Pria Infertilitas 44Paul J. Turek, MDInfertilitas didefinisikan sebagai ketidakmampuan untuk hamil setelah 1 tahundari hubungan seksual tanpa pelindung. Infertilitas mempengaruhi sekitar15% dari pasangan. Sekitar 40% kasus melibatkankontribusi laki-laki atau faktor, 40% melibatkan faktor perempuan,dan sisanya melibatkan kedua jenis kelamin. Evaluasiinfertilitas laki-laki dilakukan secara metodis untuk memperoleh beberapajenis informasi. Sebelum membahas diagnosisdan pengobatan infertilitas pria, review dasar reproduksisaluran fisiologi adalah dalam rangka.■ MALE REPRODUKSIFISIOLOGITHE hipotalamus-hipofisis-gonad AXISFisiologi hipotalamus-hipofisis-gonad(HPG) axis memainkan peran penting dalam setiap hal berikutproses, 2 terakhir yang relevan untuk reproduksi:1. Jender Fenotipik pembangunan selama embriogenesis2. Pematangan seksual selama masa pubertas3. Endokrin fungsi testis: testosteron4. Eksokrin fungsi testis: spermaDasar endokrin KonsepA. HORMON KELAS (GAMBAR 44-1)Dua jenis hormon klasik memediasi komunikasidi sumbu reproduksi: peptida dan steroid. PeptidaHormon adalah protein sekretori kecil yang bertindak melalui reseptorpada membran sel permukaan. Sinyal hormon ditransduksioleh 1 dari 3 detik-utusan jalur, seperti diuraikan dalamGambar 44-1. Pada akhirnya, hormon peptida yang paling mendorongfosforilasi berbagai protein yang mengubah fungsi sel.Contoh hormon peptida yang luteinizing hormone(LH) dan follicle-stimulating hormone (FSH).Sebaliknya, hormon steroid yang berasal dari kolesteroldan tidak disimpan dalam granul sekresi; akibatnya,tingkat sekresi steroid langsung mencerminkan produksisuku. Dalam plasma, hormon ini biasanya terikat operatorprotein. Karena mereka lipofilik, hormon steroidumumnya sel membran permeabel. Setelah mengikat

reseptor intraselular, steroid translokasi ke deoksiribonukleatAsam situs pengakuan (DNA) dalamnukleus dan mengatur transkripsi gen target.Contoh hormon steroid reproduksi adalah testosterondan estradiol.B. FEEDBACK LoopsReproduksi normal tergantung pada kerjasamahormon banyak, peraturan yang terkontrol dengan baik.Kontrol umpan balik adalah mekanisme utamadi mana hal ini terjadi. Dengan umpan balik, suatu hormondapat mengatur sintesis dan tindakan sendiri atauhormon lain. Koordinasi lebih lanjut disediakan olehHormon aksi di beberapa situs dan melalui beberapatanggapan. Pada sumbu HPG, umpan balik negatif bertanggung jawabuntuk meminimalkan gangguan hormonal dan memeliharahomeostasis.Komponen hipotalamus-Hipofisis - Axis gonad (Gambar 44-2)A. HipotalamusSebagai pusat integratif sumbu HPG, hipotalamusmenerima masukan dari saraf pusat otak banyak,termasuk amigdala, thalamus, pons, retina, dankorteks, dan merupakan generator pulsa untuk sekresi siklushormon hipofisis dan gonad. Hal ini secara anatomisterkait dengan kelenjar pituitari oleh kedua pembuluh darah portalsistem dan jalur saraf. Dengan menghindarisirkulasi sistemik, sistem vaskular portal yang langsungmemberikan hormon hipotalamus ke hipofisis anterior.Dari hormon hipotalamus beberapa yang bertindak ataskelenjar hipofisis, yang paling penting untuk reproduksiadalah gonadotropin releasing hormone (GnRH) atauluteinizing hormone releasing hormone (LHRH), 10 -peptida asam amino dikeluarkan dari badan sel sarafdalam inti preoptic dan arkuata. Saat ini,hanya berfungsi diketahui dari GnRH adalah untuk merangsangsekresi LH dan FSH dari hipofisis anterior.Setelah disekresi ke dalam sirkulasi portal hipofisis,Hak Cipta © 2008, 2004, 2001, 2000 oleh The McGraw-Hill Companies, Inc Klik di sini untuk hal penggunaan.MALE Ketidaksuburan / 685GnRH memiliki paruh sekitar 5-7 menit,hampir seluruhnya dihapus pada lulus pertama melaluihipofisis baik oleh internalisasi reseptor atau enzimatikdegradasi.GnRH sekresi hasil dari masukan yang terintegrasi dariberbagai pengaruh, termasuk dampak dari stres, olahraga,

dan diet dari pusat otak yang lebih tinggi, gonadotropindisekresikan dari kelenjar di bawah otak, dan hormon gonad beredar.Diketahui zat yang mengatur sekresi GnRHtercantum dalam Tabel 44-1.Sekresi GnRH yang berdenyut di alam. Sekretori iniPola mengatur pelepasan siklik seiring gonadotropinLH dan FSH (sampai batas tertentu) dari pituitari.Frekuensi pulsa tampaknya bervariasi dari satu kaliper jam untuk sejarang sekali atau dua kali dalam 24 jam. Itupentingnya pola sekresi GnRH berdenyut difungsi reproduksi normal tepat ditunjukkan olehkemampuan eksogen agonis GnRH Lupron atau Zoladex(Asetat leuprolid) untuk menghentikan produksi testosteron dalamtestis dengan mengubah paparan pituitari untuk GnRHdari siklik ke pola konstan.B. hipofisis anteriorKelenjar hipofisis anterior, terletak di dalam sella tulangturcica dari tempurung kepala, adalah tempat aksi GnRH.GnRH merangsang produksi dan pelepasan FSH danLH dengan mekanisme fluks-bergantung kalsium. Peptida inihormon yang dinamai penjelasan mereka dalamperempuan, tetapi diakui bahwa mereka sama-sama pentingpada pria. Sensitivitas dari gonadotrophs hipofisisuntuk GnRH bervariasi dengan usia pasien dan status hormonal.LH dan FSH adalah hormon hipofisis utama yangmengatur fungsi testis. Mereka berdua glikoprotein terdiridari 2 subunit rantai polipeptida, alpha disebut danbeta, masing-masing dikodekan oleh gen terpisah. Subunit alphaHormon setiap identik dan sama dengan semua lainnyahormon hipofisis, biologis dan aktivitas imunologi yangdiberikan oleh subunit beta yang unik. Kedua adalah subunitdibutuhkan untuk kegiatan endokrin. Gula terkait dengan peptida inisubunit, terdiri dari oligosakarida dengan asam sialicresidu, berbeda dalam konten antara FSH dan LH dan mungkinmemperhitungkan perbedaan dalam transduksi sinyal dan plasmaclearance hormon.Sekretori pulsa LH bervariasi dalam frekuensi 8-16pulsa dalam 24 jam dan bervariasi dalam amplitudo oleh 1 - untuk 3-kali lipat.Pola-pola pulsa umumnya mencerminkan pelepasan GnRH. Keduanyaandrogen dan estrogen mengatur sekresi LH melaluiumpan balik negatif. Rata-rata, pulsa FSH terjadi sekitarsetiap 1,5 jam dan bervariasi dalam amplitudo sebesar 25%.Respon terhadap GnRH FSH lebih sulit untuk mengukurdaripada LH karena respon amplitudo yang lebih kecilGambar 44-1. Dua jenis kelas hormon memediasi antarkomunikasi dalam hormon reproduksi

sumbu: peptida dan steroid.Tabel 44-1. Zat Yang Memodulasi GnRHSekresi.GnRH Modulator Jenis Contoh Feedback-endorphinOpioid Negatif / penghambatan Katekolamin Dopamin VariabelHormon peptida Negatif / penghambatan FSH, LHSteroid seks Negatif / hambat TestosteronProstaglandin Positif / stimulasi PGE2FSH, follicle-stimulating hormone, LH, hormon luteinizing, PGE2,prostaglandin E2.Gambar 44-2. Komponen utama dari sumbu HPG dandiakui jalur hormon umpan balik. GnRH, gonadotropin-melepaskan hormon, PRL, prolaktin, T, testosteron;FSH, follicle-stimulating hormone, LH, luteinizinghormon, +, umpan balik positif, -, umpan balik negatif.686 / BAB 44dan lagi serum setengah-hidup. The inhibin protein gonaddan aktivin dapat memberi efek signifikan pada sekresi FSHdan diperkirakan untuk memperhitungkan kemerdekaan sekretori relatifFSH dari sekresi GnRH. Mereka akan dibahasdi bagian testis.Efek hanya dikenal dari FSH dan LH berada digonad. Mereka mengaktifkan adenilat siklase, yang mengarah kepeningkatan siklik adenosin monofosfat intraseluler(CAMP). Dalam testis, LH merangsang steroidogenesis dalamLeydig sel dengan menginduksi konversi mitokondriakolesterol menjadi pregnenolon dan testosteron. FSH mengikatsel-sel Sertoli dan membran spermatogonium dalamtestis dan merupakan stimulator utama tubulus seminiferuspertumbuhan selama pengembangan. FSH sangat penting untuk inisiasispermatogenesis pada pubertas. Pada orang dewasa, utamaPeran fisiologis FSH adalah untuk merangsang kuantitatif yang normalspermatogenesis.Sebuah hormon hipofisis anterior ketiga, prolaktin, bisa jugamempengaruhi sumbu HPG dan kesuburan. Prolaktin adalah bulat, besarprotein dari 199 asam amino (23 kDa) yang diketahuimempengaruhi sintesis susu selama kehamilan dan menyusui diperempuan. Peran prolaktin pada pria kurang jelas, tetapidapat meningkatkan konsentrasi reseptor LH padaLeydig sel dan membantu mempertahankan normal, intratesticular tinggitingkat testosteron. Hal ini juga dapat meningkatkan efekandrogen pada pertumbuhan dan sekresi dari aksesori priasex kelenjar. Kadar prolaktin yang normal mungkin penting dalampemeliharaan libido. Meskipun kadar prolaktin yang rendahtidak selalu patologis, bukti menunjukkan bahwa

hiperprolaktinemia menghapuskan menggunakan indikator gonadotropin olehmengganggu pelepasan GnRH episodik.C. testisKejantanan laki-laki normal dan kesuburan membutuhkan kolaborasidari eksokrin dan endokrin testis. Kedua unit berada di bawahkontrol langsung dari sumbu HPG. Kompartemen interstisial,terutama terdiri dari sel-sel Leydig, bertanggung jawabuntuk steroidogenesis. Tubulus seminiferus memiliki sebuah eksokrinfungsi dengan spermatozoa sebagai produk.1. Endokrin testis-Normal produksi testosteronpada pria adalah sekitar 5 g / hari, dan sekresi terjadi dalamteredam, tidak teratur secara, berdenyut. Pada pria normal,sekitar 2% testosteron adalah "bebas" atau terikatdan dianggap fraksi aktif biologis. Itusisanya hampir sama terikat albumin atau hormon seks-binding globulin (SHBG) dalam darah. Beberapakondisi patologis dapat mengubah tingkat SHBG dalamdarah dan, sebagai konsekuensinya, mengubah jumlah gratis atautersedia untuk jaringan bioaktif testosteron. Peningkatan estrogendan hormon tiroid penurunan plasma SHBG danOleh karena itu meningkatkan fraksi testosteron bebas, sedangkanandrogen, hormon pertumbuhan, dan SHBG obesitas meningkattingkat dan menurunkan fraksi androgen aktif. Testosteronadalah pengatur mendalam produksi sendirimelalui umpan balik negatif pada sumbu HPG.Testosteron dimetabolisme menjadi 2 metabolit aktif utamadalam jaringan target: (1) utama androgen dihidrotestosteron(DHT) dari aksi 5-alpha-reductase dan(2) estrogen estradiol melalui aksi aromatases.DHT adalah androgen jauh lebih kuat daripada testosteron.Dalam jaringan yang paling perifer, penurunan testosteron menjadi DHTdiperlukan untuk aksi androgen, tetapi dalam testis dan mungkinotot rangka, konversi menjadi DHT tidak penting untukhormonal aktivitas.2. Eksokrin testis-Situs utama dari tindakan adalah FSHpada sel Sertoli dalam tubulus seminiferus. Sebagai tanggapanmengikat FSH, sel Sertoli membuat sejumlah sekretoripenting untuk pertumbuhan sel benih produk, termasuk androgen-binding protein (efek ditambah dengan testosteron),transferin, laktat, seruloplasmin, clusterin, plasminogenaktivator, prostaglandin, dan pertumbuhan beberapafaktor. Melalui tindakan ini, seminiferus tubulus pertumbuhandirangsang selama pengembangan dan produksi spermadimulai selama masa pubertas. Pada orang dewasa diperkirakan bahwa FSH adalahdiperlukan untuk spermatogenesis normal.3. Inhibin dan aktivin-Inhibin adalah protein 32-kDa

berasal dari sel Sertoli yang secara khusus menghambat FSHmelepaskan dari hipofisis. Dalam testis, produksi inhibindirangsang oleh FSH dan bertindak dengan umpan balik negatifdi hipofisis atau hipotalamus. Baru-baru ini, aktivin, proteinhormon dengan homologi struktural dekat untuk mengubahfaktor pertumbuhan-beta, juga telah dimurnikan dan kloningdan tampaknya mengerahkan efek stimulasi pada sekresi FSH.Aktivin terdiri dari kombinasi 2 dari subunit beta yang samaditemukan di inhibin dan juga berasal dari testis.Reseptor aktivin ditemukan dalam berbagai jaringan extragonadal,menunjukkan bahwa hormon ini mungkin memiliki berbagai pertumbuhanfaktor atau peran regulasi dalam tubuh.SPERMATOGENESISSpermatogenesis adalah proses yang kompleks dimana primitif,sel induk multipoten membelah untuk memperbaharui baik sendiri ataumenghasilkan sel anak yang menjadi spermatozoa. Iniproses terjadi dalam tubulus seminiferus testis.Bahkan, 90% dari volume testis ditentukan oleh seminiferustubulus dan sel-sel germinal pada perkembangan berbagaitahap.Sel SertoliTubulus seminiferus dilapisi dengan sel Sertoli yangberistirahat pada membran basement tubular dan memperluas kenya lumen dengan sitoplasma yang kompleks. Sel Sertoli dihubungkanoleh persimpangan ketat, hambatan antar terkuat ditubuh. Kompleks junctional membagi seminiferustubulus ruang menjadi basal (basement membrane) dan adluminal(Lumen) kompartemen. Pengaturan ini membentukdasar untuk penghalang darah-testis, spermatogenesis memungkinkanterjadi dalam sebuah situs imunologis istimewa. Pentingnyadari efek kudus menjadi jelas ketika kitaMALE Ketidaksuburan / 687ingat bahwa spermatozoa diproduksi saat pubertas dandianggap asing bagi sistem kekebalan tubuh yang berkembangdiri-pengakuan selama tahun pertama kehidupan.Sel Sertoli berfungsi sebagai sel "perawat" untuk spermatogenesis,bergizi germ sel ketika mereka berkembang. Mereka juga berpartisipasidalam fagositosis sel kuman. Tinggi-afinitas reseptor FSHada di sel Sertoli dan mengikat FSH menginduksi produksiandrogen-binding protein, yang disekresikanke dalam cairan luminal tubulus. Dengan testosteron mengikat,androgen-binding protein memastikan tingkat yang tinggiandrogen (20-50 kali dari serum) ada dalamseminiferus tubulus. Bukti juga menunjukkan bahwa inhibin adalahSertoli cell yang diturunkan. Ligan-reseptor kompleks, seperti ckitdan ligan kit, juga dapat memediasi komunikasi

antara sel-sel germinal dan Sertoli.Germ SelDalam tubula, sel germinal yang diatur dalam sangatmemerintahkan urutan dari membran basal kelumen. Spermatogonium berbaring langsung di ruang bawah tanahmembran, diikuti oleh spermatosit primer, sekunderspermatosit, dan spermatid menuju tubuluslumen. Dalam semua, 13 tahapan yang berbeda kuman sel telahdiidentifikasi pada manusia. Hambatan persimpangan ketat mendukungspermatogonium dan spermatosit awal dalambasal kompartemen, semua sel germinal berikutnya adalahterletak di dalam kompartemen adluminal. Germ selyang dipentaskan oleh penampilan morfologi mereka, adagelap tipe A (Ad) dan jenis pucat A (Ap) dan tipe B spermatogoniadan preleptotene, leptotene, zygotene, danpakiten primer spermatosit, spermatosit sekunder,dan Sa, Sb, Sc, SD1, SD2 dan spermatid.Cycles & GelombangSebuah siklus spermatogenesis melibatkan pembagian primitifspermatogonium sel induk menjadi sel germinal berikutnya.Beberapa siklus spermatogenesis hidup berdampingan dalam germinalepitel pada satu waktu. Jangka waktu suatusiklus spermatogenik keseluruhan dalam testis manusia adalah 60hari. Selama spermatogenesis, kohort perkembangansel germinal yang sama dihubungkan oleh jembatan sitoplasmadan matang bersama-sama. Ada juga organisasi tertentulangkah-langkah dari siklus spermatogenik dalam tubularruang, gelombang spermatogenik disebut. Pada manusia, hal inikemungkinan pengaturan spiral, yang mungkin ada untukmemastikan bahwa produksi sperma adalah terus menerus dan tidakberdenyut proses.Meiosis & mitosisDasar ProsesSel somatik mereplikasi oleh mitosis, yang secara genetiksel anak yang identik terbentuk. Sel germinal mereplikasioleh meiosis, di mana materi genetik dibelah dua untukmemungkinkan untuk reproduksi. Perbedaan-perbedaan dalam replikasi selmenghasilkan keragaman genetik melalui seleksi alam.Kehidupan sel dibagi menjadi siklus, yang masing-masingterkait dengan kegiatan yang berbeda. Sekitar 5-10% darisiklus sel dihabiskan dalam fase mitosis (M), di manaDNA dan seluler divisi terjadi. Mitosis adalah tepat,baik didalangi urutan kejadian yang melibatkan duplikasibahan genetik (kromosom), kerusakandari amplop nuklir, dan pembagian yang sama dari kromosomdan sitoplasma menjadi 2 sel anak (Tabel

44-2). Perbedaan penting antara mitosis dan meiosisreplikasi adalah bahwa langkah DNA tunggal duplikasidiikuti oleh hanya 1-pembelahan sel dalam mitosis, tetapi 2-cellperpecahan dalam meiosis (4 sel anak). Sebagai konsekuensinya,sel anak hanya berisi setengah dari isi kromosomdari sel induk. Dengan demikian, sebuah diploid (2n) induk selmenjadi haploid (n) gamet. Gambar 44-3 mengilustrasikanbagaimana isi DNA dari perubahan sel membagi denganmitosis dan meiosis. Besar lainnya perbedaan antaramitosis dan meiosis diuraikan pada Tabel 44-3.Membuat SpermaSpermatozoan adalah sel, rumit khusus diproduksidalam jumlah besar, hingga 300 per gram testis per detik.Tipe B spermatogonia membelah untuk menghasilkan mitoticallydiploid primer spermatosit (2n), yang kemudian menduplikasimereka DNA selama interfase. Setelah pembelahan meiosis pertama,setiap sel anak mengandung salah satu mitra dari homologpasangan kromosom, dan mereka disebut sekunderspermatosit (2n). Sel-sel ini cepat memasukkan keduameiosis divisi di mana kromatid kemudian memisahkan disentromer untuk menghasilkan spermatid haploid putaran awal(N). Dengan demikian, masing-masing hasil utama teoritis spermatosit 4spermatid, meskipun sedikit benar-benar menghasilkan, sebagai kompleksitasmeiosis dikaitkan dengan hilangnya sel benih.Tabel 44-2. Fase-fase Siklus Sel dan Mitosis.MitosisTahapSelSiklus Deskripsi AcaraInterphasa G1, S, G2 penggandaan DNA terjadi.Profase amplop M Nuklir larut;spindle bentuk.Metafase M Kromosom menyelaraskan pada selkhatulistiwa.Anafase M Digandakan kromosomterpisah.Telofase M Kromosom ke kutub, sitoplasmamembagi.DNA, deoxyribonucleic acid.688 / BAB 44Proses dimana spermatid menjadi dewasaspermatozoa dalam sel Sertoli, spermiogenesis disebut,dapat memakan waktu beberapa minggu dan terdiri dari beberapa peristiwa:1. Akrosom terbentuk dari aparat Golgi.2. Flagela Sebuah dibangun dari sentriol tersebut.3. Mitokondria mereorganisasi seluruh midpiece tersebut.

