MALARYA: GÜNCEL MALARYA: GÜNCEL GÖRÜNÜM, BİR ANTİK GÖRÜNÜM, BİR ANTİK

PROBLEMPROBLEM

Danışman:Prof.Dr.Bülent BAYSALDanışman:Prof.Dr.Bülent BAYSAL

Arş.Gör.Dr.M.Emin DEMİRCİLİ Arş.Gör.Dr.M.Emin DEMİRCİLİ

Genel BilgilerGenel Bilgiler

Sıtma parazitleri, hayvanlar aleminin bir alt evreni olan Sıtma parazitleri, hayvanlar aleminin bir alt evreni olan Protozoa’ların Apicomplexa subesi, Eucoccidida takımı, Protozoa’ların Apicomplexa subesi, Eucoccidida takımı, Plasmodiidae ailesi ve Plasmodiidae ailesi ve Plasmodium Plasmodium cinsi içerisinde yer cinsi içerisinde yer alırlar. İnsan sağlığı yönünden en önemli türler;alırlar. İnsan sağlığı yönünden en önemli türler;

P. vivaxP. vivax P. falciparumP. falciparum P. malariaeP. malariae P. ovaleP. ovale

Bu dört türün dışında bazı maymun türlerinin sıtma Bu dört türün dışında bazı maymun türlerinin sıtma paraziti olan paraziti olan P. cynomolgi P. cynomolgi de insanda hastalık yapabilir de insanda hastalık yapabilir

İnsanda sıtma yapan türlerden İnsanda sıtma yapan türlerden P. vivax, P. vivax, tüm dünyada tüm dünyada sıtmanın % 80’inin etkenidir. sıtmanın % 80’inin etkenidir. P. falciparum P. falciparum tüm dünyada tüm dünyada % 5 etkendir. % 5 etkendir. P. malariae P. malariae ve ve P. ovale P. ovale daha nadir olarak daha nadir olarak sıtma yaparken, sıtma yaparken, P. ovale P. ovale türü Türkiye’de görülmemektedir türü Türkiye’de görülmemektedir

İnsan İnsan PlasmodiumPlasmodium’larının tipik morfolojisinde, sitoplazma ’larının tipik morfolojisinde, sitoplazma değişik gelişme evrelerinde düzensiz şekildedir. değişik gelişme evrelerinde düzensiz şekildedir. Kromatin, pigment ve granüller içermektedir. Sıtma Kromatin, pigment ve granüller içermektedir. Sıtma pigmenti; eritrositlerden kaynak alan parazitlerce pigmenti; eritrositlerden kaynak alan parazitlerce metabolize edilen bir denatüre protein kompleksi olup, metabolize edilen bir denatüre protein kompleksi olup, hematin ve hemozoin olarak bilinir. Bu pigment karacigerhematin ve hemozoin olarak bilinir. Bu pigment karaciger

hücrelerindeki eritrosit dışı dönemde ki parazitlerde hücrelerindeki eritrosit dışı dönemde ki parazitlerde yoktur yoktur

P. vivax P. vivax ve ve P. ovale P. ovale retikülositlere eğilim gösterirken, retikülositlere eğilim gösterirken, P. P. falciparum falciparum her yaştaki eritrositleri, her yaştaki eritrositleri, P. malariae P. malariae daha çok daha çok olgun eritrositleri infekte etme eğilimindedir. olgun eritrositleri infekte etme eğilimindedir. P. vivax P. vivax ile ile infekte olan eritrositler soluk, hemoglobinden daha geniş infekte olan eritrositler soluk, hemoglobinden daha geniş olurlarolurlar

P.ovale P.malariaP.ovale P.malaria

P. falciparum gametositP. falciparum gametosit

YaYassam Döngüsüam Döngüsü

İnsan (omurgalı) ve dişi sivrisinekte (omurgasız) geçerİnsan (omurgalı) ve dişi sivrisinekte (omurgasız) geçer

ŞizogoniŞizogoni

İnfekte olmuş dişi anofelin tükrük bezindeki İnfekte olmuş dişi anofelin tükrük bezindeki sporozoitler sineğin ısırması ile insan kan akımına sporozoitler sineğin ısırması ile insan kan akımına geçer. Bu silindir biçimli hareketli organizma 30 geçer. Bu silindir biçimli hareketli organizma 30 dakika içinde yaşam döngüsünün eritrosit dışı kısmını dakika içinde yaşam döngüsünün eritrosit dışı kısmını başlatıp karaciğer hücrelerine girer. Bu evre eritrosit başlatıp karaciğer hücrelerine girer. Bu evre eritrosit içinde olmadığından eritrosit dışı evre adını alıriçinde olmadığından eritrosit dışı evre adını alır

Karaciğer hücresinde gelişen yapı kriptozoik şizont adını alır. Karaciğer hücresinde gelişen yapı kriptozoik şizont adını alır. Bu yapı karaciğerde bölünüp merozoitleri bulunduran bir yapı Bu yapı karaciğerde bölünüp merozoitleri bulunduran bir yapı haline gelir. Bu hücreler parçalanır ve merozoitler serbest haline gelir. Bu hücreler parçalanır ve merozoitler serbest kalırlarkalırlar

Bir merozoit bir eritrosite girince eritrositer evreyi başlatır. Bir merozoit bir eritrosite girince eritrositer evreyi başlatır. Önce bir halka (ring) şeklinde trofozoit halini alır. Trofozoit Önce bir halka (ring) şeklinde trofozoit halini alır. Trofozoit büyüdükçe sitoplazma boyutu artar, pigment geliştirmeye büyüdükçe sitoplazma boyutu artar, pigment geliştirmeye başlar. Genç şizontlara dönüşür. Daha sonra olgun şizont başlar. Genç şizontlara dönüşür. Daha sonra olgun şizont oluşur ve merozoitlere bölünür. Merozoitlerin serbest oluşur ve merozoitlere bölünür. Merozoitlerin serbest kalmasıyla eritrosit parçalanır ve merozoitler tekrar bir kalmasıyla eritrosit parçalanır ve merozoitler tekrar bir şizogonik evreyi başlatırlar. Eritrositlere giren bazı şizogonik evreyi başlatırlar. Eritrositlere giren bazı merozoitler gametosit olarak cinsel evreyi de başlatabilirlermerozoitler gametosit olarak cinsel evreyi de başlatabilirler

SporogoniSporogoni

Seksüel üreme dönemine sporogoni veya gametogoni denir.Seksüel üreme dönemine sporogoni veya gametogoni denir.

