Maladies tropicales en pédiatrie en Suisse

Noémie Wagner

22 avril 2015

Plan de la présentation

• Fièvre au retour de voyage

• Diarrhées au retour de voyage

• Recherche de parasites: situations diverses

FIÈVRE AU RETOUR DE VOYAGE

« Julien, 11 ans, est rentré il y a 6 jours d’un séjour de 2 semaines en Inde. Il se présente au cabinet avec un état fébrile, sans autre symptôme. Quel est le bilan recommandé? »

Amibiase

Malaria

Méningite

Cholera Chikungunya

Dengue

Bilharziose

Typhoïde

Ebola

Fièvre jaune

Maladie du

sommeil

Fièvre

Approche 1) Exclure pathologies aiguës et dangereuses à traiter en urgence

• Paludisme

• F typhoïde

• Méningite/méningo-encéphalites

• Rickettsiose

• Abcès amibien hépatique

• Fièvres virales hémorragiques (rare)

2) Ecarter les infections cosmopolites (grippe, infection ORL, pulm, urinaire)

3) Diagnostiquer les pathologies rarement aiguëes et dangereuses mais nécessitant un traitement spécifique

• Leptospirose

• Brucellose

• Borréliose

• Schistosomiase (Katayama)

• Leishmaniose

4) Penser au pathologie ne nécessitant pas de ttt particulier → viroses • Dengue, chickungunya, hépatites virales ….

Tout EF au retour d’une zone

endémique est une malaria jusqu’à

preuve du contraire

Fièvre

Anamnèse du voyage

• Pays visité(s) (y compris escales) dans l’année • Séjour en ville / campagne, type de logement • Saison : pluie / sèche • Durée du séjour • Date du retour (penser à période d ’incubation) • Qualité et type d’alimentation et boissons

(eau, crudités, viande crue, poissons, lait non pasteurisé..)

• Baignades, contact eaux stagnantes, rafting ... • Piqûres, morsures d ’arthropodes ou autre animal

(moustiques, tiques, puces)

• Contact sexuel à risque

O U

Q u a n d

C o m m e n t

Fièvre

Mesures de protection

VACCINS: lesquels, timing

Prophylaxie anti-malarique: - médicament

- posologie

- compliance

La prise d ’une prophylaxie n’exclut pas une malaria !

Fièvre

Incubation Fièvre

Géographie

Leder K and Al, GeoSentinel surveillance of illness in returned travelers, 2007-2011 Ann Intern Med. 2013 .

Fièvre

Status • Rechercher particulièrement:

– Rash/escarre(s)

• Maladie virale exhanthémateuse, dengue, f typhoïde, rickettsiose, …

– Conjonctivite • Rougeole, arbovirose, leptospirose, rickettsiose …

– Adénopathies • Virose: CMV, EBV, HIV… (+ leishmaniose)

– Hépatomégalie • Hépatite, paludisme, leishmaniose …

– Douleur à la percussion hépatique • Abcès amibien hépatique

– Splénomégalie • Paludisme, typhoïde…

– Signes neurologiques • Méningite, encéphalite, paludisme (+trypanosomiase)

Fièvre

Examens complémentaires

Bilan de base • FSC • CRP (+/-PCT) • Recherche de malaria (frottis, goutte épaisse et test rapide)

Selon cliniques/labo: • Hémoculture • Test hépatiques, bili, créat • Stix urinaire, Uricult • Sérologies virales (dengue, Chikungunya, virus mononucléosiques…) • Ag dengue • Sérologies parasitaires (CAVE délai!) • Sérologie rickettsioses (CAVE délai!) • PL • RX thorax, US abdo

Fièvre

EF et éosinophilie

• Schistosomiase aiguë (F de Katayama)

• Ascaridiase en phase de migration (Löffler)

• Trichinellose, fasciolose, toxocarose, filariose, anguillulose….

