I. DEFINISI

Adalah penyakit infeksi parasit yang disebabkan oleh plasmodium yang menyerang eritrosit dan ditandai dengan ditemukannya bentuk aseksual di dalam darah. Infeksi malaria memberikan gejala berupa demam, menggigil, anemia dan splenomegali. Dapat berlangsung akut ataupun kronik. Infeksi malaria dapat berlangsung tanpa komplikasi ataupun mengalami komplikasi sistemik yang dikenal sebagai malaria berat.

II. EPIDEMIOLOGI

Pada umumnya, Plasmodium berada di setiap belahan bumi, namun setiap spesies mempunyai tempat dominan untuk berkembang biak. P. falciparum lebih banyak ditemukan di Afrika, Papua New Guinea dan Haiti. P. vivax di Afrika tengah, selatan, utara, timur tengah, cina dan negara-negara yang berbatasan. Kedua spesies tersebut juga dapat ditemukan di Amerika selatan dan Asia timur. P.ovale lebih banyak ditemukan di Sahara-Afrika. P. malariae dapat ditemukan di setiap tempat, walaupun jumlahnya tidak begitu banyak dibandingkan di Afrika.

Malaria ditularkan melalui nyamuk Anopheles betina. Penularan ini tidak dapat dilakukan pada suhu di bawah 16o C dan diatas 33 o C, serta pada ketinggian lebih dari 2000m diatas permukaan laut. Kondisi yang paling baik bagi Plasmodium untuk berkembang biak adalah pada suhu kelembaban yang tinggi yaitu antara 20 o C dan 30 o C. Musim hujan juga mendukung perkembangbiakkan penyakit karena pada saat itu nyamuk Anopheles betina bertelur.

Yang perlu diperhatikan dalam membasmi penularan Plasmodium adalah lamanya nyamuk Anopheles betina dapat hidup. Setidaknya, setelah nyamuk menggigit manusia yang carrier, diperlukan waktu seminggu untuk siklus hidup Plasmodium dari gametosit menjadi sprozoit. Hambatan-hambatan lain dalam membasmi malaria adalah tempat dimana mereka berkembang biak. Pada negara-negara di asia tenggara, nyamuk-nyamuk malaria hidup di atas pohon yang memiliki banyak air, sehingga sulit bagi kita untuk membasmi dengan insektisida.

Malaria mudah menyerang anak-anak usia 2-9 tahun dibandingkan dengan remaja dan orang dewasa.

Siklus hidup Plasmodium :

1. Siklus hidup Aseksual :

Dalam tubuh manusia :

Siklus ekso-eritrositer

Sporozoit beredar dalam darah manusia selama 0,5 jam masuk ke hati tropozoit skizon ( terdiri dari 10.000-30.000 merozoit ) pecah, masuk ke dalam darah

Siklus eritrositer

Merozoit Tropozoit Skizon (terdiri dari 8-30 Merozoit yang telah matang) pecah, menginfeksi sel darah merah lainnya

Sebagian tripozoit ada yang tidak langsung membelah tapi membentuk hipnozoit yang tinggal selama berbulan-bulan/ bertahun-tahun menimbulkan relaps

Setelah 2-3 siklus skizogoni dalam darah maka sebagian merozoit yang menginfeksi sel darah merah akan mulai membentuk stadium seksual yang terdiri dari gametosit jantan dan betina.

2. Siklus hidup Seksual :

Dalam nyamuk Anopheles betina :

Gametosit jantan dan betina pembuahan zigot ookinet ookista sporozoit.III. ETIOLOGI

Penyebab infeksi malaria ialah plasmodium, yang selain mengiunfeksi manusia juga menginfeksi binatang seperti golongan burung, reptile, dan mamalia. Plasmodium pada manusia menginfeksi eritrosit dan mengalami pembiakan aseksual di jaringan hati dan di eritrosit. Pembiakan seksual terjadi di tubuh nyamuk yaitu anopheles betina. Spesies plasmodium pada manusia :

P. Falciparum : penyebab malaria tropica

P. Vivax : penyebab malaria tertiana

P. Ovale : penyebab malaria ovale

P. Malariae : penyebab malaria malariae

Waktu sejak sporozoit masuk sampai timbulnya gejala klinis, yang ditandai demam.

P. Falciparum : 9 14 (12) hari

P. Vivax : 12 - 17 (15) hari

P. Ovale : 16 - 18 (17) hari

P. Malariae : 18 - 40 (28) hari

Parasit malaria yang terdapat di IndonesiaPlasmodium malaria yang sering dijumpai ialah plasmodium vivax yang menyebabkan malaria tertian dan plasmodium falsifarum yang menyebabkan malaria tropika.

