ÖZET ABSTRACT

Paranasal sinüs mukoselleri, çoğunlukla frontal

sinüslerde,daha seyrek olarak etmoid ve maksiller

sinüslerde görülürler. Genellikle ostiumun blokajı

sonucu oluşurlar. Sinüs mukoselleri diğer mukosel-

lerden farklı olarak epitel ile çevrilidir ve kalın iyi

gelişmiş kist epiteline sahiptir. Benign karakterde

olmasına rağmen büyük boyutlara ulaşarak çevre-

sinde kemikte yarattıkları basınç ile destrüksiyona

yol açarlar. Olgu raporumuzda sol maksiller sinüsü

tamamen kaplayan, sinüs ön duvarında destrüksiyona

neden olan,çok geniş lokalizasyon gösteren intraoral

ve ekstraoral ekspansiyon yapan mukoselin cerrahi

tedavisi ve postoperatif izlenmesi sunulacaktır.

Mucoceles in paranasal sinuses are most common

in frontal sinuses, preceeding ethmoid and maxillary

sinuses. Generally, they come into being as a result of

the blokage of the ostium. Mucoceles of sinuses are

surrounded with a thick,well-grown cyst epithelium,

which makes recognizable among other mucoceles.

Although they have benign characteristic ,they can

expand in huge sizes resulting in the destruction of

the bone by the pressure at the surrounding bone. In

this case report,we will present a mucocele with its

surgical treatment and postoperative follow-up, which

fully filled the left maxillary sinus, covered large areas

intraorally and extraorally and caused destruction on

the anterior wall.

Hacettepe Diş Hekimliği Fakültesi DergisiCilt: 32, Sayı: 3, Sayfa: 51-55, 2008

Maksiller Sinus Mukoselinin Cerrahi Tedavisi

Surgical Management of Maxillary Sinus Mucosel

*Doç.Dr. Gökçe MERAL, *Dr.Alper AKTAŞ, *Prof.Dr. Ferda TAŞAR, *Dt. Burcu YILDIRIM,**Prof.Dr. Ömer Günhan

*Hacettepe Üniversitesi Diş Hekimliği Ağız-Diş Çene Hastalıkları ve Cerrahisi Anabilim Dalı**Gülhane Askeri Tıp Akademisi Patoloji Anabilim Dalı

ANAHTAR KELİMELERMaksiller sinus, retansiyon kisti, mukosel

KEYWORDSMaxillary sinus, retantion cyst, mucosel

OLGU RAPORU (Case Report)

52

GİRİŞ

Paranasal sinüslerin kistleri patogenezlerine göre; retansiyon kisti, mukosel ve antral pseu-dokist şeklinde üçe ayrılır ve bunların arasında en sık görüleni retansiyon kistleridir. Sinüs mu-koselleri diğer mukosellerden farklı olarak epitel ile çevrilidir ve kalın iyi gelişmiş kist epiteline sa-hiptir. Benign karakterde olmasına rağmen bü-yük boyutlara ulaştıklarında, çevresindeki kemik dokuya basınç yaparak kemik destrüksiyona yol açabilmektedir. Bu özellik retansiyon kistleriyle aralarındaki en önemli farktır. Enfekte değilse, mukoid materyal içeren su kıvamında berrak sıvı aspire edilebilir. Yavaş büyüyerek tüm maksiller sinüsü kaplayabilirler1-4.

Paranasal sinüslerde görülen mukoseller, ço-ğunlukla frontal sinüste izleyerek etmoid sinüs-te, seyrek olarak da maksiller sinüste görülür1,5. Patogenezinde travma, ilgili bölgede uzun süreli kronik inflamasyonlar, geçirilmiş cerrahiler ve müköz içerikli tükrük bezlerinde tıkanmanın rol oynadığı bilinmektedir. Alerjik mukozal kalınlaş-ma da etken olarak kabul edilmektedir.

Bu raporda literatürde son derece seyrek gö-rülen, fasiyal asimetriye yol açan dev bir maksil-ler sinüs mukosel olgusu sunulmaktadır.