EF et escarre

• Penser à Rickettsiose

Fièvre

Penser au maladies cosmopolites (IVRS, méningite pneumonie, inf urinaire..)

Anamnèse: où, quand, comment, vaccins, médicaments

Status complet, en particulier: rash, escarre, muqueuses, adp, HSM, nuque

• Autre foyer? • Hémoculture (sauf si t bon EG et absence de

syndrome inflammatoire)

EF au retour de voyage

EG? Labo?

Discuter ttt empirique f typhoïde et/ou

rickettsiose

Ttt conservateur, contrôle dans 24h

Ad traitement

Répéter recherche palu 3x (8 à 24h d’intervalle) Sérol spéciales selon clinique Penser à : Rickettsiose Dengue, Chikungunya, West Nile, Brucellose, leptospirose, Katayama EBV, CMV, toxoplasmose

Palu?

Bon Moyen, mauvais

non

oui

Fièvre

Malaria Dengue F typhoide

Pathogène Plasmodium Virus (5 sérotypes) Salmonella typhi/paratyphi

Transm Anophèle Aedes feco-orale

Géo Pays du sud (Afrique ++) Pays du sud (Asie +) Pays du sud (Asie +)

Clinique EF + syndr grippal

Malaria sévère: - Coma - Prostration, convulsions - Oedème pulmonaire - Choc - Anémie, saignemt, hémolyse - Hypoglycémie, acidose - Insuffisance rénale

EF, rash (J5-7), myalgies, arthralgies, pétéchies

Dengue sévère: - Fuite capillaire (choc) - Hémorragie - Att sévère d’organes !!!!! Signes d’alerte: Dlr abdo, vom ++, Saignemts muqueux, léthargie, oedèmes, hépatomégalie

EF, Dlr abdo, constipation, (diarrhées), toux, « rose spots », HSM modérée

Complications: -Perforation intestinale ou hémorragie digestive (3ème semaine) - péricardite, méningite, arthrite, ostéomyélite …

Diagnostic Test rapide, gtte épaisse, frottis

Ag, sérologie Hémocultures

traitement Simple: Riamet (Art-lum) Sévère: Artesunate IV

Cave période critique Eviter Aspirine/ AINS

Cetriaxone si FR Ciprofloxacine, azithromycine

Fièvre

Escarre et état fébrile: penser à une rickettsiose

Rash: penser à la dengue (entre autre)…

Travel Medicine and Infectious disease; 2013

La dengue bientôt en Suisse?

DIARRHÉES AU RETOUR DE VOYAGE

« Amélie, 2 ans, est rentrée la veille de 2 semaines de vacances au Cameroun. La maman a appelé car elle présente des diarrhées depuis 3 jours. Faut-il faire des analyses de selles? »

Epidémiologie (1)

• 1ère cause de maladie chez les voyageurs (10-40% des voyageurs pour un voyage de 2 sem!)

• 39% des consultations pédiatriques au retour de voyage à Zürich

• Incidence en diminution avec amélioration hygiène

• Prévalence en fonction de la destination, du type de voyage, de la saison..

Hunzingen, Travel medicin, 2012 Steffen, JAMA, 2015

Diarrhées

Epidémiologie (2) Diarrhées

Etiologie E coli > virus (Norovirus/Rotavirus) > Campylobacter >

Shigella > Salmonella > Parasites

Parmi les parasites: Giardia > Cryptosporidium > Amibes

Diarrhées

Etiologie chez les enfants

Peu de données et variation +++ selon les destinations

Diarrhées

D’Acremont, NEJM 2014

Présentation clinique

E coli (ETEC,

EaggEC, EPEC)

Rotavirus Norovirus

Salmonella non typhi Campylobacter Yersinia Amibes

Shigella E coli (EIEC/EHEC)

Giardia

Diarrhées + + + +

Diarrhées aqueuses ++ +

Dysenterie + ++

Fièvre (+) + +

Ballonnement (+) (+) (+) ++

La présentation clinique ne permet de déterminer l’étiologie!!!! Quelques tendances....

