LLAA MMAALLAADDIIEE

CCŒŒLLIIAAQQUUEE

DDRR TTIINNEE HHAAMMIIDDAA JJaannvviieerr 22001122

CCLLIINNIIQQUUEE MMEEDDIICCAALLEE IINNFFAANNTTIILLEE

CCHHUU AANNNNAABBAA

1

SSoommmmaaiirree

II.. DDééffiinniittiioonn .................................................................................................................................................................................................................................................. 33

IIII.. IInnttéérrêêtt ddee llaa qquueessttiioonn ................................................................................................................................................................................................ 33

IIIIII.. FFaacctteeuurrss ééttiioollooggiiqquueess ................................................................................................................................................................................................ 33

•• FFaacctteeuurrss ggéénnééttiiqquueess .................................................................................................................................................................................................. 33

•• FFaacctteeuurrss nnoonn ggéénnééttiiqquueess .................................................................................................................................................................................... 44

IIVV.. PPhhyyssiiooppaatthhoollooggiiee ................................................................................................................................................................................................................ 44

•• RRôôllee dduu gglluutteenn ........................................................................................................................................................................................................................ 44

•• RRôôllee ddee llaa ttrraannssgglluuttaammiinnaassee ........................................................................................................................................................................ 44

•• RRôôllee dduu ssyyssttèèmmee iimmmmuunniittaaiirree .................................................................................................................................................................. 44

•• FFaacctteeuurrss ggéénnééttiiqquueess .................................................................................................................................................................................................... 55

•• FFaacctteeuurrss eennvviirroonnnneemmeennttaauuxx ...................................................................................................................................................................... 55

VV.. LLeess aassppeeccttss cclliinniiqquueess .................................................................................................................................................................................................. 66

11.. FFoorrmmee ccllaassssiiqquuee ............................................................................................................................................................................................................ 66

22.. FFoorrmmee mmoonnoo oouu ppaauuccii ssyymmppttoommaattiiqquuee ............................................................................................................................ 66

33.. FFoorrmmeess aassyymmppttoommaattiiqquueess oouu ssiilleenncciieeuusseess .................................................................................................................. 66

44.. LLaa mmaallaaddiiee ccœœlliiaaqquuee ppootteennttiieellllee .................................................................................................................................................... 77

55.. FFoorrmmeess aassssoocciiééeess ............................................................................................................................................................................................................ 77

VVII.. LLeess eexxaammeennss ccoommpplléémmeennttaaiirreess ........................................................................................................................................................ 99

11.. PPllaaccee dduu BBiillaann BBiioollooggiiqquuee dd’’AAbbssoorrppttiioonn ddaannss llee ddiiaaggnnoossttiicc eett llee ssuuiivvii ddee llaa

mmaallaaddiiee ccœœlliiaaqquuee .................................................................................................................................................................................................................. 99

22 .. AAssppeeccttss IImmmmuunnoollooggiiqquueess :: «« rreeccoommmmaannddaattiioonnss ddee llaa HHAASS »» .......................................... 1111

AAllggoorriitthhmmee aaddaappttéé àà ppaarrttiirr ddeess rreeccoommmmaannddaattiioonnss ddee llaa HHAASS ...................................................... 1133

33.. BBIIOOPPSSIIEE IINNTTEESSTTIINNAALLEE ........................................................................................................................................................................................ 1144

AA-- MMéétthhooddee ........................................................................................................................................................................................................................ .. 1144

BB-- AAssppeecctt MMaaccrroossccooppiiqquuee .................................................................................................................................................................................. 1144

CC-- AAssppeecctt HHiissttoollooggiiqquuee .......................................................................................................................................................................................... 1144

DD-- LLiimmiitteess ddee ll’’ééttuuddee hhiissttoollooggiiqquuee ........................................................................................................................................................ 1155

EE--CCrriittèèrreess ddee DDiiaaggnnoossttiicc .................................................................................................................................................................................... 1155

VVIIII.. DDiiaaggnnoossttiicc DDiifffféérreennttiieell .................................................................................................................................................................................. 1177

11.. AAuuttrreess ccaauusseess ddee ssyynnddrroommee ddee mmaallaabbssoorrppttiioonn ................................................................................................ 1177

•• bbêêttaa--lliippoopprroottééiinneemmiiee oouu mmaallaaddiiee dd’’AANNDDEERRSSOONN ............................................................................................................ 1177

2

•• EEnnttéérrooppaatthhiiee eexxssuuddaattiivvee ddee cceerrttaaiinnee llyymmpphhaannggiiééccttaassiiee .................................................................................... 1177

•• IInnffeeccttiioonn mmaassssiivvee ppaarr LLAAMMBBLLIIAA .............................................................................................................................................................. 1177

22.. IInnttoolléérraanncceess aauuxx aauuttrreess pprroottééiinneess aalliimmeennttaaiirreess .......................................................................................... .. 1177

33.. IInnttoolléérraannccee ttrraannssiittooiirree aauu gglluutteenn .............................................................................................................................................. 1177

VVIIIIII.. PPrriissee eenn cchhaarrggee ddee llaa MMaallaaddiiee CCœœlliiaaqquuee ...................................................................................................... 1188

11 -- PPrriinncciippee dduu rrééggiimmee SSaannss GGlluutteenn ((RRSSGG)) .......................................................................................................................... 1188

22 -- mmiissee eenn œœuuvvrree eett ccoonndduuiittee dduu rrééggiimmee ssaannss gglluutteenn ................................................................................ 1188

33-- LLeess IInnddiiccaattiioonnss ................................................................................................................................................................................................................ 1199

44-- TTrraaiitteemmeenntt ssyymmppttoommaattiiqquuee ((aaddjjuuvvaanntt)) .......................................................................................................................... 1199

IIXX.. EEvvoolluuttiioonn ddee llaa mmaallaaddiiee CCœœlliiaaqquuee .............................................................................................................................. 2211

11-- LLEESS EEFFFFEETTSS DDUU RREEGGIIMMEESS SSAANNSS GGLLUUTTEENN .......................................................................................................................... 2211

AA.. RRééppoonnssee aauu rrééggiimmee ssaannss gglluutteenn ............................................................................................................................................................ 2211

BB.. UUnnee aabbsseennccee ddee rrééppoonnssee ((oouu rrééppoonnssee iinnssuuffffiissaannttee)) cclliinniiqquuee eett//oouu hhiissttoollooggiiqquuee..................2222

22-- TTYYPPEE DDEE RREEPPOONNSSEE AA LL’’EEPPRREEUUVVEE DDEE RREEIINNTTRROODDUUCCTTIIOONN DDEE GGLLUUTTEENN ((EEPPRREEUUVVEE

DDEE RREECCHHUUTTEE)) .............................................................................................................................................................................................................................. 2222

33-- EEVVOOLLUUTTIIOONN AAUU LLOONNGG CCOOUURRSS :: ...................................................................................................................................................... 2233

AA-- CCoommpplliiccaattiioonnss ccllaassssiiqquueess ................................................................................................................................................................................ 2233

BB-- llee rriissqquuee dd’’aaffffeeccttiioonn mmaalliiggnnee eett llee rrôôllee pprrootteecctteeuurr ddee RRSSGG ............................................................................ 2233

XX.. CCoonncclluussiioonn .......................................................................................................................................................................................................................................... 2244

XXII.. BBiibblliiooggrraapphhiiee .............................................................................................................................................................................................................................. 2255

3

LLaa MMaallaaddiiee ccœœlliiaaqquuee par Dr Tine Hamida

II.. DDééffiinniittiioonn [[11]] [[22]] ::

La maladie cœliaque est définie comme une entéropathie chronique consécutive à une hypersensibilité digestive au gluten liée à une réponse immunitaire inappropriée de la muqueuse intestinale survenant chez des sujets génétiquement prédisposés et se manifestant par une atrophie villositaire responsable d’un syndrome de malabsorption qui guérit après exclusion du gluten de l’alimentation.

