MALATTIE INFETTIVE E GRAVIDANZA

Prof. A. Gulisano

MALATTIE INFETTIVE E GRAVIDANZA

Schematicamente possono essere suddivise:

malattie batteriche; malattie virali; malattie protozoarie; malattie fungine;

MALATTIE INFETTIVE E GRAVIDANZA

Dal punto di vista pratico vanno evidenziate le malattie che fanno parte del complesso

TORCH

TORCHTORCH

• Toxoplasma gondii

• Others

• Rosolia

• Cytomegalovirus

• Herpes simplex

MALATTIE INFETTIVE E GRAVIDANZA

La malattie del compleso TORCH hanno in comune:

•spesso asintomatiche o pauci sintomatiche

•infezione embrio fetale •danno fetale variabile

MALATTIE INFETTIVE E GRAVIDANZA

Solo raramente cotituiscono un problema per la gestante

Spesso sono in grado di alterare in maniera più o meno significativa il decorso e l'esito della gravidanza stessa

MALATTIE INFETTIVE E GRAVIDANZA

• anomalie congenite,• ritardo di crescita intrauterino,• aborto o morte intrauterina,

Ostetrico Laboratorio analisi

Infettivologo

microbiologo

Pediatra

TEAM

Infezione da toxoplasma goondi in gravidanza

TOXOPLASMA GONDII

• Protozoo ubiquitario

• Riproduzione sessuata: intestino dei felini

• riproduzione asessuata: terreno

MALATTIE INFETTIVE E GRAVIDANZA

la trasmissione della malattia avviene in seguito al contatto con i gatti e con la ingestione di alimenti contaminati (carni o verdure poco cotte).

VIE DI TRASMISSIONE

– Gatti– Carne poco cotta o cruda– Carne tritata compressa– Ortaggi non cotti– Salumi– Manipolazione di materiale contaminato– Pesce ?

MALATTIE INFETTIVE E GRAVIDANZA

Quasi sempre la malattia decorre in maniera asintomatica quindi particolarmente temibile in gravidanza, poichè essa potrebbe essere responsabile nel feto, di gravi danni a carico:

• del sistema nervoso centrale (idrocefalia, microcefalia, calcificazioni endocraniche sordità),

• dell'occhio (cecità corioretinite) • di altri organi (fegato, milza, reni).

Toxoplasmosi

effetti

• Aborto• Morte fetale• Fetopatia manifesta• Forme subacute o latenti (corioretinite)

• Forme croniche (alterazioni neurologiche)

MALATTIE INFETTIVE E GRAVIDANZA

Il rischio di infezione in utero, in seguito a parassitemia, ed il conseguente grado di compromis-sione fetale dipendono dall'epoca gestazionale.

MALATTIE INFETTIVE E GRAVIDANZA

Gli effetti della Toxoplasmosi sul feto saranno naturalmente tanto più gravi quanto più precocemente è contratta l’infezione.

Prevenzione e management clinicodosaggio qualitativo e quantitativo delle IgM e delle IgG

prima della gravidanza o subito dopo la diagnosi di gravidanza

Donne immuni

Non è necessario effettuare altri accertamenti sierologici

Donne non immuni

• Toxo-test ogni 4-6 sett. (D.M. del 20/10/1998)

• Attuazione di misure profilattiche

TOXOPLASMOSI

Prevenzione e management clinico Misure profilattiche

• evitare il contatto con i gatti che eliminano le oocisti con le feci

• consumare verdure e frutta crude solo dopo accurato lavaggio e trattamento con acqua e bicarbonato

• lavarsi accuratamente le mani, in particolare dopo aver toccato materiale possibilmente contaminato (giardinaggio, manipolazione di ortaggi) e prima dei pasti per evitare il contagio con trasmissione mani-bocca

• consumare solo carni ben cotte (le carni crude o cotte in modo incompleto e gli insaccati possono contenere cisti di latenza).