Diarrhées

Quand effectuer des examens de selles après séjour tropical?

• Diarrhées fébriles

• Symptôme de dysenterie (selles sanglantes, glaireuses, ténesme)

• Diarrhées depuis > 2 semaines

→ Que faire?

• Coproculture

• Recherche de parasites selon les cas

Diarrhées

Indications Arguments Ttt empirique

E coli (ETEC, EPEC) Pas clair...

Diarrhées sévères en voyage?

↘ durée sympt ↘durée excrétion

Azithromycine

E coli (EHEC) Non Possible ↗ risque SHU Non

Salmonella non typhi

Seulement si: -Immunosuppression -MICI - Nourrisson < 3mois

↘ risque bactériémie mais Pas de ↘ durée sympt ↗ durée excrétion

Azithromycine

Campylobacter Seulement si: - Forme dysentérique -Epidémie en institution

↘ durée sympt (- 1,3 j) ↘durée excrétion

Azithromycine

Shigella Toujours ↘ durée sympt ↘ contagiosité

Azithromycine

Giardia Oui ↘ durée sympt

Metronidazol

Amibes Oui ↘ durée sympt Metronidazol puis paramomycine

Quand/comment traiter? Diarrhées

Autres traitements

• Solution de réhydratation orale: oui, si nécessaire!

• Loperamide: généralement déconseillé

– En aucun cas si:

• enfants < 4 ans

• Selles glaireuses/sanglantes

• Fièvre

• Probiotiques: oui!

Lactobacillus (lactoferment®) et Saccharomyces boulardii (Perenterol®)

Diarrhées

Et le traitement de secours?

• A discuter pour les voyages de longue durée/zones reculées

→ Azithromycine 10 mg/kg 1x/j pour 3 jours

+ Rappeler règles d’hygiène: éviction eau du robinet, glaçons, crudités

+ Poursuite allaitement si possible

+ Conseils hydratation en cas de diarrhées

+ SRO et probiotiques en réserve

Diarrhées

RECHERCHE DE PARASITES: QUAND? COMMENT?

« Laura, 15 ans, est rentrée d’un voyage d’un mois au Burkina Faso. Elle va bien mais son papa demande un check up. Faut-il faire des examens de selles?

Par ailleurs, la maman de Charlie, 2 ans, vous a posé la même question. Charlie est originaire de Bolivie et est arrivé à Sion il y a 1 mois, suite à une adoption. »

« Albert, 11 ans, est originaire de RDC. Il est venu en Suisse à l’âge de 9 ans. Lors d’un FSC, vous mettez en évidence une éosinophilie à 11% . Quel bilan faut-il faire? »

« Célestine a 8 ans. Ce matin, sa nounou pense avoir vu de gros vers dans ses selles, ayant l’allure de tagliatelles. Que faire? »

Protozoaires

Sanguins - Plasmodium

Protozoaires tissulaires - Toxoplasma - Leishmania - Trypanosoma (cruzi, bruzei) -

Intestinaux/vaginaux - Entamoeba - Giardia - Trichomonas - Micro/crypto/cyclo/ isospora

Parasites: classification Helminthes

Nématodes (ronds)

Intestinaux • Transmission par ingestion

-Oxyures, Ascaris, Trichuris

• Transmission par pénetration cut - Anguillules, ankylostomes

Tissulaires: Toxocara, Trichinellah

Sang/lymphe: filaires

Trématodes (plats non-segmentés)

- Schistosomes

Parasites

Cestodes (Plats segmentés)

- Taenia - Echinocoque

Parasitoses: quand les chercher?