Dişi ve erkek gametositler sivrisinek tarafından sıtmalı birinin Dişi ve erkek gametositler sivrisinek tarafından sıtmalı birinin ısırılması sırasında alınırısırılması sırasında alınır

Mikrogametositte eksflajellasyonMikrogametositte eksflajellasyon

Bundan koparak ayrılan çıkıntılardan mikrogamet Bundan koparak ayrılan çıkıntılardan mikrogamet

Dişi üreme hücresi olan makrogametositlerden makrogametDişi üreme hücresi olan makrogametositlerden makrogamet

Döllenme sonucu zigotDöllenme sonucu zigot

Zigot daha sonra hareketli olan ookinete dönüşür ve bu da Zigot daha sonra hareketli olan ookinete dönüşür ve bu da sivrisineğin mide duvarına penetre olursivrisineğin mide duvarına penetre olur

Bu yapıdan ookist gelişir ve içinde çok sayıda sporozoit Bu yapıdan ookist gelişir ve içinde çok sayıda sporozoit mevcuttur (Sporokist)mevcuttur (Sporokist)

Rüptüre olan ookistten açığa çıkan sporozoitler Rüptüre olan ookistten açığa çıkan sporozoitler sivrisineğin tükürük bezi ve diğer dokularına yayılırsivrisineğin tükürük bezi ve diğer dokularına yayılır

İnsanda infeksiyonu oluşturan şekiller bunlardırİnsanda infeksiyonu oluşturan şekiller bunlardır

1515°°C altında sporogoni inhibe olurC altında sporogoni inhibe olur

Sinekteki gelişim fazı sadece Sinekteki gelişim fazı sadece Plasmodium Plasmodium türüne değil, türüne değil, sineğe ve ortam sıcaklığına da bağlıdırsineğe ve ortam sıcaklığına da bağlıdır

Bu süre, Bu süre, P. vivaxP. vivax’da 8 gün, ’da 8 gün, P. falciparumP. falciparum’da 38 gündür. ’da 38 gündür. Sporozoitler sivrisinegin tükrük bezlerine geçip, sağlıklı Sporozoitler sivrisinegin tükrük bezlerine geçip, sağlıklı bir insanı ısırdığında inokule edilirbir insanı ısırdığında inokule edilir

Dört türde de cinsel olmayan çoğalma karaciğerde olur. Dört türde de cinsel olmayan çoğalma karaciğerde olur. Fakat Fakat P. vivax P. vivax ve ve P. ovaleP. ovale’de bir miktar parazit cinsel ’de bir miktar parazit cinsel olmayan çoğalma öncesi hipnozoit denilen bir dinlenme olmayan çoğalma öncesi hipnozoit denilen bir dinlenme dönemine girerlerdönemine girerler

KlinikKlinik

Türe göre değişiklik gösterirTüre göre değişiklik gösterir

Tipik nöbetler 48 saatte bir gelirse bu tersiyana (Tipik nöbetler 48 saatte bir gelirse bu tersiyana (P. vivax P. vivax ve ve P. ovale)P. ovale)

Nöbetler 72 saatte bir olursa kuartana sıtması (Nöbetler 72 saatte bir olursa kuartana sıtması (P. P. malariae)malariae)

Nöbetler 36-48 saatte bir gelirse buna tropikal sıtma Nöbetler 36-48 saatte bir gelirse buna tropikal sıtma denir(denir(P. falciparum)P. falciparum)

Sıtmada belirtiler iki neden ile olur:Sıtmada belirtiler iki neden ile olur:1) Konağın parazite yangısal tepkisi olup, tipik sıtma nöbeti 1) Konağın parazite yangısal tepkisi olup, tipik sıtma nöbeti

gelişir.gelişir.2) Kansızlık (anemi); infekte olan veya olmayan 2) Kansızlık (anemi); infekte olan veya olmayan

eritrositlerin yıkımına bağlıdır. En şiddetli tipi tropikal eritrositlerin yıkımına bağlıdır. En şiddetli tipi tropikal sıtmada görülürsıtmada görülür

Sıtmada görülen ateş, savunma mekanizması olup Sıtmada görülen ateş, savunma mekanizması olup şizogoni sonucu kana dökülen merozoitler, pigment ve şizogoni sonucu kana dökülen merozoitler, pigment ve eritrosit artıklarının aktive makrofajlardan tümör nekroz eritrosit artıklarının aktive makrofajlardan tümör nekroz faktörü (TNF) salgılatmalarıyla gelişir. Sonuçta ateşle faktörü (TNF) salgılatmalarıyla gelişir. Sonuçta ateşle beraber tipik sıtma nöbetleri görülürberaber tipik sıtma nöbetleri görülür

Sıtma nöbetleri tipik olarak 3 dönemden olusur:Sıtma nöbetleri tipik olarak 3 dönemden olusur:

1) Üşüme-titreme dönemi: 1) Üşüme-titreme dönemi: 30 dakika -1 saat sürer. Hasta çok 30 dakika -1 saat sürer. Hasta çok aşırı üşür, titrer. Ateş yükselince bu evre biter.aşırı üşür, titrer. Ateş yükselince bu evre biter.

2) Ateş2) Ateş dönemi: dönemi: Yoğun bir baş ağrısıyla birlikte ateş 39-41°C Yoğun bir baş ağrısıyla birlikte ateş 39-41°C yi bulabilir. Ateş, terleme başlayınca 2-6 saat arasında yi bulabilir. Ateş, terleme başlayınca 2-6 saat arasında genellikle biter.genellikle biter.

