Malattie Infettive

Prof. Federico 24/10/06 h: 11:00 – 13:00 Le slides che ho riportato integralmente sono state lette pedissequamente dal prof. Le altre sono state da me rielaborate integrando i suoi commenti. L’endocardite è una malattia molto grave, comprensiva di tante branche della medicina, quali la reumatologia, la cardiologia, la microbiologia.

La terapia

La terapia migliora considerevolmente la prognosi della malattia, che in mancanza di una adeguata terapia antibiotica è invariabilmente mortale, attualmente ha una prognosi molto migliore che in passato. Un’endocardite da streptococco viridante, che è la più frequente, ha una mortalità del 10-20%, mentre più alte sono le mortalità delle endocarditi da stafilococco o da miceti (queste ultime a mortalità molto alta). La terapia antibiotica, per essere efficace, deve essere mirata. Si basa sulla sensibilità in vitro dell’agente eziologico. C’è una parte delle endocarditi ad emocoltura negativa la cui prognosi è più grave, poiché non è possibile attuare un trattamento mirato. È importantissimo, quindi, conoscere:

• Il microrganismo responsabile • La sua sensibilità agli antibiotici

Tutto ciò si ottiene con l’emocoltura, perciò la prima cosa da fare quando si ha il sospetto di una endocardite è fare dell’emocoltura. Al limite, se il paziente ci arriva già sotto terapia antibiotica empirica prescritta dal medico di base, occorre aspettare il tempo necessario che l’antibiotico scompaia dal sangue e che quindi si abbiano più probabilità di cogliere l’agente eziologico della malattia. La terapia deve scegliere farmaci battericidi, ad esempio la beta lattamine, penicilline e cefalosporine, come gli aminoglicosidi, i fluorchinolonici di terza generazione, come i glicopeptidi quali vancomicina etc. Siccome il dosaggio deve essere molto alto, bisogna scegliere l’antibiotico ad effetto meno tossico possibile, sulla base dell’Indice Terapeutico (IT). L’indice Terapeutico è la differenza tra dosi efficaci e dosi tossiche. Quanto più alto è questo indice, maggiore sarà la maneggevolezza del farmaco e quindi maggiori saranno le dosi somministrabili al paziente. Per le beta-lattamine l’IT è molto alto, mentre per gli aminoglicosidi è basso. Bisogna somministrare i farmaci per via endovenosa perché vogliamo avere dei livelli ematici del farmaco molto elevati. Per via orale l’assorbimento è incompleto e incostante, non ci dà garanzie di un costante livello ematico del farmaco, varia da soggetto a soggetto, inoltre non si ottengono mai quei livelli ematici che otteniamo invece con una somministrazione per via endovenosa. Per la via intramuscolare intervengono una serie di variabili da considerare, ad esempio:

• Un soggetto diabetico che ha una vasculopatia, una microangiopatia diabetica che comporterà un assorbimento del farmaco molto ridotto;

• Il grasso corporeo, elemento che varia da soggetto a soggetto e che può ridurre l’assorbimento;

• Il dosaggio che si deve raggiungere;

Per la penicillina, infatti, arriviamo a dare 30-40 milioni di unità al giorno che non è possibile dare tramite altre vie di somministrazione se non quella endovenosa. I farmaci si possono applicare in associazioni sinergiche. 2 farmaci si definiscono ad azione sinergica quando l’efficacia globale che si ottiene con la contemporanea assunzione dei 2 farmaci è maggiore della somma dell’efficacia dei farmaci presi singoli farmaci (sinergismo di potenziamento). Questo avviene classicamente con l’impiego delle:

• Penicilline + beta-lattamine • Penicilline + cefalosporine • Cefalosporine + Aminoglicosidi • Vancomicina + Aminoglicosidi.