4. Inti dipadatkan menjadi sekitar 10% dari yangmantan ukuran.5. Sitoplasma sel sisa dihilangkan.Banyak elemen seluler berkontribusi membentuk kembaliProses selama spermiogenesis, termasuk kromosomstruktur, protein kromosom yang terkait, yang perinuklearcytoskeletal teka lapisan, manchette mikrotubulusdalam inti sel, aktin subacrosomal, dan Sertoliinteraksi.Dengan selesainya perpanjangan spermatid, yang Sertolisel ditarik sitoplasma sekitar sperma berkembang, pengupasanitu semua sitoplasma yang tidak perlu dan ekstrusi kelumen tubulus. Sperma matang memiliki sangat sedikitsitoplasma.Sperma Pematangan: The EpididymisSpermatozoa dalam testis memiliki motilitas yang sangat miskin atau tidakdan tidak mampu alami pemupukan telur. Merekamenjadi fungsional hanya setelah melintasi epididimis danmana pematangan lebih lanjut terjadi. Secara anatomis, epididimisdibagi menjadi 3 daerah: caput atau kepala, atau corpustubuh, dan cauda atau ekor. Perjalanan melalui epididimismenyebabkan banyak perubahan pada sperma yang baru dibentuk, termasukperubahan dalam muatan permukaan bersih, protein membrankomposisi, immunoreactivity, fosfolipid dan lemakKandungan asam, dan aktivitas adenilat siklase. Perubahanmeningkatkan integritas membran struktural dan meningkatkankemampuan fertilisasi. Waktu transit sperma melaluitubulus halus epididimis adalah 10-15 hari pada manusia.PEMUPUKANPemupukan biasanya terjadi dalam bagian ampullarydari saluran tuba. Selama tengah wanitahaid siklus perubahan lendir serviks, menjadilebih berlimpah dan berair. Perubahan ini memfasilitasimasuknya sperma ke dalam rahim dan melindungi sperma darisangat asam sekret vagina. Dalam reproduksi wanitasaluran, sperma mengalami perubahan fisiologis, umumnyadisebut sebagai kapasitasi.Setelah kontak sperma dengan sel telur, tipe baru flagellargerak yang diamati, disebut motilitas hiperaktif, ditandaioleh besar, memukul gerakan ekor sperma. Spermamelepaskan enzim litik dari daerah akrosom untuk membantumenembus investasi telur, disebut reaksi akrosom.Kontak langsung antara sperma dan sel telur yang dimediasioleh reseptor spesifik pada permukaan gamet masing-masing.Setelah penetrasi telur, sebuah "reaksi zona" terjadi padadimana zona pelusida menjadi ditembus untuk lebih

sperma, menyediakan blok terhadap polispermia. Selain itu,telur melanjutkan meiosis dan membentuk spindle metafase II.The sentriol sperma di dalam midpiece sangat penting untuk awalspindle formasi dalam telur yang telah dibuahi.■ DIAGNOSIS JANTANKetidaksuburanMengingat bahwa faktor laki-laki bisa menjadi penyebab infertilitas pada30-40% dari pasangan dan merupakan faktor dalam 50% darikasus, penting untuk mengevaluasi kedua pasangan secara paralel. AGambar 44-3. Perubahan konten DNA nuklir dengan mitosisdan meiosis. G, fase pertumbuhan, S, sintesis DNAfase, M, fase mitosis.Tabel 44-3. Penting Perbedaan antaraMitosis dan Meiosis.Mitosis MeiosisTerjadi pada sel somatik Terjadi dalam sel siklus seksual1 pembelahan sel, 2 putriSel2 sel divisi, 4 sel anakKromosom nomordipertahankanJumlah kromosom dibelah duaTidak ada pasangan, kromosomhomolognyaSynapse dari homolognya, profase ITidak ada crossover> 1 Crossover per pasang homologSentromer membagi,anafaseSentromer membagi, anafase IIIdentik putrigenotipVariasi genetik dalam sel anakMALE Ketidaksuburan / 689Evaluasi urologi lengkap penting karena laki-lakiinfertilitas mungkin adalah gejala dari sebaliknyaPenyakit sistemik okultisme tapi signifikan. Evaluasimelibatkan mengumpulkan 4 jenis informasi, seperti diuraikan dalamGambar 44-4.SEJARAHLandasan evaluasi pasangan laki-laki adalah sejarah.Ini harus mencatat durasi infertilitas, kehamilan sebelumnyadengan mitra sekarang atau masa lalu, dan apakah adaadalah kesulitan sebelumnya dengan konsepsi. Sebuah komprehensifdaftar informasi yang relevan dengan sejarah infertilitas diberikanpada Tabel 44-4.Sebuah sejarah seksual harus ditangani. Kebanyakan laki-laki (80%)

tidak tahu bagaimana hubungan seksual tepat waktu untuk mencapaikehamilan. Karena sperma berada di dalam lendir serviksdan crypts selama 1-2 hari, frekuensi hubungan seksual yang tepatadalah setiap 2 hari. Pelumas dapat mempengaruhi spermamotilitas dan harus dihindari. Umumnya digunakan produkseperti KY Jelly, Surgilube, Lubifax, lotion yang paling kulit,dan air liur secara signifikan mengurangi motilitas sperma in vitro. Jikadibutuhkan, pelumas diterima termasuk sayuran, safflower,dan kacang tanah minyak.Sebuah riwayat medis dan bedah umum juga penting.Setiap penghinaan umum seperti demam, viremia, atauinfeksi akut lainnya dapat menurunkan fungsi testis dankualitas air mani. Efek dari penghinaan tersebut tidak tercantum dalamair mani sampai 2 bulan setelah acara tersebut, karena spermatogenesismemerlukan setidaknya 60 hari untuk menyelesaikan. Bedahprosedur pada kandung kemih, retroperitoneum, atau panggul bisajuga menyebabkan kemandulan, baik dengan menyebabkan ejakulasi retrogradesperma ke dalam kandung kemih atau anejaculation (aspermia),di mana fungsi otot dalam reproduksi seluruhsaluran dihambat. Operasi hernia juga dapat mengakibatkanvas deferens obstruksi pada 1% kasus, kejadian ini mungkinakan meningkat karena peningkatan penggunaan baru-baru ini sangatinflamasi jala patch.Penyakit anak juga dapat mempengaruhi kesuburan. Sebuah sejarahgondok bisa menjadi signifikan jika terjadi postpubertally. Setelahusia 11, orchitis unilateral terjadi pada 30% dari infeksi-gondokGambar 44-4. Evaluasi infertilitas pria terdiri dari4 jenis informasi: sejarah, pemeriksaan fisik,analisis air mani, dan penilaian hormon. Beberapaarah terapi yang mungkin sekali informasi inidikumpulkan.Tabel 44-4. Komponen Sejarah Infertilitas.Medis sejarahDemamSistemik penyakit-diabetes, kanker, infeksiGenetik penyakit-cystic fibrosis, sindrom KlinefelterBedah sejarahOrkidopeksi, kriptorkismusHerniorraphyTrauma, torsiPanggul, kandung kemih, atau operasi retroperitonealTransurethral resection untuk prostatismPubertas onsetKesuburan sejarahSebelumnya kehamilan (sekarang dan dengan mitra lainnya)Durasi infertilitas

Sebelumnya perawatan kesuburanWanita EvaluasiRiwayat seksualEreksiTiming dan frekuensiPelumasRiwayat keluargaKriptorkismusMidline cacat (Kartagener sindrom)HipospadiaPaparan dietilstilbestrolLain langka sindrom-prune perut, dllObat sejarahNitrofurantoinSimetidinSulfasalazineSpironolactoneAlpha blockerSosial SejarahEtanolMerokok / tembakauKokainAnabolic steroidKerja sejarahPaparan radiasi pengionPanas kronis eksposur (sauna)Anilin pewarnaPestisidaLogam berat (timbal)690 / BAB 44tions dan orchitis bilateral di 10%. Orchitis Gondongdiduga menyebabkan nekrosis tekanan jaringan testis dari virusedema. Atrofi testis ditandai biasanya jelas kemudian dihidup. Kriptorkismus juga dikaitkan dengan penurunanproduksi sperma. Hal ini berlaku untuk kedua unilateral danbilateral kasus. Studi longitudinal anak laki-laki yang terkenamenunjukkan bahwa jumlah sperma abnormal rendah dapat ditemukan di30% pria dengan kriptorkismus unilateral dan 50% daripria dengan testis yang tidak turun bilateral. Perbedaan kesuburanbelum mudah untuk menunjukkan, tapi tampaknyabahwa anak laki-laki dengan kriptorkismus unilateral memiliki sedikitlebih tinggi risiko infertilitas. Namun, hanya 50% dari laki-laki dengansejarah testis yang tidak turun bilateral subur. SekarangPenting untuk diingat bahwa orkidopeksi dilakukan untukmasalah ini tidak meningkatkan kualitas air mani di kemudian hari.Exposure dan obat-obatan sejarah sangat relevan dengan

kesuburan. Penurunan jumlah sperma telah dibuktikanpada pekerja yang terpapar pestisida tertentu, yang dapat mengubahsaldo normal testosteron / estrogen hormonal. Pengionradiasi juga eksposur risiko baik dijelaskan, dengan sementarapenurunan produksi sperma terlihat pada dosis serendahsebagai 10 cGy. Beberapa obat (Tabel 44-5) dan ingestantsseperti tembakau, kokain, dan ganja semuanya telahterlibat sebagai gonadotoxins. Dampak dari agenbiasanya reversibel pada penarikan. Androgenik steroid,sering diambil oleh binaragawan untuk meningkatkan massa otot danpembangunan, bertindak sebagai kontrasepsi berkaitan dengan kesuburan.Kelebihan testosteron menghambat hormon hipofisis-gonadsumbu. Penggunaan rutin kolam air panas atau sauna harus berkecil hati,karena kegiatan ini dapat meningkatkan suhu intratesticulardan merusak produksi sperma. Secara umum, suatutubuh yang sehat adalah reproduksi tubuh terbaik.Sejarah keluarga dan perkembangan juga dapat memberikanpetunjuk tentang infertilitas. Sebuah riwayat keluarga cystic fibrosis(CF), kondisi terkait dengan tidak adanya bawaanvas deferens (CAVD), atau kondisi interseks adalah penting.Adanya saudara kandung dengan masalah kesuburan mungkinmenunjukkan bahwa mikrodelesi kromosom Y atau sitogenetika suatu(Kariotipe) kelainan hadir dalam keluarga. Ariwayat onset tertunda pubertas bisa menyarankan Kallmannatau sindrom Klinefelter. Sebuah riwayat pernapasan berulangInfeksi saluran mungkin menyarankan karakteristik cacat ciliarydari sindrom silia immotile. Hal ini penting untukingat bahwa teknologi reproduksi memungkinkan kebanyakan priamenderita dengan kondisi seperti itu untuk menjadi ayah dan karena itumemungkinkan untuk melanggengkan kelainan genetikyang mungkin tidak normal dipertahankan.PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan lengkap dari laki-laki subur adalah pentinguntuk mengidentifikasi masalah-masalah kesehatan umum yang berhubungan dengan infertilitas.Sebagai contoh, pasien harus memadai mengalami virilisasi;tanda-tanda rambut tubuh menurun atau gynecomastia mungkin menyarankandefisiensi androgen.Isi skrotum harus hati-hati teraba denganberdiri pasien. Seperti sering psikologis tidak nyamanuntuk pria muda untuk diperiksa, satu petunjuk yang membantuuntuk membuat pemeriksaan sebagai efisien dan soal fakta sebagaimungkin. Dua fitur harus dicatat tentang testis:ukuran dan konsistensi. Ukuran dinilai dengan mengukur panjangsumbu dan lebar, sebagai alternatif, orchidometer dapat menjadiditempatkan di samping testis untuk penentuan volume (Gambar44-5). Nilai standar ukuran testis telah dilaporkan untuk

biasa pria dan termasuk panjang testis rata-rata 4,6 cm(Kisaran 3,6-5,5 cm), lebar rata-rata sebesar 2,6 cm (kisaran 2.1-3,2 cm), dan volume rata-rata 18,6 mL (± 4,6 mL) (Gambar44-6). Konsistensi lebih sulit untuk menilai tapi bisadigambarkan sebagai perusahaan (normal) atau lembut (tidak normal). A lebih kecilatau lebih lembut dari testis normal biasanya menunjukkan gangguan spermatogenesis.Tabel 44-5. Terkait dengan ObatGangguan Ejakulasi.Antihipertensi agenAlpha-adrenergic blockers (prazosin, phentolamine)ThiazidesAntipsikotik agenMellaril (thioridazine)Haldol (haloperidol)LibriumAntidepresanImipramineAmitriptylineGambar 44-5. Prader orchidometer untuk mengukur testisvolume. (Direproduksi, dengan izin, dari Mc-Clure RD: endokrin investigasi dan terapi. Urol ClinAm Utara 1987;. 14:471)MALE Ketidaksuburan / 691Daerah peritesticular juga harus diperiksa. Penyimpangandari epididimis, terletak posterior-lateraltestis, termasuk indurasi, nyeri tekan, atau kista. Kehadiranatau tidak adanya vas deferens skrotum sangat penting untukmengamati, sebagai 2% dari pria infertil dapat hadir dengan CAVD.Kendurnya pleksus pampiniformis dari pembuluh darah diskrotum merupakan indikasi dari sebuah varikokel. Asimetrikabel spermatika adalah pengamatan awal yang biasa, diikuti olehperasaan dari "tas cacing" ketika darah retrogrademengalir melalui pembuluh darah pampiniformis terjadi dengan Valsavamanuver. Varikokel biasanya ditemukan di sebelah kiriSisi (90%) dan yang umumnya terkait dengan atrofitestis kiri. Sebuah perbedaan dalam ukuran testis antara hakdan sisi kiri harus waspada dokter untuk kemungkinan ini.Prostat atau kelainan penis juga harus diperhatikan.Penis kelainan seperti hipospadia, kelengkungan yang abnormal,atau phimosis bisa mengakibatkan pengiriman yang tidak memadaisemen ke kubah vagina bagian atas selama hubungan seksual. ProstatInfeksi dapat dideteksi dengan ditemukannya tender, berawaprostat pada pemeriksaan dubur. Kanker prostat, seringdiduga dengan ketegasan yang tidak biasa atau nodul dalamprostat, kadang-kadang dapat didiagnosis pada pria infertil.Pembesaran mani vesikel, menunjukkan saluran ejakulasi

obstruksi, juga dapat teraba pada pemeriksaan dubur.LABORATORIUMPengujian laboratorium merupakan bagian penting dari infertilitas laki-lakievaluasi.UrinalisisUrinalisis adalah tes sederhana yang dapat dilakukan selamaawal mengunjungi kantor. Ini mengindikasikan adanya infeksi,hematuria, glukosuria, atau penyakit ginjal, dan karena itu mungkin menyarankananatomi atau medis masalah dalam saluran kemih.Semen AnalisisSebuah analisis semen dilakukan dengan hati-hati adalah sumber utamainformasi mengenai produksi sperma dan reproduksisaluran patensi. Namun, itu bukan ukuran kesuburan. Sebuahanalisis semen yang abnormal hanya menunjukkan kemungkinanpenurunan kesuburan. Studi telah menetapkan bahwa adatertentu batas kecukupan di bawah ini yang mungkin sulituntuk memulai kehamilan. Nilai analisis air mani ini adalahdiidentifikasi oleh Organisasi Kesehatan Dunia (1999) dandianggap kriteria minimum untuk air mani "normal"kualitas (Tabel 44-6). Ini secara statistik lebih sulit untukmencapai kehamilan jika parameter semen turun di bawah setiapdari yang tercantum. Dari variabel semen, menghitung danmotilitas tampaknya berkorelasi terbaik dengan kesuburan.A. SEMEN COLLECTIONKualitas semen dapat bervariasi dalam individu normal darihari ke hari, dan air mani hasil analisis tergantung padateknik pengumpulan. Misalnya, periode seksualpantang sebelum pengumpulan sampel merupakan sumber besar variabilitas.Dengan setiap hari pantang (sampai 1 minggu), air maniVolume dapat meningkat hingga 0,4 mL, dan konsentrasi spermadapat meningkat sebesar 10-15 juta / mL. Motilitas sperma cenderungjatuh saat masa pantang lebih panjang dari 5 hari.Untuk alasan ini, dianjurkan bahwa air mani dikumpulkansetelah 48-72 jam pantang seksual.Untuk membentuk dasar dari kualitas air mani, setidaknya 2sampel semen yang diperlukan. Semen harus dikumpulkan olehstimulasi diri, oleh coitus interruptus (kurang ideal), atau dengankhusus kondom, nonspermicidal ke dalam gelas bersih atau plastikkontainer. Karena motilitas sperma menurun setelah ejakulasi,spesimen harus dianalisis dalam waktu 1 jampengadaan. Selama transit, spesimen harus dijagapada suhu tubuh.B. KARAKTERISTIK FISIK DAN

