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14/04/2017 1 UOC Chirurgia Generale e Malattie del Pancreas Direttore: Prof. Piero Chirletti Prof. Roberto Caronna www.docvadis.it/roberto-caronna Malattie della tiroide [email protected] Sintomi legati alla disfunzione della tiroide: - ipotiroidismo - ipertiroidismo Sintomi locali: - nodulo tiroideo - aumento di volume della tiroide - sintomi da compressione Approccio al paziente con malattie della tiroide Il nodulo tiroideo (patologia nodulare della tiroide) Noduli rilevabili all´ispezione o alla palpazione del collo si ritrovano nel 5-10% della popolazione generale L’ecografia ha permesso di evidenziare, in oltre il 30% della popolazione sana (fino al 50% nelle donne di età superiore a 60 anni), noduli non palpabili. Tutti i noduli tiroidei palpabili vanno indagati. Noduli tiroidei Singoli, nel contesto di una tiroide normale Multipli, nel contesto di una tiroide globalmente aumentata di volume (gozzo nodulare). La prevalenza della patologia nodulare tiroidea aumenta con l´aumentare dell´età ed è maggiore nelle zone iodocarenti rispetto alle zone in cui l´apporto iodico è adeguato I tumori maligni della tiroide costituiscono non più del 5-10% di tutti i noduli. Noduli Tiroidei Neoplastici benigni (adenomi) : funzionanti (scintigraficamente "caldi"): associati a iperfunzione tiroidea clinica o subclinica non funzionanti (scintigraficamente "freddi"): non accompagnati da modificazioni della funzione tiroidea maligni ca. differenziati e indifferenziati ca. midollare (dalle cellule parafollicolari o cellule C ) linfomi e localizzazioni metastatiche di tumori di altri organi Non neoplastici: - noduli iperplastici - infiammatori (o pseudonoduli): tiroiditi Noduli tiroidei Non tutti i noduli hanno una indicazione chirurgica: definire il sospetto di malignità Valutazione anamnestica: - fattori di rischio - sintomatologia La maggior parte dei noduli è benigna ma l’assenza dei sintomi non esclude la malignità. Il rischio di cancro non è diverso tra un paziente con gozzo nodulare o gozzo multinodulare.

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UOC Chirurgia Generale e Malattie del Pancreas

Direttore: Prof. Piero Chirletti

Prof. Roberto Caronna

www.docvadis.it/roberto-caronna

Malattie della tiroide

[email protected]

Sintomi legati alla disfunzione della tiroide:- ipotiroidismo- ipertiroidismo

Sintomi locali: - nodulo tiroideo- aumento di volume della tiroide- sintomi da compressione

Approccio al paziente con malattie della tiroide

Il nodulo tiroideo(patologia nodulare della tiroide)

• Noduli rilevabili all´ispezione o alla palpazione del collo si ritrovano nel 5-10% della popolazione generale

• L’ecografia ha permesso di evidenziare, in oltre il 30% della popolazione sana (fino al 50% nelle donne di età superiore a 60 anni), noduli non palpabili.

• Tutti i noduli tiroidei palpabili vanno indagati.

Noduli tiroidei

• Singoli, nel contesto di una tiroide normale

• Multipli, nel contesto di una tiroide globalmente aumentata di volume (gozzo nodulare).

• La prevalenza della patologia nodulare tiroidea aumenta con l´aumentare dell´età ed è maggiore nelle zone iodocarenti rispetto alle zone in cui l´apporto iodico è adeguato

• I tumori maligni della tiroide costituiscono non più del 5-10% di tutti i noduli.

Noduli Tiroidei

• Neoplasticibenigni (adenomi):

• funzionanti (scintigraficamente "caldi"): associati a iperfunzione tiroidea clinica o subclinica

• non funzionanti (scintigraficamente "freddi"): non accompagnati da modificazioni della funzione tiroidea

maligni• ca. differenziati e indifferenziati• ca. midollare (dalle cellule parafollicolari o cellule C ) • linfomi e localizzazioni metastatiche di tumori di altri organi

• Non neoplastici: - noduli iperplastici- infiammatori (o pseudonoduli): tiroiditi

Noduli tiroidei

Non tutti i noduli hanno una indicazione chirurgica: definire il sospetto di malignità

Valutazione anamnestica:

- fattori di rischio- sintomatologia

La maggior parte dei noduli è benigna ma l’assenza dei sintomi non esclude la malignità.

