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Malaria Swati Y Bhave Imm Past President IAP. Escenario en India. 7. 6. 5. 4. 1954 Inicio del programa de erradicación de la malaria. Casos de malaria en millones. 3. 2. 1. 0. 1961-70. 1971-80. 1981-90. 1991-2000. Hyderabad. Escenario hindú. - PowerPoint PPT Presentation
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N=234
MalariaSwati Y Bhave Imm Past President IAP
N=234
Escenario en India77
66
55
44
33
22
11
001961-701961-70 1971-801971-80 1981-901981-90 1991-20001991-2000
Cas
os d
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n m
illon
esC
asos
de
mal
aria
en
mill
ones
1954 Inicio del 1954 Inicio del programa de programa de erradicación erradicación de la malariade la malaria
N=234
Escenario hindú
Delhi, Bombay, Madras, Calcutta, Ahmedabad, Bhopal, Baroda, Hyderabad, Jaipur, Lucknow y Bangalore
80% de los casos de 80% de los casos de malaria en el paísmalaria en el país
(11 principales ciudades)(11 principales ciudades)
HyderabadHyderabad
New DelhiNew Delhi
N=234
Material y métodos• Entre 1994 - 1998 se hospitalizaron 234
casos de malaria en el Hospital Bombay y MRC
• Se dividieron por grupos de edad de < 1 año, 1-5 años, 6-12 años y 13-17 años.
• Examen clínico completo y parámetros de laboratorio
• Análisis de resistencia a drogas
Bhave S. Y, Joshi S. V , Warad Vijay , Dhar H. L , Bombay Hospital & MRC
N=234
Distribución por edad y sexo
8.1120.94
39.31
31.62
< 1 año 1-5 años 6-12 años 13-17 años
72.23
27.77
Masculino Femenino
Frotis positivos
32.05Frotis -
41.45Falciparum
26.49Vivax
8.11Mixto
Bhave S. Y, Joshi S. V , Warad Vijay , Dhar H. L , Bombay Hospital & MRC
N=234
Datos clínicos de malaria
Clásicos: fiebre con calosfríos, anemia, hepatosplenomegalia, involucramiento de multisistemas.Manifestaciones variadas: hematológicas, gastrointestinales, renales, respiratorios, sistema nervioso centralSíntomas generales: malestar, cefalea, dolor de cuerpo, anorexia, falta de aumento de peso, pérdida de peso.
N=234
Síntomas presentes
• GI: dolor abdominal, vómito, diarrea
• Ictericia: hepatitis• Resp: tos, infección tracto
alto, neumonía, SDRA• SNC: alteración de la
conciencia, déficit neural• Renal, electrolitos,
metabólico 0
10
20
30
40
50
60
70
Síntomas GI Síntomasrespiratorios
Cefalea Ictericia Mialgias
Bhave S. Y, Joshi S. V , Warad Vijay , Dhar H. L , Bombay Hospital & MRC
N=234
Diagnóstico de malaria
Frotis periférico: diagnósticoTécnica correcta, experiencia,Frotis repetidos; al menos 6 antígenos malariaAnticuerpos antimalariaMédula ósea
N=234
Fiebre malaria en niños
Cualquier tipo de fiebre puede ocurrir en malariaEl tipo de fiebre depende de:Edad, estado inmune, primer ataque, especies. Puede semejar TB, tifoideaDescartar malaria en todos los casos de fiebre especialmente PUO SIN FIEBRE: neonatos, crónica
N=234
Perfil febril
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
< 1 año 1-5 años 6-12 años 13-17 años
Alto Bajo Moderado
Por
cent
aje
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Falciparum Vivax Frotis -
Perfil febril
Alto Medio Bajo
Bhave S. Y, Joshi S. V , Warad Vijay , Dhar H. L , Bombay Hospital & MRC
N=234
Hepato-esplenomegalia
