Magellan Complete Care of Virginia Handbook ng Miyembro ... · Magellan Complete Care of Virginia Handbook ng Miyembro MEDALLION 4.0 PROGRAM Departamento ng mga Serbisyong Tulong

Magellan Complete Care of Virginia

Handbook ng Miyembro MEDALLION 4.0 PROGRAM

Departamento ng mga Serbisyong Tulong Medikal sa Virginia (DMAS)

May Bisa Agosto 1, 2018

Talaan ng Mga Nilalaman Help in Other Languages or Alternate Formats .............................................................7

1. Plano ng Pinamamahalaang Pangangalaga sa Medicaid ..........................................10

Maligayang Pagdating sa MCC of VA ...........................................................................10

Paano Gamitin ang Handbook na Ito ...........................................................................10

Ang Inyong Welcome Packet .......................................................................................11

ID Card ng Miyembro ..................................................................................................11

Agarang Pagkuha ng Tulong ........................................................................................16

Paano Makipag-ugnayan sa Mga Serbisyo sa Miyembro ng MCC of VA.......................16

Paano Kayo Matutulungan ng mga Kinatawan ng Mga Serbisyo sa

Miyembro ng MCC of VA: ............................................................................................17

Paano Makipag-ugnayan sa isang Tagapamahala/Tagakoordina ng Pangangalaga

ng MCC of VA (kung may itinalaga sa inyong tagakoordina ng pangangalaga).............17

Telepono para sa Medikal na Payo Available 24 na Oras bawat Araw, 7 Araw bawat

Linggo..........................................................................................................................18

Telepono para sa Krisis sa Kalusugan ng Pag-uugali.....................................................18

2. Paano Gumagana ang Pinamamahalaang Pangangalaga .........................................20

Paano Kayo Magiging Karapat-dapat na Maging Miyembro? ......................................20

Paano Kayo HINDI Magiging Karapat-dapat na Maging Miyembro? ............................20

Pananagutan ng Ikatlong Partido.................................................................................21

Pagpapatala.................................................................................................................22

Pagtatalaga sa Planong Pangkalusugan .......................................................................22

Pagpapalit ng Inyong Planong Pangkalusugan .............................................................22

Awtomatikong Muling Pagpapatala.............................................................................23

Ano Ang mga Pakinabang ng Pagpili sa MCC of VA? ....................................................23

Ano ang Pagsusuri sa Panganib ng Kalusugan? ............................................................27

Panahon ng Pagpapatuloy ng Pangangalaga................................................................27

Paano Kung Mayroon Akong Iba pang Coverage? .......................................................27

3. Paano Kumuha ng Regular na Pangangalaga at Mga Serbisyo .................................28

Paano Kumuha ng Pangangalaga Mula sa Isang Tagapagbigay ng Pangunahing

Pangangalaga (PCP) .....................................................................................................28

Direktoryo ng Tagapagbigay ng Serbisyo .....................................................................29

Pagpili ng Inyong PCP ..................................................................................................29

Kung ang Inyong Kasalukuyang PCP Ay Wala sa Network ng MCC of VA .....................30

Paano Kumuha ng Pangangalaga Mula sa Mga Tagapagbigay ng Serbisyo ng Ibang

Network ......................................................................................................................30

Pagpapalit ng Inyong PCP ............................................................................................30

Pagtatakda ng Appointment sa Inyong PCP .................................................................30

Mga Pamantayan ng Appointment ..............................................................................31

Mga Pamantayan ng Oras at Distansya ng Pagbibiyahe...............................................31

Kadaliang Mapuntahan................................................................................................32

Paano Kung Aalis ang Isang Tagapagbigay ng Serbisyo mula sa Network |ng MCC of VA?..............................................................................................................................32

Anong mga Uri ng Tao at Lugar ang Mga Tagapagbigay ng Serbisyo sa Network? .......32

Ano ang mga Botika ng Network?................................................................................33

Mga Serbisyong Makukuha Ninyo Nang Walang Referral o Paunang Awtorisasyon ....33

4. Paano Kumuha ng Espesyal na Pangangalaga at Mga Serbisyo................................34

Ano ang mga Espesyalista?..........................................................................................34

Paano Kumuha ng Pangangalaga Mula sa Mga Tagapagbigay ng Serbisyo sa

Labas-ng-Network .......................................................................................................34

Paano Kumuha ng Pangangalaga Mula sa Mga Tagapagbigay ng Serbisyo sa

Labas ng Estado ...........................................................................................................35

5. Paano Kumuha ng Emergency na Pangangalaga at Mga Serbisyo............................36

Ano ang Emergency? ...................................................................................................36

Ano ang gagawin kapag may Emergency? ...................................................................36

Ano ang Medikal na Emergency?.................................................................................36

Ano ang Emergency ng Kalusugan ng Pag-uugali? .......................................................36

Mga Halimbawa ng mga Hindi Emergency...................................................................36

Kung Mayroon Kayong Emergency Kapag Malayo Kayo sa Tirahan? ...........................37

Ano ang Kasama sa Coverage Kung Mayroon Kayong Emergency? .............................37

Pagbibigay-abiso sa MCC of VA Tungkol sa Inyong Emergency ....................................37

Pagkatapos ng Emergency ...........................................................................................37

Kung Maospital Kayo ...................................................................................................38

Paano Kung Hindi Pala Ito Medikal na Emergency? .....................................................38

6. Paano Kumuha ng Agarang Kinakailangang Pangangalaga ......................................39

Ano ang Agarang Kinakailangang Pangangalaga? ........................................................39

7. Paano Kumuha ng Mga De-resetang Gamot............................................................40

Mga Patakaran sa Coverage ng Gamot ng Outpatient sa MCC of VA ...........................40

Pagpapapuno sa Inyong mga Reseta ...........................................................................40

Listahan ng mga Gamot na Kasama sa Coverage .........................................................41

Limitasyon ng Coverage para sa Ilang Gamot ..............................................................41

Pagkuha ng Pag-apruba nang Maaga...........................................................................42

Pagsubok Muna ng Ibang Gamot.................................................................................42

Mga Limitasyon ng Dami .............................................................................................42

Emergency Supply .......................................................................................................43

Mga Gamot na Hindi Kasama sa Coverage...................................................................43

Pagpapalit ng mga Botika ............................................................................................43

Paano kung Kailangan Ninyo ng Espesyalisadong Botika? ...........................................44

Maaari Ba Ninyong Gamitin ang mga Serbisyong Pag-oorder sa Koreo para

Kunin ang Inyong mga De-resetang Gamot?................................................................44

Maaari ba Kayong Kumuha ng Pangmatagalang Supply ng mga Gamot?.....................44

Maaari Ba Kayong Gumamit ng Botika na Wala sa Network ng MCC of VA? ...............44

Ano ang Programang Pamamahala at Kaligtasan ng Paggamit ng Pasyente (PUMS) ...44

8. Mga Benepisyo .......................................................................................................46

Mga Panlahat na Patakaran ng Coverage ....................................................................46

Mga Benepisyong Kasama sa Coverage sa Pamamagitan ng MCC of VA......................46

Mga Karagdagang Benepisyong Kasama sa MCC of VA................................................49

Paano Kumuha ng Coverage ng Serbisyong EPSDT ......................................................53

Paano Kumuha ng Coverage ng Serbisyong Maagang Interbensyon............................53

Pagpapatala para sa mga Bagong Silang ......................................................................55

Paano Kumuha ng mga Serbisyo sa Kalusugan ng Pag-uugali ......................................56

Paano Kumuha ng Mga Serbisyo sa Paggamot ng Pagkalulong at

Pagpapagaling (ARTS) ..................................................................................................57

Paano Kumuha ng mga Serbisyo sa Hindi-Emergency na Transportasyon ...................58

Mga Serbisyo sa Transportasyon na Kasama sa Coverage ng MCC of VA.....................58

9. Mga Serbisyong Hindi Kasama sa Coverage ng MCC of VA ......................................59

Kung Tatanggap Kayo ng mga Serbisyong Hindi Kasama sa Coverage .........................59

10. Mga Serbisyong Kasama sa Coverage sa Pamamagitan ng

Medicaid Fee-For-Service............................................................................................61

Mga Serbisyo na Magtatapos sa Inyong Pagkakatala...................................................62

11. Pamamaraan ng Awtorisasyon ng Serbisyo ...........................................................63

Pagpapaliwanag sa mga Awtorisasyon ng Serbisyo .....................................................63

Mga Awtorisasyon ng Serbisyo at Pagpapatuloy ng Pangangalaga ..............................64

Paano Magsumite ng Kahilingan para sa Awtorisasyon ng Serbisyo ............................64

Ano ang Mangyayari Matapos Magsumite ng Kahilingan para sa Awtorisasyon ng

Serbisyo? .....................................................................................................................65

Mga Panahon para sa Pagrerepaso ng Awtorisasyon ng Serbisyo ...............................66

12. Mga Apela, Makatarungang Pagdinig ng Estado, at Reklamo (Karaingan) .............69

Ang Karapatan Ninyong Mag-apela .............................................................................69

Awtorisadong Kinatawan.............................................................................................69

Hindi Pabor na Pagpapasya kaugnay ng Benepisyo .....................................................69

Paano Isumite ang Inyong Apela..................................................................................70

Pagpapatuloy ng mga Benepisyo .................................................................................70

Ano ang Mangyayari Matapos Naming Matanggap ang Inyong Apela .........................71

Mga Panahon para sa mga Apela.................................................................................71

Nakasulat na Paunawa ng Desisyon sa Apela...............................................................72

Ang Karapatan Ninyo sa Makatarungang Pagdinig ng Estado ......................................73

Mga Kahilingan para sa Karaniwan o Pinabilis na Pagrerepaso....................................73

Awtorisadong Kinatawan.............................................................................................73

Saan Ipadadala ang Kahilingan para sa Makatarungang Pagdinig ng Estado................73

Matapos Ninyong Ihain ang Inyong Apela para sa Makatarungang Pagdinig ng Estado.....................................................................................................................74

Mga Panahon ng Makatarungang Pagdinig ng Estado .................................................74

Pagpapatuloy ng Mga Benepisyo.................................................................................75

Kung Babaliktarin ng Makatarungang Pagdinig ng Estado ang Hindi Pag-apruba ........75

Kung Hindi Kayo Sumasang-ayon sa Desisyon ng Makatarungang

Pagdinig ng Estado ......................................................................................................75

Ang Karapatan Ninyo na Maghain ng Reklamo ............................................................75

Anong mga Uri ng Problema ang mga Reklamo...........................................................76

May Iba't Ibang Uri ng mga Reklamo ...........................................................................77

Mga Panloob na Reklamo............................................................................................77

Mga Panlabas na Reklamo...........................................................................................77

13. Mga Karapatan ng Miyembro................................................................................79

Ang Mga Karapatan Ninyo...........................................................................................79

Ang Karapatan Ninyong maging Ligtas.........................................................................80

Ang Karapatan Ninyo sa Kompidensiyalidad................................................................81

Ang Karapatan Ninyo sa Pagkapribado ........................................................................81

Paano Sumali sa Komite ng Tagapayo na Miyembro....................................................82

Sinusunod Namin ang mga Patakaran sa Hindi Pagdidiskrimina ..................................82

14. Mga Responsibilidad ng Miyembro .......................................................................84

Ang Mga Responsibilidad Ninyo ..................................................................................84

Mga Paunang Kautusan ...............................................................................................85

Saan Kukuha ng Form ng Mga Paunang Kautusan .......................................................85

Pagkumpleto ng Form ng Mga Paunang Kautusan.......................................................86

Ibahagi ang Impormasyon sa mga Taong Gusto Ninyong Makaalam Nito ...................86

Matutulungan Namin Kayong Kumuha o Maintindihan ang mga

Dokumento ng Mga Paunang Pahayag ng Kautusan....................................................86

Mga Iba pang Madudulugan........................................................................................86

Kung Hindi Sinusunod ang Inyong Mga Paunang Kautusan .........................................86

15. Pandaraya, Pag-aaksaya, at Pang-aabuso..............................................................88

Ano ang Pandaraya, Pag-aaksaya, at Pang-aabuso ......................................................88

Paano Ako Magrereport ng Pandaraya, Pag-aaksaya, o Pang-aabuso..........................88

16. Iba Pang Mahahalagang Madudulugan .................................................................90

17. Mga Pangunahing Salita at Kahulugang Ginamit sa Handbook na ito ......................93

Help in Other Languages or Alternate Formats

This handbook is available for free in other languages and formats including on-line, large print, braille or audio CD. To request this handbook in an alternate format and/or language please call us at 1-800-424-4518 (TTY 711) and we will provide an alternate format within 5 business days.

