SINDROMUL DE MALABSORBIECONF.DR. VICTORIA HURDUC

SINDROMUL DE MALABSORBIEOprirea trecerii normale a uneia/mai multor substane nutritive (P, G, L, vit, electrolii) din lumenul intestinal circulaia sanguin/limfatic

Numeroase afeciuni - digestive intestinale/extraintestinale - extradigestive - congenitale/dobndite

Fiziopatologic grade variabile

MALDIGESTIA alterarea transformrii alimentelor ingerate n principii nutritive absorbabile

Perturbarea digestiei intraluminale digestiei parietalemaldigestiemalabsorbie

SINDROMUL DE MALABSORBIE MALDIGESTIADIGESTIA INTRALUMINAL asigurat de:Secreiile digestive (salivar, gastric, pancreatic, biliar)N= 90-95% secreia pancreasului exocrinP= < 15-20% maldigestia lipidelor, proteinelor, glucidelorFlora microbian intestinal normalN= eubioz intestin subire proximal steril/flor orofaringian creterea densitii microbiene din ileonul terminal colonP= disbioz popularea intestinului subire proximal cu flor de tip fecal deconjugarea SB; toxine DIGESTIA PARIETAL dependent de:integritatea morfofuncional a platoului striat enterocitartulburrile motilitii intestinalereducerea suprafeei funcionale intestinale (congenitale/dobndite)

SINDROMUL DE MALABSORBIEMALABSORBIA alterarea absorbiei propriu-zise a principiilor nutritive (ptrunderea n enterocit; transformarile metabolice intracelulare; eliberarea n circulaia sanguin/limfatic)

Clasic Fibroza chistic pancreatic = maldigestie Enteropatia glutenic= malabsorbie

Pierderea digestiv a principiilor nutritive Semne de caren

Lipidic (steatoree, malnutriie caloric)Proteic (edeme, hipotrofie ponderal, MPC, atrofie vilozitar, osteoporoz, HM, deficit enzimatic maldigestie)Vitaminic D, A, K, B12

SINDROMUL DE MALABSORBIEDe obicei, lanul fiziopatologic al malabsorbiei generalizate iniiat de pierderea lipidelor urmata de: proteine, vitamine, Ca i FeMalabsorbia generalizat triad clinic caracteristicDiaree cronic cu steatoree (scaune voluminoase, grsoase)Hipotrofie ponderal (G 80% din cea corespunztoare vrstei PBM 13 cm >1 an)Abdomen destins (hipomotilitate, dismicrobism) Semne de caren lipidic, proteic, viatminic, Ca, FeDiareea cronic (> 2-3 spt) = relaie ambivalentsecundar malabsorbieipoate determina malabsorbie secundarnu toate sindroamele de malabsorbie asociaz diaree cronic+

CLASIFICAREA SD DE MALABSORBIE ASPECTUL SCAUNULUI > 100 CAUZEScaune grsoase - fibroza chistic - boala celiac - sd Schawachmann-Diamond - A lipoproteinemia - limfangiectazia intestinal - Sd de intestin scurt - obstrucia tractului biliar, etcScaune apoase - malabsorbia hidrocarbonailor - intolerana la proteinele laptelui de vaca/soia - giardiaza - deficitul congenital de enterokinaz - diareea clorat congenital - sindromul Wiskott-Aldrich, etcScaune normale - malabsorbia vitaminei B12/ac folic - hipomagniezemia primar - malabsorbia metioninei, etc

FIBROZA CHISTICCea mai frecvent boal ereditar a populaiei albe (1/2000 pn 1/4000 nn)

Boal cu transmitere AR i manifestri multisistemice, caracterizat printr-o disfuncie a glandelor endocrine

Endocrinopatie generalizat responsabil de triada caracteristic:Boal pulmonar obstructiv cronicInsuficien pancreatic exocrinConcentraii anormal de crescute de Na+Cl- n sudoare

Descris iniial n 1938 Fanconievoluie fatal n primii ani de vian prezent durat medie de supravieuire > 25 30 ani