Depende de la edad, duración, tipo, patología pre-existente: anemia por deficiencia de hierro, sólo esplenomegalia más común, que sólo hepatomegaliaNo organomegalia
N=234
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
< 1 año 1-5 años 6-12 años 13-17 Años
Hepatoesplenomegalia Esplenomegalia Hepatomegalia
0 10 20 30 40 50
Hepatomegalia
Esplenomegalia
Hepatoesplenomegalia
Frotis - Vivax Falciparum
Por
cent
aje
P o r c e n t a j e
Bhave S. Y, Joshi S. V , Warad Vijay , Dhar H. L , Bombay Hospital & MRC
N=234
Disfunción hepáticaSemeja hepatitisDD: tifoidea Viral ( elevado rango de enzimas)Disfunción hepática y fiebre:Necesita descartarse malaria
N=234
Disfunción hepática
0
5
10
15
20
25
30
35
40
< 1 año 1-5 años 6-12 años 13-17 años
TGP TGP Bilirrubina
0
5
10
15
20
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Falc
ipar
um
Frot
is -
Viva
x
Falc
ipar
um
Frot
is -
Viva
x
Falc
ipar
um
Frot
is -
Viva
x
TGP TGO BILI
Bhave S. Y, Joshi S. V , Warad Vijay , Dhar H. L , Bombay Hospital & MRC
N=234
5.4% 8.1%13.51%
18.19%
54.05%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
Cultivo + Proteinas + Cristales granulares Urobilinogeno Células Pus
• Perfil renal en todos los casos • Electrolitos séricos – normal en 99%• Sólo un caso de insuficiencia renal aguda• Examen de orina hecho de rutina en todos, anormal en 37 (15.81%)
Otras pruebas de laboratorio
Bhave S. Y, Joshi S. V , Warad Vijay , Dhar H. L , Bombay Hospital & MRC
N=234
Falsos positivos Widal en malariaMuchos reportes de Widal positivo en malariaAlgunas veces malaria se ve en pacientes con tratamiento para tifoidea, entonces la doble infección puede ocurrirPero con frecuencia es un Widal falso positivo, probado con hemocultivo negativo, títulos no cambiantes, muchos casos con títulaciones más bajas que las diagnósticas y fiebre que remite con los antimaláricos
N=234 Prueba WIDALTítulos O H O y H Total
17.54% Falciparum 10% 0% 10% 20%
Vivax 10% 10% 10% 30%
Frotis - 30% 20% 10% 50%
• Prueba Widal hecho en 57 (24.35%) y fue + en 17.54%, ninguno con titulaciones significativas.
• Cultivo de sangre hecho en 78 (33.33%) casos con fiebre > 7 días y hepatoesplenomegalia, no mostró aislamiento.
Bhave S. Y, Joshi S. V , Warad Vijay , Dhar H. L , Bombay Hospital & MRC
N=234
Anemia en malaria
Depende de: Edad DuraciónSeveridad del ataqueGrado de hemólisis: FalciparumEstado pre-existente de anemia
N=234
Hemoglobina en malaria
Bhave S. Y, Joshi S. V , Warad Vijay , Dhar H. L , Bombay Hospital & MRC
N=234N=234
3%
15%
48%
34%
8-11
11-15
5-8<5
Hemoglobina - gr %
Bhave S. Y, Joshi S. V , Warad Vijay , Dhar H. L , Bombay Hospital & MRC
N=234N=234
0
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<1 Yr 1-5 Yr 6-12 Yr 13-17 Yr
< 5 5-8 8-11 11-15
0
10
20
30
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60
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<1 Yr 1-5 Yr 6-12 Yr 13-17 Yr
< 5 5-8 8-11 11-15
Porc
enta
jePo
rcen
taje
Hb
N=234
Cuenta de leucocitos en malaria
Cualquier tipo de conteo puede ocurrir Leucopenia, leucocitosis, reacción leucemoide
Síntomas respiratorios Leucopenia viral Leucocitosis con neutrofilia: bacteriana
¿Monocitosis ? Evidencia indirecta
N=234
Conteo de leucocitos
0
10
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30
40
50
60
<5000 6000-10000 11000-15000 >15000
Leucocitos
