M.Ait sayadM.Ait sayad

1ére année DESC 1ére année DESC réanimation réanimation

st-étiennest-étienne

status of the potential donor and status of the potential donor and consentconsent

Qqe soit le d d’urgence il y a tj une Qqe soit le d d’urgence il y a tj une différence entre les donneur potentiel et différence entre les donneur potentiel et les donneur effectifsles donneur effectifs

Sheehy E,N Engl J Med2003;349:667-74Sheehy E,N Engl J Med2003;349:667-74

Objectif: réduire cette différence Objectif: réduire cette différence

une prise en charge optimal en une prise en charge optimal en réanimation du donneur juste après la réanimation du donneur juste après la confirmation de la MEconfirmation de la ME

Cet article décrit une méthodologie de Cet article décrit une méthodologie de PEC du donneur en MEPEC du donneur en ME

Le donneur d’org potentiel = présence Le donneur d’org potentiel = présence d’une ME / une d’une ME / une destruction irréversible du destruction irréversible du cerveaucerveau + décision collégiale + la famille + décision collégiale + la famille pour abandonner la réanimationpour abandonner la réanimation

Le diag de ME : Le diag de ME : absence des fonctions absence des fonctions – Cérébrale + réflexe du troncCérébrale + réflexe du tronc– réponse motriceréponse motrice– commande respiratoire en normo t° commande respiratoire en normo t°

sans sédationsans sédation– régulation thermique,régulation thermique,– coma + irréversibilité lésions cérébrale coma + irréversibilité lésions cérébrale

sans contribution de tr métaboliquesans contribution de tr métaboliqueWijdicks EF. N Engl J Med 2001;344:1215-21.

Neurology 2002;58:20-5.

Le Le sépsis sévèresépsis sévère CI le dons CI le dons

la la bactériémie et fongemiebactériémie et fongemie ne sont pas une CI ne sont pas une CI absolusabsolus

Angelis M, Liver Transpl2003;9:451-62.

Si donneur bactériémique : rare transmission Si donneur bactériémique : rare transmission infectieuse, pas + d’infection qu’avec un donneur infectieuse, pas + d’infection qu’avec un donneur sain sain Freeman Freeman RB,Transplantation1999;68:1107-11RB,Transplantation1999;68:1107-11

infection /HBV ou C: TX avec personnes infectés / le infection /HBV ou C: TX avec personnes infectés / le même virus même virus Lopez-Navidad A, Clin Lopez-Navidad A, Clin Transplant 2003;17:308-24.Transplant 2003;17:308-24.

CI absolus du donCI absolus du don : :– VIH .lymphome à ç T, autre (rage, VIH .lymphome à ç T, autre (rage,

adenovirus,enterov,parvov,prion-related adenovirus,enterov,parvov,prion-related menigoenceph herp,CMV)menigoenceph herp,CMV)

Sarmento A, Transplant Proc 2000;32:2571-6.Sarmento A, Transplant Proc 2000;32:2571-6.

– Tm maligne Tm maligne mélanome,choriocarcinome,lymphome,carcinommélanome,choriocarcinome,lymphome,carcinome sein,poumon,rein,colon,Tm e sein,poumon,rein,colon,Tm cerveau:glioblast,medulloblastcerveau:glioblast,medulloblast

Kauffman HM, Transplantation 2002;74:358-62. Buell JF, Kauffman HM, Transplantation 2002;74:358-62. Buell JF, Transplantation2003;76:340-3.Transplantation2003;76:340-3.

Sauf: kc cut non mélanome et certain Tm Sauf: kc cut non mélanome et certain Tm primitive de cerveauprimitive de cerveau

Kauffman HM, Transplantation 2000;70:1747-51Kauffman HM, Transplantation 2000;70:1747-51..

