57
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Perdarahan pada kehamilan harus selalu dianggap sebagai suatu kelainan yang berbahaya. Pendarahan pada kehamilan muda disebut keguguran atau abortus, sedangkan pada kehamilan tua disebut perdaraha antepartum. Perdarahan antepartum biasanya dibatasi pada perdarahan jalan-lahir setelah kehamilan 28 minggu. Perdarahan setelah kehamilan 28 minggu, biasanya lebih banyak dan lebih berbahaya daripada sebelum kehamilan 28 minggu, oleh karena itu, memerlukan penangan yang berbeda. Perdarahan antepartum yang berbahaya umumnya bersumber pada kelainan plasenta, sedangkan perdarahan yang tidak bersumber pada kelainan plasenta umumnya kelainan servik, biasanya tidak seberapa berbahaya. Pada perdarahan antepartum pertama-tama harus selalu dipikir bahwa hal itu bersumber pada kelainan plasenta. Komplikasi yang terjadi pada kehamilan trimester 3 dalam hal ini perdarahan antepartum, masih merupakan penyebab kematian ibu yang utama. Oleh karena itu, sangat penting bagi bidan/tenaga kesehatan lainnya untuk mengenali tanda dan komplikasi yang terjadi pada penderita agar dapat memberikan pertolongan secara baik dan benar, sehingga angka kematian ibu yang disebabkan perdarahan dapat menurun.

MAKALAH ANTEPARTUM

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Antepartum

Citation preview

BAB IPENDAHULUAN

A. Latar BelakangPerdarahan pada kehamilan harus selalu dianggap sebagai suatu kelainan yang berbahaya.Pendarahan pada kehamilan muda disebut keguguran atau abortus, sedangkan pada kehamilan tua disebut perdaraha antepartum. Perdarahan antepartum biasanya dibatasi pada perdarahan jalan-lahir setelah kehamilan 28 minggu. Perdarahan setelah kehamilan 28 minggu, biasanya lebih banyak dan lebih berbahaya daripada sebelum kehamilan 28 minggu, oleh karena itu, memerlukan penangan yang berbeda.Perdarahan antepartum yang berbahaya umumnya bersumber pada kelainan plasenta, sedangkan perdarahan yang tidak bersumber pada kelainan plasenta umumnya kelainan servik, biasanya tidak seberapa berbahaya. Pada perdarahan antepartum pertama-tama harus selalu dipikir bahwa hal itu bersumber pada kelainan plasenta.Komplikasi yang terjadi pada kehamilan trimester 3 dalam hal ini perdarahan antepartum, masih merupakan penyebab kematian ibu yang utama. Oleh karena itu, sangat penting bagi bidan/tenaga kesehatan lainnya untuk mengenali tanda dan komplikasi yang terjadi pada penderita agar dapat memberikan pertolongan secara baik dan benar, sehingga angka kematian ibu yang disebabkan perdarahan dapat menurun.

B. Rumusan Masalah1. Apa yang dimaksud dengan konsep perdarahan antepartum ?2. Bagaimana klasifikasi klinis penyebab perdarahan antepartum ?3. Apa yang dimaksud dengan placenta previa dan solusio plasenta ?4. Apasajakan etiologi dan gambaran klinis dari placenta previa dan solusio placenta ?5. Bagaimana patofisilogi dari perdarahan antepartum ?

C. Tujuan Penulisan

BAB IIPEMBAHASAN

A. Perdarahan Antepartum (Hamil Tua)1. Pengertian AntepartumPerdarahanantepartum adalah perdarahan pada triwulan terakhir dari kehamilan.Batas teoritis antara kehamilan muda dan kehamilan tua adalahkehamilan 28 minggu tanpa melihat berat janin, mengingat kemungkinan hidup janin diluar uterus. Keadaan tersebut akan menimbulkan suplai darah ke fetus menjadi tidak mencukupi sehingga beresiko terhadap ibu dan bayinya. Pendarahan antepartum adalah pendarahan yang terjadi setelah kehamilan 28 Minggu. Biasanya lebih banyak dan lebih berbahaya daripada perdarahan kehamilan sebelum 28 Minggu.

