Maladie thrombo-embolique veineuseEpidémiologie Facteurs de risque

Bruno TRIBOUTMédecine vasculaire

Epidémiologie MTEV Incidence 1ère TEV symptomatique : population totalenombre de nouveaux cas/an : USA - âge - Caucasiens > 95%

70110 pour 100 000 soitsoit 1/1000 par an1/1000 par an Augmentation exponentielle avec âge

particulièrement après 40 ansaprès 40 ans < 15 ans <5 25-35 ans 30 70-79 ans 450600 pour 100 000 soit 0,5%/ansoit 0,5%/an

Sexe Sexe ♂♂==♀ aucune différence ♀ aucune différence malgré pilule OII/P et THMmalgré pilule OII/P et THMWhite RH Circulation 2003;107:I4-I8

Registre sortie d’hospitalisation de Worcester, Massachussets < 1991 TVP n= 405 Caucasiens

Risque après 40 ansRisque x2 pour chaque décennie

Anderson FA Arch Intern Med 1991;151:933-938 Nordström M J Intern Med 1992;232:155-160

White RH Circulation 2003;107:I4-I8

Augmentation considérable après 60 ansRisque cumulé TEV Risque cumulé TEV 50 à 80 ans : 10,7%50 à 80 ans : 10,7% ♂ Suède

Epidémiologie MTEV Ethnie USA : facteurs génétiquesCaucasiens versus Insulaires Asie-

Pacifique

Afro-américains > Hispano ou Latino-Américains

Risque TEV = 2,5 Risque TEV = 2,5 4 4

Incidence relative des 2 états apparentés de la TEV[EP ± TVP] versus [TVP seule]

sans autopsies : EP 33%sans autopsies : EP 33% TVP 66%TVP 66%avec autopsies : EP 55%avec autopsies : EP 55% TVP 45%TVP 45%

White RH Circulation 2003;107:I4-I8

Epidémiologie MTEV

TEV idiopathique versus TEV secondaireFacteur déclenchant : cancer, traumatisme, chirurgie,

immobilisation, AVC, pathologie médicale…Cancer : 15-25%Après chirurgie (3 mois) : 20%Idiopathique (sans cause identifiable) : 25% à 50%

selon définition

White RH Circulation 2003;107:I4-I8

Epidémiologie MTEV Récidive TEV : récidive précoce maladie chronique6 mois 1an 5ans 8 ans 10ans

8%14% si Ksi K Cushman 2001

9% 30%Prandoni 1996

7% 22% Hansson 2000

10% 13% 30% Heit 2000

6% White 2002

Récidive après TVP TVP86%Récidive après EP EP 66%

White RH Circulation 2003;107:I4-I8

Registre sortie d’hospitalisation Californie : depuis 1990TVP n= 51 233 ; EP n= 21 625

Récidive TEV : récidive précoce maladie chronique

Récidive à 6 mois : 6%

Récidive après TVP TVP 86%

White RH Arch Intern Med 2000;160:2033-2038White RH Circulation 2003;107:I4-I8

Réhospitalisation pour récidive après 1ère TVP

Epidémiologie MTEV

Mortalité précoce TEV traitéeTEV : 2 états apparentés : TVP seule EP±TVPmais de pronostic différent

mortalité 30j après TVP mortalité 30j après TVP 6% 6% mortalité 30j après EP mortalité 30j après EP 12% 12%

Facteurs prédictifs mortalitétableau initial EPâge avancécancerétat cardio-vasculaire sous-jacent

White RH Circulation 2003;107:I4-I8

Thrombo-embolie veineuse : Constat de santé publique

Incidence : 1/1000 population générale 4ème cause mortalité : IDM, AVC, cancers 1ère ou 2ème cause ré-hospitalisation

Infection nosocomiale 1ère ou 2ème cause mortalité maternelle :

Hémorragie délivrance Décision Réduction 15% mortalité par EP

(2004) Tranversalité de la pathologie

Facteurs de risque de MTEV TEV : 2 états apparentés : TVP seule EP±TVP Triade de Wirchow 1884

thrombose résultat d’au moins 1 des 3 mécanismes-- lésion vasculaire (endothélium : interface avec sang)lésion vasculaire (endothélium : interface avec sang)- stase du flux sanguin- stase du flux sanguin- hypercoagulabilité du sang- hypercoagulabilité du sang

