Malattie delle vie biliari Carmela Loguercio e Alessandro
Federico Cattedra di Gastroenterologia Seconda Universit di Napoli
Domenico Alvaro Cattedra di Gastroenterologia Universit di
Latina
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COLESTASI INTRAEPATICA: CLASSIFICAZIONE COLESTASI INTRAEPATICA
COLESTASI EPATOCANALICOLARE Intrahepatic BILE DUCTS Bile
canaliculus EPATOCITI COLESTASI DUTTULARE/DUTTALE COLANGIOCITI GT,
ALP
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COLESTASI: CLASSIFICAZIONE INTRAEPATICA 1.Da cause
parenchimali: Epatite virale Epatite alcolica Epatite da farmaci o
tossici Epatite autoimmune Colestasi della gravidanza 2.Su base
genetica 3.Sindromi non genetiche CBP CSP Colangite autoimmune S.
da overlap Duttopenia idiopatica delladulto 4.Infettive* Da
colangite batterica Sepsi generalizzata Virus, miceti, parassiti
5.Calcolosi intraepatica 6.Neoplastiche* Sindrome paraneoplastica
Da infiltrazione epatica Da compressione estrinseca
7.Post-trapianto di fegato* EXTRAEPATICA 1.Litiasi del coledoco
2.Stenosi benigne delle vie biliari Dello sfintere dellOddi
Iatrogene Ischemiche 3.Stenosi maligne delle vie biliari
Colangiocarcinoma Tumori della papilla Tumori del pancreas
4.Compressioni estrinseche *possono essere anche estrinseche
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Alcoholic Hepatitis = 33-67% cholestatic features; Dismal
prognosis =5 yrs survival 54 vs 22% (Nissenbaum M. Dig Dis Sci
1990) Mechanisms: -Inflammation-induced cholestasis (TNF , IL-1
,IL- 6,IF ) Direct effect of ALCOHOL: - NTCP, BSEP; -
plasmamembrane fluidity; - vescicular transcitosis; - cytoskeleton
function. ALCOHOL and CHOLESTASIS
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Drug-Toxicity= 0.1-3 % hospital admission Cholestatic injury =
15-20% drug-induced damage 50% of Acute Liver Failure (ALF study
group 2000) >900 drugs liver damage >50 drugs cholestatic
damage DRUG-INDUCED CHOLESTASIS
Malattia epatica cronica autoimmune caratterizzata da colestasi
intra-epatica progressiva e causata dalla distruzione dei dotti
biliari interlobulari. Interessa donne di mezza et ed
caratterizzata da positivit di anticorpi antimitocondrio (AMA) nel
95% pts. Cirrosi Biliare Primitiva (CBP)
CBP: Criteri diagnostici Aumento di fosfatasi alcalina (x 2
v.n.) con normalit ecografica delle vie biliari. AMA > 1: 40 IF.
Istologia compatibile Diagnosi definitiva: 3 criteri. Diagnosi
probabile : 2 criteri.