Quelques situations courantes…

• Troubles digestifs chroniques au retour de voyage

• Dépistage /check up

• Bilan d’éosinophilie

• Mise en évidence de proglottides dans les selles

Parasites

Troubles digestifs après séjour en zone endémique

• Maladies parasitaires digestives:

– migrants >> voyageurs

• Signes d’appel:

– Diarrhées intermittentes

– Flatulence, inappétence, malabsorption

– Perte pondérale

– Anémie

– Retard staturo-pondéral

Parasites

Parasitose intestinales chez les migrants

• 2002-2011: 615 enfants suivis en santé des migrants aux HUG

• 26% présentaient des parasites dans les selles (B hominis inclus)

• Plus de 60 % parmi les 3-12 ans 162

117

100

52

23

36

77

24

17

7

0 50 100 150 200 250

Eastern Europe

Africa

Asia

Middle East

Other origins

No Parasites

Parasites

Parasites

Number of patients with parasites according

to origin

Parasites intestinaux pathogènes

Protozoaires

• Giardia lamblia → Présentation: portage/ diarrhées aiguës/

troubles digestifs chroniques

• Entamoeba histolytica → Présentation: portage, troubles

digestifs chroniques, dysentérie → Impossibilité de distinguer E

dispar/histolytica à l’examen direct

• Blastocystis hominis → pathogénicité controversée

• Dientamoeba fragilis

• Cryptosporidies

Helminthes

• Trichuris et ankylostomes → Anémie fréquente

• Strongyloides (anguillule) → Auto infestation!

• Ascaris lumbricoides

• Schistosoma mansoni (bilharziose)

• Oxyures (E vermicularis) → Prurit péri-anal

• Taenia → Le plus souvent asympomatique → Proglottides dans les selles

Parasites

Principaux parasites intestinaux non pathogènes

• Chilomastix mesnili

• Endolimax nana

• Entamoeba coli

• Entamoeba hartmani

• Entamoeba dispar

• Iodamoeba butschlii

• Enteromonas hominis

• Trichomonas hominis

• Blastocystis hominis (controversé !)

Parasites

Diagnostic parasitose digestive

→ Examens microscopiques standards : 1 er choix pour la plupart des parasites (selles natives ou fixées)

Pour améliorer la sensibilité, répéter à 3 reprises à 72h

Exceptions: • Schistosoma:

– Sédimentation des selles/filtration des urines – Sérologie

• Strongyloides: – méthode d’enrichissement des selles (Baerman)

• Spororidies (Cryptospora): – Colorations spéciales

• Giardia: – Visible à l’examen standard mais recherche de l’antigène ↗ sensibilité

Parasites

Traitement parasitoses digestives Parasites

Parasites Traitement

Protozoaires

Entamoeba histolytica

Amibiases asymptomatiques

Amibiases symptomatiques

Paromomycine 30mg/kg/j TID x 7 j

Metronidazole 30-40 mg/kg/j TIDx 10 j, puis Paromomycine 30 mg/kg/j TID x 7j

(pour éliminer les kystes)

Dientamoeba fragilis

Traiter seulement si symptôme et absence d’autres

cause

Paromomycine 30 mg/kg/j TID x 7 j OU

Metronidazole 20-40 mg/kg/j TID x 10 j

Blastocystis hominis

Pathogénicité controversée

Metronidazole 30 mg/kg/j BID x 10 j

Giardia lamblia, duodenalis Metronidazole 15 mg/kg/j TID x 10j (max 750 mg/j)

Nématodes (Intestinaux)

Ascaris lombricoides, Trichuris trichiura, Ancylostoma

duodenales, Necator americanus.

Albendazole 400mg 1x (enfant de 2-5 ans ou < 10 kg: 200mg) OU

Mebendazole 200mg/j BID x 3j (si > 1 an) OU 500 mg en dose unique

Si < 1 an : consulter spécialiste

Enterobius vermicularis (oxyures) Mebendazole 100 mg 2x à 15 jrs intervalle (+ ttt famille)

Strongyloides stercoralis Ivermectine 200mcg/kg/j x 2 j

Cestodes (Intestinaux)

Hymenolepis nana Praziquantel 25mg/kg dose unique

Diphyllobothrium latum, Taenia saginata, Taenia

solium.

