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XX Convegno Nazionale AIMAS

Roberto BiselliRoberto Biselli

Malattie infettive contagiose emergenti:ruolo dell’Aeronautica Militare

Firenze, 6 settembre 2007

AERONAUTICA MILITARECOMANDO LOGISTICO

Servizio Sanitario

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Ogni anno...Ogni anno......una.una nuova malattia infettivanuova malattia infettiva

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Alcune epidemie degli anni ‘90

Morbillivirus, 1993

Febbre gialla/VEE, 1995

Colera, 1991

Dengue, 1993

Difterite, 1991

Rift-Valley, 1993 Peste, 1994

V. cholerae O139

Nipah, 1999Ebola, 1995Marburg, 1999

HIV-1 sottotipo 0, 1994

Febbre gialla, 1993Lassa, 1992

Antrace, 1994Hantavirus, 1993

Febbre emorragica boliviana, 1994

Dengue, 1993

BSE, 1996

Dengue, 1994

H5N1, 1997

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5

6

Unknown illness in the Democratic Republic of the Congo

31 August 2007

An outbreak of an unknown illness with a high mortality has been reported from the province of Kasai Occidental, in the Democratic Republic of the Congo. The exactnumber of cases and deaths is unknown at this time. The clinical features in the majority of cases include fever, headache, diarrhoea or colicky abdominal pain, and vomiting. Over 50% of cases have been in children under 10 years of age.An investigation team from the Provincial and National Health Ministries, the InstitutNational de Recherches Biologiques (INRB) and WHO is in the field, and has takenclinical samples for laboratory testing. WHO is mobilizing support for the epidemiological investigation and logistics, including supplies, and water and sanitation and technical partners in the Global Outbreak Alert and Response Network (GOARN) have offered to provide support to the MoH if required. At the present time, the etiological agent is unknown but the national health authoritieshave taken a precautionary approach and are implementing measures to improvehygiene, ensure the safety of the water supply, promote safe burial practices and strengthen infection control.

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Volume 354:119-130 January 12, 2006 Number 2

Spectrum of Disease and Relation to Place of Exposure among Ill Returned Travelers

David O. FreedmanFreedman, M.D., Leisa H. Weld, Ph.D., Phyllis E. Kozarsky, M.D., Tamara Fisk, M.D., Rachel Robins, M.D., Frank von Sonnenburg, M.D., Jay S. Keystone, M.D., Prativa Pandey, M.D., Martin S. Cetron, M.D., for the GeoSentinel Surveillance Network

8% delle persone che ritornano a casa da un viaggio all’estero necessitano di un

trattamento terapeutico

8

9

Two documented inflight spreads• Tuberculosis (Transmission of multidrug

resistant Mycobacterium tuberculosis during a long airplane flight. N Engl J Med 1996; 334: 933–38.)

– Passenger with pulmonary tuberculosis

– Six passengers with no other risk factors had positive skin conversion

• SARS (Transmission of severe acute respiratory syndrome on aircraft. N Engl J Med 2003; 349: 2416–22)

– Passenger with symptomatic SARS and other 119 people

– 22 cases: 16 developed SARS, 2 probableSARS, and 4 riported SARS but could notbe interviewed

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Trasmissione di malattie infettive durante viaggi aerei

• Rischio di trasmissione difficile da determinare• Fattori di rischio:

– Infettività del paziente indice (paziente sintomatico) – Distanza dei sedili (entro 2 file)– Durata dell’esposizione in volo (> 8 ore)– Ventilazione della cabina (non operativa o difettosa)– Modalità di trasmissione (aerea o da contatto, diretta o

indiretta)

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… perchè è necessario avere un sistema di trasporto isolato?

…… perchperchèè èè necessarionecessario avereavere un un sistemasistema didi trasportotrasporto isolatoisolato??

