MALARIAMALARIAMALARIAMALARIA

PADA ANAKPADA ANAKPADA ANAKPADA ANAK

DIVISI INFEKSI TROPIS

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK

FK USU/RS. HAM

SEJARAH DAN TRANMISI

• Malaria ���� protozoa dari genus plasmodium

• Empat spesies :

– P. malariae P. falciparum

- P. ovale P. vivax

2

- P. ovale P. vivax

• Transmisi malaria ���� gigitan nyamuk Anopheles betina yang terinfeksi atau melalui inokulasi langsung pada sel darah merah

• Transmisi malaria melibatkan interaksi antara parasit malaria, manusia sebagai pejamu dan nyamuk sebagai vektor serta lingkungan

Survey WHO; 2000: 6 juta orang di Indonesia terinfeksi per tahun;

Mortalitas setiap tahun: 700 orang.

Situasi Malaria di Indonesia?

4

PATOGENESIS

TISSUE ANOXIA KARENA :

A. Anemia - Hemolisis

- Intra vaskular

- Ekstra vaskular

3

- Ekstra vaskular

- Penekanan sumsum tulang

B. Perubahan pada sel darah merah

- Bentuk lebih pipih

- Pembentukan knob

- terbentuknya sekwester

C. Rusaknya endotel kapiler

- Terbentuknya membran

- Meningginya permeabilitas

D. Perubahan aliran darah

- Vasokonstriksi arteriol

5

- Vasokonstriksi arteriol

- Vasodilatasi capillary bed

- Obstruksi kapiler

E. Histotoxic Anoxia

F. Respons Imunologis

MANIFESTASI KLINIS

Gigitan Nyamuk Infeksius

Masa Inkubasi

6

- Pd hari I serangan demam irreguler dan pada akhir

minggu I serangan demam datangnya teratur

disebut Paroxysmal, tdd 3 gejala :

1. Stadium Dingin ( 15 - 60 menit )Kedinginan ���� Menggigil ���� RigorTemp. meninggi, nadi cepat dan halus, TD naik

2. Stadium Panas ( 2 jam atau lebih )

Temp. naik ( 39 - 400 C ) Nadi penuh

TD naik Pernafasan cepat

Terasa panas Kulit merah dan kering

Mual, muntah, haus lemas, gelisah, delirium

Sakit di belakang mata

7

Sakit di belakang mata

3. Stadium Berkeringat ( 1 jam )

Keringat di pelipis ���� Temp. turun ���� Normal

Nadi dan TD normal

Rasa capek, lelah dan tertidur

M. Falc. M. Vivax M. Ovale M. Mal.

- M. inkubasi

- Paroxysmal

- Darah tepi

- % Sel darah

8 – 15

48

Cincin &gamet

Dpt > 50

10 – 1548

Semuastadium

10 – 1548

Semuastadium

20 – 4072

Semuastadium

8

- % Sel darahmerah ygterinfeksi

- Manifestasiganas

- Perjalananpenyakit(thn)

Dpt > 50

Sering

1

2 – 3

Jarang

3

2 – 3

Jarang

3

< 1

Jarang

Bervariasi

Perjalanan Penyakit Pd Penderita Yang Tidak Diobati

1. Falciparum Malaria :

- Serangan jarang > 3 minggu

- Biasanya recrudescence tdk terlihat ssdh 9 - 12 bln

2. Vivax Malaria :

- Serangan berlangsung selama 6 - 12 minggu

- Relaps terjadi bbrp minggu / bln ssdh masa tenang

9

- Relaps terjadi bbrp minggu / bln ssdh masa tenang

- Biasanya stlh 3 thn meninggalkan area endemik,

relaps jarang terjadi

3. Malariae Malaria :

- Serangan bisa bbrp bulan

- Relaps srg terjadi, bisa terjadi ssdh beberapa tahun

DIAGNOSIS1. Anamnesis2. Pemeriksaan darah tepi ���� Bentuk aseksual (+)3. Identifikasi spesies parasit