2. KlasifikasiKlasifikasi klinis perdarahan antepartum dapat berasal dari:a. Kelainan plasenta: Plasenta previa Solusio plasenta Perdarahan antepartum yang belum jelas sumbernya,seperti: inservio velamentosa rupturan sinus marginalis plasenta sirkum valatab. Bukan dari kelainan plasenta, biasanya tidak begitu begitu berbahaya, seperti: Kelainan serviks Kelinan vagina (erosion, polip, varises yang pecah) TraumaPerdarahan antepartum yang belum jelas sumbernya itu mungkin disebabkan oleh rupture sinus marginalis yang biasanya tanda dan gejalanya tidak seberapa khas. Mungkin juga karena plasenta letak rendah atau vasa previa. Plasebta letak rendah baru menimbulkan perdarahan antepartum pada akhir kehamilan atau pada permulaan persalinan.3. FrekuensiPendarahan antepartum terjadi pada kira-kira 3% dari semua persalinan yang terbagi kira-kira rata antara plasenta previa,solusi plasenta dan perdarahan yang belum jelas sumbernya.Di rumah sakit Dr. Cipto Mangunkusumo, antara tahun 1971 1975, terjadi 2114 kasus perdarahan antepartum di antara 14824 persalinan, atau kira-kira 14%; R.S.Pringadi Medan.4. Gambaran KlinikPada umumnya penderita mengalami perdarahan pada triwulan ketiga, atau setelah kehamilan 28 minggu.Perdarahan anterpatum tanpa rasa nyeri merupakan tanda khas plasenta previa,apalagi kalau disertai tanda lainnya, seperti bagian terbawah janin belum masuk pintu atas panggul atau kelainan letak janin. Karena tanda pertamanya adalah perdarahan , pada umumnya penderita akan segera datang untuk mendapatkan pertolongan.beberapa penderita yang mengalami perdarahan sedikit-sedikit, mungkin tidak akan tergesa-gesa datang untuk mendapatkan pertolongan karena disangkanyasebagai tanda permulaan persalinan biasa. Baru setelah perdarahannya berlangsung banyak ,mereka datang untuk mendapatkan pertolongan.Lain halnya dengan solusi plasenta. Kejadiannya tidak segera ditandai oleh perdarahan per vaginam,sehingga mereka tidak segera datang untuk mendapatkan pertolongan. Gejala pertamanya adalah rasa nyeri pada kandungan yang makin lama makin hebat , dan berlangsung terus-menerus.5. Pengawasan AntenatalPengawasan antenatal sebagai cara untuk mengetahui atau menanggulangi kasus-kasus dengan perdarahan antepartum memegang peranan yang terbatas. Walaupun demikian, beberapa pemeriksaan dan perhatian yang dilakukan pada pengawasan antenatal dapat mengurangi kesulitan yang mungkin terjadi.Pemeriksaan dan perhatian yang dimaksud ialah penentuan golongan darah ibu dan golongan darah calon donornya, pengobatan anemia dalam kehamilan , seleksi ibu untuk bersalin dirumah sakit , memperhatikan kemungkinan adanya plasenta previa dan mencegah serta mengobati penyakit hipertensi menahun dan pre-eklampsia.Para ibu yang menderita anemia dalam kehamilan akan sangat rentan terhadap infeksi dan perdarahan,walaupun perdarahan hanya sedikit. Pengalaman membuktikan bahwa kematian ibu karena perdarahan lebih sering terjadi pada para ibu yang menderita anemia kehamilan sebelumnya. Anemia dalam kehamilan, yang pada umumnya disebabkan oleh defisiensi besi, dapat dengan mudah diobati dengan jalan memberikan preparat besi selama kehamilan. Oleh karena itu ,janganlah mengabaikan pengobatan anemia dalam kehamilan untuk mencegah kematian ibu apabila nantinya mengalami pendarahan.Walaupun rumah sakit yang terdekat letaknya jauh, para ibu hamil yang dicurigai akan mengalami perdarahan antepartum hendaknya diusahakan sedapat mungkinuntuk mengawaskan kehamilannya dan bersalin dirumah sakit itu. Para ibu hamil yang patut dicurigai akan mengalami perdarahan antepartum ialah para ibu yang umurnya telah lebih dari 35thn, paritasnya 5 atau lebih, bagian terbawah janin selalu terapung di atas pintu-atas panggul, atau menderitapre-eklampsia.Janin yang letaknya melintang dan sukar diperbaiki dengan versi luar ,atau kalau berhasil juga, mudah kembali kepada letak semula, atau bagian terbawah janin belummasuk pintu atas panggul pada minggu-minggu terakhir kehamilan, patut pula dicurigai kemungkinan adanya plasenta previa.Pre-eklampsia atau penyakit hipertensi menahun sering kali dihhubungkan dengan terjadinya solusi plasenta. Apabila hal ini benar, pencegahan dan pengobatannya secara seksama akan mengurangi kejadian Solusi plasenta.6. Pertolongan PertamaSetiap perdarahan pada kehamilan lebih dari 22 minggu yang lebih banyak dari perdarahan yang biasanya terjadi pada permulaan biasa, harus dianggap sebagai perdarahan antepartum. Apapun penyebabnya , penderita harus segera dibawa kerumah sakit yang memiliki fasilitas untuk transfuse darah dan operasi. Jangan sekali-sekali melakukan pemeriksaan dalam rumah penderita atau ditempat yang tidak memungkinkan tindakan operatif segera karena pemeriksaan itu dapat menambah banyaknya perdarahan. Pemasangan tempon pada dalam vagina tidak berguna sama sekali untuk menghentikan perdarahan, malahan akan menambah perdarahan karena sentuhan pada serviks sewaktu pemasangannya. Selagi penderita belum jatuh ke dalam syok, infuse cairan intravena harus segera di pasang, dan dipertahankan terus sampai tiba dirumah sakit. Memasang jarum infus kedalam pembuluh darah sebelum terjadi syok akan jauh lebih memudahkan transfusi darah , apabila sewaktu-waktu diperlukan.Segera setelah tiba dirumah sakit, usahakan pengadaan darah harus segera dilakukan, walaupun perdarahanya tidak seberapa banyak. Pengambilan contoh darah penderita untuk pemeriksaan golongan darahnya, dan pemeriksaan kecocokan dengan darah donornya harus segera dilakukan. Dalam keadaan darurat pemeriksaan seperti itu mungkin terpaksa ditunda karena tidak sempat dilakukan sehingga terpaksa langsung mentransfusikan darah yang golongannya sama dengan golongan darah penderita, atau mentransfusikan darah yang golongan O rhesus positif , dengan penuh kesadaran akan segala bahayanya.Pertolongan selanjutnya di rumah sakit tergantung dari paritas, tuanya kehamilan, banyaknya perdarahan, keadaan ibu,keadaan janin, sudah atau belum memulainya persalinan dan diagnosis yang ditegakkan.