Viaggi aerei nel globo per turismo ed affari

Viaggi aerei nel globo per turismo ed affari

Rischieramento in tutto il mondo di personale militare

Rischieramento in tutto il mondo di personale militare

Bioterrorismo Bioterrorismo

Espone al possibile rischio di contrarremalattie altamente infettive

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STRATEGIA DA SEGUIRE REGOLA GENERALE:

“Non volare con una malattia infettiva in fase contagiosa”

Curare localmente

Volo dedicato

Basso rischio di trasmissioneNessuna possibilità di presidi terapeutici Finestra di NON contagiosità

•• Malattia sconosciuta (agente Malattia sconosciuta (agente patogeno non identificato);patogeno non identificato);

•• Sospetto di attacco biologico;Sospetto di attacco biologico;•• Febbri emorragiche viraliFebbri emorragiche virali

NON è da considerare in casodel trasporto di un grandenumero di pazienti

Unità di Isolamento Aeromedico

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VOLO DEDICATOEvacuazione di contatti stretti, contatti ad alto

rischio, casi sospetti a basso rischio (B2, B3, C1)

• Equipaggio dotato di DPI;• Paziente in area isolata dell’aereo con

bagno a disposizione;• Paziente con maschera;• Disinfezione e decontaminazione

dell’aereo.

• Volo con equipaggio aeromedico dedicato;

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Scopo del Team di Isolamento Scopo del Team di Isolamento èè quello di trasportare in quello di trasportare in sicurezza pazienti con malattie infettive potenzialmentesicurezza pazienti con malattie infettive potenzialmente

•• Questi includono: Questi includono: •• Pazienti con malattia Pazienti con malattia

infettiva sconosciuta;infettiva sconosciuta;•• Pazienti sospetti di Pazienti sospetti di

attacco biologico;attacco biologico;•• Pazienti con VHFPazienti con VHF

Condizioni di intervento del Team di Isolamento

StabilitStabilitàà clinicaclinicaAnemia severa

(Hb < 7 gr 100 ml o < 2.5 milioni di eritrociti)

letali, per le quali non esistonoletali, per le quali non esistonoterapia o vaccinazioni efficaci.terapia o vaccinazioni efficaci.

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… che cosa assicura l’utilizzo diun sistema di trasporto isolato?…… cheche cosacosa assicuraassicura ll’’utilizzoutilizzo didiun un sistemasistema didi trasportotrasporto isolatoisolato??

• provvede ad isolare completamente il paziente da qualsiasi contatto con lo staff sanitario

• mantiene la sicurezza microbiologica dell’ambiente

• minimizza il rischio di esposizione ad agenti infettivi dello staff sanitario e del personale navigante e/o di terra

• provvede ad isolare completamente il paziente da qualsiasi contatto con lo staff sanitario

• mantiene la sicurezza microbiologica dell’ambiente

• minimizza il rischio di esposizione ad agenti infettivi dello staff sanitario e del personale navigante e/o di terra

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EnvelopeEnvelope- maniche con guanti- mezza tuta- sacco per sol. infusionali

Struttura inferioreStruttura inferiore- alimentazione elettrica- unità ventilazione- filtri HEPA- ruote

Aircraft Transit Isolator (ATI)- Elwyn E. Roberts, Isolators Ltd, Shropshire, UK

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Stretcher Transit Isolator (STI)- Elwyn E. Roberts, Isolators Ltd, Shropshire, UK

EnvelopeEnvelope- maniche con guanti

- sacco per sol. infusionali

Struttura superioreStruttura superiore- porta ingresso paziente

- porta ingresso materiale

- punti sospensione per pvc

- alimentazione elettrica

- unità ventilazione

- filtri HEPA

Struttura inferioreStruttura inferiore- barella ruotata ripiegabile

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Sistema di ventilazione ATI

Ventola

PRESSIONENEGATIVA

Filtri HEPA

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Aeronautica MilitareUnità di Isolamento Aeromedico

• Unità di evacuazione in grado di fornire una risposta rapida,• che può essere impiegata in ogni area del mondo• per trasportare e fornire assistenza medica, in condizioni di alto

biocontenimento, ad un limitato numero di pazienti esposti a (o infettati con ..) agenti patogeni altamente contagiosi e potenzialmente letali.

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Unità di Isolamento Aeromedico A.M.