FIBROZA CHISTICSubstrat geneticanomalia unei gene (boal monogenic) situat la nivelul braului lung al cromozomului 7 (7q 31), responsabil de codificarea sintezei unei proteine de membran = CFTR (cystic fibrosis transmembranar regulator), alctuit din 1480 de aminoacizi, dependent de AMPc i Ca+CFTR = protein membranar dispus la nivelul polului apical al celulelor epiteliale secretoare canal de Cl-, cu rol esenial n transportul ionilor

FC se caracterizeaz prin 3 tipuri de anomalii ale CFTRAbsena CFTR la nivel membranarCFTR prezent, dar nefuncionalCFTR prezent dar disfuncional (timp de deschidere prea scurt)

FIBROZA CHISTICepiteliul secretor al glandelor mucoase ramne impermeabil pentru Cl-

secreiei de Na i H2O (secundar)

secreie anormal de vscoas care obstrueaz lumenele glandelor mucoasebroniceductele pancreaticecile biliareintestinductele canalelor reproductoare

glandele seroase, n principal cele sudoripare produc o secreie anormal de bogat n Cl- si Na+ (substratul testului diagnostic principal), n condiiile unei morfologii normale SDA hipoton, hipocloremie, hipokaliemie, alcaloz metabolicAlterarea transportului transepitelial al Cl- la nivelul glandelor exocrine exocrinopatie generalizat

FIBROZA CHISTIC

In concluzie = afeciune AR, monogenic, multisistemic = consecina alterrii transportului Cl- la nivelul epiteliului glandelor exocrine indus de absena/disfunia canalelor de Cl- reducerea consecutiva a transportului apei secreiile glandelor bogate n proteine cu obstrucia lumenelor

CORELAIA GENOTIP FENOTIP N FIBROZA CHISTICPn n prezent au fost identificate peste 1400 de mutaii ale genei CFTR, majoritatea cu o frecven mai mic de 1%

Cea mai frecvent mutaie identificat,responsabila de 70% dintre mutaiile genei CFTR = defectul de baz F 508 (determin deleia fenilaminei la nivelul codonului 508) absena/disfuncia canelelor de Cl-

CORELAIA GENOTIP FENOTIP N FIBROZA CHISTICHomozigoii F508 dezvolt insuficien pancreatic cu debut precoce n 99% cazuri testul sudorii pozitiv infertilitate masculin spectru larg al manifestrilor pulmonareHeterozigoii F508 funcie normal a pancreasului exocrin frecven de 3% la populaia albAlte mutaii: R177 funcie normal a pancreasului exocrin afectare pulmonar variabil absena congenital bilateral a canalelor deferente la bieiFactorii de mediu fumatul pasiv/activ suportul nutriional complian la tratament Rol important n severitatea manifestrilor pulmonare

FIBROZA CHISTIC TABLOU CLINIC= spectru larg de manifestri cliniceForme completeBoal pulmonar obstructiv cronicInsuficien pancreaticInfertilitate masculinHiperconcentraie electrolitic a sudoriiForme incompleteCu manifestri variabileTestul sudorii neconcludentMare variabilitate a - tabloului clinic - vrstei de debutcorelat cu severitatea anomaliilor geneticeabsena/localizarea anormal intracelular a CFTR manifestri clinice severe cu insuficien pancreaticdisfuncia CFTR (activitate rezidual)

FIBROZA CHISTIC TABLOU CLINICDebut precoceileus meconial (1/10 cazuri n ileonul terminal)icter colestatic neonatal (sindrom de bil groas)edeme n primele luni de viadiatez hemoragicepisoade de deshidratare HIPOTONeecul creterii (malnutriie secundar insuficienei pencreatice exocrine)prolaps rectal recurentbronhopneumopatie obstructiv

Debut tardivpredominant cu manifestri respiratoriiafectare hepato-biliar - litiaz biliar - ciroz biliardiabet zaharat, secreie inadecvat de ADHazoospermieafectare osteoarticular i vasculiticsuferin gastrointestinal - litiaz salivar - RGE - sd. de obstrucie intestinal distal, colonopatia fibrozant

MANIFESTRILE RESPIRATORII DIN FIBROZA CHISTICDebut de obicei n primul an de via (80% din cazuri)Arbore bronic cu structur normal la natere (plmni histologic normali)Subtrat fiziopatologicCelulele secretoare de mucus (goblet-cell) secret mucus cu vscozitate crescut