B. PLASENTA PREVIA1. Pengertian Plasenta PreviaPlasenta previa artinya plasenta yang ada di depan jalan lahir (prae: di depan; vias: jalan). Plasenta previa adalah keadaan dimana plasenta berinflantasi pada tempat abnormal, yaitu pada segmen bawah rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir ( ostium uteri internal).Implantasi plasenta yang normal ialah pada dinding depan atau dinding belakang rahim di daerah fundus uteri.2. Klasifikasi.Belum ada kata sepakat diantara para ahli, terutama mengenai berapa pembukaan jalan lahir. Oleh karena pembagian tidak didasarkan pada keadaan anatomi, melainkan pada keadaan fisiologi yang dapat berubah-ubah, maka klasifikasi akan berubah setiap waktu. Misalnya, pada pembukaan yang masih kecil, seluruh pembukaan ditutupi jaringan plasenta (plasenta previa totalis), namun pada pembukaan yang lebih besar, keadaan ini akan menjadi plasenta previa lateralis. Ada juga penulis yang menganjurkan bahwa menegakka diagnosa adalah sewaktu moment opname yaitu tatkala penderiya deperiksa.Menurut de snoo, berdasarkan pada pembukaan 4-5 cm:a. Plasenta previa sentralis (totalis), bila pada pembukaan 4-5 cm teraba plasenta menutupi ostium.b. Plasenta previa lateralis, bila pada pembukaan 4-5 cm sebagian pembukaan ditutupi oleh plasenta, dibagi 2:Menurut penulis buku buku Amerika Serikat:a. Plasenta previa totalis : seluruh ostium ditutupi plasentab. Plasenta previa partialis : sebgian ditutpi plasentac. Plasenta letak rendah (low-lying placenta) : tepi plasenta berada 3-4 cm di atas pingggir pembukaan, pada pemeriksaan dalam tidak terabaMenurut Browne:a. Tingkat 1 : lateral placenta previa.Pinggir bawah plasenta berinsersi sampai ke segmen bawah rahim, namun tidak sampai pinggir pembukaanb. Tingkat 2 : marginal plasenta previa.Plasenta mencapai pinggir pembukaan (ostium)c. Tingkat 3 : complete plasenta previa.Plasenta menutupi osteum waktu tertutup, dan tidak menutupi bila pembukaan hampir lengkapd. Tingkat 4 : central plasenta previa.Plasenta menutupi seluruhnya pada pembukaan hampir lengkap.Menurut penulis lain plasenta previa dibagi menurut presentase plasenta yang menutupi pembukaan :a. Plasenta previa 25%, 50%, 75%, dan 100%.b. Di beberapa istitusi di Indonesia termsuk di RS. Pirngadi medan, klasifikasi yang dipkai kurang lebih menurut pembagian de snoo pada pembukaan kira-kira 4 cm.c. Ada pula yang disebut plasenta previa sevikalis, yaitu bila sebagian plasenta tumbuh masuk kanalais sevikalis. Normalnya, palsenta berimplantasi di bagian atas uterus, pada bagian dalam belakang (60%), depan (40%).

Gambar :A. Letak plasenta normal B. Letak plasenta rendah

Gambar :A. Plasenta previa lateralisB. Plasenta previa totalis

3. FrekuensiLiteratur negara barat melaporkan frekuensi plasenta previa kira-kira 0,3-0,6%. Di negara-negara berkembang berkisar antara 1-2,4%. Menurut jenisnya, Eastman melaporkan plasenta previa sentralis 20%, lateralis 30%, dan letak rendah 50%.

