P A P SRola higienistki stomatologicznej w prowadzeniu pacjenta implantologicznego

Amelogenesis choroba rozwojowa szkliwa

Związek choroby przyzębia ZE ZDROWIEM OGÓLNYM

Ukierunkowana terapia

nr 1/2018

zarządzania biofilmem

imperfecta

str. 3

str. 5

str. 7

str. 9

str. 14

M A G A Z I N E

Guma do żucia wskaźnikiem pomocnym we wczesnym wykryciuzapalenia w okolicy implantu zębowego (peri implantit is)

To dla mnie ogromny zaszczyt móc gościć Państwa na łamach naszego Newslettera. Ideą powstania Magazynu PAPS była chęć podzielenia się wiedzą, doświadczeniem i nowinkami z zakresu ogólnopojętej profilaktyki stomatologicznej wsród ludzi związanych zawodowo ze stomatologią. W numerze znajdziecie Państwo artykuły niosące powiew świeżości w aktualnej literaturze przedmiotu dotyczącej nowoczesnej myśli profilaktycznej. Wszyscy autorzy dołożyli wszelkich starań by ta pozycja piśmiennicza stała się czymś nowoczesnym i wyjątkowym. Rok 2018 jest szczególnie dla nas ważny z wielu powodów. Zorganizowany został drugi Kongres Polskiej Akademii Profilaktyki Stomatologicznej, który odbył się w dniach 25-26 maja w Iławie. Z pewnością odbił się on szerokim echem w środowisku higienistek w Polsce. Ruszyła kolejna edycja unikatowego cyklu Curriculum, gdzie znakomici wykładowcy podzielą się swoją wiedzą i doświadczeniem z uczestnikami. Jesteśmy w trakcie finalizacji programu szkoleń dedykowanym higienistkom z każdego działu stomatologii. Z całą pewnością każdy znajdzie coś dla siebie. Z racji objęcia funkcji redaktora naczelnego pragnąłbym zaprosić wszystkich Państwa do lektury. Zapraszam także Was Drogie Koleżanki i Koledzy do udziału w kursach, szkoleniach i eventach organizowanych przez PAPS. Będzie to świetna okazja do pogłębiania wiedzy, podzielenia się doświadczeniem i spędzenia czasu w doborowym towarzystwie.

Łącząc wyrazy szacunkuNatalia Szelągredaktor naczelna

Wstęp

2

FINAŁ OLIMPIADY HIGIENISTEK W IŁAWIE!

Podczas II Kongresu Polskiej Akademii Profilaktyki Stomatologicznej, który odbył się 25-26 maja w Iławie miał miejsce finał Olimpiady Higienistek. W tym roku Olimpiada skierowana była zarówno dla osób uczących się jak i już pracujących zawodowo. W związku z tym faktem udało mi się porozmawiać z laureatkami Panią Joanną Zielińska- grupa ucząca się oraz Panią Aleksan-drą Antochowską- grupa pracująca.

Na początku chciałbym serdecznie pogratulować Paniom wygranej w Olimpiadzie. To dla mnie ogromny zaszczyt móc z Paniami rozmawiać właśnie teraz. Wiem, że to duże wyróżnienie i przed Wami jeszcze mnóstwo pracy, dlatego dziękuję za możliwość rozmowy.

Co skłoniło Panie do udziału w Olimpiadzie Higienistek?J.Z: Do udziału w Olimpiadzie Higienistek skłoniła mnie przede wszystkim chęć sprawdzenia swojej wiedzy przed zbliżającym się zawodowym egzaminem państwowym. A.A: A mnie namówiła koleżanka po fachu.

Jak Pani uważa czy zdobyte doświadczenie zawodowe w jakiś sposób pomogło Pani w przygotowaniu do Olimpiady?J.Z: Nie pracuję jeszcze w zawodzie więc w moim przypadku ciężko mówić o doświadczeniu zawodowym. Jestem laureat-ką Olimpiady Higienistek uczących się więc w moim przypadku największą rolę, jeśli chodzi o przygotowanie pod względem zarówno teoretycznym jak i praktycznym, odegrała szkoła, w której się uczyłam. Bardzo bogate zaplecze szkoły, ogromna wiedza wykładowców, dar jej przekazywania oraz niesamowite wsparcie ze strony, dyrekcji szkoły i nauczy-cieli zaowocowały moim sukcesem w Olimpiadzie.A.A: Na pewno. Szczególnie to, że na codzień wykonuję zabiegi.

Jak oceniają Panie poziom merytoryczny Kongresu i jego organizację?J.Z: Zarówno poziom merytoryczny jak i organizacyjny oceniam bardzo wysoko. Bardzo trafny dobór tematów, wykładowcy z ogromna pasją i wiedzą. Na każdym kroku podczas kongresu dało się zauważyć ogrom włożonej pracy i niesamowite zaangażowanie organizatorów w każdy detal tego przedsięwzięcia.A.A: Niektóre pytania były naprawdę trudne! Praktyczne zadania świetnie zorganizowane, a komisja bardzo rozład-owywała stres, ale przy tym byli bardzo profesjonalni.

Co sądzą Panie o PAPS? W jaki sposób Stowarzyszenie wpływa na poprawę wizerunku zawodowego higienistek w Polsce?J.Z: Polska Akademia Profilaktyki Stomatologicznej jest dla mnie pierwszą organizacją, która pomaga przebić się naszej

3

grupie zawodowej aby wreszcie została zauważona i doce-niona. Dzięki inicjatywom jakie podejmuje PAPS stajemy się zauważone i docenione nie tylko przez lekarzy dentystów ale rownież przez pacjentów. Zaczynamy być traktowane jako partner a nie jako osoba do “sprzątania gabinetu’”

Czy wygrana w Olimpiadzie pomogła Pani w pracy zawodowej?J.Z:Dzięki wygranej w Olimpiadzie stałam się rozpoznawalna w kręgach związanych z branża stomatologiczną. Otrzy-małam kilka interesujących propozycji zawodowych. Przede wszystkim dzięki wygranej pokazałam, że rownież higienistka po szkole bez doświadczenia może posiadać szeroką wiedzę i umiejętności praktyczne.

Co sądzi Pani o ofercie szkoleniowej PAPS? Jaka tematyka szkoleń najbardziej Panią interesuje?J.Z: Cieszę się, że tematyka szkoleń jest tak różnorodna. Każdy może wybrać coś dla siebie. Mnie osobiście najbardziej interesują szkolenia z dziedziny periodontologii. Jest to bardzo ważna dla higienistki dziedzina a niestety nie jest zgłębiania i wyczerpująco omawiana na poziomie nauki w szkole dlatego te szkolenia są dla mnie tak cenne. A.A: Dla higienistek, które rozpoczynają pracę z pacjentem są naprawdę świetne. Własne stanowisko i możliwość przeprowadzenia zabiegu samodzielnie to to czego w wielu szkołach brakuje. A dla dziewczyn, które już pracują tez znajdą się tematy, które pomogą w codziennej pracy.Mam małe przecieki, że szykuje się szkolenie z błon, na którym na pewno się pojawię. W jaki sposób Pani zdaniem należy działać by środowisko higienistek dostrzegło zmiany na rynku stomatologicznym w kwestii naszego zawodu?J.Z: Trzeba uświadomić higienistkom, że jesteśmy nie tylko partnerkami zawodowymi lekarza dentysty ale również w wielu przypadkach bardzo dobrze wyedukowaną grupą zawodową, która często jako pierwsza ma kontakt z pacjen-tem i to właśnie od nas często zależy zdrowie jamy ustnej pacjenta oraz całego jego organizmu. Nasza szeroka i fachowa wiedza wielokrotnie jest w stanie wychwycić wiele schorzeń juz w początkowym etapie i dzięki odpowiedniemu zaopatrzeniu, zmotywowaniu oraz pokierowaniu pacjenta wspólnie jesteśmy w stanie odnieść sukces.Organizacja Kongresów, promowanie wśród higienistek udziału w Olimpiadzie, organizacja szkoleń dla higienistek i lekarzy na pewno wzmocni obraz higienistki i pewność siebie higienistek w dążeniu do bycia partnerką zawodową i prawą ręką lekarza dentysty.A.A: Powinno się uświadomić higienistki, higienistów, że to nie zawód asystentki z bonusem w postaci wykonywania zabiegów. Uczę przyszłe higienistki, sama kończyłam tez najpierw asystentkę, potem higienistkę i mogę powiedzieć, że program nauczania jest zupełnie inny. W końcu są to

odrębne zawody.Może jakieś zajęcia dla szkół, uczelni pokazujące możliwości zawodowe higienistki z perspektywy kogoś pracującego stricte w zawodzie (?). Jakieś praktyczne rady (?) - w kuluarach olimpiady sporo ich żeśmy wymieniły. Udało się zmoty-wować kilka koleżanek do zawalczenia o siebie, o docenienie. W końcu doszły już tak daleko!

Czym dl Pani jest wygrana w Olimpiadzie?J.Z: Przede wszystkim szansą na “lepszy start” w zawodzie. Poza tym ogromną motywacją do pogłębiania wiedzy. Dzięki wygranej zyskałam również większą wiarę w siebie i otrzy-małam możliwość skorzystania z bezpłatnych szkoleń dzięki nagrodom jakie ufundowali sponsorzy Olimpiady.A.A: Czymś niesamowitym! Otwiera niezliczoną ilość drzwi. Upewnia mnie, że dobrze wybrałam zawód i się w nim spełniam. Miło tez mi było, kiedy pacjenci i lekarze mi kibicowali. Jedna z lekarek, z którą współpracuję, na wiado-mość, że zajęłam pierwsze miejsce rozpłakała się do słuchaw-ki i powiedziała: „wiedziałam!” To wszystko razem daje niesa-mowitego powera do dalszej pracy. Jakie mają Panie plany zawodowe ?J.Z: W chwili obecnej jestem już związana z jednym gabine-tem stomatologicznym. Planuję poszerzyć swoją wiedzę z dziedziny leczenia schorzeń stawów skroniowo-żuch-wowych oraz rehabilitacji narządu żucia. Z wykształcenia jestem również fizjoterapeutą i chciałabym połączyć obie te dziedziny w mojej pracy zawodowej w gabinecie.A.A: Zawsze jest nad czym pracować. Chciałabym jak najlepiej dla moich pacjentów. Pomogą mi w tym szkolenia, które otrzymałam w nagrodę. Zapowiada się pracowicie. W jednym z gabinetów mam zamiar poprowadzić od począt-ku gabinet higieny z prawdziwego zdarzenia. A w innych nadal pracować na najwyższym poziomie. Proszę mi życzyć powodzenia!

Oczywiście, że życzę Paniom powodzenia i dalszych sukcesów w pracy. To była dla mnie niesamowita przyjem-ność i zaszczyt móc wymienić z Paniami parę słów. Jeszcze raz gratuluję wygranej. Powodzenia!

Michał Kluczkowski

Na początku chciałbym serdecznie pogratulować Paniom wygranej w Olimpiadzie. To dla mnie ogromny zaszczyt móc z Paniami rozmawiać właśnie teraz. Wiem, że to duże wyróżnienie i przed Wami jeszcze mnóstwo pracy, dlatego dziękuję za możliwość rozmowy.

Co skłoniło Panie do udziału w Olimpiadzie Higienistek?J.Z: Do udziału w Olimpiadzie Higienistek skłoniła mnie przede wszystkim chęć sprawdzenia swojej wiedzy przed zbliżającym się zawodowym egzaminem państwowym. A.A: A mnie namówiła koleżanka po fachu.

Jak Pani uważa czy zdobyte doświadczenie zawodowe w jakiś sposób pomogło Pani w przygotowaniu do Olimpiady?J.Z: Nie pracuję jeszcze w zawodzie więc w moim przypadku ciężko mówić o doświadczeniu zawodowym. Jestem laureat-ką Olimpiady Higienistek uczących się więc w moim przypadku największą rolę, jeśli chodzi o przygotowanie pod względem zarówno teoretycznym jak i praktycznym, odegrała szkoła, w której się uczyłam. Bardzo bogate zaplecze szkoły, ogromna wiedza wykładowców, dar jej przekazywania oraz niesamowite wsparcie ze strony, dyrekcji szkoły i nauczy-cieli zaowocowały moim sukcesem w Olimpiadzie.A.A: Na pewno. Szczególnie to, że na codzień wykonuję zabiegi.

Jak oceniają Panie poziom merytoryczny Kongresu i jego organizację?J.Z: Zarówno poziom merytoryczny jak i organizacyjny oceniam bardzo wysoko. Bardzo trafny dobór tematów, wykładowcy z ogromna pasją i wiedzą. Na każdym kroku podczas kongresu dało się zauważyć ogrom włożonej pracy i niesamowite zaangażowanie organizatorów w każdy detal tego przedsięwzięcia.A.A: Niektóre pytania były naprawdę trudne! Praktyczne zadania świetnie zorganizowane, a komisja bardzo rozład-owywała stres, ale przy tym byli bardzo profesjonalni.

Co sądzą Panie o PAPS? W jaki sposób Stowarzyszenie wpływa na poprawę wizerunku zawodowego higienistek w Polsce?J.Z: Polska Akademia Profilaktyki Stomatologicznej jest dla mnie pierwszą organizacją, która pomaga przebić się naszej

4

grupie zawodowej aby wreszcie została zauważona i doce-niona. Dzięki inicjatywom jakie podejmuje PAPS stajemy się zauważone i docenione nie tylko przez lekarzy dentystów ale rownież przez pacjentów. Zaczynamy być traktowane jako partner a nie jako osoba do “sprzątania gabinetu’”

Czy wygrana w Olimpiadzie pomogła Pani w pracy zawodowej?J.Z:Dzięki wygranej w Olimpiadzie stałam się rozpoznawalna w kręgach związanych z branża stomatologiczną. Otrzy-małam kilka interesujących propozycji zawodowych. Przede wszystkim dzięki wygranej pokazałam, że rownież higienistka po szkole bez doświadczenia może posiadać szeroką wiedzę i umiejętności praktyczne.

Co sądzi Pani o ofercie szkoleniowej PAPS? Jaka tematyka szkoleń najbardziej Panią interesuje?J.Z: Cieszę się, że tematyka szkoleń jest tak różnorodna. Każdy może wybrać coś dla siebie. Mnie osobiście najbardziej interesują szkolenia z dziedziny periodontologii. Jest to bardzo ważna dla higienistki dziedzina a niestety nie jest zgłębiania i wyczerpująco omawiana na poziomie nauki w szkole dlatego te szkolenia są dla mnie tak cenne. A.A: Dla higienistek, które rozpoczynają pracę z pacjentem są naprawdę świetne. Własne stanowisko i możliwość przeprowadzenia zabiegu samodzielnie to to czego w wielu szkołach brakuje. A dla dziewczyn, które już pracują tez znajdą się tematy, które pomogą w codziennej pracy.Mam małe przecieki, że szykuje się szkolenie z błon, na którym na pewno się pojawię. W jaki sposób Pani zdaniem należy działać by środowisko higienistek dostrzegło zmiany na rynku stomatologicznym w kwestii naszego zawodu?J.Z: Trzeba uświadomić higienistkom, że jesteśmy nie tylko partnerkami zawodowymi lekarza dentysty ale również w wielu przypadkach bardzo dobrze wyedukowaną grupą zawodową, która często jako pierwsza ma kontakt z pacjen-tem i to właśnie od nas często zależy zdrowie jamy ustnej pacjenta oraz całego jego organizmu. Nasza szeroka i fachowa wiedza wielokrotnie jest w stanie wychwycić wiele schorzeń juz w początkowym etapie i dzięki odpowiedniemu zaopatrzeniu, zmotywowaniu oraz pokierowaniu pacjenta wspólnie jesteśmy w stanie odnieść sukces.Organizacja Kongresów, promowanie wśród higienistek udziału w Olimpiadzie, organizacja szkoleń dla higienistek i lekarzy na pewno wzmocni obraz higienistki i pewność siebie higienistek w dążeniu do bycia partnerką zawodową i prawą ręką lekarza dentysty.A.A: Powinno się uświadomić higienistki, higienistów, że to nie zawód asystentki z bonusem w postaci wykonywania zabiegów. Uczę przyszłe higienistki, sama kończyłam tez najpierw asystentkę, potem higienistkę i mogę powiedzieć, że program nauczania jest zupełnie inny. W końcu są to

odrębne zawody.Może jakieś zajęcia dla szkół, uczelni pokazujące możliwości zawodowe higienistki z perspektywy kogoś pracującego stricte w zawodzie (?). Jakieś praktyczne rady (?) - w kuluarach olimpiady sporo ich żeśmy wymieniły. Udało się zmoty-wować kilka koleżanek do zawalczenia o siebie, o docenienie. W końcu doszły już tak daleko!

