridor post intubasi dan banyak kekurangan dalam desain cuff pediatric tracheal tube. Diwaktu yang sama, ada bukti bahwa ukuran diameter yang lebih kecil bukanlah masalah yang utama dan biaya tinggi dari berhubungan dengan cuff tubes dapat diimbangi dengan mengurangi konsumsi gas anestesi, oksigen yang sering bocor pada non cuffed

Hiperinflasi dari manset bukanlah masalah utama ketika anestesi pediatri tetapi tidak adanya monitor tekanan manset pada banyak tindakan anestesi dan ICU. Seperti manometer manset, pengatur tekanan manset dan katup pelepas tekanan manset tersedia untuk kepentingan klinis. Selama ukuran tube trakea yang tepat dan monitor tekanan manset digunakan insidensi trauma laring dari stridor paska intubasi dapat dikurangi. Masalah sebenarnya dari tube trakea manset untuk pediatri adalah beberapa kekurangan dari desainnya yang berpotensi menyebabkan trauma jalan nafas. Termasuk didalamnya diameter yang tidak sesuai dari manset (cuff), manset terlalu panjang, posisi manset yang salahPerkembangan masa depan dalam tube trakea pada anak dengan manset adalah desain ujung tube yang lebih sempit untuk meningkatkan ruang antara manset tube dengan lumen krikoid dan mekanisme kontrol tekanan manset secara otomatis seperti misalnya auto-inflasi manset atau katup pelepas tekanan yang terintegrasi

ETT yang dilapisi spiral (non-kink ETT)

Tube yang dilapisi spiral, yaitu ETT yang diameter internalnya dilapisi oleh kawat spiral menyelubungi seluruh lapisan dalam tube-nya. atau dikenal juga tube fleksometalik sangat berguna pada kondisi dimana tertekuknya atau penekanan dari tube dapat menjadi masalah ketika intraoperatif. ETT ini telah digunakan ruting untuk prosedur pembedahan kepala leher, trakea, bedah saraf dan pembedahan yang lain yang membutuhkan posisi pronasi atau tengkurap. Tube ini dapat dengan mudah menyudut atau terlipat jauh dari lokasi pembedahan tanpa menjadi tertekuk. Meskipun tube ini memiliki banyak kegunaan tetapi ada masalah yang berhubungan dengannya. Yaitu intubasi sangat memerlukan stilet. Mudah keluarnya atau berlipat ujung dari tube ini pada lokasi penguncian cuff-nya. Tergigitnya tube oleh gigi pasien dapat menyebabkan obstruksi jalan nafas.

ETT yang termodifikasi terdahulu (Ring, Adair dan Elwyn ETT)Pada 1975, Ring, Adair dan Elwyn menjelaskan desain baru dari ETT. Digunakan untuk pembedahan kepala dan leher, terutama kelompok anak-anak. Tube RAE ini dimodikasi terdahulu untuk menekuk menyesuaikan dari kontur wajah dan membantu posisi tube menjauh dari lapangan operasiETT Ring-Adair-Elwn digunakan untuk pembedahan orofasial untuk menyediakan tampilan lapangan operasi yang tidak terobstruksi atau lapangan operasi yang lebih bebas. Meskipun awalnya didesain untuk intubasi nasotrakea tetapi digunakan juga untuk intubasi reguler dari orotrakea karena struktur dasar yang sama. Lengkung kurvatura yang sudah dimodifikasi sebelumnya disambungkan pada ujung konektor dari ETT jauh dari lapangan operasi sehingg sangat menguntungkan dengan memberi tampilan yang sangat jelas ketika prosedur otolaringologi seperti laringoskop direk dan bronkoskopi.

