1

MAGNETSKA REZONANCIJA DOJKE: SMJERNICE EUROPSKOG

DRUŠTVA ZA SLIKOVNU DIJAGNOSTIKU DOJKE NAMIJENJENE

ŽENAMA

Ritse M Mann, Corinne Balleyguier, Pascal A. Baltzer, Ulrich Bick, Catherine Colin, Eleanor

Cornford, Andrew Evans, Eva Fallenberg, Gabor Forrai, Michael H. Fuchsjager, Fiona J.

Gillbert, Thomas H. Helbich, Sylvia H. Heywang – Kobrunner, Julia Camps – Herrero,

Christiane K. Kuhl, Laura Martincicnh, Federica Pediconi, Pietro Panizza, Luis J. Pina, Ruud M.

Pijnappel, Katja Pinker – Domenig, Per Skaane, Francesco Sardanelli

SAŽETAK

Ovaj članak sažima informacije, namijenjene ženama i liječnicima, o magnetskoj rezonanciji

dojke. Nakon navođenja kontraindikacija, opisani su detalji same pretrage, uz naglasak na

važnosti optimalnog planiranja termina i mirnog ležanja bez micanja za vrijeme snimanja.

Rastumačen je nalaz MR-a, uključujući BI – RADS kategorizaciju, kao i daljnji postupci nakon

učinjenog MR-a. MR dojki je visoko osjetljiva metoda koja značajno unaprijeđuje screening

kod visoko rizičnih žena. Ima bitnu ulogu i u kliničkoj dijagnostici, riješavanju problema,

određivanju stadija bolesti te ima utjecaj na daljnje planiranje liječenja. Međutim, MR nije

savršen test i povremeno se karcinomi dojke mogu previdjeti. Zbog toga trebaju biti uzeti u

obzir klinički nalazi kao i nalazi drugih slikovnih pretraga (mamografija i ultrazvuk). Suprotno

tome, MR može oktriti lezije koje nisu vidljive na drugim slikovnim pretragama za koje se

može ispostaviti da su benigne (lažno pozitivne). Ove rizike potrebno je raspraviti s

pacijenticama prije indiciranja MR dojki/ izvođenja same pretrage. Obzirom da nedostaci

magnetske rezonancije dojke ovise o indikacijama za pretragu, prezentirane su temeljne

informacije za najvažnije indikacije magnetske rezonancije. Tekst je recenziran od strane

Europe Donna – europske koalicije za karcinom dojke kako bi se postiglo da bude razumljiv

ženama koje će biti podvrgnute magnetskoj rezonanciji.

2

KLJUČNI POJMOVI

Informacije o MR - u sadrže prednosti i nedostatke te pripreme za pretragu.

Potrebno je provjeriti boluje li pacijent od klaustrofobije, ima li u tijelu ugrađene uređaje,

alergijske predispozicije kao i funkciju bubrega.

Prije menopauze, preporuča se dogovoriti pretragu 7. – 14. dana ciklusa.

Za vrijeme snimanja od izuzetne je važnosti ne pomicati se i biti što mirniji.

Dostupnost nalaza ranije učinjenih slikovnih pretraga povećava preciznost interpretacije MR-

a.

Ključne riječi: dojka, karcinom dojke, magnetska rezonancija, pristup informacijama, zaštita

pacijenta

UVOD

Inicijalni rezultati MR-a dojki objavljeni su prije više od 30 godina, no u kliničkoj praksi koristi

se od 90-ih godina nakon uvođenja kontrastnih protokola[1,2]. MR dojke danas je jedna od

glavnih metoda za dijagnosticiranje bolesti dojke, zajedno sa mamografijom, ultrazvukom i

biopsijom. MR se temelji na korištenju jakog magnetskog polja koje proizvodi visoko

kvalitetan magnet, nisko energetskim elektomagnetskim valovima (radiofrekventni valovi,

slični onima na radiju, televiziji i mobilnim uređajima), koje emitiraju i primaju posebne

zavojnice (antene) unutar magneta, pozicionirane u blizini dijela tijela koji se ispituje. MR

može dobro razlikovati lezije i promjene na dojkama. No, kako bi se dijagnosticirao ili

isključio karcinom, potrebno je korištenje gadolinijskog kontrastnog sredstva[3,4]. Korištenje

kontrastnog sredstva nije potrebno kod procjene integriteta implantata. MR ne izlaže

pacijente potencijalno opasnom zračenju, ali ostale važne predostrožnosti, kontraindikacije i

potencijalne nuspojave trebaju biti uzete u obzir.

Pri dijagnosticiranju karcinoma MR nadmašuje (ali ne zamijenjuje u potpunosti) i

mamografiju i ultrazvuk. Brojna istraživanja potvrdila su vrijedne dijagnostičke mogućnosti

MR-a. No, MR također otkriva i benigne lezije koje bi inače prošle neprimjećeno, što dovodi

do dodatnih, inače nepotrebnih daljnjih pretraga. Troškove također treba razmotiriti s

3

obzirom na to da je MR puno skuplji od mamografije i ultrazvuka. Glavne indikacije za MR

dojke prikazane su u tablici 1[5-9].

Ove informacije nisu samo važne kako bi pacijentima predstavili prednosti i nedostatke MR-a

dojke već kako bi ih i pripremili za samu pretragu. Pacijenti trebaju biti svjesni potencijalnih

dobrobiti i rizika vezanih za MR kao i potencijalnih daljnjih pretraga nakon MRa. Osim toga,

tehnička kvaliteta MR slika ovisi o suradnji pacijenta.

Ovaj članak je drugi iz serije preporuka namijenjenih ženama koje je izdalo Europsko društvo

za slikovnu dijagnostiku dojke (EUSOBI), a u prvom članku opisana je mamografija[10].

Članak je namijenjen ženama, ali i liječnicima koji imaju pacijente sa karcinomom dojke i

razmatraju mogućnost MR-a. Posebno je pripremljeno 17 bilježaka i 5 često postavljanih

pitanja i formulirano kao oblik direktne komunikacije sa ženama. Uzimajući u obzir razne

probleme, svaki zasebni autor generalno se slaže sa ovim preporukama, ali može imati

drugačije razmišljanje o pojedinačnim izjavama. U konačnici, razlike između europskih

zemalja u smislu dostupnosti tehnologije, zdravstvenog sustava i zdravstvenog osiguranja su

relevantne. Ove poreporuke mogu imati različitu primjenu pod lokalnim uvjetima.