3) Terleme dönemi: 3) Terleme dönemi: 2-3 saat sürer. Bu dönemden sonra hasta 2-3 saat sürer. Bu dönemden sonra hasta halsiz düşüp uykuya dalar Sıtma nöbetleri yaklaşık 6-12 saat halsiz düşüp uykuya dalar Sıtma nöbetleri yaklaşık 6-12 saat sürersürer

TedaviTedavi1)Destek Tedavi:1)Destek Tedavi: Klinik belirtilerine göre semptomatik Klinik belirtilerine göre semptomatik

tedavi (Kan transfüzyonu, vitaminler, demirli preparatlar, tedavi (Kan transfüzyonu, vitaminler, demirli preparatlar, beslenme v.s.) uygulanmalıdırbeslenme v.s.) uygulanmalıdır

2.İlaç Tedavisi: 2.İlaç Tedavisi: 4-aminoquinoline (chloroquine)4-aminoquinoline (chloroquine) 8-aminoquinoline(primaquine)8-aminoquinoline(primaquine) Dihidrofolat redüktazı inhibe edenler Dihidrofolat redüktazı inhibe edenler

(Proguanil,Chlorproguanil,Pyrimethamine, (Proguanil,Chlorproguanil,Pyrimethamine, Trimethoprim), Trimethoprim),

Sulfonomidler (Sulfodoxine sulfalene)Sulfonomidler (Sulfodoxine sulfalene)

Sulfon’lar(Dapson)Sulfon’lar(Dapson)

Quinolinemetanoller (Ouinine, Ouinidine, Mefloquine), Quinolinemetanoller (Ouinine, Ouinidine, Mefloquine), Acridin’ler(Mepaerine, Floxacrine)Acridin’ler(Mepaerine, Floxacrine)

Antibiyotikler (Tetracycline, Doxycycline, Antibiyotikler (Tetracycline, Doxycycline, Mincycline,Clindamycin, Eritromycine)Mincycline,Clindamycin, Eritromycine)

Klorokin, kinin, kinidin, meflokin, proguanil, pirimetamin, Klorokin, kinin, kinidin, meflokin, proguanil, pirimetamin, sülfadoksin kandaki şizontlarasülfadoksin kandaki şizontlara

pirimakin ekzoeritrositer sizontlara ve hipnozoitlere karşı pirimakin ekzoeritrositer sizontlara ve hipnozoitlere karşı etkindiretkindir

Ayrıca primakin gametositlerin anofellerdeki gelişimlerini Ayrıca primakin gametositlerin anofellerdeki gelişimlerini engeller. Proguanil ve pyrimethamine de doku şizontlarına engeller. Proguanil ve pyrimethamine de doku şizontlarına etkilidiretkilidir

Murat Hökelek Murat Hökelek

The 4th Eurasia Congress of Infectious DiseasesThe 4th Eurasia Congress of Infectious Diseases

Malarya Plazmodyum türlerinin neden olduğu protozoal Malarya Plazmodyum türlerinin neden olduğu protozoal bir hastalıktır.Parazitler insanlara Anopheles ailesinden bir hastalıktır.Parazitler insanlara Anopheles ailesinden sivrisineklerle geçersivrisineklerle geçer

DSÖ verilerine göre endemik bölgelerde yıllık yaklaşık DSÖ verilerine göre endemik bölgelerde yıllık yaklaşık olarak 300 milyon malarya klinik olgusu ve 1 milyon olarak 300 milyon malarya klinik olgusu ve 1 milyon malarya ilişkili ölüm meydana gelirmalarya ilişkili ölüm meydana gelir

Ölümcül infeksiyonların çoğunluğu sub-Saharan Ölümcül infeksiyonların çoğunluğu sub-Saharan Afrika’da Plazmodyum falsiparum nedeniyledir. Afrika’da Plazmodyum falsiparum nedeniyledir. Malaryanın Afrika’da yıllık olarak 10 milyar dolar Malaryanın Afrika’da yıllık olarak 10 milyar dolar ekonomik kayba neden olduğu tahmin edilmektedirekonomik kayba neden olduğu tahmin edilmektedir

Plazmodyum genusunda klinik olarak önemli Plazmodyum genusunda klinik olarak önemli olan beş türolan beş tür

P. falsiparumP. falsiparum P. vivaksP. vivaks P. ovaleP. ovale P. malaryaP. malarya P. knowlesiP. knowlesi

Parazit türlerinin yaşam siklusları Anopheles ailesinde Parazit türlerinin yaşam siklusları Anopheles ailesinde seksüel siklus ve vertebralı konaklarında aseksüel siklus seksüel siklus ve vertebralı konaklarında aseksüel siklus olarak aralarında karşılıklı değişim meydana gelir. olarak aralarında karşılıklı değişim meydana gelir. Bulaşma sivrisineğin insanı ısırması ve sporozoitleri Bulaşma sivrisineğin insanı ısırması ve sporozoitleri dolaşıma enjekte etmesiyle meydana gelir. Bundan dolaşıma enjekte etmesiyle meydana gelir. Bundan sonra karaciğer şizontlarının geliştiği hepatositlere girer. sonra karaciğer şizontlarının geliştiği hepatositlere girer. Sırasıyla, hepatositler rüptüre olur, binlerce merozooit Sırasıyla, hepatositler rüptüre olur, binlerce merozooit salınır ve eritrositleri invaze ederler. Bu hastalığın tüm salınır ve eritrositleri invaze ederler. Bu hastalığın tüm belirtilerinin karşılaşıldığı fazdırbelirtilerinin karşılaşıldığı fazdır

Hastalık ateş, titreme, terleme, baş ağrısı, kırıklık ve Hastalık ateş, titreme, terleme, baş ağrısı, kırıklık ve diğer sistemik semptomlarla karakterizedirdiğer sistemik semptomlarla karakterizedir

