Upload
others
View
2
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Maligne blodsykdommer hos eldre
Jenny Foss AbrahamsenGeriater og hematolog 1
Disposisjon
• Normal hematopoise og unormal celleproliferasjon i beinmargen
• 3 kasuistikker som skal belyse de vanligste maligne BM sykdommer:
• Litt om myeloproliferative sykdommer
2
Maligne blodsykdommer = Maligne beinmargssykdommer
3
Normal
hematopoiese
versus
Unormal
celleproliferasjon
Plasmacelle
B-lymfocytt
4
B celle lymfoproliferative maligne sykdommer:
KLL, maligne lymfomer
Myelomatose (malign plasma celle sykdom)
Myelodysplasi (malign stamcellesykdom)
Akutte leukemier
AML, ALL
Myeloproliferative sykdommer:
KML, PRV ,ess. trombocytose, myelofibrosis
5
Klassifisering av maligne
beinmargssykdommer
Diagnostikk: Et blikk i mikroskopet- 98% sikker
diagnose
I tillegg:
Overflate merking, (CD a.g.)
Cytogenetikk (kromosomendringer),
Molekylær diagnostikk
6
3 kasus som eksemplifiserer de
tre vanligste hematologiske
maligne beinmargsykdommer
hos eldre
7
Hos de gamle
• Oftest ikke dramatisk presentasjon
• Sykdom bør diagnostiseres men
ofte ingen behandling før pasienten får
symptomer av sykdommen, da
behandlingen stort sett ikke er kurativ.
• Kontakt hematolog
8
Aleneboende enkemann 78 år
Siste året:
Lite energi, ryggsmerter, men oppegående m stokk.
Siste 2-4 uker:
Sengeliggende, tiltagende sløv, ikke feber eller hoste
Innleggelsesdagen:
Knapt kontaktbar
9
Blodprøver
• Hb: 8.8, LPK, 3,2, TPK 88, CRP 66.
Normal jernlagre, B12, folat, MCV
• Kreatenin 320, elektrolytter OK,
• Se-Ca+: 4.2 (N < 2.5)
Lav Alb, korr Ca: 4.6
10
• Serum immunelektroforese: Monoklonalt bånd
(IgG)
• Kvant av Immunglobuliner:
IgG forhøyet (40g/l),
IGM lav, IgA normal
• Sternalmarg: 40% atypiske
plasmaceller,
Cytogenetikk:
Monosomi kromosom 13
11
Myelomatose; ukontrollert proliferasjon av
maligne plasmaceller i beinmargen
Klinisk
• Skjelttdestruksjon – smerter, patologiske brudd
• Anemi
• Nyresvikt
• Hypercalcemi
Utredning/Diagnose
1. Monoklonal komp > 30g/l
2. > 10% plasma celler i BM
3. Maligne beinforandringer på rtg.bildeUnormal
Plasma-
celle12
Asymptomatisk
myelomatose• M-protein > 30g/l i
serum og/eller urin og plasmaceller > 10% i BM-
• Ingen myelom-relatert organskade (inkludert skjelett)
• Ingen symptomer
Symptomatisk myelomatose
• M-protein > 30g/l og
plasmaceller > 10% i BM
• Myelomrelatert organskade (inkludert skjelett)
• Symptomgivende sykdom.
13
Behandling - ved symptomgivende
myelomatose (hypercalcemi, nyresvikt,
skjelettaffeksjon, beinmargsdepresjon)
• Systemisk kjemoterapibehandling :
(Alkeran + prednison,
Melphalan og Thaladomid)
• HMAS (sjelden hos eldre, (< 65 år))
• Støttebehandling
– Smerter, infeksjoner, nyresvikt, hyperkalcemi,, anemi, lokal strålebehandling
14
Kasus nr 2.
15
Kvinne 76 år
• Sosialt: Hjemmeboende og velfungerende
• Tidligere; Hjerteinfarkt for 3 år siden, vellykket PCI behandlet. Kostregulert DM
• Aktuelt: Kontaktete lege pga slapphet og influensa ”som ikke gikk over”. Lett nattesvette siste 6 mnd.
16
Undersøkelser hos fastlegen
Klinisk:
• God allmentilstand
• Bilaterale forstørrete lymfeknuter på hals, axiller og lysker. (hatt disse > 1 år).
Blodprøver:
LPK 32, diff: 80% lymf, Hb 11.2, TPK 156, CRP 23, Kreatenin og elektrolytter normal
17
Hematologisk diagnostikk
• Perifert blodutstryk
40% små modne lymfocytter.
Immunofenotyping ; passer med KLL
• Sternalmarg:
60% lymf, nedsatt erytropoiese og myelopoiese
• Biopsi av lymfeknute:
Småcellet B-celle lymfocytært lymfom (KLL)
18
- Prognose og behandlingsindikasjon
er avhengig av stadium
Binet klinisk
Stadium
A B C
Anntall involverte
lynfeknuteregioner
0-2 3-5 0-5
Hb (g/l) >10 > 10 < 10 og
/eller
TPK (109/l) >100 >100 < 100
Overlevelse (år) > 10 5 2,6
19
Prognose og stadium
• Immunfenotyping (CD ag,
ZAP-70)
• Molekylærgenetisk us. av
IGVH-genets
mutasjonsstatus.
(Hypermutert IGVH-gen,
bedre prognose)
• Cytogenetisk us. med
FISH
20
Behandling
• Asymtomatiske pasienter i Binet stadium A
trenger ikke behandling, men må følges
opp hver 3-6 mnd.
• De fleste pasienter i Binet stadium B og C
og pasienter i Binet st A med progressiv
sykdom har symptomer og er
behandlingstrengende
21
Behandlingsindikasjon-ved symptomer
• Progressiv beinmargssvik
Utvikling eller forværring av anemi
Utvikling eller forværring av trombocytopeni
• Massiv eller progressiv lymfeknutesvulst
• Massiv eller progressiv splenomegali
• Allmenne symptomer:
Vekttap (> 10%) siste 6 mnd, feber > 38 oC i mer enn 2 uker, uttalt slapphet, nattesvette
• Progressiv lymfocytose: > 50% økning i løpet av 14 d.
• Autoimmun anemi
22
Behandling- KLL
• Mild cellegift
(alkylerende stoffer, purinanaloger), kombinasjonsbehandling
• Monoklonale antistoff
Alemtuzumab, Rituximab+cellegift
• Strålebehandling
• Steroider (autoimmun hemolytisk anemi)
• Generell støttebehandling:
Behandling av infeksjoner, blodtransfusjon mm23
Kasus nr. 3
24
Enke, 82 år
• Hjemmeboende, velfungerende
ressurssterk
• Tidligere: stort sett frisk. Ingen faste
medisiner.
• Gikk til fastlegen pga økende slapphet og
tungpust.
25
Undersøkelse hos fastlegen
• Mager, oppegående kvinne, gustenbleik, Normale funn ved organundersøkelse
• Hb 8,6,
• LPK 0.5, feilmelding på diff,
• TPK 90,
• CRP 10. Andre blodprøver normale, inkludert jernstatus, B12, folat.
• Tiltak: konferert med hematolog, time på hematologisk pol innen 4-6 uker. 26
Hematologisk utredning
• Blodutstryk
Cytopeni: få og
patologiske granulocytter,
blodplater tilstede
• Beinmargsaspirat
Øket cellularitet, dysplasi (< 10%), 5% blaster, forenlig med MDS
• Beinmargsbiopsi:
Økt cellularitet
• Cytogenetikk:
Intermediær risiko karyotype 27
Myelodysplasi- malign overproduksjon av tidlig
hematologisk progenitorcelle
• Inneffektiv , dysplastisk hematopoiese
• Perifer cytopeni med anemi og/eller granulocytopeni
og /eller trombocytopeni
• Økt risiko for utvikling av AML
28
Presentasjon- Myelodysplasi
Ofte sakt og gradvis utvikling
Anemi, Hyppige infeksjoner, Blødning
Blod: pancytopeni, eller isolert anemi (høy
MCV, lav retik)
Beinmarg: økt cellularitet, dysplasi,
ringsideroblaster?
29
Behandling
• Symptomatisk støttebehandling mest aktuell hos eldre:
*Anemi-, blodtransfusjoner, vurdere Epo ogev jern-chelaterende behandling.
*Granulocytopeni- G-CSF, hvis multiple infeksjoner
*Trombocytopeni- trombocyttkonsetrat kunhvis blødning
• Immunsuppresjon, cellegift
30
Enkemann 76 år
Siste året:
Slapp, ryggsmerter, men oppegående m stokk.
Siste 2-4 uker:
Sengeliggende, tiltagende sløv, ikke feber eller hoste
Myelomatose
• Enke, 82 år
Gikk til fastlegen
pga økende
slapphet og
tungpust.
Myelodysplasi
Kvinne 72 år
Kontaktete lege pga
slapphet og influensa
”som ikke gikk over”.
KLL
Våre 3 pasienter
31
Behandling: 76 år med
symptomgivende* myelomatose
• Akutt beh av hypercalcemi; – IV væske, 0.9% Na Cl 2-5 l/døgn +/- diuretika
– Bifosfanater (langsom effekt over 2-3 døgn) (Aredia Zometa)
• Oppstart av systemisk kjemoterapibehandling ved symptomgivende myelomatose: (Alkeran + prednison, Melphalan og Thaladomid)– *Hyperkalcemi
– *Nyresvik,
– *Beinmargsdepresjon: anemi
– Skjelettaffeksjon
32
Behandling: symptomgivende myelomatose
Støttebehandling i forhold til
– nyresvikt,
– hyperkalcemi,
– Anemi
– Videre utredning med skjelett rtg. Viste
myelomatoserelaterte kompresjonsfrakturer i hele
kolumna.
33
Behandling: 72 åring med KLL
(Binet stadium B)
• Mild cellegiftbehandling(tabletter) med
Fludarabin + Cyclofosfamid (3 d pr. mnd)
– (3 kurer; tilbakegang av lymfeknutesvulst og
bedring av anemi.)
– Samme behandling gitt v. residiv etter 3 år.
34
Behandling: 82åring med MDS
• Symptomatisk støttebehandling.
Blodtransfusjoner + senere jern-chelaterende
behandling)
Erythropoetin
– Vurder evnt. G-CSF ved gjentatte alvorlige
infeksjoner
35
Myeloproliferative sykdommer
36
Myeloprolifererende sykdommer
• PRV- Polycythemia Rubra Vera
• Essensiell trombocytose
• Myelofibrose
• KML- Kronisk myelogen leukemi
• Stamcellesykdom; Klonal proliferasjon av en eller flere hovedcelletyper (linjer) og også involvering av hematopoiese i lever og milt
• Ofte høye celletall, i motsetning til myelodysplasi
37
KML
• Klonal proliferasjon av
pluripotente myeloide
stamceller
• Symptomer fra
beinmargsvikt
• Høy LPK, ofte > 50,
• Hepatosplenomegali.
Signal for celleproliferasjon-og overlevelse38
Essensiell trombocytose
• Øket proliferasjon av megacaryocytter fører til
øket produksjon av blodplater som ofte ikke
fungerer normalt.
• TPK > 600, ofte asymptomatisk.
• Splenomegali (30-40%)
• Klinisk: Trombose og blødning
• Behandling: avhengig av trombose-risk (TPK >
900-1500?) Mild cellegift, Albyl-E?
39
Myelofibrose (utvikles ofte etter PRV)
• Hyperplasi av unormale megacaryocytter
Unormal sekresjon av platelet –derived growth factor og andre vekstfaktorer som stimulerer fibroblaster
• Økende fibrose i BM og ny hematopoiese i milt og lever som fører til massiv hepatoslenomegali.
• Beinmargsvikt og anemi
• Generelle symptomer: vekttap, aneurexi, feber, nattesvette
40
Behandling
• Kontakt hematolog
• Kortversjon:
– Hydroxyurea
– Støttebehandling
41
Resyme
• De fleste maligne blodsykdommer er
uhelbredelige (når det gjelder de gamle!), og
skal kun behandles når pasienten har
symptomer.
• Kontakt hematolog
• God støttebehandling er det viktigste
– Obs infeksjoner,
– symptomer på anemi
– beinrelaterte smerter, og hypercalcemi hos
pas med myelomatose
42
43
Normal proliferasjon i blomstereng