Tablica 1. Indikacije za MR dojke

Screening visokorizičnih žena

Preoperativno određivanje stadija novootkrivenih karcinoma (ipsilateralno i kontralateralno)

Procjena učinka neoadjuvantne kemoterapije

Procjena implantata

Okultni primarni karcinom dojke (traženje karcinoma dojke kod žena sa metastazama, a

urednim nalazima mamografije i ultrazvuka)

Sumnja na recidiv*

Riješavanje dvojbi (dvosmislen nalaz mamografije/ultrazvuka)*

*biopsiju iglom nije moguće izvesti

4

PREDOSTROŽNOSTI/KONTRAINDIKACIJE

MR uređaj je relativno uska cijev u kojem žena leži za vrijeme snimanja dojki od 15 do 30

minuta. Pacijenti sa ozbiljnom klaustrofobijom ne mogu biti podvrgnuti pretrazi ukoliko ne

pristanu na psiho-farmakološku pripremu ili sedaciju[11]. Zbog korištenja magnetskih polja i

radiofrekventnih valova nekompatibilne intrakranijalne feromagnetske klipse i željeznih

krhotina u oku apsolutne su kontraindikacije za MR. U slučaju sumnje potrebno je učiniti RTG

pregled orbita kako bi se isključile eventualne željezne krhotine. Povrh toga, MR je

kontraindiciran kod pacijenata sa ugrađenim elektroničkim uređajima kao što su

elektrostimulatori srca, defibirilatori i neurostimulatori.

Žena treba obavijestiti osoblje o eventualnim tetovažama ili trajnoj šminci koji mogu

sadržavati pigment željeza te se ugrijati i izazvati opekline na koži. Tkivni ekspanderi (npr za

rekonstrukciju dojke) ne moraju nužno biti MR kompatibilni. Žene sa intravaskularnim

potpornicama (stentovima) ili metalnim šarafima i pločicama (za osteosintezu kostiju) mogu

sigurno pristupiti MR-u 6 tjedana nakon ugradnje. Lista implantata i mjera opreza potrenih

za MR snimanje mogu se pronaći na Internetu[12].

Kao što je već rečeno, MR bez korištenja kontrastnog sredstva ne može dati odgovore na

klinička pitanja[3,5-7], osim kod procjene cjelovitosti implantata dojke. Žene sa alergijskom

predispozicijom ili ranijom alergijskom reakcijom na bilo koje kontrastno sredstvo imaju

povećan rizik od alergijske reakcije na kontrastno sredstvo za magnetsku rezonanciju.

Štoviše, kod žena sa lošom bubrežnom funkcijom (procijenjena glomerularna filtracija manja

je od 30 ml/min x 1.73m2) injekcija kontrastnog sredstva može izazvati rijetku bolest -

nefrogenu sistemnu fibrozu[13]. Kontrastna magnetska rezonancija u suštini je

kontraindicirana kod trudnica, ali odluka ovisi o svakom pojedinačnom slučaju[14].

Prije ulaska u prostoriju sa uređajem pacijent je dužan ispuniti detaljan upitnik o

kontraindikacijama vezanim uz postupak snimanja kao i uz kontrastno sredstvo.

Napomena A: Ako mislite da ste klaustrofobični, možete otići u centar koji poseduje MR

uređaj i dobiti sve praktične informacije. Ukoliko ste ozbiljno klaustrofobični, porazgovarajte

o tome s izabranim liječnikom, radiologom i ostalim osobljem u instituciji u kojoj ste zakazali

pregled. Ovaj problem treba biti raspravljen i riješen prije snimanja. Može biti indicirana

upotreba lijekova za smirenje kako bi se umanjili simptomi.

5

Napomena B: Ukoliko imate ugrađen uređaj kao što je pacemaker/defibrilator, metalne

implantate ili ekspandere tkiva dojke, raspravite o tome sa izabranim liječnikom s obzirom

da vas MR može ozlijediti i/ili oštetetiti uređaj. U slučaju bilo kakve sumnje vezane za

kontraindikacije, informirajte o tome radiologa i ostalo osoblje u ustanovi u kojoj imate

zakazanu pretragu.

Napomena C: Ako imate značajne alergijske predispozicije (npr.astma) ili ste ranije imali

alergijsku reakciju na lijekove ili kontrastno sredstvo, porazgovarajte o tome s izabranim

liječnikom. U slučaju ozbiljnih alergijskih reakcija potrebno je dobro razmotriti potencijalne

prednosti MR snimanja u odnosu na rizike od alergijskih reakcija. Ukoliko MR snimanje mora

biti provedeno, predostrožnosti trebaju biti poduzete uključujući i administraciju

kortikosterioda i antihistaminika prije izvođenja pretrage. U svakom slučaju savjetujte se s

radiologom prije zakazivanja pretrage. Preporuka je informirati se kod osoblja institutcije

gdje je pretraga zakazana. Ovo pitanje treba biti raspravljeno prije same pretrage.

Napomena D: Kako bi se izbjegao rizik od korištenja kontrastnog sredstva kada je prisutno

zatajenje bubrega, europske zemlje usvojile su različite regulative. Vaša renalna funkcija

može biti provjerena iz uzorka krvi (nalaz ne stariji od 30 dana prije zakazanog MR-a) zbog

procjene razine kreatinina i glomerularne filtracije. U svakom slučaju, obavijestite svog

izabranog doktora ili radiologa ukoliko bolujete od bolesti bubrega ili mokraćnog mjehura,

dijabetesa, bolesti srca i krvnih žila, Waldenstormove bolesti, multiplog mijeloma ili ako

koristite diuretike i nesteroidne protuupalne lijekove (npr. ibuprofen/naproxen).

PLANIRANJE TERMINA

Kod žena u premenopauzi preferira se učniti kontrastnu magnetsku rezonanciju između 7. i

14. dana menstuacijskog ciklusa, kada je pozadinsko nakupljanje kontrasta u normalnom

vezivnožljezdanom tkivu dojke nisko, te je stoga nepravilnosti lakše detektirati i stopa lažno

pozitivnih nalaza je manja[15-19]. Za vrijeme preostalih dana menstruacijskog ciklusa, lezije

mogu biti prikrivene opacificiranim vezivnožljezdanim tkivom, potencijalno umanjujući

dijagnostičku vrijednost pretrage. Ukoliko je potrebno, MR dojke se može učiniti i u trećem

tjednu menstruacijskog ciklusa uzimajući u obzir da rezultati mogu biti suboptimalni.

