Makalah Pemeriksaan Penunjang 1

8/18/2019 Makalah Pemeriksaan Penunjang 1

1/27

1

Pemeriksaan diagnostik adalah penilaian klinis tentang respon individu,

keluarga dan komunikan terhadap suatu masalah kesehatan dan proses kehidupan

aktual maupun potensial. Hasil suatu pemeriksaan laboratorium sangat penting

dalam membantu diagnosa, memantau perjalanan penyakit serta menentukan

prognosa. Karena itu perlu diketahui faktor yang mempengaruhi hasil pemeriksaan laboratorium.Terdapat 3 faktor utama yang dapat mengakibatkan

kesalahan hasil laboratorium yaitu:

1. Pra instrumentasi

Pada tahap ini sangat penting diperlukan kerjasama antara petugas, pasien dan

dokter. Hal ini karena tanpa kerja sama yang baik akan

mengganggu/mempengaruhi hasil pemeriksaan laboratorium ang termasuk

dalam tahapan pra instrumentasi meliputi:

a. Pemahaman instruksi dan pengisian formulir

Pada tahap ini perlu diperhatikan benar apa yang diperintahkan oleh dokter dan

dipindahkan ke dalam formulir. Hal ini penting untuk menghindari pengulangan

pemeriksaan yang tidak penting, membantu persiapan pasien sehingga tidak

merugikan pasien dan menyakiti pasien. Pengisian formulir dilakukan se!ara

lengkap meliputi identitas pasien : nama, alamat/ruangan, umur, jenis kelamin,

data klinis/diagnosa, dokter pengirim, tanggal dan kalau diperlukan pengobatan

yang sedang diberikan. Hal ini penting untuk menghindari tertukarnya hasil

ataupun dapat membantu intepretasi hasil terutama pada pasien yang mendapat pengobatan khusus dan jangka panjang.

b. Persiapan penderita

1) Puasa

"ua jam setelah makan sebanyak kira#kira $%% kalori akan mengakibatkan

peningkatan volume plasma, sebaliknya setelah berolahraga volume plasma akan

berkurang. Perubahan volume plasma akan mengakibatkan perubahan susunan

kandungan bahan dalam plasma dan jumlah sel darah.

2) Obat

Penggunaan obat dapat mempengaruhi hasil pemeriksaan hematologi misalnya :

asam folat, &e, vitamin '() dll. Pada pemberian kortikosteroid akan menurunkan

jumlah eosinofil, sedang adrenalin akan meningkatkan jumlah leukosit dan

trombosit. Pemberian transfusi darah akan mempengaruhi komposisi darah

sehingga menyulitkan pemba!aan morfologi sediaan apus darah tepi maupun

penilaian hemostasis. *ntikoagulan oral atau heparin mempengaruhi hasil

pemeriksaan hemostasis.


2/27

2

3) Waktu pengambilan

+mumnya bahan pemeriksaan laboratorium diambil pada pagi hari tertutama pada

pasien raat inap. Kadar beberapa -at terlarut dalam urin akan menjadi lebih

pekat pada pagi hari sehingga lebih mudah diperiksa bila kadarnya rendah.

Ke!uali ada instruksi dan indikasi khusus atas perintah dokter. elain itu juga ada

pemeriksaan yang tidak melihat aktu berhubung dengan tingkat kegaatan

pasien dan memerlukan penanganan segera disebut pemeriksaan sito. 'eberapa

parameter hematologi seperti jumlah eosinofil dan kadar besi serum menunjukkan

variasi diurnal, hasil yang dapat dipengaruhi oleh aktu pengambilan. Kadar besi

serum lebih tinggi pada pagi hari dan lebih rendah pada sore hari dengan selisih

%#(%% ug/dl. 0umlah eosinofil akan lebih tinggi antara jam (% pagi sampai malam

hari dan lebih rendah dari tengah malam sampai pagi.

4) Posisi pengambilan

Posisi berbaring kemudian berdiri mengurangi volume plasma (%1 demikian pula

sebaliknya. Hal lain yang penting pada persiapan penderita adalah menenangkan

dan memberitahu apa yang akan dikerjakan sebagai sopan santun atau etika

sehingga membuat penderita atau keluarganya tidak merasa asing atau menjadi

obyek.

c. Cara pengambilan sampel

Pada tahap ini perhatikan ulang apa yang harus dikerjakan, lakukan pendekatan

dengan pasien atau keluarganya sebagai etika dan sopan santun, beritahukan apa

yang akan dikerjakan. elalu tanyakan identitas pasien sebelum bekerja sehingga

tidak tertukar pasien yang akan diambil bahan dengan pasien lain. Karena

kepanikan pasien akan mempersulit pengambilan darah karena vena akan

konstriksi.

"arah dapat diambil dari vena, arteri atau kapiler. yarat mutlak lokasi

pengambilan darah adalah tidak ada kelainan kulit di daerah tersebut, tidak pu!at

dan tidak sianosis. 2okasi pengambilan darah vena : umumnya di daerah fossa

!ubiti yaitu vena !ubiti atau di daerah dekat pergelangan tangan. elain itu salah

satu yang harus diperhatikan adalah vena yang dipilih tidak di daerah infus yang

terpasang/sepihak harus kontra lateral. "arah arteri dilakukan di daerah lipat paha

arteri femoralis4 atau daerah pergelangan tangan arteri radialis4. +ntuk kapiler

umumnya diambil pada ujung jari tangan yaitu telunjuk, jari tengah atau jari

manis dan anak daun telinga. Khusus pada bayi dapat diambil pada ibu jari kaki

atau sisi lateral tumit kaki.


3/27

3

d. Penanganan awal sampel dan transportasi

Pada tahap ini sangat penting diperhatikan karena sering terjadi sumber kesalahan

ada disini. ang harus dilakukan :

(. 5atat dalam buku e6pedisi dan !o!okan sampel dengan label dan formulir.

Kalau sistemnya memungkinkan dapat dilihat apakah sudah terhitung

biayanya lunas4

). 0angan lupa melakukan homogenisasi pada bahan yang mengandung

antikoagulan

3. egera tutup penampung yang ada sehingga tidak tumpah

. egera dikirim ke laboratorium karena tidak baik melakukan penundaan

7. Perhatikan persyaratan khusus untuk bahan tertentu seperti darah arteri

untuk analisa gas darah, harus menggunakan suhu #$8 5 dalam air es

bukan es batu sehingga tidak terjadi hemolisis. Harus segera sampai ke

laboratorium dalam aktu sekitar (7#3% menit.

