Pendahuluan

Mioma uteri, dikenal juga dengan sebutan fibromioma, fibroid ataupun leiomioma,

merupakan neoplasma jinak yang berasal dari otot uterus dan jaringan ikat yang

menumpangnya.1

Sering ditemukan pada wanita usia reproduksi, kejadiannya lebih tinggi pada usia

diatas 35 tahun. Tingginya kejadian mioma uteri antara usia 35 - 50 tahun, menunjukkan

adanya hubungan mioma uteri dengan estrogen. Di Indonesia angka kejadian mioma uteri

ditemukan 2,39% - 11,87% dari semua penderita ginekologi yang dirawat.1,2

Walaupun biasanya asimptomatik, mioma dapat menyebabkan banyak problem

termasuk metrorrhagia dan menorrhagia, rasa sakit bahkan infertilitas. Memang, perdarahan

uteri yang sangat banyak merupakan indikasi yang paling banyak untuk dilakukan

histerektomi. Hal ini menimbulkan masalah besar dalam kesehatan dan terapi yang paling

efektif belum didapatkan, karena sedikit sekali informasi mengenai etiologi mioma uteri itu

sendiri.1,2,3,4

Anamnesis

- Timbul benjolan di perut bagian bawah dalam waktu yang relatif lama.

- Kadang-kadang disertai gangguan haid, buang air kecil atau buang air besar.

- Nyeri perut bila terinfeksi, terpuntir, pecah.

Pemeriksaan Fisik

- Palpasi abdomen didapatkan tumor di abdomen bagian bawah.

- Pemeriksaan ginekologik dengan pemeriksaan bimanual didapatkan tumor tersebut

menyatu dengan rahim atau mengisi kavum Douglasi.

- Konsistensi padat, kenyal, mobil, permukaan tumor umumnya rata.

- Pemeriksaan luar: teraba massa tumor pada abdomen bagian bawah serta pergerakan

tumor dapat terbatas atau bebas.

- Pemeriksaan dalam: teraba tumor yang berasal dari rahim dan pergerakan tumor dapat

terbatas atau bebas dan ini biasanya ditemukan secara kebetulan.

Pemeriksaan Penunjang

pemeriksaan yang dilakukan pada kasus mioma uteri adalah :

1. Pemeriksaan Darah Lengkap : Hb turun, Albumin turun, Lekosit turun/meningkat,

Eritrosit turun.

2. USG : terlihat massa pada daerah uterus.

3. Vaginal Toucher : didapatkan perdarahan pervaginam, teraba massa, konsistensi dan

ukurannya.

4. Sitologi : menentukan tingkat keganasan dari sel-sel neoplasma tersebut.

5. Rontgen : untuk mengetahui kelainan yang mungkin ada yang dapat menghambat

tindakan operasi.

6. ECG : Mendeteksi kelainan yang mungkin terjadi, yang dapat mempengaruhi

tindakan operasi.

7. Ultrasonografi

Ultrasonografi transabdominal dan transvaginal bermanfaat dalam menetapkan

adanya mioma uteri. Ultrasonografi transvaginal terutama bermanfaat pada uterus yng

kecil. Uterus atau massa yang paling besar paling baik diobservasi melalui

ultrasonografi transabdominal. Mioma uteri secara khas menghasilkan gambaran

ultrasonografi yang mendemonstrasikan irregularitas kontur maupun pembesaran

uterus. Adanya kalsifikasi ditandai oleh fokus-fokus hiperekoik dengan bayangan

akustik. Degenerasi kistik ditandai adanya daerah yang hipoekoik.

8. Histeroskopi

Dengan pemeriksaan ini dapat dilihat adanya mioma uteri submukosa, jika tumornya

kecil serta bertangkai. Tumor tersebut sekaligus dapat diangkat.