Korištenje oralnih kontraceptiva nije kontraindikacija za MR, ali ranije definirana pravila se

trebaju uzeti u obzir. Žene sa neredovitim menstruacijama (u fazi perimenopauze) mogu iz

6

uzorka krvi odrediti vrijednost serumskog progesterona kako bi se utvrdilo optimalno

vrijeme za MR, posebno ako su raniji pregledi bili dijagnostički neadekvatni zbog jakog

pozadinskog nakupljanja[20]. Žene u premenopauzi kojima je potrebna procjena cjelovitosti

implantata mogu učiniti nekontrastnu magnetsku rezonanciju bilo kada. Sve žene u

postmenopauzi mogu učiniti kontrastnu magnetsku rezonanciju bilo kada. Zapravo,

nadomjesna hormonska terapija u menopauzi, kako je nedavno izvješteno, nema značajnog

utjecaja na parenhimsko pozadinsko nakupljanje[21]. U svakom slučaju, optimalno

planiranje termina za MRI ne bi trebalo znatno produžiti planiranje terapije.

Napomena E: Ukoliko ste u premenopazi i imate zakazan termin za screening kontrastnu

MR, provjerite svoj menstruacijski ciklus. Ukoliko termin pretrage nije između 7. i 14. dana,

nakon prvog dana ciklusa kontraktirajte centar u kojem ste naručeni na pretragu i pokušajte

zakazati drugi termin. Ukoliko kontrastni MR mora biti proveden zbog druge indikacije,

obratite se svom radiologu: ponekad je potreba za što ranijim MR - om bitnija od adekvatnog

termina. Budite svjesni da MR pregled izvan najpogodnije faze ciklusa može uzrokovati lažno

pozitivne (nalaze suspektne na malignost koji su zapravo benigni) i lažno negativne (normalni

i benigni nalazi kada postoji karcinom) rezultate. Planiranje termina prema ciklusu nije

potrebno kod snimanja zbog evaluacije cjelovitosti implantata i kada nije u planu korištenje

kontrastnog sredstva.

Napomena F: Ukoliko imate neredovite menstruacije (faza perimenopauze) ili ste

histerektomirani prije 50. godine starosti, konzultirajte se sa svojim radiologom kako bi

procijenili potrebu za određivanjem serumskog progesterona iz uzorka krvi zbog planiranja

optimalnog termina za MR.

TEHNIKA/PROCEDURA SNIMANJA

Za magnetsku rezonanciju dojke koristi se MR uređaj jačine 1.5 do 3 Tesla (1.5 Tesla = 15 000

Gauss). Jasne upute i objašnjenja o snimanju dati će tehničar ili sestra. Nakon susreta sa

radiologom i ispunjavanja upitnika, ukoliko je potrebno korištenje kontrastnog sredstva

žena je zamoljena da potpiše posebni informirani pristanak. Nakon toga otvori se venski put,

postavljanjem male, plastične kanile u kubitalnu venu jedne ruke, slično punkciji kod

uzimanja uzorka krvi. Tijekom snimanja kontrastno sredstvo će biti aplicirano automatskim

7

injektorom nakon čega slijedi ispiranje fiziološkom otopinom. Kanila se odstranjuje nakon

snimanja i mjesto punkcije se kratko pritisne kako bi se zaustavilo krvarenje.

Žena treba biti mirna za vrijeme cijelog postupka zbog toga što pokreti uzrokuju najviše

artefakata, koji jako umanjuju kvalitetu slike i čine interpretaciju otežanom, a ponekad i

nemogućom. Toplina i trnci mogu se osjetiti u ruci u koju je apliciran kontrast. Mogu biti

izraženiji i osjetiti se u cijelom tijelu. U ustima se može javiti okus metala. Prolazna glavobolja

i mučnina rijetko se javljaju.

Za potrebe pretrage gornji dio tijela je razodjeven i grudnjak uklonjen. Svaki odjevni predmet

koji sadrži metal, nakit i ostala strana tijela moraju biti uklonjena. Neke ustanove zahtjevaju

gotovo potpuno razodjevanje i osiguravaju jednokratnu odjeću. Prilagođene zavojnice za

dojke su obavezne. Ženu se ležeći pozicionira na stol MR uređaja sa svakom dojkom unutar

udubljenja zavojnice. Tehničar ili sestra pozicionira dojke izbjegavajući pritom nabiranje tkiva

dojke na rubovima zavojnice. U nekim ustanovama dojke se lagano pritisnu kako bi se izbjegli

artefakti zbog pomicanja. Gumeni čepići za uši ili slušalice koriste se kako bi se umanjila buka

uređaja za vrijeme snimanja. Radiolozi i tehničari mogu komunicirati sa ženom za vrijeme

pregleda. Osigurano je i zvono za alarm: kada žena pozvoni, pregled se odmah prekida i biti

će izvađena iz magneta. Na taj način žena može znati da će joj, ukoliko je potrebno, biti

pružena pomoć.

Kada je žena optimalno pozicionirana, stol i pacijent se pomiču u tunel magneta tako da

dojke budu usred tunela: magnetsko polje je najhomogenije u toj poziciji, omogućuju pritom

optimalnu kvalitetu slika. Pregled je bučan, iako čepići za uši/slušalice umanjuju buku. Za

vrijeme snimanja osoblje treba izbjegavati komuniciranje sa ženom s obzirom da to dovodi

do pomicanja i stoga se treba koristiti samo kada je zaista potrebno. Sekvence proizvode

različite zvukove različite glasnoće, relevantniji su oni za kontrastno snimanje (kontuirani

zvuk zujenja) i za takozvane difuzijske snimke (visoki zvučni signal). Kada je potrebna

procjena cjelovitosti implantata, određene sekvence proizvode različite zvukove.

Kada je snimanje završeno, stol i žena izlaze iz uređaja i stol se spušta. Ženu se zamoli da

sjedne kako bi se izvadila venska kanila. Snimanje traje oko 15 – 30 minuta, osim kada se iz

kliničkih razloga moraju učiniti i dodatne sekvence. Radiolog može odgoditi uklanjanje kanile

iz vene za 10 – 15 minuta prije nego li pacijent ode.

8

Napomena G: Za vrijeme snimanja od izuzetne je važnosti da budete mirni. Kada uređaj

sakuplja podatke (sekvence), čuti ćete relativno jaku buku, umanjenu čepićima/slušalicama.

Možda mislite kako pomicanje između različitih sekvenci ne umanjuje kvalitetu slika. No, s

obzirom da se slike sakupljene kroz vrijeme odvajaju jedna od druge, potrebno je izbjeći

pokrete između različitih sekvenci.

NAKON ZAVRŠETKA PRETRAGE

Kada je postupak završen, žena se može obući. Ukoliko je korišteno kontrastno sredstvo,

pacijenti mogu biti zamoljeni da ostanu kroz 10 do 15 minuta zbog provjere jako rijetkih,

odgođenih reakcija na kontrastno sredstvo. Prije očitanja slika, ˝image coregistration˝ koji

koristi poseban program se ponekad koristi, uključujući i prijašnje pretrage i kliničke nalaz.