If you are having difficulty understanding this information, please contact our Member Services staff at 1-800-424-4518 (TTY 711) for help at no cost to you.

Additionally, Members with alternative hearing or speech communication needs can dial 711 to reach a Telecommunications Relay Services (TRS) operator who will help you reach MCC of VA’s Member Services staff. Voice and TRS users can make a 711 call from any telephone anywhere in the United States free of charge.

If you do not speak English, call us at 1-800-424-4518 (TTY 711). We have access to interpreter services and can help answer your questions in your language. We can also help you find a health care provider who can communicate with you in your language.

Spanish: Si no habla inglés, llámenos a 1-800-424-4518 (TTY 711). Tenemos acceso a servicios de intérprete y podemos ayudar a responder sus preguntas en su idioma de forma gratuita. También podemos ayudarle a encontrar un proveedor de atención médica que pueda comunicarse con usted en su idioma.

Korean: 영어로 말할 수 없다면 1-800-424-4518 (TTY 711). 로 전화하십시오 . 저희는 통역 서비스를 이용할 수 있으며 귀하의 언어로 된 질문에 무료로 답변 할 수 있습니다. 우리는 또한 귀하의 언어로 의사 소통 할 수있는 의료 서비스 제공자를 찾도록 도울 수 있습니다 .

Vietnamese: Nếu bạn không nói đӇӄc tiếng Anh, hãy gỌi cho chúng tôi tại 1-800-424-4518 (TTY 711). Chúng tôi có quyỀn truy cập vào các dịch vӅ phiên dịch và có thề giúp trẢ lỜi câu họi cӆa bạn trong ngôn ngữ cӆa bạn miỂn phí. Chúng tôi cũng có thề giúp bạn tìm thảy một nhà cung cảp chăm sóc sӈc khọe ngӇỜi có thề giao tiếp với bạn bằng ngôn ngữ cӆa bạn.

Chinese:如果您不会说英语，请致电 1-800-424-4518 (TTY 711)。我们可以使用翻译服务，并可以用您的语言免费回答您的问题。我们还可以帮助您找到一个能用您的语言与您沟通的医疗保健提供者。

1-800-424-4518 (TTYالثبلثون-الثبلثون< :Arabicىلعببن اتصل ًة،ًزلاإلنك ونملًتك ال نتكاإذ-1

(711بك ةبصلخاةلغلبب تكلأسئ على ةاإلجبب في عدبتس أن كنمًو ي،قوش مترجم خدمبت على ولحصلا. بأًض بننًمك

.بك ةصبلخاةلغلبب غكم اصلتولانًمك لذًناةلصحًاةعبًالر موفر على ورالغث عدتكبمس

Tagalog: kung ikaw ay hindi nagsasalita ng ingles , mo sa amin & lt ; 1-800-424-4518 (TTY 711) & gt ; . kami ay ng interpreter paglilingkod at makakatulong ang sagot sa tanong na ang wika ng katungkulan . at kami ay tulungan ka ng ng pangangalaga sa kalusugan nagkakaloob na ang pamamahagi sa inyo sa inyong mga wika.

Farsi:

ή̳ 1-800-424-4518 (TTY 711)xxxxجم ήنΘخذناΕ بϫ ̶دسήΘسنا (=""

French: Si vous ne parlez pas anglais, appelez-nous à 1-800-424-4518 (TTY 711). Nous avons accès à des services d'interprètes et pouvons vous aider à répondre à vos questions dans votre langue gratuitement. Nous pouvons également vous aider à trouver un fournisseur de soins de santé qui peut communiquer avec vous dans votre langue.

Russian: Если вы не говорите по-английски, позвоните нам по телефону 1-800-424-4518 (TTY 711). Мы имеем доступ к услугам переводчика и может помочь ответить на ваши вопросы на вашем языке бесплатно. Мы также можем помочь вам найти поставщика медицинских услуг, которые могут общаться с вами на вашем языке.

Hindi: आऩ अंगे्रजि नहीं ोलते हैं, तो 1-800-424-4518 (TTY 711) ऩ कॉल कें। ह दाखिा ुसेवाओं ु ें ेके ललए उऩोग कका है औ नन: शल्क अऩनि ािा आऩकसवालों के जवा क सकते हैं। ह ह ि दद क सकता है आऩ एक स्वास्् देखाल प्रदाता जो आऩकȧ ािा ें आऩ के साथ संवाद क सकते हैं।

German: Wenn Sie kein Englisch sprechen, rufen Sie uns unter 1-800-424-4518 (TTY 711) an. Wir haben Zugang zu Dolmetscherdiensten und können Ihnen helfen, Ihre Fragen in Ihrer Sprache kostenlos zu beantworten. Wir können Ihnen auch helfen, einen Arzt zu finden, der mit Ihnen in Ihrer Sprache kommunizieren kann.

Bengali: আĚ ইংরđĚজ ৌĒরą ęĚđ ę, ąęĖরĒ 1-800-424-4518 (TTY 711) আďęরেđ ĕরে যĐęগęরĐęগ করু. আďđę যেę্ęĔěđ ĚđরĔৌęগুĚĒরą অ্যęরেĕ আরছ এৌং Ěখđচę আęđ ্ęĔęয় আęđ প্ররেđ উত্তđ ĕęĖęĐয কđরą ęরđ. আďđę ĕęĖęĐয কđরą ęরđ একটি স্বęরযযđ Đত্ন প্রেęকęđě Đęđę আęđ ্ęĔęয় আęđ ĕęরĆ যĐęগęরĐęগ কđরą ęরđ.

Portuguese: Se você não fala inglês, ligue para 1-800-424-4518 (TTY 711). Temos acesso a serviços de intérprete e podemos ajudar a responder às suas perguntas no seu idioma gratuitamente. Também podemos ajudá-lo a encontrar um profissional de saúde que possa se comunicar com você em seu idioma.

1. Plano ng Pinamamahalaang Pangangalaga sa Medicaid Maligayang Pagdating sa MCC of VA Salamat at pinili ninyo ang MCC of VA bilang inyong mas gustong plano ng Pinamamahalaang Pangangalaga sa Medicaid. Kung kayo ay bagong Miyembro, makikipag-ugnayan kami sa inyo sa mga susunod na linggo para talakayin sa inyo ang ilang mahahalagang impormasyon. Maaari kayong magtanong sa amin ng kahit ano o humingi ng tulong sa pagtatakda ng mga appointment. Kung kailangan ninyong makipag-usap sa amin kaagad o bago namin kayo kontakin, tawagan ang Mga Serbisyo sa Miyembro ng MCC of VA sa 1-800-424-4518 (TTY 711), bisitahin ang aming website sa www.MCCofVA.com, o tawagan ang Helpline ng Pinamamahalaang Pangangalaga sa Medicaid sa Virginia sa 1-800-643-2273 (TTY: 1-800-817-6608) Lunes – Biyernes, 8:30 a.m. – 6:00 p.m. para humingi ng tulong. Makukuha rin ang handbook na ito sa website ng MCC of VA sa www.MCCofVA.com.

Ang Magellan Complete Care of Virginia (MCC of VA) ay isang planong pangkalusugan na nangangakong tutulungan kayong mabuhay nang masigla at malusog. Bilang miyembro ng MCC of VA, inuuna namin kayo at ang inyong mga pangangailangan sa lahat ng ginagawa namin. Ang aming paraan ay batay sa aming eksklusibong modelo ng Integrated Health NeighborhoodSM. Sa pamamagitan ng modelong ito, nasa gitna kayo ng inyong sariling “kalapitbahayan” habang ikinokonekta namin kayo sa mga lokal na serbisyo at mapagkukunan na partikular na napili upang pakinabangan ninyo nang husto. Sa buong bansa, mahigit sa 20 taon ang karanasan ng Magellan sa pamamahala ng mga espesyal na programa sa kalusugan para sa mga miyembrong karapat-dapat sa Medicaid at mga iba pang indibidwal, kabilang ang mga indibidwal na mababa ang kinikita, tulad ng mga bata at babaeng karapat-dapat sa temporaryong tulong pinansiyal; mga mas matandang nasa hustong gulang o ang mga hindi nakakakita o may mga kapansanan; mga foster children, at indibidwal na may mga problema sa kalusugan ng pag-uugali. Ang aming kulturang nakatuon sa tao at dedikasyon sa pag-aalok ng mga mapagpipilian ng aming mga miyembro ang dahilan kung bakit naiiba kami sa iba pang mga planong pangkalusugan.

Paano Gamitin ang Handbook na Ito Tutulungan kayo ng handbook na ito na maintindihan ang inyong mga benepisyo at kung paano kayo makakakuha ng tulong mula sa MCC of VA. Ang handbook na ito ay isang gabay sa pangangalagang pangkalusugan at sa Miyembro ng MCC of VA na nagpapaliwanag sa mga serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan, coverage ng kalusugan ng pag-uugali, coverage ng de-resetang gamot, at mga iba pang serbisyo at suportang kasama sa coverage sa ilalim ng programa. Tutulungan kayo ng gabay na ito na gawin ang pinakamabubuting hakbang upang maging mabisa para sa inyo ang aming planong pangkalusugan.

http://www.mccofva.com/http:www.MCCofVA.com

Huwag magdalawang-isip na ibahagi ang handbook na ito sa isang miyembro ng pamilya o isang taong nakakaalam sa mga pangangailangan ninyo sa pangangalagang pangkalusugan. Kung mayroon kayong tanong o kailangan ninyo ng patnubay, mangyaring tingnan ang handbook na ito, tawagan ang Mga Serbisyo sa Miyembo ng MCC of VA sa 1-800-424-4518 (TTY 711), bisitahin ang aming website sa www.MCCofVA.com, o tawagan ang Helpline ng Pinamamahalaang Pangangalaga sa Medicaid sa Virginia nang walang bayad sa 1-800-643-2273 (TTY: 1-800-817-6608) Lunes – Biyernes, 8:30 a.m. – 6:00 p.m.

Ang Inyong Welcome Packet

ID Card ng Miyembro Dapat ay natanggap na ninyo ang welcome packet na kinabibilangan ng inyong ID Card ng Miyembro ng MCC of VA. Ginagamit ang inyong MCC of VA ID card upang kunin ang mga serbisyo at suporta sa pangangalagang pangkalusugan ng programa ng pinamamahalaang pangangalaga sa Medicaid at mga pagbisita sa doktor at kapag kukunin ninyo ang mga resetang gamot. Kailangan ninyong ipakita ang card na ito para kumuha ng mga serbisyo o resetang gamot. Nasa ibaba ang isang halimbawa ng card para makita ninyo kung ano ang itsura ng card ninyo:

FAMIS Member ID card:

http:www.MCCofVA.com

Kung hindi pa ninyo natatanggap ang inyong card, o kung masira, mawala, o manakaw ang inyong card, tawagan kaagad ang numero ng Mga Serbisyo sa Miyembro na makikita sa ibabang bahagi ng pahinang ito, at padadalhan namin kayo ng bagong card.

Itago ang inyong Commonwealth of Virginia Medicaid ID card upang makuha ang mga serbisyo na kasama sa coverage sa pamamagitan ng Estado, sa ilalim ng programang Medicaid fee-for-service. Inilalarawan ang mga serbisyong ito sa Mga Serbisyong Kasama sa Coverage sa pamamagitan ng Medicaid Fee-For-Service, sa seksyon 10 ng handbook na ito.