questo perché sono farmaci che agiscono su punti diversi del batterio: le penicilline e le beta-lattamine agiscono sulla parete batterica e favoriscono la penetrazione all’interno della cellula batterica degli aminoglicosidi che agiscono sui ribosomi. La terapia deve essere prolungata; ci servono livelli alti di antibiotici perché il focolaio sepsigeno è costituito dalla vegetazione di fibrina nella quale gli antibiotici penetrano poco, per cui bisogna ottenere dei livelli ematici elevati per assicurarsi che all’interno della vegetazione dove sono situati i batteri giungano in quantità sufficiente a sterilizzare il focolaio. La durata della terapia deve essere almeno di 4 settimane. Questo si riesce a ottenere con difficoltà, perché il paziente (se la terapia è efficace) sfebbra subito, questo perché viene eliminata la batteriemia, ma non viene bonificato il focolaio sepsigeno. Una terapia potrà definirsi efficace quando sarà avvenuta la bonifica. Abitualmente una terapia non abbastanza duratura comporta che, una volta sospesa, dopo un certo periodo ritorna la febbre, perché non era stato eliminato completamente il focolaio. Per valutare l’efficacia della terapia si usano parametri indiretti come la VES (Velocità di Sedimentazione), la proteina C29, parametri aspecifici di flogosi che scompaiono quando viene eliminata l’infezione. Nelle endocarditi su valvole native l’agente eziologico più frequente è lo streptococco viridante, seguito dallo stafilococco e dall’enteroccco. In questi casi si usano farmaci attivi contro lo streptococco viridante, come l’Ampicillina a dosi di 12-16 mg/die o le Cefalosporine; a queste si associa generalmente un Aminoglicoside come la Gentamicina o la Tobramicina o l’Amikacina. Nelle endocarditi su valvole protesiche è molto più frequente l’eziologia da stafilococco meticillino-resistente sicuramente acquisita in ospedale durante l’intervento o nelle immediate vicinanze dello stesso. Generalmente, per la terapia, si impiega la associazione di Vancomicina (un Glicopeptide) + Aminoglicoside (Gentamicina – Tobramicina – Amikacina); fermo restando che la terapia delle endocarditi su valvole protesiche è ad alta percentuale di inefficacia, spesso il germe è fortemente adeso alla valvola e risulta difficilmente aggredibile dagli antibiotici (non si riesce a bonificare il focolaio); si è costretti all’espianto della protesi e alla sua sostituzione.

La Profilassi

PROFILASSI (PROFILASSI (quandoquando))

• Manovre strumentali odontoiatriche• Tonsillectomia o adenoidectomia• Chirurgia dell’apparato digerente o

delle vie aeree superiori• Broncoscopia con apparecchio rigido• Scleroterapia di varici esofagee• Chirurgia vescicale, urinaria e

prostatica• Cistoscopia• Incisione e drenaggio di tessuti infetti

PROFILASSI (PROFILASSI (perchperchéé))

• Alcuni procedimenti diagnostici e terapeutici possono indurrebatteriemie da germi in grado dicausare endocardite.

• Dovrebbe quindi essere praticatauna profilassi antibiotica in tutti i pazienti con condizioni cardiachepredisponenti prima di attuaremanovre favorenti le batteriemie

Tutte queste condizioni di batteriemia che in un soggetto normale non rappresentano un problema, nei soggetti con problemi cardiaci il rischio di endocardite è elevato. Generalmente è sufficiente somministrare 1 g di amoxicillina (Velamox, Zimox..) prima di effettuare l’estrazione dentale e un’altra compressa da 1 g dopo. In questo modo si copre tutto l’arco di tempo in cui si potrebbe verificare la batteriemia e previene la diffusione. Nei siti urologici la batteriemia più probabile è dovuta a Gram- (Escherichia Coli, Klebsiella..) si impiega l’associazione amoxicillina o ampicillina più l’aminoglicoside gentamicina. Se l’odontoiatra prescrive al paziente antibiotici da prendere 4 giorni prima e 3 giorni dopo l’estrazione, tranne che il dente da estrarre non sia sede di un ascesso (a quel punto non sarebbe più profilassi, ma terapia), sta commettendo un grosso errore, perché non fa altro che selezionare ceppi resistenti agli antibiotici. La profilassi, va effettuata in modo da coprire il periodo in cui è aperta la ferita chirurgica e c’è rischio di contaminazione.