IV. PATOFISIOLOGI

Inti dari patofisiologi malaria adalah : hasil dari dekstruksi eritrosit, pelepasan parasit dan eritrosit ke sirkulasi dan reaksi host terhadap kedua hal tersebut.1. Toksisitas

Parasit malaria mengandung toxin yang dilepaskan pada saat eritrosit yang mengandung skizon pecah dan menimbulkan gejala-gejala. Pada umumnya, toxin yang dilepaskan oleh parasit mempunyai cara kerja yang sama dengan endotoxin bakteri, dimana toxin tersebut akan mempengaruhi pelepasan sitokin, namun toxin parasit lebih kuat sehingga menimbulkan gejala-gejala yang lebih berat bahkan dapat menimbulkan kematian. Sel-sel makrofag, monosit, sel T, CD 14 dan endothelium merangsang untuk mengeluarkan berbagai macam sitokin seperti TNF, IL-1 dan gamma interferon yang mempengaruhi pelepasan IL-8,IL-12,IL-18 yang merupakan jenis sitokin pro-inflamasi. Hal ini diimbangi oleh sitokin yang anti-inflamasi seperti IL-6 dan IL-10. pelepasan sitokin mempengaruhi berbagai macam gejala-gejala seperti demam dan malaise. Konsentrasi sitokin dalam plasma meningkat pada saat infeksi akut P.vivax dan P.falciparum. Tubuh berusaha untuk menghancurkan P.vivax lebih dulu dalam darah, yang menyebabkan pelepasan TNF pada saat skizon pecah, mengakibatkan gejala-gejala menggigil, ekstremitas terasa dingin, sakit kepala, demam dan terkadang kejang diikuti dengan berkeringat dan vasodilatasi. P.vivax lebih kuat mempengaruhi pelepasan TNF daripada P.falciparum.

2. Pembentukan sekuestrum

Proses dimana eritrosit yang mengandung matur P.falciparum melekat pada endothelial mikrovaskuler (sitoadheran) dan kemudian menghilang dari sirkulasi dinamakan sekuetrasi. Sekuetrasi diperkirakan merupakan patofisiologi utama dari malaria falciparum. Bila P.falciparum telah melekat di eritrosit, mereka tidak akan kembali ke sirkulasi, tetapi mereka tinggal didalam eritrosit hingga pecah dan mengeluarkan skizon. Sitoadheran timbul setelah 48 jam periode aseksual. Inilah sebabnya mengapa P.falciparum jarang ditemukan pada sediaan apus darah tepi. Sekustrasi biasanya terdapat di venul-venul organ-organ vital, seperti otak, jantung, mata, hati, ginjal, saluran pencernaan, jaringan lemak dan paling sedinkit terdapat di kulit.sitoaderan menyebabkan obstruksi di mikrovaskuler yang menyebabkan penurunan suplai oksigen. Bila hal ini berlangsung terus-menerus, maka akan menyebabkan anaerob glikolisis, asidosis laktat dan disfungsi sel-sel.

3. Sitoadheran

Pelekatan P.falciparum pada endothelial mikrovaskuler dipengaruhi oleh molekul-molekul tertentu. Pada ilustrasi di bawah,di dalam sel darah merah terlihat bahwa ikatan parasit yang terdiri dari strain tertentu yaitu P.falciparum erythrosite membrane protein (Pf EMP) berikatan dengan knob associated histidine rich protein (KAHRP). Melalui modified band 3 dan sequestrin sebagai transporter, Pf EMP berikatan dengan molekul-molekul di otak, hati, dll.

4. Rosetting

Parasit yang membentuk rosett di sel darah merah adalah spesies Plasmodium yang tidak mengalami sekuestrasi. Formasi rosett dibentuk oleh perlekatan eritrosit yang mengandung parasit matur ke eritrosit yang belum terinfeksi. Pembentukan rosett dimulai setelah 16 jam siklus aseksual. Pembentukan ini memerlukan mediator-mediator seperti :CR1, heparin sulfat, sel-sel kelompokan antigen A dan molekul-molekul di permukaan sel-sel darah merah lainnya. Perlekatan difasilitasi oleh komponen serum. Rosett sulit dipisahkan, dan menyebabkan aliran darah berkurang, yang mempresipitasi terjadinya anaerob glikolisis dan penurunan pH darah.