Nalaz je obično završen kroz par dana, ali određeni slučajevi mogu zahtjevati i duži period. U

slučaju artefakata ili jakog pozadinskog nakupljanja žljezdanog tkiva kod žena koje nisu

snimljene u najboljoj fazi menstruacijskog ciklusa ili sa neočekivanim utjecajem drugih

hormona, može biti potrebno ponovno snimanje. Ovisno o nalazima i indikacijama za MR,

mogu biti potrebni dodatni dijagnostički postupci.

NALAZ MR-a DOJKE I BI – RADS KATEGORIJE

Procjenu MR-a dojke treba izvesti radiolog koji se bavi bolestima dojke. Nalaz treba

sadržavati indikacije za snimanje, relevantne kliničke informacije te vrstu i dozu korištenog

kontrastnog sredstva. Kod žena u premenopauzi potrebno je navesti dan i tjedan

menstruacijskog ciklusa kada je učinjen MR. Korištene tehnike trebaju biti ukratko sažete.

Nalaz sadrži podatke o gustoći dojke, količini pozadinskog nakupljanja parenhima i opis

bitnih abnormalnosti, uključujući i one u aksili ili slučajne nalaze vidljive u snimljenom dijelu

prsne i trbušne šupljine. Strana i lokacija svake lezije u dojci mora biti opisana. Procjena

limfnih čvorova nije specifični cilj MR-a dojke, ali je moguće da snimanje otkrije nesuspektne

nodalne metastaze. Svaki nalaz mora završavati zaključkom, povezanim sa dijagnostičom

kategorijom i preporukama. U mnogim europskim zemljama koriste se strukturirani nalazi i

klasifikacijski sustavi. Najčešće korišteni sustav je BI – RADS, razvijen na američkom studiju

radiologije[22] sa korištenim 3T uređajima[23].

9

BI – RADS dijagnostičke kategorije:

0 = nekompletno, potrebna je dodatna slikovna obrada

1 = negativan nalaz, nema abnormaliteta

2 = benigan nalaz

3 = vjerojatno benigan nalaz (preporučuje se praćenje kroz 6 mjeseci, biopsija iglom

potrebna u posebnim slučajevima kao što su zahtjev pacijenta ili kod visokorizičnih

pacijenata)

4 = suspektan karcinom (preporučuje se biopsija iglom)

5 = visoko suspektan karcinom (preporučuje se biopsija iglom)

6 = ranije histološki dokazan karcinom (potreba za MR-om zbog određivanja stadija bolesti ili

zbog procjene učinkovitosti neoadjuvantne terapije)

Opće je pravilo preporučiti biopsiju iglom kod BI – RADS 4-5 novodijagnosticiranih lezija.

Biopsija se ne može provesti u slučaju prisutnosti lezija koje su pozicionirane pored ili blizu

lezija koje su već prepoznate kao karcinom. Oko 60% lezija inicijalno otkrivenih na MR-u je

identificirano na ciljanom, ¨second look¨ ultrazvuku[24], iako ova stopa varira među

istraživanjima. Definicija ciljanog UZV u drugom aktu proizlazi iz toga što neotkrivena lezija

na prvom ultrazvučnom pregledu je uočena na drugom, kada radiolog zna iz MR nalaza gdje

treba tražiti leziju. U tom slučaju, biopsija iglom se provodi pod nadzorom ultrazvuka,

jeftinijom, manje invazivnom i bržom metodom od biopsije pod nadzorom MR-a[25]. Kada

lezija nije otkrivena na ultrazvuku, a indikacija za biopsiju i dalje postoji, tada je indicirana

biopsija pod nadzorom MR-a. Traje duže od dijagnostičkog MR-a dojke te je poseban

postupak koji zahtjeva precizno ciljanje, pribor za uzimanje uzoraka kao i iskusno osoblje. U

nekim zemljama potrebno je prijaviti se za određenu naknadu (ovo je relativno nov i skup

postupak).

No, u slučaju da se biopsija pod nadzorom MR-a ne može izvesti (potrebna oprema nije

dostupna ili pozicija lezije nije dostupna, poput onih uz torakalnu stijenku) mogu se izvesti

biopsija pod nadzorom CT-a ili preoperacijska lokalizacija pod nadzorom MR-a.

10

Napomena H: Kada je indicirana biopsija iglom za MR-om otkrivene lezije, to ne znači da

imate karcinom. 50 do 70% lezija na MR-u koje zahtjevaju biopsiju na kraju se pokažu kao

benigne[26]. Ciljani ultrazvuk, reevaluacija mamograma, ciljane mamografske projekcije ili

snimke dobivene digitalnom tomosintezom su korisne i omogućuju biopsiju pod kontrolom

ultrazvuka ili mamografije. Ukoliko je MR-om otkrivena suspektna lezija, u gotovo svim

slučajevima potrebna je biopsija iglom. Potvrđivanje benignosti MR-om otkrivene sumnjive

promjene, pritom koristeći samo ostale ciljane slikovne metode bez biopsije iglom, moguće

je u vrlo malo slučajeva.

Napomena I: U sluačju BI – RADS 4-5 nalaza, čak i ako su ciljani ultravuk i ranije opisivani

mamografski nalazi negativni, karcinom ne može biti isključen: potrebna je biopsija pod

kontrolom MR-a. Ne omogućuju sve ustanove koje izvode magnetske rezonancije dojke i

biopsiju pod nadzorom MR-a. Vaš radiolog bi Vas trebao uputiti u ustanovu u kojoj se izvodi

biopsija pod kontrolom MR-a ili se odlučitii za biopsiju iglom pod nadzorom CT-a ili za

prekirurško obilježavanje pod nadzorom MR-a.

BI – RADS 3 nalazi čine posebnu dijagnostičku kategoriju[27] kod koje je vjerojatnost

malignosti manja od 2%[28]. No, stvarna vjerojatnost malignosti MR-om otkrivene BI – RADS

3 lezije je ponekad viša, osobito kod visokorizičnih žena[29]. Za lezije BI – RADS 3 kategorije

preporuča se kontrola u kratkom vremenskom periodu umjesto biopsije zbog toga što je

mala vjerojatnost zloćudnosti i očekivana efikasnost liječenja nije umanjena za taj kratki

odgođeni period. To podrazumjeva ponavljanje MR-a kroz 6 mjeseci i potencijalne daljnje

MR preglede godinu dana i dvije godine nakon inicijalnog otkrivanja lezije. Ukoliko se na

kontrolnom MR nalazu otkrivena lezija više ne vidi, smanji ili ostane nepromijenjene veličine

te ne pokaže nove znakove maligniteta, može biti spuštena u kategoriju BI – RADS 2,

odnosno okarakterizirana kao benigna lezija, bez biopsije. Međutim, u nekim uglavnom ako

pacijent želi odmah znati konačnu dijagnozu, može se učiniti biopsija iglom za BI – RADS 3

lezije.