PROFILASSI (come)PROFILASSI (come)

• Lo schema di profilassi comunementeconsigliato prevede la somministrazionedi amoxicillina per os un’ ora prima del procedimento e sei ore dopo.

• In casi particolari, come nei pazientisottoposti a manovre a carico degliapparati genito-urinario e digerente, èpreferibile ricorrere all’associazioneampicillina-gentamicina.

La Meningite

Lo spazio subaracnoideo è compreso tra aracnoide e pia madre, ed è quello che viene interessato da questi processi infettivi gravissimi che sono le meningiti. È molto difficile che l’infezione rimanga limitata alle meningi, perciò si parla più correttamente di meningo-encefaliti o meningo-nevrassiti, perché quasi sempre l’infezione non si limita allo spazio subaracnoideo ma tende ad interessare anche il parenchima sottostante. Lo spazio sub-aracnoideo è indicato in marrone. C’è una circolazione del liquor che va dai plessi corioidei (dove è prodotto) ai ventricoli cerebrali e allo spazio subaracnoideo sia del cranio che del midollo. La meningite spesso determina una ostruzione del circolo liquorale (per diverse ragioni) che comporta la dilatazione dei ventricoli e il conseguente aumento della pressione endocranica. Tale condizione si definisce idrocefalo.

DEFINIZIONEDEFINIZIONE

• Le meningiti sono processi infiammatoridell’aracnoide e della pia madre(leptomeningi) provocate dallalocalizzazione diretta di un agenteinfettivo

• Quando anche il tessuto nervoso èinteressato dal processo morboso si parladi meningo-encefaliti o meningo-nevrassiti.

In caso di meningite, nello spazio subaracnoideo e nel liquor in generale si riscontrano cellule infiammatorie. Normalmente nel liquor è quasi completamente acellulare. Qualsiasi condizione che fa aumentare o il parenchima o il liquor provoca un aumento della pressione. Meningite purulenta: la membrana aracnoidea copre lo spazio sottostante purulento: i vasi presentano fatti vasculitici e trombotici. Meningite Purulenta: l’essudato infiammatorio copre gli emisferi corticali. Qui si vede come lo spazio subaracnoideo sia pieno di cellule infiammatorie.

La meningite è una malattia relativamente rara. Nella fascia sub-sahariana l’incidenza è particolarmente alta. Nel corso di queste epidemie africane la meningite arriva a colpire circa il 2% della popolazione con un 10-15% di letalità. Nei pazienti che guariscono, dal 10 al 20% hanno degli esiti neurologici come perdita dell’udito, ritardo mentale, perdita dei movimenti e altre serie sequele. Uno dei germi più frequenti è la Neisseria Meningitidis, un diplococco Gram- che ha la forma di un chicco di caffé. Colonizza la superficie delle mucose naso-faringee e si trasmette per contatto diretto attraverso le goccioline di secrezione o da pazienti o da portatori asintomatici. Le epidemie di meningiti si verificano proprio quando la percentuale di portatori asintomatici in una data regione supera i limiti e la diffusibilità della malattia aumenta. I gruppi a rischio di meningiti includono neonati e bambini, soggetti che vivono in caserme o nei dormitori, i microbiologi che lavorano e isolano Neisseria Meningitidis, pazienti splenectomizzati o soggetti con difetti del complemento e soggetti esposti a fumo diretto o passivo.

