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adiología. 2014;56(5):390---399

www.elsevier.es/rx

CTUALIZACIÓN

amografía con realce de contraste mediante técnicae energía dual

.M. Travieso Ajaa,∗, M. Rodríguez Rodrígueza, S. Alayón Hernándeza,. Vega Benítezb y O.P. Luzardoc

Servicio de Diagnóstico por Imagen, Grupo Hospitalario San Roque, Las Palmas de Gran Canaria, EspanaServicio de Cirugía, Complejo Hospitalario Universitario Insular-Materno Infantil (CHUIMI), Las Palmas de Gran Canaria, EspanaDepartamento de Ciencias Clínicas, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Las Palmas de Gran Canaria, Las Palmas deran Canaria, Espana

ecibido el 15 de marzo de 2014; aceptado el 12 de mayo de 2014isponible en Internet el 30 de julio de 2014

PALABRAS CLAVEMamografíaespectral;Energía dual;Mamografía concontraste;Patología mamaria;Cáncer de mama;Contraste yodado;Mamografía conrealce de contrasteespectral;Revisión

Resumen Es bien conocido que el grado de vascularización de las lesiones mamarias serelaciona con su malignidad. Por ello, las técnicas de diagnóstico por imagen que estudianfuncionalmente las lesiones han cobrado mucha relevancia en los últimos anos. La mamografíacon medio de contraste y energía dual es una técnica de reciente aparición, aparentementeprometedora en el cáncer de mama, que informa del grado de vascularización de la lesiónjunto con la información morfológica habitual. El propósito de este artículo es presentar elestado actual de esta nueva técnica de imagen. Basándonos en una experiencia de 15 meses,ilustramos esta revisión con casos clínicos que nos permiten presentar también sus ventajas ylimitaciones.© 2014 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Dual-energy contrast-enhanced mammography

Spectralmammography;Dual energy;Contrast-enhancedmammography;

Abstract The degree of vascularization in breast lesions is related to their malignancy. For thisreason, functional diagnostic imaging techniques have become important in recent years. Dual-energy contrast-enhanced mammography is a new, apparently promising technique in breastcancer that provides information about the degree of vascularization of the lesion in addition tothe morphological information provided by conventional mammography. This article describes

∗ Autor para correspondencia.Correos electrónicos: operez@dcc.ulpgc.es, marimartravieso@gmail.com (M.M. Travieso Aja).

ttp://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2014.05.003033-8338/© 2014 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

Mamografía con realce de contraste mediante técnica de energía dual 391

Breast disease;Breast cancer;Iodinated contrastagents;Contrast-enhancedspectralmammography;Review

the state of the art for dual-energy contrast-enhanced mammography. Based on 15 months’clinical experience, we illustrate this review with clinical cases that allow us to discuss theadvantages and limitations of this technique.© 2014 SERAM. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.

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LmetyRprqmcevg(mndqP«Urptseduce el movimiento. Otra limitación importante es que con

Introducción

Es bien conocido que las células tumorales son metabóli-camente muy activas y demandan una gran cantidad denutrientes, lo que produce en su desarrollo el proceso cono-cido como angiogénesis1. Su importancia clínica ha sidoestablecida para el cáncer de mama, ya que es un factorpronóstico independiente muy asociado con la incidencia demetástasis2. Al tratarse de microvasos de formación muyrápida, la porosidad es elevada, y al inyectar medios decontraste intravenosos difunden al líquido intersticial de lamasa tumoral, que realza3. Por ello, desde los anos 1980 sehan ido desarrollando técnicas cuyo objetivo es explorar laangiogénesis tumoral empleando medios de contraste, comola angiografía mamaria4, la TC5 y la resonancia magnética(RM)6. La RM es la que mayor implantación e importancia clí-nica ha tenido y se considera actualmente como el métodode diagnóstico por imagen más sensible para detectar y estu-diar el cáncer de mama. Sin embargo la RM tiene variosinconvenientes, el principal su elevado coste económico,aunque también su limitación en pacientes claustrofóbicos,excesivamente obesos, o con determinado tipo de próte-sis extramamarias, marcapasos, o cuerpos extranos, entreotros. Por estos motivos, numerosas pacientes no tienenacceso a ella1,7.

