MALIGNANT ANTERIOR MEDIASTINAL TUMORS

Key Points

Thymoma เปนเนองอกในโพรงอกทพบบอยทสด ชนดของ Thymoma ทางพยาธวทยาทพบบอยทสด คอ AB,B2

Thymoma A,AB ระยะ I,II ไมจดวาเปนมะเรง การรกษาหลกของ Thymoma คอการผาตด Seminoma เปนมะเรงทตอบสนองดตอการฉายแสง แตเนองจากมการกระจายไปอวยวะสวนอนไดเรว

การรกษาทดกวา คอ การฉายแสงรวมกบยาเคมบ าบด Nonseminoma และ Lymphoma การรกษาหลกเปนการใชยาเคมบ าบด CT scan ยงคงเปนการตรวจทคมคาและใหขอมลดพอสมควร เมอเปรยบเทยบกบ MRI และ PET ในการ

ตรวจมะเรงของ Mediastinum

ยกเวน Lymphoma FNA เปนการตรวจทไดประโยชนทางพยาธวทยา

Malignant Anterior Mediastinal Tumors

กายวภาควทยาและพยาธวทยา Mediastinum เปนอวยวะในชองอกทมขอบเขตดงน ดานบนเปนล าคอ, ดานลางเปนกระบงลม, กระดกหนาอก (sternum) อยดานหนาและดานหลงเปนกระดกสนหลงโดยมโพรงอก (Pleural space) ทงซายขวา เปนขอบเขตดานขางหรออกนยหนง ถดจากกระดกหนาอกและซโครงภายในชองอก (Thoracic Cavity) จะประกอบไปดวยโพรงอกซายขวาและโพรงหวใจ (Pericardial cavity) ซงทง 3 โพรงดงกลาวจะมเยอบางๆกนแยกจากกน Mediastinum คอ อวยวะทแทรกระหวางโพรงทง 3 ดงกลาว Shields เปนแพทยผแบง Mediastinum ออกเปน 3 สวน คอ Anterior, Middle (Visceral) และ Posterior (Paravertebral sulcus) Compartment ดงรปท 1. 1

รปท 1.

สวนดานหนา (Anterior Compartment) มขอบเขตดานหลงเปนเสนเลอดใหญ,เยอบหวใจ มอวยวะภายในเปนตอมทยมส,เสนเลอดหลงอก (mammary vessels) เนอเยอไขมน (Adipose tissue); Posterior

Compartment อยหลงจากขอบหนาของกระดกไขสนหลง ประกอบไปดวย เสนเลอดและเสนประสาทททอด ตามกระดกซโครง, เสนประสาท ซมพาเทตค และปมประสาท (Sympathetic chain and ganglia) สวน Middle

Compartment อยระหวางทงสองสวนดงกลาว และประกอบไปดวยอวยวะส าคญของโพรงอก คอ เสนเลอดใหญ, หวใจ และเยอบ, หลอดลม, หลอดอาหาร องคประกอบภายในของ Mediastinum ทง 3 ตาม ตารางท 1

ตารางท 1.

มะเรงของเนองอกในโพรงอก (Primary malignant mediastinal tumor) มกจะเกดกบโพรงอกดานหนา (Anterior Compartment) มากกวาอก 2 สวน 2 เนองอกในโพรงอกดานหนา ประกอบไปดวยเนองอกตางๆ ดงตารางท 2

ตารางท 2.

อยางไรกดในทนจะจ าเพาะเฉพาะเนองอกทจดวาเปนมะเรงดงน Thymoma

Thymoma เปนเนองอกทพบในโพรงอกบอยทสดประมาณ 50%ของเนองอกในโพรงอกดานหนาอายเฉลยของผปวย 55 ปพบนอยในเดกไมมความแตกตางระหวางเพศมกจะมอาการทางกายสวนอน (Parathymic Syndromes) รวมทพบบอยทสด คอ Myasthenia Gravis ประมาณ 45% (10-67%) ตามดวย Pure Red Blood Cell Aplasia และ Hypogammaglobulinemia (อยางละ2-5%) 3 ในทางกลบกน 10% ของผปวย MG จะมThymoma 4รวมมผพยายามจ าแนกเนองอกThymoma ตามพยาธวทยาหลายทาน ทนยมในปจจบนจะเปนการจ าแนกโดยองคการอนามยโลก ตงแตป ค.ศ 1999 5 ตามตารางท 3

