03/06MAGAZIN DER AESCULAP AG & CO. KG UND DER BBD AESCULAP GMBH - INFORMATIONEN FÜR CHIRURGEN, OP- UND ZSVA-TEAM, MANAGEMENT UND EINKAUF

MANGELERNÄHRTIM LAND DER FÜLLEEtwa jeder zehnte Chirurgie-Patientin Deutschland ist mangelernährt,und die Prognosen sind ungünstig.Den Trend umzukehren, ist ein ethisches Gebot – und wirtschaftlichbegründet.

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i m p r e s s u m

2 nahdran 03/06

INHALT

TOPTHEMEN

6 Pauschaler Mangel? Die „German Hospital Malnutrition Study” belegt: SchlechterErnährungszustand verlängert den stationären Aufenthalt

Mangelernährung wird durch die demographische Entwicklung und das DRG-System für Kliniken in Deutschland ein zunehmendes Problem, das jedoch bis-lang weder in seiner Prävalenz noch in seiner Bedeutung ausreichend beachtet wird. Unsere Autoren, Prof. Arved Weimann und PD Dr. Johann Ockenga,befassen sich in zwei Beiträgen mit dem Thema Mangelernährung aus chirurgi-scher, qualitativer und wirtschaftlicher Sicht.Betagt und hager? So sehen mangelernährte Patienten nicht immer aus. Wie schwierig Malnutrition auch für erfahrene Kliniker diagnostizierbar ist, schildertPD Dr. Hanns-Peter Knaebel, Chirurg im Universitätsklinikum Heidelberg, anhand eines ungewöhnlichen Falles aus seiner Praxis.

16 „Gestatten: Ferdinand Sauerbruch, Bachelor of Science in Medicine“Ein Beitrag von Dr. Susann Péchuzal, Bundesärztekammer

Mehr Einheitlichkeit, eine bessere Durchlässigkeit, engerer Praxisbezug, kürzere Studienzeiten: Mit Versprechungen wie diesen werben die Initiatoren des „Bologna-Prozesses“ für die europaweite Umstellung auch des Medizinstudiumsauf Bachelor- und Master-Abschlüsse. Bislang sind jedoch erst vier Staaten dem Lockruf gefolgt, und deren Praxis zeigt eher Chaos als Ordnung. In Deutschland wird noch eifrig diskutiert. Die Position der Bundesärztekammer erläutert Dr. Susann Péchuzal.

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CHIRURGIE IMFOKUS

12 Fibrinkleber ermöglicht Netz-Fixierung im „Triangle of pain“Ein Anwenderbericht von Dr. Klaus Kraft, Klinikum Kirchheim-Nürtingen

20 Unfallchirurgen starten Initiative zur Vernetzung von KlinikenWie soll die Schwerverletz-tenversorgung in Deutsch-land künftig aussehen? Wir skizzieren die Pläne der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie und befragtenProf. Andreas Wentzensen zum Stand der Umsetzung

28 proSA: Das „wachsende“ Ventilzur Therapie des HydrozephalusNeurochirurgen gehören zum Entwicklungsteam von Aesculap und Miethke: „Sharing Expertise“ in der Praxis

MEDIZINAKTUELL

24 Unversichert, aber nicht schutzlosSabine Marschall und Prof. Stephan Peter erklären Motive und Hintergründe, warum das Klinikum Darmstadt auf eineHaftpflichtversicherung verzichtet

32 Konsequente Hygiene hält MRSA in Schachvon Dr. Georg-Christian Zinn, Leitender Hygieniker der Bioscientia, Institut für Medizinische Diagnostik

36 „Moderne Medizin brauchtmoderne Strukturen“Wir berichten über die Gründung der ersten bundesweiten Initiative Gesundheitswirtschaft

38 Der Physician Assistant:„Kein Beitrag zurWeiterent-wicklung der Pflege.“von Franz Wagner, Bundesgeschäfts-führer des DBfK

42 Eine Klinik für die Quechuas im Armenhaus PerusInitiative „B. Braun for Children” leistet finanzielle Hilfe

RUBRIKEN

2 Impressum

4 Aesculap Akademie

5 Editorial

15 Kurz notiert

27 Termine

44 Leserforum

4 nahdran 03/06

2007

2007Zum Weihnachtsfest frohe und besinnliche Stunden

Zum Jahresschluss Dank für die gute Zusammenarbeit und das erwiesene Vertrauen

Zum neuen Jahr viel Glück, Gesundheit und Erfolg

Wishing you all a happy and peaceful holiday season

With the year ending, we would like to thank you for the good partnership and the trust you placed in us

Wishing you happiness, good health and every success for the New Year

Für Ihre Lesertreue, Autorenbeiträge und wertvollen Anregungen möchten wir uns beiIhnen herzlich bedanken. Wir wünschen allen Lesern und Autoren des Magazins nahdranein friedvolles Weihnachtsfest und ein glückliches neues Jahr.

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e d i t o r i a l Demaskerade und Maskerade

Barbara WiehnGroup-Marketing-Manager

Nahtmaterial

Mindestens jeder zehnte Chi-rurgie-Patient in Deutschlandist mangelernährt, in geriatri-schen Abteilungen steigt dieseRate sogar auf bis zu 60 Pro-zent. „Wie kann das sein?“,möchte man fragen. Wie istdas möglich in einem Land desÜberflusses, mit einer hoch-wertigen medizinischen Ver-sorgung, wo alles und jedesreglementiert ist und somitabgesichert scheint? Satt undsaturiert – das gilt gerade fürviele Senioren nicht, denn siebilden die überwiegende Mehr-zahl unter den Mangelernährten,gefolgt von onkologischen undchronisch kranken Patienten.Fakten und Zahlen zu diesembedrückenden Thema liefertumfassend wie noch nie dievon der Deutschen Gesellschaftfür Ernährungsmedizin (DGEM)initiierte „German HospitalMalnutrition Study“ von Au-gust dieses Jahres. Sie zeigteindeutig den Zusammenhangzwischen Mangelernährung undeiner erheblich längeren statio-nären Verweildauer.Mit diesem Wissensgewinn leis-tet sie einen wichtigen Beitragzur seriösen Diskussion desProblems. Die Studie lenktdamit aber auch den Fokus aufdie ökonomischen Aspekte die-ses originär medizinisch-ethi-schen Themas, und darin liegtihr weiterer großer Verdienst:Wenn wirtschaftlich stichhal-tige Argumente die morali-

schen stützen, kann dieserGleichklang die Bereitschaft,im Sinne der Patienten zu han-deln, nur fördern. Prof. Arved Weimann, Chirurgaus Leipzig und designierterPräsident der DGEM, erläutertdie wesentlichen Ergebnisseder Studie vor allem aus chi-rurgischer Sicht. PD Dr. JohannOckenga, Gastroenterologe inder Charité Berlin, berichtetüber eine niederländische Studie,die sich mit Blick auf die Kostenund den Nutzen von Risiko-Screening und Ernährungsthera-pie in Krankenhäusern auf dieKurzformel bringen lässt: „MehrRessourceneinsatz = mehr Ge-winn“.

Betagt, ausgezehrt, hager: Beidiesem Bild eines „typisch man-gelernährten“ Patienten han-delt es sich um ein Klischee.

Tatsächlich maskiert sich der de-solate Ernährungszustand gerne,zum Beispiel hinter physischerAttraktivität und beruflicherAktivität, Chic und Charme. PDDr. Hanns-Peter Knaebel schil-dert das frappierende Beispieleiner 45-jährigen Patientin.

In der Praxis unausgereift.Anders lässt sich der gegen-wärtige Stand bei der sogenannten Bachelorisierung desHumanmedizin-Studiums in denvier europäischen Pionier-Staa-ten nicht bewerten. Wir infor-mieren über die Ziele des„Bologna-Prozesses“, und Dr.Susann Péchuzal fasst die Posi-tion der Bundesärztekammerzusammen.

Keinen Mangel an Mut zeigtedas Klinikum Darmstadt, einHaus der Maximalversorgung,

PD Dr. med. Martin KirschnerGeschäftsführer

BBD Aesculap GmbH

Otmar WawrikVice President Marketing &

Sales Region Central Europe

als seine Verantwortlichen vorfast vier Jahren die Haft-pflichtversicherung kündigten.Warum sie diesen Schritt da-mals vollzogen und ihn bisheute nicht bereuen, erklärenSabine Marschall und Prof.Stephan Peter, die beiden Haft-pflicht-Beauftragten des Klini-kums.

An dieser Stelle können wirIhnen nur mit einem kleinenAusschnitt aus den vielenspannenden Beiträgen unseresMagazins Lust machen zumLesen. Selbstverständlich fin-den Sie auch in dieser Ausgabezahlreiche weitere informativeTexte. Wir danken allen Auto-ren für ihre Beiträge und wün-schen Ihnen eine anregendeLektüre der aktuellen nahdran,ein friedvolles Weihnachtsfestund ein glückliches neues Jahr!

„German Hospital Malnutrition Study“

belegt: Schlechter Ernährungszustand

verlängert den stationären Aufenthalt

1 Pirlich M., Schütz T., Norman K., Gastell S., Lübke H.J., Bischoff S., Bolder U.,

Frieling T., Güldenzoph H., Hahn K., Jauch K.W., Schindler K., Stein J., Volkert D.,

Weimann A., Werner H., Wolf C., Zürcher G., Bauer P., Lochs H.:

The German Malnutrition Hospital Study. Clin. Nutr. 2006; 25: 563-574.

Durch die demographischeEntwicklung und das der-zeitige DRG-System wirdMangelernährung für Klini-ken in Deutschland ein zu-

nehmend häufiges Problem, das bislang jedoch weder in seinerPrävalenz noch in seiner Bedeutung ausreichend erkannt wird.Abgesehen von ethischen Fragen ergeben sich daraus qualita-tive wie wirtschaftlich bedeutsame Aspekte: Erfahrungen ausden USA seit fast 20 Jahren zeigen die Gefahr einer signifikan-ten Erhöhung der postoperativen Komplikationsrate mangeler-nährter Patienten bei Einführung eines DRG-Entgeltsystems.Besondere Risikogruppen finden sich in der Geriatrie und in derOnkologie, vor allem, wenn diese Patienten großen viszeralchi-rurgischen Eingriffen unterzogen werden.

Für Deutschland belegte im August 2006 die von der DeutschenGesellschaft für Ernährungsmedizin e.V. (DGEM) initiierte und an

Pauschaler Mangel?

6 nahdran 03/06

der Charité Berlin koordinierte „German Hospital MalnutritionStudy“1 unter 1 886 Patienten an 13 Krankenhäusern den Zusam-menhang zwischen Mangelernährung und einer über alle Fachab-teilungen hinweg um 43 Prozent verlängerten stationären Verweil-dauer. Der Studie zufolge ist mindestens jeder zehnte Chirurgie-Patient mangelernährt, in geriatrischen Abteilungen steigt dieseRate auf bis zu 60 Prozent.

Der aktuelle deutsche DRG-Katalog bildet jedoch die ernährungs-medizinischen Leistungen nicht angemessen ab, kritisieren die Kli-nikverantwortlichen. Die verkürzten präoperativen Liegezeiten unddie pauschale Vergütung steigern deshalb zugleich die Notwen-digkeit, Risikopatienten möglichst frühzeitig zu erkennen. Insbe-sondere vor großen Bauchoperationen ist dies empfehlenswert,damit nach dem Eingriff rasch mit einer Ernährungstherapiebegonnen werden kann. Grundsätzlich aber bedürfen alle gefähr-deten Patienten postoperativ intensiver Aufmerksamkeit und einerfrühzeitigen Ernährungstherapie, welche unter Umständen nach dem

stationären Aufenthalt fortgesetzt und überwacht werden muss.Einige dieser Aufgaben können ambulant gelöst werden. Darausergeben sich zwei Anforderungen: Der Chirurg sollte Grundkennt-nisse in der klinischen Ernährung aufweisen, ideal ist dabei die engeZusammenarbeit mit einem interdisziplinären Ernährungsteam undniedergelassenen Ärzten mit Fachkunde Ernährungsmedizin. Zeit-gemäß ist auch die Kooperation zwischen Klinik und niedergelasse-nen Ernährungsmedizinern im Verbund mit Hausarzt und ambulan-ten Pflegediensten. So eröffnen sich auch in diesem Bereich Chan-cen für die Entwicklung integrierter Versorgungskonzepte.

Prof. Arved Weimann, Chirurg aus Leipzig und designierter Präsi-dent der DGEM, beleuchtet das Thema Mangelernährung insbe-sondere aus chirurgischer Sicht. PD Dr. Johann Ockenga, Gastroenterologe an der Charité Berlinund Experte der DGEM für DRG-Fragen, konzentriert sich in seinerBesprechung einer niederländischen Studie auf die wirtschaftli-chen Aspekte

Die Angaben zur Prävalenzder Mangelernährungchirurgischer Patienten

sind sehr unterschiedlich undreichen bis 30 Prozent. Nach der„German Hospital malnutritionStudy“ von August 2006 istdiese in der Allgemeinchirurgiezwar nicht höher als zehn Prozent.Die bereits bestehende hohePrävalenz der Mangelernährungbei geriatrischen Patienten lässtjedoch aufgrund der demogra-phischen Entwicklung künftigeinen weiteren Anstieg in allenmedizinischen Disziplinen er-warten. Dies gilt auch für chirur-gische Kliniken, insbesonderedurch die zunehmende Zahl gro-ßer Tumor-Operationen bei Pa-tienten in hohem Alter. Eine Mangelernährung steigertnach einer aktuellen multivari-anten Analyse stationärer Pa-tienten von Correia et al.2 ausdem Jahr 2003 das Risiko, imKrankenhaus zu versterben. Ineiner 1997 erschienenen Kohor-tenstudie der Veterans Adminis-tration wurden bei 87078 chi-rurgischen Patienten (Aus-schluss Herzchirurgie) alsHauptrisiko für die postopera-

tive 30-Tage-Letalität der prä-operative Serum-Albumin-Spie-gel, die American Society ofAnesthesia Class des Operati-onsrisikos (ASA) und die Not-wendigkeit einer Notfallopera-tion identifiziert. Auch einGewichtsverlust von mehr alszehn Prozent war ein signifikanterprädikativer Faktor. In einer imJahr 2002 veröffentlichten pro-spektiven Erhebung an 5 031chirurgischen Patienten (Aus-schluss Kardiochirurgie) derVeterans Administration von1995 bis 2000 wurden präope-rative Risikofaktoren für dasEntstehen einer Infektion imOperationsgebiet evaluiert, wo-bei sich Diabetes und Mangeler-nährung als unabhängige Fak-toren zeigten. Dies verdeutlicht,dass die Diagnostik und dieBehandlung der Mangelernäh-rung auch krankenhausökono-misch bedeutsam sind.

2 Correia MI, Waitzberg DL: The impact

of malnutrition on morbidity, mortality,

length of hospital stay and costs eva-

luated through a multivariate model

analysis. Clin. Nutr. 2003; 22; 235-239.

„Diagnostik und Behandlung auch ökonomisch bedeutsam“ von Prof. Arved Weimann

24 Stunden reichen für dasErkennen von Risikopatientennicht ausFür elektive Patienten reichenvor großen chirurgischen Ein-griffen 24 Stunden zwischenAufnahme und Operation häu-fig nicht aus, um Risikopatien-ten zu erkennen, weshalb prä-stationär ein Risiko-Screeningsinnvoll ist. Folgende Scoressind dabei empfehlenswert:

NRSNutritional Risk Screeningder Europäischen Gesellschaftfür klinische Ernährung undMetabolismus (ESPEN) nachKondrup mit der Erfassung von: BMI, Gewichtsverlust und Nah-rungsaufnahme in den letztendrei Monaten vor dem Klinik-aufenthaltSGASubjective Global AssessmentAnamnese und körperliche Untersuchung durch eine er-nährungsmedizinisch erfahrenePersonMNAMinimal Nutritional Assessmentwelches besonders für alteMenschen konzipiert wurde.

Heute besteht Konsens, dassdas Verschieben einer Opera-tion zur Einleitung einer geziel-ten Ernährungstherapie nur beischwerer Mangelernährung an-gezeigt ist. Um nosokomiale In-fektionen zu vermeiden, solltedie enterale Ernährung in sol-chen Fällen prästationär erfol-gen. Von der DGEM- undESPEN-Arbeitsgruppe Chirurgieund Transplantation wurde das„schwere ernährungsmedizini-sche Risiko“ unter Berücksichti-gung des präoperativen Serum-Albuminspiegels beim Vorliegeneines oder mehrerer Kriteriendefiniert:

� Gewichtsverlust > 10–15 %in den letzten sechs Monaten

� BMI < 18,5 kg/m2

� Serum-Albumin unter 30 g/l(keine Einschränkung derLeber- und Nierenfunktion)

� Subjective Global Assess-ment Grad C.

�

nahdran 03/06 7

8 nahdran 03/06

Malnutrition ist auch für erfahrene Kliniker nur schwer

diagnostizierbar – PD Dr. Hanns-Peter Knaebel, Chirurg

im Universitätsklinikum Heidelberg, schildert einen au-

thentischen Fall aus seiner Praxis.