- sindrom obstructiv electiv al bronhiilor distale - bronhopneumopatie obstructiv cu evoluie lent progresivInfecie supraadugat cu afectare alveolar pulmonar secundar (atelectazii, condensri, abcese, fibroz)Obstrucia cailor aeriene tulburarea raportului ventilaie/perfuzie tuse, wheezing recurent (tuse frecvent cronic, chintoas, expir prelungit)Dopurile de mucus se ntnesc n 70% din cazuri < 4 luni 96% din cazuri > 2 ani Incidena bolii pulmonare crete i se agraveaz cu vrsta

MANIFESTRILE RESPIRATORII DIN FIBROZA CHISTICCerc vicios staz - infecie staz

Evoluie spre insuficien respiratorie cronic (IRC) cu puseuri de acutizare, agravat de selecionarea germenilor rezisteniStafilococ auriuPseudomonas aeruginosaHaemophilus influenzae

IRC distrofie toracic (cifoz dorsal , torace n caren) hipocratism digital insuficien cardiac global/cord pulmonar acut alterarea testelor funcionale respiratorii (diminuarea progresiv a fluxului expirator forat = FEF i diminuarea CV) hipergamaglobulinemie consecutiv nivelului nalt al anticorpilor anti-pseudomonas (reacii inflamatorii locale secundare formrii de complexe imune) corelat cu deteriorarea funciei pulmonare

MANIFESTRILE RESPIRATORII DIN FIBROZA CHISTICRadiografia cardiopulmonarModificri nespecifice, dar evocatoareSemne de afectare difuz bronic alveolartulburri de ventilaie (emfizem, atelectazii)Broniectazii

Complicaii sinopulmonareTulburri de ventilaie (pneumotorax, pneumomediastin)HemoptizieAbcese pulmonareStafilococie pleuropulmonar sau alte pneumoniiORL - polipoza nazal - sinuzita cronic - surditate de transmisie

MANIFESTRILE DIGESTIVE DIN FIBROZA CHISTICHomozigoii F 508 = insuficien sever a pancreasului exocrinPrevalena insuficienei pancreasului exocrin crete cu vrsta 60% la nou nscui; 80% la copiii mici de 2-3 ani;90% la copiii mariEpisoade recurente de pancreatit pancreatit cronicIleus meconial cea mai precoce manifestare digestiv obstrucia ileonului distal absena eliminrii meconiului n primele 48 72 ore de via extrauterin vrsturi bilioase, distensie abdominal radiologic nivele hidroaerice, absena pneumatizrii colonului

MANIFESTRILE DIGESTIVE DIN FIBROZA CHISTICSindrom de malabsorbie 9 din 10 cazuriMaldigestie secundar insuficienei pancreasului exocrin (deficit de amilaz, lipaz, tripsinogen)Diaree cronic cu steatoreeHipotrofie: iniial ponderal staturalSemne de carene secundare:Proteic: edeme hipoproteice, hipoproteinemieLipidic: steatoree, malnutriie, litiaz biliarAcizi grai eseniali: trombocitopenie, dermatit seboreic, cicatrizarea dificil a plgilorVitamine liposolubile: vitamina A - HIC benign - Hemeralopie nocturn - XeroftalmieVitamina D - rahitism - osteomalacieVitamina K sindrom hemoragicVitamina E - hemoliz, ataxie - Neuropatie periferic

MANIFESTRILE DIGESTIVE DIN FIBROZA CHISTICManifestri hepatobiliareIcter colestatic neonatal (sindrom de bil groas)Ciroz biliar focal (specific FC 10 -15% din cazuri)Fibroz hepatic focalLitiaz biliarAtrofie colecistic (microvezicul biliar)Litiaz salivarReflux gastroesofagian frecventSindrom de obstrucie intestinal distaldebut mai frecvent la copiii maripoate complica o constipaieColonopatie fibrozantstrictura colonului ascendentetiologie? Substituie excesiv cu enzime pancreatice (maxim 10.000 UI/Kg/zi)dureri abdominale progresive, vrsturi bilioase, oprirea tranzituluinecesit administrare oral/clism de N-acetilcisteinProlapsul rectal recurent (22% dintre copiii mici cu FC)inciden maxim ntre 6 luni 3 anipoate constitui prima form clinic de manifestareimpune screening pentr FC

