MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE INTESTINALI

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MALATTIA INFIAMMATORIA INTESTINALE CRONICA

• Il termine Malattia infiammatoria intestinale cronica idiopatica è una diagnosi che comprende due malattie maggiori:

– colite ulcerosa

– morbo di Crohn.

• Entrambe sono caratterizzate da disturbi gastrointestinali (e una varietà di extraintestinali)

• ci sono significative differenze tra di loro.

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MALATTIA INFIAMMATORIA INTESTINALE CRONICA

• Una MIIC può verificarsi in ogni gruppo di età.

• Il suo picco di incidenza è nei giovani adulti tra 15 e 35 anni.

• La causa è sconosciuta.

• Ipotesi infettiva ed immunologica.

• Chiara predisposizione genetica (10-25% dei pz ha un parente di primo grado con MIIC)

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FISIOPATOLOGIA

• La CU è caratterizzata da diffusa infiammazione della mucosa, che è limitata al colon.

• Coinvolge sempre il retto e può estenderse prossimalmente in grado variabile.

• Si estende in maniera non interrotta

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Colite ulcerosa

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FISIOPATOLOGIA

• Le tre maggiori classi di CU sono:

1. Proctite: infiammazione della mucosa che coinvolge solo il retto

2. Colite sinistra: mucosa infiammata sopra il livello della flessura epatica

3. Pancolite: coinvolgimento dell’intero colon

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FISIOPATOLOGIA

• La malattia di Crohn è caratterizzata da infiammazione transmurale, che coinvolge tutti gli stratti della parete intestinale.

• Può colpire qualunque parte del tratto intestinale, dalla bocca all’ano.

• Può essere irregolare, con aree di mucosa normaleintervallate ad aree di malattia.

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M. di Crohn

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FISIOPATOLOGIA

• Le tre maggiori classi di malattia di Crohn sono

1. Ileite regionale: infiammazione solo del piccolo intestino (35%)

2. Malattia di Crohn ileocolica: coinvolgimento dell’ileon e colon (45%)

3. Malattia di Crohn del colon: solo il colon (20%)

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FISIOPATOLOGIA

M. Di Crohn

• Sono coinvolte meno frequentemente altre aeree del tratto gastrointestinale: esofago, stomaco e duodeno.

• Complicanza inabilitante del Crohn sono le fistole

1. Enteroenteriche: due anse intestinali

2. Enterovescicali

3. enterovaginali

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Manifestazioni extraddominali– Associata a colite attiva:

- artropatia periferica

- eritema nodoso

- uveite anteriore/episclerite

- ulcere aftose del cavo orale

- pioderma gangrenoso

– Non associata a colite attiva:

- colangite sclerosante primitiva

- sacroileite

- spondilite anchilosante

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DIAGNOSI DIFFERENZIALE

I sintomi

– diarrea

– sanguinamento rettale

– dolore crampiforme del basso addome– tipici nella CU e malattia di Crohn del colon o ileocolica,

– possono essere causati anche da altri processi patologici.

• (muco, pus)

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Danno epatico

Irite

Stomatite

Anemia Cardiopatia

Lesioni cutaneeArtrite

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VALUTAZIONE DIAGNOSTICA

Storia clinica

• La maggior parte dei pz con CU si presenta con

1. Sanguinamento rettale

2. Tenesmo

3. Dolore crampiforme al basso addome

4. Diarrea

5. Febbre

6. dimagrimento

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VALUTAZIONE DIAGNOSTICA

• Un severo dolore addominale è relativamente infrequente (per il solo coinvolgimento della mucosa)

• Sintomi extraintestinali significativamente frequenti:

1. artrite

2. lesioni cutanee

3. coinvolgimento oculare

4. disfunzione epatobiliare.

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VALUTAZIONE DIAGNOSTICA

• Interrogare su recenti viaggi: colite amebica, giardiasi

• Esposizione ad alimenti non refrigerati o cibi cotti in maniera non adeguata: colite infettiva.

• Uso di antibiotici: colite da Clostridium difficile

• Inizio improvviso in pz anziani: colite ischemica (ICC, malattia aterosclerotica, aritmia cardiaca, terapia con digossina, recente arteriografia, ecc)

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VALUTAZIONE DIAGNOSTICA

• Sintomi che si osservano in pazienti con M. de Crohn:

1. Dolore addominale

2. Diarrea

3. Nausea

4. Vomito

5. Febbre, affatticabilità generalizzata

6. Stenosi intestinali

7. Severo dolore addominale secondari ad ostruzione intestinale (dovuta a infiammazione o fibrosi)

8. Fistole, tramiti fistolosi

9. Ascessi

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VALUTAZIONE DIAGNOSTICA

• Pazienti con ileite regionale o ileocolite (Crohn):1. Dolore al quadrante inferiore destro dell’addome (qualche volta

associato a dolenzia di rimbalzo)