Attraktiv sah sie aus, die 45-jährige Unternehmensberaterin,die in ihrem dunkelblauen Kostüm in der Privatsprech-stunde der Chirurgischen Klinik des Universitäts-

klinikums Heidelberg saß. Eine schlanke, sehr gepflegte Erschei-nung, keinesfalls kachektisch, reduziert oder gar antriebslos und verfallen. Die Leidensgeschichte, von der sie schließlich inder Sprechstunde berichtete, hatten wir schon vielfach gehört,war uns deshalb vertraut und gab keinerlei Anlass zu Sorge:Die Erstdiagnose eines Morbus Crohn erfolgte bei ihr vor nun-mehr 20 Jahren, mit akuten Schüben in jährlichen Intervallen,die jeweils medikamentös therapiert wurden. Seit etwa sieben

E i n F a l l a u s d e r P r a x i s4 5 J a h r e

b e r u f l i c h e r f o l g r e i c h m a n g e l e r n ä h r t

Allgemein hat sich gezeigt, dassauch in der Nacht und bis zweiStunden vor Narkosebeginnnoch klare Flüssigkeiten einge-nommen werden können. Hierhat sich vor allem für Patientenvor großen viszeralchirurgi-schen Operationen im Konzeptder metabolischen Konditionie-rung eine zwölfprozentige Gluko-setrinklösung („Carbohydratedrink“) als günstig erwiesen.Auch ohne Mangelernährungwird für Tumorpatienten mitdem Ziel einer immunologi-schen Konditionierung vor gro-ßen viszeralchirurgischen Ein-griffen wie Ösophagusresek-tion oder Gastrektomie zusätz-lich zur oralen Kost der Einsatzeiner Trinklösung mit immun-modulierenden Substraten (Ar-ginin, w-3-Fettsäuren undRibonukleotide) für fünf bissieben Tage empfohlen. Diesekann prästationär verabreichtwerden, wobei die orale/ente-rale Ernährung üblicherweisebis zum Abend vor der Opera-tion fortgeführt wird. DieseIntervention ist auch unterKosten-Nutzen-Aspekten vor-teilhaft.

Postoperativ sollte eine Nah-rungskarenz möglichst vermie-den werden. Mit der oralenZufuhr kann meist bereits Stun-den nach der Operation begon-nen werden. Die Indikation zurkünstlichen Ernährung bestehtauch bei Patienten, die periope-rativ voraussichtlich mehr alssieben Tage keine orale Nah-rungszufuhr oder mehr als 14Tage oral keine bedarfsde-ckende Kost erhalten und keineMangelernährung aufweisen.

Hier wird der unmittelbareBeginn einer enteralen Ernäh-rung empfohlen. Entscheidendist es, diese Frage bei Auf-nahme, früh und spät postope-rativ immer wieder neu zu stel-

Mit der Sondenernährung soll-te möglichst innerhalb von 24Stunden mit geringen Mengen(10–20 ml/h) begonnen wer-den. Bei diesen Patienten emp-fiehlt sich, die enterale Ernäh-rung auch poststationär zu-sätzlich zur oralen Kost, zumBeispiel mit 500 oder 1000Kalorien/d über Nacht bis zurStabilisierung des Ernährungs-status, fortzuführen. Für Pa-tienten ohne enteralen Zugangkönnen Supplemente und

Trinknahrungen auch poststa-tionär vorteilhaft sein. Zur Indikation und Verlaufs-kontrolle einer ernährungsme-dizinischen Intervention ist derBMI nur eingeschränkt geeig-

len und die tatsächliche Kalo-rienaufnahme stetig zu kon-trollieren. Die Indikation zurtotal parenteralen Ernährungbesteht nur bei absoluten Kon-traindikationen für eine enteraleErnährung: eine Darmobstruk-tion mit relevanter Passagestö-rung oder ein schwerer Schock-zustand mit Kreislaufinstabilität.

Ist eine enterale Ernährung ab-zusehen wird empfohlen, wäh-rend der Laparotomie einen

geeigneten Sondenzugang zuschaffen, zum Beispiel eine Je-junalsonde, eine Feinnadelka-theterjejunostomie (FKJ) odertranskutan (Perkutane Endo-skopische Gastrostomie, PEG).

>> Die Indikation zur künstlichen Ernährung besteht auch beiPatienten, die perioperativ voraussichtlich mehr als siebenTage keine orale Nahrungszufuhr oder mehr als 14 Tage oralkeine bedarfsdeckende Kost erhalten und keine Mangel-ernährung aufweisen. <<

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kontrolle zur Dokumentationund Begründung einer Ernäh-rungstherapie gegenüber denKostenträgern möglich. Beglei-tet von der Arbeitsgemein-schaft Wissenschaftlich Me-dizinischer Fachgesellschaften(AWMF) sind zur Indikationund für die künstliche Ernäh-rung evidenzbasierte S3-Leit-linien von chirurgischen Ar-beitsgruppen der DGEM undder Europäischen Gesellschaftfür Klinische Ernährung undMetabolismus (ESPEN) entwi-ckelt worden. Diese sind, ebensowie die „German Hospital Mal-nutrition Study“ und die Risiko-Scores, im Internet nachzulesenunter:www.dgem.de, www.espen.org und www.awmf-online.de. �

zellmasse ist der intraindividu-elle Aussagewert der BIA imVerlauf hoch, und die Methodeist einfach anzuwenden. So istauch eine adäquate ernäh-rungsmedizinische Verlaufs-

schen Impedanzanalyse (BIA)als vorteilhaft erwiesen. Trotzhäufiger Kritik an den in derMethodensoftware enthalte-nen Formeln zur Berechnungvon Extrazellulär- und Körper-

net, denn Flüssigkeitseinlage-rung kann den tatsächlichenVerlust an Körperzellmasseverdecken. Vielmehr hat sichdas Messen der Körperzusam-mensetzung mit der Bioelektri-

Jahren war die Ileitis terminalis kontinuierlich medikamentösbehandlungsbedürftig. Über fünf Jahre lang nahm sie ein Korti-costeroid-Präparat ein, welches sie vor zwei Jahren trotz einerweiteren erheblichen Stenosesymptomatik in einer Art thera-peutischem Nihilismus selbstständig abgesetzt hatte. Zu diesemZeitpunkt hatte die OP-Indikation zur Ileocoecal-Resektionschon bestanden. Ein Operationstermin aber wurde aufgrundihres beruflichen Engagements mehrfach verschoben. Eineimmunsuppressive Therapie zur Behandlung der Grunderkran-kung war ebenfalls frustran und wurde daher zwischenzeitlichwieder beendet.

In diesen zwei Jahren hatte sich die Patientin hauptsächlich vonflüssiger Kost ernährt. Jetzt aber beeinträchtigte die Stenose-symptomatik mit abdominellen Schmerzen ihre Lebensqualitätso sehr, dass sie ihre beruflichen Kundentermine nicht mehradäquat wahrnehmen konnte und zur Operation bereit war. Eswar offensichtlich, dass bei ihr ein hoher Leidensdruck vorlag.

Keinesfalls offensichtlich war jedoch, dass sich diese Patientinin einem desolaten Ernährungszustand befand und eventuellsogar unter erheblichen Mangelerscheinungen litt. Unter ihrerflüssigen Diät bewältigte sie immer noch eine 60-Stunden-Arbeitswoche.

An der Indikation zur Ileocoecal-Resektion gab es keinen Zwei-fel und die präoperative Risikoabklärung identifizierte sie alseine junge, gesunde Patientin (ASA-Klassifikation 2) mit einemlokalisierten Problem, das chirurgisch ohne größeren Aufwandzu sanieren sei. Darüber hinaus gab es keinerlei Kontraindika-tion für ein laparoskopisches Vorgehen. Somit erfolgte einelaparoskopisch assistierte Ileocoecal-Resektion mit Rekonstruk-tion durch eine Ileoascendostomie in End-zu-End-Technik.Intraoperativ präsentierte sich das terminale Ileum, wie erwar-tet und in der bildgebenden Diagnostik auch zu sehen, als seg-mental fibrotisch verdickt, stenosiert und mit einer mesenteria-len Fettüberwucherung als Zeichen der chronischen � � �

Prof. Dr. med. Arved Weimann ist seit 1999 Chefarzt der Klinik für Allgemein- undVisceralchirurgie mit Abteilung Klinische Ernährung am Klinikum „St. Georg“ Leip-zig und außerplanmäßiger Professor der Medizinischen Hochschule Hannover mitLehrauftrag an der Universität Leipzig. Darüber hinaus ist Prof. Weimann Leiter derLeitliniengruppe Enterale Ernährung Chirurgie und Transplantation der DeutschenGesellschaft für Ernährungsmedizin e.V. (DGEM) und der Europäischen Gesellschaftfür klinische Ernährung und Metabolismus (ESPEN), seit 2001 Präsidiumsmitgliedder DGEM, Mitglied zahlreicher chirurgischer Fachgesellschaften sowie der Ameri-kanischen Gesellschaft für Parenterale und Enterale Ernährung (ASPEN).

Kontakt:Prof. Dr. med. Arved WeimannKlinik für Allgemein- und VisceralchirurgieStädtisches Klinikum „St. Georg“Delitzscher Straße 141, 04129 LeipzigTel.: 03 41 - 9 09-22 00Fax: 03 41 - 9 09-22 34E-Mail: Arved.Weimann@sanktgeorg.de

NRSSGA

Dokubogen

Leitlinie

ICD 10 OPS

Möglicher Prozessablauf von Screening, Therapieeinleitung & Dokumentation von Mangelernährung im Krankenhaus

Pflege

Medizinische Dokumentation(z. B. ICD 10: E46, R63.3, R64)

Arzt/Diätassistent/in

Arzt/Diätassistent/in

MDA/Arzt/Diätassistent/in

Reevaluationnach 7 Tagen

Ernährungstherapie

Mangelernährung?+

-

Screening (< 48 h)

10 nahdran 03/06

Seit April 2002 ist PD Dr. Hanns-PeterKnaebel Oberarzt an der ChirurgischenUniversitätsklinik Heidelberg. Zu seinenklinischen Schwerpunkten zählen nebender Viszeralchirurgie und der chirurgi-schen Onkologie die Kolorektale Chirur-gie sowie Diagnostik und Therapie chro-nisch entzündlicher Darmerkrankungen.PD Dr. Knaebel ist darüber hinaus einerder beiden Ärztlichen Leiter undGeschäftsführer des Studienzentrumsder Deutschen Gesellschaft für Chirurgie(SDGC).

Kontakt:PD Dr. med. Hanns-Peter Knaebel, MBAChirurgische Universitätsklinik, Im Neuenheimer Feld 11069120 Heidelberg

� � � Entzündung. Die zu anastomosierenden Dünndarmseg-mente zeigten allenfalls eine minimale entzündliche Alterationund waren ausgesprochen gut perfundiert. Der Operateurbewertete deshalb den Eingriff in seinem geistigen OP-Katalogals problemlose Routine. Nach initial guter Erholung zeigte sich am vierten postoperati-ven Tag die Überraschung: Der Zustand der Patientin ver-schlechterte sich klinisch, und die Diagnostik ergab eine deutli-che Zunahme von freier Flüssigkeit sowie freier Luft im Abdo-men. Auffallend war hier, dass sie bezüglich einer potenziellenPeritonitis weitgehend areaktiv blieb. Die Indikation zur Revisi-onsoperation war unzweifelhaft, jedoch gab der Verlauf Anlasszur Bestimmung des Spurenelementprofils (Magnesium, Zink,Selen etc.), da das Elektrolytprofil jederzeit unauffällig war.Während der Revisionsoperation zeigte sich keine klassischeAnastomoseninsuffizienz, die nicht mit einer Minderperfusionoder technischen Nahtproblematik erklärbar war. Vielmehrlagen die beiden Darmsegmente weitgehend inaktiv neben-

Zusätzlicher Ressourcen-aufwand für mangeler-nährte Patienten rechnet

sich auch wirtschaftlich für dasbehandelnde Krankenhaus:

Zu diesem Ergebnis gelangte in2005 eine Studie eines nieder-ländischen Autorenteams umHinke M. Kruizenga*. Die Mehr-kosten für Screening und eineernährungsmedizinische Betreu-ung verwandeln sich in derSumme in einen Gewinn, weildie Krankenhausliegezeit redu-ziert wird. Kruizenga et al. wie-sen außerdem nach, dass durchein Screening-Programm Man-gelernährung besser erkanntwird, und dass eine ernäh-rungsmedizinische Interventionden Verlauf des Zustandesgünstig beeinflussen kann. Da-mit wird eine deutlich bessereBehandlungsqualität erzielt.

Untersucht wurden 297 Patien-ten einer gemischten Station ei-ner niederländischen Akut-Kli-nik, von denen 26 Prozent alsmangelernährt und daruntersechs Prozent als schwer man-gelernährt identifiziert wurden.Diese Gruppe wurde mit 291 Pa-tienten verglichen, die in dembetrachteten Zeitraum vor Be-ginn der Intervention stationäraufgenommen worden waren.

Durch Einführung eines struk-turierten Screening-Programmskonnte die Rate der als mangel-ernährt erkannten Patientenvon 46 auf 76 Prozent gestei-gert werden. Die derart identifi-zierten Risikopatienten wurdenfrüher und häufiger von Ernäh-rungsfachkräften mitbetreut,und in dem anschließenden In-terventionsprogramm war esmöglich, ihre Kalorienzufuhr um

bis zu 600 kcal/Tag zu steigern.Das Ergebnis: Die stationäreVerweildauer dieser Patientenverringerte sich insgesamt von14,1 auf 11,5 Tage. KlassischeParameter des Ernährungszu-standes wie Gewicht oder an-throprometische Daten konntendurch die Intervention nichtsignifikant zu der Kontroll-gruppe verändert werden, wasjedoch in der kurzen Interven-tionszeit auch nicht zu erwar-ten war. Wichtiger erscheinenhier Parameter der Funktionali-tät wie die Muskelkraft. In derUntersuchung zeigte sich dannauch, dass die gemesseneHandkraft einen deutlichen Ein-fluss auf die Liegezeit hatte.

Die durchschnittlichen Kostender Ernährungsintervention proPatient setzten sich zusammenaus:

2 Euro für Screening

18 Euro für modifizierte Mahlzeiten

54 Euro für Ernährungs-Assessment und 118 Euro

Personalkosten.

Im Mittel wurden in der ge-samten Interventionsgrup-pe je Patient für Screeningund Therapie 37 Euro mehraufgewendet als in derKontrollgruppe.

Eine Kosteneffektivitäts-Analy-se in der Gesamtgruppe ergabfür die eintägige Reduktion desKrankenhausaufenthaltes zu-sätzliche Ausgaben von 35 Europro Patient. Für einen mangel-ernährten Patienten im Inter-ventionsprogramm entstanden86 Euro Mehrkosten gegenüber

Mehr Ressourceneinsatz= mehr Gewinnvon PD Dr. Johann Ockenga

nahdran 03/06 11

sie sieben Kilogramm an Gewicht zugelegt und war deutlichaufgeblüht. Bei diesem Eingriff, unter ausgewogener oraler Diätmit normalisierten Spiegeln der Spurenelemente, kam es zu kei-nerlei Komplikationen und die Patientin konnte nach siebenTagen die Klinik verlassen.

Das Fazit, das wir aus diesem bemerkenswerten Verlauf gezogenhaben, ist, dass Malnutrition auch in unserer westlichen Welt einpräsentes Problem ist, und dass auch durch den geübten klini-schen Blick und viel Erfahrung die Patienten nicht ohne weite-res identifizierbar sind. Während die behandelnden Ärzte beiPatienten mit einem erheblichen Risikoprofil und bei geriatri-schen Fällen zweifellos an Malnutrition denken würden, soscheinen den Chirurgen die jüngeren, deutlich vitaleren Patien-ten, selbst wenn sie an einer chronischen Erkrankung leiden, alswesentlich unwahrscheinlicher mit dem Phänomen assoziiert zusein. Die Forderung nach einem dezidierten eingehenden Risiko-Screening kann somit nur engagiert unterstützt werden. �

einander und wurden nur durch die Einzelknopfnähte gehalten.Zwischen den einzelnen Stichen war es zu keinerlei Tendenzzum Verkleben der Darmenden gekommen, sodass die Anasto-mose zirkumferentiell, bei gut perfundierten Wundrändern,insuffizient war. In Anbetracht dieser Situation wurde nicht derVersuch einer erneut primären Anastomose unternommen, son-dern eine Ausleitung der beiden Segmente als Split-Stoma.

Im Anschluss an diese Revisionsoperation zeigte das Laborprofilder Spurenelemente, dass sämtliche gemessenen Spurenele-mente weit unter der Norm waren, jedoch insbesondere sich derZinkspiegel in einem nahezu nicht messbaren Bereich befand.Durch parenterale Substitution wie auch hochkalorische ente-rale Ernährung erholte sich die Patientin sehr rasch von diesenbeiden Operationen und konnte nach 14 weiteren Tagen entlas-sen werden. Die Wiederherstellung der Darmkontinuität erfolgte auf Wunschder Patientin erst nach sechs Monaten, zwischenzeitlich hatte

einem mangelernährten Patien-ten in der Kontrollgruppe.

Unter Berücksichtigung von Krankenhaus-Therapiekosten vonetwa 500 Euro in einer univer-sitären Klinik und etwa300 Euro in einem peripherenHaus, zeigt sich ein deutlicherökonomischer Vorteil für ein ernährungsmedizinischesScreening- und Interventions-programm.

Die verkürzte Verweildauer miteingerechnet ergab rechnerischdie Summe von 76 Euro. DieKosteneffektivität war günsti-ger als bei Hochrisikopatientenmit reduzierter Handkraft, dennhier waren nur 50 Euro not-wendig, um die Liegezeit zuvermindern.