ALTE MANIFESTRI CLINICE DIN FIBROZA CHISTICAzoospermie (infertilitate masculin)

Cord pulmonar cronic, cardiomiopatie dilatativ

Eritem nodos sau vasculit

Osteoartropatie hipertrofic pulmonar

Amiloidoz renal i tiroidian

SDA hipoton

Calcificri intrabronice/pancreatice

Parotidit

FIBROZA CHISTIC - DIAGNOSTIC POZITIVDatele anamnesticoclinice caracteristice testul sudorii = eliminri crescute de Na i Cl > 60 80 mEq/lIndicaiiTuse cronicWheezing recurentHipotrofie staturoponderalDiaree cronic cu steatoreeSindrom hemoragicIcter colestatic neonatalCiroz hepatic la copil/adolescentEdeme hipoproteicePolipoz nazalSoc caloricProlaps rectalAntecedente familiale pozitive pentru FCAspermie

FIBROZA CHISTIC - DIAGNOSTIC POZITIVRezultate fals pozitiveHipotiroidism, deficit de G6PDDeshidratare acutInsuficien cardiacGlicogenoze, diabet insipidMalnutriie severInsuficien suprarenal, etc

Se recomand dup vrsta de 3 6 sptmni (greutate > 3000 grame)

DIAGNOSTIC POZITIVScreening neonatal prin dozarea radioimun a tripsinogenului seric (de origine exclusiv pancreatic)Nivel sczut n insuficiena pancreaticNivel crescut n distrucia pancreatic, inclusic n FCN= 45 micrograme/ml, P 80 micrograme/ml

Diagnostic antenatal/postnatalAnaliza ADN-ului fetal (n vilozitile coriale) Genotipul bolnavilor cu FC prognostic corelare cu fenotipul

Dozarea elastazei -1 n materiile fecale = factor predictiv al funciei pancreaticeInsuficiena pancreatic = elastaza fecal n materiile fecale (test ELISA) < 200 micrograme/g materii fecale

Proba de digestieGlobule de grsime n scaun

Steatoree >3 5 grame/zi grsimi n scaun

Chimotripsina fecal

Radiografie cardiopulmonar, ECG, ecocardiografie

Teste de explorare funcional respiratorie, etc

TRATAMENTUL FIBROZEI CHISTICEInsuficiena pancresului exocrin

Regim igienodietetic aport caloric 130 140 Kcal/Kg/zi

Diet hiperproteic, cu administrare de trigliceride cu lan mediu (Cystilac, Humana MCT, Monogen)

Terapie de substituie a enzimelor pancreatice (Kreon)2000 4000 lipaz u/120 ml lapte sau 500 700 UI/Kgc/masa1000 2500 u lipaz/Kgc/mas > 4 aniMaxim 10.000 u lipaz/Kgc/zi

Antisecretoare gastrice

Suplimente cu vitamine i minerale

TRATAMENTUL FIBROZEI CHISTICETratamentul afectrii pulmonare Obiective

Meninerea permeabilitii arborelui traheobronicPrevenirea i tratamentul suprainfeciei

a. Fluidificarea secreiilor bronice - nebulizatoare (particule ultrasonice < 5 microni) - SF + propilenglicocol 10% - edine bicotidiene de 1 2 ore - naintea drenajului postural i a kineziterapiei

b. Fizioterapia toracic - drenaj postural - tapotament toracic - tuse provocat/asistat - gimnastic toracic, etc

c. Aspiraie bronic

d. Mucolitice - per os/nebulizare - N acetil cistein

TRATAMENTUL FIBROZEI CHISTICEPrevenirea i tratamentul suprainfecieiAntibioterpie intit2 moduri de administrare la nevoie terapie de ntreinere

Cure intensive de 2 sptmni x 3-4/an Cu tobramicin (20 30 mg/kg/zi) + piperacilin/ceftazidim/imipenem/azeotram Pentru reducerea ncrcturii bacteriene (tratament periodic)Aerosoli cu Colistin +/- ciprofloxacin per os