Il rischio di cancro non è diverso tra un paziente con gozzo nodulare o gozzo multinodulare.

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Noduli tiroidei

Valutazione anamnestica e clinica:

Sospetto di natura maligna dipende da:

� una pregressa irradiazione esterna nella regione del collo;� l´età giovanile (< 20 anni) o avanzata (> 60 anni);� una storia familiare di ca. midollare della tiroide;� la rapida crescita (soprattutto se il paziente è già in terapia soppressiva con L-

tiroxina);� la consistenza dura e la superficie irregolare;� l´adesione ai tessuti superficiali e profondi (scarsa motilità con la deglutizione);� la presenza di linfoadenomegalia latero-cervicale sede di possibili metastasi;� la presenza di disfagia o di disfonia, che potrebbero essere espressione,

rispettivamente, di un´infiltrazione dell´esofago o del nervo laringeo inferiore (ricorrente)

Fattori di rischio del cancro

• Le radiazioni ionizzanti esterne aumentano il rischio di carcinoma papillare della tiroide, così come gli isotopi radioattivi dello iodio (si noti l´incremento dei tumori differenziati della tiroide, soprattutto nei giovani, dopo l´incidente al reattore nucleare di Chernobyl).

• Storia familiare

• Fattori ormonali: il fattore di crescita delle cellule tiroidee è il TSH + ormoni sessuali femminili

• Genetica: mutazioni attivanti il recettore del TSH, gene RET mutato (+++ papilliferi), geni K-RAS/N-RAS/H-RAS/BRAF

Il nodulo tiroideo(patologia nodulare della tiroide)

• Tutti i noduli tiroidei palpabili o tutti i pazienti con fattori di rischio per neoplasie della tiroide, devono essere attentamente studiati.

Valutazione di un nodulo tiroideo

• TSH

• Ecografia

• Fine needle aspiration

• Scintigrafia tiroidea allo iodio radioattivo

Valutazione di un nodulo tiroideo

TSH

Basso

Neoplasiamalignaimprobabile

ProbabileAdenomaiperfunzionante

Alto

Scintigrafia per identificarlo

Ecografiacollo

Valutazione del sospetto

FNA

Class 1. Low-risk thyroid lesion.

− Noduli prevalentemente cistici (>50%) con artefattireveberanti non associati ad altri segni di sopsetto− noduli isoecogeni spongiformi o con alone regolare

Ecografia

The expected risk of malignancy is about 1%.

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Class 2. Intermediate-risk thyroid lesion.

− noduli leggermente ipoecogeni rispetto al tessuto circostante e noduli isoecogeni diforma ovale o rotonda e margini lisci o poco definiti. − vascolarizzazione intranodulare , elevata rigidità all’elastografia , macrocalcificazioniperiferiche o spots iperecogeni.

Ecografia

The expected risk of malignancy is 5 to 15%.

Class 3. High-risk thyroid lesion. Nodules with at least 1 of the following suspicious

features:

− evidente ipoecogenicità− margini spiculati o microlobulati− microcalcificazioni− forma più alta che larga − evidenza di crescita extratiroidea o linfonodi patologici

Ecografia

The expected risk of malignancy is 50 to 90% in accordance with the presence of 1 or more suspicious findings

Caratteristiche ecografiche di un nodulo tiroideo sospetto

• Nodulo ipoecogeno• assenza di alone ipoecogeno

perinodulare espressione della presenza di una capsula;

• presenza di microcalcificazioniintranodulari;

• margini irregolari o mal definiti;• vascolarizzazione

intranodulare, possibile espressione della neoangiogenesi

• presenza di linfonodisferici locoregionali

Caratteristiche ecografiche sospette di malignità per un linfonodo

• Aspetto tondeggiante

• Assenza di un centro germinativo

• Microcalcificazioni

• Vascolarizzazione accentuata

Valutazione di un nodulo tiroideo

• TSH

• Ecografia

• Fine needle aspiration

• Scintigrafia tiroidea allo iodio radioattivo

• Agobiopsia con ago sottile ed esame citologico (Agoaspirato

tiroideo – FNA: Fine Needle Aspiration): costituisce il cardine nella diagnostica differenziale dei noduli tiroidei

• In circa il 15% dei casi l´esame citologico fornisce, indipendentemente dall´esperienza di chi esegue l´agobiopsia, risposte inadeguate.