Con el nuevo milenio se ha ido implantando rápida-mente la radiología digital, que tiene muchas ventajas8. Unade las principales es que permite posprocesar las imáge-nes con aplicaciones informáticas destinadas a mejorar eldiagnóstico1,7. Una de estas aplicaciones informáticas es lamamografía con realce de contraste yodado. Varios estu-dios han demostrado que es una alternativa más barata quela RM7,9---12. Pero también una alternativa a la mamografíaconvencional para evitar biopsias innecesarias9, como téc-nica adjunta a la mamografía convencional y a la ecografíapara mejorar el diagnóstico de las lesiones malignas7,9---12, eincluso mejor que la RM para el diagnóstico13. No obstante,la técnica es aún reciente y ningún autor ha establecido cla-ramente qué papel representa en el algoritmo diagnósticode la enfermedad mamaria.

Durante estos anos la técnica ha ido desarrollán-dose paralelamente en 2 modalidades. La primera, másparecida a una angiografía convencional, se denominamamografía con realce de contraste con técnica desustracción temporal (TCEM, temporal contrast-enhancedmammography). La segunda, basada en la adquisición de

imágenes a diferentes energías, se denomina mamografíacon realce de contraste espectral (o de energía dual) (CESM,contrast-enhanced spectral mammography). En ambos casos

eyd

e ha de inyectar a la paciente un medio de contraste yodadoor vía intravenosa (iv) con un inyector automático para ase-urar un flujo constante. Durante estos primeros 10 anos deida se han realizado estudios que indican que ambas sonrometedoras porque mejoran la especificidad y la sensibi-idad para diagnosticar lesiones mamarias. No obstante, losesultados indican que la TCEM tiene algunas limitacionesécnicas importantes que aún no se han subsanado y el ren-imiento clínico de la CESM puede ser mejor. Por ello, enste artículo nos centramos principalmente en la técnica denergía dual, no sin antes argumentar, en el siguiente apar-ado, las principales características, ventajas y limitacionese la TCEM.

amografía con realce de contraste conécnica de sustracción temporal

a principal característica de esta modalidad es que, ade-ás de realzar la imagen de aquellas lesiones que captan

l medio de contraste, obtiene información sobre el patrónemporal de captación y el posterior lavado del contrasteodado. Por ello, es la más parecida de las 2 técnicas a laM. Aunque existe cierta controversia, la información queroporcionan las curvas de captación de las lesiones mama-ias puede ser muy relevante, porque parece que las lesionesue captan más lentamente son habitualmente benignasientras que un patrón rápido de captación se relaciona

on un mayor grado de malignidad14. Para poder estudiarste patrón por mamografía digital se toman imágenes enarios momentos. En primer lugar ha de tomarse una ima-en antes de inyectar el contraste con la mama comprimida«máscara»). Posteriormente, y sin dejar de comprimir laama, se inyecta contraste y se van adquiriendo imáge-

es secuenciales (habitualmente una imagen cada minuto)urante un tiempo variable (4-10 min) en función del patrónue se quiera explorar (captación o captación + lavado).ara mejorar la visión de las lesiones se sustrae después lamáscara» de las imágenes obtenidas con el contraste1,7,14.na de las principales limitaciones es que las pacientes tole-an mal un tiempo tan largo de compresión (hasta 15 min)7,or lo que habitualmente se producen numerosos artefac-os de movimiento, y las imágenes no son completamenteuperponibles. Por ello, se ha de disponer de un softwarespecífico que permita compensar las distorsiones que pro-

sta técnica solo se estudia una mama y con una única pro-ección, lo que la limita a confirmar lesiones previamenteiagnosticadas clínica o radiológicamente. Si se pretendiera