Olgu Sunumu

36 yaşında erkek hasta, sol maksiller bölge-de fasiyal asimetriye neden olan, asemptomatik şişlik nedeniyle kliniğimize başvurdu. Hastada önceden geçirilmiş bir nasal veya sinüs cerrahisi hikayesi yoktu. Hastada alerji hikayesi, akut-kro-nik sinüzit de mevcut değildi. İntraoral muayene-de sağ alt premolar bölgede radyoopak görüntü veren yabancı cisim tespit edildi. Palpe edilebilen yabancı cisim hata isteği ile bırakıldı. Sol maksil-ler sinüs bölgesinde, sol üst 4-5-6-7 nolu dişlerin apikalleri hizasında vestibul sulkusta belirgin şişlik olduğu görüldü. Hastadan alınan anamnezde bu bölgedeki şişliğin bir yıldır var olduğu ve zamanla arttığı öğrenildi. Hastanın bu nedenle daha önce dişhekimine gittiği, 2 kez bukkal apse olduğu dü-şünülerek antibiyotik tedavisi gördüğü ancak şiş-

liğin inmediği , daha sonra kliniğimize yönlen-dirildiği öğrenildi. Hastanın ilgili bölgeden estetik kaygı dışında herhangi bir yakınması yoktu.

Sol üst 3-4-5-6-7 nolu dişlere vitalite testi ya-pıldığında tüm dişlerin vital olduğu görüldü. Lenf muayenesinde akut bir lenf nodu veya kitle yoktu. Alınan panoramik radyografta sol üst 3-4-5-6-7 nolu dişlerin apikallerini içeren sınırları belirgin maksiller sinüs içine süperpoze radyolusent alan, alınan BT (Bilgisayarlı Tomografi) görüntülemede ise sol maksiller sinüsü kaplayan homojen lezyon ve sinüs ön duvarındaki rezorbsiyon net olarak izlenmekteydi. (Resim 1,2,3). Yapılan aspirasyon biyopsisinde renk ve viskozite bakımından suya benzeyen sıvı elde edildi (Resim 4). Aspirasyon raporuna göre elde edilen sıvıda kısıtlı sayıda makrofaj ve epitel hücresi bulunmaktaydı.

RESİM 1

Preoperatif panaromik radyografi

RESİM 2

Preoperatif bilgisayarlı tomografi sagittal kesitte lezyonun görüntüsü ve sinüs ön duvarında destrüksiyon

53

Hasta genel anestezi altında operasyona alın-dı. İntraoral yaklaşımla flap kaldırıldığında sol maksiller sinüs ön duvarında ileri derecede rezor-bsiyon olduğu görüldü. Sinüs içinde yer yer kalın-laşmış epitel bulunduğu gözlendi. Göz tabanına doğru sağlıklı sinüs epiteli izlendi. Kalınlaşmış epitel eleve ve kürete edilerek ortamdan uzaklaş-tırıldı (Resim 5). Kürete edilen patolojik lezyon bi-yopsi amacıyla patoloji departmanına gönderildi. Kanama kontrolü yapıldı ve insizyon hattı primer olarak kapatıldı.

Hastanın post operatif kontrolleri yapıldı ve 10.günde dikişleri alındı. Ödem ve fasiyel asimet-rinin tamamen kaybolduğu görüldü. Histopatolo-jik inceleme sonucu silialı epitel ile döşeli muko-sel olarak rapor edildi (Resim 6). Postoperatif 2. yıl kontrolünde lezyonla ilgili herhangi bir soru-nun bulunmadığı saptanmıştır (Resim 7).

RESİM 3

Preoperatif bilgisayarlı tomografi horizontal kesitte sinüs ön duvarında lezyonun yaptığı ekspansiyon

RESİM 4

İntraoperatif görüntü-sinüs ön duvarında yaygın destrüksiyon

RESİM 6

Sağ tarafta silialı psödostratifiye epitel ile döşeli sinüs mukozası görülmektedir arada ince kemik spekülü mevcuttur.

Solda ise iki sıralı epitel ile döşeli kistik yapı (mukosel) görülmektedir.

RESİM 7

Postoperatif 2. yıl panaromik görüntü

RESİM 5

İntraoperatif görüntü-sinüs ön duvarında yaygın destrüksiyon

54

TARTıŞmA

Mukoseller; kronik enfeksiyonlar, alerjik mu-kozal kalınlaşmaların oluşturduğu obstrüksiyon-lar, önceden geçirilmiş bir cerrahi operasyon, travma, Caldwell-Luc ameliyatı sonrası gelişebi-lirler1,5,6. Sunulan olguda, hastanın anamnezinde bu etkenlerin hiçbirinin bulunmadığı dikkat çe-kiciydi. Ancak lezyonun etyolojisinde hasta veya yakınları tarafından hatırlanmayan bir travma-nın ya da kronik enfeksiyonun etkili olabileceği düşünüldü.