Esiste un rischio di seeding?

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La tireoscintigrafia non è utile : la maggior parte dei noduli sono non funzionanti ("freddi" alla scintigrafia), ma i noduli "freddi" sono in larga maggioranza (circa il 90%) benigni.

Nodulo "freddo" non è, dunque, sinonimo di tumore maligno.

I noduli "caldi" sono, salvo rarissime eccezioni, benigni, per cui in questi casi non è necessario eseguire l´agobiopsia e l´esame citologico

TC e RMN?: per lo studio dei rapporti con le

strutture anatomiche adiacenti, una volta fatta diagnosi di cancro.

La scintigrafia è utile?

FNA(a mano libero o ecoguidata)

Le attuali indicazioni ad eseguire un agoaspirato tiroideo sono:

1. noduli palpabili (> 20 mm) ecograficamente a basso rischio in accrescimento progressivo o in soggetti ad alto rischio (familiarità per MEN o carcinoma midollare familiare, carcinoma papillare familiare, anamnesi personale di neoplasia della tiroide, pregressa irradiazione tiroidea)

2. Intermediate US risk thyroid lesions >20 mm

3. noduli di diametro inferiore a 10 mm che presentino uno o più caratteristiche ecografiche di sospetto (ipoecogenicità, margini irregolari, vascolarizzazione intralesionale e presenza di microcalcificazioni);

Possibili risultati dopo FNA– Benigno: 70 -75 %

– Maligno: 5% circa

– Sospetto: 10% circa

– Non diagnostico: 10 - 20% circa

FNA

Tir 1. Non diagnostico. Ripetere la manovra, a meno che la lesione non sia rappresentata da una cisti pura. Ove possibile, attendere almeno un mese.

Tir 2. Benigno : a noduli colloidi o iperplastici, tiroidite linfocitaria, tiroidite granulomatosa e cisti benigne.Follow-up clinico-ecografico. Ripetere la FNA in caso di comparsa di alterazioni sospette all’ecografia, in accrescimento dimensionale.

Tir 3 (A e B). Lesione follicolare (20%): noduli iperplastici benigni, adenomi follicolari, carcinomi papillari varietà follicolare e carcinomi follicolari.rischio di malignità 5-30%. Asportazione chirurgica nella maggioranza dei casi. Considerare il follow-up stretto solo nelle lesioni di piccole dimensioni prive di caratteri di sospetto ad una valutazione multidisciplinare. Utili marcatori immunochimici e afirma

Tir 4. Sospetto. Exeresi chirurgica. Esame estemporaneo raccomandato.

Tir 5. Maligno carcinoma papillare, carcinoma midollare, carcinoma anaplastico, linfomi e metastasi. Chirurgia nel carcinoma differenziato. Ulteriori accertamenti in caso di linfoma, lesioni metastatiche o carcinoma anaplastico.

Classificazione della Società Italiana di Anatomia Patologica e Citopatologia Diagnostica (SIAPEC 2014)

In realtà nella diagnosi differenziale del tumore tiroideo sono state proposte anche alcune tecniche di immunositochimica (Galectina-3, HBME-

1, citocheratina-19), sulle quali sono ancora in corso degli studi.La diagnosi molecolare, invece, si basa sul fatto che sono state scoperte alcune mutazioni di geni che si associano ai tumori tiroidei. Alcune mutazioni genetiche possono essere caratteristiche e specifiche per un particolare tipo di tumore tiroideo.

Il GEC di Afirma® (Veracyte), valutando l’espressione di 142 geni sul materiale prelevato durante l’agoaspirato, fornisce due possibili risultati sui noduli indeterminati: benigno o sospetto maligno.

Immunoistochimica e mutazioni geniche

Ruolo degli esami ematici:

Tireoglobulina e Ab anti Tb non è utile tra gli esami di screening del nodulo tiroideo;è utile invece prima dell’intervento quando la diagnosi di cancro è sicura perutilizzarlo poi nel FU.