5. Deformitas

Pada saat parasit matur masuk ke dalam eritrosit, bentuk eritrosit normal yaitu bikonkaf, berubah menjadi bentuk speris dan kaku. Jumlah eritrosit yang berubah bentuk merupakan kontribusi utama dalam menentukan beratnya penyakit dan prognosis.

Malaria berat dapat ,menyebabkan : Koma

Penyebab koma pada malaria serebral tidak diketahui. Teori yang paling memungkinkan adalah sitokin meningkatkan produksi nitrit oksidasi yang merupakan inhibitor kuat di neurotransmitter. Peningkatan sintesis nitrit oksidase di otak memungkinkan gangguan pada kesadaran. Perlu diketahui bahwa pada cerebral malaria terjadi penurunan suplai darah dan pasien yang bangun dari koma akan menyebabkan peningkatkan kebutuhan untuk metabolisme otak. Jadi, koma pada serebral malaria falciparum adalah kompensasi tubuh untuk melindungi sel-sel saraf.

Gagal ginjal

Vasokonstriksi korteks ginjal dan berikutnya terjadi hipoperfusi ginjal terdapat di falciparum malaria yang berat. Resistensi pembuluh darah ginjal meningkat di gagal ginjal akut. Nekrosis tubulus ginjal akut terdapat pada malaria yang berat.

Edema paru dan jantung

Edema paru terjadi akibat dari peningkatan permeabilitas kapiler paru secara tiba-tiba. Biasanya terjadi pada malaria vivax. Perdarahan pada epicardium dapat terjadi. Pada pasien anemia jantung akan berdilatasi dan tampak pucat.

Perubahan elektrolit

Volume plasma meningkat pada moderate dan severe malaria, sehingga terjadi hiponatremia dan hipokloremia ringan.

Anemia

Penyebab dari anemia bermacam-macam antara lain dekstruksi dari eritrosit baik yang mengandung parasit atau tidak dan proses eritropoesis di sumsum tulang belakang.

Koagulopati dan trombositopenia

Pada akut malaria terjadi peningkatan pemakaian anti-thrombin III, penurunan factor XIII dan peningkatan konsentrasi fibrin degradatiojn product yang mempengaruhi proses koagulasi. Peningkatan platelet clearance pada lien menyebabkan trombositopenia.

Black water fever

Timbul dalam 3 keadaan : pasien dengan defisiensi G6PD yang terinfeksi malaria dan mengkonsumsi obat-obatan oksidan (primaquin atau sulfonamide) atau pasien dengan defisiensi G6PD yang terinfeksi malaria dan mendapat terapi quinine atau pasien dengan G6PD normal dan mendapat terapi quinine dengan dosis yang tinggi (pada malaria falciparum berat)

Splenomegali dan hepatomegali

Lien berperan dalam melepaskan parasit yang meninfeksi eritrosi dan kembali ke dalam sirkulasi darah. Hal ini berhubungan dengan kemampuan lien untuk memodulasi sitoadheran. Bila lien gagal memodulasi sitoaheran (pada severe malaria) maka lien akan tampak hitam karena pigmen malaria. Lien penuh dengan eritrosit yang mengandung matur dan immature parasit. Pada infeksi akut lien teraba membesar dan lunak. Pada malaria yang berulang lien teraba keras. Sekuestrasi menyebabkan pembengkakan hepar akibat sumbatan di lobus sentral dan iskemi pada vena. Terkadang terdapat nekrosis pada bagian sentral hepar.

Gangguan gastrointestinalHal ini disebabkan oleh sekuestrasi dan vasokonstriksi visceral.

Disfungsi plasentaMempunyai patogenesis yang sama dengan gangguan gastrointestinal

Infeksi bakteri

Infeksi bakteri lebih mudah terjadi pada severe malaria, bakteri yang menginfeksi antara lain Salmonella

Asidosis

Pada orang dewasa yang terkena malaria, dapat menyebabkan asidosis laktat. Sedangkan pada anak, lebih dominant ketoasidosis. Asidosis laktat terjadi karena glikolisis anaerob pada jaringan akibat obstruksi mikrovaskular, kegagalan fungsi hepar dan ginjal sebagai lactate clearance dan produksi laktat oleh parasit. Parasit menggunakan glukosa 70 kali lebih banyak dari sel yang tidak terinfeksi, dan diubah menjadi L-lactic acid.