•• AERONAUTICA MILITARE,AERONAUTICA MILITARE,Aeroporto Pratica di MareAeroporto Pratica di Mare

•• Costituita nel 2005Costituita nel 2005

•• 2 2 TeamsTeams, ciascuno composto da:, ciascuno composto da:

•• Capo Team, MedicoCapo Team, Medico

•• 2 Medici (1 2 Medici (1 infettivologoinfettivologo, 1 anestesista), 1 anestesista)

•• 5/6 Infermieri5/6 Infermieri

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Unità di Isolamento Aeromedico A.M.• Interventi dell’Unità di Isolamento Aeromedico:

• Gennaio 2006: trasporto di un paziente con TBC MDR da Alghero a Milano;• Maggio 2007: trasporto di un sospetto caso di febbre emorragica Congo-

Crimea da Torino a Roma;• Luglio 2007: trasporto di un paziente con TBC MDR da Alghero a Bergamo.

• Esercitazioni in ambito NATO in Italia:• SPRING FLAG 2006 (maggio 2006): simulazione di un trasporto di un

paziente con peste polmonare dall’Africa in Italia;• SPRING FLAG 2007 (maggio 2007): simulazione di un trasporto di un

sospetto caso di febbre emorragica Congo-Crimea dai Balcani in Italia.

• Esercitazioni dirette con singoli paesi area NATO:• Esercitazione con il team USA pressso USAMRIID (Fort Detrick)

nell’ottobre 2005;• Esercitazione con il team USA a Pratica di Mare nel settembre 2006;• Esercitazione in Uzbekistan nell’ottobre 2007.

22

2 ATI2 ATI

Dotazione dell’Unitàdi Isolamento Aeromedico

2 STI2 STI

23

Ogni anno 3 componenti dell’Unità si recano per tre settimane per frequentare i Corsi specifici presso

USAMRIID a Fort Detrick

2004

2005 2006

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Corsi di formazione per personale della Difesa e delle altre Amministrazioni:2 Corsi l’anno : 15 medici e 15 infermieri ogni corso

CORSO SPECIALISTICO DI FORMAZIONECORSO SPECIALISTICO DI FORMAZIONEManagement di pazienti con patologie altamente diffusibili ed

addestramento all’utilizzo dei sistemi di trasporto isolati ATI e STI

Centro Sperimentale di Volo “Sala conferenze “Mario De Bernardi”

Aeroporto Pratica di Mare, 14 – 18 novembre 2005

25

Esercitazione congiunta delTeam di Biocontenimento dell’Ospedale Spallanzani

e del Team dell’Aeronautica Militare

Ambulanza ad alto biocontenimento dello Spallanzani

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Teams di isolamento aeromedico nel mondo

UKUSA ITALIA

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AITAIT ((AeromedicalAeromedical Isolation Team) Isolation Team) USArmyUSArmy

•• USAMRIIDUSAMRIID ((UnitedUnited StatesStates ArmyArmy MedicalMedical ResearchResearch InstituteInstitute InfectiousInfectious Disease),Disease),

FortFort DetrickDetrick –– FredricksburgFredricksburg,, Maryland,Maryland, USAUSA

•• Costituita nel 1978Costituita nel 1978 1 Team, composto da:1 Team, composto da:Capo Team, Medico1 Infermiere6 Medics1 Tecnico di laboratorio1 Tecnico veterinario

•• Interventi dellInterventi dell’’AITAIT::•• 19891989 a a RestonReston (Virginia)(Virginia) per il biocontenimento di un gruppo di per il biocontenimento di un gruppo di

scimmie infettate in laboratorio con Virus scimmie infettate in laboratorio con Virus EbolaEbola;;•• 19901990 a a LinkopingLinkoping (Svezia)(Svezia) per un sospetto caso di VHF in uno svedese per un sospetto caso di VHF in uno svedese

recentemente rientrato dallrecentemente rientrato dall’’Africa Occidentale;Africa Occidentale;•• 19951995 a a New York City (New York City (BronxBronx Zoo)Zoo) uso del laboratorio portatile BSL4 uso del laboratorio portatile BSL4

per effettuare autopsie su 72 uccelli infettati da West per effettuare autopsie su 72 uccelli infettati da West NileNile virus.virus.