Czym dl Pani jest wygrana w Olimpiadzie?J.Z: Przede wszystkim szansą na “lepszy start” w zawodzie. Poza tym ogromną motywacją do pogłębiania wiedzy. Dzięki wygranej zyskałam również większą wiarę w siebie i otrzy-małam możliwość skorzystania z bezpłatnych szkoleń dzięki nagrodom jakie ufundowali sponsorzy Olimpiady.A.A: Czymś niesamowitym! Otwiera niezliczoną ilość drzwi. Upewnia mnie, że dobrze wybrałam zawód i się w nim spełniam. Miło tez mi było, kiedy pacjenci i lekarze mi kibicowali. Jedna z lekarek, z którą współpracuję, na wiado-mość, że zajęłam pierwsze miejsce rozpłakała się do słuchaw-ki i powiedziała: „wiedziałam!” To wszystko razem daje niesa-mowitego powera do dalszej pracy. Jakie mają Panie plany zawodowe ?J.Z: W chwili obecnej jestem już związana z jednym gabine-tem stomatologicznym. Planuję poszerzyć swoją wiedzę z dziedziny leczenia schorzeń stawów skroniowo-żuch-wowych oraz rehabilitacji narządu żucia. Z wykształcenia jestem również fizjoterapeutą i chciałabym połączyć obie te dziedziny w mojej pracy zawodowej w gabinecie.A.A: Zawsze jest nad czym pracować. Chciałabym jak najlepiej dla moich pacjentów. Pomogą mi w tym szkolenia, które otrzymałam w nagrodę. Zapowiada się pracowicie. W jednym z gabinetów mam zamiar poprowadzić od począt-ku gabinet higieny z prawdziwego zdarzenia. A w innych nadal pracować na najwyższym poziomie. Proszę mi życzyć powodzenia!

Oczywiście, że życzę Paniom powodzenia i dalszych sukcesów w pracy. To była dla mnie niesamowita przyjem-ność i zaszczyt móc wymienić z Paniami parę słów. Jeszcze raz gratuluję wygranej. Powodzenia!

Michał Kluczkowski

ROLA HIGIENISTKI STOMATOLOGICZNEJ W PROWADZENIU PACJENTA IMPLANTOLOGICZNEGO

Rola higienistki dentystycznej we współpracy z lekarzem nie sprowadza się jedynie do czynnej asysty w trakcie zabiegu. Jej zawód upoważnia ją do aktywnej działalności na polu profilaktyki periodontologicznej w zakresie motywacji pacjenta. Powinna ona brać udział w całym leczeniu implantologicznym, mając na celu dobro pacjenta i stosować się do wskazówek lekarza. W wielu praktykach higienistka jest aktywna podczas każdej fazy leczenia.

Jest oczywistym fakt, że za kwalifikację pacjenta do zabiegu odpowiedzialny jest lekarz. Niemniej odpowiednio przeszkolona i wykwalifikowana higienistka jest w stanie znacząco odciążyć implantologa. W wielu klinikach standardem jest wykonywanie zabiegów profilaktycznych przez osobę do tego uprawnioną. W przypadku pacjentów implantologicznych niezwykle istotna jest skuteczna motywacja. Bardzo często ma miejsce sytuacja, w której pacjent uważa, że skoro ma już założone implanty, to nie musi trzymać wysokiego reżimu higienicznego. Nic bardziej mylnego. To zadaniem higienistki jest pouczenie pacjenta co do konieczności utrzymywania należytej higieny jamy ustnej. To higienistka dobiera odpowiednią metodę i rodzaj szczotki. To ona poucza jak prawidłowo stosować przybory do czyszczenia przestrzen międzyzębowych. W jej zakresie leży dobór dodatkowych metod lub urządzeń niezbędnych pacjentowi. Higienistka ustala także w porozumieniu z lekarzem terminy wizyt kontrolnych. Polem jej działania jest obszar profilaktyki profesjonalnej, do której należą:

Higiena jamy ustnej to głównie higiena uzębienia. Cała jama ustna jest wyścielana przez gładką i w warunkach fizjologicznych stale wilgotną błonę śluzową. Warunki te nie sprzyjają zatrzymywaniu się resztek pokarmowych. Częste ruchy połykania usprawniają samooczyszczenie jamy ustnej, gdyż resztki pokarmowe, bakterie i złuszczone nabłonki wraz ze śliną trafiają do żołądka. Z kolei dogodne warunki do zalegania resztek pokarmowych stwarzają łuki zębowe, nawet gdy są prawidłowej budowy. Zęby posiadają nierówności anatomiczne – głównie na powierzchniach okluzyjnych,

- nabyta błona ślinowa,- płytka nazębna bakteryjna,- biały nalot nazębny,- kamień nazębny,- resztki pokarmowe.

1. Motywacja pacjenta dotycząca odpowiedniego programu profilaktyki domowej dostosowanego do jego wieku i potrzeb oraz niezwykle istotna kontrola realizacji tego programu. 2. Zabiegi profesjonalne wykonywane w gabinecie stomatologicznym przez wykwalifikowany personel medyczny, których pacjent nie jest w stanie sam

które sprzyjają odkładaniu płytki. Zaleganie płytki bakteryjnej występuje najczęściej w przestrzeniach międzyzębowych i okolicach brzegu dziąsła, jak również w okolicach implantów – zwłaszcza okolice łącznika protetycznego i przestrzeni między nim a dziąsłem. Znacznie trudniejsze i kłopotliwe jest utrzymanie higieny w sytuacjach patologicznych, takich jak np.: ubytki próchnicowe, nieprawidłowo założone wypełnienie, obecność uzupełnień protetycznych, obecność aparatów ortodontycznych, implantów, szyn unieruchamiających zęby, obecność kieszonek przyzębnych. Stan higieny jamy ustnej zależy w głównej mierze od obecności złogów nazębnych, do których zalicza się:

Zagadnienie higienizacji pacjenta jest niezwykle ważnym elementem wchodzącym w skład profesjonalnej profilaktyki stomatologicznej. Motywacja jest to uzasadnienie celowości utrzymania higieny jamy ustnej i konieczność eliminacji innych szkodliwych dla zdrowia przyzębia czynników (nawyków). Motywacja polega na przekonaniu, że utrzymanie uzębienia, przyzębia i uzupełnień protetycznych w dobrym stanie higienicznym ma zasadnicze znaczenie dla zapobiegania chorobom jamy ustnej i zachowania własnych zębów do późnych lat życia i uniknięcia przedwczesnej rehabilitacji narządu żucia. Należy uwzględnić fakt, że zdrowa jama ustna warunkuje dobry stan zdrowia, gdyż wyeliminowane są ogniska zakażenia. Kontrola stanu higieny jamy ustnej jest równie istotna jak odpowiednia motywacja czy szczegółowy instruktaż.. Pozostawienie pacjenta bez kontroli redukuje najczęściej do minimum korzyści wynikające z motywacji i instruktażu. Dlatego też kontrola stanu utrzymania higieny jamy ustnej powinna być obowiązkowym elementem przy każdej wizycie pacjenta w gabinecie. Nauka właściwej pacjentowi techniki szczotkowania zębów jest trudna, zwłaszcza, kiedy należy zlecić technikę np. Bassa, Stillmanna czy Chartersa. Dlatego

niezbędne jest wówczas nawet kilkakrotne korygowanie złego nawyku oczyszczania zębów. Należy skontrolować sposób w jaki pacjent szczotkuje zęby, jak również efekt, czyli skuteczność danej metody poprzez wybarwienie płytki. Każdorazowo powinno być to odnotowane w karcie choroby.

Swoistą rolę spełnia taka kontrola w stosunku do pacjentów chirurgicznych i implatologicznych. Bezzasadne jest stosowanie operacji na przyzębiu dopóki kontrola nie pokaże skuteczności wykonywanych zabiegów higienicznych. Równie nieskuteczne, a w związku z tym nieefektywne jest okresowe usuwanie złogów nazębnych w gabinecie, jeśli nie jest podparte systematyczną i rzetelną higieną przeprowadzaną w domu.

Do kontroli higieny jamy ustnej służą metody: pośrednie i bezpośrednie.

Bardzo pomocnym wskaźnikiem, na który należy zwrócić uwagę jest tzw. Aproksymalny Wskaźnik Płytki API (Approximal Plaque Index) wg Langego i wsp. (1978 r.). Wskaźnik ten służy do wykrywania płytki na powierzchniach stycznych zębów (przestrzenie międzyzębowe). Wskaźnikiem tym wykrywa się obecność płytki wg zasady wszystko albo nic, bez określania zasięgu czy jej ilości. Zaletą tego wskaźnika jest łatwy sposób oceny higieny w strefach największego rozwoju próchnicy zębów i zapalenia dziąseł. Wskaźnik ten oblicza się w ten sposób, że bada się tylko przestrzenie międzyzębowe za pomocą periodontometru. W kwadrantach 1 i 3 od strony jamy ustnej właściwej, a w kwadrantach 2 i 4 od strony przedsionkowej.

Wartości:100 - 70% higiena niewłaściwa,70 - 40% higiena przeciętna, konieczna poprawa,39 - 25% higiena dobra,<25% higiena optymalna.

Za skuteczne uważa się osiągnięcie poziomu API < 25% wg obecnych wymogów. Przy dobrej współpracy higienistki stomatologicznej z pacjentem można i należy ten efektosiągnąć. Innym wskaźnikiem pomocnym higienistce w pracy jest wskaźnik krwawienia z brodawki dziąsłowej, czyli PBI (Papilla Bleeding Index) wg Saxera i Muhlemanna z 1975 r. Jest to wskaźnik określający istnienie reakcji zapalnej w przyzębiu. Występowanie krwawienia z brodawki jest głównym i najważniejszym objawem choroby przyzębia. Znacznie wyprzedza on pojawienie się innych symptomów choroby.

Badanie przeprowadza się w kwadrantach 1 i 3 od strony przedsionkowej oraz 2 i 4 od strony jamy ustnej właściwej, czyli odwrotnie niż miało to miejsce w przypadku wskaźnika API. Bada się wystąpienie krwawienia z brodawki po uprzednim zgłębnikowaniu. Tak jak poprzednio obowiązuje zasada wszystko albo nic. Należy to robić bardzo delikatnie i stosować siłę nacisku ok. 0.25N, wykonując tzw. próbę podpaznokciową.

Interpretacja wyników jest następująca:• PBI 100 - 50% ciężkie i uogólnione zapalenie przyzębia,• PBI 50 - 20% umiarkowane zapalenie dziąseł wymagające intensywnego leczenia,• PBI 20 - 10% łagodne zapalenie dziąseł, stan wymagający poprawy,• PBI < 10% przyzębie klinicznie zdrowe; zakres ten powinien zostać osiągnięty po fazie wstępnej leczenia periodontologicznego, po przeprowadzonych zabiegach profilaktycznych; wartość ta sygnalizuje, iż w wyniku poprawy higieny jamy ustnej stan przyzębia został ustabilizowany.W praktyce te dwa wskaźniki znalazły kluczowe znaczenia dla prawidłowego monitoringu współpracy między lekarzem a higienistką. Są to wskaźniki na tyle proste, że ich wykonanie nie powinno nastręczać żadnych problemów.Przed zabiegiem implantologicznym za każdym razem oceniane są wyżej wymienione wskaźniki z jednoczesną ich adnotacją w karcie pacjenta. Standardem są wizyty kontrolne co 6 miesięcy, a w przypadku pacjentów z wysokimi wskaźnikami nawet co 3 miesiące. To wszystko ma na celu troskę o dobro pacjenta i niedopuszczenie do dalszego rozwoju choroby przyzębia.

5

Jest oczywistym fakt, że za kwalifikację pacjenta do zabiegu odpowiedzialny jest lekarz. Niemniej odpowiednio przeszkolona i wykwalifikowana higienistka jest w stanie znacząco odciążyć implantologa. W wielu klinikach standardem jest wykonywanie zabiegów profilaktycznych przez osobę do tego uprawnioną. W przypadku pacjentów implantologicznych niezwykle istotna jest skuteczna motywacja. Bardzo często ma miejsce sytuacja, w której pacjent uważa, że skoro ma już założone implanty, to nie musi trzymać wysokiego reżimu higienicznego. Nic bardziej mylnego. To zadaniem higienistki jest pouczenie pacjenta co do konieczności utrzymywania należytej higieny jamy ustnej. To higienistka dobiera odpowiednią metodę i rodzaj szczotki. To ona poucza jak prawidłowo stosować przybory do czyszczenia przestrzen międzyzębowych. W jej zakresie leży dobór dodatkowych metod lub urządzeń niezbędnych pacjentowi. Higienistka ustala także w porozumieniu z lekarzem terminy wizyt kontrolnych. Polem jej działania jest obszar profilaktyki profesjonalnej, do której należą:

Higiena jamy ustnej to głównie higiena uzębienia. Cała jama ustna jest wyścielana przez gładką i w warunkach fizjologicznych stale wilgotną błonę śluzową. Warunki te nie sprzyjają zatrzymywaniu się resztek pokarmowych. Częste ruchy połykania usprawniają samooczyszczenie jamy ustnej, gdyż resztki pokarmowe, bakterie i złuszczone nabłonki wraz ze śliną trafiają do żołądka. Z kolei dogodne warunki do zalegania resztek pokarmowych stwarzają łuki zębowe, nawet gdy są prawidłowej budowy. Zęby posiadają nierówności anatomiczne – głównie na powierzchniach okluzyjnych,

które sprzyjają odkładaniu płytki. Zaleganie płytki bakteryjnej występuje najczęściej w przestrzeniach międzyzębowych i okolicach brzegu dziąsła, jak również w okolicach implantów – zwłaszcza okolice łącznika protetycznego i przestrzeni między nim a dziąsłem. Znacznie trudniejsze i kłopotliwe jest utrzymanie higieny w sytuacjach patologicznych, takich jak np.: ubytki próchnicowe, nieprawidłowo założone wypełnienie, obecność uzupełnień protetycznych, obecność aparatów ortodontycznych, implantów, szyn unieruchamiających zęby, obecność kieszonek przyzębnych. Stan higieny jamy ustnej zależy w głównej mierze od obecności złogów nazębnych, do których zalicza się:

Zagadnienie higienizacji pacjenta jest niezwykle ważnym elementem wchodzącym w skład profesjonalnej profilaktyki stomatologicznej. Motywacja jest to uzasadnienie celowości utrzymania higieny jamy ustnej i konieczność eliminacji innych szkodliwych dla zdrowia przyzębia czynników (nawyków). Motywacja polega na przekonaniu, że utrzymanie uzębienia, przyzębia i uzupełnień protetycznych w dobrym stanie higienicznym ma zasadnicze znaczenie dla zapobiegania chorobom jamy ustnej i zachowania własnych zębów do późnych lat życia i uniknięcia przedwczesnej rehabilitacji narządu żucia. Należy uwzględnić fakt, że zdrowa jama ustna warunkuje dobry stan zdrowia, gdyż wyeliminowane są ogniska zakażenia. Kontrola stanu higieny jamy ustnej jest równie istotna jak odpowiednia motywacja czy szczegółowy instruktaż.. Pozostawienie pacjenta bez kontroli redukuje najczęściej do minimum korzyści wynikające z motywacji i instruktażu. Dlatego też kontrola stanu utrzymania higieny jamy ustnej powinna być obowiązkowym elementem przy każdej wizycie pacjenta w gabinecie. Nauka właściwej pacjentowi techniki szczotkowania zębów jest trudna, zwłaszcza, kiedy należy zlecić technikę np. Bassa, Stillmanna czy Chartersa. Dlatego

niezbędne jest wówczas nawet kilkakrotne korygowanie złego nawyku oczyszczania zębów. Należy skontrolować sposób w jaki pacjent szczotkuje zęby, jak również efekt, czyli skuteczność danej metody poprzez wybarwienie płytki. Każdorazowo powinno być to odnotowane w karcie choroby.

