Upload
netra-mada
View
55
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
LAPORAN CRITICAL APRAISAL
“Schizophrenia Spectrum Illnesses compared to first generation depot antipsychotics in an
outpatient setting in Canada”
Pembimbing : dr. Siti Badriah, Sp. KJ
Disusun oleh :
Netra Mada S. H2A009036
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2013
Pendahuluan
A. Latar Belakang
Skizofrenia adalah penyakit mental kronis dengan berbagai gejala yang dapat
menyebabkan gangguan parah pada pribadi, fungsi sosial dan pekerjaan. Seumur hidup
prevalensi skizofrenia diperkirakan 0,55% yang berkorelasi dengan sekitar 185.000.
Gangguan biasanya pada awal dewasa dan sebanyak 50-70% dari pasien akan menderita
kambuh kronis yang menyebabkan peningkatan rawat inap dan morbiditas dan mortalitas.
Salah satu faktor yang berkontribusi untuk kambuh pada skizofrenia
adalah ketidak patuhan terhadap obat-obatan. Meskipun kepatuhan pada skizofrenia
adalah fenomena kompleks, rute pemberian (oral vs depot), efek samping pengobatan dan
efektivitas obat merupakan faktor kunci dalam menentukan tingkat jangka panjang
kepatuhan. Antipsikotik Depot sering dimulai pada pasien yang telah menunjukkan bukti
rendah kepatuhan atau tolerabilitas obat-obat oral. Namun, meskipun formulasi depot
generasi pertama atau antipsikotik khas mungkin memiliki dampak positif terhadap
kepatuhan, seperti obat-obatan oral yang memiliki dampak minimal pada gejala negatif
skizofrenia dan kognisi dan berkaitan dengan peningkatan risiko ekstrapiramidal gejala
(EPS) dan tardive dyskinesia (TD).
Generasi kedua atau antipsikotik atipikal yang efektif dalam kontrol baik
gejala positif dan negatif skizofrenia dan umumnya memiliki kejadian lebih rendah EPS
dan TD dan pada beberapa pasien dapat memberikan keuntungan klinis. Risperidone long-
acting injection (RLAI) adalah antipsikotik atipikal pertama yang tersedia dalam formulasi
depot dan efikasi dan tolerabilitas agen ini telah ditunjukkan dalam uji klinis. Namun, ada
kurangnya informasi mengenai efektivitas komparatif dan tolerabilitas tipikal dan atipikal
formulasi depot antipsikotik bila digunakan dalam dunia nyata praktek klinis. Dalam
penelitian ini, grafik retrospektif Ulasan digunakan untuk menilai dampak RLAI dan
pertama generasi antipsikotik suntikan depot (FGAI) pada pasien hasil di Pusat Kesehatan
Mental di Kanada.
B. Tujuan
Tujuan penelitian adalah untuk membandingkan keamanan dan hasil pada
pasien dengan skizofrenia dimulai pada risperidone long-acting injeksi (RLAI) atau
suntikan antipsikotik generasi pertama (FGAI) di Pusat Kesehatan Mental di British
Columbia.
C. Metode Penelitian
Penelitian ini menggunakan desain retrospektif yang dilakukan sejak
Desember 2008 hingga Maret 2009 pada semua pasien yang aktif di Victoria Mental
Health Centre, Partnership Medication Clinic (PMC), Victoria, British Columbia.
1. Kriteria inklusi :
Pasien yang memulai depot Terapi pada usia ≥ 18 tahun.
Memiliki DSM IV diagnosis skizofrenia.
Gangguan schizophreniform atau gangguan skizoafektif.
Pasien yang mendapat suntikan setidaknya 3 suntikan dari antipsikotik depot.