ตารางท 3. WHO Classification of Thymomas and Carcinomas Arising in the Thymus

ชนดThymomaทพบมากทสด คอ ชนด B2 , AB (อยางละ 20-35%) ชนด A, B1 พบประมาณ 5-10% 6 และชนด C 10-25% 7 ส าหรบ Myasthenia Gravis ชนดของพยาธทพบในเนอเยอทตดออกมาสวนใหญ 80-90% จะเปน Thymic follicular hyperplasia8, Thymoma ทพบในผปวย MGอาจเปนชนด A, AB, B1 ถง B3 ทพบบอยทสดเปน ชนด B2 แตจะไมพบThymoma ชนด C ในผปวยในเหลานเลย ตามตารางท 4 9

ตารางท 4.

ท านองเดยวกนมแพทยจ าแนกเนองอก Thymoma ทางพยาธวทยาหลายแบบแตทไดรบการยอมรบมากทสดเปน Masaoka System ซงไดรบการดดแปลง ดงตารางท 5

10

ตารางท5 Modified Masaoka Clinical Staging of Thymoma

ในระบบการจ าแนกมะเรงรางกายสวนตางๆขององคการอนามยโลก จะจ าแนกตามระบบ TNM

Yamakawa ในปค.ศ 1991 จงเสนอการจ าแนกตาม TNM ตามตารางท 6

ตารางท 6 TNM Clinical Classification

Thymoma ชนด A และ AB ทอยในระยะ I, และII จดวาเปนเนองอกทไมใชมะเรง ชนด B1 ถอเปนมะเรงชนดไมรนแรง (Low malignancy) แตยงพบวามภาวะกลบเปนซ า (Local recurrence) หรอกระจายไปยงอวยวะอนไดแมผาตดไปแลวเกน 20 ป สวนชนด B2, B3, และ C จดเปนมะเรง Germ Cell Tumors

เนองอกชนดนเปนเนองอกของอวยวะสบพนธ อยางไรกดเนองอกชนดนสามารถเกดไดกบอวยวะทอยแนวกลางของรางกาย เชน หลงชองทอง (Retroperitoneum), โพรงอกดานหนาเปนต าแหนงทพบเนองอกนนอกอวยวะสบพนธ (Extragonadal Germ Cell Tumors ; EGCTs) บอยทสด 50-70%

13 มหลายทฤษฎทพยายามอธบายกลไกน เนองอก 60% ของ Mediastinal Germ Cell Tumors เปนเนองอก Teratoma ชนดไมรายแรง มกจะไมมอาการเมอตรวจพบจงอาจมขนาดโตมากจนคบทรวงอก เปนปญหาในการผาตดออก บางครงการผาตด

ดวยแผลดานขางทรวงอก (Thoracotomy) อยางเดยวไมเพยงพอ อาจตองเปดแผลผาตดตามขวางทางดานหนา ( Clamshell Incision) หรอ ท าผาตดทงดานหนาและดานขาง (Combined Thoracotomy and Median

Sternotomy ) อกประการหนง เนองอกชนดน แมจะไมใชมะเรง แตจะตดแนนกบอวยวะขางเคยงได เชน เยอบหวใจ 54%, ปอด 52%, เสนเลอดใหญ 30%, ตอมทยมส 23%

15 ท าใหการผาตดยงยากมากยงขน 40% ทเหลอของ Mediastinal Germ Cell จดเปนมะเรง จ าแนกเปน 2 ชนดใหญ คอ Seminoma ประมาณ 40% และ Nonseminoma ประมาณ 60%

1 มะเรงกลมนเกอบทงหมดเกดกบเพศชาย อาย 20-40 ป มจ านวนนอยมากทพบ

ในเพศหญง

Seminoma

เนองจากเปนมะเรงทโตชา ดงนนเมอตรวจพบมกจะมขนาดใหญ อยางไรกด 60-70% ของผปวยตรวจพบการกระจายไปยงอวยวะอน เชน ตอมน าเหลอง, กระดก, ปอด, ตบ, ไต, สมอง เมอตรวจพบกอนเนอครงแรก16