Mga Direktoryo ng Tagapagbigay ng Serbisyo at Botika Dapat ay nakatanggap na kayo ng impormasyon tungkol sa Mga Direktoryo ng Tagapagbigay ng Serbisyo at Botika ng MCC of VA. Nakalista sa mga direktoryong ito ang mga tagapagbigay ng serbisyo at botika na kasali sa network ng MCC of VA. Habang miyembro kayo ng aming plano, sa karamihan ng kaso, kailangan ninyong gamitin ang isa sa mga tagapagbigay ng serbisyo sa aming network upang kunin ang mga serbisyong kasama sa coverage.

Maaari kayong humingi ng nakasulat sa papel na kopya ng Direktoryo ng Tagapagbigay ng Serbisyo at Botika sa pamamagitan ng pagtawag sa Mga Serbisyo sa Miyembro sa numero sa ibabang bahagi ng pahina. Makikita ninyo rin o maaari ninyong i-download ang Direktoryo ng Tagapagbigay ng Serbisyo at Botika sa www.MCCofVA.com. Nakalista sa inyong Direktoryo ng Tagapagbigay ng Serbisyo ang mga doktor, ospital, botika at mga iba pang serbisyo at suportang bahagi ng aming network. Makikita ninyo sa direktoryong ito ang mga pangalan, address, numero ng telepono ng tagapagbigay ng serbisyo, at iba pang mahalagang impormasyon tungkol sa mga tagapagbigay ng serbisyo sa aming network.

Ano ang Lugar na Sineserbisyuhan ng MCC of VA? Sakop ng Magellan Complete Care of Virginia ang buong commonwealth ng Virginia. Tanging ang mga taong nakatira sa lugar na aming sineserbisyuhan ang maaaring magpatala sa MCC of VA. Kung lilipat kayo sa labas ng lugar na aming sineserbisyuhan, hindi kayo maaaring manatili sa planong ito. Kung mangyayari ito, makakatanggap kayo ng sulat mula sa Departamento ng mga Serbisyong Tulong Medikal (DMAS) na humihiling na pumili kayo ng bagong plano. Maaari ninyo ring tawagan ang Helpline ng Pinamamahalaang Pangangalaga kung mayroon kayong anumang mga tanong tungkol sa inyong pagkakatala sa planong pangkalusugan. Tawagan ang Helpline ng Pinamamahalaang Pangangalaga sa 1-800-643-2273 o bisitahin ang website sa virginiamanagedcare.com.

http://www.mccofva.com/http://www.virginiamanagedcare.com/

Narito ang ilan sa mga dagdag na benepisyong matatanggap ninyo bilang isang miyembro: Benepisyo Mga Detalye Kalahatan Dental Hanggang sa $1,500 kada taon para sa mga nasa

hustong gulang para sa: Dalawang paglilinis at eksaminasyon ng bibig bawat taon Isang set ng mga x-ray bawat taon Paggamot sa karamdaman ng gilagid

Paningin Hanggang sa $150 para sa mga salamin sa mata o contacts kada dalawang taon para sa mga nasa hustong gulang

Mga produktong mabibili nang walang reseta (OTC)

Walang bayad na mga karaniwang produktong OTC kung may reseta ng doktor. At magbayad nang hindi hihigit sa $25 kada buwan para sa mga pinahusay na produktong OTC, tulad ng [ilalagay dito ang mga halimbawa ng gamot], kung may reseta ng doktor.

Insentibong programa sa Complete Care Counts

Hanggang sa $50 sa mga gift card bawat taon kapag gagawa kayo ng mga bagay na makakabuti sa inyong kalusugan, tulad ng: Pagtigil sa paninigarilyo Pagkuha ng mga taunang eksaminasyon ng katawan Pagpunta sa mga regular na pagbisita sa doktor kung kayo ay buntis

Smart phone Tulong sa pagkuha ng libreng smart phone mula sa national safety net program na may: libreng 350 minuto bawat buwan 1GB ng data bawat buwan Walang limitasyong text messaging para sa mga text na may kinalaman sa kalusugan, mga paalala sa mga appointment at mga tip sa kalusugan

Para sa Mas Mabuting Kalusugan

Kumuha ng tulong sa mga problemang emosyonal sa isang website na kinabibilangan ng: Isang screening tool para tulungan kayong tukuyin ang mga problema Impormasyon, mga tool at video para tumulong sa mga kondisyon ng kalusugan ng katawan at pag-uugali Mga Digital Cognitive Behavioral Therapy module para tumulong sa: Pagkabalisa Insomnia Depresyon Paggamit ng substansya

Benepisyo Mga Detalye Obsessive-compulsive disorder Hindi gumagaling-galing na pananakit Magtrabaho sa inyong sariling bilis, saan man ninyo gusto, mula sa inyong web browser. May ilang module na available sa pamamagitan ng smart phone app.

Programang Clickotine™ para tumigil sa paninigarilyo

Bumabagay sa inyo ang interactive smart phone app ng mga: Napatunayan nang paraan para tulungan kayong tumigil sa paninigarilyo Mga tool para makayanan ang mga pagnanasang manigarilyo Mga nanghihikayat na mensahe kapag kailangan ninyo ang mga ito

Mga Koneksyon sa Komunidad

Online search tool para tulungan kayong maghanap ng mahahalagang serbisyo sa inyong lugar, tulad ng matitirhan, pagkain, pagsasanay sa trabaho at marami pa.

Mga pagkain matapos Pagkatapos ninyong lumabas ng ospital, makakakuha ma-discharge kayo at hanggang sa tatlong miyembro ng pamilya ng

pagkain para sa tatlong kainan bawat araw hanggang sa limang araw.

Suportadong trabaho Tulong sa hanggang sa 10 oras na paghahanap ng trabaho kada taon para sa mga miyembrong nasuring may Malubhang Karamdaman sa Pag-iisip.

Mga Babaeng Buntis Unang 12 Linggo Matuto kung paano aalagaan ang inyong sarili at ang

inyong sanggol sa mga unang linggo ng inyong pagbubuntis.

CenteringPregnancy Mga regular na pang-grupong sesyon kasama ang mga iba na nasa parehong yugto ng pagbubuntis: Mga talakayan sa mga doktor at nurse tungkol sa: Nutrisyon Mga karaniwang kakulangan ng ginhawa Paano makakayanan ang stress Labor at panganganak Pagpapasuso Pangangalaga ng sanggol Mga pang-grupong talakayan tungkol sa mga nararamdaman at karanasan

Mga Koneksyon ng Ina Mga text message na may mga tip sa kalusugan habang at Sanggol at matapos ang inyong pagbubuntis upang tumulong na:

Maintindihan ang nangyayari sa inyong katawan Makilala ang mga babalang senyales

Benepisyo Mga Detalye Alamin kung ano ang aasahan sa inyong panganganak At isang pagbisita sa bahay matapos maisilang ang inyong sanggol upang turuan kayo tungkol sa pangangalaga ng sanggol. Makakakuha rin kayo ng: Damit ng sanggol, mga kumot at lampin Mga kuna, pambalot na kumot, at mga tulugan (upang tumulong na mabawasan ang panganib ng Sudden Infant Death Syndrome [SIDS])

Mga Bata Boys and Girls Club Libre ang pagmimiyembro ng mga batang edad 6-18 sa

mga partikular na Boys and Girls Club sa Virginia. Programa sa sobrang katabaan sa pagkabata

Mga gift card para sa mga kwalipikadong batang 3-21 na makapagbabawas ng timbang.

Backpack na may mga Isang backpack na may mga supply, na maaaring supply kabibilangan ng:

Mga supply pampaaralan Para sa mga batang Mga supply sa pagdo-drawing nasa Foster Journal Care/Adoptive Dental kit Assistance Program Mga pahina ng tip sa kalusugan Mga Paglilipat ng Ang mga batang pumapasok sa isang bagong tahanan Pangangalaga ay makakakuha ng suporta mula sa iba pang nagdaan

na sa Foster Care. Nagsisiyasat ang mga tagapamahala Para sa mga batang ng kaso upang siguraduhing maayos ang pagpunta ng nasa Foster Care mga bata sa bagong tahanan. The Health Resilience $1,500 para sa mga di-tradisyonal na bagay o serbisyo IncentiVE (THRIVE) na sumusuporta sa mga pangmatagalan at

panandaliang layunin ng isang naisaayos na programa Para sa mga batang may sa autism. Maaaring kabibilangan ng: hindi malubhang autism Yoga disorder (F84.0 Karate diagnosis) Pagmimiyembro sa isang gym

Tablet o laptop computer

Listahan ng mga Gamot na Kasama sa Coverage Maaari ninyong i-access o i-download ang Direktoryo ng Tagapagbigay ng Serbisyo at Botika sa www.MCCofVA.com o tumanggap ng naka-print na kopya sa pamamagitan ng pagtawag sa 1-800-424-4518 (TTY 711). Ang Listahan ng Mas Gustong Gamot ay isang listahan ng mga gamot na isinasama namin sa coverage na ligtas at makakatulong para makatanggap kayo ng de-kalidad na pangangalaga. Sa kalahatan, isinasama namin sa coverage ang mga gamot na nakalista sa aming Listahan ng Mas Gustong Gamot basta't ang gamot ay kinakailangan dala ng medikal na dahilan, ang gamot ay papupunuan sa

http:www.MCCofVA.com

isang kalahok na botika, at sinusunod ang mga iba pang patakaran ng plano. Para sa karagdagang impormasyon kung paano papupunuan ang inyong mga de-resetang gamot at mga detalye ng mga limitasyon ng dami, mga hinihinging paunang pag-apruba, at mga limitasyon ng edad, mangyaring bisitahin ang www.MCCofVA.com.

Listahan ng mga Serbisyong Kasama at Hindi Kasama sa Coverage Bilang miyembro ng MCC of VA, mayroon kayong magagamit na sari-saring benepisyo at serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan. Tingnan ang seksyon 8 ng handbook na ito. O maaari ninyong i-access o i-download ang mga Serbisyong Kasama sa Coverage ng MCC of VA sa www.MCCofVA.com o tumanggap ng naka-print na kopya sa pamamagitan ng pagtawag sa 1-800-424-4518 (TTY 711).

Nagbibigay ang Direktoryo ng Tagapagbigay ng Serbisyo ng impormasyon sa mga propesyonal sa pangangalagang pangkalusugan (tulad ng mga doktor, nurse practitioner, sikologo, atbp.), mga pasilidad (mga ospital, klinika, nursing facilities, atbp.), mga tagapagbigay ng suporta (tulad ng pang-araw na kalusugan ng nasa hustong gulang, mga tagapagbigay ng serbisyo para sa kalusugan sa tahanan, atbp.), at mga botika sa network ng MCC of VA. Habang kayo ay Miyembro ng aming plano, sa kalahatan ay kailangan ninyong gamitin ang isa sa mga tagapagbigay ng serbisyo at/o botika sa aming network para kunin ang mga serbisyong kasama sa coverage. Tingnan ang Panahon ng Pagpapatuloy ng Pangangalaga sa seksyon 2 ng handbook na ito.

Impormasyon Tungkol sa Pagiging Karapat-dapat Kung mayroon kayong mga tanong tungkol sa inyong pagiging karapat-dapat sa Medicaid, makipag-ugnayan sa inyong case worker sa Departamento ng mga Serbisyong Panlipunan sa lungsod o county kung saan kayo nakatira. Kung mayroon kayong mga tanong tungkol sa mga serbisyong nakukuha ninyo sa ilalim ng MCC of VA, mangyaring tawagan ang numero ng Mga Serbisyo sa Miyembro na nakalista sa ibabang bahagi ng pahinang ito. Maaari ninyong bisitahin ang Cover Virginia sa www.coverva.org, o tumawag sa 1-855-242-8282 o TDD: 1-888-221-1590. Libre ang mga tawag na ito.

Agarang Pagkuha ng Tulong

Mga Serbisyo sa Miyembro ng MCC of VA Nakahandang tumulong sa inyo ang aming mga Tauhan sa Mga Serbisyo sa Miyembro kung mayroon kayong anumang mga tanong tungkol sa inyong mga benepisyo, serbisyo, o pamamaraan o may ikinababahala kayo tungkol sa MCC of VA.

Paano Makipag-ugnayan sa Mga Serbisyo sa Miyembro ng MCC of VA TAWAG 1-800-424-4518 Libre ang tawag na ito.