TRATAMENTTratament antiinflamatorSteroidian - episoade acute de bronhoobstrucie la sugari/copii mici - n aspergiloza pulmonar - variant de ntreinere 1 mg/kg n regim alternativ x 4 ani - eficient cnd se administreaz naintea instalrii leziunilor pulmonare ireversibileNesteroidian (Ibuprofen x 2/zi timp de 4 ani)

Alte metode terapeuticeTratament cu antiproteaze inhibitori fiziologici ai elestazei eliberate de granulocitele distruse din sput, administrare n aerosoliTerapie genic (copie de ADN normal, corespunztor secvenei care codific CFTR, administrat n aerosoli, folosind adenovirusurile drept vectori)Terapie cu DNA-aza uman recombinat = PULMOZYME DNA-az uman care are rolul de a degrada cantitatea crescut de ADN eliberat de neutrofile i care formeaz geluri vscoase n sput, afectnd cleareance-ul mucociliar

BOALA CELIAC (ENTEROPATIA GLUTENIC)Afeciune sistemic, autoimun, multifactorialdeterminat de hipersensibilitatea permanent fa de glutenul din gru i prolaminele echivalente din orz i secar +/- ovzpredispoziie ereditar (> 95% HLA-DQ2; HLA-DQ8)

Subieci

Rspuns imun anormal fa de glutenenteropatie autoimun = consecina atrofiei vilozitare pariale/totaleasimptomaticisimptomaticiManifestri gastrointestinale (tipice)Manifestri extraintestinale (atipice)

BOALA CELIAC (ENTEROPATIA GLUTENIC)Boal autoimun unic (mediat predominant celular: Th1)Factorii declanatori glutenul/prolaminele echivalente +/- infecii virale (adenovirus 12, rotavirus)Autoantigenul transglutaminaza tisular (deamidarea peptidelor)Glutenul = glutenin + gliadine (solubile n alcool)fraciunea proteic din gruAtrofie vilozitar parial/total lent reversibil dup excluderea glutenuluiPrevalen subapreciat (forme asimptomatice nediagnosticate)1/300 1/80afectare predominant femininagregare familialtransmitere poligenic, multifactorial

TABLOU CLINIC - VARIABILSemne i simptome tipice= gastrointestinale (forme clasice)

diaree cronic/recurent cu steatoreedistensie abdominalanorexiestagnare/scdere ponderal/eecul creteriiconstipaie cronicdureri abdominalevrsturi

Debut - brusc = rar criz celiac: BDA + SDA - insidios >6-8 luni-2 ani (dup introducerea finoaselor)

FORMA CLASIC CU DEBUT < 2 ANISimptomatologie predominant gastrointestinal sd celiac =Triada - diaree cronic cu steatoree - malnutriie (emaciere muscular) - distensie abdominal semnificativ

Alte manifestri:anorexie cvasiconstant, precede diareeavrsturi frecventealterearea strii generaleapatie, instabilitate (tulburri de comportament)edeme hipoproteice (10-30% cazuri)modificri ale fanerelor (uscate, friabile)sd hemoragic (5-10% cazuri)sd de pseudoobstrucie intestinalrahitism, tetanie hipocalcemic+

TABLOU CLINIC - VARIABILSemne i simptome extraintestinale (forme atipice)forme clinice fruste, paucisimptomaticedebut insidios la vrst mareactual= mai frecvente dect formele clasice (debut < 2 ani)asociaz manifestri digestive minore (anorexie, dureri abdominale cronice, tulburri alternative de tranzit intestinal) cu manifestari extradigestiveretard statural/ponderal izolatanemie feripriv neexplicat, refractar la tratamenttulburri endocrine (pubertate ntrziat, amenoree)dermatit herpetiformanomalii dentare (hipoplazia smalului dentar 30%)stomatit aftoas recurent, alopecie+

TABLOU CLINIC - VARIABILosteoporoz (dureri osoase/fracturi)artrite/artropatii perifericehepatit criptogenic/citoliz hepatic nejustificatsindrom hemoragic izolat oboseal cronic, migrene, depresie, anxietatetulburri neurologice (atrofie cerebeloas, epilepsie parial, calcificri parietooccipitale bilaterale, neuropatie periferic)

Anomalii genetice/autoimune cu risc crescut de BCprezente la pacienii asimptomatici (copii/aduli) fr manifestri digestivediabet zaharat insulinodependent (I)sindromul Down