Il dosaggio della calcitonina nei noduli sospetti (carcinoma midollare).

Valutazione di un nodulo tiroideo

In the presence of suspicious cervical lymphadenopathy, we recommend FNA for cytologic assessment of both the lymph node and the suspicious nodule(s)

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Algoritmo diagnostico

FNA

Cytologic categories and suggested clinical actions. AUS/FLUS indicates follicularlesion/atypia of undetermined significance. FNA = fine-needle aspiration; TIR =

Thyroid Imaging Reporting; Thy = thyroid; US = ultrasonography.

Noduli con citologia benigna (Tir 1-2) vanno a FU clinico ed ecografico (eco dopo 12 mesi e se negativa dopo 24 mesi dalla prima).In genere non richiedono un trattamento con levotiroxina se il paziente è Eutiroideo.

Pazienti con noduli benigni (gozzo) sintomatico (sintomi da compressione), sia eutiroidei che ipertiroidei, vanno trattati chirurgicamente o con radioiodio:

- emitiroidectomia se nodulo singolo- tiroidectomia totale (near total) se noduli multipli

E’ possibile fare l’alcolizzazione percutanea dei noduli cistici benigni che recidivano dopo agoaspirato.

Noduli maligni (Tir 4-5) o fortemente sospetti anche con FNA dubbio (Tir 3)vanno a tiroidectomia totale.

Decisioni terapeutiche

Cosa fare dei benigni

Noduli benigni alla citologia ma con elementi di sospetto clinici oecografici

Noduli con un incermento > 50% o che diventano sintomatici.

Ai successivi controlli ecografici

Ripetere FNA

Terapia del nodulo tiroideo

• Chirurgica se vi sono sospetti di malignità o se il gozzo e/o i noduli sono, comunque, di dimensioni tali da causare fenomeni di compressione locale a carico della trachea, dell´esofago o dei vasi venosi del collo/mediastino. L´esplorazione chirurgica deve sempre prevedere l´indagine istologica estemporanea al congelatore; nel caso di adenoma si eseguirà un´emitiroidectomia; se invece sarà identificata una lesione carcinomatosa, allora bisognerà procedere all´intervento più esteso di tiroidectomia totale.

• Terapia soppressiva con L-tiroxina, nella patologia benigna: più che determinare la regressione di noduli ben consolidati e di lunga data, può arrestarne l´ulteriore crescita o incremento di numero. La terapia con L-tiroxina viene, in questi casi, attuata con dosi tali da mantenere FT4 e FT3 nei limiti della norma e il TSH a concentrazioni subnormali (< 0,3-0,4 mU/ml) o francamente indosabili. Poiché si utilizzano dosi lievemente soprafisiologiche di ormone tiroideo, non è indicato proseguire questo trattamento oltre i 60 anni di età. È in ogni caso necessario monitorare, nelle donne in menopausa, eventuali modificazioni della massa ossea

Il cancro della Tiroide

• Maggiore incidenza nelle donne

• Sopravvivenza a 10 anni di oltre l’80%

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Frequenza vs altri tumori

Breast

Prostate

Lung

Colon

Lymphoma

Leukemia

Kidney

Thyroid

Multiple Myeloma

Hodgkin

Sintomi

• Spesso asintomatico

• Raucedine

• Tumefazioni linfoghiandolari

• Tosse

• Disfagia

• Dispnea

• Nodulo duro e irregolare

Sospetto clinico di malignità

• Noduli solitary in pazienti >60 or <30 aa

• Irradiazione del collo durante l’infanzia o giovaneetà

• Sintomi di dolore o pressione sul collo (con comparsa di raucedine o cambiamenti di voce)

• Sesso maschile

• Noduli di grandi dimensioni(>3 or 4 cm)

• Rapida crescita del nodulo

• Presenza di linfonodi sospetti laterocervicali

Classificazione Istologica

• Carcinoma Differenziato (90%)- Follicolare (20%)- Papillare (80%)

• Carcinoma a Cellule di Hurtle• Carcinoma midollare• Carcinoma indifferenziato o anaplastico• Altri tumori

N.B. in nessun organo come nella tiroide esiste una cosìmarcata differenza di comportamento clinico tra i vari tipi istologici, tanto che si può ritenere che i diversi istotipicostituiscono malattie neoplastiche completamente distinte