IIII.. IInnttéérrêêtt ddee llaa qquueessttiioonn [[33]] [[44]]:: Fréquence : variable d’un pays à un autre, très fréquente en Afrique du nord (Algérie : 1/66

à ORAN en 1996). Les enquêtes dans les groupes à risques et surtout l’usage des examens immunologiques ont augmentés la prévalence de cette maladie.

Principale cause de malabsorption. Sexe : deux filles pour un garçon. Age : pic de fréquence entre 6 mois et 2 ans. La forme active de la maladie apparait à tout

âge après une période de latence. Pronostic : maladie guérissable sous régime sans gluten. Prévention : elle est secondaire et consiste au dépistage des formes latentes et PEC

précoces des enfants dit cœliaques.

IIIIII.. FFaacctteeuurrss ééttiioollooggiiqquueess [[33]] [[44]]::

•• FFaacctteeuurrss ggéénnééttiiqquueess ::

• Prédisposition génétique • Prévalence 10% chez les apparentés du 1er degré. • Concordance entre les homozygotes : 70% • Fratrie à HLA identique : 30% • Complexe majeur d’histocompatibilité : HLA de classe II : haplotype DQ2 (90%) ou DQ8

(10%). • DQ2: 20 à 30% de la population générale, seulement 1 à 2% ont une maladie cœliaque. • association de la maladie cœliaque avec nombreuses maladies auto-immunes : les

patients diabétiques de type I (3,6 à 6,2 %), et les patients atteints d’autres maladies auto-immunes: thyroïdite (3 %), cirrhose biliaire primitive (2 %). Ce risque accru est lié au terrain génétique de prédisposition aux maladies dysimmunitaires.

4

•• FFaacctteeuurrss nnoonn ggéénnééttiiqquueess ::

• Absence d’allaitement maternel. • Introduction précoce et en grande quantité du gluten. • Infections intestinales (adénovirus B12 fraction de séquence d’AA identique à celle de la

gliadine).

IIVV.. PPhhyyssiiooppaatthhoollooggiiee [[55]]::

De nombreux facteurs immunologiques, génétiques et environnementaux y sont impliqués.

•• RRôôllee dduu gglluutteenn ::

Les graminées sont constituées d’un sucre (amidon) et de gluten (ensemble de différentes protéines). Parmi ces protéines, certaines riches en proline et en glutamine sont présentes dans le blé (gliadine), le seigle (sécaline) et l’orge (hordénine).

1g de farine de blé contient 120mg de protéines et 102 mg de gluten. 1g de pain contient 75 mg de protéines et 64 mg de gluten.

De façon physiologique, après ingestion et hydrolyse du gluten, les gliadines et leurs peptides dérivés restent dans la lumière intestinale et ne sont pas assimilés. Cependant, dans certaines situations avec augmentation de la perméabilité intestinale, ces molécules peuvent pénétrer à travers la barrière intestinale. Certains peptides comme le peptide 31-49 ont une action directement toxique sur la muqueuse intestinale, d’autres peptides sont nommés “immunogènes” induisant une réponse immune T et B.

•• RRôôllee ddee llaa ttrraannssgglluuttaammiinnaassee ::

Enzyme qui ponte certains acides aminés entre eux et contribue à la polymérisation des protéines (gélification). elle participe au maintien de l’intégrité de la matrice extracellulaire et est impliquée dans le remodelage tissulaire

Retrouvée dans l’intestin, le foie, le rein, le poumon et les capsules articulaires Possible témoin des manifestations systémiques et extradigestives de la maladie.

•• RRôôllee dduu ssyyssttèèmmee iimmmmuunniittaaiirree ::

Dans l’intestin, au niveau de la lamina propria, les peptides issus de la protéolyse intraluminale de la gliadine sont désamidés par la transglutaminase tissulaire. Les néopeptides ainsi générés se fixent avec une haute affinité sur les molécules HLA-DQ2 ou HLA-DQ8 exprimées par les cellules dendritiques des patients cœliaques. Ces cellules dendritiques peuvent ainsi présenter efficacement les néopeptides aux lymphocytes T dans la muqueuse intestinale.

Au niveau de la réponse humorale, il existe une synthèse d’anticorps anti-transglutaminase et d’anticorps antigliadine. L’ensemble de la réponse immunitaire s’accompagne de la production de cytokines pro-inflammatoires, et de protéases à l’origine de la réaction inflammatoire et des lésions tissulaires.

La production d’Ac antitransglutaminase semble strictement dépendante de l’exposition au gluten. Elle disparaît après exclusion du gluten de l’alimentation, mais est ré-induite en cas de ré-ingestion de gluten.

5

IIll yy aa mmaallaaddiiee::

Soit parce que la réaction immune protectrice est insuffisante ou absente. Soit, au contraire parce qu'il y a hyper réponse : "immun prolifération disease" Soit parce qu'il y a déviance et production d'une maladie auto-immune :

"immune dysregulation" et le trouble est dirigé contre toutes les parties de l’organisme (ex: maladie d'Addison)

Si le trouble s'associe avec la production d'une réaction immédiate avec IgE , il y a MC + allergie (ex: MC + asthme)

•• FFaacctteeuurrss ggéénnééttiiqquueess :: Il existe une prédisposition génétique pour la maladie cœliaque, impliquant notamment des

combinaisons des gènes DQA1 et DQB1 codant pour les molécules HLA de classe II (HLADQA1* 0501-DQB1*02 (DQ2), ou HLA-DQA1*0301-DQB1*0302 (DQ8)).

En effet, 95 % des patients sont porteurs des gènes HLA-DQ2 et 5 % des gènes HLA-DQ8. Dans la fratrie d’un patient, les sujets HLA identiques ont un risque de 32 % de développer la

maladie. Ce risque est de 70 % pour un jumeau monozygote. Ces chiffres indiquent le rôle probable d’autres gènes que les gènes HLA, mais ils ne sont pas

identifiés.

•• FFaacctteeuurrss eennvviirroonnnneemmeennttaauuxx :: Différents facteurs environnementaux sont impliqués dans le développement de la maladie.

Certaines infections gastro-intestinales (notamment infections à adénovirus B12 et à rotavirus dans l’enfance) augmentent le risque de survenue de la maladie.