TERUKUR VARIABELSemen segar adalah koagulum yang mencairkan 15-30 menitsetelah ejakulasi. Volume ejakulasi harus setidaknya 1,5 mL,karena volume yang lebih kecil mungkin tidak cukup penyangga terhadap Vagi-Gambar 44-6. Biasa nilai untuk volume testis dalam kaitannyausia. (Digambar ulang dan direproduksi, dengan izin,dari Zachman M et al: Volume testis selama masa remaja:Cross-sectional dan longitudinal studi. Helv Paediatr Acta1974, 29:61, dan McClure RD: Endokrin penyelidikan danterapi. Urol Clin Utara Am 1987;. 14:471)Tabel 44-6. Semen Analisis-Minimal Standardari Kecukupan.Volume ejakulasi 1,5-5,5 mLKonsentrasi sperma> 106 sperma / mL 20 Motilitas> 50%Maju perkembangan 2 (skala 1-4)Morfologi> 30% WHO yang normal bentuk (> 4%Kruger bentuk normal)Tidak ada aglutinasi (penggumpalan), sel darah putih, atau viskositas meningkat.692 / BAB 44nal keasaman. Volume ejakulasi rendah mungkin menunjukkan retrogradeejakulasi, obstruksi saluran ejakulasi, koleksi lengkap,atau defisiensi androgen. Konsentrasi sperma harusharus> 20 juta sperma / mL. Motilitas sperma dinilai dalam 2cara: fraksi sperma yang bergerak dan kualitaspergerakan sperma (seberapa cepat, bagaimana mereka berenang lurus).Sperma sitologi atau morfologi merupakan ukuran lainkualitas air mani. Dengan menilai dimensi yang tepat dan bentukkarakteristik kepala sperma, midpiece, dan ekor, spermadapat diklasifikasikan sebagai "normal" atau tidak. Dalam klasifikasi ketatSistem (Kruger morfologi), hanya 14% dari spermaejakulasi yang biasa mencari. Bahkan, angka ini berkorelasidengan keberhasilan pembuahan sel telur in vitro dan dengan demikianascribed signifikansi klinis yang nyata. Selain itu, morfologi spermamerupakan indikator yang sensitif kesehatan testis keseluruhan,karena karakteristik ini ditentukan selama spermatogenesis.Peran morfologi sperma pada priaevaluasi infertilitas adalah untuk melengkapi informasi laindan untuk lebih memperkirakan kemungkinan kesuburan.C. dibantu komputer SEMEN ANALISISDalam upaya untuk menghapus variabel subjektif melekat dalamanalisis semen dilakukan secara manual, computer-aided

analisis semen (CASA) beberapa teknologi video dengan digitalisasidan microchip pengolahan untuk mengkategorikan spermafitur oleh algoritma. Meskipun teknologi tersebut menjanjikan,ketika analisis semen pengguna dibandingkan dengan CASApada spesimen yang sama, CASA bisa melebih-lebihkan spermajumlah sebesar 30% dengan tingkat tinggi sel mencemariseperti sperma dewasa atau leukosit. Selain itu, pada tinggikonsentrasi sperma, motilitas dapat dianggap remehdengan CASA. CASA telah menerima nilai dalam setting penelitiandan dalam beberapa laboratorium klinis.D. mani fruktosa danPOSTEJACULATE urinalisisFruktosa adalah karbohidrat yang berasal dari vesikula seminalisdan biasanya hadir dalam ejakulasi. Jika tidak ada, kondisidari agenesis vesikula seminalis atau obstruksi mungkin ada.Pengujian fruktosa mani ditunjukkan pada pria dengan ejakulasi rendahvolume dan sperma. Sebuah urinalisis postejaculate adalahmikroskopis pemeriksaan urin voided pertama setelah ejakulasiuntuk sperma. Kehadiran sperma dalam urin merupakan diagnostikejakulasi retrograde. Tes ini ditunjukkan dalam diabetespasien dengan volume air mani yang rendah dan jumlah sperma;pasien dengan riwayat panggul, kandung kemih, atau retroperitonealoperasi, dan pasien yang menerima terapi medis untuk prostaticpembesaran. Secara umum, air mani analisis dari pria infertilmemiliki pola yang mungkin menyarankan diagnosis (Tabel 44-7).Hormon PenilaianEvaluasi dari sumbu hipofisis-gonad dapat memberikanInformasi yang berharga pada keadaan produksi sperma.Pada gilirannya, hal ini dapat mengungkapkan masalah dengan sumbu pituitari yangdapat menyebabkan kemandulan (hiperprolaktinemia, gonadotropindefisiensi, congenital adrenal hyperplasia). FSH dan testosteronharus diukur pada pria infertil dengankepadatan sperma < 106 sperma / mL. 10 Testosteron adalahmengukur keseimbangan endokrin keseluruhan. FSH lebih mencerminkankeadaan produksi sperma daripada keseimbangan endokrin.Kombinasi dari tes akan mendeteksi hampir semua(99%) endokrin kelainan. Serum LH dan prolaktintingkat dapat diperoleh jika testosteron dan FSH adalah normal,untuk membantu menentukan cacat endokrin. Hormon tiroid,fungsi hati, dan organ-spesifik lainnya tes harusdiperoleh jika ada bukti klinis dari penyakit aktif, sepertipenyakit sistemik yang tidak terkontrol dapat mempengaruhi produksi sperma.

Pola umum dari gangguan hormonal diamati padainfertilitas diberikan dalam Tabel 44-8.Dengan tingkat spermatogenesis relatif normal, rendahplasma LH dan FSH tidak memiliki makna klinis; juga,sebuah LH rendah terisolasi dengan testosteron normal tidak signifikan.Pengukuran plasma estradiol harusdiperuntukkan bagi orang-orang yang tampil underandrogenized ataumemiliki ginekomastia dalam hubungan dengan rendah, normal, atau meningkattingkat testosteron.Selain konsentrasi sperma rendah (<10 juta /mL), indikasi lain untuk evaluasi hormonal daripria subur adalah bukti dari gangguan fungsi seksual(Impotensi, libido rendah) dan temuan sugestif dari spesifikendocrinopathy (misalnya, tiroid). Pada pengujian awal,sekitar 10% dari pria infertil dengan memiliki normaltingkat hormon, dengan endocrinopathies klinis signifikanterjadi pada 2% dari laki-laki.Ajuvan TESTes adjunctive banyak tersedia untuk membantu mengevaluasi penjahatinfertilitas jika evaluasi awal gagal untuk mengarah kediagnosis. Satu membimbing prinsip dalam era pengendalian biayaadalah untuk memesan tes hanya jika mereka akan mengubah pasienmanajemen.Semen Leukosit AnalisisSel darah putih (leukosit) yang hadir di semua berejakulasidan memainkan peran penting dalam surveilans kekebalan dan jelas-Tabel 44-7. Frekuensi Analisis SemenTemuan dalam Pria Subur.PersenSemua normal 55Terisolasi normal 37Rendah motilitas 26Rendah jumlah 8Volume 2Morfologi 1Tidak ada sperma 8MALE Ketidaksuburan / 693Ance sperma yang abnormal. Leukocytospermia atau pyospermia,peningkatan leukosit saat ejakulasi, didefinisikan sebagai> 106 leukosit / mL semen dan merupakan penyebab signifikan 1 laki-laki subfertility. Prevalensi berkisar pyospermiadari 2,8% menjadi 23% dari pria infertil. Secara umum, neutrofil

mendominasi di antara sel-sel inflamasi (Tabel 44 -9). Kondisi ini terdeteksi oleh berbagai diagnostiktes, termasuk noda diferensial (misalnya, Papanicolaou), peroxidasenoda yang mendeteksi enzim peroksidase pada neutrofil,dan immunocytology.Antisperm Tes antibodiTestis adalah organ aneh di bahwa itu adalah suatu imunologisistimewa situs, mungkin karena penghalang darah-testis.Infertilitas autoimun dapat terjadi ketika darah-testispenghalang rusak dan tubuh terkena antigen sperma.Trauma pada testis dan vasektomi 2 cara umum diyang ini terjadi, sehingga menimbulkan antibodi antisperm(ASA). ASA dapat berhubungan dengan transportasi sperma terganggumelalui saluran reproduksi atau penurunan telurfertilisasi. Sebuah assay untuk ASA harus diperoleh ketika1. Analisis semen menunjukkan aglutinasi sperma ataumenggumpal.2. Motilitas sperma rendah ada dengan sejarah cedera testisatau operasi.3. Ada konfirmasi bahwa sel-sel bulat meningkat yangleukosit.4. Ada infertilitas dijelaskan.Asas dapat ditemukan di 3 lokasi: serum, maniplasma, dan sperma-terikat. Di antaranya, sperma-terikatantibodi yang paling relevan. Kelas-kelas antibodi yangtampaknya relevan secara klinis meliputi G imunoglobulin(IgG) dan IgA. IgG antibodi berasal dari produksi lokaldan dari transudasi dari aliran darah (1%).IgA diduga murni lokal berasal.Hypoosmotic Pembengkakan UjiUkuran yang paling berguna secara klinis viabilitas sperma adalah selmotilitas. Namun, kurangnya motilitas tidak selalumenandakan kelayakan absen. Memang, ada kondisi klinis,seperti immotile-silia sindrom dan diekstraksi testissperma, di mana mungkin ada immotile tetapi sebaliknya mungkinsehat sperma. Sperma tersebut sekarang dapat digunakan secara klinisuntuk mikromanipulasi dan fertilisasi in vitro (IVF).Viabilitas sel dapat dievaluasi dengan menggunakan noninvasivelyfisiologis prinsip pembengkakan hypoosmotic. Secara konseptual,sel layak dengan membran fungsional harus membengkakketika ditempatkan di lingkungan hypoosmotic. Karena spermamemiliki ekor, respon pembengkakan sangat jelas dalam ekor yang

melingkar menyertai pembengkakan kepala. Tes sperma diindikasikandalam kasus tidak adanya lengkap motilitas sperma.Sperma Penetrasi AssayHal ini dimungkinkan untuk mengukur kemampuan sperma manusia untukmenembus telur hamster khusus disiapkan di laboratoriumpengaturan. Telur hamster memungkinkan antarspesies fertilisasinamun tidak ada pengembangan lebih lanjut. Bentuk bioassaydapat memberikan informasi penting tentang kemampuan spermauntuk menjalani proses kapasitasi serta menembusdan membuahi sel telur. Sperma subur akan diharapkan untukmenembus dan membuahi sebagian rendah telur dari normalsperma. Indikasi untuk penetrasi sperma diagnostikassay (SPA) yang terbatas pada situasi di mana fungsionalinformasi tentang sperma yang diperlukan, yaitu, untuk lebih lanjutmengevaluasi pasangan dengan infertilitas dijelaskan danmembantu pasangan memutuskan apakah inseminasi intrauterine(IUI) (SPA hasil yang baik) atau IVF dan mikromanipulasi(Miskin hasil SPA) adalah pengobatan selanjutnya yang tepat.Tabel 44-8. Karakteristik endokrin Profiles in Men Subur.Kondisi T FSH LH PRLBiasa NL NL NL NLTestis kegagalan primer Rendah Tinggi NL / Tinggi NLHipogonadisme hipogonadotropik Rendah Rendah NL RendahHiperprolaktinemia Rendah Rendah / NL Rendah TinggiAndrogen resistensi Tinggi Tinggi Tinggi NLT, testosteron, FSH, follicle-stimulating hormone, LH, hormon luteinizing, PRL, prolaktin;NL, normal.Tabel 44-9. Sel Terlibat dalam Leukocytospermia.Tipe sel Relatif KelimpahanNeutrofil + + + +Monosit / makrofag +T-helper limfosit +T-supresor limfosit + +Limfosit B +694 / BAB 44Sperma Struktur KromatinSekarang ada bukti yang menunjukkan bahwa integritassperma DNA-kromatin kemasan penting bagi laki-lakikesuburan. Struktur kromatin sperma (yang DNAassociatedprotein) dapat diukur dengan beberapa metode,termasuk COMET dan tes TUNNEL serta olehaliran cytometry setelah pengobatan asam dan pewarnaan sperma

dengan acridine orange. Tes ini menilai tingkat DNAfragmentasi yang terjadi setelah kimia menekankansperma DNA-kromatin kompleks, dan secara tidak langsung dapat mencerminkankualitas sperma DNA-kromatin kompleks, dan dapatsecara tidak langsung mencerminkan kualitas integritas DNA sperma.DNA sperma abnormal terfragmentasi jarang terjadi pada suburlaki-laki, tetapi dapat ditemukan pada 5% pria infertil denganyang normal semen analisis dan 25% dari pria infertil dengannormal semen analisis. Tes ini dapat mendeteksi infertilitasyang tidak terjawab pada analisis semen konvensional. Seringreversibel, penyebab fragmentasi DNA termasuk tembakaugunakan, penyakit medis, hipertermia, polusi udara, infeksi,dan varikokel.Kromosom StudiKelainan genetik halus dapat hadir sebagai infertilitas pria.Diperkirakan bahwa antara 2% dan 15% dari pria infertildengan azoospermia (tidak ada sperma) atau oligospermia berat(Jumlah sperma rendah) akan pelabuhan kelainan kromosombaik pada kromosom seks atau autosom. Darah Ates sitogenetika analisis (kariotipe) dapat menentukan apakahseperti anomali genetik hadir. Pasien yang beresikonormal sitogenetika temuan termasuk pria dengan kecil,atrofi testis, nilai FSH, dan azoospermia.Klinefelter syndrome (XXY) adalah yang paling seringdideteksi kelainan kromosom seks antara suburlaki-laki (Gambar 44-7).Cystic Fibrosis Mutasi PengujianSebuah tes darah diindikasikan untuk pria infertil yang hadir denganCF atau kondisi yang jauh lebih halus, CAVD. Miripmutasi genetik yang ditemukan di kedua pasien, meskipunKelompok yang terakhir ini umumnya dianggap memiliki atipikalbentuk CF, di mana vas deferens skrotum adalah nonpalpable.Sekitar 80% dari laki-laki tanpa vasa teraba akanpelabuhan mutasi gen CF. Data terbaru juga menunjukkan bahwaazoospermia pria dengan obstruksi idiopatik dan laki-lakidengan triad klinis sinusitis kronis, bronkiektasis, danazoospermia obstruktif (sindrom muda) mungkin berada ditinggi risiko untuk mutasi gen CF.Kromosom Y mikrodelesi AnalisisSebanyak 7% dari pria dengan oligospermia dan 15% daripria azoospermia memiliki kecil, penghapusan mendasari dalam satuatau lebih gen daerah pada lengan panjang dari kromosom Y

(YQ). Beberapa daerah dari kromosom Y memilikitelah terlibat dalam kegagalan spermatogenik, diidentifikasi sebagaiAZFa, b, dan c (Gambar 44-8). Penghapusan DAZ(Dihapus di azoospermia) gen di wilayah AZFc adalahpaling sering diamati mikrodelesi pada pria infertil.Kesuburan adalah mungkin dalam kebanyakan pria dengan penghapusan denganIVF dan mikromanipulasi sperma. Sebuah rantai polimeraseReaksi berbasis tes darah dapat memeriksa kromosom Ydari leukosit perifer untuk penghapusan gen tersebut dandianjurkan untuk pria dengan jumlah sperma rendah atau tidak ada dankecil, atrofi testis.Radiologis PengujianA. skrotum USGFrekuensi tinggi (7,5-10 mHz) USG skrotumtelah menjadi andalan dalam evaluasi testis danlesi skrotum. USG skrotum diindikasikan pada pria yangmemiliki hidrokel dalam ruang tunika vaginalis, sepertibahwa testis adalah nonpalpable, untuk mengkonfirmasi bahwa itu adalah normal.Setiap kelainan wilayah peritesticular juga harusmenjalani USG skrotum untuk menentukan karakteristiknyaatau asal.Baru-baru ini, skrotum warna Doppler ultrasonografi memilikitelah digunakan untuk menyelidiki varicoceles (Gambar 44-9). Olehmenggabungkan pengukuran aliran darah dan polavena ukuran, baik informasi fisiologis dan anatomidapat diperoleh untuk mengkonfirmasikan diagnosis. MeskipunKriteria diagnostik yang menentukan varikokel yang bervariasi, yangpampiniformis vena diameter> 3 mm dianggapabnormal. Darah retrograde mengalir melalui pembuluh darahdengan manuver Valsava juga merupakan radiologis pentingfitur varikokel a.B. venografiVenografi diterima sebagai cara yang paling akurat untukmendiagnosa varicoceles. Meskipun ditemukan oleh palpasi disekitar 30-40% dari laki-laki subfertile, varicocelesdapat dideteksi oleh venografi pada 70% pasien.Venografi ginjal dan spermatika cukup invasif danbiasanya dilakukan melalui perkutan cannulizationdari vena jugularis internal atau vena femoralis.Venographically, varikokel yang didefinisikan oleh Valsalvainducedretrograde aliran, bahan kontras dariginjal vena ke dalam skrotum pampiniformis pleksus. Ini

