Maladie de Rendu-OslerMaladie de Rendu-Osleret Neuroradiologieet Neuroradiologie

Serge BRACARD Serge BRACARD 20082008

Service de Neuroradiologie diagnostique et thérapeutiqueService de Neuroradiologie diagnostique et thérapeutique

INSERM ERI 13INSERM ERI 13

CHU NancyCHU Nancy

Maladie de Rendu-Osler ouMaladie de Rendu-Osler ouHemorrhagic Hereditary TelangectasiaHemorrhagic Hereditary Telangectasia

Dysplasie vasculaire familialeDysplasie vasculaire familiale

Autosomique dominanteAutosomique dominante

Forte pénétrance – expression variableForte pénétrance – expression variable

1/5000 à 1/10000 en France1/5000 à 1/10000 en France

CliniqueClinique

Telangiectasies cutanées et muqueusesTelangiectasies cutanées et muqueuses

Malformation artério-veineuses viscéralesMalformation artério-veineuses viscérales

en nombre et en taille avec l’ageen nombre et en taille avec l’age

• EpistaxisEpistaxis

• Hémoptysies, hémorragies digestives, Hémoptysies, hémorragies digestives,

cérébrales…cérébrales…

Manifestations neurologiquesManifestations neurologiques

8 à 10 % des malades8 à 10 % des malades

• AVC ischémiquesAVC ischémiques

• AbcèsAbcès

• Malformations vasculairesMalformations vasculaires

• HémorragiesHémorragies

• ÉpilepsieÉpilepsie

• CéphaléesCéphalées

• ……

• Migraines (+fréquentes?)Migraines (+fréquentes?)

Expression variableExpression variableAu moins 2 formesAu moins 2 formes HHT1HHT1 Chr 9q33-34Chr 9q33-34 EndoglineEndogline HHT2HHT2 Chr 12q13Chr 12q13 ALK1 ALK1 (activin receptor like kinase)(activin receptor like kinase)

3 ème forme non1 non23 ème forme non1 non2

Action à la phase de croissance de l’angiogénèseAction à la phase de croissance de l’angiogénèse

1 - dilatation d’une veinule post capillaire alimentée par 1 - dilatation d’une veinule post capillaire alimentée par

des artérioles dilatées au travers de capillairesdes artérioles dilatées au travers de capillaires

2 - croissance2 - croissance

3 - > 2mm disparition des capillaires3 - > 2mm disparition des capillaires

fistule artério-veineusefistule artério-veineuse

Expression variableExpression variable

Nombreuses mutationsNombreuses mutations

50% de l’endogline endothéliale50% de l’endogline endothéliale

= haplo-insuffisance= haplo-insuffisance

Autres facteurs endothéliaux et tissulaires Autres facteurs endothéliaux et tissulaires

intervenant sur la formation des lésionsintervenant sur la formation des lésions

variabilité des lésionsvariabilité des lésions

Diagnostic de la maladieDiagnostic de la maladie

Biologie moléculaireBiologie moléculaire

Baisse du taux d’endoglineBaisse du taux d’endogline

Nombreuses mutations différentesNombreuses mutations différentes

Clinique: critères de CuracaoClinique: critères de Curacao

Table I. The Curaçao Criteria*

The HHT diagnosis isThe HHT diagnosis is   

DefiniteDefinite if 3 criteria are present,if 3 criteria are present,Possible or suspectedPossible or suspected if 2 criteria are present, andif 2 criteria are present, andUnlikelyUnlikely if fewer than 2 criteria are presentif fewer than 2 criteria are present

CriteriaCriteria1. Epistaxis1. Epistaxis spontaneous, recurrent nose bleedsspontaneous, recurrent nose bleeds2. Telangiectases2. Telangiectases multiple, at characteristic sites:multiple, at characteristic sites:

      ·  lips·  lips

      ·  oral cavity·  oral cavity

      ·  fingers·  fingers

      ·  nose·  nose

3. Visceral lesions3. Visceral lesions such assuch as      ·  Gastrointestinal telangiectasia (with or without bleeding)·  Gastrointestinal telangiectasia (with or without bleeding)

      ·  Pulmonary AVM·  Pulmonary AVM

      ·  Hepatic AVM·  Hepatic AVM

      ·  Cerebral AVMs·  Cerebral AVMs

      ·  Spinal AVM·  Spinal AVM

4. Family history4. Family history a first degree relative with HHT according to these criteriaa first degree relative with HHT according to these criteria*Shovlin C, American Journal of Medical Genetics 2000, 91, 66-67

NeuroradiologieNeuroradiologie

DiagnosticDiagnostic Des complicationsDes complications

AVCAVCAbcèsAbcèsHémorragies cérébrales, épilepsie…Hémorragies cérébrales, épilepsie…Compressions médullaires ou radiculairesCompressions médullaires ou radiculaires……

ThérapeutiqueThérapeutique EpistaxisEpistaxis Malformations vasculairesMalformations vasculaires

EpistaxisEpistaxis

Pratiquement constants: Pratiquement constants: 50% à 20ans, > 90% à 45 ans50% à 20ans, > 90% à 45 ans

Handicap social et professionnelHandicap social et professionnel

Anémie chroniqueAnémie chronique

Déglobulisation aigüeDéglobulisation aigüe

Epistaxis- ThérapeutiquesEpistaxis- Thérapeutiques

Embolisation de particulesEmbolisation de particules Distales+++Distales+++ Anastomoses +++Anastomoses +++ Indication: hémorragie aigüe (chronique?)Indication: hémorragie aigüe (chronique?)

Injections locales d’EthiblocInjections locales d’Ethibloc

Stratégie thérapeutique des épistaxis Stratégie thérapeutique des épistaxis dans la maladie de Rendu-Oslerdans la maladie de Rendu-Osler

Epistaxis en urgenceEpistaxis en urgencePetits moyens (tamponnement, obstruction nasale temporaire)Petits moyens (tamponnement, obstruction nasale temporaire)Pas de cautérisationPas de cautérisationEmbolisation si échecEmbolisation si échec

Epistaxis chroniquesEpistaxis chroniquesIndices de gravité et de retentissement psycho-socialIndices de gravité et de retentissement psycho-socialInjections d’Ethibloc, colle de fibriline, produits sclérosantsInjections d’Ethibloc, colle de fibriline, produits sclérosantsLaserLaserEmbolisationEmbolisationAutres techniques secondaires: dermoplasties, plésiocurithérapie, Autres techniques secondaires: dermoplasties, plésiocurithérapie,

tissucol, endonasectomie de Saunders, fermeture des fosses nasalestissucol, endonasectomie de Saunders, fermeture des fosses nasales

Complications neurologiques des Complications neurologiques des FAV pulmonairesFAV pulmonaires

FAV pulmonairesFAV pulmonaires 20 à 30 % des Rendu-Osler20 à 30 % des Rendu-Osler

HHT1 +++HHT1 +++

AVC: 20 à 30% des FAVPAVC: 20 à 30% des FAVP PolyglobuliePolyglobulie

Embolie gazeuseEmbolie gazeuse

Embolie paradoxaleEmbolie paradoxale

Abcès (5 à 9%): Embolie paradoxaleAbcès (5 à 9%): Embolie paradoxale

Lésions vasculaires cérébralesLésions vasculaires cérébrales

Tous types: télangiectasies, cavernomes, fistules AV (enfant+++), Tous types: télangiectasies, cavernomes, fistules AV (enfant+++),

malformations artério-veineuses…malformations artério-veineuses…

FréquenceFréquence

Diversement appréciéeDiversement appréciée

Maher: 321 patients symptomatiques , 12 MAV (3.7%)Maher: 321 patients symptomatiques , 12 MAV (3.7%)