Perubahan akibat tertundanya pengiriman sampel sangat mempengaruhi hasil

laboratorium. ebagai !ontoh penundaan pengiriman darah akan mengakibatkan

penurunan kadar glukosa, peningkatan kadar kalium. Hal ini dapat mengakibatkan

salah pengobatan pasien. Pada urin yang ditunda akan terjadi pembusukan akibat

bakteri yang berkembang biak serta penguapan bahan terlarut misalnya keton.elain itu nilai pemeriksaan hematologi juga berubah sesuai dengan aktu.

2. nterpretasi !ata

a. "enentukan aspek positif klien

0ika klien memerlukan standar kriteria kesehatan, peraat kemudian

menyimpulkan baha klien memiliki aspek positif tersebut dapat digunakan

untuk meningkatkan atau membantu meme!ahkan masalah klien yang dihadapi.

b. "enentukan masalah klien

0ika klien tidak memenuhi standar kriteria maka klien tersebut mengalami

keterbatasan dalam aspek kesehatannya dan memerlukan pertolongan.

c. "enentukan masalah klien #ang pernah dialami

Peraat dapat menyimpulkan baha daya tahan tubuh klien tidak mampu

untuk melaan infeksi tersebut.


4/27

4

d. "enentukan keputusan

Penentuan keputusan didasarkan pada jenis masalah yang ditemukan.

Tidak ditemukan masalah kesehatan tetapi perlu peningkatan status dan fungsi

kesehatan

e. "asalah #ang akan muncul

9engumpulkan data yang lengkap untuk lebih mengidentifikasi masalah#

masalah yang akan mun!ul.

f. "asalah kalaboratif

'erkonsultasi dengan tenaga kesehatan lain professional yang kompeten

dan berkalaborasi untuk penyelesaian masalah tersebut.

3. $alidasi !ata

Tenaga kesehatan memvalidasi data yang telah diperoleh agar akurat dan

dilakukan bersama klien, keluarga dan masyarakat. alidasi dilakukan dengan

mengerjakan pertanyaan dan pernyataan yang reflektif kepada klien/ keluarga

tentang kejelasan interpretasi data.

%. &enis'&enis Pemeriksaan !iagnostik

0enis#jenis pemeriksaan diagnostik yaitu:

1. (ltrasonografi (*+)

+; merupakan suatu prosedur diagnosis yang dilakukan di atas

permukaan kulit/ di rongga tubuh menghasilkan suatu ultrasound di dalam

jaringan. Pemeriksaan ini digunakan untuk melihat struktur jaringan tubuh, untuk

mendeteksi berbagai kelainan pada abdomen, otak, jantung dan ginjal.

2. ,ontgen


5/27

5

4. -ndoskopi

Pemeriksaan yang dilakukan pada saluran !erna untuk mendeteksi adanya

kelainan pada saluran !erna. 5ontoh : varises, esophagus, neoplasma, pepti! ul!er

. Colonoskopi

Pemeriksaan dilakukan pada saluran !olon dan sigmoid untuk mendeteksi

adanya kelainan pada saluran !olon. 5ontoh : varises, hemoroid, neoplasma dll

/. C0 *can

5omputeri-ed tomography s!an atau 5T s!an yang lebih sering disebut

adalah teknik 6#ray khusus yang menghasilkan gambar dari organ#organ dalam

yang lebih rin!i daripada dengan konvensional 6#ray. Konvensional 6#ray

menghasilkan gambar dua dimensi dari bagian tubuh. 5T s!an di sisi lainmenggunakan perangkat yang berputar di sekitar tubuh menyebarkan sinar#6 dan

tabung 6#ray berputar. ;ambar#gambar ini kemudian diproses oleh komputer,

sehingga menghasilkan gambar !rosse!tional bagian dalam tubuh. 5ontoh: organ

dalam tengkorak dan organ dalam abdomen

. "ammografi

9ammografi adalah suatu pemeriksaan radiografi pada bagian mammae

payudara4 dengan menggunakan sinar#6 dan bantuan media kontras positif atau

tidak untuk menegakkan diagnosis. =ndikasi: !reening Test, Karsinoma 5a4,

&ibroma, 'enjolan pada payudara, umbatan.


6/27

6

. -lektroensefalografi --+)

Pemeriksaan dilakukan untuk melihat hantaran listrik pada otak melihat

kelainan pada gelombang otak4 dengan memasangkan elektroda pada bagian

kepala klien. =ndikasi : epilepsy, trauma !apitis

. -lektrokardiografi -+)

Pemeriksaan dilakukan untuk melihat sistem hantaran/konduksi dari

jantung indikasi : 9io!ard =nfark 95=4, *ngna fektoris, gagal jantung.

Persiapan (ntuk Pemeriksaan !iagnostik

1. Persiapan alat

"alam mempersiapkan alat yang akan digunakan selalu diperhatikan

instruksi dokter sehingga tidak salah persiapan dan berkesan profesional dalam

bekerja.

2. Pengambilan darah

ang harus dipersiapkan antara lain : # kapas alkohol >% 1, karet

pembendung torniket4 semprit sekali pakai umumnya ).7 ml atau 7 ml,

penampung kering bertutup dan berlabel. Penampung dapat tanpa anti koagulan

atau mengandung anti koagulan tergantung pemeriksaan yang diminta oleh dokter.

Kadang#kadang diperlukan pula tabung kapiler polos atau mengandung

antikoagulan.

3. Penampungan urin

"igunakan botol penampung urin yang bermulut lebar, berlabel, kering,

bersih, bertutup rapat dapat steril untuk biakan4 atau tidak steril. +ntuk urin

kumpulan dipakai botol besar kira#kira ) liter dengan memakai pengaet urin.

4. Penampung khusus

'iasanya diperlukan pada pemeriksaan mikrobiologi atau pemeriksaan

khusus yang lain. ang penting diingat adalah label harus ditulis lengkap identitas

penderita seperti pada formulir termasuk jenis pemeriksaan sehingga tidak

tertukar.