İnsanlar da ölümlerle ilişkili olan malarya en sık olarak İnsanlar da ölümlerle ilişkili olan malarya en sık olarak P.falciparumP.falciparum nedeniyledir. Özellikle altı ay-3 yaş nedeniyledir. Özellikle altı ay-3 yaş arasında endemik bölgelerde yaşayan çocuklar risk arasında endemik bölgelerde yaşayan çocuklar risk

altındadıraltındadır

Malaryanın laboratuvar tanısı kalın ve ince yaymalarda Malaryanın laboratuvar tanısı kalın ve ince yaymalarda parazitin identifikasyonu ile doğrulanmalıdır. Üç kez kalın parazitin identifikasyonu ile doğrulanmalıdır. Üç kez kalın ve ince yaymalar 12–24 saatlik periyotlarla yapılmalıdırve ince yaymalar 12–24 saatlik periyotlarla yapılmalıdır

Alternatif tanı metotları kan yaymalarında Alternatif tanı metotları kan yaymalarında PlasmodiumPlasmodium türlerinin incelenmesinde yeterli uzman personel yok ise türlerinin incelenmesinde yeterli uzman personel yok ise yapılmalıdıryapılmalıdır

Hızlı tanı testleri örneğin PCR ve nükleik asit sekans Hızlı tanı testleri örneğin PCR ve nükleik asit sekans temelli amplifikasyon (NASBA) gibi yeni moleküler temelli amplifikasyon (NASBA) gibi yeni moleküler yöntemler tanı için günümüzde alternatiftir yöntemler tanı için günümüzde alternatiftir

PlasmodiumPlasmodium türlerinin tüm formlarını eradike edebilecek türlerinin tüm formlarını eradike edebilecek bir ilaç henüz geliştirilmemiştir. Bu nedenle bir veya daha bir ilaç henüz geliştirilmemiştir. Bu nedenle bir veya daha fazla ilaç malaryal infeksiyonlarda sinerjik olması için fazla ilaç malaryal infeksiyonlarda sinerjik olması için kombine edilirkombine edilir

P. falciparum P. falciparum klorokine karşı yaygın direnç gösterir. klorokine karşı yaygın direnç gösterir. Direnç Direnç P. vivax P. vivax infeksiyonların da nadirdir. infeksiyonların da nadirdir. P. ovale P. ovale ve ve P. P. malariae’da malariae’da klorakine karşı duyarlılık devam etmektedir klorakine karşı duyarlılık devam etmektedir

Primakine Primakine P. ovaleP. ovale ve ve P.vivaksP.vivaks infeksiyonlarında infeksiyonlarında karaciğer hipnozoit formalarını elimine etmek amacıyla karaciğer hipnozoit formalarını elimine etmek amacıyla tedavide ihtiyaç vardırtedavide ihtiyaç vardır

Güneydoğu Asyadan olan hastalarda Güneydoğu Asyadan olan hastalarda P. knowlesi P. knowlesi infeksiyonu farklı özelliği ile akılda tutulmalıdır. Bu türler infeksiyonu farklı özelliği ile akılda tutulmalıdır. Bu türler sıklıkla hiperparazitemi’ye neden olur ve non falsiparum sıklıkla hiperparazitemi’ye neden olur ve non falsiparum malaryadan daha ciddi semptomları vardır. malaryadan daha ciddi semptomları vardır. P knowlesi P knowlesi infeksiyonları infeksiyonları P.falsiparum P.falsiparum ile aynı şekilde tedavi ile aynı şekilde tedavi edilmelidiredilmelidir

Artesunat ve kinidin glukonatın da içinde bulunduğu Artesunat ve kinidin glukonatın da içinde bulunduğu intravenöz ilaçlar şiddetli komplikasyonlu malaryanın intravenöz ilaçlar şiddetli komplikasyonlu malaryanın tedavisinde kullanılabilirtedavisinde kullanılabilir

Artemisinin deriveleriyle monoterapi yüksek relaps Artemisinin deriveleriyle monoterapi yüksek relaps oranından dolayı tavsiye edilmemektediroranından dolayı tavsiye edilmemektedir

Artemether ve lumefantrin labletleri akut komplike Artemether ve lumefantrin labletleri akut komplike olmayan malaryanın tedavisinde kullanılabilirolmayan malaryanın tedavisinde kullanılabilir

Atovakuan ve proguanil HCL veya doksisiklin veya Atovakuan ve proguanil HCL veya doksisiklin veya klindamisin ile kinin kombinasyonları gibi çeşitli klindamisin ile kinin kombinasyonları gibi çeşitli kombinasyonlar çok etkilidirkombinasyonlar çok etkilidir

Malaryanın önlenmesi için sivrisineklerden korunmak Malaryanın önlenmesi için sivrisineklerden korunmak önemlidir. Uzun kollu elbiselerin giyilmesi ve böcek önemlidir. Uzun kollu elbiselerin giyilmesi ve böcek kovucu maddelerin kullanılması tavsiye edilir. Permetrin kovucu maddelerin kullanılması tavsiye edilir. Permetrin ile muamele edilen cibinlik kullanmak da faydalıdır. ile muamele edilen cibinlik kullanmak da faydalıdır. Endemik bölgelere yolculuk yapanlarda antimalaryal Endemik bölgelere yolculuk yapanlarda antimalaryal kemoproflaksi düşünülmelidir kemoproflaksi düşünülmelidir

Sonuç olarak; malarya gelişmekte olan ülkelerde hala en Sonuç olarak; malarya gelişmekte olan ülkelerde hala en büyük sağlık tehditlerinden biridir. Daha ileri çalışmalara büyük sağlık tehditlerinden biridir. Daha ileri çalışmalara korunma ve tedavi için ihtiyaç vardır korunma ve tedavi için ihtiyaç vardır

TOKSOPLAZMOZTOKSOPLAZMOZ

Toxoplasma gondiiToxoplasma gondiiKesin konak kediKesin konak kediEtobur,otobur ve omnivor canlılar ara Etobur,otobur ve omnivor canlılar ara

konakkonakKedi dışkısı ile milyonlarca ookist atılır.Kedi dışkısı ile milyonlarca ookist atılır.Kist içeren az pişmiş veya çiğ etlerle, ooksit içeren su ve Kist içeren az pişmiş veya çiğ etlerle, ooksit içeren su ve gıdalarla bulaşabilir.gıdalarla bulaşabilir.Akut infeksiyon geçiren anneden fetusa transplatensal Akut infeksiyon geçiren anneden fetusa transplatensal yol,organ transplantasyonu,kan nakli ile geçebiliryol,organ transplantasyonu,kan nakli ile geçebilir