A l’inverse, l’allaitement maternel ou l’introduction de gluten après l’âge de sept mois, seraient des facteurs protecteurs vis-à-vis de la maladie cœliaque.

6

VV.. LLeess aassppeeccttss cclliinniiqquueess [[44]] [[55]]::

A côté de la forme classique symptomatique, on distingue de plus en plus grâce aux techniques sérologiques et génétiques des formes asymptomatiques ou silencieuses et des formes potentielles.

11.. FFoorrmmee ccllaassssiiqquuee ::

Observé au cours de la première enfance (6 mois à 2 ans) :

• Diarrhée chronique : c’est le symptôme dominant, ce sont des selles volumineuses graisseuses, liquidiennes ou pâteuses en « bouse de vache ».

• Anorexie : tenace et quasi constante, précède souvent la diarrhée. • Vomissements : dans 40%. • Constipation. • Trouble du caractère : tristesse, apathie. • Retard psychomoteur. • Syndrome carentiel : révélé par la cassure des courbes du poids et de la taille dans

les semaines qui suivent l’introduction du gluten avec une pâleur que soupçonne l’anémie. Si le diagnostic est retardé on assiste à une réduction du pannicule adipeux, aspect fripé de la peau, membres grêles contrastant avec un ballonnement abdominal important.

22.. FFoorrmmee mmoonnoo oouu ppaauuccii ssyymmppttoommaattiiqquuee ::

Semblent actuellement, plus fréquentes et leur âge de début plus tardif. Ces formes sont représentées par les aspects habituels tels que:

• retard staturo-pondéral +++ • anémie( carence en fer, folates, et vit B12). • pica. • anorexie. • œdèmes(perte protéique). • constipation • retard pubertaire • fatigabilité (hypokaliémie et déplétion en électrolytes). • plus rarement: douleurs abdominales récidivantes, manifestations psychiatriques,

saignement et hématome (déficit en vit K), alopécie, altérations du squelette, hypoplasie de la plaque dentaire, aphtes récurrentes, épilepsie rebelle avec calcifications intracrâniennes, douleurs osteoarticulaires en rapport avec une ostéoporose et ostéopénie(déficit en vitamine D et en calcium), manifestations neurologiques telles que la neuropathie périphérique (déficit en vitamines B12 et B1), les manifestations musculaires telles que les crampes musculaires ou la tétanie (déficit en magnésium et en calcium)…

33.. FFoorrmmeess aassyymmppttoommaattiiqquueess oouu ssiilleenncciieeuusseess :: Elle est cliniquement totalement muette, mais la sérologie est positive et la BJ met en

évidence une atrophie villositaire. Ces formes sont retrouvées surtout dans les "groupes à risque" (parents de patients cœliaques et affections associées à la MC).

7

44.. LLaa mmaallaaddiiee ccœœlliiaaqquuee ppootteennttiieellllee :: Se caractérise par un statut génétique et immunologique particulier qui représenterait

une prédisposition à développer dans certaines conditions favorisantes une maladie cœliaque active.

55.. FFoorrmmeess aassssoocciiééeess [[44]]:: Dans certaines affections la MC a été retrouvée avec une plus grande fréquence,

constituant de ce fait des populations à risque. Il s’agit essentiellement des :

PPaarreennttss ddee ppaattiieennttss ppoorrtteeuurrss ddee MMCC et particulièrement les apparentés du

1er degré : (10% des cas)

AAffffeeccttiioonnss aauuttoo--iimmmmuunneess :: Parmi lesquelles le diabète insulinodépendant occupe la première place. La prévalence de la maladie cœliaque chez les enfants diabétiques est estimée à 2% et de 3,6 à 6,2 % dans la littérature. Autres affections auto-immunes : arthrite chronique juvénile, thyroïdite(3%), cirrhose biliaire primitive(2%), anémie hémolytique auto immune, Purpura thrombopénique idiopathique, et le Lupus érythémateux disséminé. Déficit en IgA sécrétoire : la prévalence de la maladie cœliaque étant 10 fois plus élevée chez eux que dans la population normale.

AAuuttrreess aaffffeeccttiioonnss aassssoocciiééeess :: la dermatite herpétiforme : Elle peut être considérée comme une manifestation

cutanée de l’hypersensibilité au gluten, voire une variante clinique de la maladie cœliaque. 60% des patients ont une atrophie villositaire subtotale, mais les symptômes digestifs sont le plus souvent absents. La présence d’anticorps circulants anti-gliadines, anti -réticuline et surtout anti-endomysium IgA1 semble être corrélée avec la sévérité de l’atteinte digestive. Le régime sans gluten améliore l’atteinte cutanée.

Trisomie 21.

Maladie cœliaque et mucoviscidose.

Syndrome de Down : la prévalence de cette anomalie chromosomique est de

1,6% chez les sujets cœliaques.

Epilepsie avec calcifications intracrâniennes : la prévalence de l’épilepsie est

estimée à 5%. Il s’agit de crises occipitales. L’épilepsie peut se traduire par une encéphalopathie convulsivante sévère qui ressemble au syndrome de Lennox-Gastaut. Le scanner cérébral révèle des calcifications occipitales bilatérales. La symptomatologie digestive est absente. Le déficit en acide folique peut être la cause des calcifications intracrâniennes.

8

Il faut garder en mémoire ! qu’un enfant pris au hasard a un risque sur 80 à 200 d’avoir des

anticorps positifs : l’association pour un individu donné peut donc être

fortuite. L’existence d’une pathologie associée sera cependant un

argument fort pour réaliser une biopsie du grêle.

Il semble donc qu’une meilleure connaissance de la MC et les progrès de

la sérologie et de la génétique vont permettre de réviser à la hausse la

prévalence de cette affection.

Selon Catassi (1994)

pour 1 cas symptomatique, il existerait 4 formes silencieuses ; ce qui permet d’imaginer l’importance de la partie immergée de l’iceberg.

9

VVII.. LLeess eexxaammeennss ccoommpplléémmeennttaaiirreess ::

11.. PPllaaccee dduu BBiillaann BBiioollooggiiqquuee dd’’AAbbssoorrppttiioonn ddaannss llee ddiiaaggnnoossttiicc eett llee

ssuuiivvii ddee llaa mmaallaaddiiee ccœœlliiaaqquuee [[44]]:: le mécanisme physiologique en cause dans la

maladie cœliaque est une malabsorption. Ainsi vers les années 60 et 70, la liste du bilan comprenait :

Etude de la composition des selles (stéatorrhée, créatorrhée, excrétion d’acide lactique, coefficient d’absorption des graisses)

Examens biochimiques et hématologiques : FNS, Protides, Albumine, Fer sérique, Calcémie, Lipides, TGC cholestérol, Crase

sanguine, Etude des folates sériques, Calciurie, Vit A, Vit E, carotène sérique, Vitamines liposolubles, Phosphore

Tests dynamiques : Epreuve d’hypoglycémie per os, test au FIGLU, test au D-xylose, test de Schilling.