Swoistą rolę spełnia taka kontrola w stosunku do pacjentów chirurgicznych i implatologicznych. Bezzasadne jest stosowanie operacji na przyzębiu dopóki kontrola nie pokaże skuteczności wykonywanych zabiegów higienicznych. Równie nieskuteczne, a w związku z tym nieefektywne jest okresowe usuwanie złogów nazębnych w gabinecie, jeśli nie jest podparte systematyczną i rzetelną higieną przeprowadzaną w domu.

Do kontroli higieny jamy ustnej służą metody: pośrednie i bezpośrednie.

Metody bezpośrednie: - wskaźniki higieny jamy ustnej,- roztwory wybarwiające (fuksyna, erytrozyna, Carietest, Plaque-Test), - fotografia. Metody pośrednie:- wskaźniki chorób przyzębia,- wskaźnik krwawienia z brodawki dziąsłowej PBI, - porównawcze badania bioptyczne dziąsła,- wskaźniki cytologiczne śliny - wskaźnik leukocytarny, - pomiary ilości płynu kieszonkowego.

Rola higienistki stomatologicznej ma kluczowe znaczenie w przygotowaniu pacjenta do zabiegów implantologicznych. Jest ona łącznikiem pomiędzy lekarzem a pacjentem. Stwarza to możliwość pełnego monitoringu nad postępami pacjenta w zakresie higieny. Jej rola jest nieodzowna w promowaniu zdrowia i motywacji pacjenta do utrzymywania należytej dbałości o stan higieny jamy ustnej. Jej zawód upoważnia ją do opieki profilaktycznej nad pacjentem. Jest to zatem kluczowy aspekt działalności higienistki

stomatologicznej.

Bardzo pomocnym wskaźnikiem, na który należy zwrócić uwagę jest tzw. Aproksymalny Wskaźnik Płytki API (Approximal Plaque Index) wg Langego i wsp. (1978 r.). Wskaźnik ten służy do wykrywania płytki na powierzchniach stycznych zębów (przestrzenie międzyzębowe). Wskaźnikiem tym wykrywa się obecność płytki wg zasady wszystko albo nic, bez określania zasięgu czy jej ilości. Zaletą tego wskaźnika jest łatwy sposób oceny higieny w strefach największego rozwoju próchnicy zębów i zapalenia dziąseł. Wskaźnik ten oblicza się w ten sposób, że bada się tylko przestrzenie międzyzębowe za pomocą periodontometru. W kwadrantach 1 i 3 od strony jamy ustnej właściwej, a w kwadrantach 2 i 4 od strony przedsionkowej.

API = suma przestrzeni międzyzębowych z płytką

suma wszystkich badanych przestrzeni międzyzębowychx 100%

Wartości:100 - 70% higiena niewłaściwa,70 - 40% higiena przeciętna, konieczna poprawa,39 - 25% higiena dobra,<25% higiena optymalna.

Za skuteczne uważa się osiągnięcie poziomu API < 25% wg obecnych wymogów. Przy dobrej współpracy higienistki stomatologicznej z pacjentem można i należy ten efektosiągnąć. Innym wskaźnikiem pomocnym higienistce w pracy jest wskaźnik krwawienia z brodawki dziąsłowej, czyli PBI (Papilla Bleeding Index) wg Saxera i Muhlemanna z 1975 r. Jest to wskaźnik określający istnienie reakcji zapalnej w przyzębiu. Występowanie krwawienia z brodawki jest głównym i najważniejszym objawem choroby przyzębia. Znacznie wyprzedza on pojawienie się innych symptomów choroby.

Badanie przeprowadza się w kwadrantach 1 i 3 od strony przedsionkowej oraz 2 i 4 od strony jamy ustnej właściwej, czyli odwrotnie niż miało to miejsce w przypadku wskaźnika API. Bada się wystąpienie krwawienia z brodawki po uprzednim zgłębnikowaniu. Tak jak poprzednio obowiązuje zasada wszystko albo nic. Należy to robić bardzo delikatnie i stosować siłę nacisku ok. 0.25N, wykonując tzw. próbę podpaznokciową.

Interpretacja wyników jest następująca:• PBI 100 - 50% ciężkie i uogólnione zapalenie przyzębia,• PBI 50 - 20% umiarkowane zapalenie dziąseł wymagające intensywnego leczenia,• PBI 20 - 10% łagodne zapalenie dziąseł, stan wymagający poprawy,• PBI < 10% przyzębie klinicznie zdrowe; zakres ten powinien zostać osiągnięty po fazie wstępnej leczenia periodontologicznego, po przeprowadzonych zabiegach profilaktycznych; wartość ta sygnalizuje, iż w wyniku poprawy higieny jamy ustnej stan przyzębia został ustabilizowany.W praktyce te dwa wskaźniki znalazły kluczowe znaczenia dla prawidłowego monitoringu współpracy między lekarzem a higienistką. Są to wskaźniki na tyle proste, że ich wykonanie nie powinno nastręczać żadnych problemów.Przed zabiegiem implantologicznym za każdym razem oceniane są wyżej wymienione wskaźniki z jednoczesną ich adnotacją w karcie pacjenta. Standardem są wizyty kontrolne co 6 miesięcy, a w przypadku pacjentów z wysokimi wskaźnikami nawet co 3 miesiące. To wszystko ma na celu troskę o dobro pacjenta i niedopuszczenie do dalszego rozwoju choroby przyzębia.

Piśmiennictwo dostępne w redakcji.

hig. stom. Michał Kluczkowski

6

AMELOGENESIS IMPERFECTA -CHOROBA ROZWOJOWA SZKLIWA

Szkliwo to najtwardsza tkanka w organizmie człowieka. W dziesięciostopniowej skali twardości Mosha zajmuje piąte miejsce. Zbudowane jest głównie z fosforanu wapnia (w postaci dihydroksyapatytu), który tworzy zorganizowane struktury w formie pryzmatów szkliwnych. W 96-98% szkliwo zbudowane jest z materii nieorganicznej, pozostałe 2-4% stanowią związki organiczne i woda.

Pryzmaty szkliwne są ciasno upakowane, dzięki czemu szkliwo swoją budową przypomina szkło. Tkanka ta decyduje o zewnętrznym kształcie zęba i pełni funkcję estetyczną. Szkliwo pełni również funkcję ochronną dla znajdującej się pod nim zębiny. Stanowi barierę dla czynników termicznych i chemicznych. Chroni przez wnikaniem do wnętrza drobnoustrojów oraz zapobiega ścieraniu się zębów.

Pod nabłonkiem znajduje się ektomezenchyma oddzielona od nabłonka blaszką podstawną. Jej komórki indukują lokalną proliferację nabłonka, który zagłębia się w obręb mezenchymy. Zagłębienia te stanowią zawiązki narządów szkliwotwórczych. Powstanie szkliwa jest procesem wysoce wyspecjalizowanym, odbywającym się z udziałem narządu szkliwotwórczego, którego nabłonek wewnętrzny przekształca się w komórki szkliwotwórcze – ameloblasty. Mineralizacja wytworzonego szkliwa odbywa się stopniowo. Początkowo wapnienie następuje z udziałem ameloblastów, następnie przez naczynia krwionośne.

Rozwój szkliwa dzieli się na trzy główne etapy. Pierwszy to tworzenie matrycy, odkładanie białek szkliwa głównie z grupy amelogenin i enamelin. Drugi etap, mineralizacja, czyli odkładanie soli mineralnych i usuwanie większości białek. Trzecim okresem jest dojrzewanie – dochodzi wówczas do rozpadu białek i usunięcia ich z równoczesną końcową mineralizacją. Proces formowania

Rozwój uzębienia zaczyna się we wczesnym okresie prenatalnym. W szóstym tygodniu życia płodowego szczęka i żuchwa są w pełni uformowane, a około siódmego tygodniu zaczynają tworzyć się zęby. Pojawia się listewka zębowa pierwotna, z której powstają zawiązki zębów mlecznych. W szóstym miesiącu życia płodowego pojawia się wtórna listewka zębowa, z której rozwiną się zawiązki zębów stałych. Tworzy ją zgrubienie nabłonka wyścielającego jamę ustną. Pod nabłonkiem znajduje się ektomezenchyma oddzielona od nabłonka blaszką podstawną. Jej komórki indukują lokalną proliferację nabłonka, który zagłębia się w obręb mezenchymy. Zagłębienia te stanowią zawiązki narządów szkliwotwórczych.

szkliwa cechuje się wysoką podatnością na działanie czynników uszkadzających. Mineralizacja matrycy szkliwa rozpoczyna się od brzegu siecznego, dlatego im wcześniej dojdzie do zaburzeń w rozwoju, tym wyżej na koronach zębów będą zlokalizowane zmiany.

Obraz makroskopowy patologicznej zmiany zależy od przewagi zaburzenia występującego w poszczególnym stadium. Defekty te opisywane są jako: zmętnienie, nieprzezierność i hipoplazja. Nieprzezierność szkliwa może występować jako ograniczone lub rozlane plamy o kolorze białym, żółtym, a nawet brązowym. Hipoplazja występuje w formie pojedynczych lub mnogich dołków czy też ułożonych poziomo albo pionowo bruzd i pofałdowań. Może nawet dojść do zmniejszenia grubości lub miejscowego braku szkliwa.

Wyróżnia się około stu przyczyn wrodzonych zaburzeń szkliwa działających w okresie prenatalnym. Należą do nich choroby ogólnoustrojowe, choroby genetyczne, czynniki miejscowe (urazy, zapalenia) i idiopatyczne.

Z wielu chorób rozwojowych szkliwa można wyodrębnić amelogenesis imperfecta. Jest to określenie grupy zaburzeń tworzenia szkliwa o podłożu genetycznym, dotyczącym zmian w uzębieniu mlecznym i stałym.

W oparciu o badania genetyczne ustalono sposoby dziedziczenia i lokalizację genów odpowiedzialnych za niektóre typy anomalii. Dziedziczenie amelogenesis imperfecta jest związane z chromosomem płciowym X albo dziedziczone jest autosomalnie dominująco lub recesywnie. Zaburzenie najczęściej jest wynikiem defektu pojedynczego genu. Postacie dziedziczone dominująco występują najczęściej i są związane z defektem genu kodującego białko macierzy szkliwa – enamelinę (ENAM) – położonego w ramieniu dłuższym chromosomu 4q13-q21.

W badaniu klinicznym pacjenta z chorobą amelogenesis imperfecta obserwujemy: szorstkość szkliwa, zmianę barwy od kredowobiałej aż po brunatną, plamki i zmętnienia, zmniejszenie grubości szkliwa, a czasem nawet jego brak.

Istnieje kilka podziałów oraz klasyfikacji w/w choroby. Najmniej rozbudowanym jest podział wg Sundella. Wyróżnia on formę hipoplastyczną i hipomineralizycjną. W formie hipoplastycznej (ryc1), wynikającej z zaburzeń w obrębie matrycy szkliwa, występuje dominacja zmian ilościowych. Ze względu na zmniejszoną grubość szkliwa szerokość koron jest

zmniejszona, a z powodu ścierania cienkich brzegów siecznych i guzków zęby wyglądem przypominają stożkowate kikuty. Powierzchnia szkliwa może być gładka i lśniąca w kolorze żółtobrunatnym lub szorstka, chropowata, z licznymi rowkami i dołkami. Guzki zębów mają kształt igieł lub sopli. Odsłonięta miejscami zębina wysyca się barwnikami z pożywienia. W badaniu histopatologicznym szkliwo nie ma typowej budowy. Widoczne są jedynie chaotycznie ułożone fragmenty pryzmatów i pogrubiona istotamiędzypryzmatyczna.

W postaci hipomineralizacyjnej (ryc. 2), powstałej w następstwie zaburzenia mineralizacji szkliwa, dominują zmiany jakościowe. Po wyrznięciu zębów korony mają prawidłowy kształt, ale niższą zawartość substancji mineralnej. Powoduje to, że szkliwo, początkowo prawidłowej grubości, jest matowe, szorstkie oraz łatwo ulega uszkodzeniu i starciu. Jego konsystencja przypomina ser lub kredę, jest barwy mlecznobiałej lub jasnobrunatnej. Występuje przewaga związków organicznych nad nieorganicznymi. Mikroskopowo stwierdza się typowe ułożenie prawidłowo zbudowanych pryzmatów, zwiększenie liczby pęczków i blaszek szkliwnych oraz poszerzenie przestrzeni międzykulistych. Wizyty higienizacyjne powinny odbywać się nawet co trzy miesiące. Brak gładkości szkliwa predysponuje do szybszego odkładania się płytki bakteryjnej, co prowadzi do nadmiernego gromadzenia kamienia nad i poddziąsłowego (gingivitis i periodontitis). U pacjentów z wadami szkliwa tempo rozwoju próchnicy jest szybsze. Dodatkowo zęby są bardziej wrażliwe na bodźce termiczne. Zalecamy używanie past znoszących nadwrażliwość, wzmacniających szkliwo, wzbogaconych hydroksyapatytem i fluorem. Zwracamy uwagę, aby pasty miały niski współczynnik RDA. Szczoteczka do zębów powinna mieć miękkie lub ultramiękkie włosie. Zwracamy szczególną uwagę na zalecenia dietetyczne. Najważniejsze będzie ograniczenie spożycia cukrów oraz słodkich napojów, które w znaczący sposób obniżają pH w jamie ustnej.