• Dipertimbangkan pada seseorang yang bepergian ke

daerah endemis dan sedang demam

10

• Diagnosis laboratorium ���� pemeriksaan mikroskopik

dari apusan darah tipis dan tebal

• Pemeriksaan darah tepi ���� parasit muda bentuk

cincin (ring form), trofozoit, schizont, gametosit

PENATALAKSANAAN

A. Pengobatan Non Spesifik : Simptomatik & suportif

- Dehidrasi : cairan oral, intravenous

- Anemia : transfusi darah

- Hiperpireksia : Tapid sponge, antipiretik

- Hipoglikemia : IV - glukosa- Hipoglikemia : IV - glukosa

- Edema pulmonum : O2, diuretik, cairan

- Asidosis metabolik : Na-bikarbonat

- Syok : cairan, darah, dll

- Parasitemia 10% : transfusi tukar partial / total

B. Pengobatan Spesifik :

Dosis tergantung kepada luas permukaan tubuh dari

dosis dewasa

Dosis Obat untuk Anak

BB (Kg) Umur Luas permukaan % Dosistubuh ( m2 ) Dewasa

3,2 Newborn 0,21 12 ( 1 / 8 )4,5 2 bulan 0,26 15 ( 1 / 6 )

11

4,5 2 bulan 0,26 15 ( 1 / 6 )6,5 4 bulan 0,34 20 ( 1 / 5 )

10,0 1 tahun 0,42 25 ( 1 / 4 )15,0 3 tahun 0,56 33 ( 1 / 3 )23,0 7 tahun 0,85 50 ( 1 / 2 )40,0 12 tahun 1,28 75 ( 3 / 4 )

2 Minggu I kehidupan : Dosis = 1/6 dosis dewasa

Falciparum Malaria

1. Sensitif thd Chloroquine :

Hari I : 10 mg / kg BB / oral, diikuti 6-8 jam kmd

dg dosis 5 mg / kg BB / oral

Hari II : 5 mg / kg BB / oralHari II : 5 mg / kg BB / oral

Hari III : 5 mg / kg BB / oral

Hari IV - V : 5 mg / kg BB / oral / hr ���� kalau dibutuhkan

Chloroquine biasanya dikombinasi dg Primaquine 45 mg

atau Pyrimethamin 50 mg ( utk dewasa )

Hari Jenis Obat Jumlah tablet per hari menurut kelompok umur

0-2 2-11 1-4 5-9 10-14 ≥ 15

bulan bulan tahun tahun tahun tahun

1 Artesunat

Amodiakuin

Primakuin

¼

¼

*)

½

½

*)

1

1

¾

2

2

1 ½

3

3

3

4

4

2-3

Pengobatan lini pertama malaria falsiparum

Primakuin *) *) ¾ 1 ½ 3 2-3

2 Artesunat

Amodiakuin

¼

¼

½

½

1

1

2

2

3

3

4

4

3 Artesunat

Amodiakuin

¼

¼

½

½

1

1

2

2

3

3

4

4

Komposisi obat: Artesunate: 50 mg/tablet, 4 mg/kgbb dosis tunggal/hari/oral selama 3 hari

Amodiakuin: 200 mg/tablet,10 mg basa/kgbb/hari/oral selama 3 hari

Primakuin *) : tidak boleh diberikan pada wanita hamil dan anak < 1 tahun

(Gebrak malaria. Departemen Kesehatan RI; 2005)

Vivax Malaria

1. Chloroquine 600 mg (basa) / dosis tunggal atau

dibagi 2 dosis dg interval 6 jam dan digabung dg

Primaquine 15 mg / hari ���� 14 hari

2. Pada G - 6 - PD defisiensi :

14

2. Pada G - 6 - PD defisiensi :

Chloroquine 300 mg + Primaquine 45 mg, sekali

seminggu selama 8 minggu

Chemoprophylaxis ( WHO )

1. Daerah yg tdk resisten thd Chloroquine :

Chloroquine 300 mg 2 x seminggu atau Proguanil

200 mg sekali sehari

2. Daerah adanya resisten thd Chloroquine tetapi tdk

luas dan atau dalam derajat yg rendah :

15

luas dan atau dalam derajat yg rendah :

Chloroquine / Amodiaquine 300 mg sekali seminggu

+ Proguanil 200 mg sekali sehari atau Chloropro-

guanil 20 mg sekali seminggu

Bila terjadi demam, terapi presumptive diberikan dg

pemberian 3 tab. Fansidar

3. Daerah dimana resisten thd Chloroquine dijumpai

secara luas dan atau dengan derajat yang tinggi

diberikan :

