Kepaniteraan Klinik Senior (KKS) Ilmu kebidanan dan Penyakit Kandungan RSU.Haji Medan

BAB 1PENDAHULUAN

1.1. Latar BelakangLetak lintang adalah suatu keadaaan dimana janin melintang (sumbu panjang janin kira-kira tegak lurus dengan sumbu panjang tubuh ibu) di dalam uterus dengan kepala pada sisi yang satu sedangkan bokong berada pada sisi yang lain. Bila sumbu panjang tersebut membentuk sudut lancip, hasilnya adalah letak lintang oblik. Letak lintang oblik biasanya hanya terjadi sementara karena kemudian akan berubah menjadi posisi longitudinal atau letak lintang saat persalinan. DiInggris, letak lintang oblik dinyatakan sebagai letak lintang yang tidak stabil. Kelainan letak pada janin ini termasuk dalam macam-macam bentuk kelainan dalam persalinan (distosia).1,2Letak lintang terjadi pada 1 dari 322 kelahiran tunggal (0,3 %) baik di Mayo Clinic maupun di University of Iowa Hospital, USA. Di Parklannd Hospital, dijumpai letak lintang pada 1 dari 335 janin tunggal yang lahir selama lebih dari 4 tahun.2Beberapa rumah sakit di Indonesiamelaporkan angka kejadian letak lintang, antara lain: RSU dr. Pirngadi Medan 0,6%; RS Hasan Sadikin Bandung 1,9%; RSUP dr. Cipto Mangunkuskumo selama 5 tahun 0,1%; sedangkanGreenhill menyebut 0,3% dan Holland 0,5-0,6%. Insiden pada wanita dengan paritas tinggimempunyai kemungkinanan 10 kali lebih besar dari nullipara.1Dengan ditemukannya letak lintang pada pemeriksaan antenatal, sebaiknya diusahakan mengubah menjadi presentasi kepala dengan versi luar. Persalinan letak lintang memberikan prognosis yang buruk baik terhadap ibumaupun janinnya. Faktor-faktor yang mempengaruhi kematian janin pada letak lintang disamping kemungkinan terjadinya letak lintang kasep dan ruptur uteri, juga sering akibat adanyatali pusat menumbung serta trauma akibat versi ekstraksi untuk melahirkan janin.1.2. TujuanTujuan penulisan makalah ini adalah untuk memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik Senior Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Malahayati di RS. Umum Haji Medan, Sumatera Utara, dan untuk meningkatkan pemahaman penulis maupun pembaca mengenai persalinan letak lintang.1.3. ManfaatManfaat penulisan makalah ini adalah untuk meningkatkan pemahaman mengenai letak lintang yang berlandaskan teori.

BAB 2TINJAUAN PUSTAKA

2.1. DefinisiLetak lintang adalah suatu keadaan dimana sumbu panjang janin kira-kira tegak lurus dengan sumbu panjang tubuh ibu (janin melintang di dalam uterus) dengan kepala terletak di salah satu fossa iliaka dan bokong pada fossa iliaka yang lain. Pada umumnya bokong berada sedikit lebih tinggi daripada kepala janin, sedangkan bahu berada pada pintu atas panggul.1,2Pada letak lintang bahu menjadi bagian terendah yang juga disebut sebagai presentasi bahu atau presentasi akromnion dimana arah akromion yang menghadap sisi tubuh ibu menentukan jenisletaknya yaitu letak akromion kiri atau kanan.12.2. Pembagian Letak Lintang3A. Menurut letak kepala terbagi atas:a. Lli I : kepala di kiri b. Lli II : kepala di kananB. Menurut posisi punggung terbagi atas:a. dorso anterior (di depan) b. dorso posterior (di belakang)c. dorso superior (di atas)d. dorso inferior (di bawah)2.3. Etiologi1,2Penyebab letak lintang adalah : 1. Dinding abdomen teregang secara berlebihan disebabkan oleh kehamilan multiparitas pada ibu hamil dengan paritas 4 atau lebih terjadi insiden hampir sepuluh kali lipat dibanding ibu hamil nullipara. Relaksasi dinding abdomen pada perut yang menggantung akibat multipara dapat menyebabkan uterus jatuh ke depan. Hal ini mengakibatkan defleksi sumbu panjang janin menjauhi sumbu jalan lahir, sehingga terjadi posisi oblik atau melintang.2. Pada janin prematur letak janin belum menetap, perputaran janin sehingga menyebabkan letak memanjang.3. Dengan adanya plasenta atau tumor di jalan lahir maka sumbu panjang janin menjauhi sumbu jalan lahir. 4. Cairan amnion berlebih (hidramnion) dan kehamilan kembar.5. Bentuk panggul yang sempit mengakibatkan bagian presentasi tidak dapat masuk ke dalam panggul (engagement) sehinggadapat mengakibatkan sumbu panjang janin menjauhi sumbu jalan lahir.6. Bentuk dari uterus yang tidak normal menyebabkan janin tidak dapat engagement sehingga sumbu panjang janin menjauhi sumbu jalan lahir.2.4. DiagnosisAdanya letak lintang sering sudah dapat diduga hanya dengan inspeksi. Uterus tampak lebih melebar dan fundus uteri membentang hingga sedikit di atas umbilikus sehingga lebih rendah tidak sesuai dengan umur kehamilannya.1,2