2. Sanguinamento rettale –meno comune che CU-

3. Relativa mancanza di defecazione.

• Sintomi extraintestinali (Crohn):

simili a quelle della CU

1. artrite

2. lesioni cutanee

3. coinvolgimento oculare

4. disfunzione epatobiliare

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VALUTAZIONE DIAGNOSTICA

• Altre diagnosi da considerare:1. anomalie tubo-ovariche

2. Malattia infiammatoria pelvica

3. Gravidanza ectopica

4. Appendicite acuta o ascesso appendicolare

5. colite amebica

6. Tubercolosi ileocecale

7. Ostruzione intestinale secondaria ad aderenze

8. AIDS (ileite da Cytomegalovirus o Mycobacterium avium)

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VALUTAZIONE DIAGNOSTICA

Esame fisico: CU

• Esame fisico normale eccetto presenza di sangue alla esplorazione rettale

• Tumefazioni articolari

• Eritema nodoso

• Ulcere aftose

• Rachialgie, ridotta ampiezza di movimenti della colonna, deformità (spondilite anchilosante)

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VALUTAZIONE DIAGNOSTICA

Esame fisico: CU severa

• Taquicardia

• Ridotti rumori intestinali

• Distensione addominale

MEGACOLON TOSSICO

• Perforazione

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C.U.: megacolon tossico

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VALUTAZIONE DIAGNOSTICA

Esame fisico: M. di Crohn

• Dolenzia al quadrante inferiore destro

• Fistole perianali o enterocutanee

• Ascessi perianali

• Ostruzione intestinale (nausea, vomito e distensione addominale)

• Perforazione

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ULTERIORE VALUTAZIONE

• Pz con diarrea, dolore crampiformeaddominale e sanguinamento rettale

ESAME FECI:

leucociti, batteri patogeni, uova, parassiti e tossina Clostridium difficile

PER ESCLUDERE INFEZIONE

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ULTERIORE VALUTAZIONE

Eseguire sigmoidoscopia:

• presenza di eritema, friabilità, essudato ed ulcerazioni superficiali, riduzione del disegno vascolare

• Interessato il retto, estensione variabile senza aree di risparmio

COLITE ULCEROSA

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ULTERIORE VALUTAZIONE

Proctite ulcerosa, CU

• Iniziare il trattamento senza eseguire ulteriori test se i sintomi sono moderati o severi.

• Colonscopia dopo miglioramento, per valutare l’estensione e la severità della malattia.

• Emocromo e VES: anemia, leucocitosi e VES elevata sono segni di severa infiammazione.

• Monitorare elettroliti in pazienti con diarrea severa.

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ULTERIORE VALUTAZIONE

M. Di Crohn

• Clisma del tenue

M. dell’ileo terminale: ulcerazioni, restringimenti, nodularità

M. di Crohn di lunga data: marcati restringimenti luminali con “segno della corda” radiologico. Tratti fistolosi.

• Modesta anemia e VES elevata.

• Valutazione nutrizionale (deficit di vitamine idro e liposolubili)

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TRATTAMENTO

Sulfasalazina:

• combinazione di antibiotico –sulfapiridina- e antiinfiammatorio – acido 5-aminosalicilico, 5-ASA.

• Altamente efficace nell’indurre remissione e mantenimento della remissione

• Frequenti effetti collaterali: nausea, malessere, cefalea; pirosi gastrica e dispepsia.

• Alta incidenza di reazioni allergiche: rash cutaneo e febbre

• Effetti collaterali ematologici: emolisi, anemia macrocitica, neutropenia.

• Infertilità

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TRATTAMENTO

Mesalazina: clisma, compresse, supposte

Olsalazina

Corticosteroidi

Antibiotici: Metronidazolo

Agenti immunosoppressivi: azatioprina, 6-mercaptopurina, infliximab

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STORIA NATURALE/PROGNOSI

• Ricorrenti recidive e remissioni

• Proctite ulcerosa: sintomi noiosi ma facilmente trattabili; non rischio di complicanze pericolose per la vita o futuro sviluppo neoplastico

• Colite diffusa: malattia debilitante ma terapia attuale efficace

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STORIA NATURALE/PROGNOSI

• Proctocolectomia totale: cura la colite ulcerosa. Raccomandata

1. Malattia non responsiva alla terapia medica

2. Malattia da lungo tempo, per prevenire neoplasia

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STORIA NATURALE/PROGNOSI

• M. di Crohn: Tasso di mortalità più alto rispetto alla popolazione generale e ai pz con CU

1. Necessità di multiple resezioni chirurgiche

2. Incapacità della chirurgia di curare la malattia

3. Compromissione nutrizionale (per coinvolgimento del piccolo intestino)

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CASO CLINICO

• Donna di 26 anni, studentessa, si presenta con storia di sanguinamento rettale, diarrea e dolore crampiforme al basso addome da circa 3 mesi.

• Riferisce da 8 a 10 evacuazioni al giorno e solitamente si sveglia 2 o 3 volte la notte per il bisogno di evacuare presentando tenesmo, crampi al basso addome e dolore sovrapubico che si riduce dopo aver evacuato.

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CASO CLINICO

• Le feci sono liquide, miste a muco e sangue.

• I suoi sintomi sono peggiorati e ha perso 4,5 Kg.

• Descrive occasionali dolori addominali, ma non tumefazione articolare.

• E.O.: normale ad eccezione della esplorazione rettale (sangue nel guanto)

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CASO CLINICO: SOLUZIONE

• Lo studio della paziente, inclusi esami delle feci per cercare parassiti e batteri patogeni, è stato negativo per colite infettiva

• Sigmoidoscopia: Colite ulcerosa localizzata a sinistra

• Terapia: sulfasalazina e clismi con 5-ASA

• Netto miglioramento dei sintomi

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