8 a.m. – 8 p.m. lokal na oras, Lunes - Biyernes Mayroon kaming mga libreng serbisyo ng tagapagsalin ng wika para sa mga taong hindi nakapagsasalita ng Ingles.

http://www.mccofva.com/http://www.coverva.org/http:www.MCCofVA.com

TTY TTY 711 Libre ang tawag na ito.

FAX 1-855-472-8574

SULAT 3829 Gaskins Road, Richmond VA 23233

EMAIL [email protected]

WEBSITE www.MCCofVA.com

Paano Kayo Matutulungan ng mga Kinatawan ng Mga Serbisyo sa Miyembro ng MCC of VA: Sinasagot ang mga tanong tungkol sa MCC of VA Sinasagot ang mga tanong tungkol sa mga claim at paano isumite ang mga ito,

billing o mga ID Card ng Miyembro Tulong sa paghahanap o pagtiyak kung ang isang doktor ay nasa network ng MCC

of VA Tulong sa pagpapalit ng inyong Tagapagbigay ng Pangunahing Pangangalaga (PCP) Tulungan kayong maintindihan ang inyong mga benepisyo sa serbisyong kasama

sa coverage kabilang ang halaga na babayaran namin upang magawa ninyo ang pinakamabubuting desisyon tungkol sa inyong pangangalagang pangkalusugan.

Mga apela tungkol sa inyong mga serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan (kabilang ang mga gamot). Ang apela ay isang pormal na paraan ng paghiling sa aming repasuhin ang isang desisyong ginawa namin tungkol sa inyong coverage at paghiling sa amin na palitan ito kung iniisip ninyong nagkamali kami.

Mga reklamo tungkol sa inyong mga serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan (kabilang ang mga reseta). Maaari kayong gumawa ng reklamo tungkol sa amin o sa alinmang tagapagbigay ng serbisyo (kabilang ang tagapagbigay ng serbisyo na wala sa network o nasa network). Ang tagapagbigay ng serbisyo na nasa network ay isang tagapagbigay ng serbisyo na nakikipagtrabaho sa planong pangkalusugan. Maaari din kayong gumawa ng reklamo tungkol sa kalidad ng pangangalagang natanggap ninyo sa amin o sa Helpline ng Pinamamahalaang Pangangalaga sa 1-800-643-2273.

Paano Makipag-ugnayan sa isang Tagapamahala/Tagakoordina ng Pangangalaga ng MCC of VA (kung may itinalaga sa inyong tagakoordina ng pangangalaga)

Ang inyong Tagakoordina ng Pangangalaga ay isang propesyonal sa pangangalagang pangkalusugan na makasasagot sa mga tanong tungkol sa inyong pangangalagang pangkalusugan, nagbibigay ng tulong sa pagtatakda ng appointment, tumutulong sa inyong maghanap ng mga tagapagbigay ng pangangalaga o kinakailangang serbisyo at tumutulong sa inyong maintindihan ang inyong mga benepisyo. Kung may itinalaga sa inyo na tagakoordina ng pangangalaga, kokontakin niya kayo upang kumpletuhin ang isang pagsusuri sa panganib ng kalusugan at gagawa ng isang plano para tulungan

kayong makuha ang pangangalagang kailangan ninyo upang manatili kayong malusog. Kung kailangan ninyong humingi ng pagpapalit ng tagakoordina ng pangangalaga, maaari ninyong kontakin ang Mga Serbisyo sa Miyembro.

TAWAG 1-800-424-4518 Libre ang tawag na ito. 8 a.m. – 8 p.m. lokal na oras, Lunes – Biyernes Mayroon kaming mga libreng serbisyo ng tagapagsalin ng wika para sa mga taong hindi nakapagsasalita ng Ingles.

TTY TTY 711 Libre ang tawag na ito.

FAX 1-804-452-5454

SULAT 3829 Gaskins Road, Richmond VA 23233

WEBSITE www.MCCofVA.com

Telepono para sa Medikal na Payo Available 24 na Oras bawat Araw, 7 Araw bawat Linggo Matatawagan ninyo nang walang bayad ang isang nurse o propesyonal sa kalusugan ng pag-uugali 24 na oras bawat araw, 7 araw bawat linggo upang sagutin ang inyong mga tanong sa kalusugan sa: 1-800-424-4518 (TTY 711). Kapag tatawag kayo sa Telepono para sa Medikal na Payo makakakuha kayo ng tulong sa mga tanong ninyo tungkol sa kung kailan kukuha ng pangangalaga, anong uri ng pangangalaga ang maaaring pinakamabuti para sa inyong karamdaman o problema sa kalusugan, impormasyon tungkol sa pagkuha ng pangangalaga, kailan hihingi ng emergency o agarang pangangalaga at edukasyon tungkol sa isang karamdaman o problema sa kalusugan. Hindi ito pamalit sa medikal na atensyon ng isang tagapagbigay ng serbisyo, ngunit maaari itong makatulong na konsultasyon.

TAWAG 1-800-424-4518 Libre ang tawag na ito. Available 24 na oras bawat araw, 7 araw bawat linggo Mayroon kaming mga libreng serbisyo ng tagapagsalin ng wika para sa mga taong hindi nakapagsasalita ng Ingles.

TTY TTY 711 Libre ang tawag na ito. Ang numerong ito ay para sa mga tao na may mga problema sa pandinig o pagsasalita. Kailangan ninyo ng espesyal na kagamitan sa telepono para tawagan ito.

Telepono para sa Krisis sa Kalusugan ng Pag-uugali Ang telepono para sa krisis ay kapareho ng telepono para sa Medikal na Payo - nakalaan ito para tulungan kayo kung magkaroon kayo ng krisis sa kalusugan ng pag-uugali.

Makipag-ugnayan sa MCC of VA kung hindi ninyo alam kung paano kumuha ng mga serbisyo sa panahon ng krisis. Matutulungan namin kayong maghanap ng tagapagbigay

ng serbisyo sa krisis para sa inyo. Tumawag sa 1-800-424-4518 (TTY 711). Kung kasama sa mga sintomas ninyo ang mga pag-iisip tungkol sa pananakit sa inyong sarili o ibang tao, kailangan: Humingi agad kayo ng tulong sa pamamagitan ng pagtawag sa 911. Pumunta kayo sa pinakamalapit na ospital para sa emergency na pangangalaga.

TAWAG 1-800-424-4518 Libre ang tawag na ito. Available 24 na oras bawat araw, 7 araw bawat linggo Mayroon kaming mga libreng serbisyo ng tagapagsalin ng wika para sa mga taong hindi nakapagsasalita ng Ingles.

TTY TTY 711 Libre ang tawag na ito. Ang numerong ito ay para sa mga tao na may mga problema sa pandinig o pagsasalita. Kailangan ninyo ng espesyal na kagamitan sa telepono para tawagan ito.

MCC of VA Dental Nasa Hustong 1-800-424-4518 (TTY 711) Gulang

Smiles for Children sa Para sa mga tanong o para maghanap ng pamamagitan ng DentaQuest, dentista sa inyong lugar, tawagan ang Smiles For ang Tagapangasiwa ng mga Children sa 1-888-912-3456. May makikita ring Benepisyo sa Ngipin sa DMAS impormasyon sa website ng DMAS sa:

http://www.dmas.virginia.gov/Content_pgs/dnthome.aspx o sa website ng DentaQuest sa: http://www.dentaquestgov.com/

Transportasyon* 1-833-273-7416

*Hindi naaangkop sa FAMIS. Kontratista ng Transportasyon sa 1-866-386-8331 DMAS para sa transportasyon TTY 1-866-288-3133 papunta at pauwi mula sa DD O tumawag sa 711 upang makausap ang isang Waiver Services relay operator Magellan of Virginia; Toll-free:1-800-424-4046 Tagapangasiwa ng mga Serbisyo TDD: 1-800-424-4048 sa Kalusugan ng Pag-uugali sa O tumawag sa 711 upang makausap ang isang DMAS relay operator

http://www.magellanofvirginia.com/ Opisina para sa mga Karapatang 1-800-368-1019 o bisitahin ang website sa Sibil sa Departamento ng Mga www.hhs.gov/ocr Serbisyong Pangkalusugan at Pantao

http://www.dmas.virginia.gov/Content_pgs/dnt-home.aspxhttp://www.dmas.virginia.gov/Content_pgs/dnt-home.aspxhttp://www.dentaquestgov.com/http://www.hhs.gov/ocrhttp:http://www.magellanofvirginia.com

2. Paano Gumagana ang Pinamamahalaang Pangangalaga

Ang programa ay isang mandatoryong programa ng pinamamahalaang pangangalaga para sa mga miyembro ng Virginia Medicaid (12VAC30-120-370). Nakikipagkontrata ang Departamento ng mga Serbisyong Tulong Medikal (DMAS) sa mga organisasyon ng pinamamahalaang pangangalaga (mga MCO) para ipagkaloob ang karamihan ng mga serbisyo ng Medicaid na kasama sa coverage sa buong estado. Ang MCC of VA ay aprubado ng DMAS na magkaloob ng koordinasyon ng pangangalagang nakatuon sa tao at mga serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan. Sa pamamagitan ng programang ito na nakatuon sa tao, layunin naming tulungan kayong pabutihin ang kalidad ng inyong pangangalaga at kalidad ng buhay.

Paano Kayo Magiging Karapat-dapat na Maging Miyembro? Kapag mag-a-apply kayo para sa Tulong Medikal, susuriin kayo para sa lahat ng posibleng programa batay sa inyong edad, kinikita, at iba pang impormasyon. Upang maging karapat-dapat para sa Programang Tulong Medikal, kailangang matugunan ninyo ang mga pinansiyal at hindi pinansiyal na kondisyon ng pagiging karapat-dapat para sa programang iyon. Mangyaring bisitahin ang pahina ng Programang Medicaid Assistant ng Departamento ng mga Serbisyong Panlipunan sa Virginia (VDSS) para sa mga detalye ng pagiging karapat-dapat at/o pahina ng Mga Form at Aplikasyon sa Medicaid sa VDSS para sa mga detalye ng aplikasyon at iba pang form ng Medicaid.

Karapat-dapat kayo kapag mayroon kayong kumpletong benepisyo sa Medicaid, at natutugunan ninyo ang isa sa mga sumusunod na kategorya: Mga batang wala pang 21 taon Batang nasa Foster Care at Tulong sa Pag-aampon na wala pang 26 na taon Mga babaeng buntis kabilang ang nasa pangalawang buwan matapos manganak Mga Tagapag-alaga na Magulang

Kailangang sumali sa programa ang mga taong karapat-dapat sa Medicaid na hindi nakakatugon sa mga partikular na pamantayan ng hindi isasama. Ang pagkakatala ay hindi garantiya ng nagpapatuloy na pagiging karapat-dapat para sa mga serbisyo at benepisyo sa ilalim ng Programa ng Mga Serbisyong Tulong Medikal sa Virginia. Para sa karagdagang impormasyon tungkol sa mga pamantayan ng hindi isasama at pagsali, mangyaring sumangguni sa 12VAC30-120-370.

Paano Kayo HINDI Magiging Karapat-dapat na Maging Miyembro? Hindi kayo makakasali kung naaangkop ang alinman sa mga sumusunod sa inyo: Mawala ninyo ang pagiging karapat-dapat sa Medicaid. Hindi ninyo natutugunan ang isa sa mga kategorya ng karapat-dapat sa itaas

https://leg1.state.va.us/cgi-bin/legp504.exe?000+reg+12VAC30-120-370http://law.lis.virginia.gov/admincode/title12/agency30/chapter120/section370/

Natutugunan ninyo ang mga pamantayan ng hindi maaaring sumali 12VAC30-120-370

Nasa ospital kayo sa panahon ng pagpapatala Nakatala kayo sa isang Home and Community Based (HCBS) waiver Na-admit kayo sa isang nagsosolong pansikiyatrikang ospital Tumatanggap kayo ng pangangalaga sa isang Psychiatric Residential Treatment

Level C Facility (mga batang wala pang 21 taon) Natutugunan ninyo ang mga pamantayan para sa ibang programa ng Medicaid sa

Virginia Hospisyo Virginia Birth-Related Neurological Injury Compensation Act

Pananagutan ng Ikatlong Partido Komprehensibong Coverage ng Kalusugan

Ang mga miyembrong nakatala sa Medicaid, na ipinapasya ng DMAS na may komprehensibong coverage ng kalusugan, bukod sa Medicare, ay magiging karapatdapat na magpatala sa Medallion 4.0, basta't walang ibang naaangkop na eksklusyon.