Napomena J: U slučaju BI – RADS 3 MR nalaza potrebno je raspraviti sa radiologom ili

izabranim liječnikom treba li pričekati i napraviti kontrolu MR-a nakon 6 mjeseci ili učiniti

biopsiju. Kod visokorizičnih žena sa BI – RADS 3 nalazom veća je vjerojatnost zloćudnosti

lezije te se biopsija puno češće izvodi.

11

OSJETLJIVOST MR-a DOJKE

Osjetljivosti MR-a dojke za karcinom dojke je otprilike 90%, što upućuje na to da 10%

karcinoma neće biti prepoznato. Neprepoznati karcinomi su uglavnom jako mali ili ne

nakupljaju dovoljno kontrasta. Osjetljivost duktalnog karcinoma u in situ (DCIS), neinvazivne

lezije i predstadija invazivnog karcinoma, je varijabilna; neki DCIS, naročito oni niskog

patološkog stupnja (G1) mogu biti neprepoznati[30-32]. Povremeno i invazivni karcinomi na

MR-u mogu biti prikriveni. DCIS mogu biti prikazani na mamografiji kao nakupina

mikrokalcifikata, čak i ako su u nekim slučajevima MR nalazi negativn[33]i. To implicira da

negativni klinički nalazi kao i nalazi mamografije i ultrazvuka čak i ako su najvjerojatnije

dobroćudni, trebaju biti ponovno pregledani nakon negativnog nalaza magnetske

rezonancije. Ukoliko je biopsija iglom točno indicirana, negativni MR nalaz ne može

zamijeniti biopsiju. Osjetljivost također ovisi o tehničkim preduvjetima, kliničkim

indikacijama i iskustvu radiologa koji očitava nalaz.

Napomena K: Ukoliko je indicirana biopsija iglom na temelju kliničkog, mamografskog ili

ultrazvučnog nalaza, potrebno ju je učiniti kako bi se isključio karcinom. Iako ima visoku

osjetljivost, MR pretraga nije savršen test i ne bi se trebao koristiti kao alternativa biopsiji.

Biopsija iglom se izvodi kako bi se isključilo postojanje karcinoma. Kada je biopsija

preporučena, to ne znači da imate karcinom.

SCREENING MAGNETSKA REZONANCIJA DOJKE

Zbog svoje visoke osjetljivosti, MR dojke je odlična screening pretraga. U skupini žena sa

obiteljskim predispozicijama za karcinom dojke i žena koje su nositeljice BRCA 1 i BRCA 2 ili

drugih rijetkih genskih mutacija, dokazana je viša osjetljivost MR-a u usporedbi sa drugim

slikovnim pretragama dojke[7,34-39]. MR također ima i visoku osjetljivost za benigne bolesti

dojke, što upućuje na dodatne pretrage, uključujući ponavljnje MR-a, ciljani ultrazvuk i

biopsiju. Ovo dodatno opterećenje za MR screening, veće je kod žena sa primarno manjim

rizikom za karcinom. Štoviše, MR je relativno skupa pretraga i potreba za dodatnim, daljnjim

pretragama povećava troškove. Posljedično tome, s obzirom na skupoću MR-a upitna je

isplativost pretrage za žene koje nisu pod povećanim rizikom[40]. Zdravstvena naknada za

MR dojke varira u različitim zemljama.

12

Dokaz za znatnu dodatnu prednost MR-a kao screening pretrage postoji kod žena sa

dokazanom BRCA1, BRCA2 ili nekom drugom rijetkom mutacijom gena[7,34-39], za žene sa

povišenim rizikom na temelju obiteljske anamneze i za one pacijente koji su primili doze

zračenja u području toraksa prije 30-te godine života[41-43]. Nedavna, individualna

metaanaliza pokazala je da je za nositelje BRCA mutacije poboljšana osjetljivost relevantna

iznad 50. godine života[44]. Smjernice u Europi i SAD-u znatno se razlikuju po pitanju razine

rizika za koji je potreban srcreening MR i za dob u kojoj je potrebno započeti i završiti sa MR

screeningom.

Napomena L: Ukoliko u obitelji imate više karcinoma dojke i/ili jajnika porazgoravajte o

potrebama za screening MR – om sa Vašim izabranim liječnikom ili radiologom. Postoje

sustavi za procjenu rizika dostupni za procjenu Vašeg rizika. Vaš izabrani liječnik ili radiolog

mogu Vas uputiti u instutucije u kojima se procjenjuje rizik razvoja karcinoma. Njihovi

rezultati mogu se s lokalnim/nacionalnim smjernicama. Financijska nadoknada razlikuje se u

različitim zemljama.

Napomena M: Ukoliko ste bili ozračeni u području toraksa, razmotritet potrebu za screening

MR-om i mamografijom sa specijalistom radioterapije i radiologom.

MR DOJKE ZA ODREĐIVANJE STADIJA KARCINOMA

Većina karcinoma dojke dijagnosticirano je na temelju kliničkog nalaza ili mamografijom.

Standardni pristup suspektnoj leziji je takozvani trostruki pristup: mamografija, ultrazvuk i

biopsija iglom pod nadzorom slikovnih metoda. MR još nije uključen u inicijalno otkrivanje

karcinoma, osim kod žena, obično visokorizičnh, koje budu podvrgnute screening MR-u.

Kada se otkrije karcinom dojke, MR se može primjeniti kako bi se procijenio opseg bolesti,

potražile satelitske (prateće) lezije kao i drugi karcinomi u istoj ili kontralateralnoj dojci. MR

je bolji u procjeni tumorske proširenosti od mamografije ili ultrazvuka, iako se precijenjivanje

i podcjenjivanje veličine tumora i dalje događa u do 15% pacijenata. Iako bolja

dokumentiranost veličine i opsega tumora vodi ka prilagođenijem kirurškom zahvatu sa

manjom stopom reintervencija zbog pozitivnih resekcijskih rubova, randomizirane studije

koje su ocjenjivale kirurški ishod preoperativnog MR-a daju oprečne rezultate[45-48]. Kod

pacijenata sa invazivnim lobularnim karcinomom, specifičnim difuzno rastućim tipom

karcinoma, notorno podcijenjenim na mamografiji i ultrazvuku, reducirana je reekscizija sa

13

18% na 11%[49], iako to nije bilo statistički značajno u metaanalizama[50]. Ostale

sugerirajuće indikacije su diskrepancija u veličini tumora kroz razne modalitete (uključujući

klinički pregled), koje mogu promijeniti strategiju liječenja karcinoma dojke kod visoko

rizičnih žena i i prihvatljivost parcijalnog zračenja dojke[7,51].