4. EtologiDisamping masih banyak penyebab plasenta previa yang belum diketahui atau belum jelas, bermacam-macam teori dan faktor-faktor yang dikemukakan sebagai etiologinya.a. Endometrium yang inferiorb. Chorion leave yang peristenc. Corpus luteum yang breaksi lambat.Strassmann mengatakan bahwa faktor terpenting adalah vaskularisasi yang kurang pada desidua yang menyebabkan atrofi dan peradangan, sedangkan Browne menekanka bahwa faktor terpenting ialah vili khoriasis persisten pada desidua kapsularis.Faktor-faktor etiologi :(1) Umur dan paritas Pada primigravida, umur diatas 35 tahun lebih sering daripada umur dibawah 25 tahun. Lebih sering pada paritas tinggi dari paritas rendah. Di Indonesia, menurut Toha, plasenta previa banyak dijumpai pada umur muda dan paritas kecil; hal ini desebabkan banyak wanita indonesia menikah pada usia muda dimana endometrium masih belum matang (inferior).(2) Hipoplasia endometrium : bila kawin dan hamil muda.(3) Endometrium cacat pada bekas persalinan berulang-ulang, bekas oprasi, kuretase, dan manual plasenta.(4) Korpus luteum breaksi lambat, dimana endometrium belum siap menerima hasil konsepsi.(5) Tumor-tumor, seperti mioma uteri, polip endometrium(6) Kadang-kadang pada malnutrisi.

5. Tanda dan GejalaPendarahan tanpa alasan dan tanpa rasa nyeri merupakan gejala utama dan pertama dariplasenta previa.Perdarahan dapat terjadi selagi penderita tidur atau bekerja biasa, perdarahan pertama biasanya tidak banyak, sehingga tidak akan berakibat fatal. Perdarahan berikutnya hampir selalu banyak dari pada sebelumnya, apalagi kalau sebelumnya telah dilakukan pemeriksaan dalam. Sejak kehamilan 20 minggu segmen bawah uterus, pelebaran segmen bawah uterus dan pembukaan serviks tidak dapat diikuti oleh plasenta yang melekat dari dinding uterus. Pada saat ini dimulai terjadi perdarahan darah berwarna merah segar.Sumber perdarahan ialah sinus uterus yang terobek karena terlepasnya plasenta dari dinding uterus perdarahan tidak dapat dihindari karena ketidak mampuan serabut otot segmen bawah uterus untuk berkontraksi menghentikan perdarahan, tidak sebagai serabut otot uterus untuk menghentikan perdarahan kala III dengan plasenta yang letaknya normal makin rendah letak plasenta makin dini perdarahan terjadi, oleh karena itu perdarahan padaplasenta previatotalisakan terjadi lebih dini dari pada plasenta letak rendah, yang mungkin baru berdarah setelah persalinan mulai. ( Wiknjosostro, 1999 : 368 )

6. Patofisiologi

AtermPrematur:PerdarahanFetal distressAtermPrematur konservatifParsialisTotalis

Prematur konservatif

Prematur:PerdarahanFetal distress

Aminotomi

His mulaiTerdapat fetal distressPerdarahanFebrisProlaps tali pusat

Seksio Langsung SCPerdarahan banyakFetl distressAnemiaPlasenta previaKelainan letak