Prophylaxie CMV: Prophylaxie CMV: ↓↓ morbimortalité du CMV morbimortalité du CMV quoiqu’il reste la cause majeur de path de TXquoiqu’il reste la cause majeur de path de TX

Avt la dmd du consentement: Avt la dmd du consentement: – compréhension par la famille de la compréhension par la famille de la ME ME de leur proche de leur proche

++++++

donnerdonner à la famille à la famille un tempsun temps de réflexion avant de réflexion avant la discutions du dons d’organesla discutions du dons d’organes

Tte procédure invasive d’exploration Tte procédure invasive d’exploration organiques doit être accepté /la famille et organiques doit être accepté /la famille et exécuter après la déclaration de MEexécuter après la déclaration de ME

Le dons d’organe : le corps Le dons d’organe : le corps ne sera pas ne sera pas défigurédéfiguré et cela et cela n’interdit pas les funéraillesn’interdit pas les funérailles

Le Tx d’acceptation du don est Le Tx d’acceptation du don est ↑↑ qd la qd la dmd est faite en toute dmd est faite en toute intimitéintimité et et séparéséparé du mmt du déclaration de la du mmt du déclaration de la MEME

Le traitement du donneur doit Le traitement du donneur doit commencer commencer immédiatementimmédiatement après après déclaration de la ME déclaration de la ME

continuer la réanimation dés continuer la réanimation dés l’autorisation est obtenus / la famillel’autorisation est obtenus / la famille

La période entre la ME à la mort La période entre la ME à la mort somatique = perte de somatique = perte de 10-20%10-20% de de donneursdonneurs le facteur tempsle facteur temps est est primordial pr la PEC thérapeutiqueprimordial pr la PEC thérapeutique

intervale ME et le dons d’org = intervale ME et le dons d’org = instabilité hémodynamiqueinstabilité hémodynamique

TTT est TTT est focaliséfocalisé sur la sur la PEC optimale des tr PEC optimale des tr hémodynamique hémodynamique Jenkins DH, Reilly PM,World J Surg Jenkins DH, Reilly PM,World J Surg 1999;23:644-9. 1999;23:644-9.

Rosendale JD, Am J Transplant 2002;2:761-Rosendale JD, Am J Transplant 2002;2:761-8.8.

prélèvement des organes autrefois prélèvement des organes autrefois perdusperdus

Le but de la PEC hémodynamiqueLe but de la PEC hémodynamique

– NormovolémieNormovolémie

– PAM correctePAM correcte

– débit cardiaque optimaldébit cardiaque optimal ➲ ➲ perfusion des org +perfusion des org +↓↓ quantité quantité d’amined’amine

Management of the HemodynamicManagement of the HemodynamicStatus of the Potential Organ Donor.Status of the Potential Organ Donor.

In all potential donors, hemodynamic In all potential donors, hemodynamic management begins with an evaluation of management begins with an evaluation of the thresholds of stability:the thresholds of stability:

– mean arterial pressuremean arterial pressure– vasoactive-drug requirement,vasoactive-drug requirement,– urine output,urine output,– left ventricular ejection fractionleft ventricular ejection fraction– the use of echocardiographythe use of echocardiography– the placement of a pulmonary-artery the placement of a pulmonary-artery

cathetercatheterto assess the volume statusto assess the volume statusto adjust vasoactive-drug support.to adjust vasoactive-drug support.

– the use of hormone-replacement therapythe use of hormone-replacement therapy

Jenkins DH, Crit Care (Lond) 1997;1:65-70.Jenkins DH, Crit Care (Lond) 1997;1:65-70.Potter CD, J Heart LungTransplant 1995;14:59-65.Potter CD, J Heart LungTransplant 1995;14:59-65.

Effets cardiovasculairesEffets cardiovasculaires

L’ischémie cérébrale est associé à L’ischémie cérébrale est associé à nécrose des myocytenécrose des myocyte surtout sous- surtout sous-endocardiques V gauche endocardiques V gauche

Novitzky D, TransplantProc 1989;21:2567-9.Novitzky D, TransplantProc 1989;21:2567-9.Kolin A, Stroke 1984;15:990-3.Kolin A, Stroke 1984;15:990-3.

Modèles animaux: chiens en ME Modèles animaux: chiens en ME l’ischémie de la moelle épinière l’ischémie de la moelle épinière coïncide avec coïncide avec – une désactivation de syst sympat, une désactivation de syst sympat, – VDVD– baisse des catécholaminebaisse des catécholamine– perte de stimulation card perte de stimulation card dysfct card+VDdysfct card+VD

Shivalkar B, Circulation 1993;87:230-9Shivalkar B, Circulation 1993;87:230-9

Arythmie cardiaqueArythmie cardiaque nécrose syst de conductionnécrose syst de conduction secondaire secondaire à l’ischémie médullaire ou perturbation à l’ischémie médullaire ou perturbation métaboliquemétabolique

résistante aux antiaryth survient svt en résistante aux antiaryth survient svt en cas d’engagement cérébral + l’initiation cas d’engagement cérébral + l’initiation amines ou 48-72h après la ME amines ou 48-72h après la ME

ttt initial = ttt initial = lidocaine ou cordaronelidocaine ou cordarone

Si l’arrêt card survient Si l’arrêt card survient moyens de réa moyens de réa standardstandard