Ang mga miyembrong nakakakuha ng ibang komprehensibong coverage ng kalusugan matapos magpatala sa Medallion 4.0 ay nananatiling nakatala sa programa.

Ang mga miyembrong nakakakuha ng Medicare matapos magpatala sa Medallion 4.0 ay maititiwalag at maitatala sa programang Commonwealth Coordinated Care Plus (CCC+).

Ang mga MCO ang responsable sa pagkokoordina ng lahat ng benepisyo sa mga iba pang kompanya ng insurance (ayon sa naaangkop) at sinusunod ang mga patakaran ng Medicaid na “huling tagapagbayad”.

Isinasama ng MCO sa coverage ang mga deductible at coinsurance ng Miyembro hanggang sa pinakamalaking pinahihintulutang halaga ng reimbursement na babayaran sana kung walang ibang coverage ng pangunahing insurance.

Kapag ang tagapagbayad na TPL ay isang komersyal na organisasyon ng MCO/HMO, ang MCO ang responsable para sa buong halaga ng copayment ng Miyembro.

Tinitiyak ng mga MCO na HINDI papanagutin ang mga Miyembro para sa mga bayad at copayment para sa anumang serbisyong kasama sa coverage ng Medicaid.

Para sa mga batang may coverage ng komersyal na insurance, kailangang mauunang singilin ng mga tagapagbigay ng serbisyo ang komersyal na insurance para sa mga serbisyo sa maagang interbensyon na kasama sa coverage maliban para sa:

http://law.lis.virginia.gov/admincode/title12/agency30/chapter120/section370/

1. Mga serbisyong hinihingi ng pederal na pamahalaang maipagkaloob na sasagutin ng pamahalaan tulad ng para sa

a. pagsusuri/ebalwasyon para sa EI, b. paggawa o pagrerepaso ng Pang-indibidwal na Plano ng Serbisyo ng Pamilya

(IFSP); at, c. nakatuon na pamamahala ng kaso/koordinasyon ng serbisyo;

2. Mga serbisyong pang-development at, 3. Anumang kasama sa coverage na serbisyo sa maagang interbensyon kung saan

tinanggihan ng pamilya ang access sa kanilang pribadong insurance sa kalusugan/medikal.

Pagpapatala Ang pagpapatala sa programa ay kinakailangan para sa mga karapat-dapat na indibidwal. Ang DMAS at ang Helpline ng Pinamamahalaang Pangangalaga ang namamahala sa pagpapatala para sa programa. Upang sumali, kailangang karapat-dapat kayo para sa Medicaid. Pinahihintulutan ng programa ang isang prosesong nagpapabilis sa pagkuha ng Miyembro ng koordinasyon ng pangangalaga, pamamahala ng karamdaman, 24-na-oras na telepono ng nurse, at access sa espesyal na pangangalaga. Lalo itong mahalaga para sa mga Miyembro na nangangailangan ng matagalang pangangalaga, mga babaeng buntis, at mga bata sa foster care na nangangailangan agad ng pangangalaga.

Pagtatalaga sa Planong Pangkalusugan Nakatanggap kayo ng paunawa mula sa DMAS na kinabibilangan ng inyong unang pagtatalaga sa planong pangkalusugan. Sa paunawa na iyon isinama ng DMAS ang tsart ng paghahambing ng mga planong pangkalusugan sa inyong lugar. Binibigyan kayo ng paunawa sa pagtatalaga ng mga tagubilin kung paano kayo pipili ng planong pangkalusugan. Maaaring pinili ninyo kami bilang inyong planong pangkalusugan. Kung hindi, maaaring itinalaga kayo ng DMAS sa aming planong pangkalusugan batay sa inyong kasaysayan sa amin bilang inyong plano ng pinamamahalaang pangangalaga. Halimbawa, maaaring nakatala na kayo sa amin noon sa pamamagitan ng Medicaid. Maaari ding itinalaga kayo sa amin kung nagpapatingin kayo sa mga tagapagbigay ng serbisyo na nasa aming network.

Pagpapalit ng Inyong Planong Pangkalusugan Makakatulong sa inyo ang Helpline ng Pinamamahalaang Pangangalaga sa pagpili ng planong pangkalusugan na pinakamabuti para sa inyo. Para sa tulong, tawagan ang Helpline ng Pinamamahalaang Pangangalaga sa 1-800-643-2273 o bisitahin ang website sa virginiamanagedcare.com. Bukas ang Helpline ng Pinamamahalaang Pangangalaga Lunes hanggang Biyernes (maliban sa mga holiday ng Estado) magmula 8:30 am hanggang 6 pm. Matutulungan kayo ng mga operator na maintindihan ang inyong mga pagpipiliang planong pangkalusugan at/o sagutin ang mga tanong tungkol sa kung aling

http://www.virginiamanagedcare.com/

mga doktor o iba pang tagapagbigay ng serbisyo ang nakikilahok sa bawat planong pangkalusugan, bukod pa sa maraming nakakatulong na bagay. Libre ang mga serbisyo ng helpline at hindi ito konektado sa alinmang planong pangkalusugan. Pwede ninyong palitan ang inyong planong pangkalusugan sa unang 90 araw ng inyong pagkakatala para sa anumang dahilan. Pwede ninyo ring palitan ang inyong planong pangkalusugan isang beses bawat taon sa panahon ng open enrollment para sa anumang dahilan. Makakatanggap kayo sa panahon ng open enrollment ng sulat mula sa DMAS na may karagdagang impormasyon. Maaari ninyo ring hilinging palitan ang inyong planong pangkalusugan para sa “mabuting dahilan” sa anumang oras. Pinoproseso ng Helpline ang mga kahilingan para sa magandang dahilan at masasagot ang anumang mga tanong ninyo. Tawagan ang Helpline sa 1-800-643-2273 o bisitahin ang website sa virginiamanagedcare.com.

Awtomatikong Muling Pagpapatala Kung matatapos ang pagkakatala ninyo sa amin at mabawi ninyo ang inyong pagiging karapat-dapat para sa programa sa loob ng 60 araw o mas maikli pa, awtomatiko kayong muling maitatala sa MCC of VA. Padadalhan kayo ng sulat ng muling pagkakatala mula sa Departamento ng mga Serbisyong Tulong Medikal.

Ano Ang mga Pakinabang ng Pagpili sa MCC of VA? Kabilang sa ilang pakinabang ang: Access sa mga Tagapamahala ng Pangangalaga sa MCC of VA. Nakikipagtulungan

ang Tagapamahala ng Pangangalga sa MCC of VA sa inyo at sa inyong mga tagapagbigay ng serbisyo upang siguraduhing nakukuha ninyo ang pangangalagang kailangan ninyo.

Kakayahang magkaroon ng kontrol sa inyong pangangalaga sa tulong ng pangkat ng tagapangalaga at mga Tagapamahala ng Pangangalaga sa MCC of VA.

Isang Pangkat na Tagapangalaga at mga Tagapamahala ng Pangangalaga na nakahandang makipagtulungan sa inyo upang gumawa ng plano sa pangangalaga na sadyang dinisenyo upang matugunan ang inyong mga pangangailangan.

May available na isang on-call nurse o iba pang lisensiyadong tauhan 24 na oras bawat araw, 7 araw bawat linggo para sagutin ang mga tanong ninyo. Narito kami para tulungan kayo. Makakausap ninyo kami sa pamamagitan ng pagtawag sa 1-800-424-4518 (TTY 711) sa anumang oras.

Ang MCC of VA ay ang planong pangkalusugan na nakatuon sa INYO. Inuuna namin ang mga pangangailangan ninyo sa lahat ng ginagawa namin upang siguraduhin na magkaroon kayo ng posibleng pinakamabuting karanasan bilang miyembro ng aming planong pangkalusugan. Sa pamamagitan ng aming eksklusibong modelo na Integrated Health NeighborhoodSM , ikokonekta namin kayo sa mga lokal na serbisyo at mapagkukunan na partikular na pinili para magbigay sa inyo ng pinakamaraming pakinabang.

Tutulungan din namin kayong manatiling malusog at aktibo. Makikipagtulungan sa inyo ang aming mga pangkat ng suporta upang tukuyin ang mga posibleng

http://www.virginiamanagedcare.com/

panganib ng kalusugan at tulungan kayong tugunan ang mga ito sa pamamagitan ng diyeta, ehersisyo, o iba pang paraan na pinakamabisa para sa inyo.

Nag-aalok din kami ng maraming karagdagang benepisyo para tulungan kayong mabuhay nang masigla at malusog.

Benepisyo Mga Detalye Kalahatan Dental Hanggang sa $1,500 kada taon para sa mga nasa

hustong gulang para sa: Dalawang paglilinis at eksaminasyon ng bibig bawat taon Isang set ng mga x-ray bawat taon Paggamot sa karamdaman ng gilagid

Paningin Hanggang sa $150 para sa mga salamin sa mata o contacts kada dalawang taon para sa mga nasa hustong gulang

Mga produktong mabibili Walang bayad na mga karaniwang produktong OTC nang walang reseta (OTC) kung may reseta ng doktor. At magbayad nang hindi

hihigit sa $25 kada buwan para sa mga pinahusay na produktong OTC, tulad ng [ilalagay dito ang mga halimbawa ng gamot], kung may reseta ng doktor.

Insentibong programa sa Hanggang sa $50 sa mga gift card bawat taon kapag Complete Care Counts gagawa kayo ng mga bagay na makakabuti sa inyong

kalusugan, tulad ng: Pagtigil sa paninigarilyo Pagkuha ng mga taunang eksaminasyon ng katawan Pagpunta sa mga regular na pagbisita sa doktor kung kayo ay buntis

Smart phone Tulong sa pagkuha ng libreng smart phone mula sa national safety net program na may: libreng 350 minuto bawat buwan 1GB ng data bawat buwan Walang limitasyong text messaging para sa mga text na may kinalaman sa kalusugan, mga paalala sa mga appointment at mga tip sa kalusugan

Para sa Mas Mabuting Kalusugan

Kumuha ng tulong sa mga problemang emosyonal sa isang website na kinabibilangan ng: Isang screening tool para tulungan kayong tukuyin ang mga problema Impormasyon, mga tool at video para tumulong sa mga kondisyon ng kalusugan ng katawan at pag-uugali Mga Digital Cognitive Behavioral Therapy module para tumulong sa:

Benepisyo Mga Detalye Pagkabalisa Insomnia Depresyon Paggamit ng substansya Obsessive-compulsive disorder Hindi gumagaling-galing na pananakit Magtrabaho sa inyong sariling bilis, saan man ninyo gusto, mula sa inyong web browser. May ilang module na available sa pamamagitan ng smart phone app.

Programang Clickotine™ para tumigil sa paninigarilyo

Bumabagay sa inyo ang interactive smart phone app ng mga: Napatunayan nang paraan para tulungan kayong tumigil sa paninigarilyo Mga tool para makayanan ang mga pagnanasang manigarilyo Mga nanghihikayat na mensahe kapag kailangan ninyo ang mga ito

Mga Koneksyon sa Online search tool para tulungan kayong maghanap Komunidad ng mahahalagang serbisyo sa inyong lugar, tulad ng

matitirhan, pagkain, pagsasanay sa trabaho at marami pa.

Mga pagkain matapos ma- Pagkatapos ninyong lumabas ng ospital, discharge makakakuha kayo at hanggang sa tatlong miyembro

ng pamilya ng pagkain para sa tatlong kainan bawat araw hanggang sa limang araw.

Suportadong trabaho Tulong sa hanggang sa 10 oras na paghahanap ng trabaho kada taon para sa mga miyembrong nasuring may Malubhang Karamdaman sa Pag-iisip.

Mga Babaeng Buntis Unang 12 Linggo Matuto kung paano aalagaan ang inyong sarili at ang

inyong sanggol sa mga unang linggo ng inyong pagbubuntis.