I tipi di carcinoma

• Papillare

• Follicolare

• A cellule di Hurtle

• Indifferenziato (o anaplastico)

• Carcinoma Midollare

• Altri tumori

Carcinoma Papillare (85%)

• forma classica: tumore non capsulato, con strutture papillari e follicolari: le papille hanno una struttura centrale fibrovascolare ricoperta da un singolo strato di cellule neoplastiche, che hanno un grande nucleo chiaro con invaginazioni citoplasmatiche (pseudoinclusi);

• nel 40-50% dei casi sono presenti calcificazioni (corpi psammomatosi).

• diverse varianti istopatologiche • Tende a metastatizzare soprattutto

ai linfonodi loco-regionali:

30-90% dei casi

Sopravvivenza a 10 aa: 93%

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Carcinoma Follicolare (5-10%)

• proliferazione delle cellule follicolari.

• alto grado di differenziazione, per cui la diagnosi differenziale tra il carcinoma e il tumore follicolare benigno (adenoma follicolare) può spesso essere fatta solo sulla dimostrazione della invasione capsulare e vascolare.

• Tende a metastatizzare più

frequentemente per via

ematogena

• Metastasi linfonodali nel 12-

30% dei casi Sopravvivenza a 10 aa: 10%

Carcinoma a cellule di Hürthle

• la variante ossifila del ca. follicolare, di cui rappresenta il 15-20%.

• Le cellule di Hürthle sono grandi cellule poligonali con citoplasma eosinofilo.

• Il tumore a cellule di Hürthle è ben capsulato.

• Queste cellule si ritrovano, senza formare tumori, anche in altre malattie benigne della tiroide, come la tiroidite di Hashimoto e la malattia di Basedow.

• Rispetto al ca. follicolare e al ca. papillare, tende ad essere più aggressivo e a captare meno bene il radioiodio.

Carcinoma indifferenziato

(anaplastico)• Aggressivo• Più frequente negli anziani • spesso su un preesistente gozzo

nodulare di vecchia data. • massa dura, adesa ai piani

superficiali e profondi. • Tende rapidamente a infiltrare le

strutture vicine (tessuti molli, trachea, esofago) rendendo impossibile una chirurgia radicale.

• Frequenti sono anche le metastasi a distanza, soprattutto ai polmoni.

• La morte sopravviene di solito in pochi mesi.

Carcinoma Midollare

• origine dalle cellule parafollicolari o cellule C, produttrici di calcitonina.

• il 10% circa dei tumori tiroidei• forma sporadica (80% dei casi), di solito nella quarta-quinta decade di vita,

o familiare (20% dei casi), di solito a esordio più precoce, nell´ambito, per lo più, delle sindromi MEN (Multiple Endocrine Neoplasia) o, meno frequentemente, come patologia tiroidea isolata (carcinoma midollare familiare).

• Nell´ambito delle MEN, il ca. midollare viene ritrovato in tutti i casi di MEN 2a [insieme al feocromocitoma (50% dei casi) e ad adenomi paratiroidei (30% dei casi) responsabili di iperparatiroidismo] e MEN 2b [insieme a feocromocitoma (45% dei casi), neurinomi mucosi multipli (100% dei casi) e habitus marfanoide], trasmessi come carattere autosomico dominante.

• Il ca. midollare riscontrato nella MEN 2b è molto più aggressivo di quello ritrovato nell´ambito di una MEN 2a. Mutazioni germinali puntiformi del proto-oncogene RET, localizzato sul cromosoma 10, sono responsabili della MEN 2 nel 95% dei casi e del carcinoma midollare familiare nell´85% dei casi

Carcinoma midollare: Istologia• Lesione bianca o rossastra, dura,

istologicamente caratterizzata da

strati di cellule fusate, rotonde o poligonali separate da stroma fibroso, con depositi di amiloide tra le cellule neoplastiche.

• L´immunoistochimica con anticorpi anticalcitonina è di estremo ausilio nei casi in cui gli aspetti istopatologici non siano immediatamente distinguibili da un ca. a cellule di Hürthle o da un ca. anaplastico.