Donneurs potentiels de cœur: Donneurs potentiels de cœur: ETT ETT pr identifié les anomalies pr identifié les anomalies structural et structural et FE pr CI Tx cardFE pr CI Tx card

instabilité CVxinstabilité CVx ou ou FE<45% FE<45% Swan Swan guider DVA + remplissage guider DVA + remplissage

+ + la période de PEC d’instabilité la période de PEC d’instabilité hemodynhemodyn est est ↑↑ – on a de – on a de possibilité de Tx card . possibilité de Tx card . Cantin Cantin

B,Transplantation 2003;76:1275-9.B,Transplantation 2003;76:1275-9. ((➲ ➲ PEC à PEC à précocement ttes instabilité)précocement ttes instabilité)

hT hT 80%80% des donneurs au début et des donneurs au début et reste chez reste chez 20% malgré amines20% malgré amines

Nygaard CE, J Traum 1990;30:728-32.Nygaard CE, J Traum 1990;30:728-32.

70-90%70-90% la stabilité hémodyn grâce au la stabilité hémodyn grâce au remplissage et dopa 5-10µg/kg/minremplissage et dopa 5-10µg/kg/min ou ou moins, si>10µg on rajoute une autre moins, si>10µg on rajoute une autre amineamine

Lopez-Navidad A, Transplant Proc2001;33:795-805Lopez-Navidad A, Transplant Proc2001;33:795-805..

Arginine vasopressinArginine vasopressin = alternative aux = alternative aux amines pr PEC d’hypoT + augmente la amines pr PEC d’hypoT + augmente la sensibilité des Vx aux catécholamines sensibilité des Vx aux catécholamines ➲ ➲ maintien la stabilité hémodynmaintien la stabilité hémodyn

Pennefather SH,Transplantation 1995;59:58-62.Pennefather SH,Transplantation 1995;59:58-62.

Epinephrine seule Epinephrine seule n’améliore pas n’améliore pas l’hémodynamique mais maintien un perfusion l’hémodynamique mais maintien un perfusion rénalerénale

Ueno T, Transplantation 2000;70:436-40Ueno T, Transplantation 2000;70:436-40..

des doses des doses ↑ ↑ d’un seul agent alpha-adrenerg d’un seul agent alpha-adrenerg doivent êtres doivent êtres éviteréviter

Hydrocortisone est nécessaire ds Hydrocortisone est nécessaire ds II..surrénaliennesurrénalienne

Si échec des ttt guidé / swan+ Si échec des ttt guidé / swan+ échocard=>hormonotttéchocard=>hormonottt

Effet respiratoireEffet respiratoire

Réa. respiratoire est Réa. respiratoire est svtsvt cpx cpx– lésions ssjascentes pulmlésions ssjascentes pulm– OAP neurogenique secondaire à la MEOAP neurogenique secondaire à la ME– autres cpx respiratoires autres cpx respiratoires

faible Taux de TX pulmonaire faible Taux de TX pulmonaire ( 20%)( 20%)

La réa respiratoire moderne a permis La réa respiratoire moderne a permis d’améliorer les dons pulmd’améliorer les dons pulm

Management of Respiratory FunctionManagement of Respiratory Functionin the Potential Organ Donorin the Potential Organ Donor

Atélectasie + OAP = 2 causes curables Atélectasie + OAP = 2 causes curables d’hypoxied’hypoxie

Un remplissage prudent est associé avec un Un remplissage prudent est associé avec un Tx élevé de dons de poumonTx élevé de dons de poumon / remplissage / remplissage massif maintient une bonne perfusion massif maintient une bonne perfusion rénale!! rénale!! Reilly PM, Chest 1996;110:222S.Reilly PM, Chest 1996;110:222S.

Corticoïdes (methylprédnisolone) (15mg/kg) Corticoïdes (methylprédnisolone) (15mg/kg) peut stabiliser la fonction respiratoire peut stabiliser la fonction respiratoire Follette DM, J Heart LungTransplant 1998;17:423-9.Follette DM, J Heart LungTransplant 1998;17:423-9.