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AIT AIT ((AeromedicalAeromedical Isolation Team) Isolation Team) -- USAMRIIDUSAMRIID

2 camere di isolamento 2 camere di isolamento BSL4

1 laboratorio1 laboratorio portatile BSL4

3 ATI3 ATI

3 STI3 STI

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AIT (Aeromedical Isolation Team) - USAMRIID

C130J - C-17 Galaxy - CH-47 Chinook

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DAITDAIT ((DeployableDeployable Air Air IsolatorIsolator Team) UKTeam) UK

•• RAF (RAF (RoyalRoyal Air Force)Air Force), , LynehamLyneham Air Force BaseAir Force Base, , UKUK

•• Costituita a metCostituita a metàà degli anni degli anni ‘‘9090

1 Team, composto da:1 Team, composto da:Capo Team, Medico infettivologo1 Microbiologo5 Infermieri4 Medics1 Tecnico di laboratorio

•• Interventi del DAITInterventi del DAIT::•• 20032003 in Sierra Leone per un sospetto caso di Febbre di Lassa da in Sierra Leone per un sospetto caso di Febbre di Lassa da

rimpatriare in UKrimpatriare in UK•• 20072007 per un caso di TBC MDR da trasportare internamente in UKper un caso di TBC MDR da trasportare internamente in UK

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DAITDAIT ((DeployableDeployable Air Air IsolatorIsolator Team) UKTeam) UK

2 ATI 2 ATI -- 2 STI2 STI

C130J

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Trasporto con sistemi isolati

inGermania:

Solo per via terrestre con

STI

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Unità di Isolamento Aeromedico A.M.• Interventi dell’Unità di Isolamento Aeromedico:

• Gennaio 2006: trasporto di un paziente con TBC MDR da Alghero a Milano;• Maggio 2007: trasporto di un sospetto caso di febbre emorragica Congo-

Crimea da Torino a Roma;• Luglio 2007: trasporto di un paziente con TBC MDR da Alghero a Bergamo.

• Esercitazioni in ambito NATO in Italia:• SPRING FLAG 2006 (maggio 2006): simulazione di un trasporto di un

paziente con peste polmonare dall’Africa in Italia;• SPRING FLAG 2007 (maggio 2007): simulazione di un trasporto di un

sospetto caso di febbre emorragica Congo-Crimea dai Balcani in Italia.

• Esercitazioni dirette con singoli paesi area NATO:• Esercitazione con il team USA pressso USAMRIID (Fort Detrick)

nell’ottobre 2005;• Esercitazione con il team USA a Pratica di Mare nel settembre 2006;• Esercitazione in Uzbekistan nell’ ottobre 2007.

34

“Case Report”

La prima missione operativa dell’Unità di Isolamento dell’A.M.

24 Gennaio 2006

35

Tubercolosi MDR polmonare cavitaria

M

Romania

26 aa

H: 2.02 cm.

Peso: 47 kg

Chest X-Ray after first cycle of chemotherapy

36

37

Transmission of Multidrug-Resistant Mycobacterium Tuberculosis During A Long Airplane FlightThomas A. Kenyon, M.D., M.P.H., Sarah E. Valway, D.M.D., M.P.H, Walter W. Ihle, M.P.A., Ida M. Onorato, M.D., and Kenneth G. Castro, M.D.

The New England Journal of Medicine 334: 933–38, 1996.

38

Alghero24 gennaio 200624 gennaio 2006

Pratica di Mare

Milano

39

40

La seconda missione operativa dell’Unità di Isolamento dell’A.M.

3 Maggio 2007

“Case Report”

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TURIN: TICK BITE IN NEPAL CAUSES HEMORRHAGIC FEVER

A 58 years old man, in patient in Amedeo of Savoy Hospital in Turin and then moved aboard a C130 to Spallanzani Hospital in Rome, a specialized center for infectious illnesses. He contracts hemorrhagic fever in Nepaland now is in very

heavy conditions. In isolation domicile the wife and one of couple of entomologists who have travelled together

TORINO - E' stato forse il morso di una zecca in Nepal a provocare la febbre emorragica in un paziente italiano, giunto martedì all'ospedale Amedeo di Savoia di Torino e trasferito all'istituto Lazzaro Spallanzani di Roma. L'uomo, 58 anni, torinese di origine nepalese, è in gravissime condizioni. Si era recato nel Paese dell'Asia meridionale insieme ad un gruppo comprendente ricercatori entomologi, studiosi di insetti, che intendevano raccogliere alcuni esemplari di acari.