7

Pryzmaty szkliwne są ciasno upakowane, dzięki czemu szkliwo swoją budową przypomina szkło. Tkanka ta decyduje o zewnętrznym kształcie zęba i pełni funkcję estetyczną. Szkliwo pełni również funkcję ochronną dla znajdującej się pod nim zębiny. Stanowi barierę dla czynników termicznych i chemicznych. Chroni przez wnikaniem do wnętrza drobnoustrojów oraz zapobiega ścieraniu się zębów.

Pod nabłonkiem znajduje się ektomezenchyma oddzielona od nabłonka blaszką podstawną. Jej komórki indukują lokalną proliferację nabłonka, który zagłębia się w obręb mezenchymy. Zagłębienia te stanowią zawiązki narządów szkliwotwórczych. Powstanie szkliwa jest procesem wysoce wyspecjalizowanym, odbywającym się z udziałem narządu szkliwotwórczego, którego nabłonek wewnętrzny przekształca się w komórki szkliwotwórcze – ameloblasty. Mineralizacja wytworzonego szkliwa odbywa się stopniowo. Początkowo wapnienie następuje z udziałem ameloblastów, następnie przez naczynia krwionośne.

Rozwój szkliwa dzieli się na trzy główne etapy. Pierwszy to tworzenie matrycy, odkładanie białek szkliwa głównie z grupy amelogenin i enamelin. Drugi etap, mineralizacja, czyli odkładanie soli mineralnych i usuwanie większości białek. Trzecim okresem jest dojrzewanie – dochodzi wówczas do rozpadu białek i usunięcia ich z równoczesną końcową mineralizacją. Proces formowania

szkliwa cechuje się wysoką podatnością na działanie czynników uszkadzających. Mineralizacja matrycy szkliwa rozpoczyna się od brzegu siecznego, dlatego im wcześniej dojdzie do zaburzeń w rozwoju, tym wyżej na koronach zębów będą zlokalizowane zmiany.

Obraz makroskopowy patologicznej zmiany zależy od przewagi zaburzenia występującego w poszczególnym stadium. Defekty te opisywane są jako: zmętnienie, nieprzezierność i hipoplazja. Nieprzezierność szkliwa może występować jako ograniczone lub rozlane plamy o kolorze białym, żółtym, a nawet brązowym. Hipoplazja występuje w formie pojedynczych lub mnogich dołków czy też ułożonych poziomo albo pionowo bruzd i pofałdowań. Może nawet dojść do zmniejszenia grubości lub miejscowego braku szkliwa.

Wyróżnia się około stu przyczyn wrodzonych zaburzeń szkliwa działających w okresie prenatalnym. Należą do nich choroby ogólnoustrojowe, choroby genetyczne, czynniki miejscowe (urazy, zapalenia) i idiopatyczne.

Z wielu chorób rozwojowych szkliwa można wyodrębnić amelogenesis imperfecta. Jest to określenie grupy zaburzeń tworzenia szkliwa o podłożu genetycznym, dotyczącym zmian w uzębieniu mlecznym i stałym.

W oparciu o badania genetyczne ustalono sposoby dziedziczenia i lokalizację genów odpowiedzialnych za niektóre typy anomalii. Dziedziczenie amelogenesis imperfecta jest związane z chromosomem płciowym X albo dziedziczone jest autosomalnie dominująco lub recesywnie. Zaburzenie najczęściej jest wynikiem defektu pojedynczego genu. Postacie dziedziczone dominująco występują najczęściej i są związane z defektem genu kodującego białko macierzy szkliwa – enamelinę (ENAM) – położonego w ramieniu dłuższym chromosomu 4q13-q21.

W badaniu klinicznym pacjenta z chorobą amelogenesis imperfecta obserwujemy: szorstkość szkliwa, zmianę barwy od kredowobiałej aż po brunatną, plamki i zmętnienia, zmniejszenie grubości szkliwa, a czasem nawet jego brak.

Istnieje kilka podziałów oraz klasyfikacji w/w choroby. Najmniej rozbudowanym jest podział wg Sundella. Wyróżnia on formę hipoplastyczną i hipomineralizycjną. W formie hipoplastycznej (ryc1), wynikającej z zaburzeń w obrębie matrycy szkliwa, występuje dominacja zmian ilościowych. Ze względu na zmniejszoną grubość szkliwa szerokość koron jest

4

hig. stom. Natalia Szeląg

zmniejszona, a z powodu ścierania cienkich brzegów siecznych i guzków zęby wyglądem przypominają stożkowate kikuty. Powierzchnia szkliwa może być gładka i lśniąca w kolorze żółtobrunatnym lub szorstka, chropowata, z licznymi rowkami i dołkami. Guzki zębów mają kształt igieł lub sopli. Odsłonięta miejscami zębina wysyca się barwnikami z pożywienia. W badaniu histopatologicznym szkliwo nie ma typowej budowy. Widoczne są jedynie chaotycznie ułożone fragmenty pryzmatów i pogrubiona istotamiędzypryzmatyczna.

W postaci hipomineralizacyjnej (ryc. 2), powstałej w następstwie zaburzenia mineralizacji szkliwa, dominują zmiany jakościowe. Po wyrznięciu zębów korony mają prawidłowy kształt, ale niższą zawartość substancji mineralnej. Powoduje to, że szkliwo, początkowo prawidłowej grubości, jest matowe, szorstkie oraz łatwo ulega uszkodzeniu i starciu. Jego konsystencja przypomina ser lub kredę, jest barwy mlecznobiałej lub jasnobrunatnej. Występuje przewaga związków organicznych nad nieorganicznymi. Mikroskopowo stwierdza się typowe ułożenie prawidłowo zbudowanych pryzmatów, zwiększenie liczby pęczków i blaszek szkliwnych oraz poszerzenie przestrzeni międzykulistych. Wizyty higienizacyjne powinny odbywać się nawet co trzy miesiące. Brak gładkości szkliwa predysponuje do szybszego odkładania się płytki bakteryjnej, co prowadzi do nadmiernego gromadzenia kamienia nad i poddziąsłowego (gingivitis i periodontitis). U pacjentów z wadami szkliwa tempo rozwoju próchnicy jest szybsze. Dodatkowo zęby są bardziej wrażliwe na bodźce termiczne. Zalecamy używanie past znoszących nadwrażliwość, wzmacniających szkliwo, wzbogaconych hydroksyapatytem i fluorem. Zwracamy uwagę, aby pasty miały niski współczynnik RDA. Szczoteczka do zębów powinna mieć miękkie lub ultramiękkie włosie. Zwracamy szczególną uwagę na zalecenia dietetyczne. Najważniejsze będzie ograniczenie spożycia cukrów oraz słodkich napojów, które w znaczący sposób obniżają pH w jamie ustnej.

ryc.1

Pacjenci z amelogenesis imperfecta ze względu na zmiany jakościowe i ilościowe szkliwa wymagają inter-dyscyplinarnego leczenia, w którego skład wchodzi leczenie zachowawcze, ortodontyczne, periodontolog-iczne, chirurgiczne, protetyczne. Dużą rolę w tym zespole odgrywa również higienistka stomatologiczna, której zadaniem jest przeprowadzenie wyczerpujące-go instruktażu higieny oraz dobór niezbędnych akce-soriów, aby stale podnosić jakość zabiegów domowych.

ryc.2

Piśmiennictwo dostępne w redakcji.

Ze względu na upośledzenie funkcji ochronnych szkliwa pacjenci z amelo-genesis imperfecta wymagają szczegól-nej uwagi i regularnych kontroli. Poza planowanym leczeniem u stomatologa opieka nad pacjentem leży w rękach higienistki. Musi ona regularnie kon-trolować uzębienie, edukować i moty-wować pacjenta do podnoszenia jakości

zabiegów higienicznych.

8

Liczne badania wskazują na dodatnią korelację pomiędzy chorobami przyzębia a:- Miażdżycą,- Cukrzycą,- Osteoporozą,- Chorobami układu oddechowego,- Przedwczesnym porodem i niską masą urodzeniową dziecka.

W świetle dostępnych badań można śmiało stwierdzić, że istnieje bardzo wyraźny związek z chorobami zębów i dziąseł a przedwczesnym porodem i niską maską urodzeniową dziecka.

Podstawową przyczyną zapoczątkowania procesu choroby przyzębia jest obecność bio�lmu bakteryjnego, wcześniej nazywanego płytką bakteryjną. Jest to biały, szarożółty nalot gromadzący się na powierzchniach zębów, wypełnień, uzupełnień protetycznych, aparatów ortodontycznych ściśle przylegający do ich powierzchni. Nie można go usunąć poprzez energiczne płukanie, jedynie dokładne mechaniczne oczyszczanie umożliwia jego usunięcie z powierzchni zębów. Jeżeli płytka bakteryjna nie jest dokładnie oczyszczana dochodzi do jej mineralizacji – tworzy się kamień naddziąsłowy i poddziąsłowy, co skutkuje rozpoczęciem procesu zapalnego. Mechanizm działania płytki bakteryjnej na tkanki przyzębia może być bezpośredni i pośredni. Pierwszy z nich polega na tym, że bakteryjne produkty przemiany materii, ich endo- i egzotoksyny powodują uszkodzenie struktur przyzębia. Mechanizm pośredni polega na aktywacji naszej odpowiedzi immunologicznej poprzez stymulację antygenami, a także w wyniku destrukcyjnego działania cytokin, interleukin, metaloproteinaz i prostaglandyn.

Przyzębie jest to zespół tkanek otaczających ząb. Możemy je podzielić na przyzębie brzeżne i wierzchołkowe. Do przyzębia brzeżnego zaliczamy: cement, ozębną, kość, dziąsło, a do wierzchołkowego: cement, ozębną i kość. O chorobie przyzębia mówimy wtedy, gdy proces chorobowy przyczynia się do utraty kości wyrostka zębodołowego i przyczepu łącznotkankowego. Według statystyk chorobą przyzębia dotknięte jest 97% społeczeństwa.

Związek między chorobami przyzębia a chorobami układu sercowo-naczyniowego jest chyba najbardziej znany wśród społeczeństwa. Według dostępnego piśmiennictwa są dwie teorie, w jaki sposób choroba przyzębia wpływa na układ sercowo-naczyniowy. Pierwsza z nich nazywana jest teorią zakrzepu bakteryjnego. Mówi ona o tym, że bakterie z kieszonki dziąsłowej mogą bezpośrednio wpływać na powstawanie mikrozakrzepów w światłach naczyń narządów, przyczyniając się w ten sposób do wzrastania blaszki miażdżycowej. Teoria ta potwierdzona jest badaniami, chociażby Zaremby i wsp., którzy odkryli w blaszce miażdżycowej bakterie obecne w kieszonkach osób z chorobą przyzębia Porphyromonas gingivalis i Treponema denticola. Inne badania potwierdziły również występowanie bakterii takich jak Helicobacter pylori,

Chlamydia pneumoniae, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Bacteroides forsythius i Actinobacillus actinomycetemcomitans. Aż w 72% blaszek miażdżycowych odnotowano obecność bakteryjnego DNA. Badania wykonywano metodą PCR. Teoria druga mówi o działaniu pośrednim czynników zapalnych cytokin, prostaglandyn, metaloproteinaz. Do cytokin zaliczmy interleukiny (IL-6, IL-1, TNF α). Występowanie zwiększonego poziomu białka ostrej fazy i �brynogenu również może wpływać na zwiększenie blaszki miażdżycowej w naczyniach tętniczych. Zmniejszenie światła naczynia krwionośnego wpływa na wzrost ryzyka wystąpienia zawału serca lub udaru. Ta zależność jest szczególnie obserwowana u mężczyzn po 50. roku życia. Niektóre dostępne badania zwracają uwagę na duży wpływ odpowiedzi humoralnej organizmu w procesie arterogenezy. Polega ona na skierowaniu właściwych przeciwciał przeciwko białku szoku termicznego, które jest produkowane przez bakterie Porphyromonas gingivalis, spełniając funkcję antygenu bakteryjnego.

Korelacja pomiędzy osteoporozą i cukrzycą a chorobą przyzębia jest bardzo podobna. Polega ona na występowaniu tych samych czynników ryzyka, mediatorów zapalnych, których obecność wpływa na przebieg choroby w obu tych jednostkach chorobowych. Zwiększenie poziomu czynnika martwicy nowotworów TNF α powoduje, że tkanki są oporne na insulinę, nie pobierają glukozy z krwi i nie magazynują jej w tkankach. Przyczynia się to do zaburzeń gospodarki cukrowej, hyperglikemii, a także do destrukcji tkanek otaczających ząb. Eksperci twierdzą również, że cukrzyca, szczególnie ta niewyrównana, również wpływa na zwiększone ryzyko destrukcji tkanek przyzębia, tak więc związek pomiędzy nimi działa w dwie strony. Dlatego też ważne jest, aby zwiększać świadomość zarówno stomatologów jak i diabetologów o tej korelacji. Dobra współpraca pomiędzy lekarzami prowadzącymi warunkuje powodzenie leczenia. Patogenne bakterie obecne w kieszonkach dziąsłowych, które przyczyniają się do zapoczątkowania procesu

chorobowego w przyzębiu mogą również wpływać na układ oddechowy, zwiększając ryzyko zachorowania na zapalenie płuc.Ciąża jest szczególnym okresem w życiu kobiety, podczas którego jest ona pod opieką wielu specjalistów. Jednymi z nich powinni być również lekarz stomatolog i higienistka stomatologiczna. Prawidłowy stan jamy ustnej jest jednym z warunków prawidłowego przebiegu ciąży.

Ogniska infekcji mogą oddziaływać na płód na trzy sposoby:

ZWIĄZEK CHOROBY PRZYZĘBIA ZE ZDROWIEM OGÓLNYM

9

Podstawową przyczyną zapoczątkowania procesu choroby przyzębia jest obecność bio�lmu bakteryjnego, wcześniej nazywanego płytką bakteryjną. Jest to biały, szarożółty nalot gromadzący się na powierzchniach zębów, wypełnień, uzupełnień protetycznych, aparatów ortodontycznych ściśle przylegający do ich powierzchni. Nie można go usunąć poprzez energiczne płukanie, jedynie dokładne mechaniczne oczyszczanie umożliwia jego usunięcie z powierzchni zębów. Jeżeli płytka bakteryjna nie jest dokładnie oczyszczana dochodzi do jej mineralizacji – tworzy się kamień naddziąsłowy i poddziąsłowy, co skutkuje rozpoczęciem procesu zapalnego. Mechanizm działania płytki bakteryjnej na tkanki przyzębia może być bezpośredni i pośredni. Pierwszy z nich polega na tym, że bakteryjne produkty przemiany materii, ich endo- i egzotoksyny powodują uszkodzenie struktur przyzębia. Mechanizm pośredni polega na aktywacji naszej odpowiedzi immunologicznej poprzez stymulację antygenami, a także w wyniku destrukcyjnego działania cytokin, interleukin, metaloproteinaz i prostaglandyn.