Die Implementation von Algo-rythmen zur adäquaten ernäh-rungsmedizinischen Betreuung

der Patienten führt zu nach-haltigen Erfolgen. Nicht nurdie Behandlungsqualität wirdverbessert, sondern solch einVorgehen bietet auch dasPotenzial, die Ressourcen öko-nomischer einzusetzen. Die be-reits formulierten Standardsmüssen jedoch in das DRG-System weiter integriert wer-den und zu einem Qualitäts-merkmal der Krankenhäuserwerden. �

Zusätzliche Ausgaben

35 Euro pro Patient

76 Euro pro Patient

50 Euro pro Patient

Untersuchte Gruppe

Gesamtgruppe (n = 588)

Interventionsgruppe mangelernährte Patienten (n = 191)

Interventionsgruppe mangelernährte Patienten mit reduzierter Handkraft (n = 94)

* Hinke M. Kruizenga, Maurits W. Van Tulder,

Jaap C. Seidell, Abel Thijs, Herman J. Ader,

Marian AE Van Bokhorst-de van der Schue-

ren: Effectiveness an cost-effectiveness of

early screening and treatment of malnou-

rished patients, Am J Clin Nutr. 2005 Nov.;

82 (5): 1082-9.

Ökonomischer Vorteil

eintägige Reduktion}des Krankenhaus-aufenthaltes

PD Dr. Johann Ockenga ist Oberarzt ander Medizinischen Klinik, SchwerpunktGastroenterologie, Hepatologie und En-dokrinologie der Charité, Campus Mitte,in Berlin. Der Facharzt für Innere Medizinleitet dort seit 2001 die ArbeitsgruppePankreaserkrankungen/Ernährung/Stoff-wechsel und Komplikationen der Leber-erkrankungen, und er ist u. a. Mitglied derDeutschen Gesellschaft für Ernährungs-medizin.

Kontakt:PD Dr. med. Johann OckengaGastroenterologie, Hapatologie &EndokrinologieCharité – Campus Mitte, 10117 BerlinTel.: 0 30 - 4 50 51 4102E-Mail: johann.ockenga@charite.de

K O S T E N E F F E K T I V I T Ä T S A N A LY S E

12 nahdran 03/06

Fünfzehn Jahre nach ihrerEinführung und zahlrei-chen methodischen Ver-

besserungen hat die laparosko-pische Hernioplastik einen festenPlatz in der Chirurgie und einehohe Akzeptanz bei den Patien-ten gewonnen. Die transabdo-minelle ebenso wie die totalextraperitoneale Patch Plastik(TAPP/TEP) werden in einerstandardisierten Form bei mehrals einem Drittel aller Hernien-operationen in Deutschland an-gewendet.Nach Jahren der Lernphase undMethodenmodifikation könnenheute folgende Eckpunkte fürdie TAPP etabliert werden:� eine Netzgröße von 10 � 15cm zur Abdeckung sämtlicherpotenzieller inguinaler Bruch-lücken� Verzicht auf jegliche Schlit-zung des Netzes

� überlappende Abdeckungder Bruchlücke(n) von mindes-tens 3 cm� ein Trend zu leichterge-wichtigen Netzen (ca. 50 g/m2

und weniger)� glatte und plane Platzie-rung der Netze an der Bauch-wand.

Einige der wenigen verbleiben-den Fragen und Probleme sind:Muss das Netz fixiert werden,und welche Möglichkeiten ste-hen zur Verfügung? Sicher ist,dass jegliche Art der Befesti-gung nur unmittelbar periope-rativ erforderlich ist, wegen derzu erwartenden Netzinkorpora-tion in die Bauchwand jedochdauerhaft überflüssig und sogarstörend werden kann. Die Ver-wendung von metallischenKlammern und Schrauben hatteanfangs zu Nervenirritationen

Kleben oder nicht kleben? Diese Frage stellt

sich bei der Befestigung von Netzen in der lapa-

roskopischen Hernienchirurgie, und hier insbe-

sondere im kritischen Bereich des N. genitofemo-

ralis und des N. cutaneus fem. lat., dem so

genannten Triangle of pain. Mit Optilene Mesh

LP, Optilene Elastic und dem neuen Optilene

Mesh bietet Aesculap drei Netzvarianten, die

sich problemlos mit Fibrinkleber befestigen las-

sen. Warum diese Methode vorteilhaft ist, wie

die Fixierung erfolgt und wann sie besser unter-

bleibt, beschreibt Dr. Klaus Kraft, Chefarzt am

Klinikum Kirchheim-Nürtingen.

Ein Anwenderbericht von Dr. Klaus Kraft, Klinikum Kirchheim-Nürtingen

Fotos: F.Funck, BBD, Baxter

nahdran 03/06 13

geführt, so dass schnell Tabuzo-nen für diese Art der Fixierungetabliert wurden.Um das Netz im lateralen Trian-gle of pain ohne Fixierung kor-rekt zu platzieren, wurde esanfänglich geschlitzt, der überdas Netz verlaufende Samen-strang wurde auf diese Weisezur Fixierung des lateralen undcaudalen Netzanteils eingesetzt.Weil diese Methode jedoch zuRezidiven und Irritationen desN. genitofemoralis (Ramusgenitalis) am neu konstruierteninneren Leistenring führen kann,wurde sie zu Gunsten unge-schlitzter Netze wieder aufge-geben. Das ungeschlitzte Netzerforderte eine ausgedehntereMobilisierung des lateralenPeritoneums von den Testicu-largefäßen und dem M.psoas,damit das hier nicht fixierbarelaterale Netz beim Wiederver-

schluss des peritonealen Fens-ters nicht hochgeklappt wurdeund so den Weg für ein vonlateral auf dem M.psoas kom-mendes Rezidiv bereitete.Erst die Verwendung von Fi-brinkleber ermöglichte dieFixierung des Netzes in diesemkritischen lateralen Bereich,dem so genannten Triangle ofpain.

Fibrinkleber hinterlässt keine Spuren

Da sich der Fibrinkleber nacheinigen Wochen wieder auflöst,genügt er auch dem langfristi-gen Ziel, „keine Spuren zu hin-terlassen“, da jegliche Fixierungnur bis zum Einnarben des Netzes in der Bauchwand erfor-derlich ist.Unter den zwar seltenen Pati-enten mit postoperativem

chronischen Schmerz nachlaparoskopischer Hernioplastiksind viele, die bereits vor Aus-schluss aller anderen möglichenUrsachen ihren Schmerz auf dieradiologisch nachgewiesenenmetallischen Fixierungen kon-zentrieren. Selbst bei korrekterPlatzierung der Klammern fälltes dem behandelnden Arztmeist schwer, diese Bedenkenauszuräumen. Hinzu kommt,dass die operative Entfernungder Klammern nur mit hohemAufwand möglich ist undbesonders gerne von Gegnernder laparoskopischen Metho-den vorgenommen wird.

Das Bedürfnis, die laparos-kopische Hernioplastik noch„minimal-invasiver“ zu gestalten,wird nicht nur durch die atrau-matische Fixierung mit Fibrin-kleber unterstützt, sondern

auch weil möglich wird, in derRegel mit zwei 5 mm Arbeits-trokaren neben dem 10 mmKameratrokar auszukommen undauf den bei vielen Tackernerforderlichen 12 mm Trokar zuverzichten. Dies erfordert aller-dings eine gewisse Sicherheitund Improvisationsbereitschaftdes Operateurs, da Netz undPeritonealnaht „blind“ über denKameratrokar in die Bauch-höhle eingebracht werden müssen. Bei der Naht – einemonofile resorbierbare Schlin-gennaht – kommt es darauf an,mit dem Nadelhalter den Fadenzu fassen, wenn diese ohneSichtkontrolle über den 10 mmKameratrokar in die Bauch-höhle eingeführt wird.

Nach mehrjähriger Erfahrungmit zwei 5 mm Arbeitstrokarenbei der Versorgung der �

ermöglicht Netz-Fixierung im „Triangle of pain“

Hernienpatienten in der Abtei-lung für Allgemein- und Visce-ralchirurgie am Klinikum Kirchheim-Nürtingen, vermissendie Operateure den größeren(12 mm) Trokar im rechten Mit-telbauch nur noch bei den seltenen Fällen, in denen einekompliziertere Blutstillung er-forderlich wird. Da hierbei eine5 mal 5 cm Kompresse verwen-det wird, die nicht über den 5mm Trokar eingeführt und auchnicht „blind“ über den 10 mmKameratrokar geborgen werdenkann, befindet sich für solcheSituationen im Herniensieb ein12 mm Trokar, über welchenKompressen und ein Hernien-tacker eingeführt werden können,sollte es die Situation erfordern.Die Netzfixierung mit Fibrinkle-ber ist demnach nicht bei allenLeistenhernien indiziert. Aus-nahmen bestehen in beideRichtungen:

� Keine Netzfixierung isterforderlich bei Patienten, wel-che keine eigentliche Verstär-kung der Bauchwand benötigenund die Applikation des Netzeseher methodenabhängig erfolgt.Hierbei handelt es sich zumBeispiel um so genannte weicheLeisten oder Sportlerleisten, woes kein ausgeprägtes „Loch“ inder Bauchwand abzudeckengilt. Keinerlei Fixierung benöti-gen auch angeborene, kleine(indirekte) Leistenbrüche, die sozentral hinter dem appliziertenNetz zu liegen kommen, dassauf der einen Seite eine über-schüssige Überlappung derBruchlücke entsteht und aufder anderen Seite selbst einekleine Verschiebung des Netzesin den ersten Stunden nach derOperation die Abdeckung nichtgefährden würde. Anzunehmenist, dass die Gruppe der ohneNetzfixierung behandeltenPatienten unter dem Kosten-druck zunehmen wird, was sich

auf die bisher so günstige Rezi-divquote nach laparoskopischerHernioplastik negativ auswir-ken wird.� Eine zusätzliche mechani-sche Netzfixierung wird erfor-derlich bei Patienten mit großen Bauchwanddefekten, dieein Standardnetz nur knappüberlappen kann. Dies sind vorallem große, sehr weit medialgelegene Hernien und Rezidive,bei welchen neben einem „Gür-tel auch Hosenträger“ ange-wendet werden sollten. Um dieKriterien der „Spurlosigkeit“und des atraumatischen Vorge-hens mit zwei 5 mm Trokareneinzuhalten, verwenden wirresorbierbare Tacks über einen5mm Applikator. Weiterhin aberwird es vorkommen, dasswegen der schwierigen Fixie-rung am Cooper Ligament undder Symphyse nur Metall-Tacker das Gefühl von Sicher-heit geben werden.

Bei der Wahl des Netze stehtmit Optilene Mesh LP ein sehrleichtgewichtiges und mit Opti-lene Mesh Elastic sowie mitdem neuen Optilene Mesh einetwas stabileres Netz zur Ver-fügung. Die Indikation zum Einsatz desOptilene Mesh LP besteht vorallem bei Patienten mit kleine-ren Bruchlücken und schlankenBauchwandverhältnissen. An-gezeigt ist seine Verwendungauch dort, wo auf eine Fixie-rung gänzlich verzichtet wer-den kann, da sich dieses Netzden Bauchwandkonturen auchohne Fixierung geschmeidigeranpasst als das etwas steifereOptilene Mesh Elastic, welcheseine höhere Stabilität undeinen besseren „Memory“-Effekt und damit ein einfache-res Handling bietet. OptileneMesh ist eine gelungene Syn-these aus den beiden anderenNetzen mit entsprechender

Dr. med. Klaus Kraft ist seit zwei Jah-ren Chefarzt der Allgemein- und Visce-ralchirurgie am Klinikum Kirchheim-Nürtingen. Davor war er zehn JahreOberarzt unter Prof. Dr. med. R. Bittneram Marienhospital Stuttgart.

Den Schwerpunkt seiner medizinischenArbeit bildet die laparoskopische Chi-rurgie, vor allem laparoskopischeColonchirurgie, Leistenhernie (TAPP)und Magenchirurgie. Dr. Kraft ist Kurs-leiter am Aesculapium in Tuttlingenund leitet regelmäßig laparoskopischeHernienworkshops (TAPP-Netzklebung)am Klinikum Kirchheim-Nürtingen inNürtingen.

Kontakt:Dr. med. Klaus KraftAllgemein- und VisceralchirurgieKlinikum Kirchheim-NürtingenAuf dem Säer 172622 NürtingenE-Mail: k.kraft@klinikum-kn.de

14 nahdran 03/06

Charakteristik. Diese beidenletztgenannten, jeweils stabile-ren Netze, sind vor allem beigrößeren Bauchwanddefektenindiziert. Für die Fibrinklebungbieten sie ferner den Vorteil dergrößeren Maschen, durch dieder Kleber problemlos beibereits an die Bauchwand plat-ziertem Netz appliziert werdenkann.

Bei feinmaschigen Netzenempfiehlt sich dieKleberapplikation zwischenNetz und Bauchwand

Vor allem bei sehr feinmaschi-gen, dicht gewobenen Netzendringt der Fibrinkleber mögli-cherweise nur ungenügenddurch die Poren an die Bauch-wand, woraus eine schlechteFixierung resultiert. Für dieseImplantate empfehlen wir des-halb nach Platzierung des Net-zes, den Kleber durch Anhebender Kanten zwischen Netz undBauchwand zu applizieren,möglichst ohne das Netz ausseiner optimalen Lage zu ziehen.Nur sehr geübte Operateuresind in der Lage, den Kleber ander Bauchwand zu applizierenund erst danach das Netz

schnell genug zu platzierenbevor der Kleber verfestigt. EineVerbesserung der Fixierung vorallem bei großmaschigen Net-zen dürfte der kurz vor derMarkteinführung stehende SprayApplikator bringen, mit dessenHilfe eine gleichmäßigere Fi-brinkleberaufbringung und einebessere Ausnutzung der erfor-derlichen Dosis von 1 ml Fibrin-kleber pro Netz möglich wird.

Die anfänglich als nachteiligempfundene Notwendigkeit derpräoperativen Aufklärung überdie Verwendung des ausmenschlichem Eiweiß gewon-nenen Fibrinklebers ist mittler-weile unproblematisch. Einmal,weil nach dem heutigen Standvon Wissenschaft und Technikpraktisch kein Risiko für eineHepatitis- oder HIV-Übertra-gung besteht, aber auch weilbei entsprechender Informationder Patienten und der einwei-senden Ärzte in der Zwischen-zeit eine so hohe Akzeptanzerreicht wurde, dass diese Artder Fixierung bereits spontannachgefragt wird. �

Das neue Optilene Mesh von BBD Aesculap

nahdran 03/06 15

k u r z n o t i e r t

A. Thiede, H.-J. Gassel (Hrsg.)

Krankenhaus der Zukunft

Gebundene Ausgabe, 745 Seiten mit Abbildungen und Tabellenerschienen 2006ISBN: 3-9227777-73-289,00 Euro

Das Krankenhauswesen befindet sich in der größtenUmbruchphase seiner Geschichte. Anliegen dieses Buchesist es, vor dem Hintergrund der aktuellen Situation dieAnforderungen an das „Krankenhaus der Zukunft“ umfas-send darzustellen. Ihre – teils konträren – Ansichten tragenGesundheitspolitiker und Mediziner verschiedenster Fach-richtungen vor sowie Vertreter von Fachverbänden, Medi-zinethiker, Medizinhistoriker, Pflegewissenschaftler undNaturwissenschaftler, Architekten, Ingenieure, Informatiker,Ökonomen, Vertreter von Krankenversicherungen und vonKrankenhausträgern, Fachleute der Klinikverwaltung undManager aus der Industrie.