Prevenzione e management clinicoDurante la sorveglianza mensile con il Toxo-test può evidenziarsi

una sieroconversione indicativa di primo-infezione materna

• Datare l’infezione materna e valutare il rischio di trasmissione verticale

• Iniziare la terapia con spiramicina

• Accertare l’infezione fetale attraverso la diagnosi prenatale (visualizzazione ecografica delle lesioni ed eventualmente cordocentesi)

Prevenzione e management clinico

in caso di accertata infezione fetale è necessario modificare la terapia poiché la spiramicina non

oltrepassa la barriera placentare.

Polichemioterapia con pirimetamina e sulfodiazina in associazione all’acido folico

Rosolia in gravidanza

ROSOLIA

• Virus: Togaviridae

• Vie di trasmissione: aerogena

• Rallentamento della moltiplicazione delle cellule embrio-fetali

LE INFEZIONI VIRALI IN GRAVIDANZAInfezione da Virus della rosolia

Le percentuali di trasmissione transpla-centare del virus in caso di prima infezione variano a seconda dell’età gestazionale:

90% fino a 10 settimane complete 25% fra 23 e 26 settimane 100% dopo le 37 settimane

LE INFEZIONI VIRALI IN GRAVIDANZAInfezione da Virus della rosolia

Il passaggio transplacentare del virus non sempre provoca embriofetopatia per questo bisogna sempre distinguere tra infezione e malattia.

La trasmissione del virus al feto può avvenire anche per contatto attraverso il canale da parto (se la madre in quel momento è in fase viremica) o dopo il parto con l’allattamento.

Rosolia congenita

Embriopatia rubeolica( I trimestre)Fetopatia rubeolica( dopo I trimestre)

Embriopatia rubeolica

Triade di Gregg (1941)

• Cataratta• Malformazioni cardiache• Sordità

• Cataratta• Retinopatia “sale e pepe”• Malformazioni cardiache• Sordità

• Microcefalia ed anomalie encefalo

Embriopatia Rubeolica

Persistenza Botallo

DIV, DIA

Stenosi polmonare

Agenesia/ipoplasia organo del Corti

Dilataz. ventricoli

Calcificazioni

Agenesia corpo calloso

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Fetopatia rubeolica

Nel 2°-3° trimestre si può instaurare una fetopatia

evolutiva caratterizzata da:

Alterazioni ossee: anomalie dell’osteogenesi e

dell’ossificazione

Alterazioni ematiche: anemia, porpora

trombocitopenica

Alterazioni viscerali: epatosplenomegalia, lesioni

neurologiche.

• Morte fetale e/o natimortalità

• Forme sepsi simili

• “Late onset diseases”

Fetopatia Rubeolica

Interessamento viscerale

CID

Calcificazioni endocraniche

Minimal brain damage

LE INFEZIONI VIRALI IN GRAVIDANZAInfezione da Virus della rosolia

La prevenzione dell’infezione si articola in 2 fasi:

• Identificazione dei soggetti a rischio valutazione del titolo anticorpale in tutte le donne in età feconda (il 20-30% non risulta immunizzato).

•Protezione dei soggetti non immunizzati mediante la vaccinazione con virus vivo attenuato. La vaccinazione è controindicata in gravidanza e va ripetuta se il titolo anticorpale non cresce dopo 5-6 mesi. E’ consigliabile evitare il concepimento per almeno 3 mesi dopo la vaccinazione.

LE INFEZIONI VIRALI IN GRAVIDANZAInfezione da Virus della rosolia

Gestanti che non risultano immunizzate devono:

•evitare di esporsi al contagio almeno per le prime 16 settimane,

•in caso contrario potranno essere somministrate Ig iperimmuni specifiche.

Infezione da CMVin gravidanza

LE INFEZIONI VIRALI IN GRAVIDANZAInfezione da Cytomegalovirus

Come per tutti gli Herpes virus dopo la prima infezione si osservano periodi di latenza interrotti da periodi di riattivazione.