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LA DIAGNOSI DI CBP Sospetto di colestasi (storia clinica,
fosfatasi alcalina GGT nel siero, prurito, ittero) US con albero
biliare normale AMA, ANA, SMA Biopsia epatica
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CBP: stadi (Ludwig) istologici di malattia Si caratterizza per
danno dei colangiociti, infiltrato linfocitario e formazione di
granulomi confinati allo spazio portale. STADIO I: PORTALE O DELLE
LESIONI FLORIDE
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CBP: stadi (Ludwig) istologici di malattia Infiammazione
portale, periportale, proliferazione atipica dei dotti biliari che
oltrepassano la triade portale (biliary piecemeal necrosis) (A) con
epatociti vacuolizzati e circondati da macrofagi schiumosi (B)
STADIO II: PERIPORTALE O DELLA PROLIFERAZIONE DUTTULARE AB
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CBP: stadi (Ludwig) istologici di malattia Fibrosi portale e
periportale STADIO III: FIBROSI
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CBP: stadi (Ludwig) istologici di malattia STADIO IV:
CIRROSI
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20 anni 25 anni CBP: tempo medio di sviluppo di cirrosi per
stadio (Poupon R. et al. Gastro. 2000). Stadio I Stadio II Stadio
III Cirrosi Fattori predittivi: 1) bilirubina > 1,5 mg%; 2)
Albumina < 3, 8 g%; 3) Necrosi linfocitica lamina limitante. 4
anni
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CBP: indicazioni al trapianto Mayo Risk Score > 8 Bilirubina
> 6 mg% Prurito non trattabile Osteoporosi severa Qualit di vita
inadeguata Complicanze di cirrosi non trattabili (Iper.Portale)
*Mayo risk score : 0.871 log(bil)-2.53 log(Alb)
+0.039(age)+2.38log(PT)+0.859(edema) * Sopravvivenza a 5 anni dal
trapianto =85-90%
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CSP:COLANGITE SCLEROSANTE PRIMITIVA Malattia colestatica
cronica del fegato ad eziologia sconosciuta caratterizzata da
interessamento dei dotti biliari intra e/o extraepatici con lesioni
infiammatorie fibro-obliterative. 1-6 casi/100.000 M/F= 2:1 50-70%
associazione con IBD HLA B8;DR3 (60%; 56%)
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CSP: ISTOLOGIA I stadio: danno dei colangiociti ed infiltrato
linfocitario confinati alle triadi portali. Strati concentrici di
tessuto connettivo che circondano i dotti biliari (lesioni a buccia
di cipolla). II stadio: fibrosi ed infiammazione estesi al
parenchima periportale (piecemeal necrosis) III stadio: setti
fibrosi porto-portali e severa duttopenia IV stadio: cirrosi
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Sospetto di colestasi storia clinica colangiti ricorrenti ALP e
GT prurito ittero sintomi in pz con IBD Ecografia con vie biliari
non dilatate ANA AMA SMA p-ANCA Colangio-RM Diagnosi definitiva
ERCP
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Colangio-RM: stenosi multifocali alternate a dilatazioni
(aspetto a a collana di perle)
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Anamnesi: et, fattori di rischio per epatopatie, calo
ponderale, farmaci, pregressi interventi, esordio della
sintomatologia (brusco/graduale). EO: febbre, dolore addominale,
s.di Courvoisier-Terrier, massa addominale, cicatrici chirurgiche,
segni di cirrosi,splenomegalia, xantomi, xantelasmi, lesioni da
grattamento, FC (effetto bradicardizzante dei sali biliari),
caratteristiche delle feci e delle urine. Indagini ematochimiche:
emocromo (conta reticolociti), bilirubina, GT, ALP, colesterolemia,
PT, albuminemia, pseudocolinesterasi, markers virus epatitici, Ig,
autoanticorpi, amilasi. ITTERO: ITER DIAGNOSTICO
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Fosfatasi Alcalina: ALP Proteina normalmente associata con il
dominio apicale della membrana cellulare di epatociti e cellule
epiteliali duttali. Fisiologicamente clivata enzimaticamente e
rilasciata nella bile, ma piccole quantit sono rilasciate anche nel
sangue. Nella colestasi (intra o extraepatica) ALP sierica aumenta
per aumentata sintesi e release
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ITTERO Sintomi clinici Aumento GOT/GPT Aumento ALP/ GT Aumento
a. biliari sierici Epatopatie S.colestatiche Iperbilirubinemia
isolata Nessun sintomo Funzione epatica normale Indiretta Diretta
Test per emolisi PositiviNegativi Emolisi BambinoAdulto S. di
Crigler-Najjar S. di Gilbert Coproporfirine urinarie Isomero I 70%
S. di Rotor S. di Dubin-Johnson
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Anamnesi-Clinica Sospetto di colestasi ecografia epato-biliare
Vie biliari normali Vie biliari dilatate Colangio-RM Biopsia
epatica ostacolo CPRE no ostacolo Colangio-RM Ecoendoscopia TC
CPRE