392 M.M. Travieso Aja et al

Tabla 1 Comparación de las características de la TECM y la CESM

TCEM CESM

Duración del estudio 15 min 7 minCompresión Desde el principio Después de 2 min de la

administración del contrasteMáscara Se necesita No se necesitaAmplitud del estudio Una mama-una proyección Dos mamas-2 proyecciones c/uTolerancia por la paciente Mala BuenaInformación que proporciona Obtenemos la imagen contrastada y las

curvas de captación y lavadoObtenemos el diagnósticomamográfico rutinario y la imagencontrastada. No se obtienen curvasde captación/lavado

Sospecha diagnóstica previa Sí NoRadiación recibida Equivalente a la de una mamografía

convencional multiplicada por lasproyecciones que se obtengan

20-50% superior a la de unamamografía convencional

Artefactos Muchos (movimiento) Escasos

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emsqpmdrcecplnmif(dl

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CESM: mamografía con realce de contraste espectral (o de enersustracción temporal.

studiar ambas mamas, como habitualmente se hace poramografía convencional, los tiempos y dosis de contraste

e multiplicarían por el número de proyecciones que seuieran obtener. Por tanto, si bien la dosis de radiaciónara obtener cada imagen individual es similar a la de laamografía rutinaria (1-3 mGy)1, la dosis total dependeráel número de imágenes que se obtengan. Varios estudiosealizados hasta el momento han puesto de manifiesto que,uando se obtienen imágenes libres de artefactos, la TECMs más sensible y específica que la mamografía conven-ional para diagnosticar el cáncer7,10,11,15. Sin embargo, larincipal ventaja teórica de esta técnica con respecto aa CESM, el estudio del patrón de captación/lavado, pareceo relacionarse tan bien como en el caso de la RM con laalignidad/benignidad de las lesiones. De hecho, en una

nvestigación reciente, la captación gradual del contraste

ue lo más frecuente en 20 lesiones malignas estudiadas80%)16. Esto fue atribuido al hecho de que la compresióne la mama probablemente altera el patrón de circulaciónocal de la mama durante el estudio. Por todas estas razones,

Lcys

Tabla 2 Resumen de los principales estudios que han evaluado econtraste

Autores y referencia Ano

TECMJong et al.15 2003

Dromain et al.10 2006

Diekmann et al.9 2011

CESMLewin et al.22 2003

Dromain et al.12 2011

Dromain et al.11 2012

Jochelson et al.18 2013

Fallenberg et al.19 2013

CESM: mamografía con realce de contraste espectral (o de energía dusustracción temporal.

al); TCEM: mamografía con realce de contraste con técnica de

l menos hasta ahora, la CESM está desarrollándose emplantándose más que la TECM en los servicios de radio-ogía, porque su capacidad diagnóstica es similar, y es másápida, más sencilla de realizar y mucho mejor tolerada.n la tabla 1 mostramos una comparación de las caracte-ísticas de una y otra técnicas de mamografía digital conontraste. En la tabla 2 presentamos un resumen de losrincipales trabajos de investigación que han evaluado elendimiento clínico de la mamografía digital con realce deontraste (tanto TCEM como CESM).