Test d’hyperfolatémie provoquée. Bilan radiologique : Radio du squelette (ostéoporose), Maturation osseuse, Transit du grêle.

Ces examens étaient coûteux, leur exécution contraignante nécessitant une hospitalisation du malade; leur délai de réponse parfois long, leur spécificité et leur sensibilité médiocres. Ainsi, ce bilan a été allégé et restreint à l’étude de :

Certaines constantes biochimiques Radio du squelette (tibia – main gauche) Test au D-xylose Etude des folates

AAccttuueelllleemmeenntt,, eett nnoottaammmmeenntt ddeeppuuiiss ll’’aavvèènneemmeenntt ddeess tteessttss

sséérroollooggiiqquueess,, qquueellllee ppllaaccee rreessttee--tt--iill ppoouurr ccee bbiillaann ddiitt ddee

""mmaallaabbssoorrppttiioonn"" ddaannss llee ddiiaaggnnoossttiicc ddee llaa mmaallaaddiiee ccœœlliiaaqquuee ??

AA-- AAppppoorrtt dduu bbiillaann HHéémmaattoollooggiiqquuee :: 1- Anémie – hyposidérémie : Elle est microcytaire liée à une hyposiderémie. Exceptionnellement macrocytaire conséquence de la carence en folates. 2 - Taux de prothrombine : L’hypoprothrombinémie est liée à un abaissement des taux plasmatiques des facteurs de coagulation vitamine K-dépendant.

BB-- aappppoorrtt dduu bbiillaann bbiioocchhiimmiiqquuee :: 1- Protidémie et albuminémie : une hypoprotidémie liée essentiellement à une hypoalbuminémie. 2- Lipémie – cholestérolémie : Témoignant essentiellement de la fuite lipidique dans les selles, l’hypolipémie.

10

3- Bilan phosphocalcique : L’hypocalcémie avec effondrement de la calciurie serait plus spécifique de la M.C. La phosphorémie peut être abaissée.

CC-- aappppoorrtt dduu bbiillaann RRaaddiioollooggiiqquuee :: 1 . Etude de la maturation osseuse (Rx du poignet): à la recherche d’un retard de l’âge osseux. 2. Ostéopénie :(Rx du tibia) : Evaluée par l’indice cortico-diaphysaire qui est < 0,5.

DD-- AAppppoorrtt dduu TTeesstt aauu DD--xxyylloossee :: De spécificité et de sensibilité très faible, inversement on peut trouver une xylosémie <20 mg/100 ml dans 1 à 50 % des cas en absence d'atrophie villositaire. Actuellement, il est pratiquement abandonné .

EE-- AAppppoorrtt ddee ll’’ééttuuddee ddeess FFoollaatteess :: Considérée par beaucoup d’auteurs comme un des examens les plus fiables bien que :

- Non spécifique (carence d’apport) - Les résultats ne semblent pas être constamment positifs, ainsi : - La corrélation d’une diminution des folates sériques avec une atteinte histologique est retrouvée dans 62 % à 92 %.

- Epreuve d’hyperfolatémie provoquée : l’aplatissement de la courbe a été notée dans par 90 %. Malheureusement cet examen n’est pas pratiqué chez nous

FF-- AAppppoorrtt dduu tteesstt ddee PPeerrmmééaabbiilliittéé IInntteessttiinnaallee :: Il existe une corrélation entre les résultats du test de perméabilité intestinale et les données histologiques.

Avant R.S.G R.S.G. Réintroduction du gluten

Rapport L / M 21,64 +/- 15,6 3,14 +/- 14,1 13,39 +/- 7,40

l’indice de prédiction positif était de 77% à 97%. Cependant malgré sa sensibilité cet examen n’est pas de pratique courante et reste réservé à certaines équipes vu :

- les difficultés de réalisation - sa non-spécificité puisque l’augmentation de la perméabilité intestinale est notée dans d’autres maladies gastro-intestinales.

CCoommmmeennttaaiirreess ::

Il ressort des revus de la littérature : 1 - Une disparité des résultats biologiques d’une étude à une autre. 2 - Aucun des paramètres utilisés n’a permet à lui seul de préjuger de l’état de la

muqueuse intestinale, souci majeur du diagnostic et du suivi des malades. 3 - Parmi ces examens ceux qui ont donné le plus de résultats positifs sont :

FNS

Fer sérique

11

Etude des folates

Etude de la maturation osseuse

Test de perméabilité intestinale Certains auteurs ont montré que ces examens biologiques classiques donnent des

résultats positifs surtout dans les formes actives de la maladie et sont habituellement négatifs dans les formes muettes.

CCoonncclluussiioonn ::

Les examens biologiques d’absorption traditionnels utilisés de façon systématique pour sélectionner les malades en vue d’une biopsie jéjunale ont – en plus de leur coût – un intérêt très limité pour le diagnostic de la M.C car :

C’est dans les formes digestives patentes de la maladie que ce bilan est souvent perturbé , formes où la biopsie ne se discute pas.

Pour la détection des formes muettes de la maladie s’exprimant par des symptômes mineurs et non spécifiques, les tests d’absorption sont moins fiables.

Leur apport se résume à l’appréciation du retentissement nutritionnel, pouvant alors justifier une supplémentation.

Dans ce cadre et dans nos conditions, seuls sont à considérer l’étude de : - FNS - Fer sérique - Age osseux

22 .. AAssppeeccttss IImmmmuunnoollooggiiqquueess :: «« rreeccoommmmaannddaattiioonnss ddee llaa HHAASS »» [[55]]

[[66]] [[77]]

2.1. Les autoanticorps anti-réticuline :

Intérêt diagnostique : La recherche des anticorps anti-réticuline est un acte moins efficace que la recherche des anticorps anti-endomysium et des anticorps antitransglutaminase pour poser le diagnostic de la maladie cœliaque (sensibilité anticorps anti-réticuline < sensibilité anticorps anti-endomysium et anticorps antitransglutaminase).

Conclusion : il n’est plus réalisé dans la pratique courante.

2.2. Les anticorps antigliadine de classe IgA et IgG : Intérêt diagnostique : Les actes de recherche des anticorps antigliadine IgA et IgG sont

moins efficaces que les actes de recherche des anticorps anti-endomysium et des antitransglutaminase (spécificité anticorps antigliadine IgA et IgG < spécificité anticorps anti-endomysium et des anticorps antitransglutaminase).

les Ac antigliadine de classe IgA et/ou IgG peuvent être détectés dans le sérum de patients porteurs d’autres affections intestinales ou non : œsophagite, gastrite, intolérance aux protéines du lait de vache, giardiase, mucoviscidose, polyarthrite rhumatoïde, néphropathie à IgA, hépatopathies…

Conclusion : Les nouvelles recommandations préconisent formellement de ne pas rechercher d’anticorps antigliadine IgA et IgG dans la stratégie diagnostique de la maladie cœliaque.