CenteringPregnancy Mga regular na pang-grupong sesyon kasama ang mga iba na nasa parehong yugto ng pagbubuntis: Mga talakayan sa mga doktor at nurse tungkol sa: Nutrisyon Mga karaniwang kakulangan ng ginhawa Paano makakayanan ang stress Labor at panganganak Pagpapasuso Pangangalaga ng sanggol

Benepisyo Mga Detalye Mga pang-grupong talakayan tungkol sa mga nararamdaman at karanasan

Mga Koneksyon ng Ina at Sanggol

Mga text message na may mga tip sa kalusugan habang at matapos ang inyong pagbubuntis upang tumulong na: Maintindihan ang nangyayari sa inyong katawan Makilala ang mga babalang senyales Alamin kung ano ang aasahan sa inyong panganganak At isang pagbisita sa bahay matapos maisilang ang inyong sanggol upang turuan kayo tungkol sa pangangalaga ng sanggol. Makakakuha rin kayo ng: Damit ng sanggol, mga kumot at lampin Mga kuna, pambalot na kumot, at mga tulugan (upang tumulong na mabawasan ang panganib ng Sudden Infant Death Syndrome [SIDS])

Mga Bata Boys and Girls Club Libre ang pagmimiyembro ng mga batang edad 6-18

sa mga partikular na Boys and Girls Club sa Virginia. Programa sa sobrang katabaan sa pagkabata

Mga gift card para sa mga kwalipikadong batang 321 na makapagbabawas ng timbang.

Backpack na may mga Isang backpack na may mga supply, na maaaring supply kabibilangan ng:

Mga supply pampaaralan Para sa mga batang nasa Mga supply sa pagdo-drawing Foster Care/Adoptive Journal Assistance Program Dental kit

Mga pahina ng tip sa kalusugan Mga Paglilipat ng Pangangalaga

Para sa mga batang nasa Foster Care

Ang mga batang pumapasok sa isang bagong tahanan ay makakakuha ng suporta mula sa iba pang nagdaan na sa Foster Care. Nagsisiyasat ang mga tagapamahala ng kaso upang siguraduhing maayos ang pagpunta ng mga bata sa bagong tahanan.

The Health Resilience $1,500 para sa mga di-tradisyonal na bagay o IncentiVE (THRIVE) serbisyo na sumusuporta sa mga pangmatagalan at

panandaliang layunin ng isang naisaayos na Para sa mga batang may programa sa autism. Maaaring kabibilangan ng: hindi malubhang autism Yoga disorder (F84.0 diagnosis) Karate

Pagmimiyembro sa isang gym Tablet o laptop computer

Ano ang Pagsusuri sa Panganib ng Kalusugan? Sa unang ilang linggo matapos ninyong magpatala sa MCC of VA, isang Tagapamahala ng Pangangalaga ang makikipag-ugnayan sa inyo para magtanong sa inyo tungkol sa inyong mga pangangailangan at kagustuhan. Kakausapin nila kayo tungkol sa anumang mga pangangailangan ninyong medikal, sa pag-uugali, katawan, at serbisyong panlipunan. Ang pagpupulong na ito ay maaaring harapan o sa telepono at tinatawag bilang pagsusuri sa panganib ng kalusugan (HRA). Ang HRA ay isang napakakumpletong pagsusuri sa inyong katayuang medikal, psychosocial, paggamit ng pag-iisip, at pagganap ng tungkulin. Ang HRA ay karaniwang kinukumpleto ng isang Tagapamahala ng Pangangalaga sa loob ng unang 30 hanggang 60 araw ng inyong pagpapatala sa MCC of VA depende sa uri ng mga serbisyong kailangan ninyo. Sa pamamagitan nitong pagsusuri sa panganib ng kalusugan matutulungan kayo ng inyong Tagapamahala ng Pangangalaga na makuha ang kinakailangan ninyong pangangalaga.

Panahon ng Pagpapatuloy ng Pangangalaga Kung bago lang kayo sa MCC of VA , maaari ninyong puntahan ang mga naunang napahintulutan at/o nakatakdang appointment sa doktor at mga reseta para sa unang 30 araw. Kung ang inyong provider ay wala sa network ng MCC of VA sa kasalukuyan, maaaring hilingin sa inyo na pumili kayo ng bagong tagapagbigay ng serbisyo na nasa network ng tagapagbigay ng serbisyo ng MCC of VA. Kung aalis ang inyong doktor sa network ng MCC of VA, aabisuhan namin kayo sa loob ng 15 araw upang magkaroon kayo ng oras para pumili ng ibang tagapagbigay ng serbisyo.

Paano Kung Mayroon Akong Iba pang Coverage? Ang Medicaid ang huling tagapagbayad. Nangangahulungan ito na kung mayroon kayong ibang insurance, maaksidente sa sasakyan, o magtamo ng pinsala sa trabaho, ang inyong ibang insurance o ang Bayad-pinsala sa mga Manggagawa ang una munang magbabayad.

May karapatan at responsibilidad kaming mangolekta para sa mga kasama sa coverage na serbisyo ng Medicaid kapag hindi ang Medicaid ang unang tagapagbayad. Ipaalam sa Mga Serbisyo sa Miyembro kung mayroon kayong ibang insurance upang makoordina naming mabuti ang inyong mga benepisyo. Makikipagtulungan din ang mga Tagapamahala ng Pangangalaga sa MCC of VA sa inyo at sa inyong iba pang planong pangkalusugan upang ikoordina ang inyong mga serbisyo.

3. Paano Kumuha ng Regular na Pangangalaga at Mga Serbisyo

Ang ibig sabihin ng “regular na pangangalaga” ay mga eksaminasyon, regular na pagpapatingin, mga iniksyon o iba pang paggamot para manatili kayong malusog, pagkuha ng medikal na payo kapag kailangan ninyo ito, at pagre-refer sa inyo sa ospital o mga espesyalista kapag kinakailangan. Siguraduhing tawagan ang inyong PCP sa tuwing mayroon kayong medikal na tanong o ikinababahala. Kung tatawag kayo makalipas ang mga oras ng trabaho o sa weekend, mag-iwan ng mensahe at sabihin kung saan o paano kayo matatawagan. Tatawagan kayo ng inyong PCP sa lalong madaling panahon. Tandaan, kilala kayo ng PCP ninyo at alam niya kung paano gumagana ang planong pangkalusugan.

Ang inyong pangangalaga ay dapat kinakailangan dala ng medikal na dahilan. Ang mga serbisyong kinukuha ninyo ay dapat kinakailangan: – Upang maiwasan, o ma-diagnose at maiwasto ang anumang posibleng

magdulot ng karagdagdang pagdurusa, o – Upang harapin ang isang panganib sa inyong buhay, o – Upang harapin ang isang problema na maaaring magdulot ng karamdaman, o – Upang harapin ang isang bagay na maaaring maglimita sa inyong mga normal

na gawain.

Paano Kumuha ng Pangangalaga Mula sa Isang Tagapagbigay ng Pangunahing Pangangalaga (PCP) Ang PCP ay isang doktor na pinili ninyo na nakatutugon sa mga hinihingi ng estado at nagsanay para bigyan kayo ng pangunahing medikal na pangangalaga. Kadalasang ang PCP ninyo ang pupuntahan ninyo para sa karamihan ng inyong mga karaniwang pangangailangan sa pangangalagang pangkalusugan. Makikipagtulungan ang inyong PCP sa inyo para ikoordina ang karamihan ng mga serbisyong nakukuha ninyo bilang miyembro ng aming plano. Kabilang sa pagkokoordina ng inyong mga serbisyo o supply ang pagtatanong o pagkokonsulta sa mga iba pang tagapagbigay ng serbisyo ng plano tungkol sa inyong pangangalaga. Kung kailangan ninyong magpatingin sa isang doktor bukod sa inyong PCP maaaring kailangan ninyo ng referral (awtorisasyon) mula sa inyong PCP. Maaari ding kailangan ninyong kumuha muna ng pag-apruba mula sa inyong PCP bago kayo tumanggap ng mga partikular na uri ng mga serbisyo o supply na kasama sa coverage. Sa ilang kaso, kakailanganin ng inyong PCP na kumuha ng awtorisasyon (paunang pag-apruba) mula sa amin. Dahil ang inyong PCP ang magbibigay at magkokoordina ng inyong medikal na pangangalaga, dapat ninyong ipadala sa opisina ng inyong PCP ang lahat ng inyong medikal na rekord sa nakaraan. Makipag-ugnayan sa Mga Serbisyo sa Miyembro kung may mga tanong kayo tungkol sa mga referral o paunang awtorisasyon.

Direktoryo ng Tagapagbigay ng Serbisyo Kasama sa direktoryo ng tagapagbigay ng serbisyo ang lahat ng doktor, espesyalistang doktor, ospital, klinika, botika, laboratoryo, kinauugnayan, pagtulong para sa mga taong may mga pisikal na kapansanan, tagapagbigay ng serbisyo sa kalusugan ng pag-uugali, address ng tagapagbigay ng serbisyo, numero ng telepono, web site URL, at pagtanggap ng bagong pasyente (bukas o saradong panel) na nakikipagtrabaho sa MCC of VA. Mabibigyan din namin kayo ng nakasulat sa papel na kopya ng direktoryo ng tagapagbigay ng serbisyo. Maaari ninyo ring tawagan ang Mga Serbisyo sa Miyembro ng MCC of VA sa numero sa ibabang bahagi ng pahinang ito para sa tulong.

Pagpili ng Inyong PCP Kung wala kayong PCP, matutulungan namin kayong maghanap ng kwalipikadong PCP sa inyong komunidad. Para sa tulong sa paghahanap ng tagapagbigay ng serbisyo maaari ninyong gamitin ang aming on-line na direktoryo ng tagapagbigay ng serbisyo sa: www.MCCofVA.com.

Makabubuting maghanap kayo ng doktor na: Nakakakilala sa inyo at naiintindihan ang kondisyon ng inyong kalusugan, Tumatanggap ng mga bagong pasyente, Nakapagsasalita sa inyong wika, o May mga pagtulong na kinakailangan ninyo

Kung mayroon kayong nakapanghihinang kondisyon o mga hindi gumagaling-galing na karamdaman maaari ninyong itanong sa amin kung pwedeng maging PCP ninyo ang inyong espesyalista. Nakikipagkontrata rin kami sa mga Kwalipikado sa Pederal na Sentrong Pangkalusugan (FQHC). Nagkakaloob ang mga FQHC ng pangunahin at espesyal na pangangalaga. Pwede ring maging PCP ninyo ang ibang klinika kung ang klinikang ito ay isang tagapagbigay ng serbisyo sa network.

Maaari ding piliin ng mga babae ang isang OB/GYN para sa mga usapin sa kalusugan ng mga babae. Kabilang dito ang mga karaniwang pagpapatingin, follow-up na pangangalaga kung may problema, at regular na pangangalaga sa panahon ng pagbubuntis. Hindi kailangan ng mga babae ang referral ng PCP upang magpatingin sa isang OB/GYN na tagapagbigay ng serbisyo sa aming network.

Kung hindi kayo pipili ng PCP hanggang sa ika-25 ng buwan bago ang petsa na magkakaroon ng bisa ang inyong coverage, awtomatiko kayong ipapatala ng MCC of VA sa isang PCP. Ipapaalam ng MCC of VA sa inyo sa pamamagitan ng sulat ang inyong nakatalagang PCP. Kakailanganin ninyong tawagan ang numero ng Mga Serbisyo sa Miyembro sa ibabang bahagi ng pahina upang pumili ng bagong PCP.

http://www.mccofva.com/

Kung ang Inyong Kasalukuyang PCP Ay Wala sa Network ng MCC of VA Maaari kayong patuloy na magpatingin sa inyong kasalukuyang PCP nang hanggang 30 araw kahit pa wala sila sa network ng MCC of VA. Sa unang 30 araw ng inyong pagkakatala sa MCC of VA matutulungan kayo ng inyong Tagakoordina ng Pangangalaga para maghanap ng PCP sa network ng MCC of VA. Sa katapusan ng panahon ng 30 araw, kung hindi kayo pipili ng PCP sa network ng MCC of VA, magtatalaga ang MCC of VA ng PCP para sa inyo.