2. Kriteria eksklusi:
Penggunaan clozapine sebelumnya,
Pasien aktif alkohol atau penyalahgunaan zat
Paien sedang hamil/menyusui
Data yang dikumpulkan termasuk obat antipsikotik saat dan dosis, obat-
obatan psikiatri yang dipakai bersaman, umur pasien, jenis kelamin, berat badan, waktu
sejak diagnosis dan komorbiditas. Untuk pasien yang memiliki eksposur untuk kedua
RLAI dan FGAI sepanjang sejarah pengobatan mereka, informasi tercatat untuk setiap
jenis depot, sehingga pasien dapat dimasukkan dalam kedua kelompok. Kasus TD
diidentifikasi jika skor pada AIMS memenuhi kriteria Schooler Kane (moderat Gerakan
dyskinetic di satu daerah tubuh atau ringan dyskinetic gerakan dalam dua area tubuh) atau
pasien dilaporkan memiliki TD. Pasien dianggap memiliki EPS jika mereka menggunakan
obat antikolinergik atau memenuhi definisi untuk EPS (berarti skor global 0,3 atau lebih
pada SAS, atau skor baku tiga). Waktu untuk penghentian pengobatan dinilai selama
seluruh periode pasien memiliki paparan antipsikotik, terlepas rawat inap. Jika setelah
rawat inap pasien tetap di depot antipsikotik yang sama, mereka dianggap selamat untuk
kelompok penghentian, sebagai terapi depot dengan agen yang sama terus. Pasien yang
menghentikan depot antipsikotik dan kemudian kambuh atau dirawat di rumah sakit
setelah periode waktu dihitung sebagai penghentian pengobatan.
D. Hasil Penelitian
Pada awal, pasien pada kedua kelompok perlakuan memiliki sejenis
karakteristik kecuali untuk waktu sejak diagnosis dimana Pasien FGAI memiliki durasi
jauh lebih lama dari diagnosis (13,6 tahun vs 9,85 tahun untuk kelompok RLAI, p =
0,003). Durasi tindak lanjut adalah 15,9 ± 4,6 bulan untuk FGAI dan 11,2 ± 5,6 bulan
untuk RLAI.
Yang paling umum digunakan FGAI adalah flupenthixol dekanoat (63
pasien FGAI (61,8%) dengan dosis rata-rata dari 37 mg) sementara hanya 9 pasien (8,8%)
menerima haloperidol dekanoat dengan dosis rata-rata 79 mg, rata-rata RLAI Dosis adalah
32 mg. Untuk dosis depot, antipsikotik oral dan total dalam CPZ setara. The Kaplan Meier
kurva survival untuk menghentikan pengobatan adalah serupa untuk kedua kelompok
dengan 77% dari RLAI dan 86% pasien FGAI melanjutkan pengobatan dalam 18 bulan (p
= 0,22). Waktu kelangsungan hidup rata-rata untuk RLAI dan FGAI adalah 16,0 (95%
confidence interval (CI), 14,9-17,1) dan 16,7 (95% CI, 15,9-17,4) bulan, masing-masing
berdasarkan analisis Kaplan Meier. Namun, beberapa pasien RLAI memiliki obat jangka
panjang paparan, pada 18-bulan hanya 19 pasien beresiko di analisis Kaplan Meier vs 76
untuk FGAI. Informasi lebih lanjut tentang orang-orang yang menghentikan terapi dan
menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan dalam proporsi dihentikan, waktu untuk
penghentian atau alasan utama untuk penghentian antara FGAI dan kelompok perlakuan
RLAI. Meskipun ada perbedaan alasan untuk penghentian antara kelompok-kelompok
yang berkaitan dengan pilihan pasien (63,6% dari RLAI penghentian vs 38,5% untuk
FGAI) dan tolerabilitas (18,2% vs 30,8%), tidak mencapai statistik signifikansi.
Analisis Kaplan Meier waktu untuk rawat inap adalah serupa untuk kedua
kelompok dengan 82% dan 88% dari pasien dalam yang RLAI dan kelompok FGAI,
masing-masing, tanpa kambuh memerlukan rawat inap selama 18 bulan penilaian Periode
(p = 0,28) (Gambar 3). Kelangsungan hidup rata-rata waktu untuk rawat inap adalah 15,8
(95% CI, 14,5-17,0) dan 16,6 (95% CI, 15,8-17,4) bulan untuk RLAI dan pasien FGAI,
masing-masing.
Bagi pasien yang dirawat di rumah sakit tidak ada perbedaan yang signifikan
dalam waktu untuk rawat inap pertama atau dalam durasi rata-rata rawat inap antara RLAI
dan pengobatan FGAI. Pada kedua kelompok perlakuan alasan rawat inap adalah
kegagalan pengobatan. Cox proporsional Model bahaya menunjukkan bahwa ada
karakteristik dasar dinilai (usia, jenis kelamin, waktu sejak diagnosis, pasien berat badan
atau pengobatan dengan RLAI vs FGAI) adalah signifikan prediktor baik penghentian
pengobatan atau rawat inap.