Preoperativni MR također otkriva mnoge dodatno nakupljajuće lezije koje nisu viđene na

mamografiji i ultrazvuku. Otprilike 50% tih lezija su karcinomi, indicirajući nephodnu

patološku verifikaciju, osobito kada su dodatne lezije udaljene od već ranije dijagnosticiranog

karcinoma. Kada je dodatna lezija otkrivena, to logično vodi ka proširenom kirurškom

zahvatu. No, ovo treba uzeti s oprezom. Treba razumijeti da kirurškim zahvatom dojke kod

karcinoma u preko 40% pacijenata, primarni je cilj smanjiti opseg bolesti, umjesto da bude

potpuno izlječenje[52]. Ovu informaciju treba prezentirati pacijentima: liječenje se uglavnom

upotpuni zračenjem, kemoterapijom i/ili hormonskom terapijom. Posljedično, MR-om

dodatno otkrivena žarišta mogu biti učinkovito liječena ovim adjuvantnim terapijama.

Proširenje opsega operacije na temelju MR nalaza stoga može bti nepotrebno. Za sada

premalo je dokaza o sveukupnom preživljenju zbog preoperativnog MR-a. U svakom slučaju

dobit pacijenta od preoperativnog MR-a ovisi o iskustvu radiologa koji očitava MR nalaz,

točnosti lociranja MR-om otkrivenih dodatnih tumora, sposobnostima kirurga u korištenju

rezultata ove slikovne pretrage i suradnji radiologa i kirurga.

Dodatno, MR detektira nesuspektne karcinome u kontralateralnoj dojci u otprilike 3% svih

žena sa unilateralnim karcinomom otkrivenim konvecionalnim slikovnim metodama[53], iako

su objavljene više stope inače neotkrivenih kontralateralnih karcinoma[54]. S obzirom da se

ne primjenjuje liječenje zračenjem kontralateralne dojke, otkrivanje nesuspektnog

kontraletaralnog karcinoma može biti relevantnije od otkrivanja dodatnih ipsilateralnih

žarišta. Iako je u većini okolnosti eventualna dijagnoza uglavnom određena veličinom i

stadijem najvećeg karcinoma , rana detekcija sekundarnih karicnoma je povezana sa blagim

porastom preživljavanja, osobito kod pacijenata ispod 50. godine života. [55,56]

Napomena N: U slučajevima novodijagnosticiranih karcinoma, preoperativni MR omogućuje

poboljšanje liječenja već dijagnosticiranih karcinoma i detekciju karcinoma u kontralateralnoj

dojci. To treba uravnotežiti sa rizikom od nepotrebnog proširenja kirurškog zahvata

(mastektomija umjesto poštedne operacije) kao posljedica MR-a. Vaš radiolog i kirurg mogu

14

s Vama razmotriti potencijalne prednosti i nedostatke preoperativnog MR-a uzimajući u

obzir Vaš specifični slučaj.

MAGNETSKA REZONANCIJA DOJKE KOD PACIJENATA SA IMPLANTATIMA

MR je, kada se koristi prikladni protokol, najosjetljiva pretraga za otkrivanje ruptura

implantata[57]. Ovaj protokol uključuje specijalizirane sekvence bez korištenja kontrastnog

sredstva.

Uobičajena reakcija dojke je stvaranje fibrozne kapsule oko implantata. Fibrozna kapsula drži

silikon na mjestu čak i kada implantat pukne. Oko 50% starih implantata su propusni 10

godina nakon postavljanja[58], obično bez prisutnih simptoma. Unatoč tome, screening za

rupture implantata nije potreban[7]. Kod pacijenata sa simptomima, na primjer kod onih sa

ekstrakapsularnom rupturom (silikon izvan fibrozne kapsule) curenje i širenje silikona u dojci

može biti prezicno prikazano MR-om. MR može potvrditi ili isključiti rupturu kada su nalazi

mamografije i ultrazvuka neizvjesni. Ovo može olakšati odluku kirurgu oko revizije i/ili

izmjene implantata.

Prisutnost implantata ne utječe na osjetljivost MR-a za otkrivanje karcinoma dojke: ostale

indikacije za kontrastni MR dojke vrijede i dalje kada su prisutni implantati.

Napomena O: U odsutnosti simptoma, implantati dojke ne trebaju biti snimljeni MR-om

zbog procjene njihove cjelovitosti. No, u slučaju suspektne rupture, MR je najbolja metoda za

otkrivanje moguće propusnosti implantata.

Napomena P: Implantati ne utječu na osjetljivosti kontrastnog MR-a za nove ili recidivirajuće

karcinome.

Napomena Q: Ukoliko imate implantate i zakazani MR pregled, ne zaboravite ponijeti nalaze

sa detaljnim opisom modela/vrste implantata koji imate. Ukoliko te informacije nemate,

zamolite kirurga da Vam ih da.

PROCJENA REZULTATA NEOADJUVANTNE KEMOTERAPIJE

15

U slučaju uznapredovalog karcinoma dojke mnogi centri usvojile su protokol za smanjenje

tvorbe neoadjuvantnom kemoterapijom prije operativnog zahvata. U tom slučaju MR se

predlaže za ranu procjenu odgovora za vrijeme kemoterapije[59] ili za procjenu prije

operativnog zahvata[60,61]. Procjena početnog stanja MR-om potrebna je prije

neoadjuvantne kemoterapije s obzirom da se MR slike ne mogu uspoređivati sa inicijalnom

mamografijom ili ultrazvukom. Za procjenu ranog odgovora kao i za preoperativnu procjenu

MR se smatra boljom pretragom od kliničkog pregleda, mamografije ili ultrazvuka. Međutim,

žene trebaju biti svjesne da ukoliko se MR koristi za vođenje kirurškog zahvata na kraju

kemoterapije, udio pacijenata (10 – 20%) može imati klinički relevantno podcjenjen ili

precijenjen preostali karcinom[7].

PRIKRIVENI PRIMARNI KARCINOM DOJKE

Nakon inicijalnog otkrivanja metastaza, karcinom dojke može biti suspektan, osobito ako su

zahvaćeni aksijalni limfni čvorovi. U malom udjelu pacijenata kod kojih je biopsijom aksijalnih

limfnih čvorova potvrđeno porijeklo bolesti iz dojke, mamografski i ultrazvučni nalazi su

negativni. Ovo je prikriveni primarni karcinom dojke koji se javlja u oko 1% karcinoma dojke.

U ovom kliničkom slučaju MR može identificirati primarni karcinom dojke u otprilike dvije

trećine slučajeva. Ukoliko je MR nalaz negativan, neposredna operacija može biti izbjegnuta.

