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MALTRATTAMENTO E
ABUSO DEL MINORE
SINDROME DEL BAMBINO
MALTRATTATO
CHILD ABUSE AND NEGLECT
“VIOLENZA” SUI MINORI
Una storia che ha inizio nella notte dei tempi….
Aborto, feticidio, infanticidio, omicidio
del minore, abbandono, vendita, rapimento
per fini
Eugenici
Economico-sociali
Superstizione-Religione
Solo con Giustiniano – Corpus Iuris
Civilis (VI sec. d.C.), al bambino è
riconosciuta personalità giuridica,
cessando di essere semplicemente un
oggetto e l’abbandono del bambino
viene equiparato all’infanticidio e
all’omicidio di minore
C’è ancora tanto da fare…
Definizione Abuso all’infanzia
OMS 1999: …è costituito da tutte le forme di
maltrattamento fisico ed emozionale, abuso
sessuale (oggi, for all purposes),
trattamento negligente o commerciale che si
configurano come danno potenziale (futuro)
o attuale della salute del bambino, della sua
sopravvivenza, del suo sviluppo o della sua
dignità nel contesto di una relazione di
responsabilità, fiducia o potere”
Gli atti e le carenze che turbano gravemente il
bambino, attentano alla sua integrità corporea, al
suo sviluppo fisico, affettivo, intellettivo e morale,
le cui manifestazioni sono la trascuratezza e/o
lesioni di ordine fisico e/o psichico e/o sessuale da
parte di un familiare o di altri che hanno cura
del bambino.
(IV Colloquio Criminologico, Consiglio d’Europa,
Strasburgo, 1978)
Indagine pilota italiana Terre des Hommes e
CISMAI pubbl. 2013, dati al 31.12.11.
Minori in carico ai Servizi Sociali: 48.280 (4-5%)
Trascuratezza 52,7%
Violenza assistita 16,6%
Maltrattamento psicologico 12,8%
Maltrattamento fisco 4,8%
Patologie delle cure 6,1%
Abuso sessuale 6,7%
Ministero Salute Stati Uniti 2002-2006
ABUSO SESSUALE
Intrafamiliare (>90%)
Extrafamiliare
Istituzionale
“Abuso di strada”
A fini di lucro
Da parte di gruppi organizzati
Mix delle precedenti
Comunque…
Normativa di ns. interesse
Costituzione Italiana
Convenzioni internazionali e Leggi di recepimento
Codice penale e Leggi di modifica (L. n. 66 del
15.02.96 violenza sessuale = delitto contro la
persona e non più contro la libertà sessuale, la
morale…, Art. 609bis, ter, quater; L. n. 269/98 che
ha aggiunto Artt. da 600 bis a 600 septies)
…cui recentemente va aggiunto anche il D. L. n. 93
del 14.08.13 sulla “Violenza di Genere” convertito
in L. n. 119 del 15.10.13
Codice civile
Classificazione clinica dell’Abuso
Patologie delle Cure
Abuso fisico: Battered Child Syndrome,
Wiplash Infant Shaken Syndrome, abuso
dei mezzi di correzione e maltrattamento f.
Abuso emozionale o psicologico
(comprese violenza assistita e PAS o
Parental Alenation Sindrome)
Abuso sessuale (for all purposes, ovvero
in tutte le accezioni possibili del termine)
PATOLOGIE DELLE CURE
INCURIA: cure carenti rispetto ai bisogni fisici, emotivi,
psicologici, propri del suo momento evolutivo.
DISCURIA: cure distorte e inadeguate rispetto all’età
(richiesta di prestazioni superiori all’età/possibilità;
accudimento tipico di bambini più piccoli; iperprotettività)
IPERCURA: cure eccessive per lo stato fisico,
caratterizzate da una inadeguata e dannosa
medicalizzazione. Comprende la Sindrome di
Munchausen per procura, anche con le sue varianti:
chemical abuse
medical shopping per procura
Help seeker
sindrome da indennizzo per procura
SINDROME DI MUNCHAUSEN
Nel 1951, Asher descrisse per la prima volta la s. di Munchausen nell’adulto: essa
consiste nel ricorrere continuamente a medici e a strutture ospedaliere
lamentando sintomi o procurandosi fittiziamente segni di gravi malattie, sottoponendosi a ricoveri, indagini
diagnostiche, cure mediche ed interventi chirurgici non necessari
SINDROME DI MUNCHAUSEN
PER PROCURA
Nel 1977 Meadow riportava i primi 2 casi di
bambini USATI dalle madri per la
simulazione o la provocazione negli stessi
delle più diverse patologie. Le forme
variano da lieve a classica a estrema, che
si può concludere con la morte del
bambino se non intervengono fattori
esterni che lo allontanino dalla famiglia
S. di M. p. p. FORMA LIEVE
Il genitore ricerca aiuto usando il bambino
come mezzo di comunicazione: il quadro
clinico è caratterizzato dalla creazione ed
esasperazione di una storia clinica e dei
sintomi relativi, ma questi non vengono
effettivamente indotti
S. di M. p. p. FORMA CLASSICA
La simulazione della malattia avviene con
reale induzione dei sintomi attraverso la
somministrazione di farmaci (es. lassativi)
o di sostanze tossiche (es. in grado di
determinare rush cutanei)
S. di M. FORMA ESTREMA
L’induzione dei sintomi avviene attraverso la
somministrazione di sostanze o altre
azioni fisiche che pongono in serio
pericolo la vita del bambino (uso di veleni,
tossici, droghe, iniezione di sostanze
esogene, asfissiologia …)
Abuso fisico
Natura delle lesioni
Forma
Sede
Numero
Cronologia
Età del minore: verosimiglianza
delle giustificazioni fornite dagli adulti
Abuso psicologico Denigrazione, Disprezzo, Minaccia,Intimidazione
Rifiuto, Isolamento, Ridicolizzazione, Svalutazione
Critica ripetuta e insistente (dell’aspetto, del
comportamento e della personalità)
Manipolazione e Sindrome di Alienazione Genitoriale
(separazioni conflittuali)
Utilizzazione dell’immagine a scopo di spettacolo e/o
lucro che non tenga conto della dignità e della
specificità dei bisogni del minore
Violenza assistita e taluni tipi di incuria
Contesto culturale e sociale familiare
Incuria
Abuso mezzi di correzione
Abuso fisico
Bite mark
Violenza
sessuale
Cartella clinica
Dati anagrafici
Racconto (senza domande influenzanti)
Anamnesi patologica
Esame obiettivo: generale e genito-anale
(lesioni e malattie a trasmissione sessuale),
compresa descrizione vestiario e grado pulizia
Note circa atteggiamenti e stato emotivo
Indagini: strumentali e laboratoristiche
Interventi: terapie e profilassi; contatti con
Servizi Sociali e Procura
+ Riflesso di
dilatazione
anale
Raccolta delle prove
Test dell’Acido
Acetico al 5%
(cute e
mucose) o test
di Collins con
Blu di Toluidina
in sol. acquosa
al 2% (cute
vulvare): FOTO
Tamponi per Indagini DNA
Scraping unghie e spazzolamento peli
pubici
Tamponi per Indagini
microbiologiche
Raccolta vestiti, effetti
personali e materiali
estranei (es. peli)
Raccolta materiale biologico
della vittima, di confronto
Vetrini per indagini a-p estemporanee
Foto lesioni
M. Strano, V. Gotti, P. Germani
Generalmente un professionista che operi nel settore sanitario, sociale,
psicologico, educativo, giudiziario, ecc. viene a contatto con un caso di
abuso principalmente in due modi:
- Rivelazione esplicita da parte della
vittima o informazione diretta dell'abuso;
- Informazione indiretta o mascherata
dell'abuso.
CRITICITA’
- Equivocità degli indicatori
- Suggestionabilità dei bambini
- Livello di competenza linguistica della
vittima
- Eventuali problemi di handicap
- Contesto di rievocazione condizionata da
figure adulte
La relazione minore maltrattato-operatore
è difficile
Il bambino ha sfiducia in sé, negli adulti e negli
altri in genere
Risente delle esperienze danneggianti tipiche
del maltrattamento
È vincolato da un “segreto” e non chiede aiuto
L’impatto emotivo per chi ne viene in contatto è
forte e complesso. Gestione delle emozioni.
Valutazione della credibilità, affidabilità del
minore.
Composizione del puzzle
2 ordini di indicatori
- Relativi al tipo di maltrattamento e alla sua
durata
- Relativi le relazioni familiari, la storia
personale dei genitori e gli aspetti socio-
economico-culturali dell’intero nucleo
INDICATORI COMPORTAMENTALI
- Passività, paura, sfiducia verso gli adulti
- Conoscenze e comportamenti sessuali inadeguati
per l'età
- Difficoltà a stare in relazione con i coetanei
(atteggiamenti aggressivi, disinteresse verso attività
ludiche)
- Atteggiamenti seduttivi verso gli adulti
- Calo del rendimento scolastico
- Difficoltà di linguaggio e dell'attenzione
SINTOMATOLOGIA ASPECIFICA
- Disturbi del sonno (insonnia, incubi anche a sfondo
sessuale; pavor nocturnus)
- Disturbi dell'alimentazione
- Disturbi del controllo degli sfinteri (enuresi, encopresi)
- Ansia
- Depressione
- Fobie
- Sintomi ipocondriaci
- Rituali ossessivi (legati soprattutto alla pulizia personale)
- Disturbi psicosomatici del tratto gastroenterico
- PTSD
INDICATORI FISICI
GENERALI
- Segni cutanei (contusioni, graffi, morsi, segni di afferramento)
se l'abuso è stato compiuto con l'ausilio della violenza fisica
- Sintomatologia fisica o prurito nell'area genitale
- Difficoltà di deambulazione
- Difficoltà nel mantenimento della posizione seduta
- Biancheria intima macchiata, strappata
- Tracce di sangue o di liquido seminale sugli indumenti o sulla
cute
- Gravidanza nella primissima adolescenza in assenza di
partner noto
- Pubertà precoce
INDIVIDUABILI CON ESAME CLINICO
- Presenza di tracce di sperma nella vagina e/o nel retto
- Presenza di corpi estranei uretrali, vaginali e/o rettali;
- Lesioni genitali e/o anorettali
- Dilatazione vaginale o uretrale ingiustificata
- Infiammazioni, emorragie senza cause organiche
evidenti
- Manifestazione di malattie infettive a trasmissione
sessuale (gonorrea, clamidia, conditomi acuminati,
sifilide, HIV, ecc)
INDICATORI PREVALENTI IN
ADOLESCENZA
- Fughe
- Condotte devianti
- Abusi di sostanze
- Condotte autolesionistiche, tentati suicidi
- Sessualità precoce e promiscua
- Inibizione sessuale
- Rifiuto sessuale
Violenza sui
minori
Vittorio Carnelli – Giorgio Rollandi
2004
Proposta check list
Tutta la check-list può essere
compresa per praticità
in un foglio fronte-retro.
di Studio sul Maltrattamento
e Abuso nell’Infanzia (GSMAI)
della Società Italiana di Pediatria (SIP) Criteri per sospettare “Abuso” nell’età evolutiva - Check List
Vittorio Carnelli - Giorgio Rollandi
R I C E R C A F A T T O R I D I R I S C H I O
PPuunntteeggggiioo
SSccoorree Anamnesi
Si
No
(a) per i genitori:
1 disturbata interazione genitori / bambino 1 interazione violenta tra genitori
0,5 interazione violenta tra i fratelli 0.5 interazione violenta tra amici e parenti 1 genitori maltrattati nell’infanzia 2 genitori vittime di abusi sessuali 1 eccessiva tensione famigliare 1 disaccordo coniugale 1 divorzio
0,5 disoccupazione 1,5 alcoolismo o tossico-dipendenza 0,5 recenti lutti o malattie in famiglia 1 troppo giovane età 2 precedenti penali 1 attività lavorativa che richiede troppo frequenti assenze (militari, venditori)
0,5 monoparentalità 2 psicosi
(b) per i bambini: 1 bambini nati immaturi o gravemente dismaturi 1 bambini malformati o malati gravi con allontanamento forzato delle madri
1,5 bambini con disturbi del sonno 0,5 bambini addottati specie di etnia diversa 0,25 bambini di età inferiore ai tre anni (incapacità a difendersi)
(c) per carente sorveglianza del bambino:
1 di giorno 0,5 dopo la scuola 0,5 di sera 1 di notte 1 durante il fine settimana
(d) per responsabilità eccessive per il bambino: 1 lavori domestici impegnativi, come cucinare o pulire 1 accudimento dei fratelli
(e) per isolamento della famiglia: 0,5 mancanza di telefono 1 mancanza di parenti, amici o vicini a cui ricorrere in caso di bisogno
3 (f) precedenti visite specialistiche per maltrattamenti o negligenze
SCORE DI RISCHIO = 4 rischio basso – da 6-8 rischio medio - > di 8 rischio elevato
Storia clinica - abuso o negligenza suggerita da:
Si
No
0,5 problemi clinici attuali 1 problemi clinici precedenti 2 precedenti visite di urgenza ( ad es. ingestione-traumi ) 2 frequenti ricoveri ospedalieri 2 frequenti interventi chirurgici 4 attuale o pregressa malattia venerea o gravidanza 2 scarsa aderenza a prescrizioni mediche 1 vaccinazioni incomplete o molto in ritardo
Reperti fisici - presenza di:
3 contusioni recenti con sedi o aspetti inconsueti? 3 vecchie cicatrici con sedi o aspetti inconsueti? 3 ustioni attuali o pregresse in sedi o aspetti inconsueti? 4 segni di lesione o infezione in zona genitale,rettale o orale? 3 presenza di fratture, specie se multiple, recenti o pregresse
Anomalie di comportamento - evidenza di:
1 timore eccessivo del medico o comunque degli estranei 1,5 eccessiva accondiscendenza all’esame fisico 1 fobie 2 recente insorgenza di enuresi e/o di incontinenza fecale e/o del comportamento alimentare 3 giochi a contenuto sessuale
1,25 eccessivo interesse per i genitali 0,5 iperattività e/o segni di caratteropatia (bambini ostinati e/o negativisti come meccanismo di difesa) 1 bambini “esibizionisti” o che ricercano affetto o considerazione da estranei
SCORE CLINICO:
Sospetto fondato = 4 - 8
Sospetto grave > 8
A CHI RIVOLGERSI = Procura ordinaria Tel. ________/_________________
Procura minorile Tel. ________/_________________
Struttura Ospedaliera di riferimento Tel. ________/_________________
I N D I C A T O R I D I P R O B A B I L E / P O S S I B I L E A B U S O
Gruppo di Studio sul Maltrattamento e Abuso nell’Infanzia (GSMAI)
della Società Italiana di Pediatria (SIP)
Criteri per sospettare “Abuso” nell’età evolutiva - Check List Vittorio Carnelli - Giorgio Rollandi
R I C E R C A F A T T O R I D I R I S C H I O
PPuunntteeggggiioo
SSccoorree Anamnesi
Si
No
(a) per i genitori:
1 disturbata interazione genitori / bambino
1 interazione violenta tra genitori
0,5 interazione violenta tra i fratelli
0.5 interazione violenta tra amici e parenti
1 genitori maltrattati nell’infanzia
2 genitori vittime di abusi sessuali
1 eccessiva tensione famigliare
1 disaccordo coniugale
1 divorzio
0,5 disoccupazione
1,5 alcoolismo o tossico-dipendenza
0,5 recenti lutti o malattie in famiglia
1 troppo giovane età
2 precedenti penali
1 attività lavorativa che richiede troppo frequenti assenze (militari,
venditori)
0,5 monoparentalità
2 psicosi
(b) per i bambini:
1 bambini nati immaturi o gravemente dismaturi
1 bambini malformati o malati gravi con allontanamento forzato delle
madri
1,5 bambini con disturbi del sonno
0,5 bambini addottati specie di etnia diversa
0,25 bambini di età inferiore ai tre anni (incapacità a difendersi)
(c) per carente sorveglianza del bambino:
1 di giorno
0,5 dopo la scuola
0,5 di sera
1 di notte
1 durante il fine settimana
(d) per responsabilità eccessive per il bambino:
1 lavori domestici impegnativi, come cucinare o pulire
1 accudimento dei fratelli
(e) per isolamento della famiglia:
0,5 mancanza di telefono
1 mancanza di parenti, amici o vicini a cui ricorrere in caso di
bisogno
3 (f) precedenti visite specialistiche per maltrattamenti o
negligenze
SCORE DI RISCHIO = 4 rischio basso
da 6-8 rischio medio
> di 8 rischio elevato
Storia clinica - abuso o negligenza suggerita da:
Si
No
0,5 problemi clinici attuali
1 problemi clinici precedenti
2 precedenti visite di urgenza ( ad es. ingestione-traumi )
2 frequenti ricoveri ospedalieri
2 frequenti interventi chirurgici
4 attuale o pregressa malattia venerea o gravidanza
2 scarsa aderenza a prescrizioni mediche
1 vaccinazioni incomplete o molto in ritardo
Reperti fisici - presenza di:
3 contusioni recenti con sedi o aspetti inconsueti?
3 vecchie cicatrici con sedi o aspetti inconsueti?
3 ustioni attuali o pregresse in sedi o aspetti inconsueti?
4 segni di lesione o infezione in zona genitale,rettale o orale?
3 presenza di fratture, specie se multiple, recenti o pregresse
Anomalie di comportamento - evidenza di:
1 timore eccessivo del medico o comunque degli estranei
1,5 eccessiva accondiscendenza all’esame fisico
1 fobie
2 recente insorgenza di enuresi e/o di incontinenza fecale e/o
del comportamento alimentare
3 giochi a contenuto sessuale
1,25 eccessivo interesse per i genitali
0,5 iperattività e/o segni di caratteropatia (bambini ostinati e/o
negativisti come meccanismo di difesa)
1 bambini “esibizionisti” o che ricercano affetto o
considerazione da estranei
SCORE CLINICO:
Sospetto fondato = 4 - 8
Sospetto grave > 8
A CHI RIVOLGERSI = Procura ordinaria
Procura minorile
Struttura Ospedaliera di riferimento
I N D I C A T O R I D I P R O B A B I L E / P O S S I B I L E A B U S O
Score di rischio:
uguale a 4 rischio basso
da 6 – 8 rischio medio
maggiore di 8 rischio elevato
Score clinico:
sospetto fondato score tra 4 – 8
sospetto grave score > di 8
RETE DI PROTEZIONE
PREFETTURA / QUESTURA
PROVINCIA (oggi?)
CENTRO DI RIFERIMENTO ASL (Comm.ne Multidisciplinare ETI)
SERVIZI TERRITORIALI ASL (psicologi e neuropsichiatri infantili)
SERVIZI TERRITORIALI DEL COMUNE (assistenti sociali, educatori)
In internet: Dichiarazione di Consenso CISMAI, maggio ’15 e sito minori.it
COROLLARI ARGOMENTI
MEDICO LEGALI DA RICORDARE
REFERTO
Art. 365 c.p.
Chiunque, avendo nell’esercizio di una
professione sanitaria prestato la propria
assistenza od opera in casi che possono
presentare i caratteri di un delitto per il quale si
debba procedere d’Ufficio, omette o ritarda di
riferire all’Autorità indicata nell’art. 361, è punito
… Questa disposizione non si applica quando il
referto esporrebbe la persona assistita a
procedimento penale (deroga art. 622 c.p.)
DENUNCIA (già RAPPORTO)
Art. 361 c.p.
Omessa denuncia di reato da parte del
pubblico ufficiale
Art. 362 c.p.
Omessa denuncia da parte di un incaricato
di pubblico servizio
Consenso
Segreto professionale
Rivelazione / Trasmissione di Atti d’Ufficio
Privacy
IVG e contraccezione d’emergenza
Cosa ha insegnato il passato?
Assistere, accogliere e curare è indispensabile…, ma
l’unica vera arma possibile su cui insistere è la
prevenzione, ossia agire sulle situazioni critiche
(familiari, sociali, economiche, patologiche del
minore e dei genitori…) che ne sono alla base, che
ne sono la causa
“Il momento giusto per iniziare ad esercitare una certa
influenza sul carattere di un bambino è un centinaio
di anni prima della sua nascita“
(W.R. Inge prete anglicano, 1860-1954)
Andy Summers