Związek między chorobami przyzębia a chorobami układu sercowo-naczyniowego jest chyba najbardziej znany wśród społeczeństwa. Według dostępnego piśmiennictwa są dwie teorie, w jaki sposób choroba przyzębia wpływa na układ sercowo-naczyniowy. Pierwsza z nich nazywana jest teorią zakrzepu bakteryjnego. Mówi ona o tym, że bakterie z kieszonki dziąsłowej mogą bezpośrednio wpływać na powstawanie mikrozakrzepów w światłach naczyń narządów, przyczyniając się w ten sposób do wzrastania blaszki miażdżycowej. Teoria ta potwierdzona jest badaniami, chociażby Zaremby i wsp., którzy odkryli w blaszce miażdżycowej bakterie obecne w kieszonkach osób z chorobą przyzębia Porphyromonas gingivalis i Treponema denticola. Inne badania potwierdziły również występowanie bakterii takich jak Helicobacter pylori,

Chlamydia pneumoniae, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Bacteroides forsythius i Actinobacillus actinomycetemcomitans. Aż w 72% blaszek miażdżycowych odnotowano obecność bakteryjnego DNA. Badania wykonywano metodą PCR. Teoria druga mówi o działaniu pośrednim czynników zapalnych cytokin, prostaglandyn, metaloproteinaz. Do cytokin zaliczmy interleukiny (IL-6, IL-1, TNF α). Występowanie zwiększonego poziomu białka ostrej fazy i �brynogenu również może wpływać na zwiększenie blaszki miażdżycowej w naczyniach tętniczych. Zmniejszenie światła naczynia krwionośnego wpływa na wzrost ryzyka wystąpienia zawału serca lub udaru. Ta zależność jest szczególnie obserwowana u mężczyzn po 50. roku życia. Niektóre dostępne badania zwracają uwagę na duży wpływ odpowiedzi humoralnej organizmu w procesie arterogenezy. Polega ona na skierowaniu właściwych przeciwciał przeciwko białku szoku termicznego, które jest produkowane przez bakterie Porphyromonas gingivalis, spełniając funkcję antygenu bakteryjnego.

Korelacja pomiędzy osteoporozą i cukrzycą a chorobą przyzębia jest bardzo podobna. Polega ona na występowaniu tych samych czynników ryzyka, mediatorów zapalnych, których obecność wpływa na przebieg choroby w obu tych jednostkach chorobowych. Zwiększenie poziomu czynnika martwicy nowotworów TNF α powoduje, że tkanki są oporne na insulinę, nie pobierają glukozy z krwi i nie magazynują jej w tkankach. Przyczynia się to do zaburzeń gospodarki cukrowej, hyperglikemii, a także do destrukcji tkanek otaczających ząb. Eksperci twierdzą również, że cukrzyca, szczególnie ta niewyrównana, również wpływa na zwiększone ryzyko destrukcji tkanek przyzębia, tak więc związek pomiędzy nimi działa w dwie strony. Dlatego też ważne jest, aby zwiększać świadomość zarówno stomatologów jak i diabetologów o tej korelacji. Dobra współpraca pomiędzy lekarzami prowadzącymi warunkuje powodzenie leczenia. Patogenne bakterie obecne w kieszonkach dziąsłowych, które przyczyniają się do zapoczątkowania procesu

Piśmiennictwo dostępne w redakcji.

Przedostawanie się charakterystycznych dla periodontitis drobnoustrojów przez łożysko do płodu może doprowadzić do zakażenia – tzw. zespołu zakażenia owodni. Badania wykazały obecność przeciwciał klasy IgM przeciwko bakteriom Fusobacterium nucleatum w krwi pępowinowej wcześniaków.

chorobowego w przyzębiu mogą również wpływać na układ oddechowy, zwiększając ryzyko zachorowania na zapalenie płuc.Ciąża jest szczególnym okresem w życiu kobiety, podczas którego jest ona pod opieką wielu specjalistów. Jednymi z nich powinni być również lekarz stomatolog i higienistka stomatologiczna. Prawidłowy stan jamy ustnej jest jednym z warunków prawidłowego przebiegu ciąży.

Ogniska infekcji mogą oddziaływać na płód na trzy sposoby:

1

2

3

Gdyby zapytać społeczeństwo, czy wie o wyżej wymienionych związkach choroby przyzębia z chorobami ogólnymi, przedwczesnym porodem i niską masą urodzeniową wyniki byłyby zatrważające. Nasze społeczeństwo nie ma świadomości o tym, że chore zęby i dziąsła wpływają na cały organizm. Dlatego tak ważne jest, aby rozmawiać z pacjentami, poświęcać im czas. Każda wizyta higienizacyjna powinna zakończyć się profesjonalnym instruktażem higieny jamy ustnej z odpowiednią motywacją pacjenta. Motywować pacjenta można na różne sposoby, a jednym z nich niewątpliwie będzie przekazanie fachowych informacji popartych badaniami na temat związku choroby przyzębia ze zdrowiem ogólnym.

hig. stom. Karolina Kopciewicz-Kozicka

Działanie lipopolisacharydu, który jest endotoksyną bakteryjną. Stanowi składnik zewnętrznej błony komórkowej bakterii Gram-ujemnych. Obecność endotoksyny bakteryjnej może aktywować uwalnianie się TNF α i IL-1.

Obecność cytokin w krwi może aktywować przedwcześnie akcję porodową. Offenbacher i wsp. przeprowadzili badanie na 814 kobietach w ciąży. Zostały one podzielone na grupy w zależności od stopnia zaawansowania choroby przyzębia. Badanie pokazało, że odsetek przedwczesnych porodów (11,1%) jest wyższy u kobiet, u których stwierdzono zaawansowane zapalenie przyzębia. U pacjentek, które nie miały problemów z dziąsłami odsetek przedwczesnych porodów wynosił 1,1%. U kobiet z łagodną postacią zapalenia przyzębia procent ten wynosił 3,5. Tę samą grupę badano również pod kątem niskiej masy urodzeniowej dziecka. 11,4% wcześniaków, których mamy miały zaawansowane periodontitis, urodziło się z masą poniżej 1000 g. Kolejno, w grupie drugiej - 6,1%, a w trzeciej, ze zdrowym przyzębiem, nie stwierdzono u żadnego z noworodków masy poniżej 1000 g.

10

Po niecałych 45 latach od pierwszej publikacji pracy Axelssona i Lindhe konieczne okazało się ponowne przemyślenie systematycznej sesji przywracania zdrowia jamy ustnej i wykorzystanie nowych środków pomocniczych zgodnie z postępem naukowym i technicznym. W pierwszej części niniejszego artykułu znajduje się krótkie podsumowanie najnowszych osiągnięć w zakresie terapii podtrzymującej oraz zestawienie podejścia politycznego z medycznym zgodnie z ich de�nicją. Usuwanie twardych, zmineralizowanych osadów przy użyciu ręcznych narzędzi, które nie są delikatne dla tkanek, to procedura klasyczna. Leczenie błony biologicznej i oszczędzanie tkanek odgrywają istotną rolę we współczesnej terapii wstępnej i podtrzymującej. Opracowanie rany zostało na nowo zde�nio-wane jako „zniszczenie i usunięcie błony biologicznej oraz usuwan-ie twardych osadów (kamień) na powierzchniach zębów bez celowego uszkadzania twardej i miękkiej tkanki zębowej”. W konsekwencji opublikowania badań przeprow-adzonych przez Axelssona i Lindhe do stomatologii wprowadzono zmianę paradygmatu, odchodząc od odbudowy w kierunku pro�laktyki. Od tego czasu opieka prewencyjna oparta była na dwóch fundamentach: pro�laktyki domowej i profesjonalnej (ryc. 1). Pomimo olbrzymich oporów kilku pionierom w Niemczech udało się włączyć wyniki badań Axelssona i Lindhe do codziennej praktyki.

UKIERUNKOWANA TERAPIAZARZĄDZANIA BIOFILMEM (GBT)

NOWOCZESNE LECZENIE PODTRZYMUJĄCE- hipotezja / wizja,- profiilaktyka to zorgan-izowana praca zespołowa,- testy diagnostyczne i dokumentacja,- aktywna interwencja i profesjonalne przywracanie, zdrowia jamy ustnej,- kontrola jakości.

- skaling i piaskowanie,- przywracanie zdrowia jamy ustnej,- uszczelnianie szczelin.

Istotne czynniki sukcesu w badaniach opublikowanych prawie 45 lat temu (ryc. 2) oraz wynikająca z nich sesja przywracania zdrowia jamy ustnej (ryc. 3) nadal stanowią podstawę rutynowej pro�laktyki. Od początku skaling i piaskowanie, które Axelsson określił mianem „aktywnej interwencji”, stanowiły tylko część – choć istotną – system-atycznej sesji przywracania zdrowia jamy ustnej. Aktywna interwencja w formie skalingu i piaskowania obejmowała usunięcie nad- i poddziąsłowych twardych i miękkich osadów, a następnie piaskowanie.

ryc.2

ryc.3

WynikiKontrola przez stomatologa

MotywacjaPonowne przekazanie instrukcji

Usuwanie płytkii kamienia

Piaskowanie

Fluorowanie

Mimo że skaling i piaskowanie zawsze stanowiły jedynie część systematycznej, pro�laktycznej terapii podtrzymu-jącej, termin ten w codziennej praktyce ustalono w odniesie-niu do całej terapii podtrzymującej. Pojęcie skalingu i piaskowania obejmuje wiele różnych procedur pro�laktyc-znych, jak sesja odwracania, wspomagająca terapia periodontologiczna (SPT) lub profesjonalne mechaniczne czyszczenie zębów (PMTC). W wyniku wprowadzenia nowej taryfy stomatolog-icznej (GOZ) z 2012 r., która de�niuje skaling i piaskowanie z jakiejkolwiek przyczyny w sposób przedst-awiony poniżej, pojawiło się jeszcze więcej zamieszania związanego z niniejszym pojęciem: „Usługa obejmuje usunięcie nad- i poddziąsłowej twardej i miękkiej płytki nazębnej i płytki na powierzchniach korzeni, łącznie z oczyszczaniem przestrzeni międzyzębowych, usuwaniem błony biologicznej, piaskowaniem powierzchni i odpowied-nimi środkami �uorowania dla zęba, implantu lub mostu”. W oparciu o tę de�nicję, która stanowi jedynie część system-atycznej terapii podtrzymującej, skuteczność profesjonalne-go oczyszczania zębów w zakresie nad– i poddziąsłowym w chorobach dziąseł została zakwestionowana w różnych publikacjach („IGel. Monitor” z 12 października 2012 r. It’s all a ripo� „Pro-online” z 25 marca 2012 r., „Dentalmagazin” z 3 marca 2014 r., „ARD-Morgenmagazin” z 24 marca 2015 r., „Stern” z 26 lutego 2015 r., „Spiegel online” z 5 grudnia 2015 r.). Wszystkie dyskusje dotyczące skuteczności skalingu

Artykuł po raz pierwszy opublikowany został w " Die Zahnartz Woche" 44/2016 i 45/2016.

- mycie zębów,- chemicna kontrola płytki,- zmiana diety.

- skaling i piaskowanie,- przywracanie zdrowia jamy ustnej,- uszczelnianie szczelin.

DOMOWA HIGIENA JAMY USTNEJ

– GABINET:

DOMOWA HIGIENA JAMY USTNEJ

– PACJENT:

STOMATOLOG I ZESPÓŁ STOMATOLOGICZNY

PROFESJONALNA PROFILAKTYKA INDYWIDUALNA

i piaskowania opisane w GOZ bazują na jednym badaniu przeprowadzonym przez Hugosona i in. z rozpowszech-nioną grupą dystrybucji. W dyskusji zapomniano również o tym, że oprócz zapalenia dziąseł w okolicy mostów inne choroby jamy ustnej (próchnica, zapalenie przyzębia, błony śluzowej jamy ustnej i zapalenie tkanek wokół implantu) są indukowane przez błonę biologiczną. Wyniki badania DMS-IV z 2006 roku (21) również zostały zlekceważone. Zgodnie z nim tylko 2% populacji w Niemczech nie miało osadu na zębach, tylko 7,4% nie miało problemów z przyzębiem, a liczba przypadków umiar-kowanego lub poważnego zapalenia ozębnej znacznie wzrosła. Ostatnie badanie DMS V wykazało wyraźny spadek chorób przyzębia, który według autorów z pewnością częściowo wynika ze zwiększonego zastosowania środków zapobiegawczych przez pacjentów oraz ze zwiększonej świadomości zdrowia jamy ustnej w ostatnich dziesięciu latach. Jeśli chodzi o poważne zapalenie ozębnej, zarówno autorzy, jak i Niemieckie Towarzystwo Periodontologii spodziewają się wzrostu liczby przypadków, zwłaszcza ze względu na zmiany demogra�czne, które zajdą w najbliższych latach. Katastrofalne wyniki zabiegów skalingu i piaskow-ania prowadzonych anonimowo w dziesięciu gabinetach zostały opublikowane w magazynie „Test” w lipcu 2015 r. (Even professionals are not thorough) (26). Procedura systematyczna, która nie stanowi części skalingu i piaskowa-nia według de�nicji GOZ, oraz dokładne usuwanie osadów zostały ocenione w następujący sposób:– nie przeprowadzono żadnej analizy (diagnozy),– nie przekazano żadnych wskazówek w zakresie pielęgnacji (motywacja i instrukcje dotyczące domowej higieny jamy ustnej),– usunięcie osadów było niewystarczające, co wykazano poprzez odsłonięcie zębów po skalingu i piaskowaniu; nie usunięto nawet 50% płytki nazębnej, szczególnie w przestrzeniach międzyzębowych. Należy podkreślić, że minęło ponad 40 lat od publikacji Axelssona i Lindhe, oraz że wielki sukces w zakresie pro�laktyki udało się osiągnąć dzięki tej klasycznej procedurze w codziennej praktyce. Po tak długim czasie oraz wraz z dynamicznym postępem wiedzy stomatolog-icznej konieczne jest szczegółowe zbadanie niniejszej procedury: co zostało, a co jest nowe? Dlatego poniżej prezentujemy aktualną koncepcję współczesnej terapii podtrzymującej, nadal bazującą na badaniach przeprowad-zonych przez Axelssona i Lindhe, jednak stale aktualizowaną w oparciu o wiedzę naukową i postęp techniczny.

Podstawą pomyślnej pro�laktyki w codziennej praktyce jest �lozo�a dotycząca praktyki ukierunkowanej na pro�laktykę. Oznacza to, że właściciel gabinetu stomatologicznego określa cele i sposoby ich osiągnięcia na podstawie informacji przekazywanych przez zespół – innymi słowy, każdy członek zespołu wie, jaki jest cel podróży (ryc. 4).Im większe znaczenie pro�laktyki dla danego gabinetu, tym istotniejsza jest obecność dobrze wyszkolonego i zmoty-wowanego zespołu. Znaczenie zespołu zwiększy się w przyszłości. Obecnie obserwujemy żywe dyskusje w zakresie poprawnych metod szkolenia personelu gabinetu. Pomimo zróżnicowanych sposobów szkoleń zewnętrznych

często zapomina się, że szkolenia wewnętrzne stanowią najważniejszą formę edukacji dla gabinetu i zespołu.