• Le forme familiari sono bilaterali e multicentriche,

• le forme sporadiche sono in genere tumori singoli, e in queste forme manca di solito l´iperplasia delle cellule C che si riscontra nelle forme familiari.

Sintomi: ipercalcemia, nefrolitiasi, diarrea intrattabile, sindrome da carcinoide

con flushing cutanei spontanei o indotti dall’alcol, cardiopatia,

broncocostrizione

Il ca. midollare della tiroide metastatizza precocemente nei linfonodi paratracheali e latero-cervicali (20-60%), ma dà frequentemente metastasi a distanza, soprattutto ai polmoni, fegato e ossa.

Dal punto di vista diagnostico, di estrema importanza è la determinazione dei livelli circolanti di calcitonina.

Carcinoma midollare della tiroide

N.B.: Livelli basali elevati di CT, oltre che nel CMT, si possono riscontrare in

alcune condizioni fisiologiche (gravidanza, dopo esercizio fisico intenso,

alcoolismo) e patologiche (insufficienza renale cronica, tiroidite cronica

autoimmune, nel 15% dei pazienti con tumori neuroendocrini).

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Carcinoma midollare della tiroide

• Necessaria la ricerca di mutazioni specifiche (gene RET) nei parenti di pazienti affetti da ca. midollare : se presenti c’è indicazione alla tiroidectomia profilattica, anche in assenza di evidenza di tumore o di modificazioni dei livelli circolanti di calcitonina.

• La terapia con radioiodio non ha un ruolo nel carcinoma midollare.• Non produce tireoglobulina• Utile il dosaggio di CEA e cromogranina A come marcatori tumorali.

• La sopravvivenza a 10 anni è di circa il 50-60%.

• Sorprendentemente la sopravvivenza può essere in molti casi prolungata e la qualità della vita accettabile anche in presenza di un quadro di diffusa metastatizzazione

Carcinoma midollare della tiroide

Il problema delle metastasi linfonodali

Presenti nel 25-63% dei casi.Si correlano con il pT: pT1 = 17%

pT4 = 100%Dati postop

Con il parametro T si correlano però anche le metastasi a distanza pT1 = 0%pT4= 81%

Tumori < 1 cm: metastasii linfonodali: 11%

> 2 cm: metastasi linfonodali: 60%

Utile valutare la calcitonina postop:- negativa dopo 6 mesi: possibile guarigione- non negativa dopo 6 mesi: possibile residuo di malattia = stretto FU

Altri tumori tiroidei• Linfomi : costituiscono circa l´1% di tutti i tumori maligni tiroidei, possibili in

pazienti con tiroidite cronica autoimmune di Hashimoto.Si presentano come una massa nella regione anteriore o antero-laterale del collo, a rapida crescita (in questo simile al ca. anaplastico), non dolente, con segni e sintomi da compressione/infiltrazione delle strutture del collo.

• La terapia deve essere guidata dall´estensione del linfoma (localizzato al collo? disseminato?)

• La chirurgia ha un ruolo limitato (chemioterapia e/o dalla radioterapia esterna).

• Altri tumori maligni della tiroide: - fibrosarcomi, angiosarcomi, teratomi, sono eccezionalmente rari

TNM

Tutti i carcinoma anaplastici sono considerati T4:T4a: intratiroideo—surgically resectableT4b: extratiroideo—surgically unresectable

TNM

• Linfonodi regionali(N)(Compartimento centrale, latero-cervicale, and superior mediastinico)

• NX: linfonodi non possono essere valutati• N0: No metastasi linfonodali• N1: metastasi ai linfonodi regionali

– N1a: Metastasi al livello VI (pretracheal, paratracheal, and prelaryngeal/Delphian on the cricothyroid membrane (precricoid) lymph nodes)

– N1b: Metastasi unilaterali o bilaterali cervicali/linfonodi mediastinicisuperiori

• Distant metastases (M)

• MX: metastasi a distanza non valutabili• M0: nessuna metastasi a distanza• M1: mestastasi a distanza

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AJCC Stage Groupings Metastasi

• Papillare: linfoghiandole locali +++, polmoni, ossa

• Follicolare: ematogena +++, polmone, ossa

• Midollare: linfoghiandole locali, polmoni, ossa

• Anaplastico: infiltrazione strutture adiacenti

Terapia

• La terapia dei carcinomi differenziati della tiroide è in prima istanza costituita dall´intervento chirurgico.