9. MRI (Magnetic Resonance Imaging)

MRI sangat akurat dalam menggambarkan jumlah,ukuran dan lokasi mioma, tetapi

jarang diperlukan. Pada MRI, mioma tampak sebagai massa gelap terbatas tegas dan

dapat dibedakan dari miometrium yang normal. MRI dapat mendeteksi lesi sekecil 3

mm yang dapat dilokalisasi dengan jelas, termasuk mioma submukosa. MRI dapat

menjadi alternatif ultrasonografi pada kasus -kasus yang tidak dapat disimpulkan.

Working Diagnosis

Mioma Uteri

Myoma uteri adalah neoplasma jinak yang tersusun dari otot polos uteri dan jaringan ikat

yang menumpangnya dan sering juga disebut sebagai fibromioma, leiomioma, fibroid.1

Etiologi

Etiologi yang pasti terjadinya mioma uteri saat ini belum diketahui. Mioma uteri banyak

ditemukan pada usia reproduktif dan angka kejadiannya rendah pada usia menopause, dan

belum pernah dilaporkan terjadi sebelum menarche. Diduga penyebab timbulnya mioma uteri

paling banyak oleh stimulasi hormon estrogen.1

Apakah estrogen secara langsung memicu pertumbuhan mioma uteri, atau memakai mediator

masih menimbulkan silang pendapat. Dimana telah ditemukan banyak sekali mediator

didalam mioma uteri, seperti estrogen growth factor, insulin growth factor – 1 (IGF-1). Awal

mulanya pembentukan tumor adalah terjadinya mutasi somatik dari sel-sel miometrium.

Mutasi ini mencakupi rentetan perubahan pada kromosom, baik secara parsial maupun secara

keseluruhan.2,5

Klasifikasi

Sarang mioma di uterus dapat berasal dari serviks uteri (1-3%) dan selebihnya adalah dari

korpus uteri. Menurut tempatnya di uterus dan menurut arah pertumbuhannya, maka mioma

uteri dibagi 4 jenis antara lain mioma submukosa, mioma intramural, mioma subserosa, dan

mioma intraligamenter. Jenis mioma uteri yang paling sering adalah jenis intramural (54%),

subserosa (48,2%), submukosa (6,1%) dan jenis intraligamenter (4,4%).1,2

1. Mioma submukosa

Berada dibawah endometrium dan menonjol ke dalam rongga uterus. Jenis ini di jumpai

6,1% dari seluruh kasus mioma. Jenis ini sering memberikan keluhan gangguan perdarahan.

Mioma uteri jenis lain meskipun besar mungkin belum memberikan keluhan perdarahan,

tetapi mioma submukosa, walaupun kecil sering memberikan keluhan gangguan perdarahan.

Mioma submukosa umumnya dapat diketahui dari tindakan kuretase, dengan adanya benjolan

waktu kuret, dikenal sebagai Currete bump. Tumor jenis ini sering mengalami infeksi,

terutama pada mioma submukosa pedinkulata. Mioma submukosa pedinkulata adalah jenis

mioma submukosa yang mempunyai tangkai. Tumor ini dapat keluar dari rongga rahim ke

vagina, dikenal dengan nama mioma geburt atau mioma yang di lahirkan, yang mudah

mengalami infeksi, ulserasi, dan infark. Pada beberapa kasus, penderita akan mengalami

anemia dan sepsis karena proses di atas.6

2. Mioma intramural

Terdapat di dinding uterus diantara serabut miometrium. Karena pertumbuhan tumor,

jaringan otot sekitarnya akan terdesak dan terbentuklah semacam simpai yang mengelilingi

tumor. Bila didalam dinding rahim dijumpai banyak mioma, maka uterus akan mempunyai

bentuk yang berdungkul dengan konsistensi yang padat. Mioma yang terletak pada dinding

depan uterus, dalam pertumbuhannya akan menekan dan mendorong kandung kemih keatas,

sehingga dapat menimbulkan keluhan miksi.