V. GEJALA KLINIS

Secara klinis, gejala dari panyakit malaria infeksi tunggal pada penderita nonimun terdiri atas beberapa serangan demam dengan interval tertentu (paroksisme), yang diselingi oleh suatu periode (periode laten dimana si penderita bebas sama sekali dari demam. Sebelum demam penderita biasanya merasa lemah, sakit kepala, tidak ada nafsu makan, mual atau muntah. Pada penderita dengan infeksi majemuk (lebih dari satu jenis plasmodium atau oleh satu jenis plasmodium tetapi infeksi berulang dalam jarak waktu berbeda), maka serangan panasnya bisa terus menerus (tanpa interval), sedangkan pada yang imun, maka gejalanya minimal.

Suatu paroksisme biasanya terdiri atas tiga stadium yang berurutan yakni :

Stadium dingin (cold stage)/S. Frigoris

Stadium demam (hot stage)/S. Akme

Stadium berkeringat (sweating stage)/S. Sudoris

Paroksisme ini biasanya jelas pada orang dewasa, namun pada anak paroksisme ini makin jarang pada usianya masih muda, malahan pada anak dibawah lima tahun (cold stage) kebanyakan bereaksi sebagai kejang.

Serangan demam yang pertama didahului oleh masa inkubasi (intrinsik). Masa inkubasi ini bervariasi antara 9-30 hari tergantung pada spesies parasit, paling pendek pada plasmodium malariae. Masa inkubasi ini juga tergantung pada intensitas infeksi, pengobatan yang pernah didapat sebelumnya, tingkat imnunitas penderita dan cara penularan. Penularan yang bukan alamiah seperti melalui transfusi darah, masa inkubasi tergantung pada jumlah parasit yang turut masuk bersama darah dan tingkat imunitas penerima darah. Secara umum dapat dikatakan bahwa masa inkubasi bagi plasmodium falciparum adalah 10 hari setelah transfusi, plasmodium vivax setelah 16 hari, dan plasmodium malariae setelah 40 hari atau lebih.

Masa inkubasi pada penularan secara alamiah bagi masing-masing spesies parasit adalah sebagai berikut : Plasmodium falciparum 12 hari

Plasmodium vivax dan ovale 13-17 hari Plasmodium malariae 28-30 hariSetelah lewat masa inkubasi, maka pada anak besar dan orang dewasa gejala demam terlihat dalam tiga stadium yaitu :

1. Stadium dingin

Stadium ini dimulai dengan menggigil dan perasaan yang sangat dingin. Gigi gemeretak dan penderita biasanya menutupi tubuhnya dengan segala macam pakaian dan selimut yang tersedia. Nadi cepat, tetapi lemah, bibir dan jari-jari pucat atau sianosis, kulit kering dan pucat, penderita mungkin muntah dan pada anak-anak sering terjadi kejang. Stadium ini berlangsung antara 15 menit sampai 1 jam.

2. Stadium demamSetelah merasa kedinginan, pada stadium ini penderirta merasa kepanasan. Muka merah, kulit kering dan terasa sangat panas seperti terbakar, sakit kepala, mual serta muntah sering kali terjadi. Nadi menjadi kuat lagi. Biasanya penderita merasa sangat haus dan suhu badan meningkat sampai 410C atau lebih. Stadium ini berlangsung antara 2-12 jam. Demam disebabkan oleh karena pecahnya sizon darah yang telah matan dan masuknya merosoit darah ke dalam aliran darah.

Pada plasmodium vivax dan plasmodium ovale, skizon-skizon dari setiap generasi menjadi matang pada setiap 48 jam sekali, sehingga timbul demam setiap hari terhitung dari serangan demam sebelumnya. Nama malaria tertiana bersumber dari fenomena ini. Pada Plasmodium malariae, fenomena tersebut setiap 72 jam (setiap hari keempat), sehingga disebut malaria kuartana. Pada palasmodium falciparum, setiap 24-48 jam..

3. Stadium berkeringatPada stadium ini penderita berkeringat banayk sekali, sampai-sampai tempat tidurnya basah. Kemudian suhu badan menurun dengan cepat, kadang-kadang sampai dibawah normal.