Persiapan Pengambilan *pesimen

1. !arah

Tempat pengambilan darah untuk berbagai ma!am pemeriksaan

laboratorium,


7/27

7

• Perifer pembuluh darah tepi4

• ena

• *rteri

• Pada orang deasa diambil pada ujung jari atau daun telinga bagian

baah

• Pada bayi dan anak ke!il dapat diambil pada ibu jari kaki atau tumit

5entuk pemeriksaan

(. 0enis/golongan darah

). H' untuk mendeteksi adanya penyakit anemia dan ginjal

3. Hematokrit untuk mengukur konsentrasi sel darah merah dalam darah

. Trombosit untuk mendeteksi adanya trombositopenia dan trombosis

7. ;PT serum ;lumatik Piruvik Transaminase4 untuk mendeteksi adanya

kerusakan hepatoseluler

?. *lbumin untuk mendeteksi adanya gangguan hepar seperti luka bakar dan

gangguan ginjal

>. *sam urat untuk mendeteksi penyakit pada ginjal, luka bakar

$. 'illirubin "ire!t : deteksi ikterik, =ndire!t : anemia @ malaria4

A. ;ula darah untuk mendeteksi diabetes

Hasil pemeriksaan laboratorium merupakan informasi yang berharga

untuk membedakan diagnosis, mengkonfirmasi diagnosis, menilai status klinik

pasien, mengevaluasi efektivitas terapi dan mun!ulnya reaksi obat yang tidak

diinginkan. =nterpretasi hasil pemeriksaan laboratorium oleh apoteker bertujuan

untuk:

a. 9enilai kesesuaian terapi !ontoh: indikasi obat, ketepatan pemilihan obat,

kontraindikasi obat, penyesuaian dosis obat, risiko interaksi obat4,

b. 9enilai efektivitas terapi !ontoh: efektivitas pemberian kalium diketahui

melalui kadar kalium dalam darah, efektivitas arfarin diketahui melalui

pemeriksaan =B


8/27

8

menggunakan obat antidiabetik oral diketahui dari nilai Hb*(!, kepatuhan

penggunaan statin diketahui dari kadar kolesterol darah4, dan

f. 9en!egah interpretasi yang salah terhadap hasil pemeriksaan.

"alam melakukan uji laboratorium diperlukan bahan spesimen4 yangdidapatkan melalui tindakan invasif menggunakan alat yang dimasukkan ke

dalam tubuh4 atau non invasif. 5ontoh spesimen antara lain: darah lengkap darah

vena, darah arteri4, plasma, serum, urin, feses, sputum, keringat, saliva, sekresi

saluran !erna, !airan vagina, !airan serebrospinal dan jaringan.

Hasil pemeriksaan laboratorium dapat dinyatakan sebagai angka

kuantitatif, kualitatif atau semikuantitatif. Hasil kuantitatif berupa angka pasti atau

rentang nilai, sebagai !ontoh nilai hemoglobin pada anita adalah () E (? g/d2.

Hasil kualitatif dinyatakan sebagai nilai positif atau negatif tanpa menyebutkan

derajat positif atau negatifnya. Hasil semikuantitatif adalah hasil kualitatif yangmenyebutkan derajat positif atau negatif tanpa menyebutkan angka pasti !ontoh:

(F, )F, 3F4.

Bilai kritis suatu hasil pemeriksaan laboratorium yang mengindikasikan

kelainan/ gangguan yang mengan!am jia, memerlukan perhatian atau tindakan.

Bilai abnormal suatu hasil pemeriksaan tidak selalu bermakna se!ara klinik.

ebaliknya, nilai dalam rentang normal dapat dianggap tidak normal pada kondisi

klinik tertentu. ebagai !ontoh hasil pemeriksaan serum kreatinin pada pasien usia

lanjut lansia4 tidak menunjukkan fungsi ginjal yang sebenarnya. Gleh karena itu

perlu diperhatikan nilai rujukan sesuai kondisi khusus pasien.

4. Pemeriksaan 6ematologi

Pemeriksaan panel hematologi hemogram4 terdiri dari leukosit, eritrosit,

hemoglobin,hematokrit, indeks eritrosit dan trombosit. Pemeriksaan hitung darah

lengkap terdiri dari hemogram ditambah leukosit diferensial yang terdiri dari

neutrofil segmented dan bands4, basofil, eosinofil, limfosit dan monosit.


9/27

9

"eskripsi: Hematokrit menunjukan persentase sel darah merah tehadap volume

darah total.

=mplikasi klinik:

Penurunan nilai H!t merupakan indikator anemia karena berbagai sebab4,

reaksi hemolitik, leukemia, sirosis, kehilangan banyak darah dan

hipertiroid. Penurunan H!t sebesar 3%1 menunjukkan pasien mengalami

anemia sedang hingga parah.

Peningkatan nilai H!t dapat terjadi pada eritrositosis, dehidrasi, kerusakan

paru#paru kronik, polisitemia dan syok.

Bilai H!t biasanya sebanding dengan jumlah sel darah merah pada ukuran

eritrosit normal, ke!uali pada kasus anemia makrositik atau mikrositik.

Pada pasien anemia karena kekurangan besi ukuran sel darah merah lebih

ke!il4, nilai H!t akan terukur lebih rendah karena sel mikrositik terkumpul

pada volume yang lebih ke!il, alaupun jumlah sel darah merah terlihat

normal.

Bilai normal H!t adalah sekitar 3 kali nilai hemoglobin.

atu unit darah akan meningkatkan H!t )1 # 1.

&aktor pengganggu

=ndividu yang tinggal pada dataran tinggi memiliki nilai H!t yang tinggi

demikian juga Hb dan sel darah merahnya.

Bormalnya, H!t akan sedikit menurun pada hidremia fisiologis pada

kehamilan

Bilai H!t normal bervariasi sesuai umur dan jender. Bilai normal untuk

bayi lebih tinggi karena bayi baru lahir memiliki banyak sel makrositik.

Bilai H!t pada anita biasanya sedikit lebih rendah dibandingkan laki#

laki.

0uga terdapat ke!enderungan nilai H!t yang lebih rendah pada kelompok

umur lebih dari ?% tahun, terkait dengan nilai sel darah merah yang lebih

rendah pada kelompok umur ini.

"ehidrasi parah karena berbagai sebab meningkatkan nilai H!t.