İMMUN SİSTEMİ SAĞLAM KİŞİLERDE İMMUN SİSTEMİ SAĞLAM KİŞİLERDE AKKİZ TOKSOPLAZMOZAKKİZ TOKSOPLAZMOZ

%10-20’ sinde oluşan servikal lenfadenopati ile hasta gelir.%10-20’ sinde oluşan servikal lenfadenopati ile hasta gelir.Ağrısız, hareketli 3 cm’ den büyük, sert veya yumuşak lenf Ağrısız, hareketli 3 cm’ den büyük, sert veya yumuşak lenf nodüllerinodülleriAteş, halsizlik, gece terlemeleri, kas ağrıları, boğaz Ateş, halsizlik, gece terlemeleri, kas ağrıları, boğaz ağrısı,döküntü, hepatosplenomegali, karın ağrısı, korioretinitağrısı,döküntü, hepatosplenomegali, karın ağrısı, korioretinitSemptomlar birkaç ayda kaybolur.Semptomlar birkaç ayda kaybolur.İyileşmeyen,kronikleşen olgularda görülürİyileşmeyen,kronikleşen olgularda görülür

İMMUN SİSTEMİ BASKILANMIŞ OLANLARDA AKKİZ İMMUN SİSTEMİ BASKILANMIŞ OLANLARDA AKKİZ veya REAKTİV TOKSOPLAZMOZveya REAKTİV TOKSOPLAZMOZ

AIDS’li OlgulardaAIDS’li Olgularda;;

Beyin, akciğer ve göz Beyin, akciğer ve göz tutulumututulumu

Akut solunum yetmezliği ile Akut solunum yetmezliği ile multiorgan tutulumumultiorgan tutulumu

Toksoplazmik ensefalitToksoplazmik ensefalit

Pulmoner tutulumPulmoner tutulum

AIDS Dışı OlgularAIDS Dışı Olgular;;

•Santral sinir sistemiSantral sinir sistemi

•Myokardial, pulmoner Myokardial, pulmoner toksoplazmoztoksoplazmoz

•Tedavi edilmeyen olguların Tedavi edilmeyen olguların %99 unda ölüm%99 unda ölüm

OKÜLER TOKSOPLAZMOZOKÜLER TOKSOPLAZMOZ

Toksoplazmik korioretinit ( göz ağrısı, görmede azalma)Toksoplazmik korioretinit ( göz ağrısı, görmede azalma)

Sağlam bireylerde subklinik seyreder.Sağlam bireylerde subklinik seyreder.

Konjenital Toksoplazmozda Klinik BelirtilerKonjenital Toksoplazmozda Klinik Belirtiler

Hamileliğin ilk 3 ayında Hamileliğin ilk 3 ayında bulaşmabulaşma::

AbortusAbortus

Ölü doğumÖlü doğum

Hamilelik sonlandırılabilirHamilelik sonlandırılabilir

2. ve 3. trimestırda bulaşma:

•Mikrosefali

•Hidrosefali

•Beyinde kalsifikasyon

•Genel sarılık

•Hepatomegali

•Korioretinit

TANITANI

Direk İncelemeDirek İnceleme::MikroskobiMikroskobi: BOS, heparinize sıvı, salgılar, doku örnekleri : BOS, heparinize sıvı, salgılar, doku örnekleri Giemsa ile boyanırGiemsa ile boyanırAntijen saptama Antijen saptama : Doku kesitlerinde,doku kültürlerinde : Doku kesitlerinde,doku kültürlerinde immunofloresanimmunofloresanNükleik asit saptamaNükleik asit saptama: PCR (amniyotik sıvıda konjenital : PCR (amniyotik sıvıda konjenital toksoplazmoz tanısında çok duyarlı)toksoplazmoz tanısında çok duyarlı)

İzolasyon Yöntemleriİzolasyon Yöntemleri::Hücre kültürleri, fareye inokulasyonHücre kültürleri, fareye inokulasyon

Serolojik TestlerSerolojik TestlerAntikor saptamaAntikor saptama: :

Metilen mavisi boyama testi (SFDT)Metilen mavisi boyama testi (SFDT) Aglütinasyon testleri, IFA, EIAAglütinasyon testleri, IFA, EIA Ig G avidite testiIg G avidite testi ( infeksiyonun en az 4-5 ay içinde ( infeksiyonun en az 4-5 ay içinde

oluştuğunu saptar)oluştuğunu saptar)

TEDAVİTEDAVİ

Primetamin + sulfadiazin: Konj. toks, oküler toks, AIDS’li Primetamin + sulfadiazin: Konj. toks, oküler toks, AIDS’li hastalarda kullanılıyorhastalarda kullanılıyor

Spiramisin: Hamilelerde fetüsü korumakSpiramisin: Hamilelerde fetüsü korumak

Primetamin ve sulfadiazin + lökovarin: Immun sist. Primetamin ve sulfadiazin + lökovarin: Immun sist. baskılanmışlardabaskılanmışlarda

LEŞMANYOZLEŞMANYOZ

Doğal kaynaklarDoğal kaynaklar Vahşi ve evcil karnivorlarVahşi ve evcil karnivorlar Küçük memelilerKüçük memeliler İnsanlarİnsanlar

• VektörlerVektörler PhlebotomusPhlebotomus Lutzomyia cinsi kum sinekleriLutzomyia cinsi kum sinekleri

Klinik Tablo:

Visseral leşmanyoz

Kutanöz leşmanyoz

Mukokutanöz leşmanyoz

Diffüz kutanöz leşmanyoz

Post kalaazar dermal leşmanyoz

Etkenler:

L. infantum, L. donovani, L. chagasi

L.infantum, L. tropica, L.major,L.mexicana, L. chagasi, L. braziliensis

L. braziliensis, L. donovani, L. panamensis

L. mexicana,

VL’ un Klinik BelirtileriVL’ un Klinik Belirtileri

RES hücrelerini enfekte eder.RES hücrelerini enfekte eder.