Epidemiologia

• Meningiti batteriche: - Incidenza: 5-10 casi /100000 persone/anno - Più colpite le età estreme della vita • Meningiti virali: - Incidenza: 5-35 casi /100000 persone/anno - Più colpiti bambini e giovani adulti Nm: Neisseria Meningitidis NI : Meningiti nosocomiali (contratte in seguito a manovre iatrogene come interventi neurochirurgici) Sp: Streptococco e Pneumococco Hi : Haemophilus Influenzae

CASI DI MENINGITE IN ITALIA 1994CASI DI MENINGITE IN ITALIA 1994CASI DI MENINGITE IN ITALIA 1994CASI DI MENINGITE IN ITALIA 1994CASI DI MENINGITE IN ITALIA 1994CASI DI MENINGITE IN ITALIA 1994CASI DI MENINGITE IN ITALIA 1994CASI DI MENINGITE IN ITALIA 1994--------19991999199919991999199919991999(Bollettino Epidemiologico Nazionale)(Bollettino Epidemiologico Nazionale)(Bollettino Epidemiologico Nazionale)(Bollettino Epidemiologico Nazionale)(Bollettino Epidemiologico Nazionale)(Bollettino Epidemiologico Nazionale)(Bollettino Epidemiologico Nazionale)(Bollettino Epidemiologico Nazionale)

0

50

100

150

200

250

300

350

1994 1995 1996 1997 1998 1999

NmNISpHi

Eziologia È difficile capire l’eziologia della meningite solo su base clinica, perché il quadro è praticamente analogo, indipendente dall’agente eziologico che lo provoca. Essa può essere causata da:

• Batteri • Virus • Micoplasmi, Rickettsie e Clamidie • Funghi • Protozoi • Elminti

Questa è la fascia africana della meningite meningococcica. Nel momento in cui abbiamo il sospetto di una meningite, è necessario fare la puntura lombare, perché l’aspetto del liquor è un buon elemento diagnostico. Liquor torbido: ricco di neutrofili, è perlopiù dovuta a batteri. Liquor limpido: l’eziologia più probabile è quella virale o da Mycobacterium Tubercolosis.

MENINGITI A LIQUOR MENINGITI A LIQUOR

TORBIDO: TORBIDO: ETIOLOGIAETIOLOGIAETIOLOGIAETIOLOGIAETIOLOGIAETIOLOGIAETIOLOGIAETIOLOGIA

Batteri• N. meningitidis• H. influenzae• S. pneumoniae• S. aureus• S. epidermidis• E. coli

Miceti• Candida• Mucor

Protozoi• Naegleria• Acanthamoeba

Ci sono altri parametri che ci indicano il più probabile agente eziologico:

EtiologiaEtiologia delledelle meningitimeningiti batterichebatteriche in in

relazionerelazione allall’’etetàà eded aiai fattorifattori didi rischiorischio

0-4settim

S.agalactiaeE. coliS. pneumoniaeL. monocytogenes

Complicanze neonataliComplicanze neonataliLiquorreaInfezione materna

1-3 mesi

E. coliH. influenzaeL. monocytogenes

Colonizzazione nosocomialeLiquorrea, sinusite, otiteImmunodeficit

3 mesi18 anni

H. influenzaeN. meningitidisS. pneumoniae

Liquorrea, sinusite, otiteEpidemie, deficit del complementoLiquorrea, sinusite, otite, asplenia

Tutto ciò ha notevole importanza perché la meningite è una malattia che può essere rapidissimamente mortale, per cui non si possono aspettare 4-5 gg per avere i risultati dell’emocoltura. Occorre subito cominciare una terapia empirica o ragionata. La terapia è quindi rivolta verso il microrganismo più probabile. Nel neonato, ad esempio, è improbabile che la meningite possa essere dovuta a un meningococco; è molto più probabile che si tratti di Escherichia Coli.