- Fansidar 1 tab. / minggu, bersama-sama dengan

Chloroquine / Amodiaquine 300 mg sekali

16

seminggu ( untuk P. Vivax ) atau Chloroproguanil

20 mg / minggu atau Proguanil 200 mg / hari

- Bila ada serangan demam, terapi presumptive dg

3 tab. Fansidar

Resistensi ObatDerajat Resistensi :

Respons Simbol Keterangan

Sensitivity S Hilangnya bentuk asexual dr darah

dalam 7 hari pengobatan, tanpa

adanya rekrudensi dalam 28 hari

17

adanya rekrudensi dalam 28 hari

RI Asexual dlm darah (-) dlm 7 hari

pengobatan dan diikuti dengan

rekrudensi dlm 28 hari

RII Ber (-) bentuk asexual dlm darah,

tetapi tdk hilang dlm 7 hari

RIII Tdk ada pengurangan bentuk asexual

dlm darah dlm waktu 48 jam

ACTION OF ANTIMALARIAL DRUGS IN FALCIPARUM MALARIA

CAUSAL PROPHYLAXIS

MAN

Blood Schizontocide

Sp PE E

Pyrimethamin

Primaquine

Quinine

Chloroquine

18

Sp PE E

Sporontocide

Pyrimethamine

Gametocytocide

MOSQUITO Primaquine

ASEXUAL

SEXUAL

���� ����

Chloroquine

Sulfonamide + Pyrimethamine

Tetracycline

Mefloquine

VIVAX MALARIA

Tissue Schizontocide

Hypnozoit MAN

Sp PE E Blood schizontocide

Primaquine

1

9

Sp PE E Blood schizontocide

Gametocide

MOSQUITO

SEXUAL

���� ����

ASEXUALChloroquine

Sulfonamide +

Pyrimethamine

Quinine

MALARIA BERAT

Plasmodium falciparum : penyebab utama

malaria berat ���� kematian

Tingginya mortalitas bergantung pada :

1. Umur

2. Imunitas

3. Komplikasi klinis

4. Mudahnya mendapat pengobatan

Tabel 1. Komplikasi malaria berat

Neurologi : prostration, ggn kesadaran, koma, kejang umum

Respirasi : RD, edema paru

Kardiovaskular : gagal sirkulasi (algid malaria)

Renal : GGA

Hematologi : anemia berat (Hb <5 g/dl), Hematologi : anemia berat (Hb <5 g/dl), ikterus, hemoglubinuria

Metabolik : hipoglikemia (KGD <40 mg%), asidosis metabolik dengan RD

Lain-lain : hiperpireksia, hiperparasitemia

Manifestasi klinis malaria berat pada anak :

1. Ggn CNS ���� prostration s/d malaria serebral, kejang berulang

2. Distres pernafasan

3. Anemia

4. Metabolik : hipoglikemia, metabolik asidosis, lactic acidemia, ggn elektrolitlactic acidemia, ggn elektrolit

Ggn kesadaran atau RD ���� risiko tinggi kematian

Diagnosa banding malaria berat :

1. Septikemia

2. Demam tifoid

3. Pyelonephritis

4. Pneumonia lobaris

5. Hepatitis viral

6. Meningitis6. Meningitis

7. Encephalitis

8. Reye’s syndrome

9. Keracunan obat

Diagnostik :

1. Anamnesis : G/malaria ringan + 1 a lebih :

� Ggn kesadaran

� Prostration, tidak bisa duduk/berdiri

� Kejang, kejang berulang, hiperpireksia

� Mata dan tubuh kuning

� Perdarahan hidung, gusi a sal.cerna

� Nafas cepat, sesak nafas� Nafas cepat, sesak nafas

� Muntah terus menerus

� Tidak bisa makan/minum

� Urin seperti teh tua sampai kehitaman

� Oligouria sampai anuria

2. Pemeriksaan fisik :

� Suhu ≥ 400C

� Tekanan darah sistolik < 50 mmHg

� Nadi cepat dan halus

� RR > 40 x/i (balita), > 50 x/i pada anak < 1 thn

� Penurunan derajat kesadaran

� Perdarahan: petekhia, purpura, hematoma � Perdarahan: petekhia, purpura, hematoma