U slučaju aksilarnih metastaza, pacijente se najčešće liječi zračenjem ipsilateralne dojke uz

predloženo praćenje MR-om.

REFERENCE

1. Heywang SH, Hahn D, Schmidt H et al (1986) MR imaging of the breast using gadolinium-

DTPA. J Comput Assist Tomogr 10:199–204

2. KaiserWA, Zeitler E (1989)MR imaging of the breast: fast imaging sequences with and

without Gd-DTPA. Preliminary observations. Radiology 170:681–686

3. Kuhl C (2007) The current status of breast MR imaging. Part I. Choice of technique, image

interpretation, diagnostic accuracy, and transfer to clinical practice. Radiology 244:356–378

4. Turnbull LW (2009) Dynamic contrast-enhanced MRI in the diagnosis and management of

breast cancer. NMR Biomed 22:28–39

16

5. Kuhl CK (2007) Current status of breast MR imaging. Part 2. Clinical applications. Radiology

244:672–691

6. Mann RM, Kuhl CK, Kinkel K, Boetes C (2008) Breast MRI: guidelines from the European

Society of Breast Imaging. Eur Radiol 18:1307–1318

7. Sardanelli F, Boetes C, Borisch B et al (2010) Magnetic resonance imaging of the breast:

recommendations from the EUSOMAworking group. Eur J Cancer 46:1296–1316

8. Scheurlen K, Schnitzer A, Krammer J, et al (2014) Value of galactography for the diagnostic

work-up of pathological nipple discharge in multimodal breast diagnostics : Part 2: a

systematic review of the literature. Radiologe 54:160–166

9. Londero V, Zuiani C, Linda A et al (2012) High-risk breast lesions at imaging-guided needle

biopsy: usefulness of MRI for treatment decision. AJR Am J Roentgenol 199:W240–W250

10. Sardanelli F, Helbich T, for the European Society of Breast Imaging (EUSOBI) (2012)

Mammography: EUSOBI recommendations for women’s information. Insights Imaging 3:7–

10

11. Eshed I, Althoff CE, Hamm B, Hermann KG (2007) Claustrophobia and premature

termination of magnetic resonance imaging examinations. J Magn Reson Imaging 26:401–

404

12. Institute for magnetic resonance safety, education, and research,

http://www.mrisafety.com/, 22.08.2014.

13. Thomsen HS, Morcos SK, Almen T et al (2013) Nephrogenic systemic fibrosis and

gadolinium-based contrastmedia: updated ESUR Contrast Medium Safety Committee

guidelines. Eur Radiol 23: 307–318

14. Cova MA, Stacul F, Quaranta R et al (2014) Radiological contrast media in the

breastfeeding woman: a position paper of the Italian Society of Radiology (SIRM), the Italian

Society of Paediatrics (SIP), the Italian Society of Neonatology (SIN) and the Task Force on

Breastfeeding, Ministry of Health, Italy. Eur Radiol 24: 2012–2022

17

15. KuhlCK, BielingHB,Gieseke J et al (1997)Healthy premenopausal breast parenchyma in

dynamic contrast-enhancedMRimaging of the breast: normal contrast medium

enhancement and cyclicalphase dependency. Radiology 203:137–144

16. Delille JP, Slanetz PJ, Yeh ED, Kopans DB, Garrido L (2005) Physiologic changes in breast

magnetic resonance imaging during the menstrual cycle: perfusion imaging, signal

enhancement, and influence of the T1 relaxation time of breast tissue. Breast J 11:236–241

17. Baltzer PA, Dietzel M, Vag T et al (2011) Clinical MR mammography: impact of hormonal

status on background enhancement and diagnostic accuracy. Röfo 183:441–447

18. DeMartini WB, Liu F, Peacock S et al (2012) Background parenchymal enhancement on

breast MRI: impact on diagnostic performance. AJR Am J Roentgenol 198:W373–W380

19. Kajihara M, Goto M, Hirayama Y et al (2013) Effect of the menstrual cycle on background

parenchymal enhancement in breast MR imaging. Magn Reson Med Sci 12:39–45

20. Ellis RL (2009) Optimal timing of breast MRI examinations for premenopausal women

who do not have a normal menstrual cycle. AJR Am J Roentgenol 193:1738–1740

21. Hegenscheid K, Schmidt CO, Seipel R et al (2012) Contrast enhancement kinetics of

normal breast parenchyma in dynamic MR mammography: effects of menopausal status,

oral contraceptives, and postmenopausal hormone therapy. Eur Radiol 22:2633–2640

22. American College of Radiology (ACR) Breast Imaging Reporting and Data System Atlas (BI-

RADS Atlas). Reston, Va, U.S.A.: American College of Radiology; 2013.

http://www.acr.org/Quality-Safety/Resources/BIRADS/MRI, 21.08.2014.

23. Pinker-Domenig K, Bogner W, Gruber S et al (2012) High resolution MRI of the breast at 3

T: which BI-RADS® descriptors are most strongly associated with the diagnosis of breast

cancer? Eur Radiol 22:322–330

24. Spick C, Baltzer PA (2014) Diagnostic utility of second-Look US for breast lesions

identified at MR imaging: systematic review and meta-analysis. Radiology 273:401–409

25. Heywang-Köbrunner SH, Sinnatamby R, Consensus Group et al (2009) Interdisciplinary

consensus on the uses and technique of MR-guided vacuum-assisted breast biopsy (VAB):

results of a European consensus meeting. Eur J Radiol 72:289–294

18

26. Smith H, Chetlen AL, Schetter S et al (2014) PPV(3) of suspicious breast MRI findings.

Acad Radiol 21:1553–1562

27. Comstock C, Sung JS (2013) BI-RADS 3 for magnetic resonance imaging. Magn Reson

Imaging Clin N 21:561–570

28. Spick C, Szolar DH, Baltzer PA et al (2014) Rate of malignancy in MRI-detected probably

benign (BI-RADS 3) lesions. AJR Am J Roentgenol 202:684–689

29. Liberman L, Morris EA, Benton CL, Abramson AF, Dershaw DD (2003) Probably benign

lesions at breast magnetic resonance imaging: preliminary experience in high-risk women.

Cancer 98:377– 388

30. Neubauer H, Li M, Kuehne-Heid R, Schneider A, Kaiser WA (2003) High grade and non-

high grade ductal carcinoma in situ on dynamic MR mammography: characteristic findings

for signal increase and morphological pattern of enhancement. Br J Radiol 76:3–12

31. Kuhl CK, Schrading S, Bieling HB et al (2007) MRI for diagnosis f pure ductal carcinoma in

situ: a prospective observational study. Lancet 370:485–492

32. Facius M, Renz DM, Neubauer H et al (2007) Characteristics of ductal carcinoma in situ in

magnetic resonance imaging. Clin Imaging 31:394–400

33. Dorrius MD, Pijnappel RM, der Jansen-van Weide MC, Oudkerk M(2010) Breast magnetic

resonance imaging as a problem-solving modality in mammographic BI-RADS 3 lesions.