Ateş Kilo kaybıAteş Kilo kaybı

Splenomegali AnemiSplenomegali Anemi

Hepatomegali LenfadenopatiHepatomegali Lenfadenopati

Öksürük İştah kaybıÖksürük İştah kaybı

İshal Ödem (İshal Ödem (L. chagasiL. chagasi))

Türkiye’ de Visseral LeşmanyozTürkiye’ de Visseral Leşmanyoz

Etken; Etken; L. infantumL. infantum

Rezervuar; KöpeklerRezervuar; Köpekler

Genellikle 12 yaş altı çocuklarda Genellikle 12 yaş altı çocuklarda

1997-2000 yılları S.B. verileri1997-2000 yılları S.B. verileri

78 Akdeniz bölgesi78 Akdeniz bölgesi

30 Ege bölgesi30 Ege bölgesi

30 Orta Anadolu bölgesi30 Orta Anadolu bölgesi

KL’ de Klinik BelirtilerKL’ de Klinik Belirtiler

Subklinik kalabilir.Subklinik kalabilir.

1-12 hafta kuluçka dönemi1-12 hafta kuluçka dönemi

Eritemli papül, ağrısız nodül, ülser kabuklanma, Eritemli papül, ağrısız nodül, ülser kabuklanma, nedbe dokusu ile iyileşmenedbe dokusu ile iyileşme

Yaş tipte lezyon geniş, iltihaplı,hızlı ilerler kısa sürede Yaş tipte lezyon geniş, iltihaplı,hızlı ilerler kısa sürede nedbe ile iyileşir.nedbe ile iyileşir.

Sekonder bakteriyel enf sık görülür, ağrı yapar.Sekonder bakteriyel enf sık görülür, ağrı yapar.

Türkiye’de Kutanöz LeşmanyozTürkiye’de Kutanöz Leşmanyoz

Güneydoğu Anadolu bölgesi, Şanlıurfa’ da en çokGüneydoğu Anadolu bölgesi, Şanlıurfa’ da en çok

Çukurova, Ege, Marmara, Batı Akdeniz, Orta Anadolu’ da da Çukurova, Ege, Marmara, Batı Akdeniz, Orta Anadolu’ da da görülür.görülür.

L. tropicaL. tropica en sık görülen etken (kuru tip) en sık görülen etken (kuru tip)

L. majorL. major ve ve L. infantumL. infantum Adana’ da. Adana’ da.

1988-2001 yılları arasında 30.089 olgu1988-2001 yılları arasında 30.089 olgu

Leşmanyozda TanıLeşmanyozda Tanı

VL: Dalak,lenf nodu,K.İ aspirasyonları,k.c biyopsisi,venöz kan buffy VL: Dalak,lenf nodu,K.İ aspirasyonları,k.c biyopsisi,venöz kan buffy coat, idrar,BAL sıvısı, plevral effüzyon,GIS biyopsi, orofarinks coat, idrar,BAL sıvısı, plevral effüzyon,GIS biyopsi, orofarinks örnekleriörnekleri

KL:Kutanöz lezyon %70 alkol ile iyice temizlenir. Ülser tabanı bistüri KL:Kutanöz lezyon %70 alkol ile iyice temizlenir. Ülser tabanı bistüri ile kazınır. Aspirasyon, punch biyopsi örnekleri ile kazınır. Aspirasyon, punch biyopsi örnekleri

TANITANI

Boyalı preparatların mikroskobik incelenmesi (Giemsa)Boyalı preparatların mikroskobik incelenmesi (Giemsa)

Kültür: NNN (Kültür: NNN (NNovyi, Mc ovyi, Mc NealNeal ve ve NNiccolle) besiyeri, %30 fetal sığır iccolle) besiyeri, %30 fetal sığır serumlu Drosophila besiyeriserumlu Drosophila besiyeri

Moleküler tekniklerMoleküler teknikler

Serolojik testler:Serolojik testler:

Formol jel testi (Ig G, Ig M’ de ARTIŞ )Formol jel testi (Ig G, Ig M’ de ARTIŞ )

IFA, ELİSA, Immunblot, (Rk39 ag)IFA, ELİSA, Immunblot, (Rk39 ag)

TEDAVİTEDAVİ

Kriyoterapi,ısıtma,cerrahi eksizyonKriyoterapi,ısıtma,cerrahi eksizyon

Na stiboglukonat (VL,KL)Na stiboglukonat (VL,KL)

Meglümin antimoniat (KL)Meglümin antimoniat (KL)

Pentamidin isetiyonat (VL için alternatif)Pentamidin isetiyonat (VL için alternatif)

AMBAMB

Allopurinol (KL)Allopurinol (KL)

Heksadesil fosfokolin (Miltefosine – VL,KL)Heksadesil fosfokolin (Miltefosine – VL,KL)

Salih KUKSalih KUK

The 4th Eurasia Congress of Infectious DiseasesThe 4th Eurasia Congress of Infectious Diseases

GEÇMİŞİ VE GELECEĞİ: PROTOZOON GEÇMİŞİ VE GELECEĞİ: PROTOZOON

PARAZİTLERE KARŞI AŞILAMAPARAZİTLERE KARŞI AŞILAMA Parazitler milyarlarca insanın baş belasıdır Parazitler milyarlarca insanın baş belasıdır

Her yıl milyonlarca insanı öldürür ve körlük, spontan Her yıl milyonlarca insanı öldürür ve körlük, spontan abortus ve anemi gibi insanları yetersiz kılan durumlara abortus ve anemi gibi insanları yetersiz kılan durumlara neden olurneden olur

Malarya her yıl her yaş grubundan bir milyondan fazla Malarya her yıl her yaş grubundan bir milyondan fazla insanın ölümüne neden olurinsanın ölümüne neden olur

3.3 milyar insan (Dünya popülasyonunun yarısı) malarya 3.3 milyar insan (Dünya popülasyonunun yarısı) malarya riski altındadırriski altındadır

DSÖ yıllık yaklaşık 60 000 mortalite ile dünya çapında DSÖ yıllık yaklaşık 60 000 mortalite ile dünya çapında leşmanyazis prevelansını ortalama olarak 12 milyon olgu leşmanyazis prevelansını ortalama olarak 12 milyon olgu hesaplamaktadırhesaplamaktadır

Risk altındaki popülasyonun boyutu 350 milyon kadardır. Risk altındaki popülasyonun boyutu 350 milyon kadardır.