Hal yang harus diaspadai : Bilai H!t D)%1 dapat menyebabkan gagal jantung

dan kematian H!t I?%1 terkait dengan pembekuan darah spontan


10/27

10

b4 Hemoglobin Hb4

Nilai normal : Pria : 13 - 18 g/dL SI unit : 8,1 - 11,2 mmol/L

Wanita: 12 - 1 g/dL SI unit : !,4 " #,# mmol/L

"eskripsi: Hemoglobin adalah komponen yang berfungsi sebagai alat transportasi

oksigen G)4 dan karbon dioksida 5G)4. Hb tersusun dari globin empat rantai

protein yang terdiri dari dua unit alfa dan dua unit beta4 dan heme mengandung

atom besi dan porphyrin: suatu pigmen merah4. Pigmen besi hemoglobin

bergabung dengan oksigen. Hemoglobin yang mengangkut oksigen darah dalam

arteri4 berarna merah terang sedangkan hemoglobin yang kehilangan oksigen

dalam vena4 berarna merah tua. atu gram hemoglobin mengangkut (,3 m2

oksigen. Kapasitas angkut ini berhubungan dengan kadar Hb bukan jumlah sel

darah merah.

Penurunan protein Hb normal tipe *(, *), & fetal4 dan berhubungan dengan

anemia sel sabit. Hb juga berfungsi sebagai dapar melalui perpindahan klorida

kedalam dan keluar sel darah merah berdasarkan kadar G) dalam plasma untuk

tiap klorida yang masuk kedalam sel darah merah, dikeluarkan satu anion H5G34.

Penetapan anemia didasarkan pada nilai hemoglobin yang berbeda se!ara

individual karena berbagai adaptasi tubuh misalnya ketinggian, penyakit paru#

paru, olahraga4. e!ara umum, jumlah hemoglobin kurang dari () gm/"l

menunjukkan anemia. Pada penentuan status anemia, jumlah total hemoglobin

lebih penting daripada jumlah eritrosit.

=mplikasi klinik :

Penurunan nilai Hb dapat terjadi pada anemia terutama anemia karena

kekurangan -at besi4, sirosis, hipertiroidisme, perdarahan, peningkatan

asupan !airan dan kehamilan.

Peningkatan nilai Hb dapat terjadi pada hemokonsentrasi polisitemia,

luka bakar4, penyakit paru#paru kronik, gagal jantung kongestif dan pada

orang yang hidup di daerah dataran tinggi.

Konsentrasi Hb berfluktuasi pada pasien yang mengalami perdarahan dan

luka bakar.

Konsentrasi Hb dapat digunakan untuk menilai tingkat keparahan anemia,

respons terhadap terapi anemia, atau perkembangan penyakit yang

berhubungan dengan anemia.

&aktor pengganggu


11/27

11

Grang yang tinggal di dataran tinggi mengalami peningkatan nilai Hb

demikian juga H!t dan sel darah merah.

*supan !airan yang berlebihan menyebabkan penurunan Hb

+mumnya nilai Hb pada bayi lebih tinggi sebelum eritropoesis mulai

aktif4

Bilai Hb umumnya menurun pada kehamilan sebagai akibat peningkatan

volume plasma

*da banyak obat yang dapat menyebabkan penurunan Hb. Gbat yang

dapat meningkatkan Hb termasuk gentamisin dan metildopa

Glahraga ekstrim menyebabkan peningkatan Hb

Hal yang harus diaspadai

(. =mplikasi klinik akibat kombinasi dari penurunan Hb, H!t dan sel darah merah.

Kondisi gangguan produksi eritrosit dapat menyebabkan penurunan nilai

ketiganya.

). Bilai Hb D7,%g/d2 adalah kondisi yang dapat memi!u gagal jantung dan

kematian. Bilai I)%g/d2 memi!u kapiler !logging sebagai akibat

hemokonsenstrasi

Tatalaksana

9anajemen anemia bertujuan untuk mengatasi penyebab rendahnya nilai

hemoglobin. "alam situasi terjadi penurunan darah yang akut, transfusi

merupakan terapi pilihan. "alam situasi terjadi kekurangan atau penurunan nutrisi

maka diperlukan penggantian besi, vitamin '() atau asam folat. Pada penurunan

fungsi ginjal dan penggunaan sitostatika, anemia biasanya terjadi karena

menurunnya produksi eritropoetin sehingga terapi yang tepat adalah pemberian

eritropoetin, namun apabila ada kendala biaya yang mahal, dapat diganti dengan

tranfusi darah. 0ika anemia terjadi akibat menurunnya produksi eritropoetin makaterapi penggantian eritropoetin dapat mengurangi kebutuhan tranfusi.

!4 Critrosit sel darah merah4

Nilai normal: Pria: 4,4 - 5, $ 10 &l/mm3 SI unit: 4,4 - 5, $ 1012 &l/L

Wanita: 3,8-5,0 $ 10 &l/mm3 SI unit: 3,5 - 5,0 $ 1012 &l/L

"eskripsi: &ungsi utama eritrosit adalah untuk mengangkut oksigen dari paru#

paru ke jaringan tubuh dan mengangkut 5G) dari jaringan tubuh ke paru#paru

oleh Hb. Critrosit yang berbentuk !akram bikonkaf mempunyai area permukaan


12/27

12

yang luas sehingga jumlah oksigen yang terikat dengan Hb dapat lebih banyak.

'entuk bikonkaf juga memungkinkan sel berubah bentuk agar lebih mudah

meleati kapiler yang ke!il. 0ika kadar oksigen menurun hormon eritropoetin

akan menstimulasi produksi eritrosit. Critrosit, dengan umur ()% hari, adalah sel

utama yang dilepaskan dalam sirkulasi. 'ila kebutuhan eritrosit tinggi, sel yang belum deasa akan dilepaskan kedalam sirkulasi. Pada akhir masa hidupnya,

eritrosit yang lebih tua keluar dari sirkulasi melalui fagositosis di limfa, hati dan

sumsum tulang sistem retikuloendotelial4.

Proses eritropoiesis pada sumsum tulang melalui beberapa tahap, yaitu: (.

Hemo!ytoblast prekursor dari seluruh sel darah4 ). Prorubrisit sintesis Hb4 3.


13/27

13

Peningkatan nilai 95 terlihat pada penyakit hati, al!oholism, terapi

antimetabolik, kekurangan folat/vitamin '(), dan terapi valproat, disebut

juga anemia makrositik.

Pada anemia sel sabit, nilai 95 diragukan karena bentuk eritrosit yangabnormal.

95 adalah nilai yang terukur karenanya memungkinkan adanya variasi

berupa mikrositik dan makrositik alaupun nilai 95 tetap normal.