EtiologiaEtiologia delledelle meningitimeningiti batterichebatteriche in in

relazionerelazione allall’’etetàà eded aiai fattorifattori didi rischiorischio

18-50 anni

N. meningitidis

S. pneumoniae

Deficit C5-C8

Otite media, sinusite, liquorrea, asplenia, alcoolismo

>50 anni

L. monocytogenes

S. pneumoniae

Immunodeficit, diabete mellito

Otite media, sinusite, asplenia, liquorrea,alcoolismo

non etàcorrelati

Enterobacteriacee

S. aureus

Interventi neurochirurgici

Interventi neurochirurgici, derivazioniventricolo-peritoneali, endocarditi, ascessi

Rispetto all’età cambiano gli agenti eziologici di meningiti più frequenti:

COMMON BACTERIAL PATHOGENS BASED ON COMMON BACTERIAL PATHOGENS BASED ON COMMON BACTERIAL PATHOGENS BASED ON COMMON BACTERIAL PATHOGENS BASED ON COMMON BACTERIAL PATHOGENS BASED ON COMMON BACTERIAL PATHOGENS BASED ON COMMON BACTERIAL PATHOGENS BASED ON COMMON BACTERIAL PATHOGENS BASED ON

PREDISPOSING FACTORS IN PATIENTS WITH MENINGITISPREDISPOSING FACTORS IN PATIENTS WITH MENINGITISPREDISPOSING FACTORS IN PATIENTS WITH MENINGITISPREDISPOSING FACTORS IN PATIENTS WITH MENINGITISPREDISPOSING FACTORS IN PATIENTS WITH MENINGITISPREDISPOSING FACTORS IN PATIENTS WITH MENINGITISPREDISPOSING FACTORS IN PATIENTS WITH MENINGITISPREDISPOSING FACTORS IN PATIENTS WITH MENINGITIS

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Predisposing factor Common bacterial pathogensAge

0-4 wk S. agalactiae, E. coli, L. monocytogenes, K. pneumoniae,Enterococcus spp, Salmonella spp

4-12 wk S. agalactiae, E. coli, L. monocytogenes, H. influenzae,S. pneumoniae, N. meningitidis

3 mo to 18 yr H. influenzae, N. meningitidis, S. pneumoniae

18-50 yr S. pneumoniae, N. meningitidis

> 50 yr S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes,aerobic Gram-negative bacilli

Immunocompromised state S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes,aerobic Gram-negative bacilli (incl. P. aeruginosa)

Basilar skull fracture S. pneumoniae, H. influenzae, group A beta-hemolyticstreptococci

Head trauma; postneurosurgery S. aureus, S. epidermidis, aerobic Gram-negativebacilli ( incl. P. aeruginosa)

Cerebrospinal fluid shunt S. aureus, S. epidermidis, aerobic Gram-negativebacilli (incl. P. aeruginosa), Propionibacterium acnes

• Stato immunocompromesso: in un soggetto splenectomizzato o che ha un’asplenia funzionale, come può essere un soggetto con trepanocitosi, può andare incontro a infezioni pneumococciche, per cui è consigliato il vaccino anti-pneumococcico annuale.

• Fratture della base cranica:

spesso un trauma cranico porta ad una fistola liquorale, ovvero lo spazio sub-aracnoideo entra in comunicazione con le fosse nasali; soffiandosi il naso o in altre circostanze c’è una rino-liquorrea che caratterizza questa situazione.

• Shunt del liquido cerebrospinale: si verifica negli interventi per eliminare l’idrocefalo: collegano i ventricoli cerebrali con il peritoneo o con l’atrio (derivazioni ventricolo-atriali o ventricolo-peritoneali). Il liquor in questo modo si scarica direttamente nel peritoneo e si evita l’aumento di pressione intracranica. Pur essendo interventi comunissimi, restano comunque a rischio di contaminazione soprattutto da parte dello stafilococco.