Amoebiazisin genel popülasyonda %50’ye ulaşan Amoebiazisin genel popülasyonda %50’ye ulaşan prevelansı ve her yıl 100.000’den fazla ölüme neden prevelansı ve her yıl 100.000’den fazla ölüme neden olduğu hesaplanmaktadır. olduğu hesaplanmaktadır.

Toxoplasma gondii Toxoplasma gondii insanların %30 kadarını infekte etmiş insanların %30 kadarını infekte etmiş olan önemli medikal bir parazittir. olan önemli medikal bir parazittir.

Trypanasomiazis hâla önemli bir halk sağlığı sorunu Trypanasomiazis hâla önemli bir halk sağlığı sorunu olarak devam etmektedir ve Dünya’da morbidite ve olarak devam etmektedir ve Dünya’da morbidite ve mortalitenin major bir nedenidirmortalitenin major bir nedenidir

Bioteknoloji de son gelişmeler aşılama aracılığı ile paraziter Bioteknoloji de son gelişmeler aşılama aracılığı ile paraziter hastalıkların kontrolü üzerine daha ileri çalışmaları gayrete hastalıkların kontrolü üzerine daha ileri çalışmaları gayrete getirmektedirgetirmektedir

Henüz herhangi bir paraziter hastalıktan koruyan etkili bir Henüz herhangi bir paraziter hastalıktan koruyan etkili bir aşı bulunamamıştır. Bu patojenlere karşı aşı denemelerindeaşı bulunamamıştır. Bu patojenlere karşı aşı denemelerinde

in vitro kültürlerinin zorluğuin vitro kültürlerinin zorluğu çok basamaklı yaşam döngüleri ve/veya multiselüler çok basamaklı yaşam döngüleri ve/veya multiselüler

organizasyonlarının karmaşıklığıorganizasyonlarının karmaşıklığı antijenik çeşitliliklerinin fazlalığı nedeniyle güçlük antijenik çeşitliliklerinin fazlalığı nedeniyle güçlük

çekilmektedirçekilmektedir

İnsanlar için uygulanabilir profilaktik malarya aşısının İnsanlar için uygulanabilir profilaktik malarya aşısının olduğunun bazı kanıtları ileri sürülmüştürolduğunun bazı kanıtları ileri sürülmüştür

Aşı geliştirilmesinde temel engellerAşı geliştirilmesinde temel engeller

Hayvan modellerinin olmayışıHayvan modellerinin olmayışı Korumada immun korelasyonun olmayışıKorumada immun korelasyonun olmayışı İnvitro immun deneylerİnvitro immun deneyler Parazitin antijenik değişikliğiParazitin antijenik değişikliği İmmun yanıtı indükleyenlerin çoğunun evre spesifik İmmun yanıtı indükleyenlerin çoğunun evre spesifik

olmasıolması Büyük ekonomik engellerdir. Büyük ekonomik engellerdir.

Malarya aşısının geliştirilmesinde geleneksel yaklaşımlar Malarya aşısının geliştirilmesinde geleneksel yaklaşımlar parazit gelişiminin farklı evrelerini hedeflemektedir(pre-parazit gelişiminin farklı evrelerini hedeflemektedir(pre-eritrositik, aseksüel ve seksüel evreler)eritrositik, aseksüel ve seksüel evreler)

Pre-eritrositik aşının kısmi etkinliği kan evresine yeni Pre-eritrositik aşının kısmi etkinliği kan evresine yeni başlamış olan infeksiyonların insidansının düşürülmesinde başlamış olan infeksiyonların insidansının düşürülmesinde umut vericidirumut vericidir

Aseksüel kan evresi (eritrositik) aşısı merozoitlerin Aseksüel kan evresi (eritrositik) aşısı merozoitlerin çoğalmasını azaltması ile çoğunlukla endemik ülkelerde çoğalmasını azaltması ile çoğunlukla endemik ülkelerde hastalığı azaltan bir aşı olarak hizmet edebilmektedirhastalığı azaltan bir aşı olarak hizmet edebilmektedir

Parazitlerin seksüel evresini veya sivrisinek evrelerini Parazitlerin seksüel evresini veya sivrisinek evrelerini hedefleyen aşılar aşılı bireylerde infeksiyonu veya hedefleyen aşılar aşılı bireylerde infeksiyonu veya hastalığı önlemeyi amaçlamamaktadır, fakat parazitin hastalığı önlemeyi amaçlamamaktadır, fakat parazitin yeni konaklara bulaşmasını azaltır veya önleryeni konaklara bulaşmasını azaltır veya önler

Şu anda 30’dan fazla diğer malarya aşılama çalışmaları Şu anda 30’dan fazla diğer malarya aşılama çalışmaları klinik değerlendirme aşamasına gelmişirklinik değerlendirme aşamasına gelmişir

En fazla ilerlenen ve en iyi kanıtlanan pre-eritrositik aşı En fazla ilerlenen ve en iyi kanıtlanan pre-eritrositik aşı adayı infekte hepatositlerin ve sporozoitlerin yüzeyinde adayı infekte hepatositlerin ve sporozoitlerin yüzeyinde bulunan circumsporozoit protein (CSP)’den derive edilirbulunan circumsporozoit protein (CSP)’den derive edilir