95 pada umumnya meningkat pada pengobatan Lidovudin *LT dan

sering digunakan sebagi pengukur kepatuhan se!ara tidak langsung.

)4. 9ean 5orpus!ular Hemoglobin 95H4 Hemoglobin Korpuskuler rata E rata4

Perhitungan : 95H pi!ogram/sel4 J hemoglobin/sel darah merah

Nilai normal : 28" 34 *g/ &l

"eskripsi: =ndeks 95H adalah nilai yang mengindikasikan berat Hb rata#rata di

dalam sel darah merah, dan oleh karenanya menentukan kuantitas arna

normokromik, hipokromik, hiperkromik4 sel darah merah. 95H dapat digunakan

untuk mendiagnosa anemia.

=mplikasi Klinik:

Peningkatan 95H mengindikasikan anemia makrositik

Penurunan 95H mengindikasikan anemia mikrositik.

34. 9ean 5orpus!ular Hemoglobin 5on!entration 95H54 Konsentrasi

Hemoglobin Korpuskuler rata E rata4

Perhitungan : 95H5 J hemoglobin/hematokrit

Nilai normal : 32 " 3 g/dL

"eskripsi: =ndeks 95H5 mengukur konsentrasi Hb rata#rata dalam sel darah

merah semakin ke!il sel, semakin tinggi konsentrasinya. Perhitungan 95H5

tergantung pada Hb dan H!t. =ndeks ini adalah indeks Hb darah yang lebih baik,

karena ukuran sel akan mempengaruhi nilai 95H5, hal ini tidak berlaku pada

95H.

=mplikasi Klinik:

95H5 menurun pada pasien kekurangan besi, anemia mikrositik, anemia

karena piridoksin, talasemia dan anemia hipokromik.


14/27

14

95H5 meningkat pada sferositosis, bukan anemia pernisiosa.

4.


15/27

15

2eukosit terbentuk di sumsum tulang myelogenous4, disimpan dalam jaringan

limfatikus limfa, timus, dan tonsil4 dan diangkut oleh darah ke organ dan

jaringan. +mur leukosit adalah (3#)% hari. itamin, asam folat dan asam amino

dibutuhkan dalam pembentukan leukosit. istem endokrin mengatur produksi,

penyimpanan dan pelepasan leukosit. Perkembangan granulosit dimulai denganmyeloblast sel yang belum deasa di sumsum tulang4, kemudian berkembang

menjadi promyelosit, myelosit ditemukan di sumsum tulang4, metamyelosit dan

bands neutrofil pada tahap aal kedeasaan4, dan akhirnya, neutrofil.

Perkembangan limfosit dimulai dengan limfoblast belum deasa4 kemudian

berkembang menjadi prolimfoblast dan akhirnya menjadi limfosit sel deasa4.

Perkembangan monosit dimulai dengan monoblast belum deasa4 kemudian

tumbuh menjadi promonosit dan selanjutnya menjadi monosit sel deasa4.

=mplikasi klinik:

Bilai krisis leukositosis: 3%.%%%/mm3. 2ekositosis hingga 7%.%%%/mm3

mengindikasikan gangguan di luar sumsum tulang bone marro4. Bilai

leukosit yang sangat tinggi di atas )%.%%%/mm34 dapat disebabkan oleh

leukemia. Penderita kanker post#operasi setelah menjalani operasi4

menunjukkan pula peningkatan leukosit alaupun tidak dapat dikatakan

infeksi.

'iasanya terjadi akibat peningkatan ( tipe saja neutrofil4. 'ila tidak

ditemukan anemia dapat digunakan untuk membedakan antara infeksi

dengan leukemia

aspada terhadap kemungkinan leukositosis akibat pemberian obat.

Perdarahan, trauma, obat mis: merkuri, epinefrin, kortikosteroid4,

nekrosis, toksin, leukemia dan keganasan adalah penyebab lain

leukositosis.

9akanan, olahraga, emosi, menstruasi, stres, mandi air dingin dapat

meningkatkan jumlah sel darah putih

2eukopenia, adalah penurunan jumlah leukosit D%%%/mm3. Penyebab

leukopenia antara lain:

(. =nfeksi virus, hiperplenism, leukemia.

). obat antimetabolit, antibiotik, antikonvulsan, kemoterapi4

3. *nemia aplastik/pernisiosa

. 9ultipel mieloma


16/27

16

Prosedur pearnaan:


17/27

17

hift to left atau peningkatan bands sel belum deasa4 terjadi ketika

neurofil muda dilepaskan kedalam sirkulasi. Hal ini disebabkan oleh

infeksi, obat kemoterapi, gangguan produksi sel leukemia4 atau

perdarahan.

hift of the right atau peningkatan segment sel deasa4 terjadi pada

penyakit hati, anemia megalobastik karena kekurangan '() dan asam

folat, hemolisis, kerusakan jaringan, operasi, obat kortikosteroid4

Peningkatan jumlah neutrofil berkaitan dengan tingkat keganasan infeksi.

"erajat neutrofilia sebanding dengan jumlah jaringan yang mengalami

inflamasi.

0ika peningkatan neutrofil lebih besar daripada peningkatan sel darah

merah total mengindikasikan infeksi yang berat.

Pada kasus kerusakan jaringan dan nekrosis seperti: ke!elakaan, luka

bakar, operasi4, neutrofilia terjadi akibat peningkatan -at neutrofilik atau

mekanisme lain yang belum diketahui.

&aktor pengganggu

Kondisi fisiologi seperti stres, senang, takut, marah, olahraga se!ara

sementara menyebabkan peningkatan neutrofil.

anita yang melahirkan dan menstruasi dapat terjadi neutrofilia

Pemberian steroid: pun!ak neutrofilia pada hingga ? jam dan kembali

normal dalam ) jam pada infeksi parah, neutrofilia tidak terjadi4

Paparan terhadap panas atau dingin yang ekstrim

+mur:

E *nak#anak merespon infeksi dengan derajat leukositosis neutrofilia yang

lebih besar dibandingkan deasa

E 'eberapa pasien lanjut umur merespon infeksi dengan derajat netrofil yang

lemah, bahkan ketika terjadi infeksi parah


18/27

18

*granulositosis ditandai dengan neutropenia dan leukopenia4 sangat berbahaya

dan sering berakibat fatal karena tubuh tidak terlindungi terhadap mikroba. Pasien

yang mengalami agranulositosis harus diproteksi terhadap infeksi melalui teknik

isolisasi terbalik dengan penekanan pada teknik pen!u!ian tangan.