Fulbright: 184 patients, malformations vasculaires (22.8%), MAV (4.9%) en Fulbright: 184 patients, malformations vasculaires (22.8%), MAV (4.9%) en

IRMIRM

Willemse: 196 patients, MAV (12.2%) en angiographieWillemse: 196 patients, MAV (12.2%) en angiographie

Au total:Au total: - lésions vasculaires cérébrales: environ 20%- lésions vasculaires cérébrales: environ 20%

- Malformations Artèrio-Veineuses: environ 10%- Malformations Artèrio-Veineuses: environ 10%

Rendu-OslerFormes cérébrales

Malformations Artério-VeineusesMalformations Artério-Veineuses

HHT1: 10% des patients, HHT2: 1.4% HHT1: 10% des patients, HHT2: 1.4%

(Westermann)(Westermann)

Corticales: 66 à 100%Corticales: 66 à 100%

Multiples: environ 50%Multiples: environ 50%

(0.7 à 3 % des MAV sporadiques)(0.7 à 3 % des MAV sporadiques)

Micro-MAV: 30 à 40%Micro-MAV: 30 à 40%

(7% des MAV sporadiques)(7% des MAV sporadiques)

Risque hémorragique plus faible?Risque hémorragique plus faible?

Easey: Easey: 674 patients < 46 ans, 17517 années patients674 patients < 46 ans, 17517 années patients

Homme: risque hémorragique x par 20Homme: risque hémorragique x par 20

femme: risque hémorragique x par 6femme: risque hémorragique x par 6

= Risque équivalent aux MAV sporadiques (1.4 à 2% par an)= Risque équivalent aux MAV sporadiques (1.4 à 2% par an)

Willemse : risque annuel 0.4 à 0.7% par anWillemse : risque annuel 0.4 à 0.7% par an

Lasjaunias: risque annuel 0.7% par anLasjaunias: risque annuel 0.7% par an

Risque des micro-MAV inférieur au risque des Risque des micro-MAV inférieur au risque des

MAV classiquesMAV classiques

MAV spinalesMAV spinales

Fistules à bréche unique et haut débitFistules à bréche unique et haut débit

UniqueUnique

Hémorragie ou compressionHémorragie ou compression

Enfant +++ Enfant +++ Mahadevan : age moyen 3.5 ans Mahadevan : age moyen 3.5 ans

QuickTime™ et undécompresseur DV - PAL

sont requis pour visionner cette image.

Dépistage ?Dépistage ?

Comment?Comment? Angiographie: référence pour les MAVAngiographie: référence pour les MAV IRM + gadoliniumIRM + gadolinium

Malformations « occultes »Malformations « occultes »

- sensible pour les micro-MAV- sensible pour les micro-MAVFulbright : IRM 4.9% de MAVFulbright : IRM 4.9% de MAV

Willemse : angio 12.2% de MAVWillemse : angio 12.2% de MAV

Risque : MAV classiques et FAV pialesRisque : MAV classiques et FAV piales

IRM avec Gadolinium?IRM avec Gadolinium?

Dépistage?Dépistage?

Pourquoi?Pourquoi? fréquencefréquence risquesrisques

Adulte ??Adulte ??

Enfant : Enfant : Risque hémorragiqueRisque hémorragique

Complications médullairesComplications médullaires

Les MAV seraient présentes dès l’enfanceLes MAV seraient présentes dès l’enfance

Dépistage chez l’enfant (surtout si famille HHT1 Dépistage chez l’enfant (surtout si famille HHT1 ou antécédent familial d’hémorragie)ou antécédent familial d’hémorragie)

Neuroradiologie et Rendu-OslerNeuroradiologie et Rendu-Osler

Réseaux de spécialistes:Réseaux de spécialistes:

ORL, Pneumologue, Gastro-entérologue…ORL, Pneumologue, Gastro-entérologue…

Réseau Rendu Osler (Henri Plauchu)Réseau Rendu Osler (Henri Plauchu)

Association de malades AMROAssociation de malades AMRO

HHT FoundationHHT Foundation