12

2.3. Les autoanticorps anti-endomysium de classe IgA : il participe au diagnostic de la maladie cœliaque comme test de 2ème intention ; la sensibilité est supérieure à 90 % et la spécificité est supérieure à 95 %. la recherche d’anticorps anti-endomysium peut éviter d’avoir recours à une biopsie de l’intestin grêle, et ainsi de limiter les risques liés à l’anesthésie générale ; il permet d’encourager le patient dans l’observance du régime sans gluten ; cependant, il n’existe pas d’étude démontrant que la répétition d’un test sérologique après un premier test négatif permet de poser le diagnostic de la maladie cœliaque.

2.4. Les autoanticorps anti-endomysium de classe IgG : il participe au diagnostic de la maladie cœliaque comme test de 1ère et de 2ème intention ; il n’a pas été identifié d’étude démontrant l’efficacité de la recherche des anticorps

antiendomysium IgG dans le diagnostic de la maladie cœliaque de patients déficients en IgA il n’a pas été identifié d’étude démontrant l’efficacité de la recherche des anticorps

antiendomysium IgG dans le suivi de l’observance du régime sans gluten des patients déficients en IgA ;

ce test est-il souvent considéré comme le test de référence pour le diagnostic sérologique

de la maladie cœliaque, en dépit des limites inhérentes à la technique

d’immunofluorescence indirecte( IFI).

Il existe une autre alternative (recherche des AC antitransglutaminase IgG qui sont détectés par des techniques quantitatives de type ELISA).

2 .5. Les anticorps antitransglutaminase de classe IgA : il participe au diagnostic de la maladie cœliaque comme test de 1ère intention ; en 2éme intention, après une évaluation complète, un résultat négatif de recherche des

anticorps antitransglutaminase IgA évite le plus souvent d’avoir recours à une biopsie de l’intestin grêle ;

il permet d’encourager le patient dans l’observance du régime sans gluten ; cependant, il n’existe pas d’étude démontrant une corrélation entre la présence des

anticorps antitransglutaminase IgA et l’observance du régime sans gluten.

2.6. Les anticorps antitransglutaminase de classe IgG : il participe au diagnostic de la maladie cœliaque comme test de 1ère intention (adulte et

enfant) et de 2ème intention (enfant) ; après une évaluation complète, un résultat négatif de recherche des anticorps

antitransglutaminase IgG évite le plus souvent d’avoir recours à une biopsie de l’intestin grêle ;

il permet d’encourager le patient dans l’observance du régime sans gluten ; cependant, il n’existe pas d’étude démontrant une corrélation entre la présence des anticorps antitransglutaminase IgG et l’observance du régime sans gluten.

13

AAllggoorriitthhmmee aaddaappttéé àà ppaarrttiirr ddeess rreeccoommmmaannddaattiioonnss ddee llaa HHAASS

A l’heure actuelle, il n’existe pas de consensus concernant la recherche en parallèle d’un déficit en IgA et de la première recherche d’Ac antitransglutaminase de classe IgA. D’un côté, même si la fréquence de ce déficit est plus élevée chez les patients atteints de maladie cœliaque que dans la population générale, il reste assez rare ; sa recherche systématique alourdit le coût de cette sérologie. D’un autre côté, un dosage pondéral des IgA sériques prescrit après une première recherche négative d’Ac antitransglutaminase de classe IgA conduit à effectuer un nouveau prélèvement sanguin et ralentit la démarche diagnostique.

14

3- BIOPSIE INTESTINALE [1]: AA-- MMéétthhooddee ::

Les Biopsies intestinales per-endoscopiques nécessitent un jeûne d'au moins 6 heures et une

crase sanguine normale. Elles sont le plus souvent réalisées dans le duodénum distale(D3-D4) et doivent être multiples en raison du caractère souvent focale des lésions.

La biopsie intestinale est considérée comme « l’étalon or » ou « gold standard » de diagnostic de la maladie cœliaque. justifie alors plus quand le résultat des tests sérologiques est positif, ou lorsque ceux-ci sont négatifs mais le tableau clinique est très évocateur.

BB-- AAssppeecctt mmaaccrroossccooppiiqquuee :: • L'aspect en mosaïque est le témoin fidèle d'une atrophie sévère. • En l'absence de villosités, le relief de la muqueuse est constitué par les cryptes lui

donnant un aspect cérébriforme.

CC-- AAssppeecctt hhiissttoollooggiiqquuee :: • Infiltration en lymphocytes intraépithéliaux (LIE > 30/100 entérocytes) :c’est le stigmate

le plus précoce et le plus spécifique de l’effet du gluten sur la muqueuse intestinale. elle peut néanmoins être observer dans d’autres maladies immunologique( APLV, maladie de crohn, rejet de greffe intestinale, entéropathies auto-immunes) ou infectieuses( giardiase, entéropathie infectieuse aigue)

• Hypertrophie des cryptes : première manifestation architecturale observée, et s’associe à une destruction progressive des villosités réalisant au maximum une muqueuse plate. Les lésions intestinales sont classées en plusieurs grades ou stades.

* la classification internationale

Grade* Rapport hauteur villositaire

hauteur totale de la muqueuse

Muqueuse normale ½

AVP I ½ à ⅓

AVP II ⅓ à ¼

AVP III ¼

AVST ou AVT ≈ 0

La classification française de MARCHE distingue :

GRADE I : muqueuse normale.

GRADE II : atrophie modérée.

GRADE III : atrophie partielle.

GRADE IV : atrophie subtotale.

GRADE V : atrophie totale.

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la classification internationale prend en compte l’infiltration par les lymphocytes intraépithéliaux :

TYPE 0 : muqueuse normale. TYPE I : infiltratif ( LIE > 40%, sans modification architecturale) TYPE II : hyperplasique ( LIE > 40%, hyperplasie des cryptes sans atrophie villositaire). TYPE III : destructif ( LIE > 40%, hyperplasie des cryptes, atrophie villositaire

partielle : IIIA, subtotale IIIB, ou totale IIIC).

DD-- LLiimmiitteess ddee ll’’ééttuuddee hhiissttoollooggiiqquuee :: sous-estimation par l’anatomopathologiste de la hauteur villositaire lorsque les biopsies

sont mal orientées . en cas de régime sans gluten débuté de façon intempestive, estompant les lésions

caractéristiques.

EE-- CCrriittèèrreess ddee DDiiaaggnnoossttiicc [[44]]::

En 1969, les membres de la Société Européenne de Gastro-entérologie et de Nutrition Pédiatrique (ESPGAN), s'accordent pour définir la maladie cœliaque (MC) par la séquence des 3 biopsies intestinales qui comporte: Une atrophie villositaire totale (AVT)

ou subtotale (AVST) sous régime normal, contenant du gluten

Une restauration complète de la muqueuse intestinale quand le gluten est supprimé de l'alimentation

Une rechute histologique dans les années suivant la réintroduction du gluten. L'atrophie villositaire totale ou

subtotale est donc un élément essentiel du diagnostic de la maladie cœliaque de l'enfant.