MENINGITI A LIQUOR LIMPIDO: MENINGITI A LIQUOR LIMPIDO:

ETIOLOGIAETIOLOGIAETIOLOGIAETIOLOGIAETIOLOGIAETIOLOGIAETIOLOGIAETIOLOGIAVirus

• Echovirus• Coxsackievirus• Poliovirus• Virus della parotite

epidemica• Virus herpes simplex tipo

1 e 2• Virus della coriomeningite

linfocitaria• Cytomegalovirus• Virus della varicella-zoster• Virus di Epstein-Barr• HIV• Parvovirus

Batteri• M. tuberculosis• Brucelle spp.• Tr. pallidum• L. monocytogenes• Leptospire

Rickettsie, ClamidieMiceti

• H. capsulatum• Cr. neoformans

Parassiti• Toxoplasma• Tripanosoma

Tra le meningiti a liquor limpido di eziologia batterica, quella di gran lunga più frequente è la tubercolare. Gli Echovirus e i Coxsackievirus sono piccoli enterovirus a Rna che causano meningiti soprattutto in estate. Poliovirus: la parotite epidemica (gli orecchioni) causata dal Poliovirus può essere associata a meningiti. Se in un soggetto affetto da parotite epidemica che presenta cefalea andassimo a fare un prelievo di liquor (cosa che giustamente non si fa mai, considerando i rischi che una puntura lombare comporta), lo troveremmo con caratteri alterati (infiammatori). Questo è uno dei casi in cui l’aspetto clinico ci permette di fare diagnosi (il soggetto che presenta parotite e allo stesso tempo segni meningei è sicuramente affetto da una meningite da Poliovirus).

PATOGENESI: VIA DI DIFFUSIONE

– Ematica: la via più frequentemente seguita– Contiguità:

1) Passaggio dalla mucosa oro-rino-faringea, attraverso la lamina cribrosa dell’etmoide 2) Pregresse fratture mal consolidate della scatola cranica o infezioni otomastoidee3) Malformazioni dello speco vertebrale, meningocel e4) Manovre diagnostiche o terapeutiche 5) Deficit di IgA a livello delle mucose respiratori e

– Neuronale: mediante le guaine del nervo olfattorio

1. Il passaggio dalla mucosa oro-rino-faringea, attraverso la lamina cribrosa dell’etmoide: è tipico del meningococco;

2. infezioni causate da fratture della scatola cranica o infezioni otomastoidee: sono tipiche da pneumococco;

3. malformazioni dello speco vertebrale, meningocele: infezioni stafilococciche, pneumococciche, gram- .

Patogenesi dell’infezione meningococcica

Colonizzazione naso-faringea

Invasione epiteliale

Invasione ematica

Ulterioredisseminazione

Tessuti cerebro-spinali

Sangue

Barriera epiteliale cellulare

Muco

Clinica I segni clinici che ci inducono a fare diagnosi di meningite sono:

• Febbre, generalmente molto alta; • Sindrome meningea

La febbre è comune a tutte le infezioni, invece la sindrome meningea è peculiare. La sindrome meningea è caratterizzata da segni e sintomi diversi che, in base al meccanismo fisiopatologico che li determina, si distinguono in:

• segni di ipertensione endocranica • segni di irritazione delle radici spinali • segni di iperestesia diffusa della sfera sensitivo-sensoriale, vegetativa e psichica

SEGNI E SINTOMI INIZIALI IN PAZIENTI CON SEGNI E SINTOMI INIZIALI IN PAZIENTI CON SEGNI E SINTOMI INIZIALI IN PAZIENTI CON SEGNI E SINTOMI INIZIALI IN PAZIENTI CON SEGNI E SINTOMI INIZIALI IN PAZIENTI CON SEGNI E SINTOMI INIZIALI IN PAZIENTI CON SEGNI E SINTOMI INIZIALI IN PAZIENTI CON SEGNI E SINTOMI INIZIALI IN PAZIENTI CON

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SEGNI E SINTOMI FREQUENZA (%)

Cefalea > 90

Febbre > 90

Meningismo > 85

Alterazioni del sensorio > 80

Segno di Kernig > 50

Segno di Brudzinski > 50

Vomito + 35

Convulsioni + 30

Alterazioni focali 10-20

Papilledema < 1

Nella meningite c’è iperproduzione di liquor, quindi edema, quindi aumento della pressione endocranica. I sintomi ad essa correlati sono:

• Cefalea in genere violentissima, diffusa; • Vomito definito “cerebrale” (indipendente dall’ingestione del cibo, non preceduto da

nausea, a getto); alle volte il vomito può essere anche preceduto da nausea; • Tensione della fontanella bregmatica (neonati) • Alterazioni del fondo oculare (fundus oculi) caratterizzato dall’edema della papilla ottica.