Paranasal sinüsler içinde gelişen mukoseller seyrek maksiller sinüs içinde görülürler. Lund 118 paranasal sinus rapor ettiği çalışmasında maksiller sinus mukosellerinin %1 oranında gö-rüldüğünü belirtmiştir7. Başka bir çalışmada da Avrupa ve ABD de %10 oranda bulunduğu be-lirtilmiştir8,9. Yavaş ve asemptomatik gelişen bu patolojiler lezyonun ekspansiyonuna ve yaptığı destrüksiyona bağlı olarak semptomatiktir. Nasal duvara doğru ekspansiyon sonucu nasal obstrük-siyon, sinüs duvarında oluşturduğu basınç sonucu ilgili dişlerde duyarlılık, sinüs ön duvarında eks-pansiyon-destrüksiyon sonucu şişlik ve asimetri, basınca bağlı başağrısı, orbita tabanına baskı so-nucu diplopi gibi göz bulguları vb. semptomlar görülebilir1,5.

Enfekte olmadıkça herhangi bir belirti ver-meden büyük boyutlara ulaşabilir3. Olgumuzda, mukosele bağlı maksiller sinüsün ön duvarında rezorbsiyon olmasına rağmen hastanın herhangi bir şikayetinin olmaması klasik mukosel tanımı-na uymaktaydı. Destrüksiyonun yalnız sinüs ön duvarında olmasının, lezyonun nazal kavite yö-nünde büyüyerek nazal obstrüksiyonu engelledi-ği düşünülebilir.

Mukoseller ve retansiyon kistleri submukozal bezlerin duktuslarının tıkanması yönünde aynı patogenezi paylaşırlar. Retansiyon kistleri müköz membranın altında gelişirken, mukoseller peri-ostun altında gelişirler. Buna bağlı olarak retan-siyon kistlerinde epitel ince iken, mukosellerde epitel daha kalın olarak gelişir. Retansiyon kistle-

ri ekspansiyon yapmazken, mukosellerde osteo-litik reaksiyonlara rastlanabilir1,10.

Ayırıcı tanıda kemikte destrüksiyon yapıp yapmaması önem kazanır. Destrüksiyon olma-dığında ayırıcı tanıda retansiyon kistleri, sinüzit ve polipler düşünülmelidir. Kemik destrüksiyonu varlığında ise spinoselüler karsinoma, plazma-sitoma, melanoma, lenfoma, schwannoma ve odontojenik tümörler gibi neoplastik lezyonlar gözönünde bulundurulmalıdır1,8.

Ayırıcı tanıda yapılan aspirasyon biyopsisi-nin yardımı büyüktür. Mukosellerde aspirasyon sonrası genel olarak sarımsı, mukus içeriği fazla, viskoz sıvı görülür. Olgumuzda, genel görüşün dışında Skoulakis ve arkadaşlarının olgu raporla-rına benzer şekilde aspirasyon sonrası su benzeri sıvı elde edilmiştir1. İlgili rapordan farklı olarak aspire edilebilen sıvı miktarının fazla olması dik-kat çekiciydi.

Tanıda, bilgisayarlı tomografi en önemli rad-yolojik incelemedir5. Ayrıca hastadan panoramik radyograf, Water’s grafisi, yumuşak dokularla iliş-kisini görmek için manyetik rezonans görüntüle-me istenebilir. Bilgisayarlı tomografide mukosel homojen kitle şeklinde görülmektedir1, 2, 5,11. Ri-noskopi hem tanı hem tedavi amaçlı kullanılabi-lir. Tedavi amaçlı olarak maksiller sinüs sınırları içinde kalan mukoseller için kullanılır5. Fakat ter-cih edilen tedavi yöntemi; Caldwell-Luc cerrahisi ile kistin tamamen enükleasyonudur4. Olgumuz-da mukoselin tüm sinüs boşluğunu doldurması ve geniş ekspansiyon göstermesi nedeniyle açık girişim yolu seçilmiştir. Litreratürde fossa kanina bölgesinden yapılan girişim ile operasyon sonrası hipoestezi, yanağın ve dudağın parestezisi ve ya-nak bölgesinde uzun süreli ödem görülebilmekte-dir12. Hastamızın yanak bölgesinde postoperatif dönemde mevcut olan hipoestezinin devam eden takip seanslarında iyileşmiş olduğu saptandı.