TABLOU CLINIC - VARIABILsindromul Williams (stenoz Ao supravalvular, retard mental + creterii, facies particular)sindromul Turner (displazie gonadic, cariotip XO)tiroidita/trombocitopenia autoimundeficitul selectiv de Ig Ahepatita autoimundermatita herpetiformnefropatia cu Ig Arudele de gradul I cu boal celiac

Aceste manifestri clinice sugestive pentru formele silenioase de boal celiac

FORME CLINICE BOALA CELIACSIMPTOMATICE (tipice/atipice)

Clasice - debut tipic la vrst mic - manifestri clinice predominant digestive - modificri histologice evocatoare + - teste serologice + HLA compatibile BC

Mono/paucisimptomatice (atipice)debut tardiv: copii mari/adultmanifestri digestive minoremanifestri extraintestinale=dominantemodificri histologice evocatoare prezenteteste serologice si HLA compatibile BC

FORME CLINICE BOALA CELIACSILENIOASE - fr manifestri digestive - boli genetice/autoimune cu risc crescut de boal celiac - istoric familial de boal celiac - modificri histologice evocatoare prezente - teste serologice si HLA compatibile BCLATENTE - HLA compatibil - fr modificri histologice intestinale - pacient care a prezentat la un moment dat enteropatie gluten-dependent - simptome i serologie = variabile (+/-)POTENIALE - serologie si HLA compatibile cu BC - fr modificri histologice intestinale - pot dezvolta de-a lungul vieii enteropatie gluten senzitiv

BOALA CELIAC - DIAGNOSTICStigamtele biochimice ale malabsorbieiAnemie hipocrom microcitar hiposideremic/macrocitarHipoproteinemie, hipocolesterolemiePrelungirea T Quick (malabsorbia vitaminei k)Hipocalcemie, hipofosfatemie, fosfataza alcalinSteatoree (> 4-5 g/24 ore)Acizi grai crescui n scaun (prob de digestie)Scderea absorbiei D-xylozei (N > 20-25 mg/dl)

Anomalii imunologiceAnticorpi antitransglutaminaz tisular Ig A i Ig G+

BOALA CELIAC - DIAGNOSTICanticorpi antiendomisiali (EMA)anticorpi anti peptide gliadinice deamidate (DPG-ABA) care permit detectarea bolii celiace inclusiv n formele fr atrofie vilozitar (Marsh I i II)Clasic - anticorpi antigliadin, antireticulin - sensibilitate sczut, monitorizarea compliantei terapeutice

Biopsie intestinal clasic indispensabil pentru diagnnostic- Atrofie - vilozitar hipertrofic - evoluie secvenial, neobligatorie = 3 stadii (MARSH) I infiltrat limfocitar intraepitelial II= I + hiperplazia criptelor III= II + atrofie vilozitar parial/total (IIIa, IIIb, IIIC), leziuni epiteliale

BOALA CELIAC - DIAGNOSTICCriteriile clasice (ESPGHAN 1970) 3 biopsii obligatorii I suspiciune clinic + teste serologice pozitive = confirmare histologic II= la un an dup excluderea glutenului (remiterea leziunilor) III= dup testul de ncrcare cu gluten (reapariia leziunilor)Criterii revizuite (ESPGHAN 1990) 1 singur biopsie (dg)

Dac

Biopsia de control necesar numai la:bolnavii cu rspuns clinic echivoc la dietbolnavii asimptomaticiProvocarea gluten recomandat numai pentru excluderea altor cauze de atrofie vilozitardiagnostic incert iniialSimptomele tipice/atipiceTestele screeningsugestive

CRITERIILE ESPGHAN - 2012Adaptate formei clinice: simptomatic/asimptomatic

pacieni simptomatici biopsia poate fi omis pentruatc antitransglutaminaz tisular > 10 x Nconfirmarea diagnosticului atc antiendomisiali pozitivi si testare HLAatenie la rezultatele fals negative anti-TTG-IgA (deficitul de IgA, dieta hipoglutenic, enteropatia exudativ, vrsta < 2 ani, terapia imunosupresoare)

pacieni asimptomatici cu risc crescut de BCbiopsia este obligatorieinvestigarea iniial testare HLA (sau n absena acesteia cu ex. serologice)teste serologice repetate la 3-6 luni