PersalinanPer vaginaIndikasi

Letak plasenta biasanya umumnya di depan atau di belakang dinding uterus, agak ke atas ke arah fundus uteri. Hal ini adalah fisiologis karena permukaan bagian atas korpus uteri lebih luas, sehingga lebih banyak tempat untuk berimplantasi. Di tempat-tempat tertentu pada implantasi plasenta terdapat vena-vena yang lebar (sinus) untuk menampung darah kembali. Pada pinggir plasenta di beberapa tempat terdapat suatu ruang vena yang luas untuk menampung darah yang berasal dari ruang interviller di atas. Darah ibu yang mengalir di seluruh plasenta diperkirakan naik dari 300 ml tiap menit pada kehamilan 20 minggu sampai 600 ml tiap menit pada kehamilan 40 minggu. Perubahan-perubahan terjadi pula pada jonjot-jonjot selama kehamilan berlangsung. Pada kehamilan 24 minggu lapisan sinsitium dari vili tidak berubah akan tetapi dari lapisan sitotropoblast sel-sel berkurang dan hanya ditemukan sebagai kelompok-kelompok sel-sel; stroma jonjot menjadi lebih padat, mengandung fagosit-fagosit, dan pembuluh-pembuluh darahnya lebih besar dan lebih mendekati lapisan tropoblast (Kay, 2003).Perdarahan antepartum yang disebabkan oleh plasenta previa umumnya terjadi pada triwulan ketiga karena saat itu segmen bawah uterus lebih mengalami perubahan berkaitan dengan semakin tuanya kehamilan. Menurut Manuaba (2008) Implantasi plasenta di segmen bawah rahim dapat disebabkan : a. Endometrium di fundus uteri belum siap menerima implantasi b. Endometrium yang tipis sehingga diperlukan perluasan plasenta untuk mampu memberikan nutrisi janin c. Villi korealis pada korion leave yang persisten Menurut Davood (2008) Sebuah penyebab utama perdarahan trimester ketiga, plasenta previa memiliki tanda yang khas, yaitu pendarahan tanpa rasa sakit. Pendarahan diperkirakan terjadi dalam hubungan dengan perkembangan segmen bawah uterus pada trimester ketiga. Dengan bertambah tuanya kehamilan, segmen bawah uterus akan lebih melebar lagi, dan serviks mulai membuka. Apabila plasenta tumbuh pada segmen bawah uterus, pelebaran segmen bawah uterus dan pembukaan serviks tidak dapat diikuti oleh plasenta yang melekat disitu tanpa terlepasnya sebagian plasenta dari dinding uterus. Pada saai itu mulailah terjadi perdarahan. Darahnya berwarna merah segar berlainan dengan darah yang disebabkan solusio plasenta yang berwarna kehitam-hitaman. Sumber perdarahannya ialah sinus uterus yang terobek karena terlepasnya plasenta dari dinding uterus, atau karena robekan sinus marginalis dari plasenta. Perdarahannnya tak dapat dihindarkan karena ketidakmampuan serabut otot segmen bawah uterus untuk berkontraksi menghentikan perdarahan itu, tidak sebagaimana serabut otot uterus menghentikan perdarahan pada kala III dengan plasenta yang letaknya normal. Makin rendah letak plasenta, makin dini perdarahan terjadi. Oleh karena itu, perdarahan pada plasenta previa totalis akan terjadi lebih dini daripada plasenta letak rendah yang mungkin baru berdarah setelah persalinan mulai (Oxorn, 2003).