C'est ainsi, qu'en 1990, grâce aux tests

sérologiques, ces critères sont révisés et l'ESPGAN a retenu la procédure simplifiée de diagnostique suivante (schéma en face)

Symptomatologie clinique évocatrice

Ac antigliadine Ac anti-réticuline

Ac anti-endomysium

BJ : AVT ou AVST

Régime sans gluten

Rémission nette des signes cliniques

Reprise pondérale Négativation des anticorps

Biopsie de contrôle superflue

ESPGAN (Arch. Dis. Child. 1990: 901-911)

POSITIFS

16

CCeettttee nnoouuvveellllee pprrooccéédduurree dduu ddiiaaggnnoossttiicc ddee llaa MMCC iimmppoossee ddeeuuxx eexxiiggeenncceess::

11-- EEnn pphhaassee iinniittiiaallee:: La biopsie doit montrer une AVT ou une AVST avec hyperplasie des cryptes et un

épithélium de surface anormal avec augmentation des lymphocytes intra-épithéliaux (LIE)

Des anticorps antigliadine, anti-endomysium et anti-réticuline fortement positifs.

22-- SSoouuss rrééggiimmee dd''eexxcclluussiioonn dduu gglluutteenn::

La rémission doit être nette et relativement rapide Les anticorps doivent baisser de façon significative ou se négative dans les 6 mois

qui suivent la mise au régime sans gluten (RSG).

SSii cceess ddeeuuxx eexxiiggeenncceess ssoonntt rrééuunniieess,, llaa bbiiooppssiiee ddee ccoonnttrrôôllee eett ll''éépprreeuuvvee ddee

rrééiinnttrroodduuccttiioonn ddeevviieennnneenntt ssuuppeerrfflluueess..

Mais, la première biopsie reste absolument indispensable avant la mise sous RSG et le recours aux critères classiques demeure valable:

Dans les cas où le dosage des anticorps ne peut être réalisé Dans les formes atypiques. Si on ne constate pas d'amélioration rapide des symptômes malgré le RSG.

EEnn ll''aann 22000000,, qquu''eenn eesstt--iill,, eenn AAllggéérriiee,, ddeess ccrriittèèrreess ddee

ddiiaaggnnoossttiicc ddee llaa MMCC??

Devant: L'absence de laboratoire en nombre suffisant pour les dosages des Ac

L'absence de standardisation des méthodes; les examens réalisés étant d'ordre qualitatif et non quantitatif

La fréquence des formes pauci-symptomatiques

Le diagnostic tardif

La mauvaise observance du RSG

Il nous parait prudent d'adapter la démarche diagnostique à nos conditions:

1- En l'absence de dosages sérologiques fiables: - La règle classique des 3 biopsies est requise chez l'enfant de moins de 2 ans et dans les

formes atypiques (où l'évolution clinique est difficile à apprécier) - 2 biopsies sont suffisantes et l'épreuve de réintroduction est inutile chez le grand enfant.

2- Si les dosages sérologiques sont possibles, Leur positivité et leur taux élevé réduisent la démarche diagnostique à une seule BJ, sous réserve d'une amélioration clinique nette et une normalisation des taux d'anticorps.

17

Quant aux enfants de moins de 2 ans, affirmer que l'affection n'est pas transitoire suppose

forcément une épreuve de rechute. Les anticorps peuvent nous aider à choisir le moment de la BJ. Malgré l'apport de la sérologie (en particulier les Ac anti-endomysium de part leur sensibilité

(100%) et leur haute valeur prédictive positive), elle ne peut se substituer, encore, à la BJ. Les critères de l’ESPGAN sont toujours à la base du diagnostic de la MC. Mais, avec les formes

d'expression variées de la MC, l'histologie conventionnelle ne suffit pas toujours au diagnostic (MC latente, dépistage). La confrontation clinique-sérologie-histologie (+/- histochimie) est nécessaire pour le diagnostic et le suivi de cette maladie.

VVIIII.. DDiiaaggnnoossttiicc DDiifffféérreennttiieell [[33]]::

AAuuttrreess ccaauusseess ddee ssyynnddrroommee ddee mmaallaabbssoorrppttiioonn

bêta-lipoprotéinemie ou maladie d’ANDERSON : maladie orpheline réalisant le même

tableau clinique. Le diagnostic est poser sur la biopsie intestinale qui objective : Villosités de hauteur normale ; Cytoplasmes des entérocytes bourrées de graisses.

Entéropathie exsudative de certaine lymphangiéctasie : Lymphopénie sévère, gammaglobulinémie diminuée réalisant un tableau de déficit

immunitaire. Biopsie intestinale : dilatations kystiques des lymphatiques, œdème diffus de la

muqueuse et la sous-muqueuse, infiltration polymorphe du chorion.

Infection massive par LAMBLIA : nombreux parasites visibles sur la muqueuse

intestinale modérément altérée.

Intolérances aux autres protéines alimentaires : représentée essentiellement par

l’APLV dans sa forme chronique, et est distinguée par l’âge précoce de survenu, et sa moindre gravité des signes cliniques, biologiques et histologiques. Dans certains cas, quand l’enfant soit vu après l’âge de 6 mois (introduction précoce de gluten) on assiste à des anomalies histologiques sévère, et la distinction est ainsi difficile. le dosage des anticorps anti-PLV est de peu de secours, et c’est ainsi la positivité des AC anti endomysium qui permet de rattacher l’intolérance à la MC. Cependant, l’association des deux maladies est possible.

Intolérance transitoire au gluten : peut prendre 2 formes

Aigue : dans les heurs qui suivent l’ingestion(rendu rare par l’introduction retardée

du gluten).

Chronique : syndrome de malabsorption avec AV- habituellement associé à une APLV- chez l’enfant > 6 mois. Seule l’absence de rechute à la réintroduction de gluten vers l’âge de 4 ans permet d’évoquer le diagnostic.

18

VVIIIIII.. PPrriissee eenn cchhaarrggee ddee llaa MMaallaaddiiee CCœœlliiaaqquuee [[44]]::

1 - Principe du régime Sans Gluten (RSG):

il repose sur la suppression totale de l’alimentation, de tous les aliments contenant l'une ou l’autre des 3 céréales toxiques (blé, le seigle et l’orge) et leur substitution par d’autres céréales (comme le riz, le maïs, le millet et le manioc ).

2 - mise en œuvre et conduite du régime sans gluten :

A. EN THEORIE : il paraît simple. Il faut exclure tous les produits issus du blé, seigle ou de l’orge. Les

aliments ainsi interdits ou autorisés figurent sur une liste exhaustive de diététique.

Autorisés Interdits

LLaaiittss eett

ddéérriivvééss

Tous les laits, Yaourts nature

Petits suisses, fromages

Yaourts parfumés, aux fruits

VViiaannddeess Fraîches, congelées

En conserve ou cuisinée dans le commerce,

surgelée, panée, hachis, merguez, cachir, pâté.