3. Mioma subserosa

Apabila tumbuh keluar dinding uterus sehingga menonjol pada permukaan uterus diliputi

oleh serosa. Mioma subserosa dapat tumbuh diantara kedua lapisan ligamentum latum

menjadi mioma intraligamenter.

4. Mioma intraligamenter

Mioma subserosa yang tumbuh menempel pada jaringan lain, misalnya ke ligamentum

atau omentum dan kemudian membebaskan diri dari uterus. Jarang sekali ditemukan satu

macam mioma saja dalam satu uterus. Mioma pada serviks dapat menonjol ke dalam satu

saluran serviks sehingga ostium uteri eksternum berbentuk bulan sabit. Apabila mioma

dibelah maka tampak bahwa mioma terdiri dari berkas otot polos dan jaringan ikat yang

tersusun seperti kumparan (whorle like pattern) dengan pseudokapsul yang terdiri dari

jaringan ikat longgar yang terdesak karena pertumbuhan sarang mioma ini.

Gambar 1. Jenis-jenis mioma uteri

Epidemiologi

Kasus mioma uteri sering terjadi di masyarakat. Penelitian Ran Ok et-al (2007) di

Pusan Saint Benedict Hospital Korea menemukan 17% kasus mioma uteri dari 4784

kasus-kasus bedah ginekologi yang diteliti. Di Indonesia mioma uteri ditemukan 2,39%-

11,70% pada semua penderita ginekologi yang dirawat (Joedosaputro, 2005). Menurut

penelitian yang di lakukan Karel Tangkudung (1977) di Surabaya angka kejadian mioma

uteri adalah sebesar 10,30%, sebelumnya di tahun 1974 di Surabaya penelitian yang

dilakukan oleh Susilo Raharjo angka kejadian mioma uteri sebesar 11,87% dari semua

penderita ginekologi yang dirawat.

Berdasarkan otopsi, Novak menemukan 27% wanita berumur 25 tahun mempunyai

sarang mioma, pada wanita yang berkulit hitam ditemukan lebih banyak. Mioma uteri belum

pernah dilaporkan terjadi sebelum menarche. Setelah menopause hanya kira-kira 10% mioma

yang masih bertumbuh. Di Indonesia, mioma uteri ditemukan 2,39%-11,7% pada semua

penderita ginekologi yang dirawat.

Sebagian besar kasus mioma uteri adalah tanpa gejala, sehingga kebanyakan

penderita tidak menyadari adanya kelainan pada uterusnya. Diperkirakan hanya 20%-

50% yang menimbulkan gejala klinik, terutama perdarahan menstruasi yang berlebihan,

infertilitas, abortus berulang, dan nyeri akibat penekanan massa tumor. Sampai saat ini

penyebab pasti mioma uteri belum dapat diketahui secara pasti, namun dari hasil penelitian

diketahui bahwa pertumbuhan dan perkembangan mioma uteri distimulasi oleh hormon

esterogen dan siklus hormonal.

Berdasarkan data dari ruang rawat inap Camar III (Penyakit Kandungan) RSUD Arifin

Achmad Propinsi Riau pada tahun 2004, mioma uteri menempati urutan ke lima dari sepuluh

penyakit Ginekologi terbanyak yaitu sebesar 7,04% (Bagian Obgin RSUD Arifin Achmad,

2005). Sedangkan pada tahun 2005, mioma uteri juga menempati urutan ke lima dari

sepuluh penyakit ginekologi terbanyak yaitu sebesar 8,03%.