Gambar 1. Pemeriksaan luar pada letak lintangPada palpasi fundus uteri kosong, balotemen kepala teraba pada salah satu fossa iliaka dan bokong pada fossa iliaka yang lain, dan di atas simfisis juga kosong, kecuali bila bahu sudah turun kedalam panggul. Apabila bahu sudah masuk kedalam panggul, pada pemeriksaan dalam dapat diraba bahu dan tulang-tulang iga. Bila aksila dapat diraba, arah menutupnya menunjukkan letak dimana kepala janin berada. Bila aksila menutup kekiri, kepala berada di sebelah kiri, sebaliknya bila aksila menutup ke kanan, kepala berada di sebelah kanan. Denyut jantung janin ditemukan disekitar umbilikus. Pada saat yang sama, posisi punggung mudah diketahui. Punggung dapat ditentukan dengan terabanya skapula dan ruas tulang belakang, sedangkan dada dengan terabanya klavikula. Pada pemeriksaan dalam, pada tahap awal persalinan, bagian dada bayi, jika dapat diraba, dapat dikenali dengan adanyarasa bergerigi dari tulang rusuk. Bila dilatasi bertambah, skapula dan klavikula pada sisi toraks yang lain akan dapat dibedakan. Bila punggungnya terletak di anterior, suatu datar yang keras membentang di bagian depan perut ibu; bila punggungnya di posterior, teraba nodulasi irreguler yang menggambarkan bagian-bagian kecil janin dapat ditemukan pada tempatyang sama. Kadang-kadang dapat pula diraba tali pusat yang menumbung.1,2Pada tahap lanjut persalinan, bahu akan terjepit erat di rongga panggul dan salah satu tangan ataulengan sering mengalami prolaps ke vagina dan melewati vulva.22.5. Mekanisme PersalinanPada letak lintang dengan ukuran panggul normal dan janin cukup bulan, tidak dapat terjadi persalinan spontan. Bila persalinan dibiarkan tanpa pertolongan, akan menyebabkan kematian janin dan ruptur uteri. Setelah ketuban pecah, jika persalinan berlanjut, bahu janin akan dipaksa masuk ke dalam panggul sehingga rongga panggul seluruhnya terisi bahu dan tangan yang sesuai sering menumbung. Setelah terjadi sedikit penurunan, bahu tertahan oleh tepi pintu atas panggul,dengan kepala di salah satu fossa iliaka dan bokong pada fossa iliaka yang lain. Bila proses persalinan berlanjut, bahu akan terjepit kuat di bagian atas panggul.1,2Janin tidak dapat turun lebih lanjut dan terjepit dalam rongga panggul. Dalam usaha untuk mengeluarkan janin, segmen atas uterus terus berkontraksi dan beretraksi sedangkan segmen bawah uterus melebar serta menipis, sehingga batas antara dua bagian itu makin lama makintinggi dan terjadi lingkaran retraksi patologis (Ring Van Bandle). Keadaan demikian dinamakan letak lintang kasep (neglected transverse lie) sedangkan janin akan meninggal.