� Dehidrasi

� Anemia berat, mata dan kulit kuning

� Ronkhi di kedua paru, pembesaran limpa/hati

Resusitasi kasus malaria berat :

� Bebaskan jalan nafas

� Pasang infus

� Obati kejang

� Ambil darah untuk pemeriksaan

� Obati hipoglikemia

� Perbaiki sirkulasi, hidrasi, gizi� Perbaiki sirkulasi, hidrasi, gizi

� Jika Hb < 5 g/dl + RD ���� transfusi darah

� Jika tidak sadar���� NGT, posisi miring, LP

� Obat anti malaria, AB

Tatalaksana komplikasi malaria berat

1. Hipoglikemia (KGD <40 mg%)

Sadar ���� minum susu/air gula

Tidak sadar :

� Infus

� Anak : 1 ml/kg glukosa 40% + infus apa saja 1:1 ���� infus dextrose 5%/10%

� Infus tak bisa dipasang, tidak sadar ���� 1 ml/kg glukosa 40% melalui NGT

2. Kejang

� Pertahankan jalan nafas

� Posisi miring

� Periksa KGD, bila <40 mg% ���� obati

� Anti kejang : diazepam 0.3 mg/kg (max.10 mg), diazepam 0.5 mg/kg/rektal a paraldehyde 0.2 ml/kg/IM (max.10 ml) a paraldehyde 0.4 ml/kg/rektalml/kg/rektal

� Jika kejang tetap ���� ulangi sampai 3 x/10 menit

� Kejang berulang ���� fenobarbital 10-15 mg/kg/IM

3. Cairan

a. Kebutuhan cairan pemeliharaan ����

D5%, bila

Berat badan Cairan (ml/kg)

<5 kg 150/hari

5-10 kg 120/hari

D5%, bila hipoglikemia ����

dextrose 10%

Tabel 5. Jumlah cairan yang dibutuhkan

11-19 kg 80/hari

20-30 kg 60/hari

>30 kg 50/hari

b. Infus sebagai resusitasi pada syok/dehidrasi

berat

� NaCl 0.9% a RL

� Anak : 20 ml/kg selama 15 menit

� Nilai kembali ����perbaikan (-) ���� dosis kedua

� Nilai kembali ���� perbaikan (-) ���� dosis ketiga

� Nilai kembali ���� gagal ? ���� 20 ml/kg darah selama � Nilai kembali ���� gagal ? ���� 20 ml/kg darah selama 50 menit

� Beri antibiotika

4. Transfusi darah pada anemia berat

Anak :

a. Hb < 5 g/dl (Ht <15%) + distres pernafasan

� 20 ml/kg, PRC atau darah segar, pertama 10 ml/kg selama 30 menit; selanjutnya 10 ml/kg selama 2 jam

� Nilai kembali ���� distres (+) dan Hb <5 g/dl, ulangi � Nilai kembali ���� distres (+) dan Hb <5 g/dl, ulangi transfusi

b. Hb <5 g/dl, tanpa distres pernafasan

� 20 ml/kg darah selama 3-4 jam

� Tidak perlu diuretik (furosemide)

Anemia berat (Hb 1.2

g/dl) pada anak yang

mendapat infeksi

P.falciparum berulang-P.falciparum berulang-

ulang.

Derajat anemia

bergantung kepada

lama dan besarnya

parasitemia

c. Gizi buruk

� Berikan darah dengan hati-hati

� 10 ml/kg darah selama 3 jam

� 1 mg/kg furosemide/IV

5. Tatalaksana penderita tidak sadarTingkat kesadaran dinilai dengan :

Anak <5 tahun ���� Blantyre coma scale : skor 5 ����kesadaran penuh; skor <3 ���� koma

G/ awal malaria serebral :� Demam (37.5-410C), ���� malas makan/minum, muntah dan

batuk� Kejang� Pernafasan Kussmaul� Sebelum koma ���� reflex cornea (-), doll’s eye movement� Sebelum koma ���� reflex cornea (-), doll’s eye movement� 10% anak yang selamat ���� sekuele neurologis : ataxia

serebral, hemiparesis, ggn bicara, buta, ggn perilaku, hipotonia atau spastisitas

Tatalaksana yang dilakukan :

� Pastikan bahwa jalan nafas baik

� NGT dan aspirasi cairan lambung/4 jam

� Periksa apakah ada hipoglikemia, syok, dehidrasi, anemia berat, jika ada obati

� Berikan quinine, artemether, atau artesunate

� LP� LP

� Bila dehidrasi/syok sudah terkoreksi ���� restrik cairan hanya 70%

� Periksa KGD/4 jam, Hb, parasit per hari

� Terapi kejang > 5 menit, monitor kesadaran

� Rubah posisi / 4 jam

Kejang pada anak

dengan malaria serebral.