มะเรงชนดนผลการเจาะเลอด α - fetoprotein ( AFP ), β - Human Chorionic Gonadotropin ( β-HCG )

และ Lactic Dehydrogenase ( LDH ) มกจะปกต 10%ของผปวยมคา β -HCG สงเลกนอย (< 100

ng/ml)1,16

Nonseminoma

มะเรงชนดนยงจ าแนกแยกออกยอยเปน Teratocarinoma 41%, Endodermal sinus ( Yolk Sac

Tumor ) 35% , Choriocarcinoma 7% , Embryonal Cell Carcinoma 6 %, 11% มมะเรงหลายชนดในกอนเดยว 17 แตทงหมดมแนวทางรกษาเหมอนกน มะเรงกลมนเปนเนองอกทโตเรว และมการกระจายไปอวยวะอนทอยไกล ตงแตวนจฉยได (85-95%)

ต าแหนงทพบบอย คอ ปอด, เยอบโพรงอก, ตอมน าเหลองเหนอไหปลาราและในชองทอง, ตบ ทพบไดแตนอย คอกระดก, สมอง, ไต ประมาณ 90 % ของผปวยจะมผลตรวจเลอด AFP หรอ β -HCG สง ทกรายของผปวย Choriocarcinoma และบางรายของ Embryonal Cell Carcinoma จะมผล β -HCG สง สวน AFP จะพบสงใน Embryonal Cell Carcinoma และ Yolk Sac Tumors

18 และ80-90% ของผปวยกลมนจะมผล LDH สง

Mediastinal Lymphoma

แมมะเรงตอมน าเหลองทวไปแลวมหลากหลายชนด แตชนดทแสดงอาการดวยกอนใน Mediastinum โตจะม 3 ชนด

Hodgkin's Lymphoma

พบใน 2 ชวงอาย คอ 15-34 ป และมากกวา 55 ป อบตการณ โรคนไมเปลยนแปลงเลย ตลอดชวงหลายสบปทผานมาในประเทศสหรฐอเมรกา พบมะเรงนปละ ประมาณ 8,100 ราย ผปวยมกไมมอาการ แตมตอมน าเหลองบรเวณคอ, เหนอไหปลารา, และในทรวงอกโต 19 แตอาจมาดวยกอนใน Mediastinum ขนาดโตมาก 4

Primary Mediastinal B -Cell Lymphoma

พบในผปวยชวงอาย 3020

-40 ป 19 เพศหญงมากกวาชาย เกดจาก Medullary Thymic B Cell จงโต

ภายในตอมทยมส ลกลามไปยงอวยวะขางเคยง เชนปอด, เยอบหวใจ และผนงชองอกไดรวดเรว แตกลบพบการกระจายไปอวยวะทหางไกลไดนอย ยกเวน กรณ ระยะลกลามหรอกลบเปนซ า (Relapse)

Lymphoblastic Lymphoma

พบใน 2 ชวง คอ20 และ 70 ป และเพศชายมากกวาเพศหญง 2 เทา 19 เปนมะเรงตอมน าเหลองทมความรนแรงกวา 2 ชนด ขางตน 60-70% ของผปวยจะมาดวยกอนในทรวงอกขนาดใหญ โตเรว กดเบยดหลอดลม และเสนเลอดด าใหญ ( SVC ), 70% มน าในโพรงอก หรอเยอบหวใจ

อาการของโรค ผปวยอาจไมมอาการใดๆเชนผปวย Thymoma หนงในสามถง 60% ไมมอาการ 13

หรอไมมอาการแตมตอมน าเหลองตามรางกายสวนอนโต เมอฉายภาพรงสปอด พบกอนในโพรงอกเชน ผปวย Hodgkin's

Lymphoma อาการสวนใหญของผปวยทพบไดเสมอเนองจากกอนกดเบยดอวยวะใกลเคยง ท าใหเกด อาการเจบหนาอก, ไอ, เหนอย และลกลามไปยงเสนเลอดด าใหญ (SVC) ท าใหเกดอาการหนา, แขนบวม เปนเวลาเชามากกวาเวลาเยน, เสนเลอดทคอโปงพอง มกเกดกบมะเรงทโตเรว เชน Nonseminoma Germ Cell Tumor,