• Terapia chirurgica: - La tiroidectomia totale è considerata l´intervento chirurgico elettivo. Questo intervento è efficace e consente una sopravvivenza, oltre i 10 anni, dell´80% dei casi- N.B. Paratiroidi e nervo ricorrente

•- Quando i linfonodi della catena latero-cervicale sono macroscopicamente coinvolti o presentano la caratteristica colorazione (blu nera) del linfonodo metastatico, si procede anche alla linfoadenectomia.

- le cellule neoplastiche mantengono la capacità propria delle cellule tiroidee normali di captare lo iodio. La somministrazione di una dose ablativa di radioiodio (30-100 mCi) dopo l´intervento chirurgico ha lo scopo di distruggere i residui tiroidei, facilitando il successivo follow-up del paziente, in quanto anche le eventuali metastasi linfonodali o a distanza conservano la capacità iodofissante.

- va iniziata a 30-45 giorni dopo l´intervento chirurgico

Terapia con radioiodio

Thyroid Cancer Risk Stratification

<45 years

Female

<2 cm

Intraglandular

Low

Absent

>45 years

Male

>4 cm

Extraglandular

High

Present

Low Risk High RiskIntermediate Risk

Mixture ofFeatures

Shaha AR, et al. Acta Otolaryngol. 2002;122:343-347.

Shaha AR. Cancer Control. 2000;7:240-245.

Age

Gender

Size

Extent

Grade

DistantMetastases

Death Rate, % <1 13 53

Prognosi

RAI AblationPhysical ExamUltrasound

Thyroid Cancer

Initial Treatment Strategy

Surgery

TotalThyroidectomy

Lobectomy +

Isthmusectomy

Intermediateand High Risk

Low Risk

Diagnosis of Thyroid Cancer

Kinder BK. Curr Opin Oncol. 2003;15):71-77.

Sherman SI. Lancet. 2003;361:501-511.

Mazzaferri EL, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86:1447-1463.

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Fattori prognostici negativi per il carcinoma tiroideo

• Sesso maschile• Età avanzata• Tumore di grandi dimensioni• Capsula infiltrata• Metastasi a distanza• Multifocalità• Resezione incompleta• Non trattamento con I 131• Aumento Tg dopo chirurgia o terapia

radiometabolica

Nei carcinomi tiroidei indifferenziati (dedifferenziati o anaplastici) la terapia chirurgica ha un´efficacia limitata, perché per le caratteristiche del tumore (rapida crescita ed infiltrazione delle strutture del collo) l´exeresi radicale è quasi sempre impossibile.

La radioterapia esterna, spesso impiegata dopo l´atto chirurgico, fornisce risultati in genere insoddisfacenti. Anche la chemioterapia con diverse combinazioni di farmaci si è rivelata del tutto inefficace.

Qualunque sia il trattamento tentato, la sopravvivenza media di questi pazienti è di 3-6 mesi

Prognosi e Follow-up

Complessivamente la prognosi dei ca. differenziati della tiroide è molto buona, con una sopravvivenza a 10 anni dell´80-95%.

Dal 5 al 20% dei pazienti ha recidive locali o metastasi loco-regionali, il 10-15% presenta metastasi a distanza.

Prognosi e Follow-up

Il follow-up successivo richiede un controllo ecografico, dei livelli di Tg e dell´adeguatezza della terapia con L-tiroxina dopo 6 mesi e la ripetizione del WBS (scintigrafia corporea totale) dopo 12 mesi (18 mesi in caso di tumori a basso rischio).

Elevati di Tg ( con o senza trattamento con tiroxina) è un sicuro indice di attività di malattia persistente (residuo tiroideo e/o metastasi).

N.B. Occorre ricordare che la presenza di anticorpi anti-Tg circolanti può causare valori falsamente bassi/indosabili di Tg

Ruolo della chirurgia nelle metastasi

In un paziente sottoposto a terapia chirurgica per il tumore e a successivo trattamento radiometabolico, la chirurgia ha ancora un ruolo nel caso di:

recidive locali o metastasi linfonodali che non fissano il radioiodio (usualmente per un processo di dedifferenziazione)

macrometastasi polmonari operabili

metastasi ossee aggredibili chirurgicamente (anche perché di solito poco sensibili al trattamento radiometabolico).