Tes mahal dan teknisi bergantung; saat iniIndikasi utamanya adalah untuk membimbing perkutan simultanvarikokel embolisasi atau untuk mendiagnosa berulangvaricoceles setelah pengobatan sebelumnya.C. transrectal USGFrekuensi tinggi (5-7) mHz transrectal ultrasound (TRUS)menawarkan pencitraan yang luar biasa dari prostat, vesikula seminalis, danejakulasi saluran. Karena akurasi dan kenyamanan,USG transrectal telah menggantikan vasography bedah didiagnosis lesi obstruktif yang menyebabkan infertilitas.MALE Ketidaksuburan / 695Demonstrasi oleh TRUS dari vesikula seminalis melebar, (> 1,5cm lebar) atau saluran ejakulasi membesar, (> 2,3 mm) dihubungan dengan kista, kalsifikasi, atau batu sepanjangduct sangat sugestif obstruksi (Gambar 44-10). DiSelain itu, prostat kelainan seperti tumor dan bawaananomali dari vas, vesikula seminalis, atau ejakulasisaluran dapat ditentukan dengan mudah. Indikasi untuk TRUS diinfertilitas meliputi volume ejakulasi rendah, berkaitan denganbaik azoospermia atau oligospermia berat dan menurunmotilitas.Gambar 44-7. Klinefelter syndrome. A: Perhatikan habitus eunuchoid, nama baik wanita, ginekomastia, dan kurangnyadari botak temporal. B: Karakteristik perusahaan, testis kecil. (Direproduksi, dengan izin, dari McClure RD: Endokrininvestigasi dan terapi. Urol Clin Utara Am 1987;. 14:471)696 / BAB 44D. tomografi ATAU MAGNETIKRESONANSI IMAGING panggulTeknik-teknik pencitraan dari computed tomography (CT)dan Magnetic Resonance Imaging (MRI) lebih lanjut dapat menentukansaluran reproduksi anatomi. Namun, sejak munculnyaTRUS, penelitian ini memiliki indikasi relatif sedikit. Merekatermasuk evaluasi pasien dengan varikokel yang tepat soliter,kondisi yang sering dikaitkan dengan retroperitonealpatologi, dan evaluasi dari testis nonpalpable.Testis Biopsi & VasographyBiopsi testis adalah tambahan yang berguna dalam evaluasi infertilitaskarena memberikan informasi langsung mengenaikeadaan spermatogenesis. Paling umum, teknikmelibatkan sayatan kecil terbuka di dinding skrotum dan testistunika albuginea di bawah anestesi lokal. Irisan kecil

testis jaringan akan dihapus dan diperiksa secara histologis. Kelainanarsitektur tubulus seminiferus dan selulerKomposisi tersebut kemudian dikelompokkan ke dalam beberapa pola. IniProsedur yang paling berguna pada pasien azoospermia, diyang seringkali sulit untuk membedakan antara kegagalanproduksi sperma dan obstruksi dalam reproduksisaluran saluran. Biopsi testis memungkinkan delineasi definitifantara 2 kondisi dan dapat memandu perawatan lebih lanjutpilihan pada pria azoospermia (Gambar 44-11).Pada pasien terhalang didefinisikan oleh testis biopsi, formalinvestigasi pada saluran reproduksi dibenarkan, awaldengan vasogram a. Vasogram Sebuah melibatkan injeksipewarna atau media kontras ke dalam vas deferens menujukandung kemih dari skrotum. Di dataran radiografi kontras film,materi dapat melukiskan vas deferens proksimal, manivesikel, dan anatomi saluran ejakulasi dan menentukanapakah obstruksi hadir. Sampling cairan vasalselama prosedur yang sama juga dapat menentukan apakahsperma ada di dalam vas deferens skrotum. Vasal spermaKehadiran menyiratkan bahwa tidak ada halangan di testis atau

epididimis. Dengan informasi ini, tempat obstruksidapat ditentukan secara akurat.Gambar 44-8. Daerah dari kromosom Y yang memilikitelah dikaitkan dengan infertilitas pria termasuk azoospermiaFaktor (AZF) daerah a, b, dan c. Wilayah AZFcberisi gen DAZ, salah satu dari beberapa yang benar infertilitasgen diisolasi sampai saat ini. TDF, testis-faktor penentu.Gambar 44-9. USG skrotum. Varikokel yang dicitrakansebagai tubular echo-bebas struktur. (Direproduksi, denganizin, dari McClure RD, Hricak H: USG skrotumpada pria infertil. Deteksi unilateral subklinis danbilateral varicoceles. J Urol 1986; 135:711).Gambar 44-10. Transrectal ultrasonografi (pandangan sagital)pada seorang pria dengan volume ejakulasi rendah dan jumlah sperma rendahdan motilitas. Ejakulasi saluran kista (panah putih); uretra(Panah putih ganda), kandung kemih (tanda bintang).697Gambar 44-11. Algoritma untuk evaluasi azoospermia atau tidak ada sperma dalam ejakulasi. CBAVD adanya, bilateral bawaan dari vas deferens, FSH, folikelmerangsang hormon, LH, hormon luteinizing, MRI, magnetic resonance imaging, CF, cystic fibrosis, ACTH, hormon adrenocorticotrophic, TSH, thyroidstimulating

hormon, GH, hormon pertumbuhan, FNA, aspirasi jarum halus. (Diadaptasi dengan ijin dari Turek PJ. Pendekatan praktis untuk diagnosis dan manajemeninfertilitas pria. Alam Clin Pract Urol 2005; 2:1).698 / BAB 44Apakah biopsi diindikasikan untuk oligospermia adalah kontroversial.Langka kasus obstruksi saluran reproduksi parsialmungkin ada dan didiagnosis dengan biopsi, namun kejadiangangguan ini rendah. Sementara testis unilateral biopsibiasanya cukup, temuan dari 2 waran testis asimetrisbilateral testis biopsi. Situasi ini mungkin mencerminkanunilateral testis gagal terhalang dipasangkan dengan normalterhalang testis. Biopsi testis juga dapat diindikasikan untukmengidentifikasi pasien berisiko tinggi untuk neoplasia sel kuman intratubuler.Kondisi ini premaligna ada di 5% dari laki-lakidengan tumor germ cell kontralateral dari testis danlebih umum di subur dibandingkan pria fertil.Sebuah indikasi yang relatif baru untuk biopsi testis adalah untukmenentukan apakah pria dengan atrofi, testis gagal dankadar FSH benar-benar memiliki sperma matang yang mungkindigunakan untuk IVF dan injeksi sperma intracytoplasmic(ICSI). Sebuah testis tunggal biopsi dapat mendeteksi keberadaansperma dalam 30% dari pria dengan azoospermia, FSHtingkat, dan testis atrofi. Testis sperma yang dipanendengan biopsi sekarang secara rutin digunakan untuk membantu pria denganpria yang berat-faktor infertilitas untuk mencapai ayah.Fine-jarum Aspirasi "Pemetaan"dari Testis (Gambar 44-12)Meskipun sperma testis digunakan dengan IVF dan ICSI untukmencapai kehamilan, ada kegagalan untuk mendapatkan sperma pada25-50% dari pria dengan kegagalan testis. Ketika biopsi testisgagal untuk mengambil sperma, siklus IVF yang dibatalkan pada emosionaldan keuangan biaya. Untuk meminimalkan kemungkinan gagalsperma pengambilan, perkutan aspirasi jarum halus dan"Pemetaan" pada testis telah dijelaskan. Teknik inidapat mendeteksi sperma dalam 60% dari pria dengan azoospermia karenakegagalan testis dan telah mengkonfirmasi spermatogenesis yang dapatbervariasi secara geografis di testis gagal.Seperti biopsi testis, aspirasi jarum halus dilakukandi bawah anestesi lokal. Percutaneously disedot seminiferustubulus dari berbagai lokasi di testis yang dioleskanpada slide, tetap, bernoda, dan dibaca oleh cytologist untukKehadiran sperma. Informasi yang diperoleh dari teknik ini

sepenuhnya dapat menginformasikan pasien kemungkinan mereka selanjutnyasperma pengambilan untuk IVF dan ICSI.Semen BudayaCairan mani yang melewati saluran kencing secara rutinterkontaminasi dengan bakteri. Hal ini dapat membuat penafsiranbudaya semen sulit. Dengan demikian, air mani budayaharus diperoleh hanya dalam situasi tertentu, mengingat bahwa83% dari semua pria infertil akan memiliki budaya semen positifdan bahwa hubungan antara budaya bakteri daninfertilitas adalah yang terbaik meyakinkan. Semen budaya harusdiperoleh ketika ada fitur sugestif infeksi,termasuk (1) riwayat infeksi saluran genital, (2) yang abnormalmenyatakan prostat sekresi, (3) adanya lebihdari 1000 bakteri patogen per mililiter air mani,dan (4) kehadiran> 106 leukosit / mL air mani 1 (Pyospermia).Gambar 44-12. Teknik perkutanaspirasi jarum halus "pemetaan" untuksperma dalam testis. Sampel sitologi yangdiambil dari berbagai sistematis sampeldaerah testis, dipandu oleh tandapada skrotum. (Direproduksi, dengan izin,Turek dari PJ, Cha I, Ljung BM: Sistematisjarum halus aspirasi testis:Korelasi untuk biopsi dan hasil organ"Pemetaan" untuk sperma matang dipria azoospermia. Urologi 1997, 49:743).MALE Ketidaksuburan / 699Yang paling umum bertanggung jawab untuk kelamin laki-laki ageninfeksi saluran tercantum dalam Tabel 44-10. Gonore adalahinfeksi yang paling umum. Sekitar 10-25% dari chlamydialInfeksi mungkin tanpa gejala. Trichomonas vaginalisadalah parasit protozoa bertanggung jawab atas 1-5% dari nongonococcalinfeksi, biasanya gejala. Ureaplasmaurealyticum merupakan penghuni umum dari uretra dalam seksualaktif laki-laki (30-50% dari laki-laki normal) dan bertanggung jawabuntuk seperempat dari semua kasus infeksi nongonococcal.Infeksi Escherichia coli relatif jarang dilaki-laki muda dan biasanya gejala. Mycoplasmasadalah bakteri aerobik yang diketahui menjajah priasaluran reproduksi. Jarang tapi mungkin penyebab infeksitermasuk bakteri anaerob dan TBC.

■ PENYEBAB Ketidaksuburan MALEPenyebab yang mendasari infertilitas laki-laki banyak, tetapiyang nyaman dikelompokkan oleh efek pada satu atau lebih darimengikuti tingkat: pretesticular, testis, dan posttesticular.PRETESTICULARKondisi yang menyebabkan infertilitas yang bertindak di pretesticularTingkat cenderung hormonal di alam (Tabel 44-11).Hipotalamus PenyakitA. gonadotropin DEFISIENSI(KALLMANN SINDROM)Kallmann sindrom adalah gangguan (1:50.000 orang) jarang terjadiyang terjadi dalam bentuk kekeluargaan dan sporadis. The X-linkedbentuk penyakit merupakan konsekuensi dari penghapusan gen tunggal(Xp22.3 daerah, disebut KALIG-1). Hal ini juga mungkinautosomally ditransmisikan dengan keterbatasan seks dengan laki-laki. Dikedua kasus, ada gangguan migrasi neuronaldari placode penciuman selama pengembangan. Ini sarafdaerah juga mengandung prekursor untuk LH-releasingsel-sel hipotalamus, yang menjelaskan 2 yang paling umumklinis defisit dalam gangguan: anosmia dan tidak adanyaGnRH. Fungsi hipofisis normal. The klinis fiturtermasuk anosmia, wajah asimetris, buta warna,ginjal anomali, microphallus, dan kriptorkismus. Ituciri sindrom adalah keterlambatan dalam perkembangan pubertas.Diagnosis diferensial meliputi pubertas tertunda.Pasien telah sangat atrofi testis (<2 cm) dengan biopsimenunjukkan penangkapan germ sel dan sel Leydig hipoplasia. HormonEvaluasi mengungkapkan testosteron rendah, rendah LH, dan rendahFSH tingkat.Virilisasi dan kesuburan dapat dicapai bila diberikanFSH dan LH diberikan untuk merangsang fungsi testis.B. TERISOLASI LH DEFISIENSI "SUBUR Kasim"Ini kondisi yang sangat langka karena kekurangan gonadotropin parsialdi mana ada cukup LH diproduksi untuk merangsangtestosteron intratesticular produksi dan spermatogenesistetapi testosteron cukup untuk mempromosikan virilisasi. Terkenaindividu telah eunuchoid proporsi tubuh, virilisasi variabel,dan sering ginekomastia. Orang-orang ini karakteristikmemiliki ukuran testis normal, tetapi ejakulasi mengandungmengurangi jumlah sperma. Tingkat FSH plasma normal,namun serum LH dan kadar testosteron rendah-normal.C. DEFISIENSI TERISOLASI FSH

Dalam kondisi yang jarang terjadi, ada produksi FSH cukupoleh hipofisis. Pasien biasanya mengalami virilisasi, seperti LHhadir. Ukuran testis adalah normal, dan LH dan testosterontingkat normal. Tingkat FSH seragam rendah dan tidakmenanggapi rangsangan dengan GnRH. Jumlah sperma berkisardari azoospermia ke nomor sangat rendah (oligospermia).D. sindrom hipogonadisme kongenitalBeberapa sindrom terkait dengan hipogonadisme sekunder.Sindrom Prader-Willi (1:20.000 orang) ditandaioleh obesitas genetik, keterbelakangan, tangan kecil dankaki, dan hipogonadisme dan disebabkan oleh kekuranganhipotalamus GnRH. Penghapusan tunggal gen yang terkaitdengan kondisi ini ditemukan pada kromosom 15. MiripTabel 44-10. Paling Umum Organisme di MaleGenital Infeksi.Neisseria gonorrhoeae CytomegalovirusChlamydia trachomatis Herpes simpleks IITrichomonas vaginalis virus Human papillomaUreaplasma urealyticum Epstein-Barr virusEscherichia coli (lainnyabasil gram-negatif)Hepatits B VirusHuman immunodeficiencyMycoplasma hominis virusTabel 44-11. Pretesticular Penyebab Infertilitas.Hipotalamus PenyakitGonadotropin defisiensi (Kallmann sindrom)Terisolasi LH defisiensi ("kasim subur")Isolated FSH defisiensiBawaan hipogonadisme sindromPituitary PenyakitPituitary insufisiensi (tumor, proses infiltratif, operasi,radiasi, deposito)HiperprolaktinemiaEksogen hormon (estrogen-androgen berlebih, glukokortikoidberlebih, hiper-dan hipotiroidisme)Defisiensi hormon pertumbuhan700 / BAB 44untuk Kallmann sindrom, spermatogenesis dapat diinduksidengan FSH dan LH eksogen. Bardet-Biedl adalahbentuk lain resesif autosomal dari hipogonadismehipogonadisme yang dihasilkan dari defisiensi GnRH. Sekarang

ditandai dengan keterbelakangan, retinitis pigmentosa, polydactyly,dan hipogonadisme. Presentasi ini mirip denganSindrom Kallmann kecuali itu termasuk obesitas genetik.Hipogonadisme dapat diobati dengan FSH dan LH.Ataksia cerebellar dapat dikaitkan dengan hipogonadismehipogonadisme. Kondisi langka dapat hasil dari kerabatserikat pekerja. Keterlibatan cerebellar termasukkelainan berbicara dan kiprah. Pasien-pasien dapateunuchoid-cari dengan testis atrofi. Hypothalamicpituitarykarena perubahan patologis di otak disfungsimateri putih dianggap alasan untuk infertilitas.Pituitary PenyakitA. hipofisis insufisiensiHipofisis insufisiensi dapat dihasilkan dari tumor, infark,pembedahan, radiasi, atau infiltrasi dan proses granulomatosa.Dalam anemia sel sabit, hipofisis dan testis microinfarctssickling dari sel darah merah yang didugamenyebabkan infertilitas. Pria dengan anemia sel sabit memilikipenurunan testosteron dan LH variabel dan tingkat FSH.Beta Thalassemia pasien memiliki mutasi pada betaglobin tersebutgen yang menyebabkan ketidakseimbangan dalam alpha dan betaglobin komposisi hemoglobin, pasien tersebutterutama asal Mediterania atau Afrika. Infertilitas adalahjuga diyakini hasil dari pengendapan besi dalamhipofisis kelenjar dan testis. Demikian pula, hemochromatosismenghasilkan pengendapan besi dalam hati, testis, dan hipofisisdan berhubungan dengan disfungsi testis pada 80%kasus.B. hiperprolaktinemiaBentuk lain dari hipogonadisme hipogonadotropik adalah karenauntuk ditinggikan beredar prolaktin. Jika hiperprolaktinemiaterjadi, sekunder penyebab seperti stres selama darahmenggambar, penyakit sistemik, dan obat-obatan harus dikesampingkankeluar. Dengan penyebab ini dikeluarkan, yang paling umum danpenyebab penting hiperprolaktinemia adalah sebuah prolactinsecretingadenoma hipofisis. Resolusi tinggi CT scanatau MRI dari sella turcica telah klasik telah digunakan untuk membedakanantara microadenoma (<10 mm) dan macroadenoma(> 10 mm) membentuk tumor.Stratifikasi penyakit berdasarkan diagnosis radiologissaja menyesatkan, sebagai operasi untuk hiperprolaktinemiahampir selalu mengungkapkan tumor hipofisis. Peningkatan prolaktin

biasanya menghasilkan FSH menurun, LH, dan testosterontingkat dan infertilitas penyebab. Gejala Associated termasukkehilangan libido, impotensi, galaktorea, ginekomastia dan.Tanda dan gejala lainnya derangements hormon hipofisis(Hormon adrenokortikotropik, thyroid-stimulatingHormon) juga harus diselidiki.C. eksogen atau hormon endogen1. Estrogen-Kelebihan steroid seks, baik estrogenatau androgen, dapat menyebabkan kemandulan pria karena ketidakseimbangandalam rasio testosteron-estrogen. Hati sirosismeningkatkan estrogen endogen karena ditambaharomatase kegiatan dalam sakit hati. Demikian juga,obesitas yang berlebihan dapat berhubungan dengan testosteroneestrogenketidakseimbangan karena aromatase perifer meningkataktivitas. Kurang umum, tumor adrenokortikal,Tumor sel Sertoli, dan tumor testis interstisial dapat menghasilkanestrogen. Kelebihan estrogen memediasi infertilitas olehpenurunan sekresi gonadotropin hipofisis dan merangsangsekunder testis gagal. Paparan estrogen eksogentelah terlibat sebagai alasan untuk temuan kontroversialkonsentrasi sperma menurun pada pria di atas50 tahun terakhir. Pendukung klaim ini menunjukkan bahwa laki-lakiyang overexposed senyawa estrogenik selama janinhidup, yang menghasilkan kualitas air mani dikompromikan nantinya.Sumber didalilkan dari eksposur termasuk estrogen anabolikpada ternak, dikonsumsi estrogen tanaman, dan lingkunganestrogenik bahan kimia seperti pestisida. Xenoestrogen iniTeori paparan, bagaimanapun, tetap tidak terbukti sebagai penyebabgangguan kesuburan.2. Androgen-Kelebihan androgen dapat menekanhipofisis gonadotropin sekresi dan menyebabkan testis sekunderkegagalan. Penggunaan steroid androgenik eksogen (anaboliksteroid) oleh sebanyak 15% dari atlet sekolah tinggi,30% dari atlet perguruan tinggi, dan 70% dari atlet profesionalmungkin dapat menyebabkan kemandulan sementara karena efek ini. Awalpengobatan adalah untuk menghentikan steroid dan mengevaluasi kembalikualitas semen setiap 3-6 bulan sampai spermatogenesiskembali. Alasan paling umum untuk endogen berlebihandrogen adalah hiperplasia adrenal kongenital, di manaenzim 21-hidroksilase yang paling sering kekurangan. SebagaiHasilnya, ada yang rusak sintesis kortisol dan adrenokortikotropik berlebihanproduksi hormon, yang mengarah ke normal