Lymphoma, อาการทางรางกายสวนอน เชน อาการทางสมอง, ปวดกระดกเนองจากมการแพรกระจายของมะเรง อาการเตานมโตขนในผชาย (gynaecomastia) เนองจากระดบฮอรโมน HCG สงขนในผปวย Nonseminoma

อาการกลามเนอออนแรงของโรค Myasthenia Gravis ซงพบถง 45% รวมกบผปวย Thymoma

การวนจฉยและตรวจคน ภาพรงสทรวงอกของผปวยเหลาน จะมรปรางกลมหรอรอยหนาตอหวใจ และเสนเลอดแดงใหญในทาดานขาง ซงเปนต าแหนงปกตของ Anterior Mediastinum กอนเนอถาขนาดใหญ อาจยอยไปในทรวงอกขางใดขางหนง กรณของ Thymoma พบไดนอยทจะโตไปทง 2 ขาง ของทรวงอก ในกลบกนถากอนเนอขนาดเลก และไมกดเบยดอวยวะขางเคยง ภาพรงสทรวงอก อาจไมสามารถแสดงกอนเนอได เนองจากถกเงาหวใจ และหลอดเลอดแดงใหญบดบง

Computed Tomography

มะเรงทโตชา เชน Thymoma หรอ Seminoma ระยะแรกทเนองอกยงลกลามไมถงผนง จาก CT scan จะเหนขอบชดเจน และมชนไขมนกนจากอวยวะขางเคยง ขณะทมะเรงระยะลกลาม (ระยะ III-IV) จะพบการลกล าเสนเลอดขางเคยง หรอปอด ท าใหเหนขอบไมชด 21

อยางไรกดมรายงานการศกษาวา จาก CT scan ทแสดงการลกลามไปยงอวยวะขางเคยงมผลบวกเทยม 20% และมผลลบเทยม กรณไมแสดงอาการลกล า 7%

12 ลกษณะเนอของ Seminoma และสวนมากของ Thymoma จะเปนกอนเนอเสมอกน (Homogeneous) แต Nonseminoma

หรอ บางรายของ Thymoma มลกษณะเนอภายในกอนไมสม าเสมอกน (Inhomogeneous) ได เนองจากมเลอดออก ภายในกอน หรอมการตายภายใน ( Central Necrosis ) เนองจากกอนโตเรว Thymoma พบมหนปน ( Calcification ) ได 22%, Jeong รายงานวาพบหนปนใน Thymoma ชนดลกลามมากกวาชนดไมลกลาม ( 31% ตอ 10% ) 22

Magnetic Resonance Imaging (MRI)

ใหทขอมลเพมจาก CT scan กรณของเหลวหรอไขมนทเปนองคประกอบของกอนเนอเหนไมชดเจนจาก CT scan 1 หรอใชแยกจากกอนทเปนความผดปกตของเสนเลอกในทรวงอก เชน เสนเลอดโปงพอง ส าหรบ Thymoma ผเชยวชาญสวนมากมความเหนวาการตรวจนไดประโยชนไมมาก 21 อยางไรกด Sakai ใช Dynamic MRI พบวาการตรวจนสามารถแสดงความแตกตางระหวางเนองอก Thymoma และNon Thymoma ได และยงแยกไดระหวางเนองอก Thymoma ระยะท I, II กบระยะลกลาม (III-IV)ได23

Positron Emission Tomography (PET)

กรณ Thymoma การตรวจนยงไมไดขอสรปวาจะไดประโยชนนกเนองจาก มรายงานผลบวกเทยมในผปวยทไมใช Thymoma แต PET สามารถแยกความแตกตางระหวาง ระยะลกลาม (I-IV) กบระยะแรกได21 กรณ Seminoma การตรวจนดกวา CT scan ในการประเมนผปวยหลงการรกษา Specificity 100% ตอ 74%, Sensitivity 80% ตอ 70 %24 สวน Nonseminoma การตรวจนภายหลงใหการรกษาดวยการฉายแสง หรอยาเคมบ าบดและยงมผลบวกแสดงวามเชอมะเรงอย20 เปนประโยชนตอการก าหนดแผนการรกษาตอไป ในท านองเดยวกนกรณ Lymphoma การตรวจนกไดประโยชนทงสามารถใหขอมลไดถกตองกวาการตรวจอน และเปลยนระยะของโรคหรอแผนการรกษาไดใน 20% ของจ านวนผปวย นอกจากนยงเปนประโยชนในการประเมนการตอบสนองการรกษา24