Gejala-gejala tersebut diatas tidak selalu sama pada setiap penderita, tergantung pada spesies parasit, beratnya infeksi dan umur dari penderita. Gejala klinis yang berat biasanya terjadi pada malaria tropika yang disebabkan oleh adanya kecendrungan parasit (bentuk trofosoit dan skizon) untuk berkumpul pada pembuluh darah organ tubuh seperti otak, hati dan ginjal, sehingga menyebabkan tersumbatnya pembuluh darah organ-organ tubuh tersebut. Gejala mungkin berupa koma (pingsan), kejang-kejang sampai tidak berfungsinya ginjal. Kematian paling banyak disebabkan oleh malaria jenis ini. Kadang-kadang gejalnya mirip kolera atau disentri. Black water fever yang merupakan komplikasi berat adalah munculnya hemoglobin pada air seni menyebabkan air seni berwarna merah tua atau hitam. Gejala lain dari Black Water Fever adalah ikterus dan muntah-muntah yang warnanya sama dnegan empedu. Black Water Fever biasanya dijumpai pada mereka yang menderita infeksi plasmodium falciparum yang berulang-ulang dan infeksinya cukup berat.

Didaerah yang tinggi tingkat endemisitisnya (hiper atau holo endemik), pada orang dewasa seringkali tidak ditemukan gejala klinis walaupun darahnya mengandung parasit malaria. Hal ini disebabkan oleh imunitas yang telah timbul pada mereka karena infeksi yang berulang-ulang.

Limpa bisanya membesar pada serangan dalam periode yang cukup lama.

Dengan pengobatan yang baik, limpa secara berangsur-angsur akan mengecil kembali.

MANIFESTASI MALARIA TANPA KOMPLIKASI

Dikenal 4 jenis plasmodium (P) yaitu P. vivax, merupakan infeksi yang paling sering dan menyebabkan malaria tertiana/ vivax, P. falciparum, memberikan banyak komplikasi dan mempunyai perlangsungan yang cukup ganas, mudah resisten dengan pengobatan dan memyebabkan malaria tropika/falsiparum, P. malariae, cukup jarang namun dapat menimbulkan sindroma nefrotik dan menyebabkan malaria quartana/malariae dan P. ovale dijumpai pada daerah Afrika dan Pasifik Barat, memberikan infeksi yang paling ringan dan sering sembuh spontan tanpa pengobatan, menyebabkan malaria ovale.

Manifestasi Umum Malaria

Malaria mempunyai gambaran karakteristik demam periodik, anemia dan splenomegali. Masa inkubasi bervariasi pada masing-masing plasmodium. Keluhan prodromal dapat terjadi sebelum terjadinya demam berupa kelesuan, malaise, sakit kepala, sakit belakang, merasa dingin di punggung, nyeri sendi dan tulang, demam ringan, anoreksia, perut tak enak, diare ringan dan kadang-kadang dingin. Keluhan prodromal sering terjadi pada P. vivax dan ovale, sedang pada P.falciparum dan malariae keluhan prodromal tidak jelas bahkan gejala dapat mendadak.

Gejala yang klasik yaitu terjadinya " Trias Malaria " secara berurutan: periode dingin (15-60 menit) : mulai menggigil, penderita sering membungkus diri dengan selimut atau sarung dan pada saat menggigil sering seluruh badan bergetar dan gigi-gigi saling terantuk, diikuti dengan meningkatnya temperatur; diikuti dengan periode panas : penderita muka merah, nadi cepat, dan panas badan tetap tinggi beberapa jam, diikuti dengan keadaan berkeringat; kemudian periode berkeringat: penderita berkeringat banyak dan temperatur turun, dan penderita merasa sehat. Trias malaria lebih sering terjadi pada infeksi P. vivax, pada P.falciparum menggigil dapat berlangsung berat ataupun tidak ada. Periode tidak panas berlangsung 12 ]am pada P. falciparum, 36 jam pada P. vivax dan ovale, 60 jam pada P. malariae.

Anemia merupakan gejala yang sering dijumpai pada infeksi malaria. Beberapa mekanisme terjadinya anaemia ialah : pengrusakan eritrosit oleh parasit, hambatan eritropoiesis sementara, hemolisis oleh karena proses complement mediated immune complex, eritrofagositosis, penghambatan pengeluaran retikulosit, dan pengaruh sitokin. Pembesaran limpa (splenomegali) sering dijumpai pada penderita malaria, limpa akan teraba setelah 3 hari dari serangan infeksi akut, limpa menjadi bengkak, nyeri dan hiperemis. Limpa merupakan organ yang penting dalam pertahanan tubuh terhadap infeksi malaria, penelitian pada binatang percobaan limpa menghapuskan eritrosit yang terinfeksi melalui perubahan metabolisme, antigenik dan rheological dari eritrosit yang terinfeksi.