7. Manifestasi KlinisDiagnosis Dan Gambaran KlinisDiagnosa ditegakan dengan adanya gejala-gejala klinis dan beberapa pemeriksaan :1. Anamnesisa. Gejala pertama yang membawa si sakit ke dokter atau rumah sakit ialah perdarahan pada kehamilan setelah 28 minggu atau pada kehamilan lanjut (trimester III).b. Sifat perdarahan tanpa sebab (causeless), tanpa nyeri (painless), dan berulang (recurrent).Perdarahan timbul seperti tanpa sebab ataupun. Kadang-kadang perdarahan terjadi sewaktu bangun tidur; pagi hari tanpa disadari tempat tidur sudah penuh darah. Perdarahan cenderung berulang dengan volume yang lebih banyak dari sebelumnya. Sebab dari perdarahan ialah karena ada plasenta dan pembuluh darah yang robek karena terbentuknya segmen bawah rahim, berbukanya ostium atau oleh manipulasi intravaginal atau rektal. Sedikit atau banyaknya perdarahan tergantung pada besar dan banyaknya pembuluh darah yang robek dan plasenta yang lepas. Biasanya wanita mengatakan banyaknya perdarah dalam beberapa kain sarung, berapa gelas, dan adanya darah-darah beku (stolsel).2. Inspeksia. Dapat dilihat dari perdarahan yang keluar pervaginam : banyak, sedikit, darah beku, dan sebagainya.b. Kalau telah derdarah banyak maka ibu kelihatan pucat/anemis.3. Palpasi abdomena. Janin sering belum cuckup bulan, jadi fundus uteri masih rendah.b. Sering dijumpai kesalahan letak janinc. Bagian terbawah janin belum turun, apabila letak kepala, biasanya kepala masih goyang atau terapung (floating) atau mengolak di atas pintu atas panggul.d. Bila cukup pengalaman (ahli), dapat dirasakan suatu bantalan pada segmen, terutama pada ibu yang kurus.4. Pemeriksaan inspekuloDengan memakai spekulum secara hati-hati dilihat dari mana asal perdarahan, apakah dari dalam uterus, atau dari kelainan serviks, vagina, varises pecah, dan lain-lain.5. Pemeriksaan radio-isotopa. Plasentografi jaringan lunak (soft tissue placentography) oleh Steven son, 1934 ; yaitu membuat foto dengan sinar rontgen lemah untukmencoba melokalisir plasenta. Hasil foto dibaca oleh ahli radiologi yang berpengalaman.b. Sitografi ; mula-mula kandung kemih dikosongkan, lalu dimasukan 40 cc larutan NaCl 12,5 %, kepala janin ditekan ke arah pintu atas panggul, lalu dibuat foto. Bila jarak kepala dan kandung kemih berselisih lebih 1 cm, maka terdapat kemungkinan plasenta previac. Plasentografi indirek ; yaitu membuat foto seri lateral dan anteroposterior yaitu ibu dalam posisi berdiri atau duduk setengah berdiri. Lalu foto dibaca oleh ahli radiologi berpengalaman dengan cara menghitung jarak antara kepala-simfisis dan kepala promontorium.d. Anteriografi ; dengan memeasukan zat kontras kedalam arteri femoralis. Karena plasenta sengat kaya akan pembuluh darah, maka ia akan banyak menyerap zat kontras, ini akan jelas terlihat dalam foto dan juga lokasinya.e. Amniografi ; dengan memasukan zat kontas kedalam rongga amnion, lalu dibuat foto dan dilihat dimana terdapat daerah kosong (diluar janin) dalam rongga rahim.f. Radio-isotop plasentografi ; dengan menyuntikan zat radio aktif, bila RISA ( radioiodinated serum albumin) seacara intravena, lalu diikuti dengan detektor GMC.6. UltrasonografiPenentuan lokasi plasenta secra ultrasonografis sangat tepat dan tidak menimbulkan bahaya radiasi terhadap janin. Cara ini sudah mulai banyak dipakai di Indonesia.7. Pemeriksaan dalamAdalah senjata dan cara paling akhir yang paling ampuh di bidang obstetrik untuk diagnosis plasenta previa.Walaupun ampuh namun kita harus berhati-hati, karena berbahaya juga sangat besar.a. Bahaya pemeriksaan dalam : Dapat menyebabkan perdarahan yang hebat. Hal ini sangat berbahaya bila sebelumnya kita tidak siap dengan pertolongan segera. Dalam buku-buku disebut sebagai membangunkan harimau tidur (to awake a sleeping tiger). Terjadi infeksi. Menimbulkan his dan kemudian terjadilah partus prematurus.b. Teknik dan persiapan pemeriksaan dalam : Pasang infus dan persiapkan donor darah. Kalau dapat, pemeriksaan dilakukan di kamar bedah, dimana fasilitas operasi segera telah tersedia. Pemeriksaan dilakukan secara hati-hati dan secara lembut (with lady hand). Jangan langsung masuk ke dalam kanalis servikalis, tetapi raba dulu bantalan antara jari dan kepala janin pada forniks (anterior dan posterior) yang disebut uji forniks (fornices test). Bila ada darah beku dalam vagina, keluarkan sedikit-sedikit dan pelan-pelan.c. Kegunaan pemeriksaan dalam pada perdarahan antepartum : Menegakan diagnosa apakah perdarahan oleh plasenta previa atau oleh sebab-sebab lain. Menentukan jenis klasifikasi plasenta previa, supaya dapat diambil sikap dan tindakan yang tepat.d. Indikasi pemeriksaan dalam pada perdarahan antepartum : Perdarahan banyak, lebih dari 500 cc. Perdarahan yang sudah berulang-ulang (recurrent). Perdarahan sekali, banyak, dan Hb dibawah 8 gr%, kecuali bila persediaan darah ada dan keadaan sosio-ekonomi penderita baik. His telah mulai dan janin sudah dapay hidup di luar rahim (viable).

8. Pengaruh Palsenta Previa Terhadap KehamilanKarena dihalangi oleh plasenta maka dibagian terbawah janin tidak terfiksir ke dalam pintu atas panggul, sehingga terjadi kesalahan-kesalahan letak janin : letak kepala mengapung, letak sungsang, letak melintang.Sering terjadi partus prematurus karena adanya rangsangan koagulum darah pada seviks. Selain itu jika banyak plasenta yang lepas, kadar progesteron turun dan dapat terjadi his ; juga lepasnya plasenta sendiri dapat merangsang his. Dapat juga karena pemeriksaan dalam.

9. Pengaruh Plasenta Previa Terhadap Partusa. Letak janin yang tidak normal, menyebabkan partus akan menjadi patologik.b. Bila pada plasenta previa lateralis, ketuban pecah atau dipecahkan dapat terjadi prolaps funikuli.c. Sering dijumpai inersia primer.d. Perdarahan

10. Komplikasi Plasenta Previa1. Prolaps tali pusat.2. Prolaps palsenta3. Plasenta melekat, sehingga harus dikeluarkan manual dan kalau perlu dibersihkan dengan kerokan.4. Robekan-robekan jalan lahir karena tindakan.5. Infeksi karena perdarahan yang banyak.6. Bayi prematur atau lahir mati.

11. PrognosisKarena dahulu penanganan relatif bersifat konservatif, maka mortalitas dan morbilitas ibu dan bayi tinggi, mortalitas ibu mencapai 8-10 % dan mortalitas janin 50-80 %.Sekarang penanganan relatif bersifat operatif dini, maka angka kematian dan kesakitan ibu dan perinatal jauh menurun. Kematian maternal menjadi 0,1-5 % terutama disebabkan perdarahan, infeksi, emboli udara, dan trauma disebabkan oleh prematuritas, asfiksia, prolaps funikuli, dan persalinan buatan (tindakan).