)4 Cosinofil

Nilai normal : 0% - %

"eskripsi: Cosinofil memiliki kemampuan memfagosit, eosinofil aktif terutama

pada tahap akhir inflamasi ketika terbentuk kompleks antigen#antibodi. Cosinofil

juga aktif pada reaksi alergi dan infeksi parasit sehingga peningkatan nilai

eosinofil dapat digunakan untuk mendiagnosa atau monitoring penyakit.

=mplikasi klinik:

Cosinofilia adalah peningkatan jumlah eosinofil lebih dari ?1 atau jumlah

absolut lebih dari 7%%. Penyebabnya antara lain: respon tubuh terhadap

neoplasma, penyakit *ddison, reaksi alergi, penyakit !ollagen vas!ular

atau infeksi parasit.

Cosipenia adalah penurunan jumlah eosinofil dalam sirkulasi. Cosipenia

dapat terjadi pada saat tubuh merespon stres peningkatan produksi

glukokortikosteroid4.

Cosinofil !epat hilang pada infeksi pirogenik

0umlah eosinofil rendah pada pagi hari dan meningkat pada sore hari

hingga tengah malam.

Cosinofilia dapat disamarkan oleh penggunaan steroid dan dapat

meningkat dengan 2#triptofan.

&aktor pengganggu


19/27

19

Cosinofil dapat tertutup oleh penggunaan steroid. 'erikan perhatian pada pasien

yang menerima terapi steroid, epinefrin, tiroksin atau prostaglandin.

34 'asofil

Nilai normal : 0% - 2%

"eskripsi: &ungsi basofil masih belum diketahui. el basofil mensekresi heparin

dan histamin. 0ika konsentrasi histamin meningkat, maka kadar basofil biasanya

tinggi. 0aringan basofil disebut juga mast sel.

=mplikasi klinik :

'asofilia adalah peningkatan basofil berhubungan dengan leukemia

granulositik dan basofilik myeloid metaplasia dan reaksi alergi

'asopenia adalah penurunan basofil berkaitan dengan infeksi akut, reaksi

stres, terapi steroid jangka panjang.

4 9onosit

Nilai normal : 0%-11%

"eskripsi: 9onosit merupakan sel darah yang terbesar. el ini berfungsi sebagai

lapis kedua pertahanan tubuh, dapat memfagositosis dengan baik dan termasuk

kelompok makrofag. 9anosit juga memproduksi interferon.

=mplikasi klinik:

9onositosis berkaitan dengan infeksi virus, bakteri dan parasit tertentu

serta kolagen, kerusakan jantung dan hematologi.

9onositopenia biasanya tidak mengindikasikan penyakit, tetapi

mengindikasikan stres, penggunaan obat glukokortikoid, myelotoksik dan

imunosupresan.

74 2imfosit

Nilai normal : 15% - 45%

"eskripsi: 9erupakan sel darah putih yang kedua paling banyak jumlahnya. el

ini ke!il dan bergerak ke daerah inflamasi pada tahap aal dan tahap akhir proses

inflamasi. 9erupakan sumber imunoglobulin yang penting dalam respon imun

seluler tubuh. Kebanyakan limfosit terdapat di limfa, jaringan limfatikus dan

nodus limfa. Hanya 71 dari total limfosit yang beredar pada sirkulasi.

=mplikasi klinik:


20/27

20

2imfositosis dapat terjadi pada penyakit virus, penyakit bakteri dan

gangguan hormonal

2imfopenia dapat terjadi pada penyakit Hodgkin, luka bakar dan trauma.

irosites limfosit stres, sel tipe "ony, limfosit atipikal4 adalah tipe sel

yang dapat mun!ul pada infeksi jamur, virus dan paratoksoid, setelah

transfusi darah dan respon terhadap stres.

Perubahan bentuk limfosit dapat digunakan untuk mengukur

histokompabilitas.

0umlah absolut limfosit D (%%% menunjukkan anergy.

&aktor pengganggu

2imfositosis pada pediatri merupakan kondisi fisiologis pada bayi baru

lahir yang meliputi peningkatan sel darah putih dan limfosit yang nampak

tidak normal yang dapat keliru dengan keganasan sel

Glahraga, stres emosional dan menstruasi dapat menyebabkan peningkatan

limfositosis

Hal yang harus diaspadai:

Penurunan limfosit D 7%%/mm3 menunjukkan pasien dalam bahaya dan rentan

terhadap infeksi, khususnya infeksi virus. Harus dilakukan tindakan untuk

melindungi pasien dari infeksi

e4 Trombosit platelet4

Nilai normal : 1!0 " 380. 103/mm3 SI : 1!0 " 380. 10#/L

"eskripsi: Trombosit adalah elemen terke!il dalam pembuluh darah. Trombosit

diaktivasi setelah kontak dengan permukaan dinding endotelia. Trombosit

terbentuk dalam sumsum tulang. 9asa hidup trombosit sekitar >,7 hari. ebesar

)/3 dari seluruh trombosit terdapat disirkulasi dan (/3 nya terdapat di limfa.

=mplikasi klinik:

Trombositosis berhubungan dengan kanker, splenektomi, polisitemia vera,

trauma, sirosis, myelogeneus, stres dan arthritis reumatoid.

Trombositopenia berhubungan dengan idiopatik trombositopenia purpura

=TP4, anemia hemolitik, aplastik, dan pernisiosa. 2eukimia, multiple

myeloma dan multipledysplasia syndrome.


21/27

21

Gbat seperti heparin, kinin, antineoplastik, penisilin, asam valproat dapat

menyebabkan trombositopenia

Penurunan trombosit di baah )%.%%% berkaitan dengan perdarahan

spontan dalam jangka aktu yang lama, peningkatan aktu perdarahan petekia/ekimosis.

*sam valproat menurunkan jumlah platelet tergantung dosis.

*spirin dan *=B lebih mempengaruhi fungsi platelet daripada jumlah

platelet.