Wprowadzono wiele zmian technicznych i administracy-jnych zarówno w zakresie testów diagnostycznych oraz domowej higieny jamy ustnej, a w szczególności w zakresie skalingu i piaskowania. Cyfryzacja ulepszyła diagnostykę i dokumentację przyczyn choroby, indywidualnego ryzyka wystąpienia schorzeń oraz poprawę rokowań. Radiogra�a i fotogra�a cyfrowa również przyczyniają się do lepszej diagnostyki i dokumentacji. Dokumentacja oraz pisemne zalecenia w zakresie leczenia związane z domową higieną jamy ustnej oraz zastosowanie planu związanego z indywid-ualnym ryzykiem są teraz o wiele łatwiejsze. Co więcej, uproszczone kontrole jakości (DMF-T, krwawienie podczas sondowania (BOP), sondowanie głębokości kieszonki (PPD), kliniczna utrata przyczepności (CAL), przybliżony indeks płytki nazębnej (API), tablica kontrolna płytki nazębnej (PCR) itd.) można przeprowadzić w tym samym czasie dzięki użyciu cyfrowego systemu diagnostycznego dla pacjenta lub różnych grup wiekowych. Obecnie dostępna jest o wiele większa gama bardzo dobrych środków pomocniczych do domowej higieny jamy ustnej. Szczególnie wzrosło i nadal będzie wzrastać znaczenie elektrycznych szczoteczek do zębów (np. z aplikacjami pokazującymi, w jaki sposób myć zęby). Największa zmiana dotyczy aktywnej interwencji (skaling i piaskowanie). Dla Axelssona i Lindhe usunięcie twardych osadów stanowiło część najbardziej istotną, łącznie z usunięciem „zakażonego” cementu korzeniowego poprzez skaling i wygładzenie chropowatej powierzchni korzenia przy użyciu ręcznych narzędzi oraz przez klasyczne piaskow-anie przy użyciu narzędzi obrotowych, gumek i past do piaskowania. Oszczędność środków była kwestią drugorzędną. Obecnie uwaga skupiona jest na leczeniu błony biologicznej i utrzymaniu wszystkich struktur zębów. Naszą procedurę określamy mianem ukierunkowanej terapii błony biologicznej. Jest to pro�laktyczne, selektywne, zindywidual-izowane i dostosowane do wieku systematyczne leczenie kierowane ryzykiem i jakością (ryc. 5).

11

Po niecałych 45 latach od pierwszej publikacji pracy Axelssona i Lindhe konieczne okazało się ponowne przemyślenie systematycznej sesji przywracania zdrowia jamy ustnej i wykorzystanie nowych środków pomocniczych zgodnie z postępem naukowym i technicznym. W pierwszej części niniejszego artykułu znajduje się krótkie podsumowanie najnowszych osiągnięć w zakresie terapii podtrzymującej oraz zestawienie podejścia politycznego z medycznym zgodnie z ich de�nicją. Usuwanie twardych, zmineralizowanych osadów przy użyciu ręcznych narzędzi, które nie są delikatne dla tkanek, to procedura klasyczna. Leczenie błony biologicznej i oszczędzanie tkanek odgrywają istotną rolę we współczesnej terapii wstępnej i podtrzymującej. Opracowanie rany zostało na nowo zde�nio-wane jako „zniszczenie i usunięcie błony biologicznej oraz usuwan-ie twardych osadów (kamień) na powierzchniach zębów bez celowego uszkadzania twardej i miękkiej tkanki zębowej”. W konsekwencji opublikowania badań przeprow-adzonych przez Axelssona i Lindhe do stomatologii wprowadzono zmianę paradygmatu, odchodząc od odbudowy w kierunku pro�laktyki. Od tego czasu opieka prewencyjna oparta była na dwóch fundamentach: pro�laktyki domowej i profesjonalnej (ryc. 1). Pomimo olbrzymich oporów kilku pionierom w Niemczech udało się włączyć wyniki badań Axelssona i Lindhe do codziennej praktyki.

Istotne czynniki sukcesu w badaniach opublikowanych prawie 45 lat temu (ryc. 2) oraz wynikająca z nich sesja przywracania zdrowia jamy ustnej (ryc. 3) nadal stanowią podstawę rutynowej pro�laktyki. Od początku skaling i piaskowanie, które Axelsson określił mianem „aktywnej interwencji”, stanowiły tylko część – choć istotną – system-atycznej sesji przywracania zdrowia jamy ustnej. Aktywna interwencja w formie skalingu i piaskowania obejmowała usunięcie nad- i poddziąsłowych twardych i miękkich osadów, a następnie piaskowanie.

Mimo że skaling i piaskowanie zawsze stanowiły jedynie część systematycznej, pro�laktycznej terapii podtrzymu-jącej, termin ten w codziennej praktyce ustalono w odniesie-niu do całej terapii podtrzymującej. Pojęcie skalingu i piaskowania obejmuje wiele różnych procedur pro�laktyc-znych, jak sesja odwracania, wspomagająca terapia periodontologiczna (SPT) lub profesjonalne mechaniczne czyszczenie zębów (PMTC). W wyniku wprowadzenia nowej taryfy stomatolog-icznej (GOZ) z 2012 r., która de�niuje skaling i piaskowanie z jakiejkolwiek przyczyny w sposób przedst-awiony poniżej, pojawiło się jeszcze więcej zamieszania związanego z niniejszym pojęciem: „Usługa obejmuje usunięcie nad- i poddziąsłowej twardej i miękkiej płytki nazębnej i płytki na powierzchniach korzeni, łącznie z oczyszczaniem przestrzeni międzyzębowych, usuwaniem błony biologicznej, piaskowaniem powierzchni i odpowied-nimi środkami �uorowania dla zęba, implantu lub mostu”. W oparciu o tę de�nicję, która stanowi jedynie część system-atycznej terapii podtrzymującej, skuteczność profesjonalne-go oczyszczania zębów w zakresie nad– i poddziąsłowym w chorobach dziąseł została zakwestionowana w różnych publikacjach („IGel. Monitor” z 12 października 2012 r. It’s all a ripo� „Pro-online” z 25 marca 2012 r., „Dentalmagazin” z 3 marca 2014 r., „ARD-Morgenmagazin” z 24 marca 2015 r., „Stern” z 26 lutego 2015 r., „Spiegel online” z 5 grudnia 2015 r.). Wszystkie dyskusje dotyczące skuteczności skalingu

i piaskowania opisane w GOZ bazują na jednym badaniu przeprowadzonym przez Hugosona i in. z rozpowszech-nioną grupą dystrybucji. W dyskusji zapomniano również o tym, że oprócz zapalenia dziąseł w okolicy mostów inne choroby jamy ustnej (próchnica, zapalenie przyzębia, błony śluzowej jamy ustnej i zapalenie tkanek wokół implantu) są indukowane przez błonę biologiczną. Wyniki badania DMS-IV z 2006 roku (21) również zostały zlekceważone. Zgodnie z nim tylko 2% populacji w Niemczech nie miało osadu na zębach, tylko 7,4% nie miało problemów z przyzębiem, a liczba przypadków umiar-kowanego lub poważnego zapalenia ozębnej znacznie wzrosła. Ostatnie badanie DMS V wykazało wyraźny spadek chorób przyzębia, który według autorów z pewnością częściowo wynika ze zwiększonego zastosowania środków zapobiegawczych przez pacjentów oraz ze zwiększonej świadomości zdrowia jamy ustnej w ostatnich dziesięciu latach. Jeśli chodzi o poważne zapalenie ozębnej, zarówno autorzy, jak i Niemieckie Towarzystwo Periodontologii spodziewają się wzrostu liczby przypadków, zwłaszcza ze względu na zmiany demogra�czne, które zajdą w najbliższych latach. Katastrofalne wyniki zabiegów skalingu i piaskow-ania prowadzonych anonimowo w dziesięciu gabinetach zostały opublikowane w magazynie „Test” w lipcu 2015 r. (Even professionals are not thorough) (26). Procedura systematyczna, która nie stanowi części skalingu i piaskowa-nia według de�nicji GOZ, oraz dokładne usuwanie osadów zostały ocenione w następujący sposób:– nie przeprowadzono żadnej analizy (diagnozy),– nie przekazano żadnych wskazówek w zakresie pielęgnacji (motywacja i instrukcje dotyczące domowej higieny jamy ustnej),– usunięcie osadów było niewystarczające, co wykazano poprzez odsłonięcie zębów po skalingu i piaskowaniu; nie usunięto nawet 50% płytki nazębnej, szczególnie w przestrzeniach międzyzębowych. Należy podkreślić, że minęło ponad 40 lat od publikacji Axelssona i Lindhe, oraz że wielki sukces w zakresie pro�laktyki udało się osiągnąć dzięki tej klasycznej procedurze w codziennej praktyce. Po tak długim czasie oraz wraz z dynamicznym postępem wiedzy stomatolog-icznej konieczne jest szczegółowe zbadanie niniejszej procedury: co zostało, a co jest nowe? Dlatego poniżej prezentujemy aktualną koncepcję współczesnej terapii podtrzymującej, nadal bazującą na badaniach przeprowad-zonych przez Axelssona i Lindhe, jednak stale aktualizowaną w oparciu o wiedzę naukową i postęp techniczny.

CO POZOSTAŁO? CELE I ZESPÓŁ

CO NOWEGO? OD DIAGNOZY DO MATERIAŁÓW

ryc.4

- podstawowe środki zapobiegawcze zapobiegają wystąpieniu zaburzeń zdrowotnych- wtórne środki zapobiegawcze służą wczesnej identyfikacji i wczesnemu leczeniu zaburzeń zdrowotnych- dodatkowe środki zapobiegawcze stanowią środki rehabilitacyjne, którym towarzyszy intensywna profilakty-ka indywidualna mająca na celu zapobieganie ponownemu wystąpieniu schorzenia

Podstawą pomyślnej pro�laktyki w codziennej praktyce jest �lozo�a dotycząca praktyki ukierunkowanej na pro�laktykę. Oznacza to, że właściciel gabinetu stomatologicznego określa cele i sposoby ich osiągnięcia na podstawie informacji przekazywanych przez zespół – innymi słowy, każdy członek zespołu wie, jaki jest cel podróży (ryc. 4).Im większe znaczenie pro�laktyki dla danego gabinetu, tym istotniejsza jest obecność dobrze wyszkolonego i zmoty-wowanego zespołu. Znaczenie zespołu zwiększy się w przyszłości. Obecnie obserwujemy żywe dyskusje w zakresie poprawnych metod szkolenia personelu gabinetu. Pomimo zróżnicowanych sposobów szkoleń zewnętrznych

często zapomina się, że szkolenia wewnętrzne stanowią najważniejszą formę edukacji dla gabinetu i zespołu.

Wprowadzono wiele zmian technicznych i administracy-jnych zarówno w zakresie testów diagnostycznych oraz domowej higieny jamy ustnej, a w szczególności w zakresie skalingu i piaskowania. Cyfryzacja ulepszyła diagnostykę i dokumentację przyczyn choroby, indywidualnego ryzyka wystąpienia schorzeń oraz poprawę rokowań. Radiogra�a i fotogra�a cyfrowa również przyczyniają się do lepszej diagnostyki i dokumentacji. Dokumentacja oraz pisemne zalecenia w zakresie leczenia związane z domową higieną jamy ustnej oraz zastosowanie planu związanego z indywid-ualnym ryzykiem są teraz o wiele łatwiejsze. Co więcej, uproszczone kontrole jakości (DMF-T, krwawienie podczas sondowania (BOP), sondowanie głębokości kieszonki (PPD), kliniczna utrata przyczepności (CAL), przybliżony indeks płytki nazębnej (API), tablica kontrolna płytki nazębnej (PCR) itd.) można przeprowadzić w tym samym czasie dzięki użyciu cyfrowego systemu diagnostycznego dla pacjenta lub różnych grup wiekowych. Obecnie dostępna jest o wiele większa gama bardzo dobrych środków pomocniczych do domowej higieny jamy ustnej. Szczególnie wzrosło i nadal będzie wzrastać znaczenie elektrycznych szczoteczek do zębów (np. z aplikacjami pokazującymi, w jaki sposób myć zęby). Największa zmiana dotyczy aktywnej interwencji (skaling i piaskowanie). Dla Axelssona i Lindhe usunięcie twardych osadów stanowiło część najbardziej istotną, łącznie z usunięciem „zakażonego” cementu korzeniowego poprzez skaling i wygładzenie chropowatej powierzchni korzenia przy użyciu ręcznych narzędzi oraz przez klasyczne piaskow-anie przy użyciu narzędzi obrotowych, gumek i past do piaskowania. Oszczędność środków była kwestią drugorzędną. Obecnie uwaga skupiona jest na leczeniu błony biologicznej i utrzymaniu wszystkich struktur zębów. Naszą procedurę określamy mianem ukierunkowanej terapii błony biologicznej. Jest to pro�laktyczne, selektywne, zindywidual-izowane i dostosowane do wieku systematyczne leczenie kierowane ryzykiem i jakością (ryc. 5).

12

•

KONCEPCJA UKIERUNKOWANEJ TERAPII ZARZĄDZANIA BIOFILMEM

1 – INFORMACJE WSTĘPNE, 2 – WYNIKI, 3 – ANALIZA WYNIKÓW/PLANOWANIE, 4 – WYJAŚNIENIE/PODJĘCIE DECYZJI, 5 – LECZENIE WSTĘPNE, 6 – POZOSTAŁE ŚRODKI,

CZĘŚĆ OPERACYJNA, 7 – KONTROLA

STOMATOLOG:

HIGIENISTKA:

PACJENT W TERAPII PODTRZYMUJĄCEJ:

NINIEJSZA KONCEPCJA MA ZASTOSOWANIE DLA WSZYSTKICH NASZYCH PACJENTÓW

PROTOKÓŁ ZMODYFIKOWANY

W pierwszej części artykułu dotyczącej aktualnego i praktycznego podejścia do rutynowej pro�laktyki w praktyce stomatologicznej autorzy przedstawili krótki przegląd osiągnięć w zakresie terapii podtrzymującej 45 lat po publikacji badań Axelssona i Lindhe. W drugiej i końcowej części artykułu autorzy przedstawiają swoją praktyczną koncepcję terapii podtrzymującej. Leczenie wstępne: dokonujemy zasadniczego rozróżnienia między pierwszym leczeniem w pro�laktyce a terapią podtrzymu-jącą. Krótko omówiono procedurę zastosowaną u nowego pacjenta (ryc. 6), ponieważ artykuł ten koncentruje się na współczesnej terapii podtrzymującej.

- uzyskanie szczegółowej anamnezy,- przeprowadzenie szczegółowego badania i jego dokumentacja,- przeprowadzenie innych koniecznych badań diagnostycznych,- przygotowanie planu leczenia i planu pro�laktycznego,- ich szczegółowe omówienie w obecności pacjenta.

- umożliwienie higieny jamy ustnej oraz przekazanie instruk-cji i zmotywowanie pacjenta do indywidualnego domowe-go programu higieny jamy ustnej,- przeanalizowanie punktów krytycznych, zmiana w zakresie instrukcji oraz ponowne motywowanie pacjenta do domowej higieny jamy ustnej,- pomoc w przejściu pacjenta do programu terapii podtrzy-mującej.

Ukierunkowana terapia zarządzania bio�lmem (GBT), aktualna koncepcja w naszym gabinecie, nie powinna być postrzegana jako sztywne ramy, w które należy wcisnąć wszystkich pacjentów, ale raczej jako elastyczny protokół. Zarówno całość (czas trwania) jak i poszczególne elementy terapii wymagają indywidualnego dopasowania do pacjenta w zależności od wieku i czynników ryzyka oraz ich zgodności, a następnie konkretnego zastosowania.

Zdrowe dzieci i osoby dorosłe, zdrowe osoby dorosłe mające zdrowe implanty, pacjenci z próchnicą, pacjenci z zapaleniem dziąseł, pacjenci z zapaleniem ozębnej, pacjenci z zapaleniem błony śluzowej w okolicy ozębnej oraz pacjenci z zapaleniem tkanek wokół implantu.