Paano Kumuha ng Pangangalaga Mula sa Mga Tagapagbigay ng Serbisyo ng Ibang Network Kabilang sa aming network ng tagapagbigay ng serbisyo ang access sa pangangalaga 24 na oras bawat araw 7 araw bawat linggo at kabilang ang mga ospital, doktor, espesyalista, pasilidad ng agarang pangangalaga, nursing facilities, tagapagbigay ng serbisyong naka-base sa tahanan at komunidad, tagapagbigay ng serbisyo sa maagang interbensyon, tagapagbigay ng terapiyang panrehabilitasyon, tagapagbigay ng serbisyo sa paggamot ng pagkalulong at pagpapagaling, tagapagbigay ng serbisyo sa kalusugan sa tahanan at hospisyo, tagapagbigay ng matibay na kagamitang medikal, at mga iba pang uri ng tagapagbigay ng serbisyo. Binibigyan kayo ng MCC of VA ng pagpipilian ng mga tagapagbigay ng serbisyo sa mga lugar kung saan hindi na ninyo kailangang bumiyahe nang malayo para puntahan sila. Maaaring may mga espesyal na pangyayari kung saan kailangan ang mas matagal na oras ng pagbibiyahe; gayunpaman, sa mga bihirang okasyon lang dapat ito.

Pagpapalit ng Inyong PCP Maaari ninyong tawagan o bisitahin ang Mga Serbisyo sa Miyembro ng MCC of VA upang palitan ang inyong PCP sa anumang oras ng ibang PCP na nasa aming network. Mangyaring tandaan na posibleng umalis ang inyong PCP sa network ng MCC of VA. Sasabihin namin sa inyo sa loob ng 30 araw ang intensyon ng tagapagbigay ng serbisyo na umalis sa aming network. Ikagagalak naming tulungan kayong maghanap ng bagong PCP. Ang web address para sa aming programang Mga Serbisyo sa Miyembro ay www.MCCofVA.com.

Pagtatakda ng Appointment sa Inyong PCP Aasikasuhin ng inyong PCP ang karamihan ng inyong mga pangangailangan sa pangangalagang pangkalusugan. Tawagan ang inyong PCP o bisitahin ang website ng inyong PCP upang magtakda ng appointment. Kung kailangan ninyo ng pangangalaga bago ang una ninyong appointment, tawagan ang opisina ng inyong PCP at humingi ng mas maagang appointment. Kung kailangan ninyo ng tulong sa pagtatakda ng appointment, tawagan ang Mga Serbisyo sa Miyembro sa numero sa ibaba.

http://www.mccofva.com/

Mga Pamantayan ng Appointment Dapat kayong makakuha ng appointment sa inyong PCP sa loob ng parehong haba ng panahon tulad ng iba pang pasyenteng tinitingnan ng PCP. Asahan ang mga sumusunod na panahon upang magpatingin sa isang tagapagbigay ng serbisyo: Para sa emergency - kaagad. Para sa mga pagbisita sa opisina para sa agarang pangangalaga nang may mga

sintomas –24 na oras matapos ang kahilingan. Para sa karaniwang pagbisita para sa pangunahing pangangalaga – sa loob ng 30

araw sa kalendaryo.

Kung kayo ay buntis, dapat kayong makakuha ng appointment para magpatingin sa isang OB/GYN ayon sa sumusunod: Unang trimester (unang 3 buwan) - Sa loob ng labing-apat (14) na araw sa

kalendaryo pagkatapos ng kahilingan. Pangalawang trimester (3 hanggang 6 na buwan) - Sa loob ng pitong (7) araw sa

kalendaryo pagkatapos ng kahilingan. Pangatlong trimester (6 hanggang 9 na buwan) - Sa loob ng limang (5) araw sa

kalendaryo pagkatapos ng kahilingan. Mapanganib na Pagbubuntis - Sa loob ng tatlong (3) araw ng trabaho o kaagad

kung may emergency. Kung hindi kayo makatanggap ng appointment sa loob ng mga panahong nakalista

sa itaas, tawagan ang Mga Serbisyo sa Miyembro sa numero sa ibaba at tutulungan nila kayong kumuha ng appointment.

Mga Pamantayan ng Oras at Distansya ng Pagbibiyahe Bibigyan kayo ng MCC of VA ng mga serbisyong kailangan ninyo sa loob ng mga pamantayang panahon at distansya ng pagbibiyahe na inilalarawan sa talahanayan sa ibaba. Nalalapat ang mga pamantayang ito sa mga serbisyo na pinupuntahan ninyo upang tanggapin ang mga ito mula sa mga tagapagbigay ng serbisyo ng network. Hindi nalalapat ang mga pamantayang ito sa mga tagapagbigay ng serbisyo na nagkakaloob ng mga serbisyo sa inyo sa tahanan. Kung nakatira kayo sa isang urban na lugar, hindi kayo dapat bumiyahe nang mahigit kaysa sa 30 milya o 45 minuto para tumanggap ng mga serbisyo. Kung nakatira kayo sa isang rural na lugar, hindi kayo dapat bumiyahe nang mahigit kaysa sa 60 milya o 75 minuto para tumanggap ng mga serbisyo.

Mga Pamantayan ng Oras at Distansya ng Pagbibiyahe ng Miyembro Pamantayan Distansya Oras

Urban PCP Mga Espesyalista

15 Milya 30 Milya

30 Minuto

Rural PCP, 30 Milya 60 Minuto Mga Espesyalista 60 Milya 45 Minuto

Kadaliang Mapuntahan Gustong siguraduhin ng MCC of VA na ang lahat ng tagapagbigay ng serbisyo at ang mga serbisyo ay kasing-daling mapuntahan (kabilang ang pisikal na pagpunta at kadaling mapuntahan ng lugar) ng mga indibidwal na may mga kapansanan tulad din ng mga indibidwal na walang mga kapansanan. Kung nahihirapan kayong kumuha ng appointment sa isang tagapagbigay ng serbisyo o kumuha ng mga serbisyo dahil sa isang kapansanan, makipag-ugnayan sa Mga Serbisyo sa Miyembro sa mga numero ng teleponong nasa ibaba para sa tulong.

Paano Kung Aalis ang Isang Tagapagbigay ng Serbisyo mula sa Network ng MCC of VA? Maaaring umalis sa aming plano ang isang tagapagbigay ng serbisyo sa network na ginagamit ninyo. Kung aalis nga sa aming plano ang isa sa inyong mga tagapagbigay ng serbisyo, mayroon kayong mga partikular na karapatan at proteksyon na nakabuod sa ibaba: Kahit pa magbago ang mga tagapagbigay ng serbisyo sa aming network sa

kasalukuyang taon, kailangan namin kayong bigyan ng hindi napuputol na access sa mga kwalipikadong tagapagbigay ng serbisyo.

Kapag posible, bibigyan namin kayo ng hindi bababa sa 30 araw na paunawa upang may panahon kayong pumili ng bagong tagapagbigay ng serbisyo.

Tutulungan namin kayong pumili ng bagong kwalipikadong tagapagbigay ng serbisyo na patuloy na mamamahala sa inyong mga pangangailangan sa pangangalagang pangkalusugan.

Kung sumasailalim kayo sa medikal na paggamot, may karapatan kayong hingin, at makikipagtulungan kami sa inyo upang siguraduhin, na ang paggamot na kinakailangan dala ng medikal na dahilan na tinatanggap ninyo ay hindi mapuputol.

Kung naniniwala kayo na hindi namin pinalitan ang inyong dating tagapagbigay ng serbisyo ng kwalipikadong tagapagbigay ng serbisyo o na ang inyong pangangalaga ay hindi angkop na napapamahalaan, may karapatan kayong maghain ng apela sa aming desisyon.

Kung malaman ninyong aalis sa aming plano ang isa sa inyong mga tagapagbigay ng serbisyo, mangyaring makipag-ugnayan sa inyong Tagapamahala ng Kaso upang matulungan namin kayo sa paghahanap ng bagong tagapagbigay ng serbisyo at sa pamamahala sa inyong pangangalaga.

Anong mga Uri ng Tao at Lugar ang Mga Tagapagbigay ng Serbisyo sa Network? Kabilang sa mga tagapagbigay ng serbisyo sa network ng MCC of VA ang: Mga doktor, nurse, at mga iba pang propesyonal sa pangangalagang

pangkalusugan na maaari ninyong puntahan bilang miyembro ng aming plano;

Mga klinika, ospital, nursing facilities, at mga iba pang lugar na nagkakaloob ng mga serbisyong pangkalusugan sa aming plano;

Mga tagapagbigay ng serbisyo para sa mga batang may mga espesyal na pangangailangan sa pangangalagang pangkalusugan;

Mga nanunungkulan, therapist, at tagapayo para sa kalusugan ng pag-uugali at pang-aabuso ng substansya

Ano ang mga Botika ng Network? Ang mga botika ng network ay mga botika (tindahan ng gamot) na sumang-ayong punuan ang mga reseta para sa aming mga Miyembro. Gamitin ang Direktoryo ng Tagapagbigay ng Serbisyo at Botika upang maghanap ng botika sa network na gusto ninyong gamitin.

Maliban sa isang emergency, kailangan ninyong papunuan ang inyong mga reseta sa isa sa mga botika ng aming network kung gusto ninyong tulungan kayo ng plano sa pagbabayad sa mga ito. Tawagan ang Mga Serbisyo sa Miyembro sa numero sa ibabang bahagi ng pahina para sa karagdagang impormasyon. Kapwa

ang mga website ng Mga Serbisyo sa Miyembro at MCC of VA ay makapagbibigay sa inyo ng pinakabagong impormasyon tungkol sa mga pagbabago sa mga botika at tagapagbigay ng serbisyo sa aming network.

Mga Serbisyong Makukuha Ninyo Nang Walang Referral o Paunang Awtorisasyon Sa ilang kaso, kakailanganin ninyo ng pag-apruba mula sa inyong PCP bago magpatingin sa mga iba pang tagapagbigay ng serbisyo. Ang pag-aprubang ito ay tinatawag na referral. Hindi humihingi ang MCC of VA ng referral para magpatingin sa mga Espesyalistang tagapagbigay ng serbisyo. Gayunpaman, may ilang Espesyalista sa network na nangangailangan ng referral mula sa inyong PCP. Ang tanging panahon na mangangailangan ang MCC of VA ng paunang awtorisasyon ng isang serbisyo ay kung inire-refer ng PCP/Tagapagbigay ng Serbisyo ang mga ito sa isang tagapagbigay ng serbisyong hindi kalahok sa plano. Maaari kayong makakuha ng mga serbisyong tulad ng mga nakalista sa ibaba nang hindi muna kumukuha ng pag-apruba mula sa inyong PCP: Mga emergency na serbisyo mula sa mga tagapagbigay ng serbisyo sa network o

mga tagapagbigay ng serbisyo sa labas-ng-network. Pangangalagang agarang kinakailangan mula sa mga tagapagbigay ng serbisyo sa

network. Mga Serbisyo at Supply sa Pagpaplano ng Pamilya Mga karaniwang serbisyong pangangalagang pangkalusugan para sa mga babae.

Kabilang dito ang mga eksaminasyon ng suso, mga screening na mammogram (mga x-ray ng suso), Pap test, at mga eksaminasyon ng balakang basta't kukunin ninyo ang mga ito mula sa isang tagapagbigay ng serbisyo sa network

Dagdag pa, kung kwalipikado kayong makakuha ng mga serbisyo mula sa mga tagapagbigay ng serbisyo para sa kalusugan ng Indian, maaari kayong magpatingin sa mga tagapagbigay ng serbisyong ito nang walang referral.