&aktor pengganggu

0umlah platelet umumnya meningkat pada dataran tinggi setelah olahraga,

trauma atau dalam kondisi senang, dan dalam musim dingin

Bilai platelet umunya menurun sebelum menstruasi dan selama kehamilan

5lumping platelet dapat menurunkan nilai platelet

Kontrasepsi oral menyebabkan sedikit peningkatan

Hal yang harus diaspadai

(. Pada 7%1 pasien yang mengalami peningkatan platelet ditemukan keganasan

). Pada pasien yang mengalami peningkatan jumlah platelet yang ekstrim I(%%%

6 (%3/mm34 akibat gangguan myeloproliferatif, lakukan penilaian penyebab

abnormalnya fungsi platelet.

3. Bilai kritis: penurunan platelet hingga D )% 6 (%3/mm3 terkait dengan

ke!enderungan pendarahan spontan, perpanjangan aktu perdarahan, peteki dan

ekimosis

. 0umlah platelet I 7% 6 (%3/mm3 tidak se!ara umum terkait dengan perdarahan

spontan

Peraatan pasien

=nterpretasi hasil pemeriksaan dan lakukan monitor yang sesuai. *mati

tanda dan gejala perdarahan saluran !erna, hemolisis, hematuria, petekie,

perdarahan vagina, epistases dan perdarahan gusi. Ketika nampak

hemorrhage, lakukan tindakan emergensi untuk mengendalikan

perdarahan dan hubungi dokter


22/27

22

Transfusi patelet dilakukan jika jumlah platelet D)% 6 (%3/mm3 atau

terjadi perdarahan lesi tertentu. atu unit konsentrasi platelet

meningkatkan jumlah (7 6 (%3/mm3

Tata 2aksana Trombositopenia

Pada kondisi rendahnya platelet yang kritis, transfusi platelet dapat dilakukan

untuk memberikan peningkatan sementara. Transfusi platelet biasanya memiliki

aktu paruh yang lebih pendek dan ke!uali jika kondisi penyebab sudah diatasi,

maka sering diperlukan transfusi ulang. "alam kondisi nilai platelet yang rendah

se!ara signifikan kurang dari 7% 6 (%A/24 penting memastikan tidak ada obat

yang mempengaruhi fungsi platelet yang ada. Termasuk semua obat antiplatelet

dan obat antiinflamasi non steroid. Trombositopenia yang terkait dengan auto#

imun biasanya diatasi dengan kortikosteroid. 0ika diduga terjadi reaksi karena

alergi obat, maka hentikan obat yang diduga menyebabkan reaksi alergi tsb.

Tatalaksana Trombositemia

0ika terjadi inflamasi dapat diberikan kortikosteroid dan bila terjadi infeksi

diberikan antibiotik dan harus dilakukan pemantauan ketat mun!ulnya efek

samping yang tidak diinginkan. Pada kondisi terjadi peningkatan produksi platelet

di atas (7%% 6 (%A/ 2, dapat diberikan obat antiproliferatif, namun dapat

mengalami trombosis. Gleh karena itu pemberian aspirin atau obat antiplatelet

lain dapat dipertimbangkan bagi pemberian pasien yang mengalami risiko

kardiovaskular, serebrovaskular, atau pasien yang pernah mengalami trombotik karena tingginya nilai platelet.

f4 2aju Cndap "arah 2C"4

Nilai normal: Pria 15mm/1 am Wanita 20mm/1 am

"eskripsi: 2C" atau juga biasa disebut Crithro!yte edimentation


23/27

23

7%mm/ jam harus diinvestigasi lebih lanjut dengan melakukan

pemeriksaan terkait infeksi akut maupun kronis, yaitu: kadar protein

dalam serum dan protein, immunoglobulin, *nti Bu!lear *ntibody *B*4

Tes, reumatoid fa!tor. edangkan peningkatan nilai 2C" I(%%mm/jam

selalu dihubungkan dengan kondisi serius, misalnya: infeksi, malignansi, paraproteinemia, primary ma!roglobulinaemia, hiperfibrinogenaemia,

ne!roti-ing vaskulitis, polymyalgia rheumati!.

nilai menurun terjadi pada: polisitemia, gagal jantung kongesti, anemia sel

sabit, Hipofibrinogenemia, serum protein rendah =nteraksi obat dengan

hasil laboratorium: etambutol, kuinin, aspirin, dan kortison.

g4 aktu protrombin Prothrombin time/PT4

Nilai normal: 10 " 15 d&ti 'da*at &rariai &ara &rmana antar laoratorium4

"eskripsi: 9engukur se!ara langsung kelainan se!ara potensial dalam sistem

tromboplastin ekstrinsik fibrinogen, protrombin, faktor , == dan O4.

=mplikasi klinik:

Bilai meningkat pada defisiensi faktor tromboplastin ekstrinsik, defisiensi

vit.K, "=5 disseminated intravas!ular !oagulation4, hemorrhragia pada

bayi baru lahir, penyakit hati, obstruksi bilier, absorpsi lemak yang buruk,

lupus, intoksikasi salisilat. Gbat yang perlu diaspadai: antikoagulan

arfarin, heparin4

Bilai menurun apabila konsumsi vit.K meningkat

h4 =nternational Bormali-ed


24/27

24

=mplikasi klinik:

9eningkat pada penyakit von illebrand, hemofilia, penyakit hati,

defisiensi vitamin K, "=5. Gbat yang perlu diaspadai: heparin,

streptokinase, urokinase, arfarin4

9enurun pada "=5 sangat aal, hemorrhagia akut, kanker meluas ke!uali

mengenai hati4

j4 aktu Thrombin Thrombin Time/TT4

Nilai normal : dalam r&ntang 3 d&ti dari nilai ontrol 'nilai ontrol: 1-24

d&ti),&rariai antar laoratorium.

"eskripsi: pemeriksaan yang sensitif untuk defisiensi fibrinogen

=mplikasi klinik:

9eningkat pada "=5, fibrinolisis, hipofibrinogenemia, multiple mieloma,

uremia, penyakit hati yang parah. Gbat yang perlu diaspadai: heparin,

lo#mole!ular#eight heparin/29H, urokinase, streptokinase,

asparaginase. ?%1 kasus "=5 menunjukkan TT meningkat. Pemeriksaan

TT kurang sensitif dan spesifik untuk "=5 dibandingkan pemeriksaan lain

9enurun pada hiperfibrinogenemia, hematokrit I771

k4 &ibrinogen

Nilai normal: 200 " 450 mg/dL atau 2,0 " 4,5 g/L 'SI unit) Nilai riti: 50 atau

!00 mg/dL

"eskripsi: 9emeriksa lebih se!ara mendalam abnormalitas PT, aPTT, dan TT.