È possibile anche la reinfezione

Citomegalovirus

• 90% in età scolare nei Paesi in via di sviluppo

• 50% nei soggetti adulti nei Paesi industrializzati

LE INFEZIONI VIRALI IN GRAVIDANZAInfezione da Cytomegalovirus

Il contagio verticale materno-fetale può avvenire per:

• via transplacentare• via ascendente (anche attraverso membrane integre quando si trova nelle secrezioni cervicovaginali)• contatto diretto durante il parto

LE INFEZIONI VIRALI IN GRAVIDANZAInfezione da Cytomegalovirus

Può esservi anche contagio postnatale attraverso :

• allattamento al seno

• contatto con la madre (per es. secrezioni nasofaringee, urina)

L’infezione connatale e postnatale di regola non provocano una malattia conclamata neonatale

LE INFEZIONI VIRALI IN GRAVIDANZAinfezione da Citomegalovirus

L’infezione transplacentare può avvenire sia in corso di prima infezione, sia in corso di riattivazione o reinfezione durante la gravidanza.

Prima infezione: rischio di trasmissione al feto del 20-50%, in questi casi solo il 2% dei feti manifesterà la fetopatia alla nascita.

Riattivazione: rischio di trasmissione al feto dell’ 1%, senza segni clinici manifesti alla nascita.

LE INFEZIONI VIRALI IN GRAVIDANZAinfezione da Citomegalovirus

Infezione nel 1° trimestre di gravidanza è la più grave :Prematurità,Microcefalia con calcificazioni cerebrali,Corioretinite,Epatosplenomegalia,Iperecogenicità delle anse intestinali, Cardiomegalia (miocardite).

2° trimestre: le su dette manifestazioni sono meno gravi, alcune possono mancare del tutto.

3° trimestre: il bambino alla nascita appare sano.

Citomegalovirus Manifestazioni neurologiche alla nascita

• Idrocefalia• Microcefalia• Lissencefalia• Malformazioni corpo calloso e cervelletto• Cisti cerebrali• Calcificazioni endocraniche• Microftalmia e/o anoftalmia• Cataratta

LE INFEZIONI VIRALI IN GRAVIDANZAinfezione da Citomegalovirus

La primo-infezione in gravidanza può essere documentata solo con esami sierologici seriati che mostrino l’avvenuta sieroconversione, le IgM anti-CMV sono presenti dell’80% delle primo-infezioni e nel 20% delle riattivazioni.

Misure preventive: sono costituite dalle comuni misure igieniche.

Si sta studiando la realizzazione di un vaccino per le donne siero-negative.

LE INFEZIONI VIRALI IN GRAVIDANZALE INFEZIONI VIRALI IN GRAVIDANZA

Herpes simplex

Prima infezione

l’infezione transplacentare del prodotto del concepimento avviene solo in caso di viremia materna, quindi solo in caso di prima infezione durante la gravidanza (evenienza molto rara).

LE INFEZIONI VIRALI IN GRAVIDANZALE INFEZIONI VIRALI IN GRAVIDANZA

Herpes simplex

1° e 2° trimestre di gravidanza: dal 20 al 50% dei casi il virus attraversa la barriera placentare e provoca aborto o parto pretermine di un feto premorto o non vitale.

3° trimestre di gravidanza: l’infezione transplacentare avviene con una frequenza superiore al 50%, la fetopatia è caratterizzata da gravi manifestazioni meningoencefalitiche e polivisceritiche con una mortalità neonatale che supera il 30%.

LE INFEZIONI VIRALI IN GRAVIDANZA

Herpes simplex

Terapia: chemioterapia antivirale con

Aciclovir.

L’aciclovir passa la barriera placentare e

raggiunge dosi terapeutiche anche a

livello fetale e non vi è rischio

documentato di effetti secondari sul feto.

Al momento del parto il taglio cesareo

elettivo non fornisce protezione per il

feto che potrebbe già essersi infettato

per via transplacentare.

La puerpera in trattamento con Aciclovir

può allattare il neonato.

LE INFEZIONI VIRALI IN GRAVIDANZA

Varicella-zoosterLa varicella nella gestante è un’evenienza molto rara, il 95% della popolazione adulta è naturalmente immune per aver contratto la malattia in età pediatrica.

L’ herpes zooster rappresenta una riattivazione del virus, per cui qualora si manifesti in gravidanza non bisogna temere il contagio del feto in utero che è protetto dagli anticorpi materni della classe IgG che passano la barriera feto-placentare.