Sekwencja w zakresie terapii GBT w codziennej praktyce stomatologicznej została zaprezentowana na przykładzie pacjenta poddanego terapii podtrzymującej (wyciąg z instrukcji gabinetowej autorów):- wyjaśnienie tego, co wydarzy się w dniu dzisiejszym,- płukanie jamy ustnej przy użyciu 0,2% CHX (BacterX pro, bez alkoholu, EMS),- diagnoza periodontyczna i dokumentacja przy użyciu Paro-Status,- odsłonięcie (Rondells Blue, Directa) oraz zapis wskaźników związanych z higieną jamy ustnej, ponowna ocena diagnozy i dokumentacja przy użyciu Paro-Status i Dentodine, oprogramowania używanego w gabinecie autorów,- ponowna motywacja pacjenta oraz przekazanie instrukcji w zakresie domowej higieny jamy ustnej (dokumentacja przy użyciu Paro-Status i Dentodine, oprogramowania używanego w gabinecie autorów),- przygotowanie leczenia, środków ochronnych dla pacjenta i dentysty oraz OptraGate (Ivoclar Vivadent) (ryc. 8);w naszym gabinecie standardem jest to, że personel zazwyczaj zakłada podświetlane szkła powiększające,- nad– i poddziąsłowe usunięcie plam i błony biologicznej przy użyciu Air- Flow i AIR-FLOW(R) Powder PLUS (EMS), jeśli dotyczy, przy użyciu dyszy (EMS) w przypadku kieszonki dziąsłowej głębszej niż 4 mm,- usunięcie twardych nad- i poddziąsłowych osadów przy użyciu narzędzi Piezon No Pain i SWISS INSTUMENT(PM) PS (EMS),- zbadanie kompletności czyszczenia przy użyciu cienkiej sondy ((EXD 11/12, Hu-Friedy), ponowne odsłonięcie, jeśli to

ryc.5

ryc.6

- kolejna wizyta,- diagnoza,- odsłonięcie,- ponowne przekazanie instrukcji i ponowna motywacja-piaskowanie nad- i poddziąsłowe przy użyciu mikropiaskarki Erythritol,- ultradźwiękowe narzędzia piezo-ceramiczne zapewniające bezbolesne leczenie,- kontrola jakości,- kolejna wizyta.

FILOZOFIA PREWENCYJNA – ZESPÓŁ:

WSTĘPNE INFORMACJE - BADANIE WSTĘPNE - INFORMACJA

PODJĘCIE DECYZJI

leczenieobjawowe

pacjęciz chorobami

przyzębiadorośli

stała profilaktyka

dzieci

konieczne (Rondells Blue, Directa)(ryc. 9), - sprawdzenie leczenia, ocena periodontycznych danych diagnostycznych oraz wskaźników higienyjamy ustnej, diagnoza twardej substancji zęba przeprowadzona przez stomatologa,- chemiczna kontrola płytki (�uor, CHX itd.),- określenie daty kolejnej wizyty (ryc. 7).

13

PODSTAWA NAUKOWA GBT

Sekwencja w zakresie terapii GBT w codziennej praktyce stomatologicznej została zaprezentowana na przykładzie pacjenta poddanego terapii podtrzymującej (wyciąg z instrukcji gabinetowej autorów):- wyjaśnienie tego, co wydarzy się w dniu dzisiejszym,- płukanie jamy ustnej przy użyciu 0,2% CHX (BacterX pro, bez alkoholu, EMS),- diagnoza periodontyczna i dokumentacja przy użyciu Paro-Status,- odsłonięcie (Rondells Blue, Directa) oraz zapis wskaźników związanych z higieną jamy ustnej, ponowna ocena diagnozy i dokumentacja przy użyciu Paro-Status i Dentodine, oprogramowania używanego w gabinecie autorów,- ponowna motywacja pacjenta oraz przekazanie instrukcji w zakresie domowej higieny jamy ustnej (dokumentacja przy użyciu Paro-Status i Dentodine, oprogramowania używanego w gabinecie autorów),- przygotowanie leczenia, środków ochronnych dla pacjenta i dentysty oraz OptraGate (Ivoclar Vivadent) (ryc. 8);w naszym gabinecie standardem jest to, że personel zazwyczaj zakłada podświetlane szkła powiększające,- nad– i poddziąsłowe usunięcie plam i błony biologicznej przy użyciu Air- Flow i AIR-FLOW(R) Powder PLUS (EMS), jeśli dotyczy, przy użyciu dyszy (EMS) w przypadku kieszonki dziąsłowej głębszej niż 4 mm,- usunięcie twardych nad- i poddziąsłowych osadów przy użyciu narzędzi Piezon No Pain i SWISS INSTUMENT(PM) PS (EMS),- zbadanie kompletności czyszczenia przy użyciu cienkiej sondy ((EXD 11/12, Hu-Friedy), ponowne odsłonięcie, jeśli to

ryc.7

konieczne (Rondells Blue, Directa)(ryc. 9), - sprawdzenie leczenia, ocena periodontycznych danych diagnostycznych oraz wskaźników higienyjamy ustnej, diagnoza twardej substancji zęba przeprowadzona przez stomatologa,- chemiczna kontrola płytki (�uor, CHX itd.),- określenie daty kolejnej wizyty (ryc. 7).

Przed każdym leczeniem, łącznie z leczeniem kuracyjnym, pacjenci płuczą jamę ustną przez 60 sekund chlorheksydyną. Płukanie jest środkiem ochronnym głównie dla personelu gabinetu. Kolejnym etapem jest zebranie danych diagnostycznych. Zgodnie z diagnozą wstępną konieczna jest uproszona ponowna ocena wraz z ciągłym monitorowaniem oraz prowadzeniem dokumentacji porównawczej dotyczącej próchnicy, zapalenia ozębnej oraz możliwego ryzyka erozji. Zawsze rozpoczynamy od zapisu prostego powtórzenia anamnezji, który zostanie podpisany przez pacjenta. Następnie zapisywane są wyniki śluzowo-dziąsłowe (głębokość sondowania kieszonki, poziom przyczepności, krwawienie podczas sondowania, poluzowanie, furkacje, itd.). W przypadku wszystkich pacjentów, u których wcześniej wystąpiły schorzenia ozębnej, co najmniej raz na rok należy zapisać pełny status periodontologiczny (Paro-Status). W przypadku pozostałych pacjentów PSI zapisywane jest raz na dwa lata. Indywidualne oprogramowanie Dentodine jest dostępne, aby ocenić ryzyko wystąpienia próchnicy.

Następnie odsłaniamy płytkę u wszystkich pacjentów. Zalety odsłonięcia płytki w celu przekazaniakolejnych instrukcji i zmotywowania pacjenta do domowej higieny jamy ustnej są dobrze znane. Zapisuje się również wskaźniki dotyczące płytki nazębnej. Odsłonięta błona biologiczna zostaje usunięta. Widoczną błonę biologiczną można usunąć skuteczniej i szybciej. Oznacza to, że ogólnie najpierw usuwamy nad- i poddziąsłową błonę biologiczną (przyczynę infekcji) przez zastosowanie mikropiaskarki i proszków o małej ścieralności (AIR-FLOW(R) Powder PLUS), co dzięki zastosowanej zmianie protokołu znacząco różni się od procedury klasycznej Nasza aktualna metoda różni się od procedury klasycznej nie tylko kolejnością, ale również stosowanymi środkami. Przyjęto, że współczesne leczenie błony biologicznej przy użyciu proszków o niskiej ścieralności jest nadrzędne w stosunku do procedury klasycznej w ramach wszystkich istotnych parametrów klinicznych (skuteczność, redukcja bakterii, rekolonizacja bakterii, oszczędność tkanki, przyłączenie �broblastów oraz komfort lekarza i pacjenta. Obecnie wyraźnie widoczna twarda płytka nad– i poddziąsłowa może być usunięta w sposób selektywny przy użyciu ultradźwięków. Kontrola jakości obejmuje sprawdzenie wyników czyszczenia (powtórzenie odsłonięcia, sondowanie dotykowe) przez higienistkę i stomatologa z jednej strony; z drugiej strony, stomatolog przeprowadza diagnozę tkanki twardej. Ponadto, ponosi odpowiedzialność za diagnozę dziąseł i ozębnej poprzez przeanalizowanie zabranych wyników.Następnie odbywa się terapia chemiczna zazwyczaj obejmująca �uorowanie. Diagnoza i zgodność stanowią podstawę rokowania, które z kolei określa się w indywidualnych okresach czasu ukierunkowanych ryzykiem. Wizyta w celu przeprowadzenia kolejnej terapii GBT jest umówiona od razu.

Przywrócenie zdrowia jamy ustnej

Przywrócenie zdrowia jamy ustnej

telefoniczne potwierdzenie wizyty dwa dni przed terminemprzekazanie rachunku zaraz po zakończeniu wizyty

telefoniczne wyznaczenie wizyty ok. 4 tygodnie przed

kolejną wizytą mającą na celu przywrócenie

zdrowia jamy ustnej

kolejna wizyta

wyznaczenie wizytyz góry nie jest możliwe

możliwość natychmiastowego

zaplanowania wizyty

ryc.8

ryc.9

14

PRAKTYCZNY WNIOSEK Jesteśmy świadomi, że terapia GBT stanowi wyzwanie zarówno dla zespołu, jak i dla pacjentów.Jednakże, jesteśmy również świadomi tego, że znacząco przyczynia się do zdrowia jamy ustnej, a tym samym ogólnego zdrowia naszych pacjentów systematycznie stosujących terapię GBT oraz że dzięki takiej profilaktyce ukierunkowanej na jakość wykraczamy daleko poza krytykę zawartą w artykułach It’s all a rip-off oraz Even professionals are not thorough. Czas, aby dla dobra pacjentów połączyć nową wiedzę naukową i postępy techniczne w ramach codziennej praktyki.

Klasyczna sesja przywracania zdrowia jamy ustnej (skaling i piaskowanie) przy użyciu narzędzi ręcznych oraz przy zastosowaniu klasycznego piaskowania zgodnie z zaleceniami Axelssona i Lindhe wymaga mody�kacji i dostosowania do najnowszych publikacji i postępów technicznych. Dzięki systematycznemu stosowaniu terapii GBT obecnie jesteśmy w stanie prowadzić aktywną interwencję (profesjonalne leczenie błony biologicznej) w sposób skuteczny, bezpieczny, szybki, wygodny i bezbolesny, odpowiednio oszczędzając środki.

4

- gwarantowane jakościowo, naukowo uzasadnione lecze-nie błony biologicznej,- oszczędność wszystkich naturalnych twardych i miękkich tkanek przy jednoczesnym obniżeniunadwrażliwości,- lepsza kontrola infekcji ze względu na początkowe usunię-cie błony biologicznej,- lepsza widoczność twardej płytki oraz selektywne usunię-cie twardych osadów,- krótszy czas leczenia,- zmniejszone obciążenie zespołu,- maksymalny komfort pacjenta.

ZALETY NINIEJSZEJ PROCEDURY MOŻNA PODSU-MOWAĆ W NASTĘPUJĄCY SPOSÓB:

DR KLAUS-DIETER BASTENDORFstudiował stomatologię w Tübingen i zyskał tytuł doktora w 1978 r. Od 1979 r. pracował we własnym gabinecie. Od 2014 r. jest odpowiedzialny za profilaktykę, stomatologię zachowawczą, włączenie profilaktyki indywidualnej w codzienną praktykę, sprawdzanie skuteczności technicznej i ekonomicznej profilaktyki w praktyce ogólnej w gabinecie stomatologicznym dra Strafela-Bastendorfa. Dr Bastendorf jest popularnym mówcą i autorem wielu publikacji, jak The simple and effective ways to the prophylaxis dental office. Od 1980 do 2000 r. pracował jako konsultant w zakresie protetyki, od 2002 do 2006 r. wykładał profilaktykę stosowanąna Uniwersytecie w Heidelbergu.

DR NADINE STRAFELA-BASTENDORFurodzona w 1976 r. ukończyła studia stomatologiczne na Uniwersytecie Ulm. Po zakończeniu szkolenia jako technik-stomatolog i uzyskaniu licencji umożliwiającej praktykowanie stomatologii w 2006 r. przez jakiś czas pracowała jako asystent ds. szkoleń w ZFZ Stuttgart z profesorem J. Einwag. Następnie od 2008 do 2013 r. była zatrudniona jako stomatolog w gabinecie dra Bastendorfa, który przejęła w 2013 r.

Piśmiennictwo dostępne w redakcji.

dr Nadine Strafela-Bastendorf, dr Klaus-Dieter Bastendorf

15

Guma do żucia to miękka, spójna substancja przeznaczona do żucia i nie powinna być połykana. W różnych formach istnieje już od czasów starożytnych.

GUMA DO ŻUCIA WSKAŹNIKIEM POMOCNYM WE WCZESNYM WYKRYCIU ZAPALENIA W OKOLICY IMPLANTU ZĘBOWEGO ZAPALENIA W OKOLICY IMPLANTU ZĘBOWEGO (PERIIMPLANTITIS)

Grecy żuli sok z drzewa mastykowego zwanego mastiche. Natomiast starożytni Majowie uwielbiali sok z drzewa sapodilla (tzw. Tsiclte). Rdzenni Amerykanie z Nowej Anglii żuli świerkowe soki. Obecnie podstawą większości gum do żucia jest mieszanka materiałów syntetycznych (elastomery, żywice i woski w różnych proporcjach). Najbardziej popularne i korzystne dla zdrowia naszych zębów to oczywiście gumy bezcukrowe. Liczne badania wykazały, że guma wolna od cukrów i słodzona ksylitolem chroni w dużym stopniu od ubytków i odkładania się płytki nazębnej. Ksylitol to bezpieczny słodzik. Skutecznie hamuje Streptococcus Mutans, bakterie, które w znacznym stopniu przyczyniają się do próchnicy zębów. Żucie gumy bezcukrowej (najlepiej z ksylitolem) przez 20 minut po posiłku może zapobiec próchnicy zębów i zwiększyć przepływ śliny w jamie ustnej. Ślina wypłukuje pozostałości żywności i neutralizuje kwasy. Inne składniki aktywne w gumie do żucia to dobrze nam znany �uor, który wzmacnia szkliwo zębów. Być może już niedługo guma do żucia będzie miała jeszcze większe znaczenie w pro�laktyce i ochronie naszych zębów. Naukowcy testują innowacyjną gumę do żucia, która dzięki swoim właściwościom zaalarmuje o stanie chorobowym wokół implantów dentystycznych poprzez natychmiastową zmianę smaku ze słodkiego na gorzki.Być może już niedługo guma do żucia będzie miała jeszcze większe znaczenie w pro�laktyce i ochronie naszych zębów. Naukowcy testują innowacyjną gumę do żucia, która dzięki swoim właściwościom zaalarmuje o stanie chorobowym wokół implantów dentystycznych poprzez natychmiastową zmianę smaku ze słodkiego na gorzki.Specjalistyczna guma do żucia, jak mówi Mauro Merli, „może być użyta do wczesnego rozpoznania tej podstępnej i często bezobjawowej choroby. Nieleczone zapalenie w okolicy implantu zębowego (periimplantitis) może doprowadzić do rozległej okołowszczepowej utraty kości. Układ immunologiczny pobudzany jest przez działanie bakterii a te rozwijają się już na implantach stomatologicznych”. Zwiększa to wytworzenie komórek zapalnych niektórych specy�cznych enzymów metaloproteinazy macierzy, w tym MP8 (Matrix metaloproteinaza-8, enzym odpowiedzialny za zapalenie przyzębia), które rozkładają tkankę łączną. „Guma do żucia jest oparta na tym samym mechanizmie. Te same enzymy MP8 - kontynuuje Mauro Merli – powodują uwalnianie gorzkiej substancji, dzięki czemu pacjenci mogą wyczuć uwalnianie enzymów wskazujących na stan zapalnym”. Badanie zostało s�nansowane przez Wspólnotę Europejską i zaangażowało mikrobiologów i biochemików trzech uniwersytetów (Wurzburg, Zurych, Praga); jedynym dentystom w zespole naukowców był w rzeczy samej dr Mauro Merli, dyrektor kliniki Merli w Rimini. „Moim zadaniem było wybranie pacjentów zdrowych oraz

z różnym stopniem stanu zapalnego i dostarczenie próbki ich śliny do Uniwersytetu, gdzie zostały przetestowane w warunkach in vitro na sztucznych językach. Dostaliśmy pozwolenie na badania „na żywo” i wkrótce będziemy mogliprzetestować gumę na pacjentach".Badania zakończone na początku lata zostały natychmiast opublikowane przez prestiżowe czasopismo „Nature Communication”.Oprócz gumy do żucia naukowcy opracowują powłokę, która wykorzystuje system łańcuchów peptydowych i można ją będzie bezpośrednio zastosować na implancie. Diagnostyczna guma do żucia może okazać się bardzo pomocnym instrumentarium na wczesnym etapie prowadzenia pacjenta implantologicznego. Z tego powodu należy baczniej się jej przyjrzeć.