9enapis adanya "=5 dan fibrinogenolisis.

=mplikasi klinik:

9eningkat pada: penyakit inflamasi !ontoh: arthritis reumatoid, infeksi,

infark miokard akut, stroke, kanker, sindrom nefrotik, kehamilan dan

eklampsia

9enurun pada: "=5, penyakit hati, kanker, fibrinolisis primer,

disfibrinogenemia, meningkatnya antitrombin ===

l4 " # "imer

Nilai normal: N&gati( atau 0,5 mg /mL atau 0,5 mg/L SI


25/27

25

Peningkatan palsu: pada kondisi titer reumatoid faktor yang tinggi, adanya tumor

marker penanda4 5*#()7, terapi estrogen dan kehamilan normal.

"eskripsi: 9enilai salah satu produk degradasi fibrin. Terdiri dari berbagai ukuran

fibrin terkait silang !ross#linked4

=mplikasi klinik:

meningkat pada "=5, "T, Cmboli paru, gagal hati atau gagal ginjal, kehamilan

trimester akhir, preeklamsia, infark miokard, keganasan, inflamasi, infeksi parah,

pembedahan dan trauma

7. *nalisa gas darah *;"4

"eskripsi: *nalisis dilakukan untuk evaluasi pertukaran oksigen dan karbon

dioksida dan untuk mengetahui status asam basa. Pemeriksaan dapat dilakukan pada pembuluh arteri untuk melihat keadaan pH, p5G), pG), dan aG)

=ndikasi umum:

a4 *bnormalitas pertukaran gas: Penyakit paru akut dan kronis, ;agal nafas akut,

Penyakit jantung, Pemeriksaan keadaan pulmoner rest dan e6er!ise4, ;angguan

tidur

b4 ;angguan asam basa: *sidosis metabolik, *lkalosis metabolik

a4 aturasi Gksigen aG)4

Nilai Normal: #5-##% 2

"eskripsi: 0umlah oksigen yang diangkut oleh hemoglobin, ditulis sebagai

persentasi total oksigen yang terikat pada hemoglobin.

=mplikasi Klinik:

aturasi oksigen digunakan untuk mengevaluasi kadar oksigenasi

hemoglobin dan ke!ukupan oksigen pada jaringan

Tekanan parsial oksigen yang terlarut di plasma menggambarkan jumlah

oksigen yang terikat pada hemoglobin.

b4 Tekanan Parsial Gksigen PaG)4

Nilai normal 'uu amar, t&rgantung umur) : !5-100 mm6g SI : 10-13,3 Pa

"eskripsi: PaG) adalah ukuran tekanan parsial yang dihasilkan oleh sejumlah G)

yang terlarut dalam plasma. Bilai ini menunjukkan kemampuan paru#paru dalam

menyediakan oksigen bagi darah.


26/27

26

=mplikasi Klinik:

Penurunan nilai PaG ) dapat terjadi pada penyakit paru obstruksi kronik

PPGK4, penyakit obstruksi paru, anemia, hipoventilasi akibat gangguan

fisik atau neuromuskular dan gangguan fungsi jantung. Bilai PaG) kurangdari % mmHg perlu mendapat perhatian khusus.

Peningkatan nilai PaG) dapat terjadi pada peningkatan penghantaran G)

oleh alat bantu !ontoh: nasal prongs, alat ventilasi mekanik4,

hiperventilasi, dan polisitemia peningkatan sel darah merah dan daya

angkut oksigen4.

!4 Tekanan Parsial Karbon "ioksida Pa5G)4

Nilai normal : 35-45 mm6g SI : 4,!-,0 Pa

"eskripsi: Pa5G ) menggambarkan tekanan yang dihasilkan oleh 5G) yang

terlarut dalam plasma. "apat digunakan untuk menentukan efektifitas ventilasi

alveolar dan keadaan asam#basa dalam darah.

=mplikasi Klinik:

Penurunan nilai Pa5G ) dapat terjadi pada hipoksia, an6iety/nervousness

dan emboli paru. Bilai kurang dari )% mmHg perlu mendapat perhatian

khusus.

Peningkatan nilai Pa5G) dapat terjadi pada gangguan paru atau penurunan

fungsi pusat pernafasan. Bilai Pa5G) I ?% mgHg perlu mendapat

perhatian.

+mumnya, peningkatan Pa5G) dapat terjadi pada hipoventilasi sedangkan

penurunan nilai menunjukkan hiperventilasi.

'iasanya penurunan ( mCR H5G3 akan menurunkan tekanan Pa5G)

sebesar (,3 mmHg.

d4 pH

Nilai normal : !,35-!,45 Nilai riti: !,25 atau !,55

"eskripsi : serum pH menggambarkan keseimbangan asam basa dalam tubuh.

umber ion hidrogen dalam tubuh meliputi asam volatil dan !ampuran asam

seperti asam laktat dan asam keto4

=mplikasi Klinik:


27/27

27

+mumnya nilai pH akan menurun dalam keadaan asidemia peningkatan

pembentukan asam4

+mumnya nilai pH meningkat dalam keadaan alkalemia kehilangan

asam4

'ila melakukan evaluai nilai pH, sebaiknya Pa5G) dan H5G3 diketahui

juga untuk memperkirakan komponen pernafasan atau metabolik yang

mempengaruhi status asam basa.

e4 Karbon "ioksida 5G)4

Nilai normal : 22 - 32 m7/L SI unit : 22 - 32 mmol/L

"eskripsi: "alam plasma normal, A71 dari total 5G) terdapat sebagai ion

bikarbonat H5G3#(4, 71 sebagai larutan gas 5G) terlarut dan asam karbonatH)5G34. Kandungan 5G) plasma terutama adalah bikarbonat, suatu larutan

yang bersifat basa dan diatur oleh ginjal. ;as 5G) yang larut ini terutama bersifat

asam dan diatur oleh paru#paru. Gleh karena itu nilai 5G) plasma menunjukkan

konsentrasi bikarbonat.

=mplikasi klinik:

Peningkatan kadar 5G) dapat terjadi pada muntah yang parah, emfisema,

dan aldosteronisme

Penurunan kadar 5G ) dapat terjadi pada gagal ginjal akut, diabetik

asidosis dan hiperventilasi

Peningkatan dan penurunan dapat terjadi pada penggunaan nitrofurantoi

Documents

Makalah Pemeriksaan Penunjang 1