LE INFEZIONI VIRALI IN GRAVIDANZA

Varicella-zooster

Nel 1° trimestre è basso il rischio

di aborto e rara (solo 2% dei casi)

la “sindrome da varicella

congenita”

nel 2° e 3° trimestre l’aborto, il

parto pretermine, la morte fetale e

l’infezione fetale sono rarissime.

LE INFEZIONI VIRALI IN GRAVIDANZA

Varicella-zooster

Il rischio di infezione e di

malattia grave è

particolarmente elevato se

l’esantema materno compare nei

7 giorni precedenti e

successivi al parto, mentre

decresce progressivamente

allontanandosi da questo.

LE INFEZIONI VIRALI IN GRAVIDANZA

Varicella-zooster

Terapia la terapia nella gestante è sintomatica e si consiglia la somministrazione di Aciclovir quando compaiono segni di compromissione polmonare.Se la gestante è stata esposta a rischio di contagio vanno dosati gli anticorpi sierici, se questi sono assenti andrebbero somministrate Ig specifiche entro 96 ore dall’ipotetico contagio.E’ sconsigliato l’utilizzo del vaccino non essendo noti gli effetti sul feto.

Epatitiin gravidanza

Epatiti viraliEpatite A

• non vi è rischio di embriopatia ed è eccezionale il rischio di trasmissione al feto

• se compare nel terzo trimestre aumenta di poco il rischio di parto pretermine

•se il parto avviene durante la fase infettiva materna si devono dare Ig aspecifiche al neonato per prevenire il contagio postnatale

Epatiti viraliEpatite B

Trasmissione materno-fetale• passaggio transplacentare (soprattutto nella seconda metà della gravidanza)• infezione connatale (durante il parto in gestanti con malattia in atto o portatrici croniche)• infezione post-natale

Epatiti viraliEpatite BProfilassi

• Eseguire la determinazione nel siero dell’HBsAg all’inizio della gravidanza e nel terzo trimestre.

• In caso di infezione materna presunta la profilassi prevede l’uso di immunoglobuline specifiche HBIG.

• La vaccinazione viene eseguita solo in condizione extragravidica.

Epatiti viraliEpatite BProfilassi

• La preferenza del taglio cesareo non è da tutti giustificata poiché vi è lo stesso il contatto del feto con il sangue materno

• Tutti i nati da madre HBsAg+ devono essere sottoposti a profilassi

•Attuando la profilassi neonatale la preclusione verso l’allattamento al seno da parte di donne HBsAg+ ha perso molta dell’importanza che rivestiva in passato.

Epatiti viraliEpatite C

La trasmissione verticale del HCV non provoca embrio-fetopatia specifica, ma può provocare l’insorgenza di epatite entro il primo anno di vita. L’infezione connatale può dare origine ad una forma di epatite cronica subclinica o ad uno stato di portatore sano, ambedue forse associati con la comparsa di cirrosi all’inizio dell’età adulta.

L’allattamento al seno non è più controindicato, come avveniva in passato, visto il bassissimo rischio di trasmissione.

Epatiti virali

Epatite EColpisce le donne gravide con frequenza molto

superiore rispetto alla popolazione generale ed il suo andamento in gravidanza è molto più grave.

Non provoca embriofetopatie specifiche ma comporta un aumento della mortalità fetale come conseguenza della compromissione della salute materna.

Non esiste mezzo di prevenzione.

HIV E GRAVIDANZA

IMPATTO DELLA GRAVIDANZA SULL’EVOLUZIONE DELLA MALATTIA

• NELLE DONNE ASINTOMATICHE ED IMMUNOCOMPETENTI LA GRAVIDANZA NON ACCELERA LA PROGRESSIONE.

• LA CARICA VIRALE PLASMATICA NON SEMBRA ESSERE MODIFICATA DALLA GRAVIDANZA.

INFLUENZA DELL’HIV SULLA GRAVIDANZA

• L’INFEZIONE DA HIV È ASSOCIATA AD UN AUMENTO DI TASSO DI

ABORTO, PARTO PREMATURO, ROTTURA PREMATURA DELLE MEMBRANE,

RITARDO DI CRESCITA, MORTE IN UTERO.

