Upload
anonymous-hqacyri
View
260
Download
4
Embed Size (px)
Citation preview
7/26/2019 Makalah CKD Transplantasi Ginjal
1/18
MAKALAH
Chronic Kidney Disease
(CKD)
Transplantasi Ginjal
Oleh :
Myrna Dian Rahmawati, S !arm ("#$%$&'""$)
Arina Manasia, S !arm ("#$%$&'"'&)
Arita Mahanani, S !arm ("#$%$&'"#&)
mmi M*slimah, S !arm ("#$%$&'$'%)
Ris+ha Ay*ninsih, S !arm ("#$%$&'$-&)
./STALAS. !ARMAS.
RSD DR SA.!L A/0AR MALA/G
'$"-
7/26/2019 Makalah CKD Transplantasi Ginjal
2/18
2
" De1inisi
Ginjal adalah suatu organ yang secara struktural kompleks dan telah
berkembang untuk melaksanakan sejumlah fungsi penting, seperti : ekskresi
produk sisa metabolisme, pengendalian air dan garam, pemeliharaan
keseimbangan asam yang sesuai, dan sekresi berbagai hormon dan autokoid.
Gambar Ginjal
Chronic Kidney Disease (penyakit ginjal kronis), yang disebut juga
dengan insufisiensi ginjal kronis atau penyakit ginjal progresif, didefinisikan
sebagai hilangnya fungsi ginjal secara progresif yang terjadi lebih dari
beberapa bulan sampai beberapa tahun, dan ditandai dengan perubahan
stuktur ginjal normal dengan interstitial fibrosis.1
NK (National Kidney Foundations) K!"#$% (Kidney Dialysis
Outcomes and Quality Initiative) mengklasifikasikan &K" berdasarkan
adanya kerusakan struktur ginjal dan!atau perubahan fungsional pada
glomerular filtration rate(G') pada rentang aktu * bulan, dengan nilai
G' kurang dari + m-!min!1,* m/, dengan atau tanpa kerusakan ginjal
yang terbagi dari stadium 1 sampai stadium 0. ada &K", alaupun fungsi
7/26/2019 Makalah CKD Transplantasi Ginjal
3/18
3
ginjal normal, pasien dapat didiagnosa dengan stadium 1 &K" jika pasien
memiliki proteinuria, hematuria, atau bukti melalui kerusakan struktur ginjal
dari biopsi ginjalnya.1
Grafik 2ubungan antara Kreatinin 3erum dan ast G'
4erjadinya perubahan klirens kreatinin yang diasumsikan dengan G'
dapat dihitung dengan persamaan &ockroft5Gault:
GFR :F(140usia )x berat badan(Kg)
72x kreatinin serum
"imana 6 1 (pria) atau ,70 (anita).
4abel 1.1 Klasifikasi &K" berdasarkan G'
Sta2i*m DesripsiG!R
(mL3menit3",%4 m')
1Kerusakan ginjal dengan G' normal atau
meningkat8
/Kerusakan ginjal dengan penurunan G'
ringan+578
*Kerusakan ginjal sedang (moderate renal
failure) *508
9Kerusakan ginjal berat (severe renal failure)
atau disebut jugapre-end state renal disease105/8
0 Gagal Ginjal (end state renal disease) 10 atau dialisis
7/26/2019 Makalah CKD Transplantasi Ginjal
4/18
4
ungsi ginjal yang normal pada orang deasa adalah sekitar 1/ m- !
menit ! 1,* m/dari G'. ;eskipun G'< 8 m-!min!1,* m / dianggap
fungsi ginjal normal, pasien dapat didiagnosis dengan &K" jika pasien
memiliki proteinuria, hematuria, atau bukti kerusakan struktural dari biopsi
ginjal. 4ahap 0 &K" disebut sebagai end5stage renal diseases (=3'") atau
stadium akhir penyakit ginjal.1
Gambar 3alah 3atu Ginjal yang ;engalami Kerusakan
7/26/2019 Makalah CKD Transplantasi Ginjal
5/18
5
' 5at61isi6l6i
engurangan massa ginjal hipertrofi structural dan fungsional nefron
sebagai kompensasi (diperantarai sitokin> groth factor) peningkatan
akti?itas renin5angiotensin5aldosteron intrarenal hiperfiltrasi
peningkatan tekanan kapiler dan aliran darah glomerulus adaptasi
maladaptasisclerosis nefronpenurunan fungsi nefron progresif.