BOALA CELIAC - DIAGNOSTICAlte cauze de atrofie vilozitar:

malnutriia severenteropatia infecioas Giardiaenteropatia alergic alergia la proteinele LV/soiagastroenterita eozinofilicenteropatia autoimunsd. imunodeficien (SIDA, deficitul de IgA)sd. postenteriticintolerana tranzitorie la glutensprue tropicallimfomsd. Zollinger - Ellison

TRATAMENTUL ENTEROPATIEI GLUTENICEExcluderea prelungit a glutenului (gru, orz, secar)pine, paste finoase, produse de patiserie/cofetriemezeluri, conserve, semipreparate, dulciuricolorani (proteine vegetale hidrolizate), malconservani (gum vegetal), arome (amidon)Cantitatea maxim admis de gluten 50 mg/ziSe permit cantitai moderate de ovzInlocuirea glutenului cu orez, porumb, cartofi/legumeSunt permise: carnea, lactatele + derivai (ateni la cele comerciale)Atenie la servirea mesei la restaurant!Monitorizarea complianei anticorpi anti-TTG = periodicNerespectarea regimului riscul dezvoltrii tardive a malignitilorSupliment: vit D i Ca, Fe, ac folic, Zn, vit A, E, KProfilactic: evitarea introducerii precoce (< 3 l)/tardive (> 7 l) alimentaie natural pe parcursul introducerii glutenului evitarea infeciilor declanatoare (rotavirus)

MALABSORBIA CU SCAUNE APOASEMALABSORBIA HIDROCARBONATELOR

Deficit de dizaharidaze

Malabsorbia selectiv a glucozei i galactozei

Dizaharidele enzime situate la nivelul marginii n perie enterocitareHidroliza oligo/dizaharidelor monozaharide absorbabile (digestie parietal) Lactoz glucoz + galactoz

Sucroz-maltoz glucoz + fructoz 2 x glucozDiagnostic sugerat de relaia cauzal dintre ingerarea dizaharidului (lactate, zahr, cartofi) i manifestrile paroxistice consecutiveprimarsecundarTotalPariallactazasucrazaizomaltaz

MALABSORBIA CU SCAUNE APOASE PRIN DEFICIT DIZAHARIDICManifestri clinice precoce postingestiedureri abdominale colicativeborborismescaune apoase, explozive, neformate, acide = diaree osmotic

Manifestri clinice cu debut semitardiv (deficite pariale)Sd ileo-pelvin = tensiune/durere n hipogastru + fosa iliac stng debut la 3-4 ore postingestieSd. de intestin iritabil

MALABSORBIA PRIN DEFICIT DE LACTAZDeficit congenital (intoleran congenital la lactoz)cu debut precoce deficit parial/totalcu debut tardiv (hipolactazia primar) dobndit (secundar)

Intolerana congenital la lactoz cu debut precocetransmitere ARdebut precoce n primele zile de viacorelat cu creterea progresiv a laptelui, indiferent de tipul alimentaiei (naturale/artificiale)vrsturi, anorexie, sete, distensie abdominaldiaree apoas, SDA, malnutriie, eritem fesier

INTOLERANA EREDITAR LA LACTOZ CU DEBUT PRECOCEpH acid al scaunului < 4,5Acid lactic > 200 mg/100 g materii fecaleAnomalii radiologice gastrointestinaleAspect histologic normal al mucoasei jejunaleTolerana la lactoz (2 g/Kg glicemie 0, 30 min, 60 min)accentuarea diareei + curb glicemic platConfirmare histo-enzimatic = absena/deficitul lactazeiTratament - PEV de RHE - suprimarea laptelui din alimentaie formule dietetice delactozate/parial hidrolizate proteice - carne mixat + supa morcovi+ glc

INTOLERANA EREDITAR LA LACTOZ CU DEBUT TARDIVDiminuarea sintezei enzimatice (transmitere AR), pn la nivelul de 5-10% fa de nivelul neonatal

Debut: 1-4 ani/> 5 ani (funcie de nivelul consumului)

Dureri abdominale recurente, borborisme, flatulen

Scaune apoase postingestia laptelui

Examen fizic normal

Mucoas jejunal aspect histologic normal

Tratament reducerea cantitii de lapte (< 250 ml lapte/nlocuitori/zi)