In isolamento domiciliare e sotto sorveglianza sanitaria la moglie del malato, un medico di famiglia torinese, ed una di coppia di torinesi che hanno viaggiato insieme.Intanto le autorità sanitarie regionali che l'Istituto superiore di Sanità si sono fatte consegnare la lista passeggeri dalla compagnia aerea scelta dal gruppo torinese per rientrare dal Nepal. Eventuali ulteriori misure precauzionali saranno decise dopo il risultato degli esami microbiologici e molecolari effettuati dallo Spallanzani per identificare la presenza del virus responsabile della malattia. Se fosse confermato che si tratta di una febbre emorragica, le possibilità di contagio sarebbero comunque limitate perchè l'infezione si può trasmettere solo con scambio diretto di sangue e liquidi organici.

Il trasferimento dall'ospedale di Torino del malato più grave si è reso necessario perché lo Spallanzani è l'unico centro italiano abilitato al trattamento di casi infettivi di questa gravità. Per il viaggio è stata mobilitata l'Aeronautica militare: si tratta infatti di una patologia infettiva e il trasporto aereo avverrà in condizioni di assoluto isolamento. Il paziente è giunto allo scalo torinese a bordo di una unità di bioprotezione, una specie di camper attrezzato per il trasporto dei malati particolarmente infettivi. Sul mezzo, in un abitacolo separato dalla barella su cui è adagiato il malato (una specie d'incubatrice), viaggiava anche il personale medico dell'ospedale.

Sulla pista dell'aeroporto di Caselle era pronto il C130 dell'Aeronautica militare che stamattina si è levato in volo dall'aeroporto di Pisa per andare a prendere un anestesista dello Spallanzani e portarlo a Torino per seguire il paziente durante il volo, fino al ricovero nel centro romano.

"La febbre accompagnata da dolori e da debolezza - racconta Giovanni Di Perri, primario della divisione universitaria di Malattie infettive dell'Amedeo di Savoia -ha fatto sorgere i primi sospetti di deficienze sistemiche. Poi la progressione veloce del quadro negativo ci ha confermato la possibilità che si tratti di una febbre emorragica, anche se la certezza arriverà solo dagli esami che eseguiranno i colleghi romani".

Non è la prima volta infatti che allo Spallanzani, l'unico centro della penisola che ha a disposizione un laboratorio di virologia di livello P4 certificato (in grado di identificare e manipolare virus e batteri pericolosi) vengono ricoverate persone con sospetto di malattie altamente contagiose.

Thursday, May 3. 2007

42

33rdrd May 2007May 2007

Pratica di Mare

Torino

RomeSpallanzani Hospital

43

• Condizioni generali gravissime• PA 90/50, TC 35°C. • Evidente sanguinamento dal cavo orale, dal retto e petecchie al tronco. • E.O: addome teso non trattabile, pupille miotiche, assenza di risposta agli stimoli

dolorosi. • Quadro clinico e di laboratorio: grave sindrome emorragica con

compromissione epatorenale.• drammatico progressivo peggioramento della sintomatologia emorragica,

quadro metabolico e condizioni generali

44

45“Case Report”

46

47

INMI SpallanzaniRome

48

La terza missione operativa dell’Unità di Isolamento dell’A.M.

17 Luglio 2007

“Case Report”

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Tubercolosi MDR polmonare cavitaria

F

Congo

39 aa

H: 1.70 cm.

Peso: 65 kg

50

51

Alghero17 luglio 200717 luglio 2007

Pratica di Mare

Bergamo

52

Unità di Isolamento Aeromedico A.M.• Interventi dell’Unità di Isolamento Aeromedico:

• Gennaio 2006: trasporto di un paziente con TBC MDR da Alghero a Milano;• Maggio 2007: trasporto di un sospetto caso di febbre emorragica Congo-

Crimea da Torino a Roma;• Luglio 2007: trasporto di un paziente con TBC MDR da Alghero a Bergamo.