amografía con realce de contraste espectral

aracterísticas

a técnica está basada en la atenuación de la radiaciónuando atraviesa materiales distintos, en este caso el yodo

los tejidos blandos. Así, tras inyectar contraste yodadoe realizan las proyecciones mamográficas habituales, con

l rendimiento clínico de la mamografía digital con realce de

Pacientes Tipo de lesiones

22 12 benignas, 10 malignas20 Todas malignas70 50 benignas, 30 malignas

26 12 benignas, 10 malignas120 62 benignas, 80 malignas110 54 benignas, 84 malignas52 Todas malignas80 Todas malignas

al); TCEM: mamografía con realce de contraste con técnica de

ergía dual 393

Figura 1 A) Imagen equivalente a la mamografía convencio-nal, obtenida a baja energía, y B) imagen combinada tras aplicareq

cnecm

nmeC7nls

Mamografía con realce de contraste mediante técnica de en

la diferencia de que se obtienen 2 imágenes consecutivaspor cada proyección: una de baja y otra de alta energía.Los criterios para seleccionar el rango de kVp y mAs paracada imagen han sido definidos en la bibliografía17. Para laimagen de alta energía se requiere una adaptación delequipo de mamografía digital, ya que se necesita un sis-tema de compresión de la mama modificado para permitir eluso de un filtro adicional7. La imagen de baja energía seobtiene mediante una exposición técnicamente similar a lade la mamografía convencional (26-31 kVp). De esta manera,el yodo no se ve aunque esté ya presente porque el kilovol-taje está por debajo del límite de K de absorción de energíadel yodo (33,2 kVp)1. Inmediatamente después se adquiereautomáticamente una segunda imagen de la mama con unkilovoltaje de 45-49 kVp, que, al estar por encima del límitede K de absorción de energía del yodo, obtiene la infor-mación de la captación del contraste por la lesión. Parala exposición de baja energía se utilizan ánodo y filtro demolibdeno (Mo) o rodio (Rh), y, para la de alta energía,uno de aluminio o cobre, que permitirá absorber la radia-ción blanda innecesaria y conservar los fotones alrededorde la energía de absorción del yodo. El posprocesamientopermite obtener una imagen combinada en la que se veránrealzadas las áreas de captación del contraste y se suprimenlas áreas de tejido normal7. Hasta ahora, solo está comer-cializado un programa informático que combina imágenes(Senobright®, General Electric HealthcareTM, Buckinghams-hire, Reino Unido), lo que es una limitación para implantarla técnica en muchos servicios de radiología.

En resumen, en alrededor de 7 min se adquiere una com-binación de imágenes de baja y alta energía por mama yproyección (cráneo-caudal y oblicua medio-lateral). De estaforma se obtiene en el mismo proceso la imagen convencio-nal de la mamografía (obtenida a baja energía) (fig. 1A) yla imagen combinada (tras aplicar el algoritmo de sustrac-

ción), que permite ver únicamente las áreas de captación(fig. 1B). En la CESM el artefacto de movimiento no es unproblema y la paciente lo tolera muy bien (tabla 1), y ade-más se estudian ambas mamas en el mismo procedimiento y

llhn

Tabla 3 Principales ventajas y desventajas de la CESM

Ventajas

Rápida (7 min)

Fácil de reproducir

Fácil de interpretar

Económica (comparada con la RM), aunque implicaaproximadamente un 20% más de gastos que unamamografía convencional

Bien tolerada por las pacientes

Aporta en el mismo proceso el estudio rutinario y la imagencon contraste

Estudia las 2 mamas en el mismo proceso

Se puede hacer a pacientes con marcapasos y materialmetálico

Posible en pacientes con claustrofobia

CESM: mamografía con realce de contraste espectral (o de energía dua

l algoritmo de sustracción, que muestra el realce de la lesiónue capta el contraste yodado (B).

on una única inyección de contraste. Sin embargo, la CESMo permite estudiar el patrón de captación y lavado y sestima que la dosis final de radiación es un 20-54% mayoromo promedio que la dosis de una proyección rutinaria deamografía digital7,14.Los principales estudios clínicos han comparado el diag-