Salah satu kelemahan dari penggunan tube RAE ini adalah kesulitan memasukkan selang suction melalui lengkungan ETT tersebut. Pada kondisi kritis, penyedotan dari tube RAE dapat ditempuh dengan cara memotong dari ETT pada lengkungan atau kurvatura yang telah disiapkan sebelumnya (preformed curvatura) dan memasukkan kembali sambungan adoptor pada ujungnya

Cuffed Polyvinyl chloride ETT

Non cuffed PVC ETT

Tube lumen ganda (double lumen tube)

Tube lumen ganda adalah ET yang digunakan untuk mengisolasi dan memventilasi satu paru dibandingkan paru yang lain, dan indikasi untuk penempatan dari tube lumen ganda paling sering adalah bedah torak atau kondisi patologis terdahulu yang membuat ventilasi hanya satu paru. misalnya bula yang besar, fistula, perdarahan masif

DLT (double lumen tube) sisi kiri yang lebih sering dikerjakan dibandingkan paru sisi kanan (kecuali pembedahan dilakukan pada paru kiri atau pneumonektomi kiri direncakan). Hal ini karena sulitnya menentukan dimana posisi tube lumen ganda pada paru kanan dan juga untuk mencegah okulusi dari lobus bronkus kanan, dimana dapat menghasilkan kegagalan untuk memventilasi lobus kanan atas, memberi resiko hipoksia dan atelektasis intraoperatif Tube lumen ganda didesain untuk meletakkan baik posisi kanan atau kiri dari jalur utama bronkus, bergantung atas situasi, dan bronkus utama kanan lebih besar ukurannya dan memiliki sudut yang lebih kecil dibanding bronkus utama kiri Penggunaan dari tube lumen ganda (DLT) memberikan kontrol yang lebih baik dari dual-ventilasi paru ke ventilasi paru tunggal pada berbagai variasi prosedur. DLT juga memudahkan penyedotan dari paru dan pemasangan dari CPAP/PEEP ke bagian paru yang diintubasi. DLT juga tersedia dalam bentuk DLT khusus kanan dan khusus kiri, tetapi seluruh kegunaan adalah cuff tracheal dan bronchial, tube ini melengkung di bagian anterior, dan ketika masuk ke saluran laring membutuhkan rotasi 70-90o. Untuk alasan ini DLT dapat menjadi lebih sulit untuk diintubasi dibandingkan ET standar. Ini bermakna DLT tidak sesuai untuk pasien dengan jalan nafas yang sulit, atau pasien dengan resiko aspirasi. DLT juga tidak cocok untuk pasien dengan berat badan kurang dari 35 kg. Dikarenakan berkurangnya diameter internal dari setiap lumenPada tahun 1949, carlens, seorang klinisi fisiologi dari stokholm, swedia, mendeskripsikan tentang cuffed ganda dengan lumen ganda yang digunakan untuk intubasi dari paru kiri. Tube ini digunakan untuk kepentingan pembedaan bronko-spirometri. Tube cuffed (manset) ganda lumen ganda ini terdiri dari 2 tube dengan panjang yang berbeda yang dimana menjadi satu kesatuan. Tube yang lebih pendek berakhir di trakea dan yang lebih panjang masuk bronkus utama baik kiri atau kanan. Ketika cuff proksimal dari badan utama tube dikembangkan. Ventilasi tekanan positif dapat dialirkan ke kedua paru. Ketika cuff bronkial yang distal dikembangkan, ventilasi dapat diberikan secara langsung baik ke satu atau kedua paru dengan secara selektif mencegah aliran gas ke trakea atau lumen bronkious pada ujung proksimal dari tubePada tahun 1950. Bjork dkk menggunakan tube carlens untuk ventilasi satu paru selektif ketika bedah torak. Tube carlens memiliki kait sehingga dapat memegang dari karina, kait karina membantu untuk penempatan dari bronkus secara buta. Tetapi dapat menyebabkan kerusakan yang serius dari jalan nafas. Di 1959, bryce-smith menjelaskan tube lumen ganda yang sama dengan tube carlens, tetapi tanpa kait karina. Seiring waktu, white dan bryce mendeskripsikan tube lumen ganda yang digunakan untuk kepentingan intubasi dari bronkus utama kanan.Ketika prosedur pembedahan intratorak, tube lumen ganda menyediakan ventilasi paru tunggal yang aman dan efektif, membuat paru yang mengalami penyakit untuk kolaps, dimana menyediakan lapang bagi ahli bedah lapangan operatif yang nyaman dan memudahkan memisah setiap bagian paru. Mengisolasi paru bertujuan menjaga kemungkinan dari paru yang sehat mengalami aspirasi ketika pasien dalam posisi lateral. Paru yang dioperasi dapat secara aman menjadi kolaps, reinflasi dan rekolaps pada sepanjang waktu ketika prosedur pembedahan dilakukan. Bagian bronkus dari paru yang dioperasi dapat di sedot untuk membuang darah dan sekret ketika paru dikembangkan kembali, hal ini mengurangi resiko dari kontaminasi silang. Bronkus dari paru yang dioperasi dapat dievaluasi secara visual dengan bronkoskopi pediatrikKesulitan dengan intubasi trakea dan dengan penempatan yang akurat didalam bronkus, sebagaimana dengan tahanan jalan nafas yang tinggi ketika ventilasi paru tunggal, mengawali keterbatasan dari penggunaan klinis tube lumen ganda. Tube robertshaw, dikenalkan tahun 1962, memecahkan masalah-masalah tersebut. Tube ini tidak memiliki kait karina seperti tube carlen dan tube white. Tube robertshaw memiliki lumen yang luas dan mudah dilengkungkan untuk mengurangi kekakuan dan meningkatkan aliran gas ketika ventilasi paru tunggal