PPooiissssoonnss

Tous les poissons frais Sardine et thon en

conserve , uniquement à l’huile (pas à la tomate)

En conserves Panés

ŒŒuuffss Tous

Le régime sans gluten est actuellement le seul traitement de

la Maladie Cœliaque

19

FFrruuiittss

Tous les fruits frais et les fruits secs (noix,

amandes, cacahuètes…) Jus de fruits nature

Compote de fruits et jus de fruit du commerce,

figues sèches

BBooiissssoonnss Thé, café, tisane

Boissons gazeuses, sirops Poudre pour boissons

LLéégguummeess Tous les légumes frais Tous les légumes secs

Légumes en conserve Tomate en conserve

Potage en sachet et en boite

Purée en flacons

CCéérrééaalleess

Maïs et ses dérivés (amidon, garantita), Soja

Farines avec mention: sans gluten

Blé et ses dérivés (farine, pâtes, semoule, couscous, pain, gâteaux)

Orge, seigle

MMaattiièèrreess

ggrraasssseess

Beurre, margarine, Crème fraîche Toutes

les huiles

PPrroodduuiittss

ssuuccrrééss

Confitures, gâteaux, crème, glaces, flans faits à la maison, cacao pur

Miel, sucre

Tous les produits du commerce

nougats, dragées, pâte d'amande, chewing-

gum, chocolat, bonbons,

sucre glace, sucre vanillé

AAuuttrreess Levure du boulanger

Epices en graines

Levure chimique en poudre Médicaments (gélules, dragées)

20

2 - EN PRATIQUE :

l’application du régime alimentaire sans gluten se heurte à de nombreuses difficultés. Elle nécessite une prise en charge attentive comportant des explications précises et renouvelées.

ces difficultés sont rencontrées surtout chez le grand enfant et tiennent à différentes raisons.

La perte de la convivialité voire l’exclusion sociale plus difficile à supporter quand l’enfant vit en collectivité.

Le surcoût du produit de substitution ; de plus, les produits ne sont pas pris en charge par la sécurité sociale.

Le gluten existe souvent de façon masquée dans de nombreux produits alimentaires industriels où les farines sont utilisées comme additifs ou excipient sans que cela ne soit toujours signalé de façon explicite sur l’emballage. En Algérie il n’existe pas d’obligation légale à mentionner l’apport en gluten sur les aliments.

Pour ces différentes raisons le RSG est difficile à appliquer. Dans de nombreuses études, il paraît que, moins de la moitié des sujets atteints de maladie cœliaque, arrive à suivre rigoureusement leur régime.

33-- LLeess IInnddiiccaattiioonnss :: Les indications d’un RSG peuvent être envisager selon 3 modalités :

1. Une MC symptomatique ou active en est une indication formelle et est alors d’ordre

thérapeutique.

2. Devant une MC silencieuse, le RSG est discuté selon 2 circonstances :

Maladie silencieuse découverte à l’occasion d’un dépistage sérologique dans la famille d’un cœliaque ou chez un malade à risque(DID, dermatite herpétiforme…), dans ce cas le moindre signe clinique ou nutritionnel permettrait de considérer le sujet comme symptomatique et plaide en faveur d’un régime d’exclusion.

Maladie devenant silencieuse dans la seconde enfance après que la maladie active de la première enfance a été traitée plusieurs années par un RSG bien suivi.

Dans ces 2 situations, et chez un enfant vraiment asymptomatique cliniquement et biologiquement, la décision d’instaurer ou de reprendre un RSG n’est alors que préventive.

3. Pour les formes latentes(sujet génétiquement prédisposés à muqueuse intestinale

normale) des études récentes préconisent une simple surveillance clinique et biologique.

44-- TTrraaiitteemmeenntt ssyymmppttoommaattiiqquuee ((aaddjjuuvvaanntt))::

Au moment du diagnostic l’enfant présente parfois un état de malnutrition relative imposant un apport énergétique adapté ainsi que des suppléments de fer, de

vitamine B12, d’acide folique et des vitamines liposolubles (A, D, E, K)

De même qu’il peut présenter un déficit en lactase associé et par conséquent une intolérance secondaire en lactose. Le lait et les dérivés lactés sont remplacés transitoirement par des substituts sans lactose adaptés aux besoins de l’enfant.

21

IIXX.. EEvvoolluuttiioonn ddee llaa mmaallaaddiiee CCœœlliiaaqquuee [[44]]::

11-- LLEESS EEFFFFEETTSS DDUU RREEGGIIMMEESS SSAANNSS GGLLUUTTEENN ::

AA.. RRééppoonnssee aauu rrééggiimmee ssaannss gglluutteenn ::

RRééppoonnssee cclliinniiqquuee ::

Quant le régime est bien conduit l’amélioration est vite obtenue parfois spectaculaire dans les forme actives du jeune enfant.

La régression des troubles du comportement (reprise de l’appétit, du sourire et de l’entrain) se fait en quelques jours.

La normalisation des selles se fait en quelques jours à quelques semaines. La prise pondérale est généralement rapide, elle peut tarder un peu mais une fois

entamée elle est constante elle est d’autant plus franche que le déficit pondérale est important. Une obésité relative voir un syndrome de récupération de Gomez peut être observé. Le poids idéal est retrouvé en six mois à un an.

Le rattrapage statural est toujours décalé de 2 à 3 mois par rapport au rattrapage pondéral, par la suite la croissance staturale s’accélère, elle peut atteindre 1cm/ mois ou plus lorsque le déficit statural initial est majeur.

La puberté : quant le régime est bien suivi, elle se fait à un âge et à des délais normaux par contre en cas d’écarts répétés au R.S.G on observe un retard de déclenchement de 3 ans en moyenne, avec une durée cependant raccourcie.

RRééppoonnssee hhiissttoollooggiiqquuee ::

Les lésions histologiques s’effacent en quelques mois voir en quelques années.

Les lésions épithéliales se réparent les premières. La cellularité du chorion et le nombre de lymphocytes intra-épithéliaux diminuent

par la suite. L’atrophie villositaire met beaucoup de temps pour se corriger, partielle au bout de

2 ou 3 mois, elle ne disparaît totalement pas avant 6 mois.

On admet généralement que la muqueuse se répare complètement qu’au bout d’un an voir deux a trois ans.

RRééppoonnssee sséérroollooggiiqquuee :: Les anticorps anti-endomysium ont une forte sensibilité et spécificité pour le diagnostic

de maladie cœliaque non traitée, par contre ils ont dans l’évaluation de l’observance du RSG une sensibilité et une valeur prédictive faible pour la détection d’écarts minimes ou modérés du RSG.

La négativité des anticorps anti-endomysium ne se fait guère avant 2 à 3 mois de RSG dans la quasi-totalité des travaux comportant un suivi sérologique. Elle est bien entendu fonction de la compliance au traitement et du titre initial d’anticorps.

22

BB.. UUnnee aabbsseennccee ddee rrééppoonnssee ((oouu rrééppoonnssee iinnssuuffffiissaannttee)) cclliinniiqquuee eett//oouu

hhiissttoollooggiiqquuee ::

Doit faire, bien entendu rechercher un déficit immunitaire, ou une intolérance associée.

Il s’agit en fait presque toujours d’une mauvaise observance du R.S.G volontaire ou non. La mauvaise observance du R.S.G est la principale cause de résistance au traitement ou de rechute après une réponse initiale.