Literatürde, maksiller sinüsü tutan, kemikte yaygın destrüksiyon gösteren ve aspirasyonda su benzeri sıvı içeren mukosellere ait olgu sunumu çok seyrektir. Bu durumda tedavi, klasik Cal-dwell-Luc yöntemi ile kist epitelinin tüm olarak

55

çıkarılmasıdır13. Endoskopik yöntem, minimal in-vaziv olması insizyona gerek duymaması ve daha kısa sürede postoperatif iyileşmenin görülmesi açısından daha başarılıdır. Başarılı kısa dönem tedavi sonuçları mevcutken, uzun dönem sonuç-ları eksiktir9,14,15. Marks ve ark. sınırlı büyüme gösteren mukosellerde endoskopik yaklaşımın avantajlı olduğunu ancak kemikte destrüksiyona neden olmuş olgularda açık cerrahi yaklaşımın en doğru tercih olduğunu belirtmişlerdir. Erken dönem patolojik değişikliklerin saptanması ama-cıyla endoskopik takip uygun görmektedirler6.

SonuÇ

Literatürde son derece seyrek rapor edilen özellikler taşıyan maksiller sinüs mukoselinin açık cerrahi ve enükleasyonu ile cerrahi tedavisi başa-rı ile uygulanmıştır. 18 aylık takibinde istenilen sağlıklı iyileşme gözlenmiştir. Yüksek rekürrens oranı nedeni ile hastanın uzun dönem postope-ratif takibi sürdürülmektedir.

KAYNAKLAR

1. Skoulakis CE, Velegrakis GA, Doxas PG, Papadakis CE, Bizakis JG, Helidonis ES. Mucocele of the maxillary antrum in an eight-year-old boy. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 1999 Mar 15;47(3):283-7.

2. Marks SC, Latoni JD, Mathog RH. Mucoceles of the maxillary sinus. Otolaryngol Head Neck Surg. 1997 Jul;117(1):18-21.

3. Har-El G, Balwally AN, Lucente FE. Sinus mucoceles: is marsupialization enough? Otolaryngol Head Neck Surg. 1997 Dec;117(6):633-40.

4. M.Özcan,Ö.Akdoğan,T.Gün Giant mucocele of the maxillary antrum:Report of a case Türk otolarengoloji arşivi,2002;40(2):15

5. Serrano E., Klossek JM., Percodani J., Yardeni E., Dufour X. Surgical management of paranasal sinus mucoceles: A long term study of 60 cases. Otolaryngol Head Neck Durg 2004, 131, 133-40.

6. D.East. Mucoceles of the maxillary antrum. Description, case reports and review of the literature. J. Laryngol Otol 99, 1985, 49-56.

7. Nevillle BW., Damm DD., Allen CM., Bouquot JE. Oral maxillofacial pathology. Saunders. Philadelphia, 1995, 231-232

8. J. Rosai, Respiratory tract:nasal cavity, paranasal sinuses and nasopharynx, in J. Rosai, LV. Ackerman (Ed) Ackerman’ surgical parhology, vol. 18th ed., Mosby YearBook, St. Louis MO, 1996, 290-

9. Shiomi Y, Shiomi Y, Oda N. Endoscopic trans-nasal-vestibular approach to the maxillary sinus--application for mucoceles of the maxillary sinus. Auris Nasus Larynx. 2002 Jan;29(1):65-67.

10. Lund VJ. Endoscopic management of paranasal mucoseles. J Laryngol Otol. 1998;112(1):36-40.

11. Som PM., Shugar JM. Antral mucocels: a new look, J Comput Asist Tomogr 4 1980, 484-488.

12. Cristovao C., Atherino T., Atherino TC., Maxillary sinus mucoceles .Arch Otolaryngol. 1984; 100: 200-202.

13. Benninger MS., Marks S. The endoscopic management of sphenoid and ethmoid mucoceles with orbital and intranasal extension. Rhinology 1995;33;157-161.

14. Marks SC., Latoni JD., Mathog RH. Mucoceles of the maxillary sinus. Otolaryngol Head Neck Surg 1997; 117: 18-21.

15. Hadar T., Shvero J., Nageris I., Yaniv E. Mucus retention syst of the maxillary sinus: the endoscopic approach. British J Oral Maxillofac Surg, 2000, 38, 227-229.

İLETİŞİM ADRESİ

Dr. Alper AKTAŞHacettepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız-Diş Çene Hastalıkları ve Cerrahisi Anabilim Dalı 06100 Sıhhiye\ANKARA

Tel: 0 312 3052220 E-mail: aktasa@hacettepe.edu.tr

Geliş Tarihi : 29.04.2008 Received Date : 29 April 2008 Kabul Tarihi : 23.10.2008 Accepted Date : 23 October 2008