Aus dem Inhalt:Hartwig Bauer: Die künftige Krankenhausentwicklung aus Sicht der Deutschen Gesellschaft für ChirurgieDietrich H. W. Grönemeyer: Eine liebevolle Medizin ist keine UtopieRolf Gründel: Visionen eines Krankenhausarchitekten Angelika Keller, Arnulf Thiede: Ambiente und Kunst im Krankenhaus?Martin Scherrer, Franz Daschner: Krankenhausstrukturentwicklung unter UmweltaspektenBente Rüschmann, Heinrich Rüschmann: DRG-Systeme und UniversitätsklinikaMarco Sailer: Gesundheitsökonomie und Management-qualifikation für MedizinerLars Herrmann: Die Zukunft ärztlicher ArbeitszeitsystemeSusanne Vogel: Patientenpfade – heute und morgenAndreas Seekamp, Tim Pohlmann: Konzepte der zentralenNotaufnahme in Operationszentren und GesamtklinikaManfred Baxmann: Strukturüberlegungen für defizitäre UniversitätsklinikaHelmut Greger: Anforderungen an zukünftige Krankenhausinformationssysteme

Bestellungen: Dr. R. Kaden Verlag GmbH & Co. KGRingstraße 1969115 Heidelberg

Der schwedische Medizinstudent kann während seiner universitärenAusbildung jederzeit in jedem anderen europäischen Land weiter-studieren. Sein polnischer Kommilitone, der sich nach dem dreijähri-gen Grundstudium selbst nicht länger als Arzt mit Patientenkontak-ten vorstellen kann, verlässt hoch zufrieden mit einem Abschluss alsBachelor in Medicine in der Tasche seine Hochschule, um in derIndustrie ein passgenaues Jobangebot anzunehmen. So oder ähnlichsehen die Visionen der 29 europäischen Bildungspolitiker für das Stu-dium der Humanmedizin aus, die 1999 die Bologna-Deklaration zur„Schaffung eines europäischen Hochschulrahmens bis 2010“ unter-zeichnet hatten. Begründen wollen sie damit ein System zweigestufter Abschlüsse insämtlichen Studienfächern: den berufsqualifizierenden under-graduate Bachelor nach drei bis vier Jahren, und den graduate Mas-ter nach ein bis zwei weiteren Jahren. Diese Reform soll für mehr Ein-heitlichkeit und damit bessere Durchlässigkeit, engeren Praxisbezug,kürzere Studienzeiten, kurzum: mehr Wettbewerbsfähigkeit sorgen.Mit Blick auf das Medizinstudium ist seitdem der Prozess nicht rechtvorangekommen, erst vier Länder haben auf das neue System umge-stellt: Dänemark, die Niederlande, Teile Belgiens sowie jüngst dieSchweiz. Auch zeigt die Praxis der vier Pioniere bisher eher Chaos alsOrdnung, denn für die Bachelor of Science in Medicine in spe sindnoch keine genauen Berufsfelder definiert und in einigen Ländernliegt die Prüfungskompetenz bei den Universitäten. Damit wird derBachelaureat selbst weder innerhalb dieses Quartetts noch in seinemeigenen Staat überall anerkannt.Eine Umfrage der schweizerischen Rektorenkonferenz aus dem Jahr2002, an der 18 Staaten teilnahmen, zeigte noch Diskussionsfreude

unter den Europäern: 13 Länder gaben an, über den Bologna-Prozessin der Medizin zu beraten. Finnland und Estland schlossen damals einzweistufiges Studiensystem nicht aus. Seitdem haben sich jedoch dieGeister geschieden: Finnland ist in der Zwischenzeit wieder von„Bologna“ abgerückt. Nach neuesten Nachfragen von Juni 2006winkt auch Österreich ab, und in Frankreich ist bislang ebenfallskeine Umsetzung geplant. Das Symposium der mittel- und osteuro-päischen Ärztekammern mit Delegierten aus zwölf Ländern derRegion äußerte sich im November 2005 eindeutig ablehnend. Groß-britannien, Griechenland, Italien, Portugal und Schweden wollen dieMedizin ebenfalls von den europäischen Reformbestrebungen aus-nehmen. In Deutschland wird seit Beginn des Prozesses eifrig diskutiert, und in2002 wurden die gesetzlichen Grundlagen für zweigestufte universi-täre Abschlüsse geschaffen. Mehr als jeder dritte Studiengang istheute bereits reformiert, jedoch nur rund 15 Prozent aller Erst-semester sind in diese Fächer eingeschrieben. Die Medizin wird aber, ebenso wie die übrigen staatlich geregeltenStudiengänge, noch ausgeklammert. Befürworter wie die Kultusmi-nisterkonferenz (KMK) der Länder argumentieren vor allem mit derhohen Zahl von Medizinstudierenden, die letztlich nicht in den Klini-ken, sondern etwa in der Industrie arbeiten. Für sie könne der Bache-lor-Abschluss hilfreich sein, denn für klinikferne Tätigkeiten genüg-ten meist medizinische Grundkenntnisse.Ohne Wenn und Aber lehnt die verfasste deutsche Ärzteschaft denBachelor und Master in Medicine ab. Dr. Susann Péchuzal, Referentinim Auslandsdienst der Bundesärztekammer (BÄK), fasst in dem fol-genden Text die Kritik an dem Vorhaben zusammen.

16 nahdran 03/06

Die Position der Bun-desärztekammer indieser Frage ist eindeutig:

Für die Medizin wäre die Glie-derung in einen Bachelor/Mas-ter-Zyklus ein Desaster. Nichtnur, weil die mit der neuen Ap-probationsordnung von Oktober2003 festgelegten integrativenBemühungen von theoretischenGrundlagen und klinischer An-wendung mit Praxisbezug zu-nichte gemacht werden wür-den. Ebenso besorgniserregendist die Tatsache, dass vor demHintergrund des Ärztemangelsund der finanziellen Engpässeder Länder das Studienmodellder Tendenz Vorschub leistet, inder ärztlichen Patientenversor-gung auf Absolventen anderer,nicht-ärztlicher Ausbildungenzurückzugreifen. An Stelle einer Bachelorisierungdes Studiums fordert die BÄKeine vollständige gegenseitigeAnerkennung von Studienpunk-ten auf Grundlage des bereits

existierenden Euro-pean Credit Transfer Systems(ECTS), was das Studieren imAusland erleichtern würde.Denn außerhalb des ERASMUS-Programms ist es immer nochnahezu unmöglich, ohne Zeit-verlust Phasen seines Medizin-studiums im europäischen Aus-land zu absolvieren. Auch be-grüßt die BÄK die Einführung

eines zusätzlichen Abschluss-Zertifikats, in dem sämtlicheStudieninhalte beschrieben sindund das so für eine bessere Ver-gleichbarkeit der Qualifikatio-nen sorgt. Aber: Ärzte wandern vorrangigwegen der miserablen Arbeits-bedingungen und der zahlrei-chen unbezahlten Überstundenin patientenferne Tätigkeiten

oder ins Ausland ab. Hier müss-te die Politik ansetzen und wie-der mehr Anreize für die klini-sche Arbeit schaffen. Letztlich bleibt festzuhalten,dass sich die Situation in derMedizin anders darstellt als inden meisten anderen akademi-schen Berufen. Ihre Besonder-heiten zeichnen sich an den Hochschulen durch eine �

„Gestatten: Ferdinand Sauerbruch, Bachelor of Science in Medicine“

Europäische Bestrebungen zur Bachelorisierung des Medizinstudiumsstoßen in Deutschland auf Widerstand der organisierten Ärzteschaft

Von Dr. Susann Péchuzal, Bundesärztekammer

Die Bologna-Deklaration von 1999 entfaltet zwar keine politische Legitimation, weil bisher weder das Europäische Par-

lament noch die nationalen Parlamente zugestimmt haben. Gleichwohl entfaltet die Absichtserklärung eine außeror-

dentliche Bindungswirkung. Bei ihrem bisher jüngsten Treffen im Mai 2005 signierten 45 für Hochschulen zuständige

Minister das Kommuniqué des Bologna-Prozesses. Folgende Hauptpunkte sollen bis 2010 umgesetzt werden:

Zweistufiges System von Studienabschlüssen (undergraduate/Bachelor: drei bis vier Jahre, graduate/Master: ein bis zwei Jahre)

Einführung eines Leistungspunktesystems nach dem ECTS-Modell

Schaffung eines Systems leicht verständlicher und vergleichbarer Abschlüsse

Beseitigung vom Mobilitätshemmnissen für Studierende und Hochschullehrer

Qualitätssicherung in den Hochschulen.

nahdran 03/06 17

18 nahdran 03/06

enge Verknüpfung der wissen-schaftlichen Lehre und derKrankenversorgung aus. Einezweigeteilte universitäre Aus-bildung mit einem berufsfeld-bezogenen ersten und einemanschließenden wissenschaftli-chen Studium hat die Medizi-nerausbildung in Deutschlandmit der neuen Approbations-ordnung gerade hinter sichgelassen und die Umsetzungwird erst in 2010 abgeschlossensein. Unter diesen Vorausset-zungen ist es nicht angebrachtden Ärzten pauschal vor-zuwerfen, zu fest in den klassi-schen Strukturen verankert zusein und so Reformen zublockieren. �

Dr. med. Susann Péchuzal, Fachärztinfür Innere Medizin, ist seit Januar 2003Referentin in der Auslandsabteilung derBundesärztekammer und hier zuständigfür EU-Angelegenheiten, insbesonderefür die Themen Migration und Berufs-anerkennung.

Kontakt:Dr. med. Susann PéchuzalHead of SectionDepartment of International RelationsHerbert-Lewin-Platz 110623 Berlin

Tel.: 0 30 - 40 04 56-3 64E-Mail: susann.pechuzal@baek.de

Die europäischen Pioniere: Von Einheitlichkeit keine Spur

BELGIEN*

BACHELORNach 3 Jahren, Wechsel zu anderen Studiengängen möglich, Berufsfeld unklar.

MASTERNach weiteren 4 Jahren.

* (die französischen und flandrischen Teile des Landes)

SCHWEIZ

BACHELORNach 3 Jahren, Wechsel zu anderen Studiengängen möglich, Berufsfeld unklar.

MASTERNach 2 weiteren Jahren, nur für wissenschaftliche Forschungsarbeiten.

STAATSEXAMENIm Sinne eines Praktischen Jahres mit Erlaubnis der ärztlichen Berufsausübung.

3 + 3

3 + 3

3 + 4

3 + 2 + 1

DÄNEMARK

BACHELORNach 3 Jahren, Wechsel zu anderen Studiengängen möglich. Derzeit werden Auswahlkriterien erarbeitet,die den Zugang zum Masterstudium limitieren sollen („sekundärer Numerus clausus“). Berufsfeld unklar.

MASTERNach 3 weiteren Jahren, dann auch Erlaubnis zur ärztlichen Berufsausübung. Die Universitäten haben unterschiedliche Curricula, die wechselseitig nicht anerkannt werden.

BESONDERHEITENDer Bachelor qualifiziert ausschließlich zum Masterstudium „human biology“.

NIEDERLANDE

BACHELORNach 3 Jahren, Wechsel zu anderen Master-Studiengängen ist möglich. Ein Berufsfeldfür den Bachelor besteht nicht.

MASTERNach weiteren 3 Jahren, dann auch Erlaubnis zur ärztlichen Berufsausübung. Die Universitäten haben unterschiedliche Curricula.

Quelle: BÄK

Kontakt

Sandra HölleTel. 074 61-9511 32Sandra.Hoelle@aesculap-akademie.de

Kerstin RothTel. 0 30-51 651210 Kerstin.Roth@aesculap-akademie.de

Manuela RothTel. 074 61-95 21 86Manuela.Roth@aesculap-akademie.de

Heike RudolphTel. 074 61-95 27 77Heike.Rudolph@aesculap-akademie.de

Christoph StorzTel. 074 61-95 21 85Christoph.Storz@aesculap-akademie.de

Diana StröbleTel. 074 61-951015Diana.Stroeble@aesculap-akademie.de

Alle Ansprechpartner sind über Fax unter 074 61-95 20 50 zu erreichen.

www.aesculap-akademie.de

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05. - 08.02.07 Basiskurs Laparoskopische Chirurgie (T) Chr. Storz

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05. - 08.03.07 Basiskurs Laparoskopische Chirurgie (T) Chr. Storz

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zahnärztliches Assistenzpersonal (I) D. Ströble

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19. - 30.03.07 Fachkundelehrgang III Teil I (T) D. Ströble

21.03.07 Leitfaden für die Einführung

eines Qualitätsmanagementsystems (T) D. Ströble

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chirurgischen Zahnarztpraxis (T) D. Ströble

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16. - 17.04.07 Personalführung und Motivation (B) K. Roth

27.04.07 Krankenhäuser im Spiegel der Öffentlichkeitsarbeit (B) H. Rudolph

T = Aesculap Akademie, Standort Tuttlingen; M = Mainz; I = Ingelheim; B = Berlin

nahdran 03/06 19

20 nahdran 03/06

Schwerverletzte werden in Deutschland nicht überall schnell und gut versorgt. Unterschiede zeigen Regionen, aber auch Kliniken einer

Versorgungsstufe, kritisiert die Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU) in ihrem jetzt vorgelegten Weißbuch Schwerverletzten-

versorgung. Anlass der Initiative ist es, flächendeckend die Behandlungsqualität, die nach DGU-Meinung gefährdet ist, auf ein gleich

hohes Niveau zu heben. Die Gesellschaft will mit einem Netzwerk von stationären Einrichtungen in drei verschiedenen Versorgungsstu-

fen gegensteuern: Basisversorgung, regionale und überregionale Traumazentren.

Schwerverletzten-Versorgung

Unfallchirurgen starten Initiativezur Vernetzung von Kliniken

Im Jahr 2004 erlitten in derBundesrepublik fast 8,5 Mil-lionen Menschen einen Un-

fall, etwa ein Prozent von ihnenverstarb in der Folge, und jähr-lich muss mit 32 500 bis 38 000Polytraumatisierten mit einemhöheren ISS Score* gerechnetwerden. Während die Zahl derOpfer von Verkehrsunfällen inden letzten zehn Jahren rück-läufig war und heute auf demdritten Platz der Häufigkeits-Liste steht, stieg die der schwerenFreizeitunfälle, und Expertenrechnen künftig vor allem mitmehr Suizid-Patienten sowiemit mehr Kindern als Unfallopfer.Die mittlere stationäre Verweil-dauer der Schwerverletzten be-trug durchschnittlich 22,1 Tage.„Die Unfallmedizin genießt in-ternational einen guten Ruf“,bilanziert Prof. Andreas Went-zensen, Ärztlicher Direktor derBG Unfallklinik Ludwigshafen,den gegenwärtigen Stand der

Schwerverletztenversorgung inDeutschland.Zahlen und Fakten zur Gesamt-situation liefert das WeißbuchSchwerverletzten-Versorgung, dasdie DGU im Herbst dieses Jahres veröffentlicht hat. DasDokument analysiert die Datendes in 2004 von der Gesell-schaft gegründeten Traumare-gisters, in dem bislang rund 100der bundesweit fast 760 Kran-kenhäuser verzeichnet sind, diesich an der Behandlung Polytrau-matisierter beteiligen. Zudemdokumentierten diese Klinikendie Fälle von mehr als 20 000schwerstverletzten Patienten.

Register und Weißbuch erlaubenso einen Blick auf die Details –und die decken teils gravierendeUnterschiede in der Versorgungauf: Je nach Bundesland sinddie Strukturen heterogen undlassen Mängel in Abstimmungund Ressourceneinsatz erkennen.

Mehr ein Neben-als ein Miteinander

Die Landschaft ist eher voneinem Neben- als von einemMiteinander der Einrichtungengeprägt. Dies gilt insbesonderefür die Übergänge von Stadt zuLand, zwischen den Bundeslän-dern sowie mit den angrenzendenEU-Staaten. In Mecklenburg-Vorpommern, wo die Versor-gungsfläche pro Krankenhausim Schnitt 4 634 qkm beträgt,kann deshalb der Transporteines Schwerverletzten vomUnfallort bis zur nächsten Kliniklänger dauern als in Nordrhein-Westfalen mit einer Versor-gungsfläche von nur 541 qkm.In den längeren Transportzeitensieht Prof. Wentzensen einenwichtigen Grund für die höhereSterberate bei Verkehrsunfällen,die in Mecklenburg-Vorpom-mern mit 2,7 Prozent amhöchsten ist und in Hamburg

mit 0,4 Prozent am niedrigsten.Ziel ist es dagegen, dass Ret-tungs-Teams sofort die jeweilsgeeignete Klinik ansteuern unddiese innerhalb von 30 Minutenerreichen können.Nicht nur die Quantität der Kliniken, ihr personeller undstruktureller Ausrüstungsstandentscheidet ebenfalls über dieVersorgungsqualität. Auch dieseParameter erfasst das Trauma-register. Ermittelt werden Istund Soll der Ressourcen, umeinen qualitativen Vergleichzwischen den Krankenhäusernzu ermöglichen. Um Schwach-stellen zu identifizieren, erhaltendie an dem Traumaregisterbeteiligten Kliniken jährlicheine Rückmeldung über ihreLeistungen.Das bisherige Ergebnis der Ana-lyse: Der Ausrüstungsstand derKliniken ist bundesweit sehruneinheitlich. Nach der Um-frage verfügen 14 Prozent der

nahdran 03/06 21

Schockräume zur Erstversor-gung nicht über Röntgengeräte,in 23 Prozent von ihnen fehlenUltraschallgeräte. Eine Studiein der Region Dresden habegezeigt, dass die Sterberate beigleichem Verletzungsgrad inKliniken der Grund- und Regel-versorgung 41 Prozent beträgt,an Schwerpunkthäusern nur 16Prozent, sagt Wentzensen.

Wenngleich die Überlebens-chance Schwerstverletzter inden vergangenen zehn Jahrenvon 63 auf 78 Prozent gestiegenist, rechnet die DGU künftigjedoch mit Versorgungsengpäs-sen infolge etwa der DRG-Aus-wirkungen, weiteren Speziali-sierungen, aber auch des neuenArbeitszeitgesetzes und derjüngsten Tarifabschlüsse. ErsteAnzeichen einer Verschlechte-rung seien seit etwa zehn Jahrenerkennbar, sagt Prof. BertilBouillon, Chefarzt der Klinik für

Unfallchirurgie im KrankenhausMerheim: Die Dauer vomUnfallzeitpunkt bis zur Einliefe-rung in einen Schockraum habesich währenddessen von durch-schnittlich 70 auf 76 Minutenverlängert.

Die Lösung liegt in einemdreistufigen Netzwerk

Die Lösung liegt nach den Vor-stellungen der DGU in einemdreistufigen bundesweiten Netz-werk von Kliniken:� Einrichtungen der Basisver-sorgung übernehmen die chi-rurgische Notfallversorgung derPatienten sowie im Verbund mitTraumazentren die Mit- undWeiterbehandlung gemäß ihresLeistungsspektrums.� Regionale Traumazentren bie-ten, als Häuser der Maximal- oderSchwerpunktversorgung, umfas-sende Notfallversorgung in einemspeziellen Leistungsspektrum.