Selama pengobatan dengan kedua formulasi depot ada Penggunaan tambahan luas
antipsikotik oral dan obat kejiwaan. Pada kelompok FGAI, ada pemanfaatan yang lebih
besar antipsikotik oral tambahan (41,1% dari Pasien FGAI vs 30% pasien RLAI),
antidepresan (25,5% vs 14,3%) dan antikolinergik (35,3% vs 5,7%), namun hanya yang
terakhir adalah signifikan secara statistik (p <0,001) dengan Peningkatan 6,2 kali lipat
dalam penggunaan antikolinergik pada pasien FGAI. Yang paling umum digunakan
antipsikotik lisan tambahan adalah quetiapine dan olanzapine sementara prosiklidin dan
benztropine adalah antikolinergik yang paling umum.
Namun, pemanfaatan tambahan antipsikotik oral tidak berdampak dari
hasil yang dinilai. Sebuah analisis sub-kelompok 70% dan 59% dari RLAI dan kelompok
perlakuan FGAI, masing-masing yang menerima mono depot terapi (yaitu, ada
antipsikotik lisan tambahan) menghasilkan hasil yang sama waktu untuk penghentian dan
rawat inap untuk yang sudah dijelaskan untuk keseluruhan analisis (hasil tidak
ditampilkan). Kedua AIMS mean dan SAS skor yang lebih tinggi untuk kelompok
perlakuan FGAI, tapi perbedaan tersebut tidak signifikan secara statistik. Namun
demikian, penilaian SAS menunjukkan peningkatan 3,1 kali lipat (p <0,001) dalam
kejadian EPS di FGAI diperlakukan kelompok (52,9% vs 17% pasien RLAI). Selain itu,
pasien lebih pada kelompok FGAI memiliki TD (4,9% vs 1,4% di RLAI pasien) tetapi
perbedaan ini tidak bermakna secara statistik (p = 0,40). Hasil adalah serupa pada pasien
di kedua kelompok perawatan yang menerima RLAI atau FGAI monoterapi tanpa
antipsikotik lisan tambahan.
Laporan efek samping dari terapi dicatat dalam pasien grafik menegaskan
insiden yang lebih tinggi gangguan gerak di FGAI memperlakukan pasien dengan 17,6%
(vs 14,3% untuk RLAI) dan 23,5% (vs 0% untuk RLAI) pasien dengan EPS dan tremor,
masing-masing (Tabel 4). Tidak ada besar perbedaan dalam efek samping tambahan
dilaporkan antara kelompok perlakuan, meskipun hanya 10% dan 16,7% dari RLAI dan
pasien FGAI, masing-masing, memiliki peristiwa tersebut dicatat dalam grafik mereka.
E. Pembahasan
Dalam penelitian ini 30% dan 41,1% dari RLAI dan FGAI pasien, masing-masing,
menggunakan antipsikotik lisan tambahan. Dalam praktek klinis, antipsikotik polifarmasi
telah dilaporkan berkisar dari 13% menjadi 60% dan dapat memiliki dampak yang
signifikan pada pasien skizofrenia hasil. Namun, dalam penelitian ini polifarmasi
tampaknya tidak mempengaruhi hasil yang diamati. Ketika analisis diulangi pada pasien
yang menerima RLAI atau FGAI monoterapi, semua hasil, termasuk insiden gangguan
gerak, tidak berubah menunjukkan bahwa antipsikotik lisan tidak memainkan peran dalam
menentukan retensi pengobatan, rumah sakit atau efek samping. Bahkan, sebagian besar
resep antipsikotik tambahan adalah untuk quetiapine dosis pada waktu tidur, menunjukkan
kemungkinan digunakan sebagai bantuan tidur.
Penelitian ini menyajikan bukti jelas bahwa pengobatan dengan RLAI dalam
pengaturan rawat jalan mengarah ke tingkat lebih rendah EPS dan kecenderungan tingkat
yang lebih rendah dari TD, dibandingkan dengan antipsikotik konvensional depot. Hal ini
menegaskan penelitian sebelumnya yang telah menunjukkan penurunan yang signifikan
pada EPS dan gangguan gerak setelah beralih dari FGAIs ke RLAI. Meski tidak dinilai
dalam penelitian ini, beralih dari depot khas RLAI juga telah terbukti menghasilkan
peningkatan yang signifikan dalam Positif dan Negatif Skala Syndrome (PANSS) skor
menunjukkan dampak luas RLAI pada kontrol gejala pada skizofrenia
Dalam penelitian ini, pengamatan bahwa RLAI secara signifikan menurunkan
kejadian EPS dibandingkan dengan FGAIs, sekaligus memberikan tingkat tinggi kontrol
gejala, mungkin memiliki implikasi yang signifikan untuk perawatan pasien jangka
panjang dengan antipsikotik depot.