Più caratteristici sono i segni di irritazione delle radici spinali: I segni più importanti sono:

• Rigidità della nuca e del rachide (fino all’opistotono): Il tentativo di flessione della testa per portare il mento verso il manubrio dello sterno causa forte dolore associato a un irrigidimento della colonna vertebrale; questo perché le radici spinali, che passano attraverso i fori intervertebrali, vengono stirate causando dolore. Nel momento in cui il paziente (supino) viene sollevato rimane rigido, non piega di un millimetro la testa. Ci sono varie sfumature di questo segno: dalla lieve rigidità nucale nelle

meningiti virali, a segni di eclatante “rigor nucalis” (come appena descritto), proprio delle meningiti batteriche.

• Segno di Kernig: si tenta di mettere il paziente seduto sul letto (flessione tronco) e questo flette le gambe sulle cosce e le cosce sull’addome;

• Segno di Brudzinski: al paziente disteso a letto si cerca di flettere la testa: il paziente, non solo non muove la testa perché ha il rigor nucalis, ma tende a portare le gambe sulle cosce e le cosce sull’addome; questo è uno dei segni più utili;

• Segno controlaterale di Brudzinski: flessione pass di arto inf provoca movimento analogo controlaterale

• Posizione “a canna di fucile”: decubito laterale, capo iperesteso, dorso curvo in avanti, muscoli addominali contratti, coscie flesse sull’addome, gambe flesse sulle cosce; il tutto per attenuare la tensione;

• Segno del Tripode (Amoss): si chiede al paziente (supino) di mettersi seduto sul letto, ma il soggetto, pur di non piegare la schiena, appoggia le mani sul letto formando un tripode composto dai 2 arti superiori e dal tronco (rigido).

• Segno di Lasègue: è l’impossibilità a flettere le cosce sull’addome a gamba estesa; è un segno utile anche per diagnosticare radicoliti…

Altri segni clinici (meno importanti) sono: • Opistotono totale: tronco iperesteso • Segno di Magnus-De Klein: La torsione del capo provoca sollevamento della spalla. Nei

casi peggiori, estensione arti controlat e flessione degli omolaterali; • Segno di Binda • Manovra di Lésage

Il paziente con meningite presenta anche segni di iperestesia diffusa della sfera sensitivo-sensoriale, vegetativa e psichica, quali:

• Fotofobia; • Ipersensibilità ai rumori; • Iperalgesia; • Bradicardia, da taluni attribuita alla ipertensione endocranica; • Turbe del respire; • Agitazione psico-motoria; • Torpore; • Stato stuporoso; • Delirio; • Coma (si associa più spesso alle meningiti a liquor torbido ed è segno prognostico

negativo).

GradoGrado didi compromissionecompromissione neurologicaneurologica

secondosecondo ilil Medical Research CouncilMedical Research Council

• Stadio I : paziente completamentecosciente senza segni di compromissionedel sistema nervoso centrale

• Stadio II : paziente non appartenente allostadio I e III

• Stadio III : paziente in coma profondo o delirante o con emiplegia o paraplegia completa

Nello stadio I il paziente è parecchio RINCOGLIONITO (parole testuali).

Diagnosi • Segni clinici patognomonici • Esame chimico e microbiologico del liquido cerebro-spinale • Eventuali segni e sintomi extrameningei • Epidemiologia • Esami sierologici

I segni clinici devono sempre indurre a fare l’accertamento principe che è l’esame del liquor.