Gambar Gagal Ginjal
3tadium dini kehilangan daya cadang ginjal (-G normal!
meningkat) enurunan fungsi nefron progresif (peningkatan urea dan
kreatinin serum)-G +@ (asimtomatik) -G *@ keluhan nokturia,
lemah, mual, nafsu makan turun, AA turun -G *@ gejala dan tanda
uremia nyata: anemia, gangguan metabolism fosfor dan kalsium, pruritus,
mual, muntah, mudah terkena infeksi, gangguan keseimbangan air, gangguan
kesimbangan elektrolit (natrum, kalium) -G 10@ gejala komlikasi
serius, perlu terapi pengganti ginjal (transplantasi ginjal).
4 7ti6l6i
Aeberapa faktor yang dapat berpengaruh terhadap munculnya penyakit ginjal
kronik yaitu: faktor resiko terjadinya penyakit ginjal (susceptibility factors),
7/26/2019 Makalah CKD Transplantasi Ginjal
6/18
6
faktor5faktor yang mengaali langsung kerusakan ginjal (initiation factors)
dan faktor5faktor yang meningkatkan progesifitas ginjal (progression
factors).1
4abel 1./ aktor5faktor 'esiko Chronic Kidney Disease1
!at6r8!at6r Resi6
!usceptibility factors Aertambahnya usia
enurunan massa ginjal
'endahnya berat badan saat lahir
'as!etnis
'iayat kesehatan keluarga
enghasilan atau pendidikan yang rendah
%nflamasi sistemik
"islipidemiaInitiation factors "iabetes mellitus
2ipertensi
Glomerulonefritis
progression factors 2iperglikemia
eningkatan tekanan darah
roteinuria
;erokok
#besitas
# Dian6sis
3ecara umum
Keberadaan &K" harus ditegakkan, berdasarkan adanya kerusakan ginjal
dan tingkat fungsi ginjal (G'), tanpa memperhatikan diagnosis. ada
pasien dengan &K", stadium penyakitnya harus ditentukan berdasarkan
tingkat fungsi ginjal menurut klasifikasi &K" dari K!"#$%. &K" stadium
aal dapat dideteksi melalui pemeriksaan laboratorium rutin./,*
7/26/2019 Makalah CKD Transplantasi Ginjal
7/18
7
4ahapan Gagal Ginjal Kronis
enunjang
enghitungan G' merupakan pemeriksaan terbaik dalam menentukan
fungsi ginjal. "alam praktek klinis, G' umumnya dihitung dengan
menggunakan klirens kreatinin atau konsenstrasi kreatinin serum. Namun
pengukuran klirens kreatinin seringkali sulit dilakukan dan seringkali tidak
akurat karena membutuhkan sampel urin /9 jam. Kreatinin serum
dipengaruhi oleh faktor lain selain G', terutama produksi kreatinin, yang
berhubungan dengan ukuran tubuh, khususnya massa otot. ada banyak
pasien G' harus turun sampai setengah dari nilai normal, sebelum
kreatinin serum meningkat di atas nilai normal sehingga sangat sulit untuk
menilai tingkat fungsi ginjal dengan tepat atau untuk mendeteksi &K"
pada stadium aal./,*
emeriksaan sedimen urin mikroskopis, terutama bersamaan dengan
pemeriksaan proteinuria, berguna dalam mendeteksi &K" dan mengenali
jenis penyakit ginjal. Dipstic" urin dapat mendeteksi sel darah
merah!hemoglobin (hematuria), neutrophil dan eosinofil (piuria) dan
bakteri (nitrit), namun tidak dapat mendeteksi sel epitel tubular, lemak,
cast di urin. dilakukan untuk mendeteksi keberadaan sel darah merah, sel
7/26/2019 Makalah CKD Transplantasi Ginjal
8/18
8
darah putih, cast, kristal, fungi dan bakteri. emeriksaan sedimen urin
mikrospkopis dilakukan untuk mendeteksi hal5hal yang tidak dapat
dideteksi dipstic"./
emeriksaan darah lengkap dilakukan untuk melihat kemungkinan adanya
anemia sebagai salah satu manifestasi klinis kronis &K". emeriksaan
kimiai serum menilai kadar ureum dan kreatinin sebagai yang terutama
dalam diagnosis dan monitoring, sedangkan pemeriksaan kadar natrium,
kalium, kalsium, fosfat, bikarbonat, alkalin fosfatase, hormon paratiroid,
kolesterol, fraksi lipid yang berguna dalam terapi dan pencegahan
komplikasi./
emeriksaan pencitraan ginjal sebaiknya dilakukan pada pasien dengan
&K" dan pada indi?idu5indi?idu yang beresiko mengalami &K". 2asil
abnormal pada pemeriksaan pencitraan dapat menunjukkan penyakit ginjal
?askuar, urologis atau intrinsik. emeriksaan ultrasonografi merupakan
pemeriksaan yang berguna pada beberapa kondisi, dan tidak dihubungkan
dengan risiko terpapar radiasi atu kontras./
- 5enatalasanaan
Transplantasi Ginjal
Bda dua sumber untuk transplantasi ginjal, yaitu dari donor hidup dan
donor meninggal. "onor 2idup berasal dari anggota keluarga ataupun
orang lain. endonor ginjal harus dalam kondisi sehat baik informasi
tentang transplantasi, dan mampu memberikan informed consent. 3etiap
orang yang sehat dapat menyumbangkan ginjalnya dengan aman. "onor
7/26/2019 Makalah CKD Transplantasi Ginjal
9/18
9
sudah meninggal berasal dari orang yang telah menderita kematian otak.