Chez les donneurs potentiel de poumon, les Chez les donneurs potentiel de poumon, les colloïdes sont recommandéscolloïdes sont recommandés minimiser minimiser OAPOAP

L’hydroxyethyl d’amidonL’hydroxyethyl d’amidon doit être doit être éviter!!éviter!! ((lésion tubulaire rénale et peut détériorer une Tx lésion tubulaire rénale et peut détériorer une Tx

rénale) rénale) Cittanova ML, Lancet 1996;348:1620-2.Cittanova ML, Lancet 1996;348:1620-2.

Même s’il n’y a pas de consensusMême s’il n’y a pas de consensus l’association l’association d’amines est associé avec un Tx faible de d’amines est associé avec un Tx faible de rejet rejet rénalrénal + + amélioration des survies de greffon amélioration des survies de greffon Schnuelle Kidney Int Schnuelle Kidney Int 1999;56:738-46.1999;56:738-46.

Tte les Tte les perfusion doit être chaufferperfusion doit être chauffer à 37°c pr lim à 37°c pr lim l’hypothermiel’hypothermie

L’évaluationL’évaluation précoce précoce des organes permet de des organes permet de choisir la meilleure stratégie de réanimationchoisir la meilleure stratégie de réanimation

hyperNa et H glychyperNa et H glycLes solution ringer lactate + ss 0.45% ou bicar 50 Les solution ringer lactate + ss 0.45% ou bicar 50 mmol/l srtt si acidose sont recommandés pour mmol/l srtt si acidose sont recommandés pour ↓↓ hypernatrémie hypernatrémie

Totsuka E, Transplant Proc 2000;32:322-6Totsuka E, Transplant Proc 2000;32:322-6

Si Si hypernatrémie persistante:hypernatrémie persistante: les solutions les solutions hypotoniques sont utilisés après expansion hypotoniques sont utilisés après expansion volémique initialvolémique initial– Si échec Si échec très délétére pr foie très délétére pr foie

Totsuka E, Transplant Proc 2000;32:322-6.Totsuka E, Transplant Proc 2000;32:322-6.

Perfusion gde quantité de glucosé Perfusion gde quantité de glucosé l’hyperglycémie l’hyperglycémie diurèse osmotique et tr hydro- diurèse osmotique et tr hydro-electrolytiqueelectrolytique

Surveiller la glycémie+++: dextro (4.4-8.3mmol/lSurveiller la glycémie+++: dextro (4.4-8.3mmol/l))

hormonottthormonotttdéficit des déficit des hormone thyroïdien + corticoïdehormone thyroïdien + corticoïde

Lutz-Dettinger N, Pediatr Clin North Am 2001;48:715-49.Lutz-Dettinger N, Pediatr Clin North Am 2001;48:715-49.

L’absence H thyroid ↓ les fct mitochondriale L’absence H thyroid ↓ les fct mitochondriale ≠>≠> ATPATP

passage métabolisme aérobie à anaérobiepassage métabolisme aérobie à anaérobie est corrélé avec la détérioration des est corrélé avec la détérioration des organes et hypoT organes et hypoT

Novitzky D. Transplant Novitzky D. Transplant Proc 1997;29:3773-5.Proc 1997;29:3773-5.

Cooper DK, Surg Cooper DK, Surg Engl 1989;71:261-6Engl 1989;71:261-6

Substitution Hmn thyroïdienSubstitution Hmn thyroïdien amélioration amélioration fction fction CVx + tr acido-basiqueCVx + tr acido-basique améliore le améliore le don d’organedon d’organe

Novitzky D, Transplantation 1987;Novitzky D, Transplantation 1987;43:852-4.1988;45:32-6.43:852-4.1988;45:32-6.

hormonott reste hormonott reste controversé:controversé:– Pas d’associat tr. endocrinien et la ME ou la corrélation Pas d’associat tr. endocrinien et la ME ou la corrélation

entre instabilité CVx ,ionotropisme et Tx d’hormone ds le entre instabilité CVx ,ionotropisme et Tx d’hormone ds le sgsg

Gramm HJ, Transplantation 1992;54:851-7Gramm HJ, Transplantation 1992;54:851-7

– Recemment httt a montré la Recemment httt a montré la baisse ou la suppression au baisse ou la suppression au recours aux aminesrecours aux amines chez des patients hémodyn instables chez des patients hémodyn instables

Des résultats similaires rapportés qd l’httt été mise ds le Des résultats similaires rapportés qd l’httt été mise ds le cadre d’1 protocole systemiquecadre d’1 protocole systemique

Wheeldon DR, J Heart Lung Transplant1995;14:734-42.Wheeldon DR, J Heart Lung Transplant1995;14:734-42.