Deviasi mata ke kiri

(nystagmus), sudut mulut

kiri terangkat.

Kejang sering terjadi

sebelum/sesudah koma.sebelum/sesudah koma.

Tanda lain adalah salivasi,

twitching, pernafasan yang

tidak teratur

Opistotonus pada anak

malaria serebral disertai

dengan koma. CSF

normal. Seringnormal. Sering

disangkakan sebagai

tetanus atau meningitis

6. Gagal ginjal akut

Anak :

� Jarang, kurangnya urin karena dehidrasi

� Pasang kateter urin

� GGA bila urin <0.5 ml/kg/jam (oligouria)

� Ureum, kreatinin meningkat

� 20 ml/kg NaCl 0.9%/IV, jika masih syok ����furosemide 3 mg/kg/IV. Jika masih tak ada perbaikan ���� batasi cairan ���� GGA

7. Edema paru

� Periksa frekuensi pernafasan, ronkhi, hepatomegali

� Posisi ½ duduk, oksigen,hentikan cairan IV, furosemide 1 mg/kg, ulangi 1 jam kmd, bila respons (-)

� Bila gagal, rujuk ke RS� Bila gagal, rujuk ke RS

8. Hiperpireksia

� Parasetamol dosis awal 20 mg/kg/kali ���� 15 mg/kg setiap 4-6 jam

� Kompres hangat

9. Asidosis metabolik

� Periksa Hb. Anemia berat ���� transfusi darah segar � Periksa Hb. Anemia berat ���� transfusi darah segar a PRC

� Analisa gas darah. Bila pH <7.15 ���� biknat IV ���� 1 meq/kg

� Oksigen

Pernafasan cepat dan

dalam dengan retraksi

sela iga pada anaksela iga pada anak

dengan malaria

falciparum berat

10. Jaundice/ikterik (bilirubin > 3mg%)

� Pada hemolisis berat ���� Hb rendah ���� transfusi darah

� Hati-hati hipoglikemia

� Vitamin K 10 mg/hari/IV selama 3 hari

11. Blackwater fever

� Cairan rehidrasi, monitor CVP

� Bila Ht < 20% ���� transfusi darah

� Lanjutkan obat anti malaria

12. Hiperparasitemia ( densitas > 2%)

� Obat anti malaria

� Periksa ulang parasitemia

� Transfusi tukar bila :

- Parasitemia >30% tanpa komplikasi berat

- Parasitemia >10% + komplikai berat

- Parasitemia >10% + gagal pengobatan- Parasitemia >10% + gagal pengobatan

dengan obat anti malaria setelah 12-24

jam

- Parasitemia >10% + prognosis buruk

Antibiotika pada malaria berat

Antibiotika spektrum luas harus diberikan pada

keadaan :

� Sakit berat atau syok.

� Penderita tidak sadar

� Penderita dengan gambaran klinis infeksi bakteri (pneumonia, disenteri) (pneumonia, disenteri)

Obat anti malaria pada kasus malaria berat

� 2 pilihan obat ���� derivat artemisinin dan quinine dihydrochloride

� Keduanya efektif

� Pada keadaan disaster ���� artemether IM

� Selain itu obat artesunate rektal

(lihat tabel berikut)(lihat tabel berikut)

Pemberian kina HCl pada anak :

� 30 mg/kg/h kina HCl 25% (<2 bln : 20-25 mg/kg/h) dalam dextrose 10%, 5%, NaCl 0.9% sebanyak 75-100 ml/kg/h (maks. 2000 ml/h), diulang pada hari berikutnya. Maks. 3 hari

� Dilanjutkan dengan kina tablet 10 mg/kg/x dosis, 3 x sehari (total 7 hari sejak hari pertama pemberian kina infus)

� Kalau tak bisa oral ���� NGT

� Ditambah 1 dosis primakuin (0.75 mg/kg)