Falciparum Vivax Frotis -
Por
cent
aje
Bhave S. Y, Joshi S. V , Warad Vijay , Dhar H. L , Bombay Hospital & MRC
Leucocitos
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0
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Neutrofilia Monocitosis
Falciparum Vivax Frotis -
Por
cent
aje
Bhave S. Y, Joshi S. V , Warad Vijay , Dhar H. L , Bombay Hospital & MRC
Monocitosis
Edad en años
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Conteo de plaquetas
• Trombocitopenia• Muy buena evidencia de
malaria• Sangrado raro • Abundancia del parásito
en médula ósea • Rápidamente regresa a
la normalidad con tratamiento
< 40,000 >40,000 to 1 lakh
Total
Falciparum 11.11% 22.22% 33.22%
Vivax 0% 11.11% 11.11%
Frotis - 22.22% 33.33% 55.55%
Bhave S. Y, Joshi S. V , Warad Vijay , Dhar H. L , Bombay Hospital & MRC
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0
5
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Neutrofilia Monocitosis
Falciparum Vivax Frotis -
Por
cent
aje
Bhave S. Y, Joshi S. V , Warad Vijay , Dhar H. L , Bombay Hospital & MRC
Monocitosis
Edad en años
N=234Evidencia indirecta de malaria
0
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FALCIPARUM VIVAX Frotis -
LDH Reticulocitos Plaquetas Monocitos
• ¿Qué hacer en casos de
frotis -?
• Evidencia indirecta de
malaria: aumento de LDH,
aumento de reticulocitos,
disfunción hepática leve,
monocitosis y
trombocitopenia.
Bhave S. Y, Joshi S. V , Warad Vijay , Dhar H. L , Bombay Hospital & MRC
N=234
Resistencia a drogasResistencia de Falciparum a cloroquina
Aumento de reportes en todo el país
También reportes de resistencia a drogas de segunda elección S/P y mefloquina
Uso oportuno de quinina y derivados de artemisinaReduce mortalidad de malaria cerebral
Algunos reportes de resistencia de Vivax a cloroquina Y medicamentos de segunda elección
N=234Resistencia a cloroquina
0
10
20
30
40
50
60
70
80
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<1 1-5 6-12 13-17
Falciparum Vivax Frotis -
Por
cent
aje
Análisis anual de resistencia a cloroquina
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
1994 1995 1996 1997 1998
Falciparum Vivax Frotis -
Bhave S. Y, Joshi S. V , Warad Vijay , Dhar H. L , Bombay Hospital & MRC
N=234
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
R1 R2 R3
Resistencia a drogas de Falciparum
0
10
20
30
40
50
60
70
Chloroquine S/P Mefloquina Quinina Derivados deArtemisina
Resistencia
Por
cent
aje
Análisis de resistencia a cloroquina graduación OMS
Bhave S. Y, Joshi S. V , Warad Vijay , Dhar H. L , Bombay Hospital & MRC
N=234
0
20
40
60
80
100
120Modelo de resistencia a drogas
Resistente Sensible No usado
Cloroquina
F V SS/P
F V SMefloquina
F V SQuinina
F V SDerivados de
artemisina
F V S
Bhave S. Y, Joshi S. V , Warad Vijay , Dhar H. L , Bombay Hospital & MRC
N=234
Conclusión
En nuestras series Casos de Falciparum tuvieron más síntomas
gastrointestinales, mientras Vivax tuvieron más síntomas respiratorios El grupo de edad de 6 a 12 tuvieron lo máximo de síntomas y
buena sensibilidad a cloroquina
Malaria puede pasar desapercibida a menos que haya alto grado de sospecha
N=234
Conclusión (cont ..)
Leucocitosis, neutrofilia con síntomas respiratorios puede ser mal diagnosticada como infección bacteriana.