Chirurgia della tiroideGli aspetti fondamentali da attuare, durante una tiroidectomia sono:

•conservare le ghiandole paratiroidi; •evitare lesioni del nervo laringeo ricorrente bilateralmente; •effettuare un´accurata emostasi e ottenere un eccellente risultato estetico• linfoadenectomia se linfonodi patologici ecograficamente

Linfoadenectomia del comparto centrale

Complicanze dopo tiroidectomia

• Complicanze generali sono quelle cardiovascolari (infarto del miocardio), respiratorie (polmoniti) e urinarie (infezioni).

• Complicanze specifiche includono la disfonia, che risulta da una lesione del nervo ricorrente laringeo, l´ipoparatiroidismo (con ipocalcemia), il sanguinamento postoperatorio.

• I nervi a rischio durante l´intervento di tiroidectomia sono il nervo laringeo ricorrente e la branca esterna del nervo laringeo superiore.

• Altre complicanze, come le lesioni iatrogene all´esofago, al dotto toracico, alla giugulare e alla carotide, sono estremamente rare e in genere possono avvenire in casi di gozzi di notevoli dimensioni e tumori invasivi.

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La linfoadenectomia nei pazienti che non mostrano linfonodi sospetti all’eco preop

Fattori di rischio di metastasi linfonodali:- istotipo papillare- giovane età- mancanza di una capsula peritumorale (dato postop)- estensione extratiroidea del tumore (dato postop)- invasione micromascolare (dato postop)

Possibili metastasi bilaterali: 30% per tumori in un solo loboSkip metastasi: 18-20%

Linfoadenectomia radicale di principio?

Linfoadenectomia o terapia radiometabolica?

Linfoadenectomia del comparto centrale

Linfoadenectomia del comparto laterale

La linfoadenectomia nei pazienti che mostrano linfonodi sospetti all’eco preop

Linfoadenectomia del comparto centrale

Linfoadenectomia del comparto laterale

Il solo iodio 131 da un rischio di recidiva del 47% (efficace sulle masse < 1 cm)

fine

Nodulo a rischio

• nodulo solido all'ecografia e freddo alla scintigrafia

• precedente terapia radiante al collo

• agoaspirato con citologia sospetta

• dimensioni superiori a 3 cm

• ?

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Carcinomi dell’epitelio follicolare

• I tumori differenziati della tiroide sono da 2 a 4 volte più frequenti nelle donne: ruolo degli ormoni sessuali

• Ruolo fondamentale della Genetica: - riarrangiamento genico che coinvolge protooncogeni come RET e TRK- mutazioni della famiglia del gene ras sembrano svolgere un ruolo nella tumorigenesi iniziale e non sono limitate alle neoplasie maligne- mutazioni inattivanti di oncosoppressori come p53 sono comuni nei carcinomi indifferenziati

• Spesso asintomatici (funzione tiroidea normale)

Nodulo tiroideo - percorso diagnostico

Anamnesi:

-familiarità- radiazioni

Esami di Laboratorio- TSH soppresso? � Scintigrafia, se caldo adenoma tossico, se freddo FNA- Calcitonina elevata? �ca midollare

ImagingSe all’ecografia margini irregolari, ipoecogenicità e microcalcificazioni � FNA

Esame obiettivo

Esame citologico su agoaspirato

Screening ?

Popolazioni a rischio Caratteri del nodulo

Incidentaloma

Treatment of Thyroid Cancer Summary

• Papillary and follicular thyroid cancer

– Generally excellent prognosis– Risk for recurrence for as long as 30 years

• Initial management

– Surgery and radioactive iodine– LT4 suppressive therapy

• Follow-up

– Physical examination– Radioactive iodine scans– Serum Tg– TSH and T4

Take home messages

All except rule• All risk factors of differentiated thyroid cancers

are not established except Radiotherapy• All types are caused by RT except medullary• All types commonly occur before age of 50y

except anaplastic• All types are commoner in females than in males

except anaplastic (M > F) and familial MTC (M=F)• All types rarely associated with genetic syndrome

except medullary

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Noduli Tiroidei Il gozzo