óstico de lesiones malignas de mama con CESM y con laamografía digital convencional, sola o en combinación con

cografía mamaria11,12. Estos trabajos demostraron que laESM era mejor para diagnosticar lesiones malignas (93 y8%), y que también era superior para diagnosticar lesio-es malignas adicionales (sensibilidad), sin que aumentaranos falsos positivos (especificidad). Según estos trabajos, laensibilidad y especificidad de la CESM para diagnosticar

as lesiones malignas de mama serían equivalentes a las dea mamografía convencional combinada con ecografía. Deecho, con un radiólogo experimentado, la capacidad diag-óstica de la CESM puede llegar a ser incluso hasta un 40%

Desventajas

Mayor dosis de radiación que la mamografíaconvencional (20-50%)Debe realizarse en ayunas (se debe programar)No se puede realizar en pacientes con alergia al yodosin premedicaciónNo se puede realizar a pacientes con insuficienciarenal

Se puede dar algún caso de reacción alérgicaHoy por hoy solo una casa comercial posee la patentedel software necesarioEl rendimiento diagnóstico en las prótesis mamariases menorNo sirve para el estudio de los siliconomas

Escasos estudios clínicos hasta el momento actual

l).

394 M.M. Travieso Aja et al

7 minutos

2 minutos 5 minutos

BE AE BE

a b c d

AE BE AE BE AE

Compresión Compresión Compresión Compresión

Figura 2 Protocolo de examen por CESM. Dos minutos después de la inyección del medio de contraste intravenoso se adquierenl : (a)m medi

se

d

Fssh

as imágenes de baja y alta energía siguiendo el siguiente ordenama no sospechosa; (c) cráneo-caudal mama sospechosa; (d)

uperior a la de la mamografía convencional combinada concografía11.

La CESM y la RM pueden considerarse equivalentes paraetectar tumores primarios, si bien para detectar lesiones

afdn

igura 3 A) Lesión palpable en el cuadrante superoexterno de la mólida sospechosa. B) CESM de baja energía y C) combinada, en la queospechosa de malignidad. Resultado final: carcinoma coloide. En laizo una vez diagnosticada la paciente.

medio-lateral oblicua mama no sospechosa; (b) cráneo-caudalo-lateral oblicua mama sospechosa.

18

dicionales la RM es superior . Sin embargo, el número dealsos positivos de la RM fue mayor (mayor especificidade la CESM) y el valor predictivo para el carcinoma era sig-ificativamente superior con la CESM (97 y 85%). Además, la

ama izquierda que en la ecografía corresponde con una lesión se observa una lesión con captación en anillo grueso irregular,

mama se aprecia un marcador percutáneo porque la CESM se

Mamografía con realce de contraste mediante técnica de energía dual 395

ante superoexterno de la mama derecha en imagen de baja energía

Figura 5 Paciente con carcinoma intraductal extenso tipocomedocarcinoma. Se realiza estudio donde CEMS (A) imagende baja energía y (B) combinada. Se aprecia una afectaciónmp

vcu

dt

Figura 4 Paciente con asimetría focal sospechosa en el cuadr(A), sin captación en la imagen combinada (B).

CESM puede ser mejor que la RM para estimar el tamano deltumor y para estadificarlo19.

En la tabla 3 resumimos las principales ventajas y des-ventajas de la CESM en este momento.

Protocolo de examen

El material necesario es una bomba de inyección automá-tica de contraste, un equipo de mamografía digital equipadocon sistema de compresión mamaria con filtro de alumi-nio o cobre y una estación de trabajo con la aplicaciónSenobright® (General Electric HealthcareTM, Buckinghams-hire, Reino Unido). En cuanto a recursos humanos, esnecesario un enfermero para la inyección iv y el controldurante el proceso, y un técnico especialista en radiodiag-nóstico con experiencia en mamografía. No es necesaria lapresencia física del radiólogo. Hay que obtener el consenti-miento informado de la paciente, en el cual debe recogerseque no hay antecedentes de alergia al contraste ni enfer-medad renal que contraindique el estudio, y se procederácomo en el resto de las técnicas radiológicas que utilizancontraste yodado iv. También se explicará cuál es la dosis deradiación que puede recibir y se descartará la posibilidadde embarazo.