Cniform Bnatomical Gift Bct memungkinkan setiap orang untuk
menyetujui donasi organ untuk transplantasi pada saat kematian dan
memungkinkan keluarga untuk memberikan iDin tersebut juga. 3etelah iDin
untuk sumbangan diberikan, ginjal dikeluarkan dan disimpan sampai
penerima telah dipilih.
Gambar 4ransplantasi Ginjal
1. roses =?aluasi 4ransplantasi
4erlepas dari jenis donor ginjal transplantasi5tamu atau tes darah
almarhum donor khusus diperlukan untuk mengetahui jenis darah dan
jaringan apa yang ada. 2asil tes ini membantu untuk mencocokkan ginjal
donor ke penerima.
a. 4est darah
4es pertama menetapkan tipe darah. Bda empat jenis darah: B, A,
BA, dan #. 3etiap orang cocok menjadi salah satu dari kelompok5
kelompok yang diariskan. enerima dan donor harus memiliki
7/26/2019 Makalah CKD Transplantasi Ginjal
10/18
10
kedua jenis darah yang sama atau yang kompatibel, kecuali mereka
berpartisipasi dalam sebuah program khusus yang memungkinkan
sumbangan seluruh jenis darah. "aftar di baah ini menunjukkan
jenis yang kompatibel:
5 Eika jenis darah penerima adalah B golongan darah "onor harus B
atau #
5 Eika jenis darah penerima adalah A "onor golongan darah harus A
atau #
5 Eika jenis darah penerima adalah # "onor golongan darah #
harus
5 Eika jenis darah penerima adalah golongan darah BA "onor dapat
B, A, BA, atau #
Golongan darah BA adalah yang paling mudah untuk menyesuaikan
karena indi?idu yang menerima semua jenis darah lainnya.Golongan
darah # adalah yang paling sulit untuk mencocokkan. ;eskipun
orang5orang dengan golongan darah # dapat menyumbangkan ke
semua jenis, mereka hanya dapat menerima ginjal dari golongan
darah # donor. 3ebagai contoh, jika seorang pasien dengan golongan
darah # menerima ginjal dari donor dengan golongan darah B, tubuh
akan mengenali ginjal donor sebagai benda asing dan
menghancurkannya.
b. 4ipe Earingan
4es kedua, yang merupakan tes darah untuk antigen leukosit manusia
(2-B), disebut tipe jaringan. Bntigen adalah penanda yang
ditemukan pada banyak sel5sel tubuh yang membedakan setiap
7/26/2019 Makalah CKD Transplantasi Ginjal
11/18
11
indi?idu yang unik. 4anda tersebut adalah arisan dari orang tua.
Kedua penerima dan siapapun pendonor yang potensial memiliki
tipe jaringan yang ditunjukkan selama proses e?aluasi. Cntuk
menerima ginjal dimana Fmarker penerima dan pendonor sama
maka memiliki kecocokan yang bagus. Kecocokan yang bagus saat
transplantasi, memiliki kesempatan terbaik untuk bekerja selama
bertahun5tahun. Kebanyakan transplantasi ginjal yang cocok berasal
dari saudara kandung.
c. &rossmatch
3epanjang hidup, tubuh membuat Dat yang disebut antibodi yang
bertindak untuk menghancurkan benda asing. %ndi?idu dapat
membuat antibodi setiap kali ada infeksi, kehamilan, transfusi darah,
atau menjalani transplantasi ginjal. Eika ada antibodi terhadap ginjal
donor, tubuh dapat merusak ginjal. Cntuk alasan ini, ketika ginjal
donor tersedia, tes yang disebut crossmatch yang dilakukan untuk
memastikan penerima tidak memiliki antibodi pra5dibentuk untuk
donor.