22-- TTYYPPEE DDEE RREEPPOONNSSEE AA LL’’EEPPRREEUUVVEE DDEE RREEIINNTTRROODDUUCCTTIIOONN DDEE

GGLLUUTTEENN ((EEPPRREEUUVVEE DDEE RREECCHHUUTTEE))

L’épreuve est dite de rechute pour déterminer le caractère permanent de l’intolérance au gluten où peut se pratiquer un retour à une alimentation normale.

La tolérance à la réintroduction du gluten varie beaucoup d’un enfant à l’autre.

En effet on observe :

11.. UUnnee rreecchhuuttee cclliinniiqquuee oouu iinnffrraa--cclliinniiqquuee ddaannss llaa mmooiittiiéé ddeess ccaass

Une rechute clinique ne s’observe que dans 1/3 des cas, elle est rarement très précoce (quelques semaines), elle survient le plus souvent après quelque mois à un an. Cette rechute clinique est d’autant plus bruyante qu’elle est précoce avec des signes digestifs (diarrhée, vomissements) au premier plan et une perte de poids. Elle se limite le plus souvent a un ralentissement de la courbe de croissance.

La rechute est infra clinique dans 1/6 des cas, elle se limite le plus souvent à des petites anomalies biologiques ( hypochromie, diminution des folates, hypocalciurie…).

22.. UUnnee rreecchhuuttee sseeuulleemmeenntt sséérroollooggiiqquuee eett//oouu hhiissttoollooggiiqquuee ddaannss

ll’’aauuttrree mmooiittiiéé ddeess ccaass ;;

Ici, la maladie est cliniquement silencieuse, il n’existe aucune malabsorption même infra- clinique, les seuls éléments persistants sont la séroconversion franche des anticorps anti-endomysium et des anticorps anti TGT; avec ou sans rechute histologique.

Cette rechute histologique peut être incomplète ou même absente (maladie cœliaque latente), elle peut survenir aussi bien après un an de régime normal qu’après 4 ans voire plus.

23

33-- EEVVOOLLUUTTIIOONN AAUU LLOONNGG CCOOUURRSS :: Il est, bien admis actuellement que l’évolution à long terme de la maladie cœliaque de

l’enfant se fait dans l’ensemble vers une plus grande tolérance du gluten, dont témoigne la diminution des symptômes avec l’âge dans la majorité des cas. Quant aux guérisons histologiques elles touchent même au dogme de la permanence de l’intolérance du gluten qui définit la maladie cœliaque.

AA-- CCoommpplliiccaattiioonnss ccllaassssiiqquueess ::

Retard de croissance. Déficits nutritionnels. Trouble du sommeil, certaines dépressions et troubles psychiatriques. L’infertilité chez la femme, de même que le risque de malformation intra-utérine du

tube neural chez les femmes cœliaques avec déficit en acide folique. L’ostéoporose : complication bien connue de MC non traitée. Non pas forcément par

déficit en vit D et calcium par malabsorption. Il y a également une interaction des cytokines et d’autres facteurs avec la formation et résorption de l’os.

BB-- llee rriissqquuee dd’’aaffffeeccttiioonn mmaalliiggnnee eett llee rrôôllee pprrootteecctteeuurr ddee RRSSGG ::

aa.. LLee rriissqquuee dd’’aaffffeeccttiioonn mmaalliiggnnee ::

Ce risque survient une dizaine d’années en moyenne après la maladie cœliaque avec des extrêmes de 7 à 34 ans. Il concerne essentiellement l’adulte âgé, l’enfant et l’adulte jeune ne sont qu’exceptionnellement concernés.

Il s’agit pour la moitié des cas de carcinomes épithéliaux de l’oropharynx, de l’œsophage, d’adénocarcinomes du grêle, du sein ou du testicule, et pour l’autre moitié de lymphome malins non-Hodgkinien (LMNH) de type T.

Ce risque, rapporté à la population générale, semble multiplié par quatre pour les affections malignes en général et jusqu'à 100 pour les LMNH T.

bb.. LLee rrôôllee pprrootteecctteeuurr dduu RR..SS..GG ::

Le RSG semble réduire significativement le risque de survenue de LMNH T mai aussi des adénocarcinomes. Un RSG strict de 5 à 10 ans suffirait pour réduire significativement l’apparition de LMNH T.

FFaauutt iill eennccoouurraaggeerr uunn RRSSGG àà vviiee ??

Bien que fortement recommandé pour la maladie cœliaque de l’adulte, le consensus sur ce sujet est loin

d’être fait chez l’adolescent.

24

X. Conclusion [8]

La MC représente un problème de santé publique, les manifestations cliniques de la maladie sont polymorphes avec beaucoup de forme clinique silencieuse ou atypique. Sa prévalence est nettement augmentée par les progrès de recherche sur le plan sérologique. La méconnaissance de diagnostic de la MC chez un enfant l’expose au risque de petite taille et d’hypofertilité et peut avoir des conséquences graves même en l’absence de symptômes. Le risque accru de mortalité accompagnant la MC est largement attribué aux manifestations intestinales malignes dont le risque est plus fréquent que dans la population générale. De plus, prés de 50% des malades sont exposés au risque de déminéralisation osseuse . la majorité de ces complications est prévenue ou corrigée par le RSG, ce qui justifie tant le diagnostic précoce que le dépistage des formes peu symptomatiques, atypiques ou silencieuse.

25

XXII.. BBiibblliiooggrraapphhiiee

[1] Archive de pédiatrie 2008;15: 456-461; what can confirm the celiac disease diagnosis? T.Lamireau.H.Clouzeau;unité de gastroentérologie pédiatrique, Hôpital des Enfants, Place Améli-Raba-Léon 33076 Bordeaux Cedex.

[2] Archive de pédiatrie 2008 ; 15 : p504-p505

[3] Cours de résidanat pédiatrie 2009 ; clinique pédiatrique sainte Thérèse ; CHU ANNABA.

[4] SOCIETE ALGERIENNE DE PEDIATRIE : journée de gastropédiatrie ; actualitéssur la maladie cœliaque de l'enfant Alger (9 novembre 2000)

[5] EuropeanAutoimmunityStandardization Initiative ; (EASI) groupe France Georges CHYDERIOTIS, Emmanuel CLAUDEL, Nicole FABIEN, Capucine LUCAS, Lucile MUSSET, Nils-Olivier OLSSON, Bach-Nga PHAM ; novembre 2008 ; Document réalisé grâce au soutien de Phadiaet disponible sur le site www.phadia.fr

[6] Haute Autorité de Santé. Recherche d’anticorps dans la maladie cœliaque : diagnostic et suivi de l’observance du régime sans gluten. 31/01/2007. www.has-sante.fr

[7] Haute Autorité de Santé. Quelles recherches d’anticorps prescrire dans

la maladie cœliaque ? Fiche de bon usage des technologies de santé. 11/2007. www.has-sante.fr

[8] Dott.B.Admou; faculté de médecine et de pharmacie; université Cadi Ayyed; Sidi Abbad; Marrakech; MAROC; LigandAssay 14(4)2009.