การตดชนเนอ (Biopsy)

เนองจากมะเรงเหลานสวนหนงการรกษาหลกคอการใชยาเคมบ าบดหรอฉายแสง จงมความจ าเปนทจะทราบผลพยาธวทยาเพอก าหนดแผนการรกษาตอไป อยางไรกดกรณตอไปนไมจ าเปนตองทราบผลชนเนอ แตท าผาตดเพอเอากอนเนอออกเลย จากผลการตรวจ CT scan หรอ MRI เขาไดกบ Teratoma ผอายมากกวา 40 ป ไมมลกษณะหรออาการเขาไดกบ Lymphoma ผลการตรวจ AFP และ β -HCG ปกต กอนเนอทพบรวมกบอาการกลามเนอออนแรงของโรค Myasthenia Gravis

Percutaneous fine needle aspiration (FNA)

เปนการตรวจทงายมอตราเสยงต าทสด และมโอกาสไดค าตอบทางพยาธวทยาสงในกรณ Thymoma หรอ Germ Cell Tumors แตอาจจะไมไดผลส าหรบ Lymphoma ทงในแงแยกจาก Thymoma และจากชนดของ Lymphoma1

Anterior Mediastinotomy

โดยทวไปจะท าหตถการนภายใตยาดมสลบ แตในบางครงสามารถกระท าโดยใชยาชาเฉพาะทได Mediastinoscopy

ตองท าโดยผมประสบการณเพราะอยใกลเสนเลอดใหญ

Thoracoscopic Biopsy (VATS)

หตถการนท าเมอพยายามวธอนแลวยงไมไดค าตอบทางพยาธวทยา

การรกษา Thymoma

การผาตดเปนการรกษาหลกของเนองอกน (90-95%) โดยเฉพาะระยะท I, II สวนระยะท III มผรวบรวมวาสามารถตดกอนเนอออกไดหมดเพยงครงหนง และระยะท IVเพยงหนงในส13 จงมผแนะน าใหยาเคมบ าบดกอนผาตด (Neoadjuvant Chemotherapy) ในระยะท III ทมการลกลามและบางรายของระยะท IV พบวามการตอบสนองตอการใหยา 79-100% และท าใหมโอกาสของการตดมะเรงได 36-69%25 ท านองเดยวกนกบผปวยทมการกลบเปนซ าหลงการรกษาควรใหยาเคมบ าบดกอนผาตด Port9 เสนอผปวย Thymoma ทขนาดโตกวา 5 ซม. ควรจะใหยาเคมบ าบดกอนผาตด ในกรณทมมะเรงเกนกวาผนงของกอน ( Masaoka IIB ) ควรพจารณาฉายแสงรวมกบยาเคมบ าบดหลงผาตด การตดกอนเนอออกมากทสดเทาทท าได (Surgical Debulking) ในระยะ III หรอ IV ยงไมมขอสรปชดเจน Seminoma

แมมะเรงชนดนตอบสนองดมากตอการฉายแสง แต 60-70% ของผปวยตรวจพบการกระจายไปยงอวยวะอนเมอตรวจพบมะเรงน16 ปจจบนแนวทางการรกษาจงเปลยนเปนยาเคมบ าบด มการศกษาของ Bokemeyer เปรยบเทยบการใชยาเคมบ าบดอยางเดยว, การฉายแสงอยางเดยว หรอรวมกน พบวาโอกาสอยได 5 ป ของผปวยเทากบ 86% ตอ 33% ตอ94%14 แนวทางการรกษาดวยการฉายแสงรวมกบยาเคมบ าบดจงเปนมาตรฐานการรกษาในปจจบน บทบาทของการผาตดของมะเรงนคอในกรณกอนขนาดเลกไมมการลกล าอวยวะอน อยางไรกดตองใหยาเคมบ าบดหลงผาตดเชนกน ไดมผเสนอใหท าผาตดในผปวยทยงมกอนเนอคงเหลอโตกวา 3 ซม. ภายหลงจากผปวยไดรบการฉายแสงรวมกบยาเคมบ าบดพบวามประโยชน 2 ประการ คอ พสจนวากอนทเหลอยงคงเปน Seminama หรอเปนเนอตายภายหลงการรกษา กอนมะเรงนอาจมสวนรวมกบ Nonsuminoma ไดโดยเฉพาะSeminoma ทมผลเลอดมคา β -HCG สงกวา