tinggi produksi steroid androgenik oleh adrenalkorteks. Tinggi tingkat androgen dalam hasil anak laki-laki sebelum pubertas didewasa sebelum waktunya pubertas, dengan perkembangan prematur sekundersex karakteristik dan pembesaran abnormalphallus. Testis memiliki karakteristik kecil karena pusatgonadotropin penghambatan oleh androgen. Pada gadis-gadis muda,virilisasi dan klitoris pembesaran mungkin jelas. Dikasus dari 21-hidroksilase-kekurangan adrenal kongenital klasikhiperplasia yang hadir dalam masa kanak-kanak, sperma normaljumlah dan kesuburan telah dilaporkan, bahkan tanpa glukokortikoidpengobatan. Gangguan ini merupakan salah satu dari sedikitkondisi interseks terkait dengan kesuburan. Sumber-sumber lainandrogen endogen meliputi hormon aktifadrenocortical tumor atau tumor sel Leydig testis.3. Glukokortikoid-Paparan glukokortikoid berlebihbaik endogen maupun eksogen dapat mengakibatkan penurunanspermatogenesis. Tingkat plasma meningkat kortison menekanLH sekresi dan menginduksi kegagalan testis sekunder.MALE Ketidaksuburan / 701Sumber glukokortikoid eksogen meliputi kronisTerapi untuk ulcerative colitis, asma, atau rheumatoid arthritis.Sindrom Cushing adalah alasan umum untuk kelebihanendogen glukokortikoid. Koreksi masalahbiasanya membaik spermatogenesis.4. Hiper-dan hipotiroidisme-abnormal tinggi ataurendahnya tingkat hormon tiroid serum mempengaruhi spermatogenesispada tingkat kedua hipofisis dan testis. Tiroid keseimbanganpenting untuk hormon hipotalamus yang normalsekresi dan untuk normal hormon-binding protein sekstingkat yang mengatur rasio testosteron-estrogen. Kelenjar gondokkelainan adalah penyebab langka (0,5%) dari infertilitas pria.5. Hormon-Ada pertumbuhan yang muncul bukti bahwahormon pertumbuhan mungkin memainkan peran dalam infertilitas pria. Beberapapria infertil memiliki respon kekurangan hormon pertumbuhanmenantang tes dan mungkin menanggapi pengobatan hormon pertumbuhandengan perbaikan kualitas air mani. Hormon pertumbuhanadalah hormon hipofisis anterior yang memiliki reseptordi testis. Ini menginduksi insulin-like growth factor-1, apertumbuhan yang penting untuk spermatogenesis faktor. Rutinpengukuran serum hormon pertumbuhan saat ini tidakditunjukkan dalam evaluasi infertilitas.Testis

Kondisi yang menyebabkan infertilitas yang bertindak di testisTingkat tercantum dalam Tabel 44-12. Tidak seperti kebanyakan pretesticularkondisi, yang dapat diobati dengan manipulasi hormon,Efek testis adalah, saat ini, sebagian besar ireversibel. Jikasperma diamati, bagaimanapun, dibantu teknologi reproduksidapat memberikan anak-anak biologis untuk pria yang terkena dampak.Kromosom PenyebabKelainan kromosom dalam konstitusi baik-diakuipenyebab infertilitas pria. Dalam sebuah studi dari 1263 suburpasangan, keseluruhan insiden 6,2% dari kromosomkelainan terdeteksi. Di antara pria yang spermacount adalah <10 juta / mL, kejadian itu 11%. Dipria azoospermia, 21% memiliki signifikan kromosomkelainan. Untuk alasan ini, analisis sitogenetika (kariotipe)anomali kromosom autosom dan seks harusdipertimbangkan pada pria dengan oligospermia berat danazoospermia.A. Sindrom Klinefelter (GAMBAR 44-7)Klinefelter syndrome adalah alasan genetik yang paling umumuntuk azoospermia, akuntansi untuk 14% dari kasus (kejadian secara keseluruhan1:500 laki-laki). Memiliki triad klasik: kecil, testis perusahaan;ginekomastia, dan azoospermia. Sindrom ini dapathadir dengan kematangan seksual tertunda, tinggi meningkat,menurunnya kecerdasan, varises, obesitas, diabetes, leukemia,meningkatkan kemungkinan tumor germ cell extragonadal,dan kanker payudara (20-kali lipat lebih tinggi dari pada laki-laki normal).Dalam kelainan jumlah kromosom, 90% priamembawa kromosom X tambahan (47, XXY) dan 10% adalahmosaik, dengan kombinasi XXY / XY kromosom.Ayah dengan sindrom ini jarang terjadi tetapi lebih cenderung dimosaik atau bentuk ringan dari penyakit. Testis biasanya<2 cm dan selalu <3,5 cm, biopsi menunjukkan sclerosisdan hialinisasi dari seminiferus tubulus dengan normaljumlah sel Leydig. Hormon biasanya menunjukkanpenurunan testosteron dan terus terang ditinggikan dan LHFSH tingkat. Kadar estradiol serum biasanya meningkat.Karena testosteron cenderung menurun dengan bertambahnya usia, orang-orangakan membutuhkan terapi penggantian androgen baik untuk virilisasidan untuk fungsi seksual yang normal.B. XX SINDROM MALESindrom XX laki-laki adalah kromosom struktural dan numerikKondisi, sebuah varian dari sindrom Klinefelter, bahwa

hadiah sebagai ginekomastia pada masa pubertas atau sebagai azoospermia didewasa. Ketinggian rata-rata di bawah normal, dan hipospadia adalahumum. Genitalia eksterna dan interna pria sebaliknyanormal. Insiden defisiensi mental tidakmeningkat. Evaluasi Hormon menunjukkan peningkatan FSH danLH dan kadar testosteron rendah atau normal. Testis biopsimengungkapkan spermatogenesis hadir dengan sel Leydig dan fibrosismenggumpal. Penjelasan yang paling jelas adalah bahwa seks menentukanRasio (SRY), atau daerah testis-menentukan, adalahtranslokasi dari Y ke kromosom X. Dengan demikian, testisdiferensiasi hadir, namun gen yang mengontrolspermatogenesis pada kromosom Y tidak samatranslokasi, sehingga azoospermia.C. XYY SINDROMInsiden sindrom XYY mirip dengan yangKlinefelter, tapi presentasi klinis adalah lebih bervariasi.Biasanya, pria dengan 47, XYY yang tinggi, dan pameran 2%agresif atau perilaku antisosial. Hormon evaluasimengungkapkan peningkatan FSH dan testosteron normal dan LHtingkat. Analisis semen menunjukkan baik atau oligospermiaTabel 44-12. Testis Penyebab Infertilitas.Kromosom (sindrom Klinefelter [XXY], XX sex reversal,XYY syndrome)Noonan syndrome (sindrom Turner laki-laki)Myotonic distrofiVanishing testis syndrome (anorchia bilateral)Sertoli-cell-satunya sindrom (germ cell aplasia)Y kromosom microdeletions (DAZ)Gonadotoxins (radiasi, obat-obatan)Penyakit sistemik (gagal ginjal, gagal hati, anemia sel sabit)Cacat androgen KegiatanTestis cedera (orchitis, torsi, trauma)KriptorkismusVarikokelIdiopatik702 / BAB 44azoospermia. Biopsi testis bervariasi tetapi biasanya menunjukkanmenangkap sindrom pematangan atau Sertoli-cell-only.Lainnya SyndromesA. Noonan SINDROMJuga disebut laki-laki sindrom Turner, sindrom Noonan adalahterkait dengan gambaran klinis yang mirip dengan sindrom Turner

(45, X). Namun, kariotipe adalah baik yang normal(46, XY) atau mosaik (X / XY). Biasanya, pasien mengalami dismorfikfitur seperti leher berselaput, perawakan pendek, rendah-settelinga, mata lebar-set, dan kelainan kardiovaskular. Dikelahiran, 75% memiliki kriptorkismus yang membatasi kesuburan didewasa. Jika testis sepenuhnya turun, maka kesuburanmungkin dan mungkin. FSH dan LH terkait tergantungpada tingkat fungsi testis.B. myotonic distrofiDistrofi myotonic adalah alasan paling umum untuk adultonsetotot distrofi. Selain memiliki myotonia,atau tertunda relaksasi setelah kontraksi otot, pasienbiasanya hadir dengan katarak, atrofi otot, dan berbagaiendocrinopathies. Kebanyakan pria mengalami atrofi testis, tetapi kesuburantelah dilaporkan. Pria infertil mungkin telah meningkatFSH dan LH dengan testosteron rendah atau normal, dan testisbiopsi menunjukkan kerusakan tubulus seminiferus di 75% darikasus. Perkembangan pubertas normal, kerusakan testis tampaknyaterjadi di kemudian hari.C. Vanishing SINDROM testisJuga disebut anorchia bilateral, menghilang sindrom testislangka, terjadi pada 1:20.000 laki-laki. Pasien hadir dengannonpalpable bilateral testis dan ketidakdewasaan seksual karenakurangnya androgen testis. Testis yang hilang karenajanin torsi, trauma, cedera pembuluh darah, atau infeksi. Secara umum,fungsi jaringan testis harus telah hadir selamaminggu 14-16 dari kehidupan janin, karena pertumbuhan duktus Wolffii danPenghambatan Mullerian duct terjadi bersama dengan tepatpertumbuhan genitalia eksterna laki-laki. Pasien telah eunuchoidproporsi tubuh tetapi tidak ada ginekomastia. Kariotipe adalahnormal. Serum LH dan FSH tingkat yang tinggi, dan serumkadar testosteron yang sangat rendah. Tidak ada pengobatanuntuk bentuk infertilitas, pasien menerima testosteron seumur hidup

untuk virilisasi normal dan fungsi seksual.D. Sertoli-CELL-HANYA SINDROMJuga disebut sebagai aplasia sel germinal, keunggulan dari Sertoli-sel-satunya sindrom merupakan pria azoospermia dengan testisbiopsi yang menunjukkan kehadiran semua jenis sel testiskecuali untuk epitel germinal. Beberapa penyebab telahdiusulkan, termasuk cacat genetik, tidak adanya bawaangerm sel, dan resistensi androgen. Secara klinis, orang-orangmemiliki virilisasi normal dengan testis kecil konsistensi normal.

Ada gynecomastia ada. Testosteron dan LHtingkat normal, tetapi tingkat FSH biasanya (90%) ditinggikan.Penggunaan "sindrom" kata menyiratkan bahwa tidak adapenghinaan diakui telah terjadi, sejak gonadotoxins sepertiradiasi pengion, kemoterapi, dan orchitis gondok dapatjuga membuat testis aplastik dari sel germinal. Tidak adadikenal pengobatan untuk kondisi ini. Pada beberapa pasien,testis yang luas sampling dengan jarum halus pemetaan aspirasiatau biopsi beberapa dapat mengungkapkan sperma yang dapat digunakanuntuk kehamilan dengan teknologi reproduksi yang dibantu.E. Y KROMOSOM microdeletionsSekitar 7% dari pria dengan jumlah sperma rendah dan13% dengan azoospermia memiliki perubahan struktural dalampanjang lengan kromosom Y (YQ). Testis-menentukanwilayah gen yang mengontrol diferensiasi testis yangutuh, tapi mungkin ada penghapusan kotor di wilayah lainyang dapat menyebabkan cacat spermatogenesis. Baru-baru iniLedakan di genetika molekuler telah memungkinkan untuk canggihanalisis kromosom Y. Saat ini, gen 3situs sedang diselidiki sebagai AZF putatif (azoospermiaFaktor) calon: AZFa, b, dan c. Yang paling menjanjikansitus adalah AZFc, yang berisi wilayah gen DAZ. Itugen, yang ada setidaknya 6 eksemplar di wilayah ini,tampaknya untuk mengkodekan asam ribonukleat (RNA)-binding proteinyang mengatur jalur meiosis selama sel kumanproduksi. Homolognya dari gen DAZ ditemukan dibanyak binatang lain, termasuk mouse dan Drosophila. Apolymerase chain kuantitatif reaksi berbasis assay digunakanuntuk menguji darah untuk penghapusan tersebut. Dalam DNA, masa spermajuga dapat diuji sebagai bagian dari analisis semen. Karena laki-lakidengan microdeletions dapat memiliki sperma saat ejakulasi,mereka akan meneruskannya kepada keturunannya jika dibantureproduksi teknologi digunakan.GonadotoxinsA. RADIASIEfek radioterapi pada produksi sperma baikdijelaskan. Mereka berasal terutama dari serangkaianeksperimen yang luar biasa dilakukan selama "atomusia "tetapi hanya baru-baru ini diterbitkan. Dalam sebuah studi yang sehattahanan di Oregon dan Washington pada tahun 1960, Cliftondan Bremner (1983) meneliti efek dari pengioniradiasi pada kualitas air mani dan spermatogenesis. Sebelumvasektomi, masing-masing dari 111 relawan terkena berbedatingkat radiasi. Ada yang berbeda tergantung dosis,terbalik hubungan antara iradiasi dan jumlah sperma.Sebuah penurunan yang signifikan dalam jumlah sperma diamati pada 15

cGy, dan jumlah sperma untuk sementara dihapuskan pada 50cGy. Azoospermia diinduksi pada 400 cGy, ini bertahanuntuk setidaknya 40 minggu. Meskipun efek yang mendalam, spermajumlah rebound ke tingkat preirradiation pada kebanyakan pasienselama pemulihan.Dari pemeriksaan jaringan testis setelah iradiasi, itu adalahmengamati bahwa spermatogonia adalah sel germinal yang paling sensiMALEKetidaksuburan / 703tive iradiasi. Mengingat sensitivitas dramatis testisjaringan untuk iradiasi, studi terbaru telah difokuskan pada"Bertebaran" untuk testis pria menjalani terapi radiasi untukkanker. Dalam kasus radiasi perut dengan gonadperisai, eksposur diperkirakan gonad berarti tidak diinginkanadalah sekitar 75 cGy. Ada tampaknya tidak menjadipeningkatan cacat lahir bawaan pada keturunan iradiasilaki-laki.B. NARKOBAObat biasanya diuji untuk potensi mereka sebagai reproduksibahaya sebelum pemasaran. Meskipun demikian, adalah bijaksana untukmenghentikan obat yang tidak perlu yang dapat dengan amanberhenti selama upaya untuk hamil. Daftar gonadotoxicobat dapat ditemukan pada Tabel 44-13. Ini bisamengakibatkan infertilitas dengan berbagai mekanisme. Ketoconazole,spironolactone, dan alkohol menghambat sintesis testosteron,sedangkan cimetidine merupakan antagonis androgen. Rekreasiobat-obatan seperti ganja, heroin, dan metadon terkaitdengan tingkat testosteron rendah. Beberapa pestisida,seperti dibromochloropropane, cenderung memiliki estrogen-sepertiaktivitas.Kanker kemoterapi dirancang untuk membunuh dengan cepat membagisel, hasil yang tidak diinginkan adalah efek sitotoksik padajaringan normal. Membedakan spermatogonium adalah germinalpaling sensitif terhadap kemoterapi sitotoksik sel.Alkylating agen seperti siklofosfamid, klorambusil,dan mustard nitrogen adalah agen yang paling beracun. Ituefek racun dari obat kemoterapi bervariasi sesuai dengandosis dan durasi pengobatan, jenis dan stadium penyakit,usia dan kesehatan pasien, dan fungsi dasar testis.Meskipun toksisitas ini, mutagenik efek kemoterapiagen tampaknya tidak cukup signifikan untukmeningkatkan kemungkinan cacat lahir atau penyakit genetikantara keturunan laki-laki diobati. Namun, pasien harusmenunggu setidaknya 6 bulan setelah kemoterapi berakhir sebelummencoba untuk hamil.Penyakit sistemikA. GINJAL KEGAGALAN