12. Penatalaksanaan1. Penanganan pasifa. Perhatian :Tiap-tiap perdarahan triwulan ketiga yang lebih dari show (perdarahan inisial), harus dikirim ke rumah sakit tanpa dilakukan manipulasi apapun, baik rektal apalagi vaginal (Eastman).b. Apabila pada penilaian baik, perdarahan sedikit, janin masih hidup, belum inpartu, kehamilan belum cukup 37 minggu, atau berat badan janin di bawah 2500 gr, maka kehamilan dpat depertahankan istirahat dan pemeberian obat-obatan seperti spasmolitika, progestin, atau progeteron, observasilah dengan teliti.c. Sambil mengawasi periksalah golongan darah, dan siapkan donor transfusi darah. Bila memungkinkan kehamilan dipertahankan setua mungkin suapaya janin terhindar dari prematuritas.d. Harus diingat bahwa bila dijumpai ibu hamil tersangka plasenta previa, rujuk segera ke rumah sakit dimana terdapat fasilitas operasi dan transfusi darah.e. Bila kekurangan darah, berikanlah transfusi darah dan obat-obatan penambah darah.2. Cara persalinanFaktor-faktor yang mentukan sikap atau tindakan persalinan mana yang akan dipilih adalah :a. Jenis plasenta previa.b. Perdarahan : banyak atau sedikit tetapi berulang-ulang.c. Keadaan umum ibu hamild. Keadaan janin : hidup, gawat, atau meninggal.e. Pembukaan jalan lahir.f. Paritas atau jumlah anak hidup.g. Fasilitas penolong dan rumah sakit.Setelah memperhatikan faktor-faktor di atas, ada 2 pilihan persalinan, yaitu:1) Persalinan pervaginam :a. AmniotomiAmniotomi atau pemecahan selaput ketuban adalah cara yang terpilih untuk melancarkan persalinan pervaginan. Indikasi amniotomi pada plasenta previa : Plasenta previa lateralis atau marginalis atau letak rendah, bila telah ada pembukaan. Pada primigravida dengan plasenta previa lateralis atau merginalis dengan pembukaan 4 cm atau lebih. Plasenta previa lateralis atau marginalis denga janin yang sudah meninggal.Keuntungan amniotomi adalah bagian terbawah janin yang berfungsi sebagai tampon akan menekan plasenta yang berdarah dan perdarahan berkurang atau terhenti, partus akan berlangsung lebih cepat, dan bagian plasenta yang berdarah dapat bebas mengikuti cincin gerakan dan regang segmen bawah rahim. Sehingga tidak ada lagi plasenta yang lepas.Setelah ketuban dipecahkan diberikan oksitosin drips 2,5-5 satuan dalam 500 cc dekstrosa 5 %.Bila upaya di atas belum berhasil, ada 2 cara lagi yang dapat dikerjakan terutama di daerah perifer dimana fasilitas operasi tidak ada dan penderita tidak mau dirujuk kerumah sakit yang ada fasilitas operasinya.b. Memasang cunam Willet GauszCara : Kulit kepala janin diklem dengan cunan Willet Gausz Cunan diikat dengan kain kasa atau tali dan diberi beban kira-kira 50-100 gr atau satu batu bata seperti katrol. Dengan jalan ini diharapkan perdarahan berhenti dan persalinan diawali dengan teliti.

Gambar: Pemasangan Cunam Willet Gausz

c. Versi Braxton-HicksVersi dilakukan pada janin letak kepala, untuk mencari kaki supaya dapat ditarik keluar. Bila janin letak sungsang atau letak kaki, menarik kaki keluar dakan lebih mudah. Kaki diikat dengan kain kasa, dikatrol, dan diberi beban seberat 50-100 gr (satu batu bata).

Gambar: Versi Braxton - Hicks

d. Menembus plasenta diikuti denga versi Braxton-Hicks atau Willet Gausz.Hal ini sekarang tidak dilakukan lagi karena bahaya perdarahan yang banyak. Menembus plasenta. dilakukan pada previa sentralis.plasenta e. MetreurynterYaitu memasukan kantong karet yang diisi udara atau air sebagai tanpom, cara ini sekrang tidak dipakai lagi.