ปกต Nonseminoma

การรกษาหลกเปนยาเคมบ าบด ภายหลงการรกษา มการประเมนระยะโรค ( Restaging ) ดวย CT scan และผลเลอด AFB, β -HCG, LDH ถาผลเลอดเปนปกตและจากการตรวจ CT scan ไมพบกอนเนอเหลอเพยงตดตามการรกษา อยางไรกด 20% ของผปวยกลมนจะกลบเปนซ า ภายใน 2 ป17 กลมใหญของผปวยจะยงคงเหลอกอนเนอในโพรงอก ม 2 แนวทาง ทางหนง พจารณาผาตดเมอผลเลอดทง 3 ลงมาปกต1 อกทางท าผาตดแมผลเลอดยงคงสงอย17

ตามแผนภมแนวทางรกษา ผลพยาธวทยาของชนเนอจากการผาตดพบวา 25-66% จะยงคงเปนมะเรง Nonseminoma มบางสวนผลพยาธวทยาเปนมะเรงชนดอน เชน Adenocarcinoma สวนทเหลอเปนพงผด, เนอตาย หรอ Teratoma

แผนภม Management of malignant nonseminomatous germ cell tumors completion of initial chemotherapy

Lymphoma

บทบาทของศลยแพทยเปนเพยงพสจนทราบใหไดวนจฉยโรคเพราะการรกษาเปนยาเคมบ าบด Conclusion

มะเรงในทรวงอก แมจะแสดงดวยกอนเนอขนาดใหญ แตมเพยงบางชนดเทานนทการผาตดเปนแนวทางการรกษาหลก หรอเปนสวนเสรมการรกษาอน บทบาทของการวนจฉยโรคโดยเฉพาะใหไดผลพยาธวทยาทถกตองแมนย า จงมความส าคญมาก เพราะมะเรงเหลานตอบสนองตอการรกษาวธการตางๆ (การผาตด, การฉายแสง, การใหยาเคมบ าบด) แตกตางกน

Reference

1. Hoang CD, Kucharczuk JC, Shrager JB. Anterior Mediastinal Masses. In : Sellke FW, Dul

Nido PJ, Swanson SJ, editors. Sabiston & Speneer Surgery of The Chest. 8 th ed.

Philadelphia : Saunders Elsevier ; 2010.p633-44.

2. MeNamee CJ. Malignant Primary Anterior Mediastinal Tumors. In : Sugarbaker DJ, Bueno

R, Kraana MJ, Mentzer SJ, Zellos L, editors. Adult Chest Surgery. 1 st ed. New york:

McGraw-Hill Companies; 2009.p1154-8.

3. Detterbeck FC, Parsons AM, Thymic tumors.Ann Thorac Surgery 2004; 77: 1860-9.

4. Hasserjian RP, Strobel P, Maex A. Pathology of Thymic Tumors. Semin Thorac

Cardiovascula Surgery 2005;17(1): 2-11.

5. Rosai J. Histological typing of tumours of the thymus. In: Sobin LH, edittor WHO

International Classification of Tumours. Berlin and Heidelberg: Springer-Verlag; 1999 p 65.

6. Okumura M, Miyoshi S, Fujii Y, et al. Clinical and functional significance of WHO

classification on human thymic epithelial neoplasm. Am J Surgery Pathol 2001; 25:103-10 .

7. Chen G, Marx A, Wen-Hue, etal-New WHO histologic classification predicts prognosis of

thymic epithelial tumors. A Clinicopathologic Study of 200 thymoma cases from China.

Cancer 2002; 95: 420-9.