Uremia berhubungan dengan infertilitas, penurunan libido, ereksidisfungsi, dan ginekomastia. Penyebab hipogonadismeadalah kontroversial dan mungkin multifaktorial. Testosterontingkat yang menurun, dan tingkat FSH dan LH dapatditinggikan. Serum kadar prolaktin meningkat pada 25% daripasien. Sangat mungkin bahwa kelebihan estrogen berperan dalam hormonsumbu kekacauan. Obat dan neuropati uremikmungkin memainkan peran dalam uremik terkait impotensi danperubahan libido. Setelah transplantasi ginjal sukses,hipogonadisme yang biasanya membaik.B. HATI SIROSISHipogonadisme terkait dengan kegagalan hati mungkin memiliki berbagaikontribusi faktor. Alasan kegagalan organ penting.Hepatitis dikaitkan dengan viral load, dan terkaitdemam dapat mempengaruhi spermatogenesis. Berlebihan asupan alkoholmenghambat sintesis testosteron testis, independen darihati efek. Kegagalan hati dan sirosis yang terkait dengantestis atrofi, impotensi, dan ginekomastia. Tingkattestosteron dan clearance metabolik perusahaan menurun;kadar estrogen yang meningkat karena ditambah konversiandrogen menjadi estrogen oleh aromatases. Penurunankadar testosteron tidak disertai dengan proporsionalpeningkatan dalam LH dan FSH tingkat, menunjukkan bahwa pusatpenghambatan sumbu HPG dapat menyertai gagal hati.C. sel sabit PENYAKITSeperti disebutkan sebelumnya, penyakit sel sabit dapat menyebabkan hipofisisdisfungsi, kemungkinan karena sludging eritrosit danterkait microinfarcts. Mekanisme yang sama juga dapatterjadi pada jaringan testis dan berkontribusi untuk hipogonadisme primer.Akibatnya, spermatogenesis menurun, disertaiby menurunkan kadar testosteron serum.Cacat androgen KegiatanResistensi perifer terhadap androgen terjadi dengan 2 dasarcacat: (1) kekurangan produksi androgen melaluiadanya 5-alpha-reductase atau (2) kekurangan dalamandrogen reseptor. Secara umum, kondisi ini konsekuensipenghapusan gen tunggal. Gambar 44-13 menunjukkanalgoritma perkembangan laki-laki normal. Androgen ketidakpekaansindrom berasal dari penyimpangan dalam jalur ini.A. 5-alpha-reductase DEFISIENSI5-Alpha-reductase menghasilkan perkembangan normaldari testis dan struktur duktus Wolffii (internalalat kelamin) tapi alat kelamin eksternal ambigu. AmbiguitasHasil dari defisiensi bawaan dari 5-alpha-reductaseenzim yang mengubah testosteron menjadi DHT di androgensensitivejaringan seperti prostat, vesikula seminalis, dan eksternal

alat kelamin. Sejauh ini, 29 mutasi telah dijelaskandalam enzim pelakunya. Diagnosis dibuat dengan mengukurrasio metabolit testosteron dalam urin dan dikonfirmasidengan temuan penurunan 5-alpha-reductase di kelaminkulit fibroblast. Spermatogenesis telah dijelaskan dalamtestis keturunan, namun, kesuburan belum dilaporkanTabel 44-13. Terkait dengan ObatInfertilitas.Calcium channel blockers AllopurinolSimetidin Alpha blockerSulfasalazine NitrofurantoinValproik asam LithiumSpironolactone antidepresan trisiklikColchicine Antipsikotik704 / BAB 44pada pasien ini. Kurangnya kesuburan mungkin karena sebagian besar untukfungsional kelainan alat kelamin eksternal.B. reseptor androgen KEKURANGANKekurangan reseptor androgen adalah kondisi genetik terkait-Xditandai dengan resistensi terhadap androgen. The androgenreseptor, protein nuklir, tidak hadir atau fungsionaldiubah sehingga testosteron atau DHT tidak dapat mengikat untuk itudan mengaktifkan gen target sel. Karena androgen tidak memilikiefek pada jaringan, baik genitalia internal dan eksternalterpengaruh. Efek kesuburan tergantung pada reseptor spesifikkelainan. Beberapa pasien 46, laki-laki XY dengan lengkapend-organ perlawanan terhadap androgen. Mereka memilikiperempuan eksternal alat kelamin dengan intra-abdomen testis. Testismenunjukkan tubulus dewasa dan risiko kanker testis adalahditinggikan: Tumor akan berkembang pada 10-30% dari pasientanpa orchiectomy. Fertilitas tidak ada. Pasien dengancacat reseptor ringan dapat hadir seperti biasa-munculpria infertil. Spermatogenesis dapat hadir, meskipunterganggu. Tidak jelas persis bagaimana umum ini terjadipada pria infertil.Testis CederaA. orchitisPeradangan jaringan testis yang paling sering disebabkaninfeksi bakteri, disebut epididymo-orchitis. Viral Infeksijuga terjadi di testis dalam bentuk orchitis gondok.Orchitis diamati pada sekitar 30% dari pascapubertaslaki-laki yang parotitis kontrak. Atrofi testis adalah signifikandan hasil sering orchitis virus tetapi kurang umumdengan infeksi bakteri.B. TORSICedera iskemik pada testis sekunder untuk memutar dari

testis pada kabel spermatika pedikel adalah umum di prapubertasdan anak laki-laki pascapubertas awal. Ketika didiagnosis dandikoreksi melalui pembedahan dalam waktu 6 jam dari kejadian, testisbiasanya dapat diselamatkan. Torsi dapat menyebabkan inokulasisistem kekebalan tubuh dengan antigen testis yang mungkin mempengaruhiinfertilitas kemudian imunologi. Ini mengakui bahwa"normal" pasangan kontralateral dari testis torsed juga bisamenunjukkan kelainan histologis. Belum jelasmenunjukkan apakah hal ini berkaitan dengan torsi yang sebenarnyaatau kelainan yang mendasari dalam testis cenderung untuktorsi.C. TRAUMAKarena status imunologi aneh testis padatubuh (misalnya, itu adalah situs imunologis istimewa),trauma pada testis dapat meminta kekebalan yang abnormalrespon di samping atrofi akibat cedera. Keduanyadapat menyebabkan infertilitas. Trauma pada testis yangHasil pada fraktur lapisan tunika testis albuginealharus dieksplorasi dan pembedahan diperbaiki untuk meminimalkaneksposur jaringan testis ke tubuh.KriptorkismusTestis tidak turun adalah masalah urologi umum,diamati pada 0,8% dari anak laki-laki pada usia 1 tahun. Hal ini dianggap sebagaiperkembangan cacat dan tempat testis yang terkena dilebih tinggi risiko terkena kanker. Meskipun bayi yang baru lahirtestis tidak turun adalah morfologis cukup normal, kerusakandalam jumlah sel kuman sering dilihat oleh 2 tahunusia. Testis, kontralateral normal keturunan juga dipeningkatan risiko menyembunyikan kelainan sel benih. Dengan demikian,laki-laki dengan baik secara sepihak atau bilateral tidak turuntestis berada pada risiko infertilitas di kemudian hari. Penangkalorkidopeksi dilakukan dengan 2 tahun untuk memungkinkan testisakan teraba untuk deteksi kanker. Tidak jelas apakahorkidopeksi mengubah kesuburan potensi kriptorkismus.VarikokelVarikokel didefinisikan sebagai pembuluh darah melebar dan berliku-liku dalamyang pampiniformis pleksus vena skrotum. Ini adalah yang paling pembedahandiperbaiki penyebab subfertility laki-laki. Varikokel tersebutadalah penyakit pubertas dan jarang terdeteksi pada anak laki-laki<10 tahun. Sebuah varikokel kiri-sisi yang ditemukan pada 15% daripria muda yang sehat. Sebaliknya, kejadian varikokel kiripada pria subfertile mendekati 40%. Bilateral varicocelesjarang terjadi pada pria sehat (<10%) tetapi terabadi hingga 20% dari laki-laki subfertile. Secara umum, varicoceles lakukantidak spontan kemunduran. Landasan varikokeldiagnosis bersandar pada pemeriksaan fisik yang akurat.

Fitur anatomi beberapa berkontribusi dominasi tersebutdari sisi kiri varicoceles. The spermatika internal yang kiriGambar 44-13. Diferensiasi jalur untuk laki-laki.Penyimpangan dalam hasil jalur di ketidakpekaan androgensindrom. MIF, Müllerian faktor penghambat.MALE Ketidaksuburan / 705vena lebih panjang dari sebelah kanan, di samping itu, biasanya bergabungvena ginjal kiri di sudut kanan. The spermatika internal yang tepatvena memiliki penyisipan lebih miring ke rendahvena cava. Ini anatomi tertentu dalam pria berdiridapat menyebabkan tekanan vena lebih tinggi untuk ditransmisikan kemeninggalkan vena skrotum dan mengakibatkan refluks retrograde darahke dalam pleksus pampiniformis.Varikokel berhubungan dengan atrofi testis dankoreksi varikokel dapat membalikkan atrofi pada remaja.Ada bukti tak terbantahkan bahwa varikokel mempengaruhikualitas air mani. Bahkan, pola semen klasik analisis memilikitelah dikaitkan dengan varicoceles di mana sperma rendah menghitungdan motilitas ditemukan dalam hubungannya dengan sperma yang abnormalmorfologi. Temuan kelainan semen merupakanindikasi utama untuk operasi varicocele di suburlaki-laki.Tepatnya bagaimana varikokel yang diberikannya efek pada testismasih belum jelas. Beberapa teori telah didalilkan; itukemungkinan bahwa kombinasi hasil efek dalam infertilitas.Hipofisis-gonad hormonal disfungsi internal spermatikavena refluks metabolit ginjal atau adrenal, danpeningkatan tekanan hidrostatik yang berhubungan dengan venarefluks juga efek dipostulasikan dari varikokel a. Yang palingmenarik teori tentang bagaimana varicoceles mempengaruhi fungsi testismemanggil suatu penghambatan spermatogenesis melaluirefluks darah korporeal hangat di sekitar testis, dengan gangguandari keseimbangan lawan pertukaran panas yang normaldan elevasi suhu intratesticular.IdiopatikTelah diperkirakan bahwa setidaknya 25-50% dari laki-lakiinfertilitas tidak diketahui penyebab pastinya. Sebagai pengetahuan kitamengembang, ada kemungkinan bahwa genetik dan faktor lingkunganakan menjelaskan banyak kasus. Misalnya,berdasarkan temuan dari model hewan, ada kemungkinan bahwaX-kromosom mutasi gen akan memainkan signifikanperan dalam infertilitas pria manusia.POSTTESTICULAR (TABEL 44-14)Saluran reproduksi ObstruksiBagian posttesticular dari saluran reproduksi termasukepididimis, vas deferens, vesikula seminalis, dan terkait

ejakulasi aparat.A. bawaan penyumbatan1. Cystic fibrosis-CF adalah autosomal yang paling umumkelainan genetik resesif di Amerika Serikat dan fatal.Hal ini terkait dengan cairan dan kelainan elektrolit(Abnormal klorida keringat-test) dan hadiah dengan kronisparu obstruksi dan infeksi, insufisiensi pankreas,dan infertilitas. Menariknya, 99% dari pria dengan CF adalahhilang bagian dari epididimis. Selain itu, vas deferens,vesikula seminalis, dan saluran ejakulasi biasanyaatrofik atau tidak, menyebabkan obstruksi. Spermatogenesis adalahbiasanya normal. CAVD menyumbang 1-2% dari infertilitaskasus. Pada pemeriksaan fisik, ada vas deferens adalah terabadiamati pada satu atau kedua belah pihak. Seperti di CF, sisasaluran saluran reproduksi juga mungkin abnormal dan unreconstructable.Penyakit ini berhubungan dengan CF. Meskipunsebagian besar orang-orang ini menunjukkan ada gejala CF, sampai dengan80% dari pasien akan pelabuhan mutasi CF terdeteksi. DiSelain itu, 15% dari orang-orang ini akan memiliki kelainan ginjal,paling sering unilateral agenesis.2. Muda-muda sindrom sindrom menyajikan dengantriad sinusitis kronis, bronkiektasis, dan obstruktifazoospermia. Obstruksi berada di epididimis. Itupatofisiologi kondisi tidak jelas tapi mungkinmelibatkan fungsi silia yang abnormal atau lendir yang abnormalkualitas. Bedah rekonstruksi dikaitkan dengan rendahtingkat keberhasilan dari itu diamati dengan lainnya terhambatkondisi.3. Idiopathic epididimis obstruksi-idiopatik epididimisobstruksi adalah suatu kondisi yang relatif jarangditemukan pada pria sehat. Ada bukti terbarumenghubungkan kondisi ini dengan CF dalam satu-sepertiga dari pria sehinggaterhalang mungkin pelabuhan mutasi gen CF.4. Dewasa ginjal polikistik penyakit-Dewasa polikistikpenyakit ginjal adalah gangguan autosomal dominan terkaitdengan kista banyak dari, ginjal hati, pankreas limpa,,epididimis, vesikula seminalis, dan testis. Penyakit onsetbiasanya terjadi dalam dua puluhan atau tiga puluhan dengan gejalaTabel 44-14. Posttesticular Penyebab Infertilitas.Reproduksi saluran obstruksiBawaan penyumbatanBawaan tidak adanya vas deferens (CAVD)Muda sindromIdiopathic epididimis obstruksiPolikistik penyakit ginjalEjakulasi saluran obstruksi

Acquired penyumbatanVasektomiSelangkangan operasiInfeksiFungsional penyumbatanSimpatik saraf cederaFarmakologisGangguan fungsi sperma atau motilitasImmotile silia sindromPematangan cacatImunologi infertilitasInfeksiGangguan coitusKetidakmampuanHipospadiaTiming dan frekuensi706 / BAB 44sakit perut, hipertensi, dan gagal ginjal. Infertilitasdengan penyakit ini biasanya sekunder untuk menghalangi kista diepididimis atau vesikula seminalis.5. Penyumbatan Penyumbatan saluran-ejakulasi dariejakulasi saluran,, halus dipasangkan, tabung collagenousyang menghubungkan vas deferens dan vesikula seminalis denganuretra, disebut obstruksi saluran ejakulasi. Ini adalahpenyebab infertilitas pada 5% pria azoospermia. Halangandapat bawaan dan hasil dari Mullerian duct(Utricular) kista, Wolffian saluran (divertikular) kista, atauatresia bawaan atau diperoleh dari kalkuli vesikula seminalisatau pascaoperasi atau jaringan parut inflamasi. Hal ini menyajikansebagai hematospermia, ejakulasi menyakitkan, atau infertilitas.Diagnosis ditegakkan dengan menemukan ejakulasi volume rendahdan TRUS menunjukkan vesikula seminalis melebar ataumelebar saluran ejakulasi.B. MEMPEROLEH penyumbatan1. Vasektomi Vasektomi-dilakukan pada 800.000orang per tahun di Amerika Serikat untuk kontrasepsi. Selanjutnya,5% dari orang-orang ini memiliki vasektomi terbalik,paling umum karena pernikahan kembali.2. Pangkal paha dan hernia operasi-operasi hernia dan Selangkangandapat mengakibatkan inguinal obstruksi vas deferens pada 1%kasus. Ada kekhawatiran bahwa Marlex jala digunakanuntuk perbaikan hernia dapat menambah peradangan dan perivasalmeningkatkan kemungkinan obstruksi bawahan.3. Infeksi bakteri-bakteri infeksi (E. colipada pria usia,> 35) atau Chlamydia trachomatis pada anaklaki-laki) mungkin melibatkan epididimis, dengan jaringan parut dan

obstruksi.C. FUNGSIONAL penyumbatanSelain rintangan fisik obstruksi, fungsionalvesikula seminalis mungkin ada. Penyumbatan fungsional dapatakibat cedera saraf atau obat yang merusakkontraktilitas dari vesikula seminalis atau otot vasal. Acontoh klasik dari ejakulasi cedera saraf yang mempengaruhi adalahsetelah diseksi kelenjar getah bening retroperitoneal untuk kanker testis.Hal ini dapat menyebabkan ejakulasi retrograde baik atau menyelesaikananejaculation, tergantung pada tingkat cederapostganglionik simpatik serat yang timbul dari torakolumbalissumsum tulang belakang. Ini berbaring di atas saraf otonomaorta inferior dan menyatu sebagai pleksus hipogastrikusdalam panggul dan kontrol emisi mani. Kelipatansclerosis dan diabetes merupakan kondisi lain yang mengakibatkanteratur ejakulasi.Bukti dari model hewan menunjukkan bahwa manivesikel memiliki sifat kontraktil mirip dengankandung kemih, menunjukkan bahwa organ vesikula seminalisdisfungsi mungkin mendasari beberapa kasus saluran ejakulasi"Obstruksi." Obat ini terlibat dalam fungsionalMasalah yang mereka klasik terkait dengan ejakulasipenurunan. Tabel 44-5 daftar obat-obat ini.Gangguan Fungsi Sperma atau MotilitasA. IMMOTILE silia sindromSindrom silia Immotile adalah kelompok heterogen gangguan(1:20.000 laki-laki) di mana motilitas sperma berkurangatau tidak ada. Cacat sperma karena kelainan padabermotor aparatus atau axoneme sperma dan lainnya bersiliasel. Biasanya, 9 pasang mikrotubulus diatursekitar sepasang pusat dalam ekor sperma dan terhubungoleh dynein lengan (ATPase) yang mengatur mikrotubulusdan karena gerak ekor sperma. Berbagai cacat dalamlengan dynein menyebabkan defisit dalam kegiatan ciliary dan sperma.Kartagener sindrom adalah subset dari gangguan ini (1:40,000laki-laki) yang menyajikan dengan tiga serangkai sinusitis kronis,bronkiektasis, dan inversus situs. Kebanyakan immotile silia kasusdidiagnosis pada masa kanak-kanak dengan pernapasan dan kesulitan sinus.Silia hadir dalam retina dan telinga juga mungkin rusakdan menyebabkan retinitis pigmentosa dan ketulian pada Ushersindrom. Pria dengan silia immotile khas memilikinonmotile tapi layak sperma dalam jumlah yang normal. Spermabahan nuklir dianggap tidak terpengaruh. Diagnosisdibuat dengan mikroskop elektron sperma.B. KEMATANGAN CACATSetelah vasektomi pembalikan, jumlah sperma normal tetapi rendah

motilitas sering diamati. Hal ini diduga disebabkan oleh peningkatanepididimis intratubuler tekanan dan epididimisdisfungsi, konsekuensi dari waktu setelah vasectomyinducedpenyumbatan. Akibatnya, sperma tidak dapat memperolehbiasa pematangan dan motilitas kapasitas selama transitmelalui epididimis.C. imunologi KetidaksuburanInfertilitas autoimun telah terlibat sebagai penyebabkemandulan pada 10% dari pasangan infertil. Testis adalah penasaranorgan dalam sperma yang sangat antigenik, namun biasanyahidup berdampingan dalam host, itu adalah imunologis istimewasitus, mungkin karena penghalang darah-testis, yang terdiridari sambungan sel Sertoli ketat dan lokal turun diaturselular imunitas. Infertilitas autoimun mungkindihasilkan dari paparan normal terhadap antigen sperma setelah,misalnya, vasektomi, testis torsi, atau biopsi, yangkemudian menghasut respon imun patologis. Antibodidapat mengganggu transportasi sperma atau mengganggu sperma telur normalinteraksi. Antibodi dapat menyebabkan penggumpalan atau aglutinasisperma, yang menghambat perjalanan, atau dapat menghalangi biasamengikat oosit sperma. Banyak tes yang tersediauntuk mendeteksi (ASAS), namun tes yang mendeteksi sperma-terikat, dantidak serum, antibodi yang paling akurat.D. InfeksiYang paling umum bertanggung jawab untuk kelamin laki-laki ageninfeksi saluran tercantum dalam Tabel 44-10. Berbagai produkleukosit diaktifkan bisa eksis dalam air mani yang terinfeksi. Korelasiada antara leukosit dalam air mani dan generMALE yangKetidaksuburan / 707asi dari anion superoksida, hidrogen peroksida, danhidroksil radikal (reactive oxygen species), yang semuanya dapatkerusakan sperma membran. Sperma sangat rentanterhadap efek stres oksidatif karena mereka memiliki sedikitsitoplasma dan aktivitas antioksidan sehingga-sedikit. Kerusakansperma dari stres oksidatif telah berhubungan dengan hilangnyafungsi dan DNA yang rusak. Meskipun infeksi saluran genitaltelah dikaitkan dengan kemandulan pada studi epidemiologi,korelasi antara organisme individu dan infertilitastidak jelas. Studi menunjukkan bahwa kehamilan tidak terkendalitarif mungkin meningkatkan setelah pengobatan, namun studi terkontroltidak mengkonfirmasi temuan ini.Gangguan CoitusA. ImpotensiDisfungsi seksual yang berasal dari libido rendah atau impotensimerupakan penyebab sering infertilitas. Laki-laki hormonalEvaluasi dapat mendeteksi alasan organik untuk seperti