&rossmatch dilakukan dengan mencampurkan darah penerima
dengan sel dari donor. Eika crossmatch positif, berarti ada antibodi
terhadap donor. enerima tidak harus menerima ginjal tertentu
kecuali perlakuan khusus dilakukan sebelum transplantasi untuk
mengurangi kadar antibodi. Eika crossmatch negatif, itu berarti
penerima tidak memiliki antibodi terhadap donor dan baha mereka
memenuhi syarat untuk menerima ginjal ini.&rossmatches dilakukan
7/26/2019 Makalah CKD Transplantasi Ginjal
12/18
12
beberapa kali selama persiapan untuk transplantasi donor hidup, dan
crossmatch akhir dilakukan dalam aktu 97 jam sebelum jenis
transplantasi.
d. 3erologi
engujian juga dilakukan untuk ?irus, seperti 2%H (human
immunodeficiency ?irus), hepatitis, dan &;H (cytomegalo?irus)
untuk memilih obat5obat pencegahan yang tepat setelah
transplantasi. Hirus ini diperiksa dalam setiap donor potensial untuk
membantu mencegah penyebaran penyakit kepada penerima.
/. ase 4ransplantasi
a. eriode pra5transplantasi
eriode ini mengacu pada aktu seorang pasien pada daftar tunggu
donor meninggal atau sebelum selesainya e?aluasi donor hidup yang
potensial. enerima mengalami pengujian untuk menjamin
keamanan operasi dan kemampuan untuk mentolerir obat anti5
penolakan yang diperlukan setelah transplantasi. Eenis tes ber?ariasi
berdasarkan usia, jenis kelamin, penyebab penyakit ginjal, dan
kondisi medis penyerta lainnya. %ni mungkin termasuk, namun tidak
terbatas pada:
- emeliharaan Kesehatan Cmum : tes laboratorium metabolik
umum, studi koagulasi, hitung darah lengkap, kolonoskopi, pap
smear dan mammogram (anita) dan prostat (laki5laki)
- =?aluasi kardio?askular: elektrokardiogram, stress test,
echocardiogram, kateterisasi jantung
- =?aluasi paru: I5ray dada, spirometri
Blasan potensialyang tidak masuk sebagai penerima transplantasi
7/26/2019 Makalah CKD Transplantasi Ginjal
13/18
13
- enyakit kardio?askular uncorrectable- 3ejarah kanker metastatik atau kemoterapi yang sedang
berlangsung
- %nfeksi sistemik aktif- enyakit jia tak terkendali- enyalahgunaan Dat saat- Gangguan neurologis saat ini dengan gangguan kognitif yang
signifikan dan tidak ada pengambil keputusan pengganti
b. roses Aedah transplantasi
#perasi transplantasi dilakukan di baah anestesi umum. #perasi
biasanya memakan aktu /59 jam. Eenis operasi transplantasi
heterotopic berarti ginjal ditempatkan di lokasi yang berbeda dari
ginjal yang ada. (2ati dan jantung transplantasi adalah transplantasi
orthotopic, di mana organ yang sakit akan dihapus dan organ
transplantasi ditempatkan di lokasi yang sama.) 4ransplantasi ginjal
ditempatkan di bagian depan (anterior) bagian dari perut bagian
baah, di panggul.
Ginjal asli biasanya tidak dihapus kecuali mereka menyebabkan
masalah berat seperti tekanan darah tinggi yang tidak terkontrol,
infeksi ginjal sering, atau sangat diperbesar. Brteri yang membaa
darah ke ginjal dan pembuluh darah yang membaa darah menjauh
pembedahan terhubung ke arteri dan ?ena yang sudah ada di panggul
penerima. Creter, atau tabung, yang membaa urin dari ginjal adalah
terhubung ke kandung kemih. emulihan di rumah sakit biasanya *5
hari.Komplikasi dapat terjadi dengan operasi apapun. Komplikasi
berikut tidak sering terjadi tetapi bisa termasuk:
- erdarahan, infeksi, atau luka penyembuhan masalah.