• Esercitazioni in ambito NATO in Italia:• SPRING FLAG 2006 (maggio 2006): simulazione di un trasporto di un

paziente con peste polmonare dall’Africa in Italia;• SPRING FLAG 2007 (maggio 2007): simulazione di un trasporto di un

sospetto caso di febbre emorragica Congo-Crimea dai Balcani in Italia.

• Esercitazioni dirette con singoli paesi area NATO:• Esercitazione con il team USA pressso USAMRIID (Fort Detrick)

nell’ottobre 2005;• Esercitazione con il team USA a Pratica di Mare nel settembre 2006;• Esercitazione in Uzbekistan nell’ ottobre 2007.

53

Aeromedical Isolation Team – Unità di Isolamento AeromedicoJoint Training

Fort Detrick, Maryland23 September 2005

54

Unità di Isolamento Aeromedico – Aeromedical Isolation TeamJoint Training

Pratica di Mare 20 Settembre 2006

55

56

Unità di Isolamento AeromedicoJoint Training

Tashkent (UZBEKISTAN)Ottobre 2007

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Unità di Isolamento Aeromedico A.M.• Interventi dell’Unità di Isolamento Aeromedico:

• Gennaio 2006: trasporto di un paziente con TBC MDR da Alghero a Milano;• Maggio 2007: trasporto di un sospetto caso di febbre emorragica Congo-

Crimea da Torino a Roma;• Luglio 2007: trasporto di un paziente con TBC MDR da Alghero a Bergamo.

• Esercitazioni in ambito NATO in Italia:• SPRING FLAG 2006 (maggio 2006): simulazione di un trasporto di un

paziente con peste polmonare dall’Africa in Italia;• SPRING FLAG 2007 (maggio 2007): simulazione di un trasporto di un

sospetto caso di febbre emorragica Congo-Crimea dai Balcani in Italia.

• Esercitazioni dirette con singoli paesi area NATO:• Esercitazione con il team USA pressso USAMRIID (Fort Detrick)

nell’ottobre 2005;• Esercitazione con il team USA a Pratica di Mare nel settembre 2006;• Esercitazione in Uzbekistan nell’ ottobre 2007.

58

Processo di Evacuazione

Paziente civile o NGOs Paziente militare

ESTERO ITALIA

AutoritàMilitare LocaleAmbasciata o Consolato

ItalianoMinistero

della SaluteMinistero degli Interni

PrefetturaCOI

(Comando Operativo Interforze)

Ministero degli Esteri

Presidenza del Consiglio dei Ministri Aeronautica Militare

Sala Operativa

UNITA’ di ISOLAMENTO AEROMEDICO

Medevac

59

PROSPETTIVE FUTURE

60

Isolation principles

4. Personal Protection Equipment

3. HEPA (High Efficiency Particulate Air) filters

1. PVC envelope

2. Negative pressure

Multi-layer protection

61

Londra, UK 2006

• Omicidio Radiologico di Alexander Litvinenko.• Data: novembre 2006• Località: Londra, Regno Unito• Tipologia dell’evento: assassinio con sostanza

radioattiva: 210Po. Quantità probabile ingerita 1µg.• Conseguenze: 1 morto, 2 danneggiati

Litvinenko prima e dopo la contaminazione

62

Aprile 2006.

Incidente a 6 marinai addetti alla manutenzione di un sottomarino nucleare USNavy.

• Trasportati dalla Base Navale di Guam

• Aeroporto militare di Andersen• Aeroporto militare di Hickan, Hawaii

• Ospedale di Brooke, Texas

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Isolation principles

4. Personal Protection Equipment

3. HEPA (High Efficiency Particulate Air) filters

1. PVC envelope

2. POSITIVE pressure

Multi-layer protection

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Sistema di ventilazione ATI

Ventola

PRESSIONEPOSITIVA

Filtri HEPA

65

NBC casualty/Isolation bag

66

Velivoli in uso Velivoli in uso attualmenteattualmente

C27JC27J

C130JC130J

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ELECTROMAGNETIC TESTS

• No interference with aircraft supplies

68

Il futuro ?

69