masalah. Sebagian besar kasus impotensi situasional, di manastres berusaha untuk hamil hasil ereksi yang buruk,diperlakukan dengan konseling seksual dan oral phosphodiesteraseinhibitor.B. hipospadiaMasalah anatomi seperti hipospadia dapat menyebabkan tidak pantaspenempatan koagulum mani terlalu jauh dariserviks dan mengakibatkan infertilitas.C. WAKTU DAN FREKUENSIMasalah sederhana dari waktu coital dan frekuensi dapat diperbaikidengan review kebiasaan seksual pasangan itu. Yang sesuaifrekuensi hubungan adalah setiap 2 hari, dilakukandalam periode periovulatory, jendela waktu sekitarnyaovulasi pada saat pembuahan sel telur adalah mungkin.Charting suhu tubuh basal oleh pasangan wanitamemungkinkan untuk perhitungan periode itu untuk ovulasi berikutnyasiklus. Rumah kit yang mendeteksi lonjakan LH dalam urinsebelum ovulasi juga membantu. Pasangan harus dikonselinguntuk menghindari pelumas jika mungkin. Hal ini juga bijaksana untukmenghentikan obat yang tidak perlu selama upayauntuk hamil. Racun coital lainnya termasuk paparan panas darirutin sauna, sauna panas, kolam air panas, atau Jacuzzi dan penggunaanrokok, kokain, ganja, dan alkohol yang berlebihan.■ PENGOBATAN JANTANKetidaksuburanTerapi bedahPeran pembedahan dalam pengobatan infertilitas laki-lakimapan dan biaya efektif bila dibandingkan dengan hightechnologypendekatan. Operasi juga mencoba untuk membalikkanefek pathophysiologic spesifik dan memungkinkan untuk konsepsidi rumah daripada di laboratorium.Mikro di UrologiMunculnya mikro sebagai disiplin bedah diikuti 3kemajuan. Yang pertama adalah perbaikan dalam perbesaran optik;kedua, pengembangan microsuture yang lebih tepatdan microneedles, dan, ketiga kemampuan untuk memproduksilebih kecil dan lebih halus instrumen bedah. Diurologi, teknik bedah mikro pertama kali diterapkan padatransplantasi ginjal dan pembalikan vasektomi. Mikrodalam urologi adalah salah satu disiplin yang paling menantang dalamlapangan.VarikokelMeskipun kebanyakan pria dengan varicoceles subur, asosiasidari varicoceles dengan infertilitas mapan. Beberapamodalitas, baik bedah dan non-bedah,tersedia untuk varicoceles. Ini termasuk ligasi insisional

dari pembuluh darah melalui retroperitoneal, inguinal, atausubinguinal pendekatan; embolisasi perkutan, danlaparoskopi. Tujuan umum dari semua perawatan adalah untuk menghilangkanrefluks retrograde darah vena melaluiinternal yang spermatika vena. Perawatan dapat dibandingkan dalamhal tingkat keberhasilan yang diharapkan (air mani dan peningkatankehamilan), biaya, dan hasil (pil nyeri, kembali bekerjaatau kegiatan lainnya), dan manfaat relatif mereka dapat dianalisis.Sebuah perbandingan dasar dari 3 pilihan pengobatan yang diuraikan dalamTabel 44-15. Ingat bahwa jika menunggu waspada dipilih,tingkat kehamilan dari 16% dapat diharapkan. Jika IVFdipilih, tingkat kehamilan dari 35% dapat diharapkan. Sebuah keseluruhankomplikasi tingkat 1% dikaitkan dengan insisionalPendekatan, dibandingkan dengan tingkat komplikasi 4% untuk laparoskopidan 10-15% untuk radiologis oklusi. Sebuah signifikanmasalah dengan pendekatan radiologis adalah kegagalan teknis,yang berarti ketidakmampuan untuk mengakses dan menutup jalan tersebutspermatika vena.VasovasostomySekitar 35.000 orang per tahun menjalani vasektomi pembalikan dalamAmerika Serikat. Alasan yang paling umum adalah menikah lagidan keinginan untuk lebih banyak anak. Kadang-kadang, suatu malangindividu akan kehilangan anak dan menginginkan yang lain.Infeksi, cacat, trauma, dan operasi sebelumnya adalahkurang sering indikasi untuk vasovasostomy atau epididymovasostomy.Masalah dengan obstruksi saluran didugapada pria dengan hormon normal dan testis yang normalukuran dan tidak ada sperma dalam ejakulasi.Ada beberapa metode untuk melakukan vasovasostomy a.Tidak ada telah terbukti unggul daripada yang lain, kecualibahwa perbesaran dengan hasil mikroskop beroperasi ditingkat keberhasilan yang lebih baik. Umumnya, baik single-layer anasto708/ BAB 44MOSIS atau, ketat 2 anastomosis lapisan dilakukan (Gambar44-14). Meskipun prosedur ini secara teknis berbeda,pengalaman ahli bedah adalah yang paling pentingFaktor untuk sukses. Tergantung pada faktor-faktor ini, 95% ataulebih dari pasien mungkin memiliki sperma kembali setelah vasovasostomy a.Jika cairan vas tidak mengandung sperma di bawahsitus vasektomi, masalah kedua mungkin ada di halustubulus epididimis. Semakin lama waktu sejak vasektomi,semakin besar "back-tekanan" di belakang diblokirvas deferens. Hal ini dapat menyebabkan ledakan di beberapa titik ditersebut, satu tubulus 18-kaki-panjang epididimis, yang paling lemahtitik dalam sistem. Sebuah hasil ledakan di penyumbatantubulus seperti menyembuhkan. Dalam kasus ini, vas harus terhubung ke

epididimis atas ledakan untuk memungkinkan sperma untuk melakukan perjalananmelalui saluran reproduksi. Ini disebut suatu epididymovasostomy.Setelah epididymovasostomy, kira-kira60-65% dari laki-laki akan memiliki sperma dalam ejakulasi. IniHarga, bagaimanapun, telah meningkat sangat selama terakhirbeberapa tahun, dengan evolusi teknik bedah danperalatan.Tabel 44-15. Varikokel Pengobatan: Perbandingan Hasil.PengobatanHasil Parameter Insisional Laparoskopi RadiologicSemen peningkatan 66% 50-70% 60%Kehamilan tingkat 35% 12-32% 10-50%Kekambuhan 0-15% 5-25% 0-10%Kegagalan diabaikan Teknis Kecil 10-15%Nyeri pil 9.4 11 MinimalHari untuk bekerja 5,0 5,3 1Gambar 44-14. Dua-lapisan mikro vasovasostomy. A: jahitan mukosa dari 10-0 nilon ditempatkan dalam"Dinding belakang" dari lumen vas, menggabungkan mukosa dan sejumlah kecil jaringan submukosa. B: The "dinding depan"jahitan mukosa kemudian ditempatkan. C: Akhirnya, jahitan serosal dari 9-0 nilon ditempatkan di dinding luar vasdeferens untuk menyelesaikan anastomosis. (Direproduksi, dengan izin, dari McClure RD: Mikro dari reproduksi laki-lakisistem. Dunia J Urol 1986; 4:105).MALE Ketidaksuburan / 709Pencapaian sperma saat ejakulasi setelah vasovasostomytergantung pada ahli bedah tapi kehamilan setelah operasijelas melibatkan pihak ketiga. Sangat jarang bahwa> 67% daripria yang memiliki jumlah sperma normal setelah pembalikan vasektomiakan menghamili seorang wanita. Oleh karena itu, sangat penting untukmemahami kesehatan reproduksi dari pasangan wanitasebelum memulai prosedur. Alasan lain yangreproduksi saluran mikro gagal adalah (1) kualitassemen preblockage mungkin belum normal, (2) Asasberkembang di sekitar 30% dari pria yang telah vasektomi(Tingkat antibodi yang tinggi dapat mengganggu kesuburan), (3) pascaoperasijaringan parut dapat berkembang pada situs anastomotic, menyebabkanpenyumbatan lain, (4) ketika vas deferens telahdiblokir untuk waktu yang lama, epididimis terpengaruhdan pematangan sperma dapat dikompromikan.Ejakulasi Duct ObstruksiSelama lebih dari 20 tahun, reseksi transurethral dari ejakulasisaluran (terstruktur) telah digunakan untuk meredakan nyeri akibat ejakulasisaluran obstruksi. Obstruksi saluran ejakulasi adalahdicurigai ketika volume ejakulasi adalah <2 mL dan tidak ada

sperma atau fruktosa hadir. Kecurigaan klinis dapat dikonfirmasioleh demonstrasi TRUS dari vesikula seminalis melebaratau saluran ejakulasi melebar. Pasien dengan saluran ejakulasicukup untuk menyebabkan ketidaknyamanan coital, berulang obstruksihematospermia, atau infertilitas harus dipertimbangkan untukpengobatan.Reseksi transurethral dari saluran ejakulasi dilakukancystoscopically (Gambar 44-15). Sebuah resectoscope kecildimasukkan, dan verumontanum yang resected dalamgaris tengah. Karena daerah reseksi berada di puncak prostat,dekat sfingter uretra eksterna dan rektum, hati-hatiposisi resectoscope sangat penting. Jangka panjangnyeri postcoital setelah terstruktur dapat diharapkan dalam60% dari pasien.Hematospermia juga telah efektif diobati denganTerstruktur, tapi literatur ini adalah anekdot. Ada meyakinkanbukti dari beberapa penelitian besar pasien infertilitasbahwa 65-70% pria menunjukkan peningkatan yang signifikan dalamkualitas air mani setelah terstruktur dan bahwa kehamilan 30%Tingkat dapat diharapkan. Tingkat komplikasi dari terstrukturadalah sekitar 20%. Kebanyakan komplikasi diri terbatasdan termasuk hematospermia, hematuria, saluran kemihinfeksi, epididimitis, dan ejakulasi berair. Jarangkomplikasi dilaporkan termasuk ejakulasi retrograde, duburperforasi, dan inkontinensia urin.ElectroejaculationSebuah kegagalan total emisi dan ejakulasi terjadi palingumum dari cedera sumsum tulang belakang (10.000 kasus / tahunAmerika Serikat) dan sebagai akibat dari dalam panggul atau retroperitonealoperasi yang melukai simpatik panggulsaraf. Dengan dubur penyelidikan electroejaculation, panggulsaraf simpatik mengalami rangsangan dikendalikan, dengankontraksi vas deferens, vesikula seminalis, dan prostat,sedemikian rupa sehingga ejakulasi refleks diinduksi. Semen adalahdikumpulkan dari penis dan kandung kemih sebagai ejakulasi retrogradesering dikaitkan dengan electroejaculation. Air manidiperoleh dengan cara ini biasanya membutuhkan reproduksi dibantuteknologi untuk sukses.Pada pria dengan anejaculation setelah operasi retroperitonealatau trauma, pemulihan tulang belakang sukses sperma dengan electroejaculationmungkin dalam sebagian besar pasien. Spermamotilitas cenderung lebih rendah daripada normal ketika diperoleh dicara ini, efek independen dari efek listrik atau panasmelekat pada prosedur. Pada pria dengan cedera tulang belakang

Gambar 44-15. Transurethral resectiondari saluran ejakulasi. Acystoscope dengan lingkaran resectingdigunakan untuk menghapus verumontanum tersebutdan unroof yang terkaitmenghalangi kista yang telah dikompresidan terhambat ejakulasisaluran. (Direproduksi, denganizin, dari Turek PJ: Seminalvesikel dan operasi saluran ejakulasi.Dalam: Graham SD (editor): GlennBedah urologi. Ed 5th. Lippincott,1998.)710 / BAB 44di atas level T5, sering mungkin untuk menginduksi refleksejakulasi dengan getaran frekuensi tinggi penis, disebutgetaran stimulasi. Dengan penggunaan vibrator genggamset ke frekuensi 110 siklus / s pada amplitudo dari 3 mm,pasien dapat diajarkan untuk melakukan prosedur danmencoba untuk hamil di rumah dengan inseminasi serviks.Sperma AspirasiSperma teknik aspirasi diindikasikan untuk laki-laki disiapa transportasi sperma tidak mungkin karenaSistem duktal tidak ada atau pembedahan unreconstructable. SebuahContoh dari hal ini adalah agenesis vasal. Acquired bentuk obstruksijuga mungkin ada, yang paling umum yang gagalvasektomi pembalikan. Prosedur Aspirasi dapat melibatkanmikro untuk mengumpulkan sperma dari waduk spermadalam saluran kelamin. Saat ini, sperma secara rutindisedot dari vas deferens, epididimis, atau testis. Sekarangpenting untuk menyadari IVF yang diperlukan untuk mencapai kehamilandengan prosedur. Dengan demikian, tingkat keberhasilan sangat eratterkait dengan program kompleks reproduksi dibantuuntuk kedua pasangan (Tabel 44-16). Dalam kasus aspirasi spermadari testis dan epididimis, IVF bersama dengan ICSIdiperlukan. Sebuah prasyarat yang jelas untuk prosedur ini adalahberkelanjutan produksi sperma. Meskipun tidak langsung dievaluasioleh kadar hormon dan volume testis, cara yang paling langsung untukmemverifikasi produksi sperma adalah dengan biopsi testis.A. VASAL ASPIRASISetelah sayatan skrotum dan dengan mikroskop operasi,vasotomy dibuat, dan sperma bocor yang disedot ke dalam

medium kultur. Setelah cukup sperma yang diperoleh (> 10 -20 juta), vasotomy ditutup dengan mikroskopisjahitan. Aspirasi Vasal menyediakan paling matang atau fertilizablesperma, karena mereka telah melewati epididimis,mana pematangan sperma selesai.B. epididimis SPERMA ASPIRASIAspirasi sperma epididimis dilakukan ketika vas adalahtidak hadir atau bekas luka dan tidak dapat digunakan. Sperma secara langsungdikumpulkan dari tubulus, satu epididimis terisolasi (Gambar44-16). Setelah sperma diperoleh, tubulus epididimis adalahditutup dengan jahitan mikroskopis, dan sperma diproses.Sperma epididimis tidak sematang sperma vasal;sebagai akibatnya, sperma epididimis membutuhkan ICSI untuk membuahitelur. Telur pemupukan tingkat 65% dan kehamilantingkat 50% yang mungkin dengan sperma epididimis, namunHasil bervariasi antara individu karena perbedaansperma dan kualitas telur.C. testis SPERMA KEMBALITeknik aspirasi yang paling baru-baru dikembangkan adalah testissperma pengambilan, dimulai pada tahun 1995. Ini adalah terobosan dalambahwa hal itu menunjukkan bahwa sperma tidak harus melewatimelalui epididimis untuk membuahi sel telur. Testisekstraksi sperma diindikasikan untuk pasien yang adapenyumbatan unreconstructable di epididimis, ataukasus kegagalan testis yang parah, di mana sperma begitu sedikit diproduksibahwa mereka tidak dapat mencapai ejakulasi. Dalam hal ini prosedurTabel 44-16. Sumber Sperma Aspirasi dan AsosiasiTeknologi reproduksi.Prosedur Sumber IVF MikromanipulasiVas deferens aspirasi Vasal Biasanya adaEpididimis aspirasi Epididymis Ya YaTestis Testis biopsi Ya YaIVF, fertilisasi in vitro.Gambar 44-16. Mikroskopis sperma aspirasi epididimis.Sebuah kecil "jendela" sayatan dibuat dalam skrotum dan diadakanterbuka dengan retraktor kecil. pembesaran, Under 20 epididimis dibedah, dan tubulus epididimis tunggalmenorehkan dengan microscissors. Sperma mengandung cairan disedotuntuk digunakan dengan fertilisasi in vitro.MALE Ketidaksuburan / 711dure, sepotong kecil jaringan testis diambil dengan cara yang samadengan seorang biopsi testis biasa. Jaringan testis adalah

diperlakukan khusus di laboratorium untuk sperma terpisah darisel lain. Tinggi tingkat fertilisasi telur (60-75%) dan kehamilanHarga (40-50%) yang mungkin dengan sperma testis.OrkidopeksiSebuah testis yang tidak turun terjadi pada 0,8% dari bayi laki-laki pada 1tahun usia. Meskipun alasan yang paling penting bagi orkidopeksiadalah untuk membuat testikel dengan risiko tinggi terkena kanker teraba,pelestarian kesuburan adalah alasan lain diperdebatkan.Studi histologis testis tidak turun signifikan menunjukkan bahwapenurunan jumlah spermatogonium terjadi antarakelahiran dan 2 tahun. Orkidopeksi telah direkomendasikandalam waktu 2 tahun untuk mencegah hal ini berpotensigerm cell degenerasi, meskipun bukti ini kurang.Mengingat bahwa sperma dapat diambil dari testis sangat atrofikdan digunakan dengan reproduksi dibantu, orkidopeksi dan tidakorchiectomy harus menjadi tujuan utama dalam kasus ini.Torsi testis adalah keadaan darurat urologi. AdaData yang signifikan dari hewan (tapi bukan manusia) studi untukmenunjukkan bahwa, tidak terpengaruh testis kontralateral dapat menjadisubur setelah torsi pasangannya. Ini telah disebutorchidopathia simpatik dan dianggap imunologidi alam. Ini adalah dasar untuk rekomendasi yangtestis torsed nonviable dihapus saat diagnosis.Namun, mengingat kemajuan teknologi reproduksi yang dibantu,rekomendasi tersebut harus dipertimbangkan kembali.Pituitary AblationPeningkatan kadar prolaktin serum yang berasal dari hipofisisadenoma dapat ditangani secara medis dan pembedahan. Jikaadenoma adalah radiologis terlihat (macroadenoma), kemudianablasi bedah transsphenoidal dari lesi adalah mungkin. Jikaadenoma yang tidak terlihat (microadenoma), maka medisTerapi dengan bromokriptin agonis dopamin atauderivatif ditunjukkan.Nonsurgical PERAWATANTerapi spesifikTerapi spesifik berusaha untuk terbalik dikenal pathophysiologicefek untuk meningkatkan kesuburan. Untuk sebagian besar, mereka costeffectiveperawatan.A. PYOSPERMIAKehadiran angka peningkatan leukosit dalam air mani adalahdisebut pyospermia dan telah dikaitkan dengan (1) subklinisInfeksi saluran kelamin, (2) peningkatan oksigen reaktif