tipe tube Sisi kanan atau kiri Kait karina

CarlensKiriYa

WhiteKananYa

RobertshawKiri dan kananTidak

Komplikasi DLT antara lain, kegagalan intubasi, malposisi dari tube ketika pembedahan diikuti tidak adekuat isolasi paru, hipoksemia, atau herniasi dari..., cedera dari jalan nafas ketika pemasangan atau pencabutan DLT, suara serak, nyeri tenggorokan, ekimosis dari membran mukosa bronkus, dislokasi artitenoid, ruptur pita suara, paralisis pita suara, laserasi trakeabronkial, pneumotorak, perdarahan, nekrosis jaringan trakea atau bronkus, cedera nervus laringeal berulang, amputasi dari kait karina dan menghasilkan korpus alienum jalan nafas

Daftar PustakaRodsky, JB; Lemmens, JM (2003). Left Double-Lumen Tubes: Clinical Experience With 1,170 Patients. Journal Of Cardiothoracic And Vascular Anesthesia 17 (3): 289-98Abdallah, Muhammad. (2011). Endotracheal Tube Cuff. University Of Kwazulu-Natal Departement Of Anesthetic. 1 : 10-16Weiss, Markus. (2007). Uncuffed Versus Cuffed Endotracheal Tube. Abstract SPA-APA Meeting San Francisco 1-5Malhotra Et Al. Ventilatory Obstruction With Spiral Embedded Tube, Are They Safe?. Indian Journal Of Anaesthesia 2007; 51 (5) : 432-433

Stewart Et Al. (2003). A Comparison Of Endotracheal Tube Cuff Pressure Using Estimating Technique And Direct Intracuff Measurement. AANA Journal Vol 71 (6):443-447.

Robert R. Kirby, Nikolaus Gravenstein, Emilio Lobato and Joachim S. Gravenstein. Airway devices and their application. In: Clinical Anesthesia Practice. 2nd. Philadelphia: W. B. Saunders Company; 2002:303-328.

Ronald D. Miller, Lars I Eriksson, Lee A. Fleisher, Jeanine P Wiener-Kronich and William L. Young. Pediatric and Neonatal Intensive care. In: Ronald D. Miller. Miller's Anesthesia. 2. 7th. Florida: Churchill Livingstone; 2009:2653-2703.