8. Muller-Hermelink HK, Marx A. Pathological aspects of malignant and benign thymic

disorders. Ann Med 1999;31(suppl2): 5-14.

9. Shields TW. Thymic Tumors. In: Shields TW, LociceroIII J, Reed CE, Feins RH, editors.

General Thoracic Surgery 7th ed Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins;2009. p1232-

62.

10. Masaoka A, Yamakawa Y, Niwa H, et al. Thymectomy and malignomcy. Eur J Cardiothotac

surgery 1994;8:251-3.

11. Yamakawa Y, Masaoka A, Hashimoto J, et al. A Tentative tumor-node metastasis

classification of thymoma. Cancer 1991; 68: 1984-7.

12. DeCamp Jr MM, Swamson SJ, Sugarbaker DJ. The Mediastinum. In ; Baue AE, Geha AS,

Hammond GL, Laks H, Naun heim KS, editors. Glenn's Thoracic and cardiovascular

Surgery 6th ed.Connecticut : Appleton & Lamge; 1996.p634-61.

13. Detterbeck FC, Pearson AM. Thymic Tumors: AP Review of current Diagnosis,

Classification and Treatment. In Patterson GA, Cooper JD, editors Pearson's Thoracic &

Esophageal Surgery. 3rd

ed.Philadelphia: Churchill Living stone; 2008.p1615-20.

14. Rice DC, Moram CA, Dabal RJ, Wood DE. Primary Seminomas of the Mediastinum. In:

Shields TW, LociceroIII J, Reed CE, Feins RH, editors. General Thoracic Surgery 7 th ed

Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins;2009.p2397-2403

15. Allen MS, Trastex VF, Pairoloro PC. Benign Germ Cell Tumors of the Mediastinum.

In:Shields TW, LociceroIII J, Reed CE, Feins RH, editors. General Thoracic Surgery 7th ed

Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins;2009.p2379-88.

16. Kesler KA. Germ Cell Tumors of the Mediastinum. In: Patterson A, Looper JD, Deslauricrs

J, Lerut, AM, Luketich JD, Rice TW, editors Pearson's Thoracic & Esophageal Surgery. 3 rd

ed.Philadelphia: Churchill Living stone; 2008.p1615-20.

17. Hainsworh JD, Greco FA. Nonseminomatous Malignant Germ Cell Tumors of the

Mediastinum. In Patterson GA, Cooper JD, editors Pearson's Thoracic & Esophageal

Surgery. 3rd ed.Philadelphia: Churchill Living stone; 2008.p12403-9.

18. Davis DR, Oldhan HN, Sabiston DC. The Mediastinum. In Sabiston DC, Spencer FC, editor.

Surgery of the Chest. 6 th ed. Philadelphig: W.B. Saunders; 1995 p576-611.

19. Fenske TS, Bartlett. Lymphoma of the Mediastinum. InPatterson A, Looper JD, Deslauricrs

J, Lerut, AM, Luketich JD, Rice TW, editors Pearson's Thoracic & Esophageal Surgery. 3 rd

ed.Philadelphia: Churchill Living stone; 2008.p172-22.

20. Smith S, Besien KV. Diagnosis and Treatment of Mediastinnal Lymphomas. In Shields TW,

LociceroIII J, Reed CE, Feins RH, editors. General Thoracic Surgery 7th ed

Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins;2009.p2379-88.

21. Maher MM, Shepard JO. Imaging of Thymoma. Semin Thorac Cardiovascular Surgery

2005; 17(1): 12-9.

22. Jeong YJ, Lee KS, Kim J, et al. Does CT of Thymic epithelial tumors enable us to

differentiate histologic subtypes and predict prognosis. AJ 2004; 183: 283-9.

23. Sakai S, Murayama S, Soeda H, et al. Differchtial diagnosis between thymoma and non-

thymoma by dynamic MR imaging. Acta Radiol 2002;43:262-8.

24. Puri V, Meyers BF. Utility of positron Emission Tomography in the Mediastinum: Moving

Beyond Lung and Esophagecal Cancer Staging. Thorac surg clin 2009; 19(1):7-15.

25. Wright CD, Kessler KA. Surgical Treatment of Thymic Tumors. Semin Thorac

Cardiovascular Surgery 2005;17(1):20-26.

Updated July 2011