Piśmiennictwo dostępne w redakcji.

hig.stom. Ilona Piasecka

16

Piśmiennictwo dostępne w redakcji.

dypl. hig. Anita Walczak

Do gabinetu higieny została skierowana pacjentka w celu leczenia zapalenia dziąseł wywołanego przez bio�lm nazębny. Pacjenta w wieku 30 lat, bez chorób ogólnoustrojowych. W wywiadzie pacjentka uskarża się na częste krwawienie oraz nieprzyjemny zapach z ust. Dotychczas używała szczotki elektrycznej z końcówką 3D White, pasta Lacalut Activ. W badaniu wewnątr-zustnym widoczne oznaki zapalenia: obrzęk, rozpulchnienie, krwawienie.

Obecny kamień nazębny, przebarwienia, bio�lm. Wykonano dokumentację fotogra�czną, oraz wy-barwienie bio�lmu. Edukac-ja pacjentki w zakresie higieny jamy ustnej oraz motywacja do wdroże-nia nowych zaleceń dotyczących codziennego szczot-kowania zębów.

Wykonano oczyszczanie zębów przy pomocy Air�ow z piaskiem erytrytol oraz scaling ultradźwię-kowy z użyciem końcówki PS. W celu zmniejszenie obrzęku, przyśpieszenie procesów odbudowy tkanki łącznej, przyśpieszenie gojenia ran zastoso-wałam jedną sesję biostymulacji w odcinku zębów 33-43.

Zastosowanie biostymulacji u pacjenta z zapaleniem dziąseł stanowi cenne uzupełnienie terapii. Biostymulacja polega na usprawnieniu lub przyspieszeniu reakcji �zjologicznych poprzez naświetlenie tkanki promieniowaniem laserowym.

Lasery biostymulacyjne wykorzystują moc 1-500 mW oraz długość fali w zakresie 630 nm do 1100 nm. W tym przedziale absorpcja światła przez wodę i barwniki zawarte w tkankach jest naj-mniejsza, co powoduje wnikanie światła w głąb tkanek nawet do 5-6 cm.

Efekty zachodzące w tkankach pod wpływem lasera biostymula-cyjnego możemy podzielić na efek-ty pierwotne i wtórne.

Efekty pierwotne powstają na poziomie komórkowym w tkankach bezpośrednio naświetlanych i obejmują efekty biochemiczny, bioelektryczny i bioenergetyczny.

Konsekwencją efektów pierwotnych są efekty wtórne, które decydują o działaniu leczniczym. Wyróżniamy tutaj efekt przeciw-bólowy, przeciwzapalny, biostymulacyjny.

W czasie naświetlania laserem wzrasta także aktywność mono-cytów, makrofagów i neutro�lów, co prowadzi do zwiększenia miejscowej odporności komórek organizmu.

Efekt biostymulacyjny poprawia krążenie, odżywianie i regenerac-ję komórek, stymuluje syntezę białka, regeneruje naczynia krwion-ośne, powoduje wzrost �broblastów, włókien kolagenowych.

W sytuacji ciężkiego zapalenia dziąseł oraz maksymalnego wykorzystania potencjału biostymulacji najlepiej przeprowadzić biostymulację w cyklu terapeutycznym 5-7 dni, codziennie lub co drugi dzień. Technika kontaktowa, omiatania 3 J na brodawkę i przyzębie brzeżne od strony zewnętrznej i od strony wewnętrznej. Biostymulacja jest zabiegiem nieinwazyjnym i całkowicie bezbolesnym.

Zarekomendowano pacjentce zmianę sposobu szczotkowania zębów, używanie końcówki Sensi Ultra Thin oraz codzienne nitkowanie zębów. Wizyta kontrolna po 2 tygodniach.

LECZENIE ZAPALENIA DZIĄSEŁ Z UŻYCIEM LASERA BIOSTYMULACYJNEGO

NOWOCZESNE LECZENIE PODTRZYMUJĄCE

17

Polska Akademia Profilaktyki Stomatologicznej

Już po raz drugi odbyła się edycja happeningu „ Nie ma wakacji od mycia zębów” w dniu 15. lipca 2018 roku.

Organizatorem akcji była Polska Akademia Pro�laktyki Stomato-logicznej we współpracy z Instytutem Oral-B. Na plaży w Sopocie pojawiło się 20 higienistek i higienistów z całej Polski.

Celem działań było zwrócenie plażowiczom uwagi jak ważna jest prawidłowa higiena jamy ustnej już od wczesnego dzieciństwa. Jest to możliwe dzięki zwiększeniu roli higienistki stomatologicznej w obrębie pro�laktyki.

Podczas całego dnia przeprowadzono blisko 1000 instruktaży i pogadanek. Pogoda dopisała o czym świadczy wielkie zaintereso-wanie akcją samych plażowiczów. Akcja okazała się sukcesem. Dziękujemy wszystkim uczestnikom. Widzimy się za rok.

NIE MA WAKACJI OD MYCIA ZĘBÓW…

18

PIŚMIENNICTWO ZBIORCZE

1. Axelsson, P., Lindhe, J., Nystrom, B.: On the prevention of caries and periodontal disease. Results of a 15-year longitudinal study in adults. „J

Clin Periodont”, 1991, 18, 182.

2. Axelsson, P., Lindhe, J.: Effect of controlled oral hygiene procedures on caries and periodontal disease in adults. Results after 6 years. „J Clin

Periodont”, 1981, 8, 239.

3. Baehni P.: Anwendung von Mundspülungen im Dentalbereich; „Prophylaxedialog”, 2/2008-1/2009, 17.

4. Bastendorf K-D: Prophylaxe Software aus der Praxis für die Praxis; „Dental Tribune” 6/2005, 6-10.

5. Bastendorf K-D: Prophylaxe Software aus der Praxis für die Praxis; „Dental Tribune” 6/2005, 6-10.

6. Bastendorf,K-D., Laurisch,L.: Langzeiterfolge der systematischen Kariesprophylaxe, „DZZ” 2009;64 (9).

7. Bastendorf,K-D.: Dreißig Jahre zahnärztliche Prophylaxe in Deutschland am Beispiel einer spezialisierten Prophylaxepraxis, Teil I bis IV,

prophylaxeimpuls 17. Jahrgang, 88-91, 2013; prophylaxeimpuls 17. Jahrgang, 136-143, 2013; prophylaxeimpuls 17. Jahrgang, 190-193, 2013;

prophylaxeimpuls 18. Jahrgang, 26-29, 2014.

8. Bastendorf-Strafela N, Bastendorf K-D, Mann P: Kann die Qualität der Professionellen Zahnreinigung durch einstrenges Ablaufprotokoll

(Guided Biofilm Therapy) mitSichtbarmachen (Anfärben) des Biofilms verbessert werden?, „PlaqueNcare” 2/2016.

9. Botti RH, Bossu M, Zallocco A, Polimeni A: Effectiveness of plaque indicators and air polishing for the sealing of pits and fissures, „European

Journal of Paediatric Dentistry” Vol. 11/1-2010.

10. Bühler J., Amato M., Weiger R., Walter C.: A systematic review on the effects of airpolishing devices on oral tissues; „Int J Dent Hygiene” 17

Feb 2015 DOI:10.111/idh.12120

11.Bühler J., Amato M., Weiger R., Walter C.: A systematic review on the patient perception of periodontal treatment using air polishing

devices; „Int J of Dent Hygiene” 2015; DOI:10.111/idh.12111

12. Czerniuk M: Stan przyzębia i potrzeby lecznicze u pacjentów w ostrej fazie choroby niedokrwiennej serca. Nowa Stom 2003; 6(2): 26-29.

13. Drago L, Del Fabbro M, Bortolin M Vassena C, De Vecchi E Taschieri S: Biofilm Removal and Antimicrobial Activity of Two Different

Air-Polishing Powders. An in Vitro Study, „Journal of Periodontology”, November, 2014, Vol. 85, No. 11, Pages 363-369 (doi: 10.1902/jop.2014.140134).

14. Górska R.: Choroby przyzębia. Akademia Medyczna w Warszawie 2002, 13‐27.

15. Hägi T, Klemensberger S, Bereiter R, Nietzsche S, Cosgarea R, Flury S, Lussi A, Sculean A and Eick S: A Biofilm Pocket Model to Evaluate

Different Non- Surgical Periodontal Treatment Modalities in Terms of Biofilm Removal and Reformation, Surface Alterations and Attachement

of Periodontal Ligaments Fibroblasts, PLOS,ONE/DOI:10.1371/ journal.pone.0131056, June29,2015.

16. Hashino E, Kuboniwa M, Alghamdi SA, Yamaguchi M, Yamamoto R, Cho H, Anamo A: Erythritol alters microstructure and metabolomic

profiles of biofilm composed of Streptococcus gordonii and Porphyromonas gingivavalis, „Molecular Oral Microbiology” 28 (2013) 435-451.

17. Hellwege, K-D: Die Praxis der zahnmedizinischen Prophylaxe, Hüthig-Verlag.

18. Hugoson A, Lundgren D, Borgklint G: Effect of three different dental health preventive programmes on young adult individuals: a

randomized, blinded, parallel group, controlled evaluation of oral hygiene behaviour on plaque and gingivitis; „J Clin Periodontol” 2007; 34:

407-415, doi: 10.111/j.1600- 051X.2007.16069.x.

19. Iff M, Marinello GP.: Acta Ultraschall-Geräte, Anwendung in der Parodontologie, „Swiss Med Dent”, Heft 9/98.

20. Kim MJ, Noh H, Oh HY: Efficiency of professional tooth brushing before ultrasonic scaling; DOI: 10.111/idh.12127.

21. Laurisch,L.: Individual-Prophylaxe, Deutscher Zahnärzte-Verlag.

22. Micheelis W, Schiffner U (Gesamtbearbeitung): Vierte deutsche Mundgesundheitsstudie, Institut der Deutschen Zahnärzte IDZDMS IV.

23. Michel,H.: Strukturierte Prophylaxe, Helix Verlag München.

24. Offenbacher S. i wsp.: Potential pathogenic mechanisms of periodontitis – as‐ sociated pregnancy complications:. Ann. Periodontol., 1998,

3, 233‐250. Bochniak, M., Kusiak, A., & Rynkiewicz, A. (2015, February). Oral hygiene levels and oral cavity pro-health behaviours of patients

with cardiovascular diseases. In Dental Forum (Vol. 41, No. 2, pp. 25-32).

25. Petersilka GJ, Steinmann D, Häberlein I, Heinecke A, Flemmig TF: Subgingival plaque removal in buccal and lingual sites using a novel low

abrasive air-polishing powder. „Journal of Clinical Periodontology”, 2003b, 30:328-333.

26. Petersilka GJ, Tunkel J, Barakos K, Heinecke A, Häberlin I, Flemmig TF: Subgingival plaque removal at interdental sites using a low abrasive

air polishing powder. „Journal of Periodontology”, 2003a, 74:307-311.

27. Sälzer, S., Slot, D. E., Van der Weijden, F. A., & Dörfer, C. E. (2015). Efficacy of inter‐dental mechanical plaque control in managing gingivitis–a

meta‐review. Journal of clinical periodontology, 42(S16).

28. Sculean A., Bastendorf K-D., Becker C., Bush B., Einwag J., Lanoway C., Platzer U., Schmage P., Schoeneich B., Walter C., Wennström JL.,

Flemmig TF.: A paradigm shift in mechanical biofilm management? Subgingival air polishing: a new way to improve mechanical biofilm

management in the dental practice, „Quintessenz International”, Volume 44, Number 7, July/August 2013.

29. Sheilesh D. i wsp.: Choroby układu krążenia i choroby przyzębia – cechy wspólne i związki przyczynowo‐skutkowe. Compendium, 2004, 26‐39.

19

20

30. Sprawozdanie z niezależnego Panelu Ekspertów na temat związku chorób przyzębia z chorobami ogólnoustrojowymi, Borgis - Nowa

Stomatologia 1-2/2009, s. 49-52.

31. Stawicka-Wychowańska R., Wychowański P., Cukrzyca i jej wpływ na chorobę przyzębia – na podstawie piśmiennictwa, Borgis - Nowa

Stomatologia 2/2004, s. 98-100.

32. Stiftung Warentest: Auch Profis sind nicht gründlich; test 06.2015.

33. Syrjanen J.: Infection as a risk factor for cerebral infraction. Eur. Heart J., 1993, 14, 17‐19.

34. Wagner L., Kopacz M.: Choroby przyzębia a zdrowie człowieka. As Stomatol., 2005, 2, 8‐9.

35. Wennström JL, Tomasi C, Bertelle A, Dellasega E: Fullmouth ultrasonic debridemnet versus quadrant scaling a san initial approach in the

treatment.

36. Wieder, S. G., Newman, H. N., & Strahan, J. D. (1983). Stannous fluoride and subgingival chlorhexidine irrigation in the control of plaque and chronic

periodontitis. Journal of clinical periodontology, 10(2), 172-181. Jańczuk Z. red. „Praktyczna periodontologia kliniczna.” Quintessence 2004.

37. Zaremba M, Górska R, Suwalski P: Ocena występowania bakterii związanych z chorobą przyzębia w blaszce miażdżycowej naczyń

wieńcowych. Czas Stomatol 2005; 58: 5.

38. Żebrowski M.R., Wójcicka A., Prociów A., Peterso‐Jęckowska R.:Wpływ prze‐ wlekłego zapalenia przyzębia na występowanie chorób układu

sercowo ‐ naczynio‐ wego. Forum Kardiologów, 2003, 8, 2, 63‐65.

KOMPLEKSOWYPROGRAMSZKOLEŃ

01

04

020

5

03

06

Stowarzyszenie 'Polska Akademia Profilaktyki Stomatologicznej'

WWW.PAPS.ORG.PL

+48 791 070 046

info@paps.org.pl

ul. Chmielna 2 lok. 31

00 - 020 Warszawa