INTOLERANA SECUNDAR LA LACTOZDeficit enzimatic indus de leziunile intestinaleSpectru larg de afeciuni declanatoare:Enteropatia glutenic, MPCGastroenterita acut sever (viral/bacterian)Infeciile parazitare (Giardia)Boala CrohnAntibioterapia excesivSindromul de intestin scurt, etcClinic tablou similar intoleranei ereditareHistopatologic leziuni mucoase variabile n funcie de substratTratament excluderea lactozei + boal subjacent

DEFICITUL EREDITAR DE SUCRAZ-IZOMALTAZDeficit de sucraz (activitate absent) izomaltaz (activitate )Transmitere ARDebut - dup introducerea zaharului/amidonului (cartofi) n alimentaie - de la natere n alimentaia artificial - dup diversificare n alimentaia natural Lactoz glucoz + galactoz Sucroz glucoz + fructozMaltoz 2 x glucozClinic malabsorbie cu scaune apoase cu debut corelat cu administrarea de zahr/amidonParaclinic test de toleran la lactoz = N test de toleran la sucroz = P mucoas jejunal (biopsie) = N, activitate enzimatic Tratament: regim de excludere zahr, fructe cu zahr, finoase > 8 l 1 an.lactazasucrazaizomaltaz

MALABSORBIA SELECTIV A GLUCOZEI I GALACTOZEITulburri ereditare (AR) ale transportului activ de glucozpasiv de galactoz

Deficitul proteinei care transport glucoza + Na

Debut precoce diaree apoas, acid (alimentaie oral + artificial) SDA sever + acidoz metabolic malnutriie , decesTratament: excluderea HC care elibereaz glucoz + galactoz (mixturi de fin de soia, hidrolizate de cazein)din lumen enterocit

INTOLERANA LA PROTEINELE LAPTELUI DE VAC/SOIASensibilizare la o protein specific LV ( lactoglobulina cazeina alfalactoglobulina seroglobulina serumalbumina bovin)Caracterizat prin manifestri - gastrointestinale - sistemiceSex , transmitere AD, teren atopicAlergia la proteinele laptelui de vac -fiziopatologie:mecanism de tip I mediat Ig E : responsabil de manifestrile imediateDigestive: vrsturi, diaree apoas, colici abdominaleExtradigestive: Cutaneomucoase: urticarie dermatit herpetiform edem Quincke eczemRespiratorii: crize de bronhospasm rinit alergicGenerale: oc anafilactic (paloare, cianoz, TA, hipotonie)

INTOLERANA LA PROTEINELE LAPTELUI DE VAC/SOIAMecanism mediat de CIC tip III + fixare C3cel mai frecventIg G/M +, Cexplic leziunile mucoasei intestinale (atrofie grade variabile): CIC formate n condiiile excesului antigenic fixare de complement proces inflamator localManifestrile clinice - apar la 6-8 ore de la ingestie - dureaza zile sptmni - diaree apoas + striuri sanguinolente anemie hipocrom - SDA, malnutriie, edeme hipoproteice, enteropatie exudativ

INTOLERANA LA PROTEINELE LAPTELUI DE VAC/SOIAMecanism mediat de limfocitele T (citotoxic)manifestri clinice tardive > 1-10 zile de la ingestieTTL + n prezena lactoglobulineiparticip la generarea leziunilor mucoasei intestinale = ATROFIE VILOZITAR

Diagnosticul pozitiv:Simptomele apar dup introducerea LVSupraacut = oc anafilacticAcut = cteva oreLent = cteva zileAnaliza scaunuluipH acid < 4,5substane reductoare > 200 mg/100g anticorpi precipitani (RAST Ig E specifice)sngerri oculte (Adler)

INTOLERANA LA PROTEINELE LAPTELUI DE VAC/SOIATestul de toleran la lactoz negativBiopsie intestinal: atrofie vilozitar + hiperplazia criptelor + infiltrat inflamator prob terapeutic reversibilitate care apare dup 2 l 6 l dup regim de excludereIg E (la nivel intestinal n plasmocite)Ig A TTL i testare cutanat = puin utilizateRegim de excludere x 1-2 ani 5-6 ani