Gambar 2. Letak lintang kasep dengan lengan menumbung

Bila tidak segera dilakukan pertolongan, akan terjadi ruptur uteri (sehingga janin yang meninggal sebagian atau seluruhnya keluar dari uterus dan masuk kedalam rongga perut) atau kondisi dimana his menjadi lemah karena otot rahim kelelahan dan timbul infeksi intra uterin sampai terjadi timponia uteri. Ibu juga berada dalam keadaan sangat berbahaya akibat perdarahan dan infeksi, dan sering menyebabkan kematian.1Bila janin kecil (< 800 gram) dan panggul sangat lebar, persalinan spontan dapat terjadi meskipun kelainan letak tersebut menetap. Janin akan tertekan dengan kepala terdorong keabdomen. Bagian dinding dada di bawah bahu kemudian menjadi bagian yang paling bergantung dan tampak di vulva. Kepala dan dada kemudian melewati rongga panggul secara bersamaan dan bayi dapat dikeluarkan dalam keadaan terlipat (conduplicatio corpora) atau lahir dengan envolusio spontanea dengan dua variasi yaitu (1) menurut Denman dan (2) menurut Douglas.1,2

Gambar 3. Conduplicatio corpora

Gambar 4. cara Denman

Pada cara Denman bahu tertahan pada simfisis dan dengan fleksi kuat di bagian bawah tulang belakang, badan bagian bawah, bokong dan kaki turun di rongga panggul dan lahir,kemudian disusul badan bagian atas dan kepala.

Gambar 4. cara DouglasPada cara Douglas bahu masuk kedalam rongga panggul, kemudian dilewati oleh bokong dan kaki, sehingga bahu, bokong dan kaki lahir,selanjutnya disusul oleh lahirnya kepala. Dua cara tersebut merupakan variasi suatu mekanismelahirnya janin dalam letak lintang, akibat fleksi lateral yang maksimal dari tubuh janin.12.6. PenatalaksanaanApabila pada pemeriksaan antenatal ditemukan letak lintang, sebaiknya diusahakan mengubah menjadi presentasi kepala dengan versi luar. Sebelum melakukan versi luar harus melakukan pemeriksaan dengan teliti ada tidaknya panggul sempit, tumor dalam panggul, atau plasenta previa yang dapat membahayakan janin dan meskipun versi luar berhasil, janin mungkin akan memutar kembali. Untuk mencegah janin memutar kembali, ibu dianjurkan menggunakan korset, dan dilakukan pemeriksaan antenatal ulangan untuk menilai letak janin. Ibu diharuskan masuk rumah sakit lebih dini pada permulaan persalinan sehingga bila terjadi perubahan letak dapat segera ditentukan diagnosis dan penanganannya. Pada permulaan persalinan masih dapat diusahakan mengubah letak lintang menjadi presentasi kepala bila pembukaan masih kurang dari 4 cm dan ketuban belum pecah. Pada seorang primigravida bila versi luar tidak berhasil, sebaiknya segera dilakukan seksio sesarea. Sikap ini berdasarkan pertimbangan-pertimbangan sebagai berikut: a. Bahu tidak dapat melakukan dilatasi pada serviks dengan baik, sehingga padaseorang primigravida kala I menjadi lama dan pembukaan serviks sulit menjadi lengkap.b. Karena tidak ada bagian besar janin yang menahan tekanan intra-uterin pada waktu his, makalebih sering terjadi pecah ketuban sebelum pembukaan serviks sempurna dan dapatmengakibatkan terjadinya prolapsus funikuli.c. Pada primigravida versi ekstraksi sukar dilakukan.Pertolongan persalinan letak lintang pada multipara bergantung kepada beberapafaktor. Apabila riwayat obstetrik wanita yang bersangkutan baik, tidak didapatkan panggul sempit, dan janin tidak besar, dapat ditunggu dan diawasi sampai pembukaan servikslengkap untuk kemudian melakukan versi ekstraksi. Selama menunggu harus diusahakan supayaketuban tetap utuh dan melarang wanita tersebut bangun atau meneran. Apabila ketuban pecahsebelum pembukaan lengkap dan terdapat prolapsus funikuli, harus segera dilakukan seksiosesarea. Jika ketuban pecah, tetapi tidak ada prolapsus funikuli, maka bergantung kepadatekanan, dapat ditunggu sampai pembukaan lengkap kemudian dilakukan versi ekstraksi ataumengakhiri persalinan dengan seksio sesarea. Dalam hal ini persalinan dapat diawasi untuk beberapa waktu guna mengetahui apakah pembukaan berlangsung dengan lancar atau tidak.Versi ekstraksi dapat dilakukan pula pada kehamilan kembar apabila setelah bayi pertama lahir,ditemukan bayi kedua berada dalam letak lintang. Pada letak lintang kasep, versi ekstraksi akanmengakibatkan ruptur uteri, sehingga bila janin masih hidup, hendaknya dilakukan seksiosesarea dengan segera, sedangkan pada janin yang sudah mati dilahirkan pervaginam dengandekapitasi.1,4Pada seksio sesarea pemilihan insisi uterus pada letak lintang tergantung dari posisi punggung janin terhadap pintu atas panggul, insisi pada segmen bawah rahim dilakukan bila posisi punggung janin adalah dorso superior.5 Bila janin dorso inferiordan pada keadaan-keadaan lain dimana insisi segmen bawah rahim tidak dapat dilakukan, maka insisi klasik (korporal) dapat dilakukan.2,5