Patofisiologi

(Manuaba, 2007)

Mioma Uteri

tumor fibromatosa

Pemberian estrogen

sel-sel otot imatur

Teori Cellnest

Mioma Uteri

Hiperplasia endometrium

proliferasi di uterus

Etiologi

Stimulasi Estroen

Teori Stimulasi

Gejala Klinis

Kurang pengetahuan

dampak operasi

Post operasi

Intoleransi aktivitas

anorexia

Membran mukosa kering

Puasa praoperasi

Retensi urin

Kerusakan sensorik &

kemumpuhan saraf

nyeri

Kerusakan jaringan s.

saraf

Risiko Kekurangan volume cairan

perdarahan

Luka pembedahan

Risiko infeksi

Pertahanan tubuh tidak

adekuat

Perlawanan pd neoplasma

nyeri

Penyempitan saraf simpatis

Pembesaran uterus

Peningkatan masa

Pre operasi

Mioma uteri

Pada umumnya wanita dengan mioma tidak mengalami gejala. Gejala yang terjadi

berdasarkan ukuran dan lokasi dari mioma yaitu :

a. Menoragia (menstruasi dalam jumlah banyak)

b. Perut terasa penuh dan membesar

c. Nyeri panggul kronik (berkepanjangan)

Nyeri bisa terjadi saat menstruasi, setelah berhubungan seksual, atau ketika terjadi

penekanan pada panggul. Nyeri terjadi karena terpuntirnya mioma yang bertangkai, pelebaran

leher rahim akibat desakan mioma atau degenerasi (kematian sel) dari mioma. Gejala lainnya

adalah:

- Gejala gangguan berkemih akibat mioma yang besar dan menekan saluran kemih

menyebabkan gejala frekuensi (sering berkemih) dan hidronefrosis (pembesaran ginjal)

- Penekanan rektosigmoid (bagian terbawah usus besar) yang mengakibatkan konstipasi

(sulit BAB) atau sumbatan usus

- Prolaps atau keluarnya mioma melalui leher rahim dengan gejala nyeri hebat, luka, dan

infeksi

Bendungan pembuluh darah vena daerah tungkai serta kemungkinan tromboflebitis

sekunder karena penekanan pelvis (rongga panggul)7

Diagnosis Banding

Penatalaksanaan

Pilihan pengobatan mioma tergantung umur pasien, paritas, status kehamilan, keinginan

untuk mendapatkan keturunan lagi, keadaan umum dan gejala serta ukuran lokasi serta jenis

mioma uteri itu sendiri.

1. Konservatif

Tidak semua mioma uteri memerlukan pengobatan bedah ataupun medikamentosa

terutama bila mioma itu masih kecil dan tidak menimbulkan gangguan atau keluhan.

Penanganan konservatif, bila mioma yang kecil pada pra dan post menopause tanpa gejala.

Cara penanganan konservatif sebagai berikut :

- Observasi dengan pemeriksaan pelvis secara periodik setiap 3-6 bulan.

- Bila anemia, Hb < 8 g% transfusi PRC.

- Pemberian zat besi.

- Penggunaan agonis GnRH leuprolid asetat 3,75 mg IM pada hari 1-3 menstruasi setiap

minggu sebanyak tiga kali. Obat ini mengakibatkan pengerutan tumor dan

menghilangkan gejala. Obat ini menekan sekresi gonadotropin dan menciptakan keadaan

hipoestrogenik yang serupa yang ditemukan pada periode postmenopause. Efek

maksimum dalam mengurangi ukuran tumor diobservasi dalam 12 minggu.

- Terapi agonis GnRH ini dapat pula diberikan sebelum pembedahan, karena memberikan

beberapa keuntungan: mengurangi hilangnya darah selama pembedahan, dan dapat

mengurangi kebutuhan akan transfusi darah.

- Baru-baru ini, progestin dan antipprogestin dilaporkan mempunyai efek terapeutik.

Kehadiran tumor dapat ditekan atau diperlambat dengan pemberian progestin dan

levonorgestrol intrauterin.

2. Pengobatan Operatif

Penanganan operatif, bila:

- Ukuran tumor lebih besar dari ukuran uterus 12-14 minggu.

- Pertumbuhan tumor cepat.

- Mioma subserosa bertangkai dan torsi.

- Bila dapat menjadi penyulit pada kehamilan berikutnya.

- Hipermenorea pada mioma submukosa.