� Überregionale Traumazen-tren in Universitätskliniken,Kliniken der Berufsgenossen-schaften und großen städtischenHäusern der Maximalversorgung,behandeln alle Schwerverletz-ten, insbesondere Patientenmit speziellen Verletzungsmus-tern und -folgen.

„Wir wollen weg vom Einzel-kämpfer und hin zur Mann-schaft“, fasst Prof. KlausMichael Stürmer, Präsident derDGU, zusammen. Die Vernetzungnach definierten Qualitätskri-terien, bei der auch mehrereKrankenhäuser einer Regionkooperieren könnten, bieteChancen für Rationalisierung,Effektivierung und bessereQualität. Höhere Kosten seienmit diesem Modell deshalbnicht zwangsläufig verbunden.Nach Prof. Stürmer belegenUS-Studien ein um 25 Prozentniedrigeres Sterberisiko von

Schwerstverletzten in solchenZentren im Vergleich zu ande-ren Kliniken. In Deutschland seipro 1 Million Einwohner etwaein Traumazentrum notwendig –Prof. Hartmut Siebert, General-sekretär der DGU, dagegenbeziffert diese Zahl auf insge-samt rund 30 Einrichtungen.

Mehr Informationen über dasTraumaregister unter: www.dgu-online.de

* Nach dem internationalen Injury Se-

verity Score (ISS) werden Schwere-

grade einer Verletzung von 0 bis 75

klassifiziert. �

Foto: Jupiter Images

22 nahdran 03/06

Welche Schritte hat die DGUbereits eingeleitet, um Klinikeneiner Region zu einem Trauma-Netzwerk zu verknüpfen?

Nachdem die Analyse derSchwerstverletztenversorgung vorrund zwei Jahren begonnenhatte und vor wenigen Mona-ten die Ergebnisse ausgewertetwurden, standen zahlreicheGespräche im Mittelpunktunseres Engagements. Darauswurden Pilotprojekte in fünfRegionen definiert, um die dor-tigen Kliniken unter Federfüh-rung eines Traumazentrumsmiteinander zu vernetzen. Diese Pilotregionen sind Schles-wig-Holstein mit bislang neunbeteiligten Krankenhäusern unddem Universitätsklinikum Kiel-Lübeck, in Köln und Umgebungbeteiligen sich 19 Akut-Kliniken.Im Raum Ludwigshafen sind bis-her sieben stationäre Einrich-tungen interessiert, hier ist die

BGU als Traumazentrum ein-bezogen. Weitere Pilotregionensind Greifswald und Essen.

Was ist Gegenstand dieserGespräche, und welche Themenstehen anschließend auf derAgenda?

Konkret wird thematisiert, wel-che Kliniken auf welche Weisemiteinander kooperieren sollten.Danach müssen verbindlicheTransfervereinbarungen für Leis-tungen geschlossen werden.Finanzierungsfragen sind eben-falls zu klären, zum Beispiel,wie unter DRG-BedingungenKostenredundanzen in einerKlinik, etwa durch unnötigebildgebende Untersuchungen,mit der Weiterverlegung in einanderes Haus vermieden werdenkönnen. Die Rettungsleitstellenund die Notärzte werden wirebenfalls in den Abstimmungs-prozess einbinden, denn sie

entscheiden über die Vertei-lung der Schwerverletzten.

Damit das Netzwerk von Klini-ken entstehen kann, brauchenSie das Plazet der Kostenträgersowie der Politik, denn Kran-kenhausplanung ist vorwiegendLändersache. Wie weit sind Siemit dieser Überzeugungsarbeit?

Die Kostenträger anerkennendie qualitätssichernden Aspekteeiner besseren Polytraumaver-sorgung. Auch die Unfallversi-cherungen haben die Bedeutungerkannt, weil sie womöglichjahrzehntelang Rentenzahlungenleisten müssen, wenn Unfallop-fer nicht ausreichend medizi-nisch versorgt werden. DieKrankenversicherungen dagegensehen nur die Kosten proBehandlung und haben des-halb bisher zurückhaltend aufunsere Initiative reagiert, weilsie Mehraufwand fürchten. Zur

Politik haben wir bereits viel-fach positive Kontaktegeknüpft, und wenn die politi-schen Gremien mitziehen, kön-nen sich auch die Kassen nichtmehr verweigern.

Eine bessere Versorgung in derFläche ist nur ein Aspekt.Wesentlich für die Überlebens-rate der Schwerverletzten istauch die klinische Behandlung.Was muss sich aus Ihrer Sichthier ändern?

Die Qualität der Behandlungdarf nicht länger vom Zufallabhängen, sondern muss nachgeprüften Kriterien erfolgen.Studien haben gezeigt, dassManagementfehler die häu-figste Ursache sind, wennPatienten in einer frühen Be-handlungsphase versterben. Andere Untersuchungen wiesennach, dass ein standardisiertesSchockraummanagement nach

„Wer sich Traumazentrum nennen will, muss sich genau in die Karten schauen lassen“

Prof. Dr. Andreas Wentzensen, Trau-manetzwerk der DGU, ist seit 1988Ärztlicher Direktor und Chefarzt derKlinik für Unfall- und Wiederherstel-lungschirurgie der Berufsgenossen-schaftlichen Unfallklinik Ludwigsha-fen. Im Jahr 2004 war WentzensenPräsident der DGU.

Kontakt:Prof. Dr. med. Andreas WentzensenKlinik für Unfall- und Wiederherstel-lungschirurgie, BGU LudwigshafenLudwig-Guttmann-Straße 1367071 LudwigshafenTel.: 06 21 - 6810-2311E-Mail: aedwentzensen@bgu-ludwigshafen.de

Prof. Andreas Wentzensen im Gespräch mit der Redaktion

nahdran 03/06 23

Text und Interview: Heidi Hamdad

dem ATLS*-Konzept zu ver-kürzten und bes-seren Versorgungsab-läufen führt. Wir haben deshalb die Aufgaben der Klinikenunterschiedlicher Ver-sorgungsstufen, die sichunserem Trauma-Netz-werk anschließen wol-len, benannt sowie Kri-terien zur Aufnahme undzur Weiterverlegung vonSchwerverletzen erstellt. Außerdem haben wir diese Kli-niken verpflichtet, die Patientenauf der Grundlage interdiszipli-närer Richtlinien und unterVerwendung schriftlicher An-weisungen zu behandeln. AbJahresbeginn 2007 wird dieDGU S3-Leitlinien zur frühenklinischen Polytraumaversor-gung veröffentlichen. Verbind-liche Kommunikationswege ge-hören ebenso zum Qualitäts-

standard, und wir haben struk-turelle Anforderungen an dieräumliche, personelle undapparative Ausstattung überalle Etappen hinweg, von derNotaufnahme bis zur Rehabili-tation, formuliert. Dazu kommenKriterien für die fachlichenQualifikationen. Beispielsweiseempfehlen wir, dass imSchockraum tätige Chirurgenund Anästhesiologen eine ATLS-Schulung nachweisen müssen.

Die regelmäßige Teilnahme derKlinikverantwortlichen in einemQualitätszirkel ist ebenfallsPflicht, und das Haus wirdnach der Zertifizierung regel-mäßig durch Audits überprüft.Eine Klinik, die den Titel Trau-mazentrum tragen will, musssich also genau in die Kartenschauen lassen.Vielen Dank, Herr ProfessorWentzensen, für das Gespräch!

�

* ATLS

ATLS (Advance Trauma Life Support)ist der Titel eines weltweiten stan-dardisierten Ausbildungsprogrammsfür Ärzte im Notdienst, das seit Juni2003 auch in Deutschland an meh-reren Kliniken angeboten wird. Inpraktischen Übungen an Modellenund Simulatoren sowie in Vorträgenerhalten die jeweils maximal 16 Teil-nehmer während der zweitägigenSchulung Instruktionen zum akutkli-nischen Management von Trauma-patienten. Ziel ist es, Ärzte intensivzu trainieren, unter verschiedenenklinischen Bedingungen die Patien-ten zeiteffektiv und zielorientiert zudiagnostizieren und zu versorgen.ATLS wurde im American College ofSurgeons entwickelt, das Programmwird unter internationalen Bedin-gungen regelmäßig aktualisiert.

Weitere Informationen unter:www.ATLS.de

Auf dieser Karte sind folgende Kran-kenhäuser in Deutschland verzeichnet:

� grün: Grundversorgung� blau: Schwerpunktversorgung� rot: Maximalversorgung� pink: VAV-Kliniken

und jene, die sich am Trauma-register der DGU beteiligen (� zusätzlich gelb markiert):

Karte Stand: 10/2005, Quelle: DGU

Aus diesen Kliniken könnte das Traumanetzwerk entstehen

Die mit 1,65 Millionen Euro bis-her höchste jemals von einemdeutschen Gericht zugesproche-ne Entschädigung erhält eineehemalige Patientin des Uni-versitätsklinikums Göttingen.Vor dem OberlandesgerichtBraunschweig schlossen Kläge-rin und Beklagte Ende Septem-ber dieses Jahres in zweiterInstanz einen entsprechendenVergleich, nachdem die Richtereinen groben Behandlungsfehlerattestiert hatten. Zahlen wirddiese Summe indes nicht dieUniklinik, sondern deren Versi-cherung. Entschädigungen nachMedizinrechtsprozessen in Mil-lionenhöhe: US-amerikanischeVerhältnisse in Deutschland?In den Vereinigten Staaten ha-ben sich Schadensersatzklagenin der Medizin zu einem profi-tablen Geschäft entwickelt, undZahlungen astronomischer Sum-men sind keine Seltenheit. DieFolgen sind fatal: Die Prämien

für Versicherungspolicen in denUSA schnellten derart in dieHöhe, dass es beispielsweise ineinigen Regionen keine Gynäko-logie mit Geburtshilfe mehr gibt.Einzelne Krankenhäuser schlos-sen zeitweise, weil sich die Ärztedie Beiträge nicht mehr leistenkonnten, und Versicherungsun-ternehmen sind aus dem weniglukrativen Haftpflichtgeschäftausgestiegen. Ähnliche Tenden-zen zeigen sich auch bereits inEuropa: Um die medizinischeVersorgung aufrecht zu halten,übernimmt die Republik Irlanddie Haftung für Geburtsschäden,weil die Gynäkologie mitGeburtshilfe aufgrund exorbi-tanter Prämien nicht mehr ver-sicherbar ist. In Deutschland reagieren Pa-tienten ebenfalls mit zuneh-mender Klagefreude. Die Chirur-gie, darunter mit Abstand diePlastische Chirurgie, gilt als ver-sicherungstechnisches Hochrisi-

kogebiet, gefolgt von der Gynä-kologie und der Geburtshilfe.Die Versicherer antworten mitsteigenden Beiträgen. EinigeKrankenhäuser sind deshalb be-reits aus dem Karussell ausge-stiegen und regeln ihre Scha-densersatzansprüche bis zu ei-ner Höchstgrenze oder vollstän-dig in Eigenregie. Zum 1. Januar 2003 zog das Kli-nikum Darmstadt den Schluss-strich unter das Kapitel Haft-pflichtversicherung und kündig-te den Vertrag. Diesem Schrittvoraus ging eine rund zehn-jährige Lernphase, in der dasKrankenhaus der Maximalver-sorgung das Verhalten seinerVersicherung kritisch begleiteteund sein Risk-Management pro-fessionalisierte. Sabine Mar-schall und Prof. Stephan Peter,die Haftpflichtbeauftragten desKlinikums, erläutern die Motiveund wie sich seitdem die Praxisgestaltet.

Innerhalb von zehn Jahrenversechsfachte der Haft-pflichtversicherer des Klini-

kums Darmstadt die Versiche-rungsprämie. Auf der Regulie-rungsseite unterblieb jedochein paralleler Anstieg. Im Ge-genteil: Die Schere zwischenBeiträgen und Schadenersatz-zahlungen spreizte sich immerweiter. Hochgerechnet würdesich die heute vom KlinikumDarmstadt jährlich zu leisten-de Summe auf Grundlage desUrsprungsvertrages auf min-destens 800 000 Euro belau-fen, bei einem Neuabschlusswären sogar bis zu 1,5 Millio-nen Euro zu zahlen, weil nachden Erfahrungen anderer Kran-kenhäuser die Versicherungs-unternehmen gegenwärtig 800bis 1 500 Euro je Bett kalku-lieren. Gute, sorgfältige Medizin wur-de und wird dagegen nicht be-lohnt. Über Jahre hinweg be-

Unversichert, aber Seit fast vier Jahren verzichtet das Klinikum Ein Bericht von Sabine Marschall und Prof. Dr. Stephan Peter, Klinikum Darmstadt

24 nahdran 03/06

mühte sich das Management,mit dem Haftpflichtversichererder Klinik niedrigere Prämienzu vereinbaren, jedoch ohneErfolg. Die gesamte Kranken-hauslandschaft zeichnet dasgleiche Bild: Ohne Rücksichtauf die Schadensbilanz deseinzelnen Hauses sind die Ver-sicherungsbeiträge gestiegen.Eine Mithaftung, verstandenals so genannte Solidarge-meinschaft für andere Kliniken,erscheint angesichts der hohenPrämien deshalb wirtschaftlichfragwürdig, weil auf derenmedizinische Qualität kein Ein-fluss genommen werden kann.Hinzu kommt, dass zwischendiesen Häusern lediglich überden selben Versicherer eineVerbindung besteht. Für diese Entwicklung sindnicht nur höhere Schadener-satzleistungen der Versiche-rungen, sondern auch andereGründe verantwortlich:

1. Zuspruch höherer Schmerzensgelder durch die GerichteInsbesondere bei geburtshilflichen Behandlungsfehlern hat sich nach Berichtenvon Fachmedien der „Schadensaufwand“ versechsfacht. Beobachten lässt sich,dass die Umstellung von DM auf Euro fast zu einer Verdoppelung der von denGerichten zugesprochenen Schmerzensgelder führte.

2. Zunahme der AnspruchstellerDie Zahl der Patienten, die Behandlungsfehler behaupten, hat sehr zuge-nommen. Zurückzuführen ist dies insbesondere auf ein erhöhtes Anspruchs-denken, auf die Berichterstattung in den Medien sowie auf das Besteheneiner Rechtsschutzversicherung, die risikoloses Klagen ermöglicht. Zudemfordern einige Krankenversicherungen ihre Mitglieder auf, (vermeintliche)Behandlungsfehler zu reklamieren. So wird mit der Devise: „Wir unterstützenSie bei Behandlungsfehlern“ geworben, wobei eigene Interessen nicht nur imHintergrund stehen. Die Krankenversicherungen haben zudem eigene Re-gressabteilungen eingerichtet und melden, auch wenn nur ein sehr vagerVerdacht auf eine fehlerhafte Behandlung besteht, Schadensersatzansprücheaus übergegangenem Recht an. Bei der Durchsetzung von Regressansprü-chen und der „Hilfe bei Behandlungsfehlern“ werden die gesetzlichen Kran-kenversicherungen vom Medizinischen Dienst der Krankenkassen unter-stützt, der mit einem Kostenaufwand von 525 Millionen Euro (Stand: 2003)einen enormen Verwaltungsapparat mit 7100 Beschäftigten, davon 2100Ärztinnen und Ärzten, unterhält. Auch wenn Gutachten des MDK, die Be-handlungsfehler behaupten, in einem Prozess wegen Parteilichkeit ange-griffen werden können, werden sie von vielen Patienten als solide Grundlage für Klageverfahren angesehen. �

nicht schutzlos Darmstadt auf eine Haftpflichtversicherung

nahdran 03/06 25

26 nahdran 03/06

3. Verfahren vor der Gutachter- und SchlichtungsstelleUnabhängig vom Ergebnis liegt die Kostenlast immer beim Haft-pflichtversicherer, da die Verfahren vor der Gutachter- und Schlich-tungsstelle für den Patienten kostenfrei sind.

4. Versicherungsbedingungen Nach den Klauseln in den Versicherungsverträgen ist jeder Scha-denersatzanspruch unverzüglich zu melden, andernfalls droht derVerlust des Versicherungsschutzes. Jede Meldung, begründet odernicht, gilt zunächst als Schaden und führt dazu, dass der Haft-pflichtversicherer federführend die Bearbeitung übernimmt, ohneden Versicherungsnehmer in den Fall einzubinden. Der Versiche-rungsnehmer wird in der Regel nicht oder unzureichend infor-miert, Stellungnahmen der Gesellschaftsärzte als Angestellte derVersicherung werden geheim gehalten. Der Versicherungsnehmerhat keinen Einfluss auf das Regulierungsverhalten. Ansprüchewerden teilweise anerkannt, um Prozesse zu vermeiden, wodurchauch der Eindruck entsteht, dass tatsächlich ein Behandlungsfeh-ler vorgelegen hat.

5. RückstellungspraxisFür jeden gemeldeten „Schaden“, ob begründet oder nicht, bildetdie Versicherung Rückstellungen, die bilanz- und prämienrelevantsind. Ausgegangen wird immer vom „worst case“. Die Versiche-rungswirtschaft behauptet hinsichtlich der Rückstellungen eineRealisierungsquote von 50 Prozent und einen Kostenansatz von30 Prozent.

6. TeilungsabkommenZwischen zahlreichen Haftpflichtversicherungen und Krankenkas-sen gibt es so genannte Teilungsabkommen. Demnach wird derKrankenkasse die Hälfte der Behandlungskosten, die angeblichdurch einen Schaden entstanden sind, ohne Prüfung des Ver-schuldens erstattet.