spesies, dan (3) fungsi sperma yang buruk dan ketidaksuburan. Itupengobatan pyospermia adalah kontroversial dalam ketiadaanterang-terangan bakteriologis infeksi. Hal ini penting untuk mengevaluasipasien untuk penyakit menular seksual, penis discharge,prostatitis, atau epididimitis. Sekresi prostat diungkapkandiperiksa untuk leukosit, dan budaya uretra yangdiperoleh untuk klamidia dan Mycoplasma. Penggunaan broadspectrumantibiotika seperti doxycycline dan trimethoprimsulfamethoxazoletelah terbukti mengurangi leukosit manikonsentrasi, memperbaiki fungsi sperma, dan meningkatkankonsepsi. Umumnya, pasangan wanita juga diobati.Dalam pyospermia dengan sumber prostat didokumentasikan(> 20 leukosit per daya tinggi lapangan di prostatic menyatakansekresi), ejakulasi sering (lebih dari setiap 3 hari)dan doksisiklin dapat menghasilkan resolusi yang lebih tahan lamapyospermia dari salah pengobatan saja. Ada peningkatanbukti bahwa vitamin antioksidan (A, C, dan E) sebagaiserta glutation dan antioksidan lain dapat membantu mengaisreaktif oksigen spesies dalam air mani dan meningkatkanmotilitas sperma pada pria pyospermic.B. coital TERAPISimple konseling tentang masalah waktu coital, frekuensi,dan menghindari gonadotoxin dapat meningkatkan kesuburan. Sekarangpenting untuk meninjau penting dari suhu tubuh basalcharting atau rumah kit yang mendeteksi lonjakan LH diurin segera, (<24 jam) sebelum ovulasi. Sejaksperma berada dalam lendir serviks selama 48 jam dandirilis secara terus menerus, maka tidak perlu bahwa hubungan seks danovulasi terjadi pada saat yang sama, sebuah fakta yang dapatmengurangi stres yang berhubungan dengan infertilitas. Coitus setiaphari sekitar ovulasi adalah rekomendasi terbaik.Pelumas coital harus dihindari jika mungkin. Jika perlu,minyak sayur, minyak zaitun, dan petroleum jelly adalah yang paling aman.Retrograde ejakulasi hasil dari kegagalan kandung kemihleher untuk menutup selama ejakulasi. Didiagnosis oleh temuansperma dalam urin kandung kemih postejaculate, itu bisadiperlakukan dengan uji coba obat simpatomimetik.Sekitar 30% pria akan merespon pengobatan denganbeberapa derajat ejakulasi antegrade. Dimulai beberapa harisebelum ejakulasi, imipramine (25-50 mg dua kali sehari), atauSudafed Plus (60 mg tiga kali sehari) semuanya telah digunakandengan sukses. Efek samping yang berhubungan dengan obat-obat

biasanya membatasi efektivitas terapi. Untuk obat-obatangagal, sperma teknik pemanenan dapat digunakan dengan IUIuntuk mencapai kehamilan. Ejakulasi dini terjadi ketikapria ejakulasi sebelum pasangan sudah siap. Seksual konselingdikombinasikan dengan antidepresan trisiklik atau serotoninergicinhibitor serapan bisa sangat efektif.C. imunologi KetidaksuburanASA itu adalah masalah yang kompleks yang mendasari infertilitas pria.Pilihan pengobatan yang tersedia meliputi penekanan kortikosteroid(Tabel 44-17), sperma mencuci, IUI, IVF, ICSI dan.Penindasan steroid didasarkan pada konsep bahwa terlalu aktifsistem kekebalan tubuh dapat melemah untuk mengurangi antibodipada sperma. Inseminasi intrauterine menempatkan sperma lebihdekat telur berovulasi untuk mengoptimalkan lingkungan sperma-telur.Kehamilan harga dengan teknik ini umumnya jatuh712 / BAB 44kisaran 10-15% / siklus. Assisted reproduksi teknologidengan IVF dan ICSI sangat efektif dalam skenario ini. Secara umum,jika,> 50% sperma terikat dengan antibodi, makapengobatan harus ditawarkan. Selain itu, kepala-diarahkan atauantibodi sperma midpiece-diarahkan tampil lebih relevandaripada ekor diarahkan antibodi. Sejak kehadiran ASA adalahberhubungan dengan obstruksi pada saluran genital, lesi tersebutharus dicari dan diperbaiki. Ada minat barudalam penyebab dan perawatan kemungkinan ini menarikMasalahnya, sebagai model hewan ada beberapa yang meniru kondisipada manusia.D. MEDIS TERAPITerapi hormonal efektif dapat ditawarkan kepada pasien denganpenyakit yang mempengaruhi untuk infertilitas. Terapi hormon adalahefektif bila digunakan sebagai pengobatan empiris spesifik dan tidak.Terapi penggantian yang spesifik berusaha untuk membalikkan wellestablished,pathophysiologic negara. Empiris perawatanberusaha untuk mengatasi kondisi patologis yang illdefinedatau ada pengobatan terbukti.1. Hiperprolaktinemia-normal kadar prolaktin dalamlaki-laki membantu mempertahankan kadar testosteron tinggi intratesticulardan mempengaruhi pertumbuhan dan sekresi dari seks aksesorikelenjar. Hiperprolaktinemia menghapuskan menggunakan indikator gonadotropindengan mengganggu pelepasan GnRH episodik. Terlihatlesi umumnya diobati dengan operasi transsphenoidal,dan lesi nonvisible diperlakukan dengan bromocriptine, 5 -

10 mg per hari, untuk mengembalikan keseimbangan hipofisis normal.2. Hypothyroidism-Kedua tinggi dan depresi tingkathormon tiroid mengubah spermatogenesis. Penggantian ataupenghapusan hormon tiroid rendah atau berlebihan efektifpengobatan untuk infertilitas. Karena penyakit ini secara klinis terbukti,skrining tiroid rutin tidak dianjurkan untukinfertilitas pasien.3. Kongenital adrenal hiperplasia-Paling umum,enzim 21-hidroksilase kekurangan, dan kortisol yang rusakhasil produksi. Testis gagal matang karenagonadotropin karena androgen yang berlebihan penghambatan. Itudiagnosis langka dan klasik muncul sebagai dewasa sebelum waktunyapubertas, evaluasi laboratorium hati sangat penting. Dalam keduajenis kelamin, kondisi dan infertilitas yang terkait dengan itu adalahdiobati dengan kortikosteroid.4. Testosteron kelebihan / kekurangan-Pasien dengan Kallmannsindrom kurangnya GnRH yang merangsang hipofisis normalfungsi. Infertilitas terkait dengan kondisi ini dapatakan sangat efektif diobati dengan hCG, 1000-2000 U tigakali seminggu, dan FSH rekombinan IU 75 dua kali seminggu,untuk menggantikan LH dan FSH. Hal ini juga memungkinkan untuk memberikan GnRHpengganti secara berdenyut, 25-50 ng / kg setiap 2jam, dengan pompa infus portabel. Individu dengan suburkasim sindrom defisiensi atau terisolasi LH merespon dengan baikuntuk terapi hCG saja. Satu dapat mengharapkan untuk menemukan sperma diejakulasi mulai 9-12 bulan setelah terapi dimulai.Karena rejimen obat suntik yang panjang, rumit, danmahal, itu adalah praktik yang baik untuk laki-laki untuk cryopreserve motilsperma sekali dicapai dalam ejakulasi. Steroid anabolik yangalasan umum dan terdiagnosis untuk kegagalan testisdi mana kelebihan testosteron eksogen dan metabolitmenekan sumbu hipofisis-gonad dan spermatogenesis. Awalnya,pasien harus menghentikan hormon menyinggunguntuk memungkinkan kembalinya keseimbangan homeostatik normal.Terapi lini kedua umumnya terdiri dari "jump-start"testis dengan hCG dan FSH seperti sindrom Kallmann.Empirik Medis TerapiDalam setidaknya 25% dari pria infertil, tidak diketahui penyebab pastinya dapatdikaitkan dengan masalah. Karena patofisiologi yangyang tidak jelas, ini dinamakan infertilitas idiopatik. Adakedua kelompok laki-laki di antaranya penyebab infertilitas mungkindiidentifikasi tetapi tidak ada terapi khusus yang tersedia. Kedua kelompok

laki-laki adalah kandidat untuk terapi medis empirik. Inibentuk terapi berusaha untuk mengatasi kondisi patologisyang tidak jelas atau tidak memiliki pengobatan terbukti. Sebagai aturan,penting untuk membangun timeline terapi dan memutuskandengan pasien saat pengobatan empiris yang harus dihentikandan jalan lainnya dikejar.A. clomiphene sitratClomiphene citrate adalah obat nonsteroid sintetis yangbertindak sebagai antiestrogen yang kompetitif dan mengikat estro-Tabel 44-17. Kortikosteroid Terapi untuk Infertilitas imunologis.Tahun Penyidik Pengendalian Dosis harian Jumlah Pasien Hamil%1.983 Alexander Ya 60 mg Pred. 19 451.986 Hendry No 40/80 mg predl. 76 331.987 Hass Ya 96 mg methylpred. 20 151.988 Smarr ada mg 15 Pred. 60 431.990 Hendry predl Ya 20/5 mg. 29 311990 Hendry Placebo 21 9Pred, prednison,. methylpred, metilprednisolon,. predl, prednisolon..MALE Ketidaksuburan / 713gen reseptor di hipotalamus dan hipofisis. Iniblok aksi tingkat biasanya rendah estrogenpada sumbu hormon laki-laki dan menyebabkan sekresi meningkatGnRH, FSH, dan LH. Output yang disempurnakanhormon testosteron meningkat produksi danproduksi sperma. Penggunaannya dalam pengobatan infertilitas pria adalah"Off-label," karena hanya disetujui FDA untuk pengobataninfertilitas wanita. Clomiphene terapi diberikan untukidiopatik jumlah sperma rendah dalam pengaturan low-normalLH, FSH, dan kadar testosteron. Hal ini kurang efektif sebagaipengobatan untuk motilitas rendah. Dosisnya adalah 12,5-50 mg / haribaik terus menerus atau dengan waktu istirahat 5-setiap haribulan. Gonadotropin dan testosteron serum harusdimonitor pada 3 minggu dan dosis disesuaikan untuk menjagatestosteron tingkat dalam kisaran normal. Lebih tinggi darikadar testosteron normal dapat menyebabkan penurunan air manikualitas. Terapi harus dihentikan jika tidak ada air manikualitas respon yang diamati dalam 6 bulan. Meskipun adatelah lebih dari 30 uji coba diterbitkan pada clomiphene sejak1964, hanya beberapa meliputi pengawasan senjata. Secara umum, adaadalah sebagai banyak percobaan menunjukkan bahwa clomiphene setaradengan plasebo yang ada menunjukkan bahwa hal itu meningkatkan spermakepadatan dan tingkat kehamilan. Penurunan kepadatan sperma

juga telah diamati pada terapi ini.B. ANTIOKSIDAN TERAPIAda bukti bahwa sampai dengan 40% dari pria infertil memilikipeningkatan kadar spesies oksigen reaktif dalam reproduksisaluran. Spesies ini (OH, O2 radikal, dan hidrogenperoksida) dapat menyebabkan kerusakan peroksidasi lipid pada spermamembran. Pengobatan. dengan pemulung dari radikaldapat melindungi sperma dari kerusakan oksidatif: glutathione,600 setiap hari selama 3-6 bulan mg, atau vitamin E, 400-1.200 U /hari. Agen-agen ini mungkin berguna dalam subkelompok suburpria dengan kadar mani spesies oksigen reaktif.Non-FDA disetujui suplemen vitamin berlimpah sebagai perlakuanuntuk percobaan pria infertilitas, namun terkendali dengan baik menunjukkankeberhasilan mereka langka.C. PERTUMBUHAN HORMONAda bukti yang muncul bahwa pertumbuhan hormon-diinduksiinsulin-seperti faktor pertumbuhan-1 mungkin penting untuk spermatogenesis.Dalam uji coba di Eropa baru-baru ini hormon pertumbuhanpada pria tidak subur, individu dengan penangkapan pematangan danazoospermia mengembangkan jumlah sperma. Penggunaan pertumbuhanhormon atau faktor yang melepaskan mungkin menjadi baru danpengobatan yang efektif untuk oligospermia.Reproduksi yang dibantuTECHNOLOGIESJika tidak operasi atau terapi medis yang tepat untukinfertilitas pria pengobatan, teknik reproduksi dibantudapat digunakan untuk mencapai kehamilan.Intrauterine InseminationIUI melibatkan penempatan pelet dicuci dari ejakulasisperma di dalam rahim wanita, di luar penghalang serviks.Indikasi utama untuk IUI adalah untuk faktor serviks;jika serviks dilewati, maka kehamilan mungkin terjadi. IUIjuga digunakan untuk kualitas sperma rendah, untuk infertilitas imunologi,dan pada pria dengan masalah mekanik spermapengiriman (misalnya, hipospadia). Harus ada setidaknya 5-40 konsentrasi juta sperma motil dalam volume (ejakulasi motality) untuk membuat prosedur ini berharga. KeberhasilanHarga bervariasi dan berhubungan langsung dengan perempuanreproduksi potensial, tingkat kehamilan yang diberikan ini, dari 8 -16% per siklus telah dilaporkan dengan IUI sebagai pengobatanuntuk infertilitas pria. Tingkat keberhasilan ditingkatkan jika USGdigunakan untuk mendokumentasikan bahwa folikel yang memperbesar dan

jika tes urin digunakan untuk memprediksi ovulasi tepat.Dalam Pemupukan Vitro dan ICSI (Gambar 44-17)Fertilisasi in vitro merupakan teknik yang lebih kompleks daripada IUIdan menghapus lebih dari hambatan tangguh untukGambar 44-17. Prosedur injeksi sperma intracytoplasmic.(Top) Sebuah oosit matang (kiri) yang disiapkan untuk injeksidengan sperma (panah) dalam micropipet di bawah mikroskop.(Bawah) micropipet ditempatkan langsung ke dalamoosit, dan sperma tersebut disimpan ke dalam sitoplasma.714 / BAB 44sperma dalam saluran reproduksi wanita. Ini melibatkan dikendalikanovarium stimulasi dan USG transvaginal-dipandupengambilan telur dari indung telur sebelum ovulasi normal.Telur tersebut kemudian dibuahi di cawan petri dengan mana saja dari500.000 sampai 5 juta sperma motil. Ini adalah teknologi yang sangat baikyang dapat digunakan untuk memotong bentuk sedang sampai parahlaki-laki infertilitas di mana jumlah rendah sperma motil yanghadir. Baru-baru ini, tambahan revolusioner untuk IVF memilikitelah dijelaskan yang disebut sebagai ICSI. Spermapersyaratan untuk pembuahan sel telur telah menurun dari ratusanribu untuk IVF untuk 1 sperma untuk ICSI. Initelah menyebabkan perkembangan agresif teknik bedah baruuntuk memberikan sperma untuk pembuahan sel telur dari pria denganjelas azoospermia (tidak ada sperma ejakulasi). Ketersediaanteknik ini telah mendorong urolog untuk melihat melampauiejakulasi dan masuk ke saluran reproduksi laki-laki untuk menemukansperma untuk kehamilan biologis. Saat ini, sumber spermatermasuk vas deferens, epididimis, dan testis. Dua catatanperhatian adalah sebagai berikut: (1) Karena IVF dan ICSI mungkinmenghilangkan hambatan seleksi alam banyak yang ada saatfertilisasi alami, cacat genetik yang menyebabkan ketidaksuburandiharapkan akan diteruskan kepada keturunannya berlanjut. Ini memilikibesar etika implikasi, terutama berkenaan dengan X-linkedpenyakit seperti sindrom Klinefelter yang mungkin diharapkanmuncul kembali lagi di cucu dari terkena tetapi diobatisubur laki-laki. (2) Data terbaru menunjukkan bahwa anak yang lahirpasangan infertil dengan teknik ini memiliki tinggi empat kali lipatkejadian anomali kromosom seks daripada anak-anakyang secara alami dikandung. Selain peningkatan risikocacat lahir tertentu, termasuk hipospadia, di IVF-ICSIketurunan, ada kekhawatiran bahwa jarang penyakit seperti Beckwith-Weideman sindrom, sindrom Angelman dan lainnya

gangguan pencetakan yang meningkat pada anak-anak dikandungdengan teknologi ini.Praimplantasi Genetic DiagnosisDiagnosis praimplantasi genetik adalah teknik khususyang memungkinkan laboratorium untuk secara tepat mendefinisikangenetik normalitas embrio. Pada pasien dengan diwariskan,mungkin penyakit yang mengancam kehidupan, adalah mungkin bahwaketurunan dipahami dengan IVF dan ICSI ini mungkin memilikiPenyakit menular kepada mereka. Teknik yang kompleksmelibatkan pengangkatan sel tunggal dari awalembrio ketika sedang tumbuh di piring petri sebelum transferke rahim. Materi genetik dari ini "dibiopsi"Sel-sel kemudian dapat diperiksa untuk menentukan apakahembrio membawa kromosom abnormal atau gen.Melalui diagnosis praimplantasi genetik, awal manusiaembrio yang dihasilkan dari IVF dan ICSI dapat secara individualdiperiksa sebagai mereka kembangkan untuk kehadiran atauadanya sifat genetik dicurigai. Karena realtimesifat teknik, keputusan mengenaitransfer embrio dilakukan dalam waktu 24 jam dan membantumemastikan bahwa penyakit mematikan yang tidak diteruskan kepada keturunannya.Hebatnya, penghapusan beberapa sel dariembrio tidak merugikan kelangsungan hidup dan normalperkembangan embrio kebanyakan.