Praziquantel 10mg/kg dose unique

Trématodes

Schistosoma mansoni / haematobium Praziquantel 40 mg/kg/j BID x 1 j

Dépistage des parasites

• Enfant asymptomatique au retour de voyage: inutile – Sauf dépistage Schistosoma si exposition (ad sérologie)

• Enfants migrants: probablement utiles – Recommandations suisses: recherche de parasite 1x dans les selles +

recherche de l’Ag Giardia – Recherche Schistosoma si provenance de pays endémiques (sérologie) – Recherche anguillule à discuter provenance zone endémique (sérologie)

• Origine d’Amérique latine – Dépistage sytématique de la maladie de Chagas (sérologie)

• Bilan avant immunosuppression – Examen parasitologique des selles (1x) → amibes? – Sérologie anguillule (+ test de Baerman si déjà immunosupprimé) – Sérologie Chagas si origine Sud Américaine

Parasites

Eosinophilie: définition

Toujours tenir compte du nombre absolu

• Légère: 500-1500 cellules/mm3

• Modérée: 1500-5000 cellules/mm3

• Extrême: > 5000 cellules/mm3

!!! Peut varier dans le temps

!!! Des éosinophiles élevés ne sont pas pathognomoniques des parasites (maladies bactériennes, fongiques, allergie, pathologies malignes, médicamenteux)

Parasites

Eosinophilie parasitaire: étiologie Causes d’éosinophilie parasitaire

→ Helminthes tissulaires

→ Syndrome de migration des nématodes (syndrome de Löffler)

Parasites principaux:

• Schistosomiase (=Bilharziose)

• Strongyloïdose (= Anguillulose)

• Ascaridiase → généralement transitoire (migration)

• Toxocarose

• Autres: Trichinellose, fasciolose, filariose, etc …

!!!! Parasites ne causant habituellement PAS d’éosinophilie:

- protozoaire (amibes, toxoplasmose..), parasites enkystés (échinocoques), parasites dans lumière intestinale (oxyures..)

Parasites

Bilan éosinophilie

• Examen parasitologique standard: 3x (à 72h d’intervalle)

• Sérologie helminthiases – A envoyer à l’institut tropical de Bâle

– Pour sérologie Ascaris: laboratoire de parasitologie de Berne

INSTITUT TROPICAL DE BALE

Dépistage IgG « helminthes pays tropical »

Filariose

Toxocarose

Echinococcose

Distomatose (Faciola hepatica et autres douves)

Bilharziose (Schistosoma adultes et ovaires)

Strongyloides

Trichinellose

Prix: 150-200 CHF

• Bilan à faire > 2 mois après l’exposition

Parasites

Proglottides dans les selles

• 3 type de taenia:

– Taenia solium (porc)

– Taenia saginata (bœuf)

– Diphyllobothrium latum (poisson)

Parasites

Zone tropicales et tempérées

Zone tropicales

Botriocéphale • 9 mio de personnes infectées dans le monde

• Distribution cosmopolite mais focale

• Poissons d’eau douce (brochets, lottes, ombles chevaline, perches) → Lac léman: 8-12% des filets de perches

• Durée de vie: 4,5 ans

• Longueur 3-10 mètres

Taenia • Clinique:

Douleurs abdominales, dyspepsie, diarrhées, asthénie, perte pondérale, déficit vit B12 (extrêmement rare)

• Diagnostic: – Identification du proglottides

– Recherche d’œufs dans les selles • (seulement pour D latum)

• Traitement: – Praziquantel: 10 mg/kg dose unique

– Contrôle post ttt 2 semaine plus tard pour D latum

Parasites

Bilharziose (Schistosomiase)

• 3 espèces principales: – S haematobium (Afrique, péninsule arabe)

– S mansoni (Afrique, péninsule arabe, Amérique latine)

– S japonicum (Chine, Asie du Sud Est)

• Transmission transcutanée par contact avec de l’eau douce

• Migration dans réseaux veineux de la vessie (S. haematobium) ou intestins (autres espèces)

• Vecteur: escargot aquatique

• Longévité: jusqu’à 30 ans!!!