RTS,S/AS01’in çok uluslu Faz 3 ruhsat denemeleri RTS,S/AS01’in çok uluslu Faz 3 ruhsat denemeleri Mayıs 2009’da başlamıştır ve Burkina Faso, Gabon, Mayıs 2009’da başlamıştır ve Burkina Faso, Gabon, Gana, Kenya, Malaka, Mozambik ve Tanzanya’yı Gana, Kenya, Malaka, Mozambik ve Tanzanya’yı içermektediriçermektedir

Malarya aşı teknolojisinin yol haritası 2015’e kadar Malarya aşı teknolojisinin yol haritası 2015’e kadar geliştirilecek şiddetli hastalığa ve ölüme karşı %50 yararı geliştirilecek şiddetli hastalığa ve ölüme karşı %50 yararı olan hedef noktasına sahip aşıdır. RTS,S/AS01’in bu olan hedef noktasına sahip aşıdır. RTS,S/AS01’in bu amaca ulaşması olasıdıramaca ulaşması olasıdır

Komitenin uzun dönem amacı 2025’e kadar geliştirilecek Komitenin uzun dönem amacı 2025’e kadar geliştirilecek en az dört yıl süreyle koruma ve klinik malaryaya karşı en az dört yıl süreyle koruma ve klinik malaryaya karşı %80 yararı olan aşıdır %80 yararı olan aşıdır

Leyşmanyazis için ilk kuşak aşılar tüm ölü parazit Leyşmanyazis için ilk kuşak aşılar tüm ölü parazit kombinasyonları hazırlanmıştır. kombinasyonları hazırlanmıştır.

Çeşitli subunit rekombinant aşı adayları kobaylarda test Çeşitli subunit rekombinant aşı adayları kobaylarda test edilmiştir ve leyşmanyazise karşı bir derece koruyuculuk edilmiştir ve leyşmanyazise karşı bir derece koruyuculuk sağlamıştırsağlamıştır

Bu aşılar; rekombinant yüzey antijeni gp63, proteaz Bu aşılar; rekombinant yüzey antijeni gp63, proteaz aktiviteli lipofosfoglikanı olan bir glikoprotein, bir yüzey aktiviteli lipofosfoglikanı olan bir glikoprotein, bir yüzey glikokonjugat; glikokonjugat; L. amazonensis’denL. amazonensis’den derive edilen 46 kD derive edilen 46 kD ağırlığında promastigot antijeni veya leyşmanya aktive C ağırlığında promastigot antijeni veya leyşmanya aktive C kinaz (LACK)’a dayandırılmıştırkinaz (LACK)’a dayandırılmıştır

Farelerde Farelerde L. majorL. major infeksiyonuna karşı koruma gp63 ve LACK’ infeksiyonuna karşı koruma gp63 ve LACK’ içeren bir takım Leyşmanya antijenlerini kodlayan DNA kalıpları içeren bir takım Leyşmanya antijenlerini kodlayan DNA kalıpları ile sağlanmıştırile sağlanmıştır

Son kanıtlar tatarcık vektörünün tükürük bezinden elde edilen 15 Son kanıtlar tatarcık vektörünün tükürük bezinden elde edilen 15 kD ağırlığında protein antijenin farelerde aşılama yapıldığında kD ağırlığında protein antijenin farelerde aşılama yapıldığında koruyucu olabildiğini göstermiştirkoruyucu olabildiğini göstermiştir

Aşının faz 1 denemelerinde Amerika da sağlıklı gönüllülere Aşının faz 1 denemelerinde Amerika da sağlıklı gönüllülere adjuvan olarak skualenin içinde monofosforil lipid A ile kombine adjuvan olarak skualenin içinde monofosforil lipid A ile kombine olan füzyon protein formunda üç rekombinant leyşmanyal olan füzyon protein formunda üç rekombinant leyşmanyal antijenler (LelF, LmSTI-1 ve TSA) yapılmış ve Latin Amerikada antijenler (LelF, LmSTI-1 ve TSA) yapılmış ve Latin Amerikada ki hastalarda terapotik aşı olarak başlangıç verimlilik testlerinde ki hastalarda terapotik aşı olarak başlangıç verimlilik testlerinde aşının immunojenitesi ve koruyuculuğu açısından tavsiye aşının immunojenitesi ve koruyuculuğu açısından tavsiye edilmiştiredilmiştir

Aslında T. Aslında T. gondii gondii aşılama ile en iyi şekilde kontrol altına aşılama ile en iyi şekilde kontrol altına alınabilen tıbbi olarak önemli bir parazittiralınabilen tıbbi olarak önemli bir parazittir

Günümüz ilaçları sadece Günümüz ilaçları sadece T. gondii’nin T. gondii’nin takizoit evresine takizoit evresine karşı etkilidir ve immunsüpresyon esnasında ki karşı etkilidir ve immunsüpresyon esnasında ki reaktivasyonda kullanılırreaktivasyonda kullanılır

İlk aşı denemelerinde ölüİlk aşı denemelerinde ölü T. gondii, T. gondii, lizatları veya ham lizatları veya ham ekstraktları kullanılmıştırekstraktları kullanılmıştır

Bangladeşli çocuklarda yapılan kohort Bangladeşli çocuklarda yapılan kohort çalışmasındaki kanıtlar mukozal IgA’nın major çalışmasındaki kanıtlar mukozal IgA’nın major amebik adherans molekülü 170 kD ağırlığındaki amebik adherans molekülü 170 kD ağırlığındaki lektini hedeflediğini ve lektini hedeflediğini ve E. histolyticaE. histolytica ile ile reinfeksiyona karşı direnç ile ilişkili olduğunu reinfeksiyona karşı direnç ile ilişkili olduğunu bildirilmiştirbildirilmiştir

Lektin antijeni ile immunize edilen kobaylar da Lektin antijeni ile immunize edilen kobaylar da parazitle mücadeleyi takip eden karaciğer parazitle mücadeleyi takip eden karaciğer apselerinin önemli derecede küçüldüğü rapor apselerinin önemli derecede küçüldüğü rapor edilmiş, koruyucu immunite sağlayabilecek bir edilmiş, koruyucu immunite sağlayabilecek bir aşı olduğu öne sürülmüştüraşı olduğu öne sürülmüştür