étude rétrospective >10000 patient(1/00-9/01) => étude rétrospective >10000 patient(1/00-9/01) => ↑↑nb de nb de dons d’org pr la TX chez les patient + httt dons d’org pr la TX chez les patient + httt Rosendale JD, Transplantation 2003;75:482-7.Rosendale JD, Transplantation 2003;75:482-7.

étude prospective: établir l’efficacité et le mmt optimal étude prospective: établir l’efficacité et le mmt optimal pour htttpour httt

Alicia perez-blanco Intensive care med pub 04/06/2005Alicia perez-blanco Intensive care med pub 04/06/2005

En attendant il est En attendant il est prudent prudent de de réserver httt pour le donneur réserver httt pour le donneur instable avec dopa>10µg/kg/min ou avec FE<45%instable avec dopa>10µg/kg/min ou avec FE<45%

+ échocard régulière+ échocard régulière pr évaluer l’ pr évaluer l’efficacitéefficacité + + tolérance cardtolérance card

Diabéte insipideDiabéte insipideDiabète insipide = l’absence d’ADH / destruction de Diabète insipide = l’absence d’ADH / destruction de la glde pituitaire post=> hyperosmolarité + la glde pituitaire post=> hyperosmolarité + instabilité hémodyn + anolie éléctr HyperNa, instabilité hémodyn + anolie éléctr HyperNa, hypo(K.Ca.P.Mg)hypo(K.Ca.P.Mg)

doit être différencié de la polyurie induite/le doit être différencié de la polyurie induite/le mannitol ,hyperglycémie ou les diurétique ou les diurétique

CAT: CAT: – remplacer les pertes urinaires vol/vol / SG5% + remplacer les pertes urinaires vol/vol / SG5% +

surveillance glycémiquesurveillance glycémique

ttt médical :ttt médical :– arginine vasopressin=> administration continuearginine vasopressin=> administration continue– 1-Desamino-8-d-arginine vasopressin, action (6-1-Desamino-8-d-arginine vasopressin, action (6-

12h) à faible dose 12h) à faible dose

Ionogramme sg ttes les 2-4hIonogramme sg ttes les 2-4h

La coagulationLa coagulationTroubles de coagulations / la libération de Troubles de coagulations / la libération de thromboplastine par gangliosides cérébrale, du thromboplastine par gangliosides cérébrale, du plasminogéne due aux :plasminogéne due aux :– traumatisme ou nécrose de tissu cérébral traumatisme ou nécrose de tissu cérébral

hémorragiehémorragie

L’objectif ttt vise à établirL’objectif ttt vise à établir– Ht>30%Ht>30%– INR<2INR<2– plaquette>80000plaquette>80000

Les produits de transfusion doivent êtreLes produits de transfusion doivent être CMV- CMV- et et déleucocytésdéleucocytés

La thermorégulationLa thermorégulationPerte de thermorégulation hypothalamique + Perte de thermorégulation hypothalamique + impossibilité VC ou de frisson accompagne la MEimpossibilité VC ou de frisson accompagne la ME

en cas de perfusion de en cas de perfusion de solutés froids:solutés froids: – arythmie cardiaque,arythmie cardiaque,– coagulopathie,coagulopathie,– diurèse induitediurèse induite

La t° centrale doit >35°La t° centrale doit >35°– le réchauffement des perfusions le réchauffement des perfusions – humidification + chauffage des gaz inhaléeshumidification + chauffage des gaz inhalées– couverture chauffantecouverture chauffante

CONCLUSIONCONCLUSION

la vigilance + l’optimisation de la PEC la vigilance + l’optimisation de la PEC +prévention des cpx +préserve un plus +prévention des cpx +préserve un plus gd nb de d’org dans les meilleures gd nb de d’org dans les meilleures conditions conditions

meilleures résultats pr la greffemeilleures résultats pr la greffe

L’hormonothérapie reste à prouver ds L’hormonothérapie reste à prouver ds l’amélioration de la PECl’amélioration de la PEC