Beberapa keadaan klinik dalam perjalanan infeksi malaria ialah:

Serangan primer : yaitu keadaan mulai dari akhir masa inkubasi dan mulai terjadi serangan paroksismal yang terdiri dari dingin/menggigil; panas dan berkeringat. Serangan paroksismal ini dapat pendek atau panjang tergantung dari perbanyakan parasit dan keadaan immunitas penderita.

Periode latent: yaitu periode tanpa gejala dan tanpa parasitemia selama terjadinya infeksi malaria. Biasanya terjadi diantara dua keadaan paroksimal.

Recrudescense: berulangnya gejala klinik dan parasitemia dalam masa 8 minggu sesudah berakhimya serangan primer. Recrudescense dapat terjadi berupa berulangnya gejala klinik sesudah periode laten dari serangan primer.

Recurrence : yaitu berulangnya gejala klinik atau parasitemia setelah 24 minggu berakhimya serangan primer.

Relapse atau Rechute: ialah berulangnya gejala klinik atau parasitemia yang lebih lama dari waktu diantara serangan periodik dari infeksi prime yaitu setelah periode yang lama dari masa latent (sampai 5 tahun), biasanya terjadi karena infeksi tidak sembuh atau oleh bentuk diluar eritrosit (hati) pada malaria vivaks atau ovale.Komplikasi Penyakit Malaria (Malaria Berat) Malaria Serebral Gagal Ginjal Akut (GGA)

Kelainan Hati (Malaria Biliosa)

Edema Paru Hipoglikemia Haemoglobinuria (Black Water Fever)

Malaria Algid Asidosis Manifestasi gangguan Gastro-Intestinal Hiponatremia Gangguan PerdarahanVI. DIAGNOSAAnemnsis:Keluhan utama :

Demam

Menggigil

berkeringat dan dapat disertai sakit kepala

mual

muntah

diare

nyeri otot atau pegal.

Klasik:

Trias Malaria, secara berurutan periode dingin (15 - 60 menit), mengigil, diikuti periode panas (beberapa jam), diikuti periode berkeringat, temperatur turun dan merasa sehat

Riwayat berkunjung dan bermalam 1 - 4 minggu yg lalu ke daerah endemik malaria

Riwayat tinggal di daerah endemik malaria

Riwayat sakit malaria

Riwayat minum obat malaria satu bulan terahir

Riwayat mendapat tranfusi darah

Pada penderita tersangka malaria berat dapat ditemukan:

Gangguan kesadaran dlm berbagai derajat

Keadaan umum yg lemah (tdk bisa duduk/berdiri)

Kejang-kejang

Panas sangat tinggi

Mata atau tubuh kuning (ikterus)

Perdarahan hidung, gusi, atau sal pencernaan

Napas cepat dan atau sesak napas

Muntah terus menerus dan tidak dapat makan minum

Warna air seni sepeti teh tua dan dapat sampai kehitaman

Jumlah air seni kurang (oliguri) sampai tidak ada (anuria)

Telapak tangan sangat pucat

Harus segera di rujuk

Pemeriksaan Fisik:

Demam ( t 37 C)

Konjungtiva atau telapak tangan pucat

Pembesaran limfa (splenomegali)

Pembesaran hati (hepatomegali)

Pemeriksaan Fisik malaria berat:

temp rektal 40 C

Nadi cepat dan lemah/kecil

TS < 70 mmHg (dewasa), < 50 (anak)

R > 35 x/menit,

Penurunan kesadaran (GCS < 11)

Manifestasi perdarahan (petekhiae, purpura, hematom)

Tanda dehidrasi (mata cekung, turgor dan elastisitas kulit berkurang, bibir kering, produksi air seni berkurang)

Anemia berat

Ikterik

Ronkhi pada kedua paru

Pembesaran limfa dan hepar

Gagal ginjal (oliguri / anuri)

Gajala neurologik Kaku kuduk, reflak patologis

Pemeriksaan dengan mikroskop:

Pemeriksaan sediaan darah tebal dan tipis di puskesmas/lapangan/RS untuk menentukan:

1. ada tidaknya parasit malaria (+/-)

2. spesies dan stadium plasmodium

3. Kepadatan parasit

VII.PENATALAKSANAAN

A. Pengobatan Malaria Tanpa Komplikasi.

1. Malaria Falsiparum

Lini pertama : pengobatan malaria falsiparum adalah seperti yang tertera dibawah ini:Lini pertama = Artesunat + Amodiakuin + Primakuin