ESAME DEL LIQUORESAME DEL LIQUOR

• Normalmente alla rachicentesi il liquor fuoriescead una pressione di 35-40 cm H2O (in decubutoassiso) o di 15-20 cm H2O (decubito laterale)

• L’aspetto è limpido, incolore, trasparente• Il contenuto di proteine varia da 20 a 30 mg/dl• La glicorrachia corrisponde al 60-70% dei valori

glicemici ( pari a circa 40-70 mg/dl)• Gli elementi cellulari, in gran parte linfociti, non

sono più di 5/ µµµµL

La glicorrachia corrisponde circa ai 2/3 della glicemia (se la glicemia è 100, avrò un valore di glicorrachia pari a circa 70mg/dl). L’esame del liquor è importantissimo perché nelle meningiti (in generale) aumentano:

• Cellule: • Proteine

I valori di proteine, glucosio e cellule presentano differenze tra le meningiti a liquor torbido e quelle a liquor limpido.

Liquor Torbido

LIQUOR TORBIDO

Proteinorrachiaglicorrachia

cellule (PMN++, linfociti +/-)

• Batteri gram -/+eccetto: M. tuberculosis, Brucella spp., Leptospire, Tr. Pallidum, L. monocytogenes, Salmonella spp.

• Micoplasmi (alcuni)• Miceti del genere Candida e Mucor• Alcuni protozoi:Naegleria e Acanthamoeba

PMN: PoliMorfoNucleati Il glucosio diminuisce (ipoglicorrachia) sia perché viene utilizzato dai batteri, ma soprattutto perché viene utilizzato dai neutrofili;

Liquor Limpido Le meningiti a liquor limpido si dividono in 2 sottogruppi:

• Glicorrachia diminuita (con aumento della peptidorrachia e dei linfociti): in questo caso dobbiamo subito pensare a al Mycobacterium Tubercolosis, di gran lunga più frequente rispetto agli altri microrganismi papabili;

• Glicorrachia normale o lievemente aumentata, nei casi di meningiti virali.

LIQUOR LIMPIDO

Glicorrachiacellule linfociti++

protidorrachia

• M. tubercolosis• Brucelle, leptospire, salmonelle,

Tr. Pallidum, Listeria• Miceti: H. capsulatum,

Cr. Neoformans, C. immitis

Glicorrachia -/cellule linfociti++

protidorrachia

•Virus•Rickettsie, clamidie•Parassiti: Toxoplasma, Tripanosoma

La diagnosi può non essere specifica in assenza di un quadro clinico conclamato. Nei bambini, ad esempio, conta molto l’esperienza del pediatra perché il neonato non presenta evidente rigidità nucale; vomita, ma non è un dato specifico di meningite; può avere convulsioni, ma qualsiasi febbre alta può dare convulsioni. Anche negli anziani il quadro clinico può essere sfumato. Il paziente può avere febbricola, lieve cefalea, lievi turbe comportamentali; bisogna saper distinguere quando questa bizzarria dell’anziano è fisiologica e quando non lo è. La sintomatologia può non essere specifica anche nei soggetti immunocompromessi. Ci sono casi in cui la meningite è di difficile diagnosi; talvolta, ad esempio, l’addome è rigido (addome “a barca”), tanto da far pensare a una peritonite.

ParametriParametri cliniciclinici indicativiindicativi didi

eziologiaeziologia specificaspecificaEsordio

• brusco• subacuto

Cute• petecchie• esantema

Herpes genitalis o labialisInfezioni associate

• vie aeree superiori• polmoniti• sinusiti, otiti• celluliti

• batteri• virus

• N. meningitidis

• S. typhi, H. influenzae, Enterovirus, T. pallidum

Herpes simplex 2

• Virus, H. influenzae, N. meningitidis• S. pneumoniae• S. pneumoniae, batteri anaerobi• Stafilococchi , Streptococchi