F. Kesimpulan
Tidak ada perbedaan yang signifikan antara retensi pengobatan dan rawat inap
pada pasien yang menerima RLAI atau FGAI, meskipun estimasi tingkat jangka panjang
untuk pendahulu didasarkan pada sejumlah kecil pasien. Namun, pengobatan RLAI
dikaitkan dengan kejadian signifikan lebih rendah dari EPS, kecenderungan insiden lebih
rendah TD, dan mengurangi pemanfaatan antipsikotik oral. Hasil menekankan perlunya
penelitian yang lebih besar membandingkan RLAI dan pengobatan FGAI dalam
skizofrenia, salah satu didukung untuk mendeteksi perubahan klinis yang relevan dalam
hasil pasien
Critical Appraisal
1a. R- Was the assignment of patients to treatments randomised?
Answer: Unclear
Reason:
Tidak jelas karena pada jurnal ini tidak dicantumkan bagaimana peneliti
tersebut mengambil sampel yang dijelaskan pada jurnal hanya jumlah sampel yang
didapat 70 orang diberikan RLAI dan 102 orang diberikan FGAI.
1.b. R- Were the groups similar at the start of the trial?
Answer : Yes
Reason:
Jelas karena pada jurnal ini dicantumkan karakteristik masing – masing
kelompok (kelompok pasien yang menerima RLAI dan FGAI). Dalam jurnal hanya
dikemukakan karakteristik secara pasien yaitu usia, jenis kelamin dan kapan diagnosis
ditegakkan.
2a. A – Aside from the allocated treatment, were groups treated equally?
Answer: yes
Reason:
Karena pada kelompok RLAIFGAI mendapat terapi lain yaitu penggunaan
obat antipsikotik oral dan obat psikiatrik. Antipsikotik oral tambahan yang digunakan
adalah quetiapine dan olanzapine sementara prosiklidin dan benztropine adalah
antikolinergik yang paling umum. Pada penggunaan antipsikotik oral tidak
memeberikan dampak yang signifikan terhadap hasil yang dinilai, namun pada
penggunaan antikolinergik memberikan hasil perbedaan yang signifikan pada RLAI
dan FGAI.
2b. A – Were all patients who entered the trial accounted for?
Answer: yes
Reason:
Pada awal penelitian didapatkan 222 sampel, setelah dimasukkan kedalam
kriteria inklusi dan eksklusi didapatkan 172 sample dimana 70 sampel mendapat
terapi RLAI dan 102 sampel mendapat FGAI.
-and were they analysed in the groups to which they were randomised?
Answer : No
Reason:
Peneliti tidak mencantumkan bagaimana cara mengacak sampel ke dalam 2
kelompok (pasien yang menerima RLAI / FGAI)
3. M - Were measures objective or were the patients and clinicians kept “blind” to
which treatment was being received?
Answer : No
Reason:
Karena penelitian ini mengunakan metode retrospektif jadi peneliti tidak
memberikan perlakuan kepada pasien/sampel.
What were the results?
1.How large was the treatment effect?
Tidak ada perbedaan yang signifikan untuk penghetian obat atau pemulangan
pasien (untuk rawat jalan) antara yang mendapatkan FGAI dan RLAI (p=0,28).
Sedangkan untuk gejala ekstrapiramidal (EPS) yang lebih umum pada pasien FGAI
(52,9% vs 17,0% untuk RLAI (p <0,001)).
How precise was the estimate of the treatment effect?
Untuk menilai presisi pada jurnal ini dilihat dari confidence interval (CI) dan
nilai p. Pada penelitian ini, diharapkan terdapat perbedaan yang bermakna antara
pemberian amlodipine dan ramipril pada pasien hipertensi. Akan tetapi, perhitungan
statistika didapatkan hasil p = 0,28 (p > 0,05) untuk penghentian obat dan pemulangan
pasien hal itu berarti tidak didapatkan perbedaan yang bermakna antara kedua variabel
tersebut. Sedangkan terdapat perbedaan bermakna untuk gejala ekstrapiramidal (EPS)
pasien yang diberi RLAI dan FGAI (p <0,001)).
Bila nilai p menunjukan lebih dari 0,05 maka nilai pada interval kepercayaan
akan memiliki range yang sangat luas sehingga kurang dapat dipercaya.
Will the result help me in caring for my patient? (external validity/ applicabillity)
Penelitian ini dapat dilakukan di tempat saya, karena dari karakteristiknya masih sama.