Primakuin tidak boleh diberikan kepada:

lbu hamil

Bayi < 1 tahun

Penderita defisiensi G6-PD

Pengobatan lini pertama malaria falsiparum

HariJenis ObatJumlah tablet perhari menurut kelompok umur

0-1 Bulan2-11 Bulan1-4 Tahun5-9 Tahun10-14 Tahun15 Tahun

1Artesunat1/21234

Amodiakuin1/21234

Primakuin--3/41 22-3

2Artesunat1/21234

Amodiakuin 1/21234

3Artesunat1/21234

Amodiakuin 1/21234

Amodiakuin basa = 10 mg/kgbb

Artesunat = 4 mg/kgbb

Primakuin = 0.75 mg/kgbb

Lini Kedua :

Pengobatan lini kedua malaria falsiparum diberikan, jika pengobatan lini pertama tidak efektif dimana ditemukan: gejala klinis tidak memburuk tetapi parasit aseksual tidak berkurang (persisten) atau timbul kembali (rekrudesensi)

Lini kedua = Kina + Doksisiklin atau Tetrasiklin + Primakuin

Kina tablet :Kina diberikan per-oral, 3 kali sehari dengan dosis 10 mg/kgbb/kali selama 7(tujuh) hari.

Doksisiklin:Doksisiklin diberikan 2 kali per-hari selama 7 (tujuh) hari, dengan dosis orang dewasa adalah 4 mg/Kgbb/hari, sedangkan untuk anak usia 8-14 tahun adalah 2 mg/kgbb/hari. Doksisiklin tidak diberikan pada ibu hamil dan anak usia 15 Tahun

1Kina *)3 X 1/23 X 13 X 11/23 X (2-3)

Doksisiklin ---2 X 1**)2 X 1**)

Primakuin -3/411/222-3

2Kina *)3 X 1/23 X 1 3 X 11/23 X (2-3)

Doksisiklin ---2 X 1**)2 X 1**)

*) Dosis diberikan kg/bb**) 2x50 mg Doksisiklin***) 2x100 mg DoksisiklinPengobatan lini kedua untuk malaria faliparum

Hari Jenis ObatJumlah tablet perhari menurut kelompok umur

0-11 Bulan 1-4 Tahun5-9 Tahun 10-14 Tahun >15 Tahun

1Kina *)3 X 1/23 X 1 3 X 11/2 3 X (2-3)

Tetrasiklin---*)4 X 1**)

Primakuin -11/222-3

2 - 7Kina *)3 X 1/23 X 1 3 X 11/2 3 X (2-3)

Tetrasiklin---*)4 X 1**)

*) Dosis diberikan kg/bb

**) 4x250 mg Tetrasiklin

Untuk penderita malaria mix (P.falciparum + P.vivax) dapat diberikan pengobatan obat kombinasi peroral selama tiga hari dengan dosis tunggal harian.

Malaria mix = Artesunat + Amodiakuin + Primakuin

Pengobatan malaria mix (P. Falciparum + P. Vivax)

Hari Jenis ObatJumlah tablet perhari menurut kelompok umur

0-1 Bulan 2-11 Bulan1 - 4 Tahun 5 - 9 Tahun 10-14 Tahun >15 Tahun

1Artesunat1234

Amodiakuin1234

Primakuin--)1/211 2

2Artesunat1234

Amodiakuin1234

Primakuin--1/211 2

3Artesunat1234

Amodiakuin1234

3-14Primakuin--1/211 2

Amodiakuin basa = 10 mg/kgbb dan Artesunat = 4 mg/kgbb ditambah dengan primakuin 0,25 mg/ kgbb selama 14 hari.

Pengobatan malaria falsiparum gagal atau alergi SP

Jika pengobatan dengan sulfadoksinpirimetamin (SP) tidak efektif (gejala klinis tidak memburuk tetapi parasit aseksual tidak berkurang atau timbul kembali) atau penderita mempunyai riwayat alergi terhadap SP atau golongan sulfa lainnya, penderita diberi regimen kina + doksisiklin/tetrasiklin + primakuin.

2. Pengobatan malaria vivaks, malaria ovale dan malaria malariae

A.Malaria vivaks dan ovale

Lini pertama pengobatan malaria vivaks dan malaria ovale adalah seperti yang tertera dibawah ini:

Lini Pertama = Klorokuin + Primakuin

Kombinasi ini digunakan sebagai pilihan utama untuk pengobatan malaria vivaks dan malaria ovale.

Klorokuin

Klorokuin diberikan 1 kali per-hari selama 3 hari, dengan dosis total 25 mg basa/kgbb.