En la figura 2 se muestran de forma gráfica los pasosa seguir durante la realización de un estudio CESM. Unavez acomodada la paciente (relajada y preferiblementesentada), se administra el contraste yodado (1,5 mg/kg iv,a 3 ml/s). Dos minutos después de inyectarlo se comienzala adquisición de imágenes siguiendo un procedimiento queimplica la menor cantidad de manipulaciones del mamó-grafo para mayor comodidad de la paciente. En nuestroservicio se comienza a estudiar la mama no sospechosa en

proyecciones medio-lateral oblicua y cráneo-caudal, poreste orden. A continuación se estudia la mama anormal enel orden inverso. Aunque el orden no parece influir en elresultado final del estudio9,14, es recomendable que una

pcpr

ultifocal en la que la CEMS permitió delimitarla con mayorrecisión y dirigir la biopsia con la ecografía.

ez establecido el protocolo que se va a seguir, este noambie. La adquisición de todas las imágenes se efectúa enn periodo de 5 min como máximo.

En nuestro servicio comenzamos con la CESM en eneroe 2013 y, desde entonces, hemos estudiado a 136 pacien-es (edad media: 49,1 anos; rango de edad: 32-83 anos). Las

acientes se realizaron el estudio, la mayoría, por una sospe-ha previa (67%), por control mamográfico de rutina (22%),or imposibilidad para hacer la RM (7%) y para controlar laespuesta al tratamiento neoadyuvante (4%). En total se han

396 M.M. Travieso Aja et al

Figura 6 Paciente con tratamiento neoadyuvante de carci-noma ductal infiltrante. Imagen combinada de CESM A) antes yBc

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Cfl

Figura 8 Paciente de 70 anos con carcinoma intraductal en lamama izquierda a la que se le diagnosticó una lesión sospechosade malignidad en la mama contralateral (región retroareolar del

pchdt

Fnci

) después de finalizar el tratamiento quimioterápico. Remisiónompleta. RM y CESM son superponibles. No se observa realce.

studiado por esta técnica 187 lesiones (114 malignas y 73enignas).

rincipales aplicaciones clínicas

Diagnóstico de lesiones palpables. Debido a que la CESMambién incluye una imagen equivalente a la mamografíaonvencional, tiene las mismas aplicaciones clínicas, con laentaja adicional de que la imagen combinada puede hacerue la capacidad diagnóstica sea similar a la del uso combi-ado de mamografía y ecografía11,12 (fig. 3).

- Diagnóstico de lesiones de baja sospecha de malignidad.uando los signos en la mamografía convencional o ecogra-ía no son concluyentes, la Sociedad Europea de Imagen dea Mama ha determinado que la RM, por su elevado valor

rlpl

igura 7 Paciente con microcalcificaciones malignas en cuadrante

ódulos en la zona extensa de microcalcificaciones. (A) Imagen de boincide con la masa subyacente. La zona intermedia sin hallazgos

ntraductal infiltrante.

a mama derecha), que resultó ser un fibroadenoma.

redictivo negativo, permite descartar prácticamente eláncer de mama20. Los estudios realizados hasta el momentoan demostrado que el rendimiento de la CESM es similar ale la RM en estos casos19, si bien las series de pacientes sonodavía relativamente pequenas (fig. 4).

- Estudio complementario de lesiones malignas deeciente diagnóstico. Cuando se diagnostica clínica o radio-

ógicamente un cáncer de mama, la CESM puede ser muy útilara detectar lesiones multicéntricas, multifocales y contra-aterales, que se suelen ver en las imágenes combinadas y

ínferointerno de la mama derecha, que presenta además variosaja energía y (B) combinada en la que realza solo la zona queecográficos no presenta captación. Resultado final: carcinoma

Mamografía con realce de contraste mediante técnica de energía dual 397

Figura 9 (A) Paciente de 50 anos con siliconomas por inyección de silicona líquida en ambas mamas. Imagen combinada cráneo–stica

dtecec

caudal de la mama izquierda. (B) Paciente de 41 anos diagnoprotésicos mamarios.

que pueden no ser evidentes en la mamografía convencio-nal. Igualmente, la CESM puede ayudar en la ecografía delas lesiones múltiples, para decidir cuáles de ellas requierenbiopsia14 (fig. 5).