Gambar: Pemasangan kantong karet (Metreurynter)

2) Persalinan perabdominam, dengan seksio sesareaIndikasi seksio sesarea pada plasenta previa :a. Semua plasenta previa sentralis, janin hidup atau meninggal; semua plasenta previa lateralis, posterior, karena perdarahan yang sulit dikontrol dengan cara-cara yang ada.b. Semua plasenta previa laterlis poterior, karena perdarahan yang sulit dikontrol dengan cara-cara yang ada.c. Semua plasenta previa dengan perdarahan yang banyak dan tidak berhenti dengan tindakan-tindakan yang ada.d. Plasenta previa dengan panggul sempit, letak lintang. Perdarahan pada bekas insersi plasenta (placenta bed) kadang-kadang berlebihan dan tidak dapat diatasi dengan cara-cara yang ada, jika hal ini di jumpai tindakannya adalah : Bila anak belum ada, untuk menyelamatkan alat reproduktif dilakukan ligasi arteria hipogastrika. Bila anak sudah ada dan cukup, yang paling baik adalah histerektomi.

3) Penanganan plasenta previa lateraslis dan marginalisa. Lakukan amniotomi.b. Berikan oksitosin (pituitrin, pitosin, sintosinon) tiap setengah jam 2,5 satuan atau perinfus dripsc. Bila dengan amniotomi perdarahan belum berhenti, dilakukan cunam Willet Gausz atau Versi Braxton Hicks.d. Bila semua ini belum berhasil untuk menghentikan perdarahan, bila janin masih hidup lakukan seksio sesarea.e. Pada plasenta previa lateralis posterior dan plasenta previa lateralis yang bagian besarnya menutupi ostium (grote lap), sering langsung dilakukan seksio sesarea, karena secara anatomis dengan cara di atas perdarahan agak sukar dikontrol.4) Penangana plasenta previa sentralis (totalis)a. Untuk mengindari perdarahan yang banyak, amak pada plasenta previa sentralis dengan janin hidup atau meninggal, tindakan yang paling baik adalah seksio sesarea.b. Walaupun tidak pernah dikerjakan lagi, namun untuk diketahui, pada janin mati, di daerah pedesaan dapat dilakukan penembusan plasenta, kemudian dilakukan cunam Willet Gausz atau versi Braxton-Hicks untuk melahirkan janin.C. SOLUSI PLASENTA1. Pengertian Solusi Plasenta Istilah lain dari solusi plasenta adalah ablatino plasentae, abruptio plasentae, accidental haimorrhage, dan premature separation of the normally implated placenta. Solusi plasenta adalah suatu keadaan dimana plasenta yang letaknya normal terlepas dari perlekatannya sebelum janin terlahir. Biasanya dihitung sejak kehamilan 28 minggu.Pada solution placenta darah dari tempat pelepasan, mencari jalankeluar antara selaput janin dan dinding rahim dan akhirnya keluar dari sevix ; terjadilah perdarahan keluar atau perdarahan nampak.Kadang-kadang darah tidak keluar tapi berkumpul di belakang placenta membentukk hematom retroplacentair. Perdarahan semacam ini disebut perdarahan ke dalam atau perdarahan tersembunyi.Kadang-kadang darah masuk ke dalam ruang amnion, sehingga perdarahan tetap sembunyi.Solution placenta dengan perdarahan tersembunyi menimbulkan tanda yang lebih khas dan pada umumnya lebih berbahaya dari pada solution placentae dengan perdarahan keluar.Perbedaan solution placenta dengan perdarahan tersembunyi dan dengan perdarahan kaluar :

Dengan perdarahan sembunyiDengan perdarahan keluar

Pelepasan biasanya komplit Sering disertai toxaemia Hanya merupakan 20% dari solution placentae Biasanya inkomplit Jarang disertai toxaemia Merupakan 80% dari solution placenta

Perdarahan KeluarPerdarahan pada solution placenta terutama berasal dari ibu tapi dapat juga berasal dari anak

Perdarahan Tersembunyi

Perdarahan Keluar dan Tersembunyi

2. KlasifikasiMenurut derajat lepasnya plasenta:1. Solusi plasenta parsialis Bila hanya sebagian saja plasenta terlepas dari tempat perlekatannya.1. Solusi plasenta totalis (komplet) Bila seluruh plasenta sudah terlepas dari tempat perlekatannya 1. Kadang-kadang plasenta ini turun kebawah dan dapat teraba pada pemeriksaan dalam, disebut prolapsus plasenta

Gambar: A. Solusio plasenta parsialis B. Solusio plasenta totalis

A.J. Obstedrics membagi menurut criteria of severity atas 3 tingkat:CreteriaGRENDE I(mildly severe)GRENDE II(moderate severe)GRENDE III(severe)

1234

Bleeding, exsternal accultNone-slightModerateSevere

Uterine consistSlight frimModerate-tetanyLegneous

Maternal shockNoBorder lineYes

Fetal deathNoSometimesOften

Fibrinogen depres-sionNoSlightOften marked

Cunningham dan Gasong masing-masing dalam bukunya mengklasifikasikan solusio plasenta menurut tingkat gejala klinisnya, yaitu: a) Ringan : perdarahan