Facteurs de risque reconnus de TEVau moins 1 chez 96% des patients (n= 1231)au moins 2 chez 76%au moins 3 chez 39%

Anderson FA Circulation 2003;107:I9-I16

Suspicions clinique de TEV risque TEV objectivement confirmée selon nombre de Facteurs de Risque

Risque TEV Risque TEV nombre de facteurs risque nombre de facteurs risqueWheeler HB Arch Surg 1982;117:1206-1209

Anderson FA Circulation 2003;107:I9-I16

Facteurs de risque forts : risque x 10 prothèse totale hanche ou genou fractures hanche – bassin ou fémur – tibia (sous plâtre) polytraumatisme Paralysie sur traumatisme médullaire :

surtout 2 semaines, risque persiste 3 mois “chirurgie générale majeure”

“chirurgie abominale majeure” : terminologie imprécise chirurgie abdominale ou thoracique sous AG durée ≥ 30 mn

autres chirurgies à haut risque TEV pontage aorto-coronaire chirurgie carcinologique gynécologique chirurgie urologique majeure neurochirurgie : intra-crânienne > médullaire Agnelli 2004

Facteurs de risque forts suffisants pour justifier prophylaxie contre TEV Anderson FA Circulation 2003;107:I9-I16

AVC avec hémiplégie : paralysie infarctus du myocarde insuffisance cardiaque congestive aiguë insuffisance respiratoire aiguë patients en réanimation médicale

Leizorovicz A, Mismetti P Circulation 2004;110;IV13-IV19 ATCD personnel thrombo-embolie veineuse ATCD familiaux TEV thrombophilie acquise ou familiale cancer : chirurgie carcinologique, K métastasé Chimiothérapie, hormonothérapie cathéter veineux central, pacemaker*, defribrillateur

implantable* traitement hormonal : pilule OII/P, THM, SERM grossesse : post-partum chirurgie arthroscopique genou Anderson FA Circulation

2003;107:I9-I16 *Piazza G, Goldhaber SZ Circulation 2006;114:e28-e32

Facteurs de risque modérés de TEVRisque x 2 à 9 : prophylaxie

âge > 40 ans : risque x2 tous les 10 ans

alitement > 3j immobilité en position assise (voyage prolongé bus ou avion) infection aiguë*: infection urinaire Smeeth 2006

athérothrombose* Prandoni 2003 grossesse : ante-partum chirurgie laparoscopique (cholécystectomie)

obésité ? ? varices ? ? Anderson FA Circulation 2003;107:I9-I16 tabac ??* *Piazza G, Goldhaber SZ Circulation 2006;114:e28-e32

Facteurs de risque faibles de TEVRisque < 2

Facteurs de risque TEV pris en compte : n= 8 Majeurs : 3 points

Cancer ATCD personnel TEV Hypercoagulabilité : V Leiden, ACC, ACL

Intermédiaire : 2 points chirurgie majeure : chirurgie durée > 60mn

Mineurs : 1 point Âge avancé > 70 ans Obésité : BMI > 29 Alitement : par prescription en dehors de chirurgie Traitement hormonal : pilule OII/P ou THM

Risque accru TEV si score ≥ 4Kucher N N Engl J Med

2005;352:969-977

Alerte électronique de Risque individuel de TEVBoston

Suivi 90j : TEV symptomatiques objectivement confirmées

Intervention (alerte) versus Contrôlen= 1255 n= 1251

Prophylaxiemécanique 10% p< 0,001 1,5%

pharmacologique 24% p< 0,001 13%

TEV J90 5% p< 0,001 8%RRR= 41%

Kucher N N Engl J Med 2005;352:969-977

Alerte électronique de Risque individuel de TEVBoston

TEV J90 Alerte 5% p< 0,001 Contrôle 8% RRR= 41%Kucher N N Engl J Med 2005;352:969-977

Alerte électronique de Risque individuel de TEVBoston

Suivi 90j : TEV symptomatiques objectivement confirmées

Intervention (alerte) versus Contrôlen= 1255 n= 1251

Prophylaxiemécanique 10% p< 0,0011,5%

pharmacologique 24% p< 0,001 13%

TEV J90 5% p< 0,001 8%

RRR= 41%à quand le Risque zéro ?

délégation de prescription IDE ? Kucher N N Engl J Med 2005;352:969-977

Alerte électronique de Risque individuel de TEVBoston