7/26/2019 Makalah CKD Transplantasi Ginjal
14/18
14
- Kesulitan dengan sirkulasi darah ke ginjal atau masalah dengan
aliran urin dari ginjal.
- Komplikasi ini mungkin memerlukan operasi lain untuk
memperbaikinya.
c. eriode pasca 4ransplantasi
eriode pasca transplantasi memerlukan pemantauan ketat fungsi
ginjal, tanda5tanda aal penolakan, penyesuaian dari berbagai obat5
obatan, dan keaspadaan untuk meningkatkan kejadian efek5
imunosupresi terkait seperti infeksi dan kanker.3ama seperti tubuh
bertempur melaan bakteri dan ?irus (kuman) yang menyebabkan
penyakit, juga dapat melaan organ transplantasi karena merupakan
Jbenda asing.J Ketika tubuh bertempur melaan transplantasi ginjal,
penolakan terjadi.enolakan merupakan efek samping yang
diharapkan transplantasi dan sampai *@ dari orang5orang yang
menerima transplantasi ginjal akan mengalami beberapa tingkat
penolakan. Kebanyakan penolakan terjadi dalam enam bulan setelah
transplantasi, tetapi bisa terjadi kapan saja, bahkan bertahun5tahun
kemudian. engobatan yang tepat dapat membalikkan penolakan
dalam banyak kasus.
d. #bat Bnti5enolakan
#bat5obat anti5penolakan, juga dikenal sebagai agen imunosupresif,
membantu mencegah dan mengobati penolakan. ;ereka diperlukan
untuk Jseumur hidupJ dari transplantasi. Eika obat5obat ini
dihentikan, penolakan dapat terjadi dan transplantasi ginjal akan
gagal."i baah ini adalah daftar obat yang dapat digunakan setelah
7/26/2019 Makalah CKD Transplantasi Ginjal
15/18
15
transplantasi ginjal. Kombinasi obat ini akan ditentukan tergantung
pada kebutuhan transplantasi tertentu.
1) #bat anti5inflamasi
rednisone diambil secara oral atau intra?ena. Kebanyakan efek
samping dari prednisone terkait dengan tingkat dosis obat.
rednisone digunakan pada dosis rendah untuk meminimalkan
efek samping.
/) #bat anti5proliferasi
BDathioprine (%muran) diambil secara oral atau intra?ena.
;ycophenolate mofetil oral, Natrium mikofenolat oral, 3irolimus
oral
*) &ytokine %nhibitors
&yclosporine oral, 4acrolimus oral
4) Obat Antilymphocyte
Bntithymocyte globulin intra?ena, ;uromonab5&"* intra?ena,
Bnti5interleukin / 'eceptor Bntibody secara intra?ena.
Transplantasi Ginjal D6n6r Hi2*p
4ransplantasi ginjal donor hidup adalah pilihan terbaik bagi banyak pasien
karena beberapa alasan.
- 2asil jangka panjang yang lebih baik- 4idak perlu menunggu daftar tunggu transplantasi untuk ginjal dari
donor meninggal
- #perasi dapat direncanakan pada aktu yang nyaman bagi donor dan
penerima
7/26/2019 Makalah CKD Transplantasi Ginjal
16/18
16
- 'isiko rendah komplikasi atau penolakan, dan fungsi aal yang lebih
baik dari transplantasi ginjal
- 3etiap orang yang sehat dapat menyumbangkan ginjal.
Ketika seseorang yang hidup menyumbangkan ginjal ginjal yang tersisa
akan memperbesar sedikit karena mengambil alih pekerjaan dua ginjal.
"onor tidak memerlukan obat5obatan atau diet khusus setelah mereka
pulih dari operasi. 3eperti halnya operasi besar, ada kemungkinan
komplikasi, tetapi donor ginjal memiliki harapan yang sama hidup,
kesehatan umum, dan fungsi ginjal seperti kebanyakan orang lain.
2ilangnya ginjal tidak mengganggu kemampuan anita untuk memiliki
anak.