Leucopenia con síntomas respiratorios puede ser mal diagnosticada como infección viral.
Gastroenteritis con persistencia de fiebre necesita exámenes de frotis para malaria.
Disfunción hepática : generalmente leve a menos que haya hepatitis viral
N=234
Malaria cerebral
• Coma
• Exclusión de otras encefalopatías
• Confirmación de P. falciparum
(coma no diagnosticado con manifestaciones neurológicas de cualquier grado son tratados como malaria cerebral)
N=234
Patofisiología • Bloqueo capilar * Aglutinación
* Gran cantidad de parásitos en eritrocitos
* Trofozoitos y gametocitos
* Endotelio capilar demasiado adherente
• Ruptura de eritrocitos - EsquizonteMerozoitos, pigmentos de hemosina, proteínas de eritrocitos, toxinas maláricas (Pirogénica, hemolítica, endoteliotóxica, histo-tóxica)
N=234
Modos de presentación• Convulsiones recurrentes, hipertermia, hipoglucemia• Insuficiencia/disfunción renal• Disfunción hepática e ictericia• Desordenes de líquidos, electrolitos y ácido-base • Edema pulmonar, colapso circulatorio• Fiebre negra, (hemólisis intravascular)• CID y diátesis hemorrágica. Migraña, ciática• Tos, afonía, anorexia, dolor abdominal• Desorden psiquiátrico, llanto excesivo
..
N=234
Complicaciones y secuelas• Complicaciones• Hipoglucemia, anemia severa, acidosis metabólica,
infecciones bacterianas ( Gram - )Edema agudo de pulmón, insuficiencia renal aguda
• Secuelas• Hemiplejia, ceguera cortical, ataxia• Trastornos de conducta, temblores• Poli neuropatía, síndrome de GB
N=234
Fuente NC Mathur Hyderabad
Manifestaciones cerebralesEncefalopatía98%
Cr. Nr.6%Piramidal
10%Hemiplejia4%
ExtraPiramidal
5%
Desordenes espinales
5%
Neuritis periférica
5%
Cerebelosas5%
Asintomática20%
Psiquiátricas2%
934N: 534
N=234 Mortalidad en malaria cerebral
• Mayoría lo hacen bien
• Mortalidad global 14.36% (81)
• 0-1 : 41.6% (19)
• 1-5 : 23.5% (28)
• 6-12 : 8.5% (34)0-1 yr0-1 yr 1-5 yrs1-5 yrs 6-12 yrs6-12 yrs
N= 534
Fuente NC Mathur Hyderabad
N=234
Pronóstico pobre
Alta mortalidad en • Niños comatosos quienes presentan
< 72 hrs : 21.1%
> 72 hrs : 47.6%
• con convulsiones : 32.4%
• con rigidez de descerebración: 57.2% cont…
NC mathurn=534
Fuente NC Mathur Hyderabad
N=234
Mortalidad es más alta en cont….
• Viajeros : 20.6% • Hiperparasitemia (> 5% o > 25000/microlit)• PCV < 20%• Hb% < 7 gm%• Hipoglicemia : < 60mg/dl• Malnutrición• Fiebre > 3 días después de la admisión
N=234
MRI y MRS
Infartos del tálamo
Pico del tipo de N-acetyl acetato
Pico de ácido láctico
Nc mathurn= 534
Fuente NC Mathur Hyderabad
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MRI(Imagen de Resonancia Magnética)
28 Ago28 Ago29 Sep29 Sep
Infartos del tálamo
N=534nc mathur
Fuente Dr NC Mathur Hyderabad
N=234
Conclusiones• Malaria es un problema creciente global y alto índice
de sospecha se requiere para el diagnóstico
• En malaria cerebral, las complicaciones son menos y la sobrevida es buena si se diagnostica en forma temprana y se inicia el tratamiento
• El médico debe conocer bien las manifestaciones multisistémicas, variadas y raras
• Y estar consciente de las drogas disponibles y patrón de resistencia a medicamentos en el área