7. GewinneDie Versicherungswirtschaft ist gewinnorientiert und eine bestimm-te Spanne muss erreicht werden.

Auf diese Entwicklungen rea-gierte das Klinikum Darmstadtvon 1995 an, indem es, unzu-frieden mit dem Verhalten derVersicherung, deren Bearbei-tung von Schadensersatzan-sprüchen kritisch begleitete.Eine Kosten-/Nutzenanalyseergab schließlich, dass eineerhebliche Diskrepanz vonHaftpflichtprämie und Regu-lierung von Schadenersatzan-sprüchen bestand, worauf sichdie Frage der Kündigung undder „Eigenversicherung“ desKlinikums stellte. Noch unter Versicherungs-schutz wurde ein hausinternesBeschwerde- und Haftpflicht-Management eingerichtet, pa-rallel professionalisierte dasKlinikum sein Risk-Manage-ment. Dazu gehört beispiels-weise ein umfassendes medi-zinisches Controlling, die sorg-same Dokumentation, einedurchgehend evidenzbasierteund nach den Leitlinien derFachgesellschaften umgesetz-te Medizin, oder auch eineeinheitliche und abgestimmtePatienten-Aufklärung. Perma-nente Schulungen des Perso-nals und das regelmäßigeÜberprüfen aller Risk-Instru-mentarien sind ebenfalls fes-ter Bestandteil des Pro-gramms.

„Wesentlich für den Prozesserfolg erscheint auch die persönliche Anwesenheit

eines Arztes bei Gerichtsterminen.“

termine AUSSTELLUNGEN KONGRESSE TAGUNGEN WORKSHOPS FORTBILDUNGEN SEHEN WIR UNS?

01.-02.12.2006 München19. Münchner Gefäßgespräch

06.-08.12.2006 BerlinJahrestagung des Arbeitskreises chirurgisch tätiger Sanitätsoffizierein der Deutschen Gesellschaft für Wehrmedizin und Wehrpharmazie

15.-16.12.2006 Bremen15 Jahre laparoskopische Kolonchirurgie

19.-20.01.2007 MainzJahrestagung des Arbeitskreises Kinderurologie der Deutschen Gesellschaft für Urologie

02.-03.02.2007 Ulm15. Jahrestagung der CAQ: Perspektiven der Qualitätssicherung

02.-03.02.2007 Ulm18. Mikrochirurgischer OP-Kurs

11.-14.02.2007 Hamburg36. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Thorax-, Herz- u. Gefäßchirurgie

12.-13.02.2007 Hamburg25. Fortbildungsveranstaltung für OP-Schwestern und OP-Pfleger

16.-17.02.2007 Bielefeld14. Ostwestfälisches Gefäßsymposium

02.-04.03.2007 Nürnberg8. Bundeskongress der Niedergelassenen Chirurgen

28.04.2007 Potsdam8. Symposium Ports, Pumpen u. Katheter

Bei Fragen zu den Ausstellungen, Workshops und Fort-bildungsveranstaltungen sowie bzgl. der Anmeldungwenden Sie sich bitte anUlrike Winston, Telefon: (074 61) 9115-6 23

nahdran 03/06 27

Die Rechtsanwältin Sabine Marschall ist seit 2002Justiziarin des Klinikums Darmstadt, Prof. Dr. Ste-phan Peter ist Direktor der Urologischen Klinik desKlinikums Darmstadt und Haftpflichtbeauftragter.

Kontakt: Sabine Marschall Prof. Dr. med. Stephan Peter Grafenstraße 964283 DarmstadtTel.: 0 61 51 - 107-50 26

E-Mail: sabine.marschall@klinikum-darmstadt.de

Jede Beschwerde über die ärztli-che oder pflegerische Tätigkeit,die einen Schadenersatzan-spruch umfasst oder zur Folgehaben kann, wird seit der Kündi-gung der Haftpflichtversiche-rung federführend von den Be-schwerdemanagern bearbeitet.Voraussetzung für eine erfolg-reiche Tätigkeit sind Vertrauenund Akzeptanz der Beschwerde-manager und die Bereitschaftder Ärzte und Pflegekräfte, sichmit den Vorwürfen ernsthaftauseinanderzusetzen. Aufgrundder Stellungnahmen der Be-troffenen und der Kranken-dokumentation wird jede Be-schwerde für einen Laien nach-vollziehbar, medizinisch undtatsächlich schlüssig, beant-wortet. Die Erfahrung zeigtebald, dass nach einer ausführli-chen Stellungnahme des Klini-kums nur weniger als die Hälftealler konkretisierten Behaup-tungen eines Fehlverhaltensaufrechterhalten werden. Werden die Ansprüche in einemArzthaftungsprozess weiterver-folgt, ist eine sorgfältige Aus-einandersetzung mit dem Be-handlungsvorwurf und eine detaillierte Darstellung des me-dizinischen Sachverhaltes er-forderlich, besonders, weil Arzt-haftungsprozesse stets Gutach-terverfahren sind. Wesentlich für

einen Prozesserfolg erscheintauch die persönliche Anwesen-heit eines Arztes bei Gerichts-terminen, denn medizinischeSachverhalte können hier erläu-tert werden. Fragen der Prozess-beteiligten lassen sich unmittel-bar beantworten, und die be-sondere Situation während derBehandlung kann geschildertund auch dargelegt werden,dass nicht jedes unerwünschteErgebnis auf einen ärztlichenFehler zurückgeführt ist, son-dern schicksalhaft sein kann. Zum 1. Januar 2003 kündigtedas Klinikum die Haftpflichtver-sicherung, nachdem die StadtDarmstadt als Krankenhausträ-gerin zugestimmt hatte. Ver-gleichbar den Kalkulationen derVersicherungen werden seitdemRückstellungen für eventuelleSchadenersatzleistungen gebil-det, und nach nunmehr fastvierjähriger Erfahrung ist dieBilanz positiv: Die Schadener-satzleistungen stehen in kei-nem Verhältnis zu den Prämien,die das Klinikum Darmstadt beiWeiterbestehen des Haft-pflichtversicherungsvertrageshätte zahlen müssen. Darüberhinaus konnten Rückstellungenin beträchtlicher Höhe gebildetwerden: Das Klinikum ist zwarunversichert, aber durchaus nicht schutzlos. �

Die Behandlung des Hydrozephalus („Wasserkopf“) ist eine der häufigs-

ten neurochirurgischen Operationen. Als „Wasserkopf“ wird eine

Zunahme der Flüssigkeit (Liquor) bezeichnet, die sich in den Hirnkam-

mern (Ventrikel) befindet und das Gehirn und das Rückenmark umspült.

Meist wird zur Therapie ein Ventilsystem (auch Shuntsystem genannt)

implantiert, das überschüssige Flüssigkeit aus dem Gehirn in den Bauch-

raum ableitet, wenn der Hirndruck den Öffnungsdruck des Ventils über-

steigt. Fast alle Systeme verfügen über lediglich einen Öffnungsdruck,

der entweder fest eingestellt oder verstellbar ist.

Moderne Ventilsysteme bieten zusätzlich eine Gravitationseinheit, die

den Öffnungsdruck des Hydrozephalusventils automatisch erhöht, sobald

der Patient von der liegenden in die aufrechte Körperlage wechselt. Ohne

diese Gravitationseinheit droht eine so genannte Überdrainage, bei der

zu viel Hirnwasser abgeleitet wird, was eine Verschlechterung der Symp-

tome nach sich ziehen kann.

Neurochirurgen gehören

zum Entwicklungsteam

der Unternehmen

Aesculap und

Miethke:

„Sharing Expertise“in der Praxis

28 nahdran 03/06

proSA: Das „wachsende“ Ventil

Bisher konnte der Öff-nungsdruck der Gravita-tionseinheiten nicht re-

guliert werden. Mit dem neuenAesculap-Miethke proSA (pro-grammierbarer ShuntAssistant)ist es nun erstmalig möglich,auch den Öffnungsdruck für dieaufrechte Position anzupassen.Mit proSA kann sich somit dasVentilsystem verändernden Kör-persituationen wie Wachstum,Schwangerschaft oder Adipositasangleichen, ohne dass eine Ope-ration notwendig wird. Damit ister für Kinder, Jugendliche undErwachsene bis ins hohe Lebens-alter geeignet. Patienten, die mitden herkömmlichen Systemen

nicht zufrieden stellend behan-delt werden können, werden vomproSA Ventil profitieren.

Kooperation zweierUnternehmenspartner fürProduktion und Vertrieb

Im Jahre 1999 vereinbarten dieUnternehmen B. Braun Aescu-lap (Tuttlingen) und ChristophMiethke (Potsdam) eine strate-gische Kooperation. Miethkekonzentriert sich auf die Ent-wicklung und Herstellung voninnovativen Ventilsystemen ausTitan zur Behandlung des Hy-drozephalus. B. Braun Aesculapübernimmt Marketing und Ver-trieb weltweit und exklusiv. Aus dieser Kooperation sindmittlerweile erfolgreiche Pro-dukte entstanden wie die Gravi-

tations-Ventile GAV für erwach-sene Patienten oder paediGAVfür Kinder sowie das proGAV, einverstellbares Shuntsystem.

Ein medizintechnisches Implan-tat durchläuft von der erstenIdee bis zum fertigen Produktunterschiedliche Zyklen. Beson-ders in der Neurochirurgie sindneben den hohen technischenAnforderungen insbesondere zu-lassungstechnische Belange ent-scheidende Zeitfaktoren, die denEntwicklungsprozess maßgeblichbeeinflussen. Dagegen stehenimmer kürzere Produkt-Lebens-zyklen. Die Medizinprodukte-hersteller versuchen deshalb,

durch hohe In-novationskraft undein professionellesProjektmanagement,die Entwicklungszei-ten möglichst kurz zuhalten, ohne jedochdie notwendigen tech-nischen, zulassungs-rechtlichen und vorallem ethischen Aspekte zuvernachlässigen. Ein strafferProjektplan gewährleistetdie Einhaltung der ein-zelnen Zwischenziele,wofür ein speziellesTeam aus Entwicklung,Produktion und Mar-keting zuständig ist.

Am Ende ent-scheiden jedochdie klinischen

Ergebnisse und die Anwenderüber den Erfolg eines Produkts.Deshalb ist bei Entwicklungspro-jekten wie proSA die frühzeitigeund umfassende Einbindungvon Neurochirurgen, die sichauf das Krankheitsbild Hydro-zephalus spezialisiert haben,entscheidend. Als aktiver Teildes Entwicklungsteams wirddie Expertise der Neurochirur-gen, welche die Aufgabe klini-scher Berater übernehmen,einen großen Einfluss auf dieEntwicklung des proSA Ventilshaben. Sie werden den pro-grammierbaren ShuntAssistentenauf Anwendungsfreundlichkeit,Patientenverträglichkeit �

nahdran 03/06

29

zur Therapie des Hydrozephalus

und Fragen zur klinischen Verbes-serung prüfen und freigeben.Der Leitende Arzt der Klinik fürNeurochirurgie der AsklepiosKlinik Altona, Prof. Dr. UweKehler, und PD Dr. Michael Kie-fer, Oberarzt an der Klinik fürNeurochirurgie im Universitäts-klinikum des Saarlandes, werdenals klinische Berater zusammenmit Christoph Miethke, Inhaberund Entwicklungsleiter derChristoph Miethke GmbH & Co.KG, und Peter Ecker, verant-wortlicher Produktmanager derAesculap AG & Co. KG, die Ent-wicklungsmeetings leiten.Seit Beginn dieses Jahres be-sprachen und gestalteten diesevier Spezialisten bei gemeinsa-

men Treffen das proSA Produkt-Konzept. Schließlich entstandenerste Prototypen. Im nächstenSchritt wird ein Protokoll füreine erste Anwendungsbeob-achtung erstellt, das zahlreichenAnsprüchen gerecht und aufeinfache Weise in den Ablaufder Klinik integriert werdenkann. Entscheidend für denErfolg ist es, aussagekräftigeErgebnisse zu erhalten. DerStart der klinischen Evaluationist für das Frühjahr 2007geplant.Eine enge und vertrauensvolleZusammenarbeit zwischen Kli-nik und Industrie bereits wäh-rend der Entwicklungsphaseeiner medizintechnischen In-

30 nahdran 03/06

„proSA ist eine konsequente Weiterentwicklung des Gravitationsventils inZusammenarbeit der Unternehmen Aesculap und Miethke mit erfahrenen Klinikern. proSA wird mithelfen, den Behandlungskomfort von Patienten mitHydrozephalus zu verbessern und mögliche Komplikationen wie Über- oderUnterdrainage zu verhüten. Aus meiner Sicht führt die exzellente Zusammen-arbeit zwischen Klinikern und den Unternehmen Aesculap und Miethke zu inno-vativen und klinikrelevanten Produkten, welche eine bestmögliche Behandlungvon Patienten garantieren sowie als Nebeneffekt durch Minimierung von Komplikationsrisiken Kosten im Gesundheitswesen sparen helfen.“

Prof. Dr. med. UllrichMeier, Direktor der Klinikfür Neurochirurgie, Unfallkrankenhaus Berlin

„Der ständige enge Dialog zwischen Klini-kern und Industrie nimmt eine Schlüssel-funktion in der Entwicklung erfolgreicherImplantate und ihrer Optimierung ein. Die Palette gravitationsunterstützter Ven-tile zur Hydrozephalusbehandlung ist einBeweis dafür.“

Prof. Dr. med. Uwe Kehler, Leitender Arztder Klinik für Neurochi-rurgie, Asklepios KlinikAltona

novation optimiert nicht nurden Entwicklungsprozess. DerAnwender erhält schließlichein Produkt, das den hohenAnforderungen der heutigenMedizin entspricht. Daher wirdB. Braun Aesculap auch künftigin enger klinischer Zusammen-arbeit mit Neurochirurgen einenwichtigen Beitrag zur Weiter-entwicklung dieses Faches leisten. Die Unternehmensphi-losophie von B. Braun Aesculap,„Sharing Expertise“, wird aufdiese Weise aktiv mit Anwen-dern und Partnern wie derFirma Miethke gelebt. Der größte Gewinner solchererfolgreicher Kooperationen istder Patient, denn die Erfahrung

und das Wissen von Ärzten undIndustrie führen zu besserenProdukten und letztlich zueiner Verbesserung seinerLebensqualität. �

Alle Grafiken:

Christoph Miethke GmbH & Co. KG

nahdran 03/06 31

„Ein gewichtiger Nachteil einiger Medizinprodukte-Hersteller ist, dass Ärzte, diean der Weiter- oder Neuentwicklung von Produkten interessiert sind, praktischnie mit Entscheidern der Abteilung für Forschung und Entwicklung zusammen-treffen. Dies erklärt, warum wir als Anwender oft verwundert sind, wie wirklich-keitsfremd manche vermeintliche Innovation in der Praxis ist. Ganz anders gestaltet sich die Zusammenarbeit mit Aesculap. Bereits in einemsehr frühen Stadium der Produktentwicklung wird der Arzt eingebunden. Derdirekte Kontakt und der konkrete Informationsfluss von der ersten Produktideebis zur Serienreife ist für beide Seiten sinnvoll. Der Arzt lernt dabei auch die Hürden bei einer Neuentwicklung kennen, welche die manchmal jahrelangeDauer bis zur Fertigstellung eines Produkts erklären oder auch, weshalb mancheIdee niemals realisiert werden kann.Ein Musterbeispiel, wie man innovative Produkte gestaltet, ist für mich das neueAesculap-Miethke proSA Ventil. Ich kann beiden Unternehmen nur empfehlen, diesen Weg der engen Kooperation mit den behandelnden Ärztenbeizubehalten und weiter zu intensivieren. Dann können sich solche Unterneh-men auch in Zukunft gegen die ‘big player’ aus Übersee und gegen Billigkonkur-renz aus Drittstaaten sicher behaupten.“

PD Dr. med. Michael Kiefer, Oberarzt an der Klinik für Neurochirurgieim Universitätsklinikum des Saarlandes

„Ärzten sagt man häufig nach, dass sie zukomplizierte Vorstellungen von medizini-schen Lösungen haben. Doch die viel-fältigen Entwicklungen der Vergangenheitzeigen, dass gezielte Kommunikation zwi-schen Medizinern und Entwicklern amEnde deutlich verbesserte Therapieoptio-nen für unsere Patienten zur Folge hat. Die Firma Aesculap fördert derartige Dia-loge in besonderem Maße.“

PD Dr. med. habil.Angela Martina Messing-Jünger,Leiterin der PädiatrischenNeurochirurgie, Univer-sitätsklinikum Düsseldorf

proSA Ventil

proSA (programmierbarer ShuntAssistant) ist das erste verstellbare Hydrozephalus-Ventil, welches -abhängig von der Körperlage des Patienten - seinen Öffnungsdruck automatisch reguliert und dessen Maximalöffnungsdruck nicht-invasiv verstellt werden kann. Die selbsttätige Anpassung erfolgt mittels der Gravitationstechnik, die sich in den Aesculap-Miethke-Shunts bereits seit Jahrenerfolgreich bewährt. Das Ergebnis ist ein „wachsendes“ Ventil, das sich der körperlichen Veränderungdes Patienten ideal anpasst.