2.7. Prognosis1Meskipun letak lintang dapat diubah menjadi presentasi kepala, tetapi kelainan-kelainan yang menyebabkan letak lintang, seperti misalnya panggul sempit, tumor panggul dan plasenta previa masih tetap dapat menimbulkan kesulitan pada persalinan. Persalinan letak lintang memberikan prognosis yang buruk, baik terhadap ibu maupun janinnya.Faktor-faktor yang mempengaruhi kematian janin pada letak lintang disamping kemungkinan terjadinya letak lintang kasep dan ruptur uteri, juga sering akibat adanya tali pusat menumbung serta trauma akibat versi ekstraksi untuk melahirkan janin. Versi ekstraksi ini dahulu merupakan tindakan yang sering dilakukan,tetapi pada saat ini sudah jarang dilakukan, karena besarnya trauma baik terhadap janin maupun ibu, seperti terjadinya ruptur uteri dan robekanjalan lahir. Angka kematian ibu berkisar antara 0-2% (RS Hasan Sadikin Bandung,1996), sedangkan angka kematian janin diRumah Sakit Umum Pusat Propinsi Medan 23,3% dan di RS Hasan Sadikin Bandung 18,3%.

BAB 3LAPORAN KASUS

STATUS PASIEN

I.IDENTITASNama: Ny. SJenis Kelamin: PerempuanUmur: 32 tahunNo MR: 21.20.18Agama: IslamSuku: JawaAlamat: Jln. Pahlawan Gg. Anum no. 21, medanPekerjaan:Pegawai SwastaPendidikan Terakhir : S 1Status Perkawinan: KawinTanggal Masuk RS: 14 April 2014 pukul 06.00 WIB

Nama Suami: Tn. Y Umur: 35 tahunAgama: IslamSuku: JawaAlamat: Jln. Pahlawan Gg. Anum no. 21, medanPekerjaan: Pegawai SwastaPendidikan Terakhir: S 1

II. ANAMNESANy. S, 32 Tahun, G2P1A0, Jawa, Islam, S1, Pegawai Swasta, istri dari Tn. Y, 35 tahun, Jawa, Islam, S1, Pegawai Swasta, datang ke RS Haji Medan pda tanggal 14 april 2014 pukul 06.00 WIB dengan :

Keluhan utama : Mules sesekaliTelaah:Hal ini dialami pasien sejak tanggal 14 April 2014 dini hari, mules dirasakan tidak teratur dan hilang timbul. Riwayat keluar lendir darah dari kemaluan (-). Riwayat keluar air-air dari kemaluan (-). BAK (+) Normal, BAB (+) normal. Dan pasien merupakan pasien rujukan dari dr. A. Khuwailid, SpOG yang merencanakan operasi sectio sesaria pada tanggal 14 April 2014 pukul 10.00 WIB, atas indikasi letak lintang. RPT: Asma (-), Hipertensi (-), Diabetes Mellitus (-)RPO: (-)RPK: Asma (-), Hipertensi (-), Diabetes Mellitus (-)