4. Paano Kumuha ng Espesyal na Pangangalaga at Mga Serbisyo

Ano ang mga Espesyalista? Kung kailangan ninyo ng pangangalaga na hindi maibibigay ng inyong PCP, maaari kayong ipadala ng inyong PCP para magpatingin sa isang espesyalista. Karamihan ng mga espesyalista ay nasa network ng MCC of VA. Ang espesyalista ay isang doktor na nagkakaloob ng pangangalagang pangkalusugan para sa isang partikular na karamdaman o parte ng katawan. Maraming uri ng espesyalista. Narito ang ilang halimbawa: Ang mga oncologist ay nangangalaga ng mga pasyenteng may cancer. Ang mga cardiologist ay nangangalaga ng mga pasyenteng may mga karamdaman

sa puso. Ang mga orthopedist ay nangangalaga ng mga pasyenteng may mga karamdaman

sa buto, kasukasuan, o kalamnan. Kung mayroon kayong nakapanghihinang kondisyon o mga hindi gumagaling-galing na karamdaman maaari ninyong itanong sa amin kung pwedeng maging PCP ninyo ang inyong espesyalista.

Paano Ako Pupunta sa isang Espesyalista ng Network? Kung kailangan ninyo ng pangangalaga na hindi maibibigay ng inyong PCP, maaari kayong ipadala ng inyong PCP sa isang espesyalista kapag kinakailangan o naaangkop batay sa inyong mga medikal na pangangailangan. Karamihan ng mga espesyalista ay nasa network ng Magellan Complete Care of Virginia. Ang espesyalista ay isang doktor na nagkakaloob ng pangangalagang pangkalusugan para sa isang partikular na karamdaman. Tawagan kami sa 1-800-424-4518 (TTY 711) kung kailangan ninyo ng karagdagang impormasyon tungkol sa kung paano maghahanap ng espesyalista sa aming network.

Paano Kumuha ng Pangangalaga Mula sa Mga Tagapagbigay ng Serbisyo sa Labas-ng-Network Kung wala kaming espesyalista sa network ng MCC of VA para magkaloob ng pangangalagang kailangan ninyo, ikukuha namin kayo ng pangangalagang kailangan ninyo mula sa isang espesyalista sa labas ng network ng MCC of VA. Ikukuha rin namin kayo ng pangangalaga sa labas ng network ng MCC of VA sa alinman sa mga sumusunod na pangyayari: Kapag inaprubahan ng MCC of VA ang isang doktor sa labas ng nakatakdang

network nito; Kapag pinagkalooban kayo ng serbisyong emergency at para sa pagpaplano ng

pamilya ng isang tagapagbigay ng serbisyo o pasilidad sa labas ng network;

Kapag tatanggap kayo ng emergency na paggamot mula sa mga tagapagbigay ng serbisyo na wala sa network;

Kapag ang mga kinakailangang medikal na serbisyo ay wala sa network ng MCC of VA;

Kapag hindi maipagkaloob ng MCC of VA ang kinakailangang espesyalista sa loob ng pamantayang distansya na higit kaysa sa 30 milya sa mga urban na lugar o higit kaysa sa 60 milya sa mga rural na lugar;

Kapag ang uri ng tagapagbigay ng serbisyo na kinakailangan at nasa network ng MCC of VA ay hindi nagkakaloob ng serbisyong kailangan ninyo dahil sa pagtutol sa dahilang moral at relihiyon.

Sa unang 30 araw sa kalendaryo ng inyong pagpapatala, kung saan ang inyong tagapagbigay ng serbisyo ay hindi bahagi ng network ng MCC of VA ngunit ginamot na niya kayo noon; at,

Kung kayo ay nasa isang nursing home kapag magpapatala kayo sa MCC of VA, at ang nursing home ay wala sa network ng MCC of VA.

Kung ire-refer kayo ng inyong PCP o MCC of VA sa isang tagapagbigay ng serbisyo sa labas ng aming network, hindi ninyo pananagutan ang anumang halaga, maliban para sa inyong bayad bilang pasyente para sa mga pangmatagalang serbisyo at suporta. Tingnan ang seksyon 14 ng handbook na ito para sa impormasyon tungkol sa kung ano ang babayaran ng pasyente at kung paano malalaman kung kailangan ninyong magbayad.

Paano Kumuha ng Pangangalaga Mula sa Mga Tagapagbigay ng Serbisyo sa Labas ng Estado Hindi pananagutan ng MCC of VA ang mga serbisyong kukunin ninyo sa labas ng Virginia maliban sa ilalim ng mga sumusunod na pangyayari: Mga kinakailangang serbisyong pang-emergency o pagkatapos mapatatag ang

kondisyon; Kung saan pangkalahatang kalakaran para sa mga naninirahan sa inyong lokalidad

na gamitin ang mga medikal na madudulugan sa ibang Estado; at, Ang mga kinakailangang serbisyo ay kinakailangan dala ng medikal na dahilan at

hindi makukuha sa loob ng network o sa loob ng Commonwealth.

5. Paano Kumuha ng Emergency na Pangangalaga at Mga Serbisyo

Ano ang Emergency? Palagi kayong may coverage para sa mga emergency. Ang emergency ay isang biglaan o hindi inaasahang karamdaman, matinding pananakit, aksidente o pinsala na maaaring magdulot ng seryosong pinsala o pagkamatay kung hindi ito magamot kaagad.

Ano ang gagawin kapag may Emergency? Tumawag kaagad sa 911! Hindi ninyo kailangang tawagan muna ang MCC of VA. Pumunta sa pinakamalapit na ospital. Makakatulong ang pagtawag sa 911 para makapunta kayo sa ospital. Maaari ninyong gamitin ang alinmang ospital para sa emergency na pangangalaga, kahit pa nasa ibang lungsod o estado kayo. Kung tinutulungan ninyo ang isang tao, manatili sana kayong kalmado. Sabihin sa ospital na kayo ay miyembro ng MCC of VA. Hilingin sa kanila na tawagan ang MCC of VA sa numero sa likod ng inyong ID Card.

Ano ang Medikal na Emergency? Ito ay kapag iniisip ng isang tao na kailangan niyang kumilos nang mabilis upang mapigilan ang mga seryosong problema sa kalusugan. Kabilang dito ang mga sintomas na tulad ng matinding pananakit o malubhang pinsala. Napakaseryoso ng kondisyon na kung hindi ito mabigyan agad ng medikal na atensyon, naniniwala kayong maaari itong magdulot ng: seryosong panganib sa inyong kalusugan; o seryosong pinsala sa mga silbi ng bahagi ng katawan; o seryosong pagkasira ng anumang organ o bahagi ng katawan; o sa kaso ng babaeng buntis na nasa active labor, ibig sabihin, pagle-labor sa

panahon kung kailangan maaaring mangyari ang alinman sa sumusunod: – Walang sapat na panahon para ligtas na mailipat kayo sa ibang ospital bago

ang panganganak. – Ang paglilipat ay maaaring magdulot ng panganib sa kalusugan o kaligtasan

ninyo o ng inyong hindi pa naisisilang na anak.

Ano ang Emergency ng Kalusugan ng Pag-uugali? Ang emergency ng kalusugan ng pag-uugali ay kapag iniisip ng isang tao ang tungkol sa o natatakot na maaari nilang saktan ang kanilang sarili o ibang tao.

Mga Halimbawa ng mga Hindi Emergency Ang mga halimbawa ng mga hindi emergency ay: sipon, masakit na lalamunan, masakit na tiyan, maliliit na sugat at pasa, o napagod na kalamnan. Kung hindi kayo sigurado,

tawagan ang inyong PCP o ang 24/7 na telepono ng MCC of VA para sa medikal na payo sa: 1-800-424-4518 (TTY 711).

Kung Mayroon Kayong Emergency Kapag Malayo Kayo sa Tirahan? Kayo o isang miyembro ng pamilya ay maaaring magkaroon ng emergency na medikal o sa kalusugan ng pag-uugali kapag malayo kayo sa inyong tirahan. Maaaring may binibisita kayo sa labas ng Virginia. Habang bumibiyahe kayo, maaaring biglaang lumala ang inyong mga sintomas. Kung mangyayari ito, pumunta sa pinakamalapit na emergency room. Maaari kayong gumamit ng alinmang ospital para sa emergency na pangangalaga. Ipakita sa kanila ang inyong MCC of VA card. Sabihin sa kanila na kasali kayo sa programa ng MCC of VA.

Ano ang Kasama sa Coverage Kung Mayroon Kayong Emergency? Maaari kayong makakuha ng emergency na pangangalaga sa tuwing kailangan ninyo ito, saan man sa Estados Unidos o sa mga teritoryo nito. Kung kailangan ninyo ng ambulansya para pumunta sa emergency room, kasama ito sa coverage ng aming plano. Kung mayroon kayong emergency, kakausapin namin ang mga doktor na magbibigay sa inyo ng emergency na pangangalaga. Sasabihin sa amin ng mga doktor na iyon kapag kumpleto na ang inyong medikal na emergency.

Pagbibigay-abiso sa MCC of VA Tungkol sa Inyong Emergency Abisuhan ang inyong doktor at ang MCC of VA sa lalong madaling panahon tungkol sa emergency sa loob ng 48 oras kung kaya ninyo. Gayunpaman, hindi ninyo kailangang bayaran ang mga emergency na serbisyo dahil naantala ang pagsasabi ninyo sa amin. Kailangan naming subaybayan ang inyong emergency na pangangalaga. Tutulungan kayo ng inyong Tagakoordina ng Pangangalaga sa pagkuha ng mga tamang serbisyo bago kayo mapalabas sa ospital upang siguraduhin na nakukuha ninyo ang posibleng pinakamabuting pangangalaga. Mangyaring tumawag sa 1-800-424-4518 (TTY 711). Nakasulat din ang numerong ito sa likod ng card ng Miyembro ng MCC of VA.

Pagkatapos ng Emergency Ibibigay ng MCC of VA ang kinakailangang follow-up na pangangalaga, kabilang sa pamamagitan ng mga tagapagbigay ng serbisyo sa labas ng network, hanggang sasabihin ng inyong doktor na matatag na ang inyong kondisyon para mailipat kayo sa isang tagapagbigay ng serbisyo sa loob ng network, o para mapalabas kayo ng ospital. Kung kukuha kayo ng emergency na pangangalaga mula sa mga tagapagbigay ng serbisyo sa labas ng network, susubukan naming kumuha ng mga tagapagbigay ng serbisyo sa network na pumalit sa kanila sa pangangalaga sa inyo sa lalong madaling panahon matapos sabihin ng inyong doktor na matatag na kayo. Maaari ding kailanganin ninyo ng follow-up na pangangalaga upang masiguradong gagaling kayo. Ang inyong follow-up na pangangalaga ay nasa coverage ng aming plano.

Kung Maospital Kayo Kung maospital kayo, dapat makipag-ugnayan sa MCC of VA ang isang miyembro ng pamilya o kaibigan sa lalong madaling panahon. Kapag ipinagbigay-alam sa MCC of VA, pwedeng makipagtulungan ang inyong Tagakoordina ng Pangangalaga sa pangkat ng ospital upang ayusin ang tamang pangangalaga at mga serbisyo para sa inyo bago kayo mapalabas ng ospital. Babalitaan din ng inyong Tagakoordina ng Pangangalaga ang inyong medikal na pangkat kabilang ang inyong mga tagapagbigay ng mga serbisyong pangangalaga sa tahanan tungkol sa inyong mga plano sa ospital at paglabas.

Paano Kung Hindi Pala Ito Medikal na Emergency? Minsan mahirap malaman kung mayroon kayong medikal na emergency. Maaaring pumunta kayo para sa emergency na pangangalaga, at maaaring sasabihin ng doktor na hindi talaga ito medikal na emergency. Basta't makatwiran kayong naniniwala na nasa seryosong panganib ang inyong kalusugan, isasama namin sa coverage ang inyong pangangalaga.

Gayunpaman, matapos sabihin ng doktor na ito ay hindi emergency, isasama lang namin sa coverage ang inyong karagdagang pangangalaga kung: pupunta kayo sa isang tagapagbigay ng serbisyo sa network, o ang kukunin ninyong karagdagang pangangalaga ay itinuturing na “agarang

kinakailangang pangangalaga” at susundin ninyo ang mga patakaran para sa pagkuha ng agarang kinakailangang pangangalaga. (Tingnan ang Agarang Kinakailangang Pangangalaga sa seksyon 6 ng ha

Documents

Magellan Complete Care of Virginia Handbook ng Miyembro ... · Magellan Complete Care of Virginia Handbook ng Miyembro MEDALLION 4.0 PROGRAM Departamento ng mga Serbisyong Tulong