- Penekanan pada organ sekitarnya.

Jenis operasi yang dilakukan dapat berupa :

a. Enukleasi Mioma

Dilakukan pada penderita infertil atau yang masih menginginkan anak atau

mempertahankan uterus demi kelangsungan fertilitas. Sejauh ini tampaknya aman, efektif,

dan masih menjadi pilihan terbaik. Enukleasi sebaiknya tidak dilakukan bila ada

kemungkinan terjadinya karsinoma endometrium atau sarkoma uterus, juga dihindari pada

masa kehamilan. Tindakan ini seharusnya dibatasi pada tumor dengan tangkai dan jelas yang

dengan mudah dapat dijepit dan diikat. Bila miomektomi menyebabkan cacat yang

menembus atau sangat berdekatan dengan endometrium, kehamilan berikutnya harus

dilahirkan dengan seksio sesarea.

Kriteria preoperasi menurut American College of Obstetricians Gynecologists (ACOG)

adalah sebagai berikut :

Kegagalan untuk hamil atau keguguran berulang.

Terdapat leiomioma dalam ukuran yang kecil dan berbatas tegas.

Apabila tidak ditemukan alasan yang jelas penyebab kegagalan kehamilan dan

keguguran yang berulang.

b. Histerektomi

Dilakukan bila pasien tidak menginginkan anak lagi, dan pada penderita yang memiliki

leiomioma yang simptomatik atau yang sudah bergejala. Kriteria ACOG untuk histerektomi

adalah sebagai berikut:

Terdapatnya 1 sampai 3 leiomioma asimptomatik atau yang dapat teraba dari luar dan

dikeluhkan olah pasien.

Perdarahan uterus berlebihan :

Perdarahan yang banyak bergumpal-gumpal atau berulang-ulang selama lebih dari 8 hari.

Anemia akibat kehilangan darah akut atau kronis.

Rasa tidak nyaman di pelvis akibat mioma meliputi :

Nyeri hebat dan akut.

Rasa tertekan punggung bawah atau perut bagian bawah yang kronis.

Penekanan buli-buli dan frekuensi urine yang berulang-ulang dan tidak disebabkan

infeksi saluran kemih.

c. Penanganan Radioterapi

- Hanya dilakukan pada pasien yang tidak dapat dioperasi (bad risk patient).

- Uterus harus lebih kecil dari usia kehamilan 12 minggu.

- Bukan jenis submukosa.

- Tidak disertai radang pelvis atau penekanan pada rektum.

- Tidak dilakukan pada wanita muda, sebab dapat menyebabkan menopause.

- Maksud dari radioterapi adalah untuk menghentikan perdarahan.

Komplikasi

1. Perdarahan sampai terjadi anemia.

2. Degenerasi ganas. Mioma uteri yang menjadi leiomiosarkoma ditemukan hanya 0,32 –

0,6 % dari seluruh mioma serta merupakan 50 – 75 % dari semua sarkoma uterus.

Keganasan umumnya baru ditemukan pada pemeriksaan histologi uterus yang telah

diangkat. Kecurigaan akan keganasan uterus apabila mioma uteri cepat membesar dan

apabila terjadi pembesaran sarang mioma dalam menopause.2,3

3. Torsi. Sarang mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi, timbul gangguan sirkulasi

akut sehingga mengalami nekrosis. Keadaan ini dapat terjadi pada semua bentuk mioma

tetapi yang paling sering adalah jenis mioma submukosa pendinkulata.

Prognosis

Histerektomi dengan mengangkat seluruh mioma adalah kuratif. Miomektomi yang ekstensif

dan secara signifikan melibatkan miometrium atau menembus endometrium, maka

diharuskan SC pada persalinan berikutnya. Mioma yang kambuh kembali setelah

miomektomi terjadi pada 15-40% pasien dan 2/3-nya memerlukan tindakan lebih lanjut.11

Daftar Pustaka