- Valoración de la respuesta al tratamiento quimioterá-pico neoadyuvante y seguimiento posquirúrgico. La CESM es

potencialmente una buena sustituta de la RM para evaluar larespuesta al tratamiento quimioterápico neoadyuvante1,13,aunque todavía hacen falta estudios sólidos que lo

l

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Figura 10 Estudio CESM que muestra múltiples captaciones difudensidad mamaria elevada (BI-RADS 3). (A) proyección cráneo-caumama izquierda.

da por CESM de carcinoma lobular en presencia de implantes

emuestren científicamente (fig. 6). Por otro lado, la CESMambién es una técnica potencialmente útil para distinguirntre remodelación mamaria posquirúrgica y recurrencia deláncer, porque permitiría diferenciar el tejido fibrótico, questá muy poco vascularizado, de la neoformación tumoral,uyo realce por captación del contraste es equivalente al de

a RM14.

- Pacientes no aptas para estudio por RM. La CESMs una buen sustituta de la RM cuando esta técnica está

sas y bilaterales difíciles de interpretar en una paciente condal de la mama derecha; (B) proyección cráneo-caudal de la

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98

ontraindicada absoluta o relativamente, o porque existanimitaciones físicas20.

rincipales limitaciones de la mamografía conealce de contraste espectral

Falsos negativos. A pesar de que en los estudios clínicosealizados hasta el momento los porcentajes de falsos nega-ivos han sido bastante bajos, se han descrito algunos, prin-ipalmente relacionados con tumores poco vascularizados.ambién tiene limitaciones diagnósticas en tumores profun-os o axilares, y, aunque el rendimiento clínico es mejorue el de la mamografía convencional, en estos casosambién es recomendable la ecografía como técnicaomplementaria14.

También se ha descrito su limitación con microcalcifica-iones malignas en las que no exista masa subyacente11,12.e hecho, nuestros falsos negativos se han relacionado pre-isamente con ello; se ven en la imagen de baja energíaero no captan en la imagen combinada. En estos casos,l resultado de la biopsia fue de malignidad (fig. 7). Siien en algunos estudios este tipo de pacientes han sidoxcluidas11,12, nosotros las hemos estudiado porque la ima-en de baja energía aporta información y, en ocasiones,a imagen combinada presenta áreas de captación19. Estoemuestra que aún son necesarias series más largas deacientes para poder afirmar categóricamente que esta esna limitación absoluta.

- Falsos positivos. En nuestras pacientes también hemosncontrado un patrón de captación intensa en el caso de

lesiones benignas (fibroadenomas) (fig. 8) de un totale 114 lesiones (1,7%), cifra que es claramente inferior aa de nuestros estudios de RM. Porcentajes similares han sidoublicados por otros autores14. No obstante, las publicacio-es son todavía escasas para estimar con fiabilidad cuál esl porcentaje de falsos positivos de la CESM.

- Otras limitaciones. En nuestra experiencia, una limi-ación importante son los siliconomas por inyección directae silicona líquida en la mama (fig. 9A). Aunque el efectoe estos implantes no se describe en la bibliografía, enuestro servicio los vemos con cierta frecuencia. Por lasaracterísticas de este material la imagen combinada dea CESM es inservible con fines diagnósticos. No obstante,ampoco el resto de técnicas de diagnóstico por imagenon útiles en estos casos. Por otro lado, las pacientes quelevan implantes quirúrgicos de silicona también son habi-ualmente calificadas como no aptas para diagnóstico porESM (comunicación verbal por parte de General ElectricealthcareTM). En las 8 pacientes de este tipo estudiadasn nuestro servicio solo se ha podido diagnosticar el cánceror CESM en el 50% de los casos (fig. 9B).