•IN CASO DI DEFICIT IMMUNITARIO POSSONO SOPRAGGIUNGERE COMPLICANZE INFETTIVE.

•QUADRO EMOCOAGULATIVO ALTERATO CARATTERIZZATO DA PIASTRINOPENIA

RUOLO DELL’OSTETRICO- GINECOLOGO

SORVEGLIANZA SULLO STATO DI SALUTE DELLA GRAVIDA

PREVENZIONE DELLA TRASMISSIONE MATERNO-FETALE

SORVEGLIANZA SULLO STATO DI SALUTE DELLA GRAVIDA

PREVENZIONE DELLA TRASMISSIONE MATERNO-FETALE

CONTROLLI DA EFFETTUARE ALLA PRIMA VISITA

•Per HIVQUADRO CLINICO

EMOCROMO,PIASTRINECD4,CD8

CARICA VIRALE

•Per co-infezioni

HCV,HBV,TRANSAMINASI,

VDRL,TPHA,TOXO,CMV, IDR

(intradermoreazione)•Striscio cervicale di screening

PREVENZIONE TRASMISSIONE MATERNO-FETALE

• RIDURRE LA CARICA VIRALE MATERNA PLASMATICA E GENITALE : ANTIRETROVIRALI ALLA MADRE

• RIDURRE L’ESPOSIZIONE AL TERMINE DELLA GRAVIDANZA E DURANTE IL TRAVAGLIO: CESAREO PROGRAMMATO

• TRATTAMENTO DEL NEONATO: PROFILASSI POSTESPOSIZIONE

• SOPPRIMERE L’ESPOSIZIONE POSTNATALE : ALLATTAMENTO ARTIFICIALE

Infezione da Parvovirus B19in gravidanza

LE INFEZIONI VIRALI IN GRAVIDANZAInfezione da parvovirus B-19

Il passaggio al feto avviene

soltanto durante la fase viremica

cioè durante la primo-infezione.

Nel 1° trimestre in circa 1/3 dei

casi si avrà il passaggio

transplacentare, questa percentuale

aumenta dopo la 20 settimana di

gestazione.

LE INFEZIONI VIRALI IN GRAVIDANZAInfezione da parvovirus B-19

Il virus può provocare l’aborto

poiché ha un’azione distruttiva

sulle cellule progenitrici della

serie rossa quindi provoca anemia

con conseguente idrope,

insufficienza cardiaca e morte

endouterina.

Nei feti che sopravvivono non è

documentato un aumentato rischio di

malformazioni.

LE INFEZIONI VIRALI IN GRAVIDANZAInfezione da parvovirus B-19

In caso di idrope fetale entro la 30 settimana di gestazione alcuni autori propongono una cordocentesi e una trasfusione endouterina se l’ematocrito fetale è <25%.

Se l’idrope si manifesta dopo la 30 settimana è preferibile far nascere il bambino in modo da curarlo più agevolmente

Infezioni batteriche

in gravidanza

TUBERCOLOSI POLMONARE

LA GRAVIDANZA NON INFLUISCE SULLA MALATTIALA MALATTIA CURATA NON INFLUISCE SULLA GRAVIDANZA

POSSIBILE LA TRASMISSIONE AL FETO via transplacentare o deglutizione di L . A infetto da focolai deciduali

UTILE L’INTRADERMOREAZIONE ALLA TUBERCOLINA

DATA L’IMPORTANZA DELLA TERAPIA IN CASO DI SOSPETTO RADIOGRAFIA AL

TORACE SCHERMANDO L’ADDOME

TERAPIAISONIAZIDE E VITAMINA B6,

ETAMBUTOLO, RIFAMPICINA

CHEMIOPROFILASSI E RADIOSORVEGLIANZA DOPO IL PARTO

PER 3-4 MESI

TIFO

ABORTO E PARTO PRETERMINE

TERAPIACLORANFENICOLO AMPICILLINA, CEFTRIASSONE, CIPROFLOXACINA

VACCINAZIONE NON CONTROINDICATA