Die Vorteile des proSA Ventils:� Nicht-invasiv verstellbare Gravitationseinheit� Automatische Anpassung der Druckstufe abhängig von der Körperlage in den eingestellten Grenzen� Effektiver Schutz vor Überdrainagen� 3-Tesla MRT sicher� röntgenfreies Auslesen der eingestellten Druckstufe� innovatives Verstellkonzept� kleines, flaches Titangehäuse� biokompatibel

Für weitere Informationen wenden Sie sich gerne an Ihren Aesculap-Außendienstmitarbeiter.

p r o d u k t i n f o

32 nahdran 03/06

Konsequente Hygienehält MRSA in Schach

MRSA-Bakterien sind weltweit auf dem Vormarsch und bedrohen zunehmend Patienten auch in deut-

schen Kliniken. Immer häufiger führen die Stämme des Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus

(MRSA) zu tödlichen Infektionen. Hygieniker warnen vor einer weiteren raschen Ausbreitung des Eiter-

erregers, der sich durch den direkten Kontakt überträgt und der gegenüber allen β-Laktamantibiotika

(Penicilline, Cephalosporine, Carbapeneme) sowie Substanzen mehrerer anderer Antibiotikaklassen

resistent ist. Selbst Vancomycin ist gegen den Wundkeim nur noch begrenzt wirksam. Erwiesen ist aber

auch: Die zunehmende Keim-Kolonisierung der Bevölkerung und in der Folge stetig steigende Infekti-

onsraten lassen sich durch konsequente Prävention und Hygiene in Schach halten. In seinem Artikel

thematisiert der Hygieniker Dr. med. Georg-Christian Zinn die Probleme beim Umgang mit MRSA im

operativen Bereich und zeigt sinnvolle Lösungsschritte auf.

Ein Bericht von Dr. Georg-Christian Zinn, Leitender Hygieniker der Bioscientia,Institut für Medizinische Diagnostik

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Nach der bislang umfas-sendsten Studie „Noso-komiale Infektionen in

Deutschland, Erfassung undPrävention“ (NIDEP) von 1997erleiden in Deutschland 3,5Prozent aller Krankenhaus-patienten eine nosokomiale Infektion. Bei fast 16 Prozentvon ihnen wurde eine postope-rative Wundinfektion diagnos-tiziert, und immer häufiger istder Verursacher MRSA: 1990betrug der Anteil dieses Keimsaus allen Untersuchungsmate-rialien der Staph. aureus Isola-ten 1,7 Prozent – und liegtmittlerweile nach Angaben desNationalen Referenzzentrumsfür Staphylokokken, Wernige-rode, bei über 20 Prozent. Fürdie behandelnden Kliniken be-deutet die zunehmende Zahlvon MRSA-Patienten erheblicheMehrkosten. Beispielsweise er-mittelte eine deutsche Klinik imJahr 2002 in einer StudieZusatzkosten von 185 000 Eurofür 20 MRSA-Patienten, die imVerlauf eines Jahres in einerunfallchirurgischen Station desHauses behandelt wurden.

MRSA-Verbreitung birgt eine nicht zuunterschätzende Gefahr

Die zunehmende MRSA-Ver-breitung in der Bevölkerungbirgt eine nicht zu unterschät-zende potenzielle Gefahr, weildavon ausgegangen werdenmuss, dass jeder fünfte koloni-sierte Patient eine Infektion mitdem Eitererreger erleiden wird.Ein deutlich erhöhtes Risikobesteht für schwere, komplika-tionsreiche postoperative Wund-infektionen bei MRSA-Trägernauf Grund der begrenzten

antibiotischen Therapiemöglich-keiten, weil auch zunehmendResistenzen gegen Glykopep-tide zu verzeichnen sind.Nach dem EpidemiologischenBulletin 2003 ist bei postopera-tiven Wundinfektionen die Rateder MRSA bezogen auf alleStaph. aureus Isolate seit 1998von 4,6 Prozent auf 18,7 Prozent gestiegen. Um die Ge-fahren, die von dem Keim aus-gehen, einzudämmen, sind ge-zielte Schutzmaßnahmen vorund während der Behandlungnotwendig. Deshalb sollte prä-operativ bei allen Patienten, bei denen ein elektiver großerEingriff vorgesehen ist und ins-besondere bei jenen, die einerRisikogruppe angehören – rück-verlegte Patienten aus Urlaubs-ländern oder Patienten mitchronischen Wunden -, einMRSA-Screening erfolgen. Des-sen Zeitpunkt muss so gewähltsein, dass bei einem positivenNachweis eine Dekolonisierungs-behandlung eingeleitet werdenkann, ohne den OP-Zeitpunktzu gefährden. Ideal ist es, wennder Hausarzt das Screeningübernimmt, wobei die Nasen-vorhöfe und eventuelle chroni-sche Wunden abgestrichenwerden sollten. Bei positivemBefund empfiehlt sich eineDekolonisierung der Nase mitMupirocinsalbe oder im Wund-bereich mit octenidinhaltigenPräparaten.Wenn eine Dekolonisierung nichtmöglich oder trotz bekannterMRSA-Anamnese die Operationunaufschiebbar ist, sollten alleeinzuleitenden Hygieneprozedu-ren mit dem Hygieneteam unddem beratenden Hygienikerbesprochen werden. Aus ethi-scher � Fo

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nahdran 03/06 35

Neuer Schnelltest beschleunigtMRSA-Nachweis auf einen Tag

Ein neuer Schnelltest zum Nachweis von MRSA verkürzt die

Zeit bis zur Identifizierung der Patienten als Träger des

Wundkeims um 75 Prozent. Eine Studie, die im Februar 2006

im Journal „Critical Care“ veröffentlicht wurde, zeigte, dass

ein neuer Sreening-Test im Vergleich zu Standard-Sreening-

Methoden bereits einen Tag nach der Entnahme des

Abstrichs Ergebnisse liefert anstatt erst nach vier Tagen.

Stephan Harbath und Kollegen vom Universitätsklinikum

Genf nutzten ein neues Verfahren, welches das mecA-Gen

nachweist. Den Test durchliefen zwischen Januar 2003 und

Juli 2005 insgesamt 1053 Patienten der internistischen und

der chirurgischen Intensivstation des Klinikums. Der Studie

zufolge sank aufgrund des rascheren Nachweises und der

sofortigen Isolation der MRSA-Träger die Zahl der MRSA-

Infektionen in der internistischen Station um 70 Prozent. In

der chirurgischen Intensivstation konnte die Zahl der unnö-

tigen Isolierungen reduziert werden, die Rate der MRSA-

Neuinfektionen aber blieb konstant. hh

Dr. med. Georg-Christian Zinn ist Lei-tender Hygieniker der Hygiene Abtei-lung des Instituts für MedizinischeDiagnostik Bioscientia in Ingelheim.Die Abteilung berät und betreut imgesamten Bundesgebiet Kliniken überKrankenhaushygiene und Infektiologie.Zuvor war er leitender Arzt am Hygie-nezentrum des UniversitätsklinikumsFreiburg unter Prof. Dr. Franz Daschner,welches er mit aufgebaut hatte. Dr. Zinn ist Facharzt für Hygiene undUmweltmedizin/Kinderheilkunde undverfügt über die ZusatzbezeichnungenÄrztliches Qualitätsmanagement undInfektiologie (DGI). Neben der Beratungvon Kliniken und medizinischen Ein-richtungen bietet die Bioscientia Hy-giene Abteilung besonderes Know-howin der hygienischen Diagnostik. Als

eines von sehr wenigen Laboren inDeutschland ist das Hygienelabor derBioscientia akkreditiert für hygienischeUmgebungsuntersuchungen inklusiveTrinkwasserdiagnostik. Daneben veran-staltet die Abteilung regelmäßig hygienisch/infektiologische Fort- undWeiterbildungen für Mitarbeiter ausKlinik und Praxis.

Kontakt:Dr. med. Georg-Christian ZinnLeitender HygienikerBioscientia HygieneKonrad-Adenauer-Straße 1755218 Ingelheim/Rhein

Tel.: 0 61 32 - 7 81-4 95E-Mail: christian.zinn@bioscientia.dewww.bioscientia-hygiene.de

tragen, die Kittel sollten in derNähe des Patienten aufge-hängt werden. Bei einer Verle-gung auf eine andere Station,zum Beispiel die Intensivsta-tion, muss diese dringend informiert werden und auf dieweitere Isolation des Patientenvorbereitet sein.

Auch postoperativ sind MRSA-Träger engmaschig zu über-wachen. Bei nachgewiesenerpostoperativer Infektion sollteunter allen Umständen ver-sucht werden, Material aus derWunde für eine mikrobiologi-sche Diagnostik zu gewinnen,um möglichst schnell den Erre-ger zu identifizieren und ziel-gerichtet antibiotisch mit Glykopeptiden zu behandeln.Werden alle Hygieneregelnbeachtet, kann eine Keimtrans-mission in der Klinik sicher ver-mieden werden. Jedes Kran-kenhaus sollte darauf vorberei-tet sein, bekannte und auchnoch unerkannte MRSA-Patienten zu operieren. �

Nach PatientenkontaktSchutzkleidung ablegen

34 nahdran 03/06

� Der häufig bei Verlegungenmitgeführte Ambu-Beutel darfnicht ins Bett gelegt werden.� Im OP-Saal und im Auf-wachraum sind keine besonde-ren Maßnahmen notwendig.Die Fußböden beider Räumesollten mit den im Hygieneplanaufgeführten Mitteln wisch-desinfiziert werden. Alle Geräteund Materialien, zu denen derPatient Kontakt hatte, müssenebenfalls desinfiziert und beiallen Operationen sollten Ab-decktücher, Kittel und Hand-schuhe im OP entsorgt werden.Die Instrumente können derüblichen Aufbereitung in derZentralsterilisation zugeführtwerden. Dies gilt auch für dieWäsche und die Abfallentsor-gung, wobei dringend darauf zuachten ist, dass Abfall undWäsche nicht unnötig lange in der OP-Abteilung gelagert, sondern unverzüglich entsorgtwerden.

Grundsätzlich gilt: Bei der Be-handlung und der Betreuungvon MRSA-Patienten muss dasmedizinische Personal auf eineausreichende Händedesinfektionachten und gesonderte Kittel

� Die Einschleusung in den OPkann wie üblich erfolgen, an-schließend sollte jedoch diemechanische Umbettschleuseeiner sorgfältigen Wischdesin-fektion unterzogen werden.

Empfehlungen für denOP-Bereich:

� Nicht notwendiges Materialwie Bildwandler oder fahrbareRollschränke werden entfernt.� Nach Einschleusen des Pati-enten in den OP-Saal sollte dieIntubation und Narkoseeinleitungwegen der Kontaminationsgefahranderer Patienten nicht im sogenannten Einleitungsbereich er-folgen, sondern wie die Narkose-ausleitung noch im OP.� Nach der Intubation vonPatienten mit MRSA-Besiedlungdes Nasen-Rachen-Raumes soll-ten die Hände desinfiziert undneue Handschuhe angezogenwerden.

Nach der Operation:

� Die Patienten sollten im Auf-wachraum, möglichst in einemnicht stark frequentiertenBereich, betreut werden.

und aus hygienisch-infektiolo-gischer Sicht ist es wichtig, kei-nem Patienten eine notwendigeOperation zu verwehren. BeiNotfall- oder bei kurzfristig ter-minierten Operationen bestehtzusätzlich die Möglichkeit einesMRSA-Schnelltests mittels PCR,der binnen Stunden ein defini-tives Ergebnis zeigt. Die ge-nannten Hygiene-Maßnahmenwurden bereits mit Erfolg indeutschen Universitätsklinika zumBeispiel für Transplantationspa-tienten angewendet, um früh-zeitig Informationen über einenmöglichen MRSA-Trägerstatuszu erhalten.

Wichtig ist, dass die Standard-Hygieneregeln des Hauses striktvon allen Mitarbeitern einge-halten werden. Dies gilt insbe-sondere für die Händehygieneund für die im Hygieneplan derjeweiligen Operationsabteilungvorgesehenen Maßnahmen.Wichtig ist auch, den OP-Bereich frühzeitig über dieMRSA-Anamnese des Patientenzu informieren. Wenn organisa-torisch möglich, sollte die Operation am Ende des Tages-programmes erfolgen. Sollte

eine präoperative Antibiotika-prophylaxe notwendig sein,kommt der Einsatz von Vanco-mycin als Single-Shot in Frage.

Folgende Hygieneregelnsollten vor einer Operationbeachtet werden:

� Duschen des Patienten aufStation einschließlich Waschendes behaarten Kopfes mit anti-septischer Waschlösung (PVP-Jodseife/octenidinhaltige Präpa-rate).� Abdecken infizierter, koloni-sierter Wunden mit einem frischen, undurchlässigen Ver-band. Umgebende Regionenwerden mit alkoholischen Haut-desinfektionsmitteln behan-delt.� Der Transport des Patientenzum OP-Bereich auf einer Tragesollte durch Stationsmitarbeiterin frischen Kitteln erfolgen. BeiTransport im Bett empfiehltsich, das Bett vorher frisch zubeziehen und zu desinfizieren.Nach dem Einschleusen desPatienten muss das Bett wiederzurück in sein Zimmer gebrachtwerden und darf nicht im OP-Bereich bleiben.

„Wichtig ist, dass die Standard-Hygieneregeln des Hauses

strikt von allen Mitarbeitern eingehalten werden.”

Hygienische Hände-desinfektion

Mundschutz, OP-Handschuhe,OP-Haube

Handschuhe wechseln Zwischendurch hygienischeHändedesinfektion vornehmen

36 nahdran 03/06

„Moderne Medizin brauchtmoderne Strukturen“

Bei der Initiative handelt essich um die erste bundes-weite Kooperation sehr

unterschiedlicher, teils imWettbewerb zueinander ste-hender Verantwortlicher ausder Gesundheitsbranche. Alserste konkrete Vorhaben ver-einbarten die Mitglieder, eineListe mit bereits vollzogenenund laufenden Projekten derKooperationspartner zu er-stellen und weitere nationaleund internationale Projekte zuentwickeln. Darüber hinaus istfür Sommer 2007 im Langen-beck-Virchow-Haus in Berlindas Symposium „ZukunftsforumGesundheitswirtschaft“ geplant.In ihrer Versammlung in Kassel

wählten die 13 Gründungsmit-glieder Prof. Heinz Lohmann,Geschäftsführer des Beratungs-unternehmens Lohmann konzeptund früherer Vorstandsvorsit-zender des kommunalen Kran-kenhausverbundes LBK Hamburg,zum Vorsitzenden der InitiativeGesundheitswirtschaft. Zu sei-nem Stellvertreter wurde Prof.Dr. h. c. Ludwig Georg Braun, Vor-standsvorsitzender der B. BraunMelsungen AG und amtierenderDIHK-Präsident, gewählt. AlsSitz bestimmten die Gründungs-mitglieder das Langenbeck-Virchow-Haus, in dem bereitszahlreiche medizinische Fachge-sellschaften sowie die AesculapAkademie vertreten sind.

Die Mitglieder der Initiativeappellierten in ihrer Grün-dungsversammlung an innova-tive Unternehmer und Managerder Gesundheitswirtschaft, ihrerKooperation beizutreten und soderen Wirkung zu verstärken.

Regionale Vereinigungenzur Mitarbeit aufgerufen

Insbesondere die mittlerweilezahlreichen regionalen Vereini-gungen der Gesundheitswirt-schaft sind zur Mitarbeit ein-geladen, um gemeinsam einekraftvolle Plattform zur geziel-ten Weiterentwicklung der mitrund 4,2 Millionen Beschäftigtengrößten Branche in Deutsch-

land zu bilden. Zusammenar-beit über Sektoren, Regionenund Konkurrenzverhältnisse hin-weg ist ein weiteres wichtigesZiel, sagte Prof. Heinz Loh-mann nach seiner Wahl alsVorsitzender. Keinesfalls gehees darum, „eine neue Lobby zugründen“. Die Initiative Gesund-heitswirtschaft verstehe sichnicht als Wahrer des Statusquo seiner Mitglieder. Vielmehrseien in der Gesundheitsbrancheneue Strukturen und Mecha-nismen gefordert: „ModerneMedizin für alle ist möglich,aber nur, wenn sie moderneStrukturen findet“ und dieGesetze der Wirtschaftswissen-schaften nicht länger außer

Erste bundesweite Initiative Gesundheitswirtschaft gegründet

nahdran 03/06 37

Repräsentanten von Unternehmen der Gesundheitsbranche,

darunter Krankenversicherungen, Kliniken und Medizintechnik-

Hersteller, haben am 25. September 2006 in Kassel die „Initiative

Gesundheitswirtschaft e.V.“ (IGW) gegründet, um einen qualitati-

ven Beitrag zur Weiterentwicklung der Gesundheitswirtschaft und

-politik zu leisten. Die bisher punktuelle Zusammenarbeit der

Akteure, die im Herbst 2004 mit einem ersten Treffen bei der

B. Braun Melsungen AG begann, wurde mit der offiziellen

Vereinsgründung in feste Strukturen überführt.

Kraft gesetzt werden würden.Bei Weiterführung des gegen-wärtigen restriktiven Kursesseien die medizinische Versor-gung der Bevölkerung sowiedie Arbeitsplätze in der Ge-sundheitsbranche gefährdet.

„Es gibt nur sehr wenige Sekto-ren, deren traditionelle Struktu-ren staatlich derart geschütztwerden“, ergänzte Prof. Dr. h. c.Ludwig Georg Braun. Einer da-von sei die Gesundheitswirt-schaft. Wenn sich jedoch alleunter den Gesichtspunkten desMarktes zusammenschlössen,sagte Prof. Braun, „wird selbstdie fortschrittlichste Medizinbezahlbar bleiben“.

