NAMA :
Alamat :
No. Telefon / HP Email ::
PESANAN DAN BAYARAN : (sila lampirkan sesalinan kad pendaftaran
kereta untuksetiap Lencana Kereta)
Lencana Kereta (Car Crest) : RM 750.00 (1set - Depan / Belakang)
x _________ set
Lencana Kolar (Collar Pin) : RM 35.00
Lencana dengan Reben : RM 60.00
Pelekat Kereta (Car Sticker) : RM 20.00
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT :-
A
NOMBOR AHLI
NOMBOR RESIT ASAL :
Bayaran Cek Berpalang:
Bayaran Online / Cek : ____________________________
Cek No. :
Jumlah :
____________________________
____________________________
RHB Bank No. Akaun:
(Selepas pembayaran di buat, sila email salinan slip bank kepada
kami)
214-129-0015410-4
TARIKHTANDATANGAN
BORANG PESANAN
JUMLAH RM
Tandatangan Setiausaha
MAJLIS DATUK PERSEKUTUAN MALAYSIACOUNCIL OF FEDERAL DATUKS
MALAYSIA
No 88, Tingkat 2, Jalan SS 15/4, 47500 Subang Jaya, Selangor
Darul Ehsan.Tel: 03-56343275 Faks: 03-56343112 E-mel:
[email protected]
PPM-016-14-29052002
____________________________
____________________________
1.
2.
3.
4.
5.
“MAJLIS DATUK PERSEKUTUAN MALAYSIA”
x _________ kpg
x _________ kpg
x _________ kpg
Nombor Kenderaan
1.
2.
3.
4.
5.
Di Daftar Atas Nama
1.
2.
3.
4.
5.
Ref No/ IC
:
