Mammacarcinoom en osteoporose

Petra van Merkestein

Verpleegkundig specialist Oncologie

Ziekenhuis Rivierenland Tiel

• Vroeg ingetreden menopauze, premenopauzaal gebruik van

tamoxifen en postmenopauzaal gebruik van aromataseremmers zijn risicofactoren voor het optreden van osteoporose.

• Vervroegde ovariële uitval leidt tot een afname van de botmineraaldichtheid van 4-10% gedurende de eerste jaren.

Richtlijn mammacarcinoom,Versie: 2.0, Consensus based 2012-02-13 , Evidence based 2008-09-01 , Verantwoording: NABON, Type: Landelijke richtlijn

• Women who have premature menopause as a result of chemotherapy can lose bone rapidly compared with women who maintain menses throughout chemotherapy

• Pilot study of bone mineral density in breast cancer patients treated with adjuvant chemotherapy. Headley JA, Theriault RL,

et al. GN Cancer Invest. 1998;16(1):6.

• Ruim 5% van de vrouwen bij wie een mammacarcinoom

wordt geconstateerd is jonger dan 40 jaar

Richtlijn mammacarcinoom,Versie: 2.0, Consensus based 2012-02-13 , Evidence based 2008-09-01 , Verantwoording: NABON, Type: Landelijke richtlijn

• Sommige soorten chemotherapie hebben een direct effect op

het bot met als gevolg BMD↓

• Maar ook indirecte effecten waardoor BMD↓(bv uitval ovariële functie)

Handbook of Cancer related Bone disease, Coleman et al 2010

Adjuvante therapie levert een duidelijke bijdrage aan de genezingskans van vrouwen met een vroeg stadium mammacarcinoom . Indicaties adjuvante therapie uitgebreid Toename van het aantal long term survivors (chronische ziekte) Risicoprofilering

Richtlijn mammacarcinoom,Versie: 2.0, Consensus based 2012-02-13 , Evidence based 2008-09-01 , Verantwoording: NABON, Type: Landelijke richtlijn

• Indicatie voor aanvullende systemische therapie:

- Patiënten met lymfkliermetastasen

- <35 jaar behalve een graad 1 tumor

- ≥ 35 jaar met een tumor van 1,1-2 cm en graad 2 of hoger

- ≥ 35 jaar met een tumor > 2cm

- Indien Her2neu positieve tumor ≥ T1b (>0,5 cm)

Richtlijn mammacarcinoom,Versie: 2.0, Consensus based 2012-02-13 , Evidence based 2008-09-01 , Verantwoording: NABON, Type: Landelijke richtlijn

• Mammaprint, test waarmee op gen niveau bepaald wordt hoe agressief de borsttumor is.

• Laag risico (gunstig) kans op uitzaaiingen <10% in 10 jaar

• Hoog risico (ongunstig) kans op uitzaaiingen ≈ 30% in 10 jaar

Validation and clinical utility of a 70-gene prognostic signature for women with node-negative breast cancer. Buyse M, Loi S, van't Veer et al., J Natl Cancer Inst. 2006;98(17):1183.

Endocriene therapie bij patiënten met positieve hormoon receptoren (ER en/of PR+)

Premenopauzaal laag restrisico pN0+ pN1

en pT1-T2

Premenopauzaal hoog restrisico pN1 (minimaal 1

macrometa) of ≥pT3

Postmenopauzaal Laag restrisico

pN0+ pN1 en pT1-T2

Postmenopauzaal hoog restrisico pN1 (minimaal 1 macrometa) of ≥pT3

< 40 jr Tamoxifen en OA gedurende

5 jaar

>40jr Tamoxifen

gedurende 5 jaar

Indien na 2 jaar HT stabiel

postmenopau zaal

(geworden) zonder OA

switch naar AI

< 40 jr Tamoxifen en OA gedurende

10 jaar

>40jr Tamoxifen gedurende 5 jaar (met monitoren

oestradiol gedurende 2 jaar)

Indien postmenopauzaal

geworden en eerder Tamoxifen (evt met OA) AI gedurende 2-3 jr

of 5jr Totaal 7 jaar HT

2-3 jr Tamoxifen,

gevolgd door 3-2 jr AI (of

omgekeerde volgorde evt 5jr AI

Totaal 5 jr HT

Tamoxifen 3jr gevolgd door

AI 4jr

Totaal 7 jr HT

Bij aanvang hormonale therapie start met

ibandroninezuur 150 mg 1x per maand gedurende 3 jaar. N.B. osteonecrose kaak, evt. consult tandarts

Voor & na

de menopauze

ACTH

Voor de menopauze

LH/FSH

Bijnierschors

Oestrogenen

Progesteron

Progesteron

Androgenen Oestrogenen

Omzetting

door aromatase

Ovarium

Hormonale regulatie van de borst

Hypofyse

Arom atase rem m erArom atase rem m er

O varië le ablatieO varië le ablatie

Horm onale Horm onale in terventies b ij m am m acarcinoominterventies b ij m am m acarcinoom

AntiAnti--oestrogeenoestrogeen

ProgestageenProgestageen

B ijn ierschorsB ijn ierschors

H ypofyseH ypofyse

O variumO varium

Enzym Enzym arom atasearom atase

LH R HLH R H --

agonistagonist

• Chemotherapie schema’s variëren afhankelijk van het soort tumor.

• Lengte van behandeling 18 weken tot 27 weken

Rol verpleegkundig specialist bij osteoporose preventie Bij start behandeling informatie Folder sterke botten bij kanker Folder Rivierenland move Stimuleren intake vitamine D, calcium via voeding en bewegen Volgens protocol controle botdichtheid In samenwerking met reumatologen stroomschema’s

Opsporing/behandeling van osteoporose bij pre menopauzale vrouwen met een mammacarcinoom die

adjuvant hormonale therapie krijgen.

Premature menopauze< 45 jaar of langdurig gebruik van Tamoxifen premenopauzaal <45 jaar

T-score <-2,0 of bekende wervelfractuur

Verwijzing reumatoloog/ osteoporoseverpleegkundige

Alle patiënten krijgen voor de start van de behandeling leefstijladviezen (bewegen,

vitamine D en Calciumintake).**

Premature menopauze>45 jaar

DEXA meting 1 jaar na ovariële uitval*

Patiënten <45 jaar krijgen een eenmalig consult en telefonisch consult bij de reumatoloog/osteoporoseverpleegkundige na de DEXA (ongeacht de DEXA uitslag)

T-score -1,0 tot -2,0

Leefstijl advies bespreken + suppletie Calcium en/of vit D indien nodig*

T-score>- 1,0

Leefstijl advies bespreken + suppletie Calcium en/of vit D indien nodig*

Medicamenteuze interventie calcium/vitamine D* -4-5 zuivel consumptie per dag of

- 2-3 zuivel + 500mg Calcium per dag of - 1-2 zuivel + 1000mg Calcium per dag

Premenopauzale patiënten wordt geadviseerd

dagelijks 400IE vitamine D te gebruiken

DEXA herhalen na 1 jaar. Indien stabiel geen DEXA meer

Opsporing/behandeling van osteoporose bij post menopauzale vrouwen met een laag risico

mammacarcinoom die adjuvant hormonale therapie krijgen.

DEXA meting aan het begin van behandeling met

aromataseremmer (AI)

T-score -1,0 tot -2,0

T-score >-2,0 of bekende

wervelfractuur

Leefstijl advies bespreken + suppletie Calcium en/of vit D indien nodig*

Verwijzing reumatoloog/osteoporoseverpleegkundige

T-score >-1,0

Leefstijl advies bespreken + suppletie Calcium en/of vit D indien nodig*

Alle patiënten krijgen voor de start van de behandeling

leefstijladviezen (bewegen, vitamine D en Calciumintake) **

Controle DEXA 1jr na start AI

Indien DEXA stabiel geen DEXA meer

Medicamenteuze interventie calcium/vitamine D* -4-5 zuivel consumptie per dag of

- 2-3 zuivel + 500mg Calcium per dag of 1-2 zuivel + 1000mg Calcium per dag.

Patiënt>50jr dagelijks 400IE vitamine D Patiënt >70jr dagelijks 800IE vitamine D

Opsporing/behandeling van osteoporose bij post menopauzale vrouwen met een hoog risico

mammacarcinoom die adjuvant hormonale therapie krijgen.

DEXA meting aan het begin van behandeling met aromataseremmer (AI)

T-score -1,0 tot -2,0 T-score >-2,0 of bekende

wervelfractuur

Leefstijl advies bespreken + suppletie Calcium en/of vit D indien nodig*

Verwijzing reumatoloog/osteoporoseverpleegkundige

T-score >-1,0

Leefstijl advies bespreken + suppletie Calcium en/of vit D indien nodig*

Alle patiënten krijgen voor de start van de behandeling

leefstijladviezen (bewegen, vitamine D en Calciumintake) **

Controle DEXA 1jr na start AI

Indien DEXA stabiel geen DEXA meer

Medicamenteuze interventie calcium/vitamine D* -4-5 zuivel consumptie per dag of

- 2-3 zuivel + 500mg Calcium per dag of 1-2 zuivel + 1000mg Calcium per dag.

Patiënt>50jr dagelijks 400IE vitamine D Patiënt >70jr dagelijks 800IE vitamine D

Patiënten met een T3/T4 en/of N+ mammacarcinoom starten met ibandroninezuur 1x per maand 150mg

gedurende 3 jaar. Attentie osteonecrose kaak, evt. consult

tandarts

• Alcohol consumptie is geassocieerd met een groter risico op borstkanker

• Het risico op borstkanker is lager bij actieve vrouwen ten opzichte van vrouwen die minder actief zijn (relative risk 0.88, 95% CI 0.85-0.90)

• http://www.uptodate.com/contents/menopausal-hormone-therapy-and-the-risk-of-breast-cancer?source=see_link#H615546104

Dank voor de aandacht !

Vragen ?