Parasites

Gryseels et al. Lancet 2006; 368: 1106-18.

Bilharziose: Répartition géographique

Aiguë

« Swimmer’s itch »

Subaiguë

Fièvre de Katayama

Chronique

Inflammation chronique vessie/intestin

Embolisation des œufs → autres organes

Inflammation chronique:

→ augmentation risque de cancer

Voyageurs

Population locale

Bilharziose: clinique

Parasites

Bilharziose: diagnostic et traitement

Diagnostic Sérologie Examen microscopique des selles/urine US abdominal à effectuer en cas de schistosomiase (atteinte

urinaire? digestive?)

Traitement Praziquantel 40-60 mg/kg en 1 ou 2 doses Associer corticoïdes en cas de Schistosomiase aiguë

Parasites

Maladie de Chagas = Trypanosomiase américaine

• Endémique en Amérique latine

• Vecteur: punaise hématophage (uniquement en Amérique)

• Clinique: – Le plus souvent asymptomatique – 30-40 % des individus évoluent vers forme digestive ou

cardiaque avec conséquence potentiellement fatales

• 5-10 % de risque transmission verticale

• Traitement: Benznidazol et Nifurtimox – efficacité > 90% si donné avant 2 ans – Mieux toléré chez petit enfant

Parasites

Recommandation maladie de Chagas

• Dépister les femmes enceintes originaire d?Amérique latine!

• Chez enfants de mères Chagas positive:

– PCR Chagas dans le sang du cordon

– Sérologie à 9 mois

• Dépister tous les enfants originaires d’Amérique latine!

Parasites

• «Laura, 15 ans: asymptomatique. Check up au retour Burkina Faso. Examen de selles nécessaire?

• Charlie, 4 ans, adopté, originaire de Bolivie: recherche de parasites dans les selles? Autre?

• Albert, 11 ans, originaire de RDC, en Suisse depuis 2 ans. Eosinophilie à 11%. Bilan?

• Célestine, 8 ans: vers ressemblant à une tagliatelle dans les selles: attitude?

• « Julien, 11 ans, fièvre au retour d’Inde. (2 semaines de voyage, de retour depuis 6 jours)

• Amélie, 2 ans, diarrhées au retour d’un voyage de 2 sem au Cameroun (apparues la veille du retour). Attitude?

?

?

?

Epidémiologie

• Flavivirus (autres: encéphalite Japonaise, fièvre jaune,

• West Nile, …)

• = Arbovirose (arthropod-borne-virus)

• 5 sérogroupes (1-4) -> immunité croisée mais non protectrice

• Vecteur: moustiques Aedes aegypti / Aedes albopictus

• = transmission diurne, milieu urbain + rural

• 100 millions cas annuel (250’000 DHF); 2.5 milliards de personnes à risque

dans le monde

• Endémique en Asie du Sud-Est, Amérique Latine > Afrique subsaharienne

• Epidémies pendant la saison des pluies

• Jusqu’à 8% des cas de fièvre chez voyageurs, formes sévères rares

Dengue

Travel Medicine and Infectious disease; 2013

Pediatric Emergency Care; 2013

Diagnostic

• Diagnostic clinique : peu spécifique • Antigène: Dosage nonstructural protein 1 (NS1)

Elevation: J1 à J5 1 er épisode: sensibilité > 90% Infection secondaire: sensibilité 60-80%

• Sérologie (IgG et IgM)

IgM, positifs après 4-5 jours et pt 1-3 mois CAVE réactions croisées avec autres flavivirus