Riwayat HaidMenarche: 14 tahunLama haid: 4-5 hariSiklus haid: 28-30 hariVolume darah haid: Normal, 2-3 x mengganti pembalut setiap harinyaNyeri Haid: (+)Haid Terakhir: 12 Juli 2013TTP: 19 April 2014 Usia Kehamilan: 38-40 minggu

ANC: Periksa kehamilan pada dokter Trimester I : 2x Trimester II : 1x Trimester III : 3xRiwayat Persalinan :1. Laki-laki, aterm, 3200 gram, SC, RS, dokter, 3 tahun, sehat.2. Hamil ini.Riwayat Perkawinan: Menikah 1 kali dengan suami sekarang selama 4 tahun, menikah sejak umur 28 tahun.Riwayat KB: (-)

III. PEMERIKSAAN FISIKA. Status PresentKeadaan umum: BaikKeadaan gizi: BaikSensorium: Compos mentis TD : 120/80 mmHgAnemia:(-) HR : 72x/menitIkterus: (-) RR : 20x/menitSianosis:(-) Suhu : 36.70CDispnoe:(-)Oedema:(-)

B. Status ObstetriAbdomen: membesar,asimetrisTFU: pusat-pxTeregang: Bagian terbawah: (-)Gerak : (+)His: (-)DJJ: 148 x/menit(reguler), sekitar umbilikusEBW: -

C. Pemeriksaan DalamVT: Cx tertutupST: lendir darah (-), air ketuban (-)Bagian terbawah: (-)Adekuasi Panggul: Promontorium tidak teraba Linea inuminata teraba 2/3 anterior Spina ischiadica tidak menonjol Arcus pubis tumpul Os sacrum cekung Os coccygeus mobileKesan : panggul adekuat

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium tanggal 14 April 2014 :Darah rutin:Hb: 11.7 g/dLHt: 32.4 %Eritrosit: 3.900.000/LLeukosit: 9.200/LTrombosit: 246.000/LKGD ad Random : 66 mg/dl

V. DIAGNOSA Pev.SC 1x + SG + KDR (38-40 minggu) + Letak Lintang + AH + B.Inpartu

VI. PENATALAKSANAANLapor Supervisor dr. A. Khuwailid, SpOG

VII. RENCANA- SC elektif tanggal 14 April 2014 pukul 10.00 WIB

VIII. LAPORAN SCTanggal 14 April 2014 pukul 10.00 WIB Lama operasi: 2 jam Jenis anestesi: spinal anestesi Jenis insisi kulit: pfannensteil (pada bekas luka operasi yang lama) Jenis insisi: low cervical Cara melahirkan plasenta: traksi tali pusat Keadaan ibu post SC: baik Keadaan janin: laki-laki, BB : 3000 gram, PB : 50 cm, A/S: 7/8, anus (+)

Pasien dibaringkan di meja operasi dengan infus dan kateter terpasang baik. Dilakukan spinal anestesi dan tindakan aseptik dan antiseptik diseluruh abdomen dengan larutan betadine dan alkohol 70% dan ditutup dengan doek steril kecuali lapangan operasi. Dilakukan insisi Pfannenstielpada bekas luka operasi yang lama mulai kutis,sub kutis, dan fascia digunting dari kiri ke kanan. Dengan menyisipkan pinset anatomis dibawahnya, fascia digunting ke kiri dan kanan.Otot dikuakkan dan perineum dijinjing keatas dengan klemdi gunting keatas dan kebawah tampak uterus gravidarum sesuai usia kehamilan. Plika vesikouterina digunting ke kiri dan ke kanan kemudian di bebaskan ke arah blast. Uterus di insisi secara konkaf sampai subendometrium dan ditembus secara tumpul. Dengan memposisikan bayi menjadi letak bokong, dilakukan Louset & Maricean, lahir bayi laki-laki dengan BB: 3000 gr, PB: 5o cm, APGAR score 7/8, anus (+). Dengan traksi tali pusat, plasenta dilahirkan. Kavum uteri dibersihkan dari sisa selaput ketuban dengan kasa steril terbuka, sampai tidak ada selaput ketuban atau bagian yang tertinggal. Kemudian uterus dijahit dengan chromic catgut no.2 secara continues interlockingdan overhecting kemudian dilakukan repitonealisasi. Evaluasi perdarahan pada uterus, kesan: tidak ada perdarahan. Cavum abdomen dibersihkan dari sisa darah dan air ketuban. Kemudian dijahit lapis demi lapis mulai dari peritoneum, fascia, otot, hingga subkutis dan dilanjutkan penjahitan subkutikuler pada kutis.Luka operasi ditutup dengan sufratul, hypafix dan kasa steril.Dilakukan vulva toilet. Keadaan umum ibu post SC stabil.