Cancer Imaging 10:S54–S58

34. Saslow D, Boetes C, Burke W et al (2007) American Cancer Society guidelines for breast

screening with MRI as an adjunct to mammography. CA Cancer J Clin 57:75–89

35. Lord SJ, Lei W, Craft P et al (2007) A systematic review of the effectiveness of magnetic

resonance imaging (MRI) as an addition to mammography and ultrasound in screening

young women at high risk of breast cancer. Eur J Cancer 43:1905–1917

36. Warner E,Messersmith H, Causer P et al (2008) Systematic review: using magnetic

resonance imaging to screen women at high risk for breast cancer. Ann Intern Med 148:671–

679

19

37. Riedl CC, Ponhold L, Flory D et al (2007) Magnetic resonance imaging of the breast

improves detection of invasive cancer, preinvasive cancer, and premalignant lesions during

surveillance of women at high risk for breast cancer. Clin Cancer Res 13: 6144–6152

38. Kuhl C,Weigel S, Schrading S et al (2010) Prospective multicenter cohort study to refine

management recommendations for women at elevated familial risk of breast cancer: the

EVA trial. J Clin Oncol 28:1450–1457

39. Sardanelli F, Podo F, Santoro F et al (2011) Multicenter surveillance of women at high

genetic breast cancer risk using mammography, ultrasonography, and contrast-enhanced

magnetic resonance imaging (the high breast cancer risk italian 1 study): final results. Invest

Radiol 46:94–105

40. Taneja C, Edelsberg J,Weycker D et al (2009) Cost-effectiveness of breast cancer

screening with contrast-enhanced MRI in high-risk women. J Am Coll Radiol 6:171–179

41. Sung JS, Lee CH, Morris EA, Oeffinger KC, Dershaw DD (2011) Screening breast MR

imaging in women with a history of chest irradiation. Radiology 259:65–71 42. Ng AK, Garber

JE, Diller LR et al (2013) Prospective study of the efficacy of breast magnetic resonance

imaging and mammographic screening in survivors of Hodgkin lymphoma. J Clin Oncol 31:

2282–2288

43. TieuMT, Cigsar C,Ahmed S (2014) Breast cancer detection among young survivor of

pediatric Hodgkin lymphoma with screening magnetic resonance imaging. Cancer 120:2507–

2513

44. Phi XA, Houssami N, Obdeijn IM et al (2015)Magnetic resonance imaging improves breast

screening Sensitivity in BRCA Mutation Carriers Age ≥ 50 Years: Evidence From an Individual

Patient Data Meta-Analysis. J Clin Oncol 33:349–356

45. Turnbull L, Brown S, Harvey I et al (2010) Comparative effectiveness of MRI in breast

cancer (COMICE) trial: a randomised controlled trial. Lancet 375:563–571

46. Peters NH, van Esser S, van den Bosch MA et al (2011) Preoperative MRI and surgical

management in patients with nonpalpable breast cancer: the MONET - randomised

controlled trial. Eur J Cancer 47:879–886

20

47. Sakakibara M, Nagashima T, Sangai T et al (2008) Breastconserving surgery using

projection and reproduction techniques of surgical-position breastMRI in patients with

ductal carcinoma in situ of the breast. J Am Coll Surg 207:62–68

48. Gonzalez V, Sandelin K, Karlsson A et al (2014) Preoperative MRI of the breast (POMB)

influences primary treatment in breast cancer: a prospective, randomized, multicenter

study. World J Surg 38: 1685–1693

49. Mann RM, Loo CE,Wobbes T et al (2010) The impact of preoperative breast MRI on the

re-excision rate in invasive lobular carcinoma of the breast. Breast Cancer Res Treat

119:415–422

50. Houssami N, Turner R, Morrow M (2013) Preoperative magnetic resonance imaging in

breast cancer: meta-analysis of surgical outcomes. Ann Surg 257:249–255

51. Di Leo G, Trimboli RM, Benedek A et al (2015) Magnetic resonance imaging for selecting

patients for partial breast irradiation: a systematic review and meta-analysis. Radiology.

doi:10.1148/ radiol.2015142508

52. Holland R, Veling SH, Mravunac M, Hendriks JH (1985) Histologic multifocality of Tis, T1-2

breast carcinomas. Implications for clinical trials of breast-conserving surgery. Cancer

56:979–990

53. Plana MN, Carreira C, Muriel A et al (2012) Magnetic resonance imaging in the

preoperative assessment of patients with primary breast cancer: systematic review of

diagnostic accuracy and metaanalysis. Eur Radiol 22:26–38

54. Pediconi F, Catalano C, Roselli A et al (2007) Contrast-enhanced MR mammography for

evaluation of the contralateral breast in patients with diagnosed unilateral breast cancer or

high-risk lesions. Radiology 243:670–680

55. Hartman M, Czene K, Reilly M et al (2007) Incidence and prognosis of synchronous and

metachronous bilateral breast cancer. J Clin Oncol 25:4210–4216

56. Robertson C, Arcot Ragupathy SK, Boachie C et al (2011) The clinical effectiveness and

cost-effectiveness of different surveillance mammography regimens after the treatment for

21

primary breast cancer: systematic reviews registry database analyses and economic

evaluation. Health Technol Assess 15:v-322

57. Hold PM, Alam S, Pilbrow WJ et al (2012) How should we investigate breast implant

rupture? Breast J 18:253–256

58. Brown SL, Middleton MS, Berg WA, Soo MS, Pennello G (2000) Prevalence of rupture of

silicone gel breast implants revealed on MR imaging in a population of women in

Birmingham, Alabama. AJR Am J Roentgenol 175:1057–1064

59. Marinovich ML, Sardanelli F, Ciatto S et al (2012) Early prediction of pathologic response

to neoadjuvant therapy in breast cancer: systematic review of the accuracy of MRI. Breast

21:669–677

60. Marinovich ML, Houssami N, Macaskill P et al (2013) Metaanalysis of magnetic resonance

imaging in detecting residual breast cancer after neoadjuvant therapy. J Natl Cancer Inst

105:321–333

61. Marinovich ML, Macaskill P, Irwig L et al (2013) Meta-analysis of agreement between

MRI and pathologic breast tumour size after neoadjuvant chemotherapy. Br J Cancer

109:1528–1536

62. Lu H, Xu YL, Zhang SP et al (2011) Breast magnetic resonance imaging in patients with

occult breast carcinoma: evaluation on feasibility and correlation with histopathological