Möchten Sie Mitglied werdenin der Initiative Gesundheits-wirtschaft? Wenden Sie sichgerne an folgende Adresse:

Initiative Gesundheitswirtschaft e.V.,Langenbeck-Virchow-Haus,Luisenstraße 58/59, 10117 Berlin,Tel.: 0 30 - 56 59 95 88-70, Fax: 0 30 - 56 59 95 88-90.

Mitgliedsbeitrag pro Jahr: 300,00 Euro für natürliche Personen, 3 000,00 Euro fürjuristische Personen und Insti-tutionen. �

Heidi Hamdad

I WG

Initiative Gesundheitswirtschaft e.V.:

Die weiteren Vorstandsmitgliederund Gründer

Weiterhin bilden den Vorstand der Initiative Gesundheits-wirtschaft e.V. als Schatzmeister Hans H. Melchiors, Vorstandsmitglied der Volksfürsorge VersicherungsgruppeHamburg, und als Beisitzer: � Prof. Dr. Jörg F. Debatin, Vorstandsvorsitzender des

Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf� Robert Schrödel, Vorstandsvorsitzender der

Vanguard AG Berlin � Dr. Christoph Straub, Vorstandsmitglied der

Techniker Krankenkasse Hamburg� Anton J. Schmidt, Vorsitzender der

Geschäftsführung der Ethicon GmbH Norderstedt und Vorstandsvorsitzender des Bundesverbandes Medizintechnologie (BVMed).

Zu den Gründungsmitgliedern der Initiative gehören ferner:

� Siegmar Eligehausen, Eligehausen Kommunikation Hamburg

� Jürgen Finsterbusch, Geschäftsführer der Hansetrans Holding GmbH Hamburg

� Dr. Volker Wetekam, Mitglied der Geschäftsführung der Siemens AG Medical GmbH

� Helge Hussy, Mitglied der Geschäftsführung der Dräger Medical Deutschland GmbH

� Uta Meurer, Geschäftsführerin des Bibliomed Verlages in Melsungen

� Günther Nierhoff, Mitglied der Geschäftsführung der Katholischen St. Johannes-Gesellschaft Dortmund gGmbH.

Die Ärztestreiks und die jüngsten Tarifabschlüsse

haben die Diskussion um effizientere Strukturen in den

Krankenhäusern wieder entfacht. Angeheizt haben sie

auch Überlegungen, die Aufgaben des Personals in

Medizin und Pflege neu zu verteilen. Franz Wagner

sieht Chancen, warnt aber vor Überhast und allzu gro-

ßen Hoffnungen, insbesondere auch mit Blick auf das

Berufsbild des Physician Assistant. Damit stützt der

Bundesgeschäftsführer des Deutschen Berufsverban-

des für Pflegeberufe e.V. (DBfK) grundlegend die Kritik,

die Prof. Joachim Jähne vom Berufsverband der deut-

schen Chirurgen (BDC) in nahdran Nr. 02/06 formuliert

hatte.

D e r P h y s i c i a n „Kein Beit rag zur Weiterent

38 nahdran 03/06

Der Sachverständigenratzur Begutachtung derEntwicklung im Gesund-

heitswesen prüft derzeit dieVerlagerung von Aufgaben zwi-schen den Gesundheitsberufen.In den Krankenhäusern bestehthier eine besondere Dynamik,denn die Tarifabschlüsse dervergangenen Monate, insbe-sondere jene für Ärzte, belastendie Budgets der Krankenhäuser.Die Deutsche Krankenhausge-sellschaft errechnet – nicht nuraufgrund der Tarifabschlüsse –Zusatzkosten von einer halbenMilliarde Euro mit der Folge,dass alle Kliniken versuchenmüssen, in ihrer eigenen Orga-nisation weitere Einsparungs-potenziale zu identifizieren.

Dies kann durch Prozessopti-mierung und das Anpassen vonOrganisationsabläufen gesche-hen. Zugleich aber bedeutetdies, Aufgaben neu zu verteilenoder stärker in bisher autonomgestaltete Organisationen ein-zugreifen sowie Aufgaben vonder einen teureren Berufs-gruppe (Ärzte) auf eine preis-wertere andere zu übertragen.

In der Chirurgie werden seit ei-niger Zeit verschiedene Modelledes Physician Assistant disku-tiert. Hier sollen Pflegefach-kräfte nach einer Zusatzausbil-

dung Aufgaben im OP überneh-men, die bisher AIP oder Assis-tenzärzten zugeschrieben wa-ren. In der OP-Organisationmag es in einer kurzfristigenPerspektive sinnvoll sein, einederart qualifizierte Person ein-zusetzen. Auch für die individu-elle OP-Pflegefachkraft magdies als Karriereoption attraktivsein. Aus Sicht der Pflege aberist der Physician Assistant keinBeitrag zu einer konsequentenWeiterentwicklung der Profes-sion. Hier wird die Pflege-Ex-pertin zum Arztassistenten.Hinzu kommt ein weiteres we-sentliches Argument: Derzeitsind noch viele Fragen bezüg-lich rechtlicher und fachlicherAspekte offen. Der Markt wird

jedoch im Laufe der Zeit bewei-sen, ob sich diese Qualifikationetabliert. Minimal erforderlich aber sindeinheitliche und verbindlicheKompetenzprofile und Aufga-benbeschreibungen. Auch inder Intensivpflege oder derNotaufnahme könnten speziellausgebildete Pflegende eineganze Reihe von bisher ärztli-chen Tätigkeiten übernehmen.Sie könnten zum Beispiel dasBeatmungsregime auf Inten-sivstationen oder in der Not-aufnahme die Triage der neuaufgenommenen Patienteneinschließlich der Erstuntersu-chung und eine vorläufigeDiagnose eigenverantwortlich ausführen. �

>> Hier wird die Pflege-Expertin zumArztassistenten. <<

A s s i s t a n t :wicklung der Pf lege.“

von Franz Wagner, Bundesgeschäftsführer des DBfK

nahdran 03/06 39

Der Physician Assistant ist frei-lich nur ein Aspekt in der ge-samten Diskussion um eineNeuverteilung der Aufgabenzwischen dem ärztlichen unddem pflegerischen Dienst.Wenn für eine Verlagerungargumentiert wird, ist damitmeist lediglich die Delegationeinzelner Tätigkeiten gemeint.Ein Beispiel für eine weniganspruchsvolle Aufgabe ist dieBlutentnahme. Diese zu dele-gieren macht wenig Sinn, dennauch das Pflegepersonal istdafür vermutlich zu teuer. AusSicht der Pflege sind Verlage-rungen zudem nur sinnvoll,wenn damit auch die Entschei-dungskompetenz übertragenwird, also mehr als die reineDelegation. Erst wenn dieZuweisung neuer Aufgaben und

Verantwortung eine gleicheoder bessere Qualität sichertund zugleich den Ressourcen-verbrauch dafür reduziert, istsie logisch nachvollziehbar. Vordiesem Hintergrund solltendeshalb vorrangig effiziente,teils bereits erprobte Konzepte

der Zusammenarbeit eingeführtwerden, denn grundlegend än-dern muss sich das Verständnisvon Kooperation im Kranken-haus.

Die Zeit der ausgeprägten Hie-rarchie ist vorbei. Erfolg kannnur im gleichberechtigten Mit-einander, unter Würdigung der

klar definierten Rollen undKompetenzen der einzelnen Ak-teure, erreicht werden. Ge-meinsam, und auch mit demPatienten, wird ein vereinbartesBehandlungs- und Betreuungs-ziel angestrebt. Nur so wird eszu einer spürbaren Entlastungbei gleichzeitig besserer Pro-zess- und Ergebnisqualitätkommen können. Spielregelnsind zu entwickeln, wer die Be-handlung des individuellen Pa-tienten bestimmt, wer mit wel-cher Priorität lenkt, beiträgtoder unterstützt, und die Pa-tienten erwarten zu Recht eineprofessionelle Teamleistung.Zu diesem umfassenden Mitein-ander ist mancherorts noch einweiter Weg zurückzulegen. Esgibt aber auch Beispiele, dieHoffnung machen. An vielen

Krankenhäusern wird bereitsentlang interdisziplinärer Be-handlungspfade eine weitge-hende Verlagerung von Zustän-digkeit und Verantwortlichkeitpraktiziert. So ist es heute keinProblem mehr, die Insulinthera-pie im Rahmen eines vereinbar-ten Behandlungskonzeptes anPflegende zu delegieren. Hierwird von den Pflegenden be-stimmt, ob und wie häufig Glu-kosekontrollen erforderlich sindund die Insulindosis angepasstwerden muss. Dies alles darfaber nicht durch den Verzichtauf Kernaufgaben und -kompe-tenzen der Pflege kompensiertwerden. Der verbreitete Vorwurf,die Pflege habe sich in den1990er Jahren selbst auf Kör-perpflege reduziert, verkenntfundamentale Aspekte des pfle-

>> Meist ist die Delegation einzelnerTätigkeiten gemeint. <<

40 nahdran 03/06

gerischen Beitrags zur Gene-sung: die Beziehung zum undBegleitung des Patienten. DieserKern der Profession ist auch immodernen Krankenhaus unver-zichtbar und nicht verhandelbar. Im Kontext Entlastung ist davorzu warnen, eine unkontrollierteVielfalt neuer Berufe einzufüh-ren. Mit der Zunahme derSchnittstellen wachsen die In-formationsverluste. Damit steigtdas Risiko von Fehlern. Zudemleiden Patienten schon heuteunter einer Vielzahl nicht koor-dinierter Akteure im Gesund-heitswesen. Der Berufsalltagverlangt bei allen Berufen einebreite Grundqualifikation mitSpezialkenntnissen, die situa-tionsbedingt unterschiedlich undeinem raschen Wandel unter-worfen sind.

Ein Personalmangel wird imKrankenhaus wohl eher in derPflege spürbar werden als beiÄrzten. Angesichts von Struk-tur- und Organisationsanpas-sungen in den Krankenhäusernbesteht die große Chance die-ses sich verstärkenden Mangelsdarin, Tradition von Qualität zuunterscheiden und einen Neu-anfang in der interprofessionel-len Arbeit zu versuchen. Damitwürde ein Beitrag zur besserenVersorgung der Nutzer des Sys-tems geleistet – und darumgeht es doch.

Der DBfK hat eine Broschüremit Thesen zur „Zukunft derPflege im Krankenhaus“ vorge-legt, die im Internet bestelltwerden kann unter:www.dbfk.de �

Zum achten Mal bietet der Deutsche Berufs-verband für Pflegeberufe (DBfK) LV Nordweste.V. das Niedersächsische Symposium fürPflegeberufe an. Die Herausforderungenannehmen und den Wandel gestalten – sokönnten die Themen rund um aktuelle Trendsin Pflege und Medizin, Recht und Manage-ment in OP-Abteilungen während der Veranstaltung in der Stadthalle Braunschweigam 19./20. September 2007 zusammen-gefasst werden. Die Herausforderungen an alle Mitarbeiten-den im Krankenhaus steigen weiter, dies zeigtsich besonders deutlich in den Operations-abteilungen. Die Umsetzung rechtlicher Auf-lagen gewährt einerseits das notwendig hoheMaß an Qualität, der Blick auf die Wirtschaft-lichkeit führt aber auch zu einer Arbeitsver-dichtung. Unter diesen Umständen gestaltetsich die angemessene pflegerische Versorgungder Patienten zunehmend schwieriger. Das 8. Niedersächsische Symposium für Pflegeberufe im OP-Dienst thematisiert dasArbeitsrecht, die Arbeitssicherheit und denPersonalschutz ebenso wie die Aufbereitungvon Medizinprodukten, Risiko- und Fehlerma-nagement. Die Pflege des Patienten im OP,aktuelle berufspolitische Entwicklungen undneue Trends in unterschiedlichen chirurgi-schen Fachbereichen runden das Programmab. Parallel dazu bietet das Symposium Ver-anstaltungen für Auszubildende in derGesundheits- und Krankenpflege, für Weiter-bildungsteilnehmende und erstmalig auch fürOP-Abteilungsleitungen. Ergänzt wird dasProgramm durch eine große Industrieaus-stellung und Workshops zu unterschiedlichenThemenbereichen.

Weitere Informationen unter:www.dbfk.de/nw und www.bsg-kongresse.de

hh

Pflege im OP -neue Aufgabenannehmen, Wandel gestalten8. Niedersächsisches Symposium imSeptember 2007 in Braunschweig

Seit 1999 ist Franz Wagner Bundesgeschäftsführer des Deutschen

Berufsverbandes für Pflegeberufe (DBfK), Direktor des WHO-Colla-

boration Center Pflege, Vizepräsident des Deutschen Pflegerates

(DPR) sowie des International Council of Nurses (ICN). Franz Wagner

war von 1997 an bis zu diesem Zeitpunkt Krankenpfleger und Lehrer

für Pflegeberufe, ein Master-Studium in Pflege- und Gesundheits-

wissenschaft absolvierte er an der University of Edinburgh.

Kontakt:Franz Wagner MSc

Bundesgeschäftsführer/Chief Executive Officer DBfK

Salzufer 6 | 10587 Berlin

Tel.: 0 30 - 21 91 57-0

E-Mail: Wagner@dbfk.de

>> Die Zeit der ausgeprägten Hierarchie ist vorbei. Erfolg kann nur

im gleichberechtigten Miteinander,unter Würdigung der klar definierten

Rollen und Kompetenzen der einzelnen Akteure, erreicht werden. <<

nahdran 03/06 41

42 nahdran 03/06

Ausreise vor, um sofort nach derEinweihung der Klinik dort zuarbeiten.Weitere Spenden für das Spital,in dem jährlich bis zu 100 000Menschen behandelt werden

sollen, sind jederzeit willkommen.Der Verein sucht insbesondereFördermitglieder, die mit bei-spielsweise monatlich 25 Eurodie Arbeit des Krankenhauses inPeru langfristig sichern. �

Eine Klinik für die Quechuas im Armenhaus PerusInitiative „B. Braun for Children” leistet finanzielle Hilfe

Mittlerweile ist DiospiSuyana die Hoffnungaller geworden“, sagt

eine Ärztin aus der AndenstadtAbancay. „Diospi Suyana“ be-zeichnet in der Sprache derQuechua-Indianer: „Wir vertrauenauf Gott“, und die Ärztin meintdamit das Missionsspital in demperuanischen Städtchen Cura-huasi, das für die dort lebendenQuechua-Indianer entsteht.

Die Initiative zum Bau desKrankenhauses in einer derärmsten Regionen des südame-rikanischen Landes ergriffen Dr.Martina und Dr. Klaus-DieterJohn, Kinderärztin und Chirurgin Wiesbaden, als sie im Jahr2002 den Verein Diospi Suyanagründeten. In den folgendenJahren warben sie für das Pro-jekt und sammelten Spenden.Dr. Martina und Dr. Klaus-Die-ter John wollten mit ihremEngagement ein Zeichen setzenfür eine bessere medizinischeVersorgung der Quechuas: DieBerglandindianer sind in demohnehin spärlich ausgestatte-ten Gesundheitssystem der Re-gion, in der 2,8 Ärzte rund 10 000Menschen versorgen, auch ras-

sistisch motivierten Diskrimi-nierungen ausgesetzt. Mehr als80 Prozent der Indios lebenunterhalb der Armutsgrenze,etwa 35 Prozent sind Analpha-beten.Die modern ausgestattete Kli-nik, die derzeit auf einer Höhevon 2600 Metern entsteht, sollim Frühjahr 2007 eingeweihtwerden. Zu den zahlreichenSponsoren des ausschließlichmit Spenden finanzierten Pro-jekts gehören die UnternehmenB. Braun Melsungen AG undAesculap aus dem schwäbi-schen Tuttlingen im Rahmender Initiative „B. Braun for Children”.B. Braun sponsert in den erstenJahren das Spital regelmäßig mitVerbrauchsgütern, und Aesculapübernahm die vollständige Ausrüstung der OP-Säle mit Instrumentarien, Containernzur Sterilgutversorgung und -entsorgung sowie mit Moto-ren-Systemen. Darüber hinausfließt der Erlös des BBD-AesculapBenefiz-Golfturniers 2006 von10 000 Euro diesem Projekt zu.Ärzte und Krankenschwesternaus Europa und den USA berei-ten sich gegenwärtig auf ihre

10 000 Euro aus dem Golfturnier von BBD-Aesculap für den gutenZweck: Dr. Klaus John (2. v. li.), Initiator des Projekts „Diospi Suyana“,nahm den symbolischen Scheck in Empfang von (v. li.) Otmar Waw-rik, Prof. Dr. Dr. Dr. h. c. Michael Ungethüm (VorstandsvorsitzenderAesculap AG) und PD Dr. Martin Kirschner.

Spenden können eingezahlt werden bei der Bank für Sozialwirtschaft Köln, Konto-Nr.: 8 073 700, BLZ: 370 205 00, Hinweis „mildtätig/Biblio“. Informationen zu dem Projekt erteilt auch: Diospi Suyana e.V.Berghäuser Straße 1835606 SolmsTel.: 0 64 42 - 20 00 49,E-Mail: a.bauscher@diospi-suyana.org, www.diospi-suyana.org.

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44 nahdran 03/06

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Straße

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Heidi HamdadRedaktion nahdranTelefon: 0049 (0)56 61-73 44-49Telefax: 0049 (0)56 61-83 60E-Mail: nahdran@bibliomed.de

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