Primakuin

Dosis Primakuin adalah 0.25 mg/kgbb per hari yang diberikan selama 14 hari dan diberikan bersama klorokuin.Seperti pengobatan malaria falsiparum, primakuin tidak boleh diberikan kepada: ibu hamil, bayi 15 Tahun

H1Klorokuin 1/21233-4

Primakuin--1/41/23/41

H2Klorokuin 1/21233-4

Primakuin--1/41/21

H3Klorokuin 1/8 1/41/211 1/22

Primakuin--1/41/21

H4-14Primakuin--1/41/21

Pengobatan malaria vivaks resisten klorokuin

Lini kedua : Kina + Primakuin

Primakuin

Dosis Primakuin adalah 0,25 mg/kgbb per hari yang diberikan selama 14 hari. Seperti pengobatan malaria pada umumnya, primakuin tidak boleh diberikan kepada Ibu hamil, bayi < 1tahun, dan penderita defisiensi G6-PD. *) Dosis kina adalah 30mg/kgbb/hari yang diberikan 3 kali per hari. Pemberian kina pada anak usia di bawah 1 tahun harus dihitung berdasarkan berat badan.

Dosis dan cara pemberian primakuin adalah sama dengan cara pemberian primakuin pada malaria vivaks terdahulu yaitu 0.25 mg/kgbb perhari selama 14 hari.

Pengobatan malaria vivaks resisten klorokuin

Hari Jenis ObatJumlah tablet perhari menurut kelompok umur

0-1 Bulan 2 - 11 Bulan1 - 4 Tahun 5 - 9 Tahun 10 - 14 Tahun >15 Tahun

1-7Kina*)*)3 X 1/23 X 13 X 1 1/23 X 3

1 14Primakuin--1/41/23/41

*) Dosis diberikan kg/bb

B. Pengobatan malaria vivaks yang relaps

Pengobatan kasus malaria vivaks relaps (kambuh) sama dengan regimen sebelumnya hanya dosis perimakuin ditingkatkan Klorokuin diberikan 1 kali per-hari selama 3 hari, dengan dosis total 25 mg basa/kgbb dan primakuin diberikan selama 14 hari dengan dosis 0,5 mg/kgbb/hari.

Pengobatan malaria vivaks yang relaps (kambuh)Hari Jenis ObatJumlah tablet perhari menurut kelompok umur

0-1 Bulan 2 - 11 Bulan1 - 4 Tahun 5 - 9 Tahun 10 - 14 Tahun >15 Tahun

H1Klorokuin1233-4

Primakuin--1/211 1/22

H2Klorokuin1233-4

Primakuin--1/211 1/22

H3Klorokuin1/81/211 1/22

Primakuin--1/211 1/22

H4 -14Primakuin--1/211 1/22

C. Pengobatan malaria malariae

Pengobatan malaria malariae cukup diberikan dengan klorokuin 1 kali per-hari selama 3 hari, dengan dosis total 25 mg basa/kgbb Pengobatan juga dapat diberikan berdasarkan golongan umur penderitaVII. DAFTAR PUSTAKA

1. Krogstat DJ : Plasmodium Spesies ( Malaria ). In. G.L Mandell, J.E Bennet, R. Dolin (eds). Mandell, Douglas and Bennetts Principles and Practice of Infectious Diseases. %th edition. U.S.A:Churcil Livingstone; 2000.p. 2817-28312. Olliaro PL, Taylor WR : Developing artemisinin based drug combinations for the treatment of drug resistant falcifarum malaria : A review. Journal of Post Graduate Medicine 2004; 50 :40-44

3. RBM : ACT : the way foeward for treating malaria. Http:// www.rbm.who.int/ cmc_upload/0/000/o15/364 RBM infosheet_9. Htm

4. Taylor TE, Stricland GT: Malaria In. Stricland GT. Hunters Tropical Medicine and Emerging Infectious Diseases, 8th edition., USA: WB saunders; 2000.p. 614-634

5. WHO : A global strategy for malaria control, Geneve, World Health Organization : Geneva, 1993

6. WHO : The Use Of Artemisinin and Its Derivates as AntiMalariaalDrugs. Report of ajoint CTD/DMP/TDR, Geneve June, 19987. WHO : Antimalarial Drug Combination Terapy. Report of a WHO Technical Consulation, April 2001

8. Woodrow CJ, Haynes RK and Krishna S : Review, Artemisinins. Postgraduate Medical Journal 2005; 81;71-8