56tensial Resi6 *nt* D6nasi Hi2*p
- Csia 17 tahun kecuali sebuah minor emansipasi- hipertensi yang tidak terkontrol
- 'iayat emboli paru atau trombosis berulang- gangguan perdarahan- enyakit jia tak terkendali- obesitas morbid- enyakit kardio?askular tak terkendali- enyakit paru5paru &onronic dengan gangguan oksigenasi atau ?entilasi- 'iayat melanoma- 'iayat kanker metastatik- Ailateral atau berulang nefrolitiasis (batu ginjal)- Ginjal Kronis enyakit (&K") stadium * atau kurang
- roteinuria< * mg ! d tidak termasuk proteinuria postural- infeksi 2%H
Eika seseorang berhasil menyelesaikan e?aluasi medis, bedah, dan
psikososial penuh mereka akan menjalani penghapusan satu ginjal.
Kebanyakan pusat transplantasi di Bmerika 3erikat menggunakan teknik
bedah laparoskopi untuk menghilangkan ginjal. Aentuk operasi, dilakukan
di baah anestesi umum, menggunakan sayatan yang sangat kecil, lingkup
7/26/2019 Makalah CKD Transplantasi Ginjal
17/18
17
tipis dengan kamera untuk melihat dalam tubuh, dan instrumen tongkat5
seperti untuk menghapus ginjal. "ibandingkan dengan operasi sayatan
besar yang digunakan di masa lalu, operasi laparoskopi telah
meningkatkan proses pemulihan donor dalam beberapa cara:
- enurunan kebutuhan untuk obat nyeri yang kuat- Laktu pemulihan lebih pendek di rumah sakit- Kembali lebih cepat untuk akti?itas normal- 4ingkat komplikasi yang sangat rendah- #perasi dilakukan dalam aktu /5* jam. Laktu pemulihan di rumah
sakit biasanya 15* hari. "onor sering dapat kembali bekerja secepat /5*
minggu setelah prosedur.
Kadang5kadang ginjal perlu dihapus melalui sayatan terbuka di ilayah
panggul. 3ebelum penggunaan teknik laparoskopi, operasi ini adalah
standar untuk penghapusan ginjal disumbangkan. %ni melibatkan sayatan
05 inci di samping, pembagian otot dan penghapusan ujung tulang rusuk
kedua belas. #perasi biasanya berlangsung * jam dan pemulihan di rumah
sakit rata5rata 950 hari dengan aktu kerja dari +57 minggu.
;eskipun laparoskopi semakin digunakan selama operasi terbuka, dari
aktu ke aktu, ahli bedah dapat memilih untuk melakukan prosedur
terbuka ketika perbedaan anatomi indi?idu dalam donor menyarankan
baha ini akan menjadi pendekatan bedah yang lebih baik.
Kualitas dan fungsi ginjal pulih dengan baik teknik kerja sama baiknya.
4erlepas dari teknik semua donor akan memerlukan pemantauan seumur
hidup kesehatan secara keseluruhan, tekanan darah dan fungsi ginjal.9
7/26/2019 Makalah CKD Transplantasi Ginjal
18/18
18
DA!TAR 5STAKA
1. "ipiro, E.4., 4albert, '.-., Mee, G.&., ;atDke, G.'., Lells, A.G., and osey,
-.;. (=ds.). /11. Chronic Kidney Disease# $rogression-%odifying
&herapies In $harmacotheraphy#A Patophysiologic Approach, 7th edition,
Ne Mork: 4he ;cGra52ill &ompanies %nc.
/. 2ogg 'E, et al. /*. National Kidney Foundations Kidney Disease
Outcomes Quality Initiative Clinical $ractice 'uidelines for Chronic Kidney
Disease in Children and (dolescents# Evaluation, Classification, and
Stratification.ediatric111:191+519/1.
*. Kanitkar &;. /8. &hronic Kidney "isease in &hildren: An Indian
Perspective, update. ;EB%+0:90598.
4.Eohn . 'oberts, ;.". Kidney 4ransplantation.http:!!.surgery.ucsf.edu!education55training!academic5programs!general5
surgery5residency5program.aspI. diakses tanggal 19 ebruari /10.
http://transplant.surgery.ucsf.edu/faculty/division-chief/john-p-roberts,-md.aspxhttp://www.surgery.ucsf.edu/education--training/academic-programs/general-surgery-residency-program.aspxhttp://www.surgery.ucsf.edu/education--training/academic-programs/general-surgery-residency-program.aspxhttp://www.surgery.ucsf.edu/education--training/academic-programs/general-surgery-residency-program.aspxhttp://www.surgery.ucsf.edu/education--training/academic-programs/general-surgery-residency-program.aspxhttp://transplant.surgery.ucsf.edu/faculty/division-chief/john-p-roberts,-md.aspx