IX. FOLLOW UPFollow up post Sectio CaesariaHari keNH 1NH 2NH 3

Tanggal15 April 201416 April 201417 April 2014

KUNyeri luka operasiNyeri luka operasi, perut kembungNyeri luka operasi

SensoriumCMCMCM

TD120 / 80 mmHg110 / 70 mmHg110 / 70 mmHg

Frek Nadi76 x / menit80 x / menit76 x / menit

Frek Nafas20 x / menit22 x / menit22 x / menit

Temp.36.7 C36,5 C36.8 C

AbdomenSoepel, peristaltik(+) NSoepel, peristaltik(+) NSoepel, peristaltik(+) N

ASIBelum adaBelum ada(+)Sedikit

TFU2 jari DBP2 jari DBP2 jari DBP

KontraksiBaikBaikBaik

P/VLochia rubra (+)Lochia rubra (+)Lochia rubra (+)

BAB/BAK(-) / (+)kateter terpasang(-) / (+)kateter aff(+) / (+) kateter aff

DiagnosaPost SC a/i Letak Lintang +NH1Post SC a/i Letak Lintang +NH2Post SC a/i Letak Lintang +NH3

Terapi IVFD RL 20gtt/menit Inj. Ceftriaxon 1gr/IV/12 jam Inj. Ketorolac 1amp/IV/8 jam Pospargin Tab. 3x1 Tramol Sup./8jam Aff infus (three way terpasang) Inj. Ranitidin 1amp/IV/8jam Cefadroxil 500mg Tab.2x1 As. Mefenamat 500mg Tab.3x1 Metil ergometrin 3x1

Ranitidin Tab.3x1 Cefadroxil 500mg Tab.2x1 As. Mefenamat 500mg Tab.3x1 Metil ergometrin 3x1 Pasien dipulangkan, kembali 3 hari kemudian untuk berobat jalan.

BAB 4KESIMPULAN

Letak lintang adalah suatu keadaan dimana sumbu panjang janin tegak lurus dengan sumbu panjang ibu. Etiologi pada letak lintang adalah multiparitas, janin prematur, adanya kelainan letak plasenta atau tumor di jalan lahir, polihidramnion, gemelli, bentuk uterus yang abnormal, dan lumbar skoliosis. Pada pemeriksaan fisik, inspeksi ditemukan perut melebar atau membesar asimetris. Pada palpasi, tinggi fundus uteri tidak sesuai dengan usia kehamilan, fundus uteri dan bagian bawah kosong, dan kepala teraba di kanan atau di kiri. Pada auskultasi, denyut jantung janin terdengar di sekitar umbilikus. Pada pemeriksaan ditemukan letak lintang, versi luar dapat dilakukan apabila memenuhi syarat dan kontraindikasi. Diusahakan diubah menjadi presentasi kepala atau bokong. Bila versi luar gagal dilakukan atau terdapat kontraindikasi maka dilanjutkan dengan sectio caesaria. Tindakan ini merupakan pertolongan pertama pada letak lintang.

16

Kepaniteraan Klinik Senior (KKS) Ilmu kebidanan dan Penyakit Kandungan RSU.Haji Medan

15Kepaniteraan Klinik Senior (KKS) Ilmu kebidanan dan Penyakit Kandungan RSU.Haji Medan