Otra limitación es la interpretación de los ganglios ydenopatías, ya que la mayoría no tienen característicasspecíficas que permitan diferenciar benignidad de malig-idad. No obstante, esto es lo que ocurre también con la RMe mama21.

Por último, probablemente por la escasa experiencia con

sta técnica y la poca bibliografía al respecto, encontramosún con cierta frecuencia patrones de captación en las imá-enes combinadas que son difíciles de explicar e interpretar

que pueden estar justificados por el momento del ciclo1

M.M. Travieso Aja et al

ormonal y el patrón mamario de la paciente (fig. 10). Evi-entemente son necesarias series más largas de pacientes yás casos para poder valorar correctamente el rendimiento

línico de la técnica en todo el espectro de la enfermedadamaria.

onclusiones

a CESM es, a la vez, el estudio mamográfico rutinario y lamagen contrastada que detecta la angiogénesis. Se trata dena técnica rápida, fácil de realizar, reproducible y sencillae interpretar. Es bien tolerada por los pacientes y sus sig-os son superponibles a los de la RM, con las ventajas de suenor coste y que se puede hacer en las pacientes en lasue la RM está contraindicada. Permite además diagnosti-ar correctamente la afectación multifocal, multicéntrica yilateral, y monitorizar con precisión la respuesta al trata-iento quimioterápico neoadyuvante. Dado que se estudian

mbas mamas con la misma dosis de contraste y en el mismorocedimiento, puede recomendarse como prueba de ima-en diagnóstica de inicio (sobre todo en las pacientes delto riesgo). En cualquier caso, es interesante como pruebaomplementaria a la mamografía y ecografía en todas lasacientes. No obstante, la experiencia es aún limitada y sonecesarios más estudios, con series más grandes de pacien-es, para establecer correctamente el rendimiento clínico,a sensibilidad y la especificidad de esta nueva técnica.

esponsabilidades éticas

rotección de personas y animales. Los autores declaranue para esta investigación no se han realizado experimen-os en seres humanos ni en animales.

onfidencialidad de los datos. Los autores declaran quean seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre laublicación de datos de pacientes y que todos los pacientesncluidos en el estudio han recibido información suficiente

han dado su consentimiento informado por escrito paraarticipar en dicho estudio.

erecho a la privacidad y consentimiento informado. Losutores han obtenido el consentimiento informado de losacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este docu-ento obra en poder del autor de correspondencia.

utorías

1. Responsable de la integridad del estudio: MMTA.2. Concepción del estudio: MMTA, OPL, MRR, SAH, VVB.3. Diseno del estudio: MMTA, OPL, MRR, SAH, VVB.4. Obtención de los datos: MMTA, SAH, MRR.5. Análisis e interpretación de los datos: MMTA, SAH, MRR,

VVB y OPL.6. Tratamiento estadístico: no procede en este trabajo.7. Búsqueda bibliográfica: MMTA, VVB y OPL.8. Redacción del trabajo: MMTA y OPL.

9. Revisión crítica del manuscrito con aportaciones inte-

lectualmente relevantes: MMTA, OPL, MRR, SAH, VVB.0. Aprobación de la versión final: MMTA, OPL, MRR, SAH,

VVB.

ergí

1

1

1

1

1

1

1

1

2

2

(SERAM); 2013. p. 67---76.

Mamografía con realce de contraste mediante técnica de en

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

Agradecimientos

Los autores quieren agradecer a Da Gloria Santana López sugran profesionalidad, su humanidad con las pacientes y elimportante apoyo técnico a la realización de este trabajo.

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